Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ковзна, параезофагеальние, комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми»
МІНСЬК, 2008
Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми
Початковою стадією ковзної хіатальной грижі є так звана стравохідна грижа, яка характеризується переміщенням в середостіння тільки абдомінальної частини стравоходу, у той час як стравохідно-шлункове з'єднання залишається розташованим на рівні діафрагми. Вона розглядається як прикордонний стан між нормою і патологією і нерідко виявляється в осіб похилого віку, привертаючи до себе увагу лише при розвитку рефлюкс-езофагіту. Надалі можливе послідовне зміщення стравохідно-шлункового з'єднання і кардіального відділу шлунка вгору через стравохідний отвір діафрагми в заднє середостіння, в результаті чого утворюється кардіальна грижа. При цьому відбувається подальше розширення внутрішніх ніжок діафрагми і її стравохідного отвору відповідно розміру пролабірованного шлунка. Саме цей тип хіатальной грижі прийнято вважати істинної ковзної грижею, оскільки при виходженні внутрішньочеревно органу за межі грижових воріт в середостіння не формується типовий грижової мішок і частина грижового вмісту (абдомінальний відділ стравоходу) виявляється не покритий вісцеральним листком очеревини.
Стравохідно-шлункове з'єднання в залежності від положення тіла, наповнення шлунку, тиску в черевній порожнині може в різні періоди часу робити ковзаючі рухи вгору і вниз по вертикальній осі, перебуваючи при цьому в грудній порожнині або в своєму нормальному внутрішньочеревний положенні, що дозволило назвати цей тип грижі аксіальної або осьової ковзної хіатальной грижею, що становить близько чверті всіх ковзних черевних гриж.
Параезофагеальние грижа є істинною грижею і має грижової мішок, утворений зсередини перитонеальним і зовні плевральним листками. Ізольована або «чиста» параезофагеальние грижа зустрічається вкрай рідко, вона майже завжди комбінована з деякою мірою ковзної кардіальної грижі.
Параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми
Параезофагеальние грижа зустрічається рідше, ніж змінна, але потенційно більш небезпечна. Вважають, що дефект діафрагми починає формуватися поруч з стравоходом внаслідок зрослого інтраабдомінального тиску і ослаблення навколишнього м'язової та сполучної тканин в області стравохідного отвору. Через це розширений отвір діафрагми фундальной частина шлунка може зміщуватися вгору під дією позитивного інтраабдомінального тиску при негативному внутрішньогрудний тиску. При великій параезофагеалигай грижі весь звід і тіло шлунка переміщуються в середостіння, підтягуючи за собою пілороантрального відділ, який опиняється в зоні стравохідного отвору діафрагми, тоді як стравохідно-шлункове з'єднання залишається в нормальному положенні під діафрагму. У крайніх випадках весь шлунок, як би перевернутий догори дном, може лежати в грудній порожнині попереду стравоходу і позаду перикарда. У грижового мішку можуть опинитися інші органи (поперечно-ободова і тонка кишка, великий сальник, селезінка).
Згідно з іншим думку, спочатку дефект у діафрагмі утворюється між м'язовими волокнами її внутрішніх ніжок з подальшим формуванням парахіатальной грижі. При цьому дно шлунка знаходиться в грижового мішку, будучи відокремленим від стравоходу шаром м'язової тканини, яка при збільшенні грижі атрофується і важко помітна під час операції.
Комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми
Комбінована (ковзаюча і параезофагеальние) або кардіофундальная грижа утворюється в результаті послідовного зсуву нагору через стравохідний отвір діафрагми дна шлунка при вже сформувалася ковзної грижі, або внаслідок переміщення стравохідно-шлункового з'єднання і кардіального відділу шлунка при параезофагеальние грижі.
У разі ковзної та комбінованої гриж стравохідно-шлункове з'єднання може перебувати високо в середостінні - в 5-15 см від стравохідного отвору діафрагми і залишатися разом з шлунком, фіксованим у грудної порожнини. У цих хворих стравохід вдруге укорочений, що в більшості випадків пов'язано з рефлюкс-езофагітом і трансмуральний фіброзно-склеротичними змінами його стінки або спазмом її поздовжньої мускулатури. При короткому стравоході при знаходженні стравохідно-шлункового з'єднання більш, ніж 4-5 см від стравохідного отвору діафрагми, можуть зустрічатися технічні труднощі при зарахуванні його в черевну порожнину без натягу. У хворих з довгостроково існуючої великий хіатальной грижею стравохідний отвір діафрагми стає широким - до чотирьох «поперечних» пальців і більше (в нормі при на
ходінні звичайного зонда в стравоході воно пропускає тільки кінчик вказівного пальця). Іноді в цій ситуації стравохідний отвір діафрагми зливається з аортальним отвором діафрагми і утворюється єдине стравохідно-аортальна отвір. При цьому сама грижа може досягати великих розмірів, до 10 см в діаметрі і більше, і займати значний простір в грудній порожнині.
Хіатальной грижі та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
До цих пір існує думка, що ковзаюча хіатальіая грижа відіграє основну роль у розвитку слабкості нижнього стравохідного сфінктера (НПС) і розладів моторики стравоходу, що ведуть до виникнення гастроезофагеалиюй рефлюксної хвороби (ГЕРХ). За даними рентгенологічного та ендоскопічного досліджень, виконаних за іншими свідченнями, вона виявляється приблизно у 40-50% обстежених старше 50 років. У той же час близько 50% хворих на ГЕРХ мають ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми. Приблизно одна третина хворих з ковзної грижею стравохідного отвору не мають ознак неспроможності НПС і патологічного рефлюксу.
У 1940-50-х рр.. багато хто вважав, що наявність ковзної хіатальной грижі є неодмінною умовою рефлюкс-езофагіту. Проте ці уявлення виявилися недостатньо переконливими, коли стало очевидним, що хворі з хіатальной грижею часто не мають рефлюкс-езофагіту і відповідних симптомів, у той час як інші хворі мають рефлюкс-езофагіт при відсутності хіатальной грижі.
У 1960-70-х рр.. було доведено, що вирішальним фактором у розвитку ГЕРХ є неспроможність НПС, після чого не стали надавати великого значення ковзної хіатальной грижі за клінічній оцінці хворих з рефлюкс-езофагітом.
В даний час не викликає сумніву факт, що ковзаюча хіатальной грижа часто супроводжує рефлюкс-езофагіту. Важкий рефлюкс-езофагіт рідко наступає без супутньої ковзної хіатальной грижі.
Більшість авторів, які займаються цією проблемою, вважають, що зміщення абдомінальної частини стравоходу і стравохідно-шлункового з'єднання в грудну порожнину вище стравохідного отвору діафрагми позбавляє НПС зовнішньої, в основному, діафрагмальної підтримки і послаблює його тонус. Втрата фіксації нижньої частини стравоходу призводить до порушення його моторної функції і кислотного кліренсу. Тракції НПС натягнутою діафрагмально-стравохідної зв'язкою також послаблюють його замикальних функцію. Вважають, що наявність ковзної хіатальной грижі стимулює більш часті епізоди транзиторної релаксації НПС. Залишається, однак, неясним, чи є змінна хіатальной грижа предрасполагающим або причинним чинником порушення функції НПС? Щоб пояснити зв'язок між рефлюкс-езофагітом і ковзної хіаталиюй грижею, необхідні подальші дослідження.
Клініка ГПОД
Зазвичай сама змінна грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) не викликає клінічних симптомів, поки не настане істотне збільшення її розмірів і компресія сусідніх органів середостіння. Симптоми з'являються лише при наявності патологічного гастроезофагеального рефлюксу з езофагітом або певоспалітельнимі змінами стравоходу.
«Чиста» параезофагеальние грижа часто протікає без клінічних проявів і в таких випадках діагностується при рентгенологічному дослідженні грудної клітини, виконаному за іншими свідченнями, у вигляді містить повітря затінення позаду і праворуч від серцевої тіні. Першими клінічними проявами параезофагеальние грижі є відчуття повноти, тяжкості і здуття живота у вигляді дискомфорту в епігастральній ділянці та за грудиною під час і після прийому їжі, зрідка супроводжується позивами до блювання. Ці скарги іноді ігноруються хворим і лікарем до тих пір, поки не стануть більш вираженими. Хворі часто звикають до відчуттів дискомфорту за грудиною і можуть не звертати на них уваги. Однак після рясного прийому їжі і особливо рідини звичайно настає біль в області серця і епігастрію, а також задишка, пов'язані, перш за все із здавленням серця і легенів. Іноді може відзначатися гикавка й блювота, викликані компресією блукаючих нервів. Скарги на переміжну дисфагію можуть бути пов'язані з перегином і ротацією стравохідно-шлункового з'єднання. Зі збільшенням розмірів грижі при інтраторакальном положенні шлунка внаслідок гостро розвиненого повного порушення його прохідності в області кардії та пілоруса, викликаного його перегином або заворотом, виникає постійна інтенсивний біль в епігастральній ділянці та за грудиною. Вона обумовлена гострим розширенням та ішемією шлунка. При цьому наголошується задишка, ціаноз, тахікардія і зниження артеріального тиску, як прояв серцево-легеневої недостатності. Виявляється западіння передньої черевної стінки у верхньому відділі живота, шум плескоту в нижній частині грудях зліва, що свідчить про знаходження шлунка в грудній порожнині, його непрохідності і переповненні рідким вмістом.
Симптоми комбінованої хіаталиюй грижі варіабельні і залежать від наявності або відсутності запальних і незапальних змін у стравоході, викликаних патологічним рефлюксом, компресії органів середостіння, порушення прохідності стравоходу, шлунка, а також ободової і тонкої кишки.
Діагностика
Основними методами діагностики гриж стравохідного отвору діафрагми і можливих ускладнень є рентгенологічне і ендоскопічне дослідження, і в скрутних випадках - комп'ютерна томографія. Дослідження хворого з підозрою на хіатальной грижу слід починати з безконтрастна багатоосьові рентгенологічного дослідження грудної клітини і верхнього відділу живота у вертикальному положенні, особливо на висоті глибокого вдиху, що сприяє підвищенню інтраабдомінального тиску. При цьому вище нормально очікуваного розташування діафрагми в задньому середостінні може бути виявлена додаткова тінь з рівнем рідини і повітряним міхуром шлунка над ним. Іноді виявляються один-два газових міхура на тлі серця або рівень рідини. Газові бульбашки, і рівні рідини можуть бути пов'язані з перебуванням у середостінні, як шлунка, так і частини поперечної ободової і тонкої кишки.
При рентгеноконтрастной дослідженні увага повинна бути звернена, насамперед, на область стравохідно-шлункового з'єднання, так як від рівня його знаходження в чому залежить встановлення діагнозу ковзної грижі. Рентгенологічними ознаками ковзної грижі є: 1) розташування стравохідно-шлункового з'єднання вище стравохідного отвору Діафрагми, 2) розширення стравохідного отвору діафрагми та наявність складок слизової шлунка вище і нижче цього отвори; 3) розгорнутий стравохідно-шлунковий кут Гіса; 4) високе впадіння стравоходу в шлунок; 5) наддіафрагмалиюе знаходження шлунка при короткому стравоході; 6) виявлення в нижній частині стравоходу мембрапозного кільця Шатцкі, що утворюється в результаті анулярная фіброзу в його сполучнотканинному підслизовому шарі внаслідок ковзної грижі.
Виконуючи рентгенологічне дослідження, слід пам'ятати, що в нормі абдомінальна частина стравоходу разом з ИПС зміщується вгору на 1-4 см під час акту ковтання, в результаті чого може створитися картина невеликий ковзної хіатальной грижі. Можливо, саме цим і пояснюється велика частота виявлення ковзних хіатальной гриж при рентгенологічному дослідженні. Необхідно також враховувати, що не всі хворі з рефлюкс-езофагітом мають хіатальной грижу, а з іншого боку, у частини хворих з рефлюкс-езофагітом невелика ковзна грижа може бути рентгенологічно не виявлена.
При «чистої» параезофагеалиюй грижі стравохід впадає в шлунок нижче діафрагми, стравохідно-шлункове з'єднання знаходиться в нормальному положенні. Виявляється тісне прилягання дугоподібно зігнутого стравоходу до що знаходиться в середостінні дна шлунка. Може бути виявлено клювоіодобного виду розширення стравоходу на рівні його сполуки зі шлунком. У разі непрохідності стравохідно-шлункового з'єднання барієва суспензія затримується в стравоході, в результаті чого не представляється можливим визначити положення шлунка. При попаданні контрастної речовини в шлунок останній може виявитися ділатірованного і перебувати в зігнутому положенні з порушенням прохідності у вихідному відділі. Рентгенологічне дослідження має бути завершено оцінкою стану всього стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та проксимального сегмента порожньої кишки, щоб не пропустити інших захворювань і мати уявлення про моторно-евакуаторної функції цих органів. Іригоскопія може бути корисною у виявленні в грижового мішку частини поперечної ободової кишки.
За даними езофагогастродуоденоскопії при ковзної грижі стравохідно-шлункове з'єднання розташовується менш, ніж в 38-40 см від верхніх різців, лінія з'єднання циліндричного і сквамозного епітелію стравоходу також знаходиться вище нормального рівня. При цьому часто виявляється зяяння кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт і його ускладнення.
Диференціальний діагноз
Слід виключити травматичну діафрагмальну грижу. Параезофагеальние і комбіновану грижі доводиться диференціювати з пневмотораксом, гідрогшевмотораксом, так як на рентгенограмах визначаються два рівні рідини - один в плевральній порожнині при коллабірованном легкому, і інший - у шлунку. Крім того, слід мати на увазі бульозну емфізему, кісту і абсцес легені.
Ускладнення
Основним ускладненням ковзної грижі вважається можливий розвиток неспроможності НПС і пептического рефлюкс-езофагіту. Параезофагеальние і комбінована грижі, на відміну від ковзної, дають більш небезпечні ускладнення у вигляді: 1) розвитку хронічної і гострої непрохідності абдомінальної частини стравоходу, шлунка, а також тонкої і ободової кишки внаслідок перегину, обмеження або завороту в грижового мішку з імовірним омертвінням і перфорацією , 2) утворення виразок шлунка з можливою перфорацією в черевну й плевральну порожнини, пенетрацією в аорту, перикард і кровотечею, 3) гострого панкреатиту внаслідок обструкції проток підшлункової залози при зміщенні її голівки в середостіння разом з пилородуоденального відділу шлунка, 4) розриву селезінки при ротації шлунка, 5) інтермітуючій серцево-легеневої недостатності, зумовленої зміщенням середостіння і здавленням серця і легенів, ателектазом та пневмонію.
Лікування ГПОД
При ковзної стравохідної і кардіальної грижі, коли зміни в стравоході і клінічні симптоми ГЕРХ відсутні, оперативне втручання не показане. Усунення ковзної хіатальной грижі у разі її виявлення при ГЕРХ здійснюється при виконанні антирефлюксні операції - фундоплікація.
При параезофагеальние і комбінованих кардіофундальних грижах, незалежно від наявності або відсутності симптомів показано оперативне лікування у зв'язку з ризиком розвитку утиску і непрохідності органів черевної порожнини і кардіореспіраторної недостатності.
При «чистої» параезофагеалиюй грижі, коли стравохідно-шлункове з'єднання знаходиться в інтраабдомінальних положенні, НПС заможний, симптоми ГЕРХ відсутні, операція виконується з трансабдомінального доступу. При цьому проводиться низведення шлунка, іноді разом з іншими органами, в черевну порожнину і дефект діафрагми ушивається попереду стравоходу без мобілізації останнього.
Однак у більшості випадків параезофагеальние гриж необхідна повна фундоплікація за Ніссеном після закриття грижових воріт. Розширення стравохідного отвору діафрагми усувається накладенням швів на внутрішні ніжки діафрагми, починаючи від місця їх анатомічного з'єднання позаду стравоходу. Однак при більших дефектах діафрагми (більше 5 см в діаметрі) слід накласти один - два шви попереду стравоходу, щоб уникнути його викривлення вперед.
ЛІТЕРАТУРА
1. Петровський Б. В. Хірургія діафрагми. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ковзна, параезофагеальние, комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми»
МІНСЬК, 2008
Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми
Початковою стадією ковзної хіатальной грижі є так звана стравохідна грижа, яка характеризується переміщенням в середостіння тільки абдомінальної частини стравоходу, у той час як стравохідно-шлункове з'єднання залишається розташованим на рівні діафрагми. Вона розглядається як прикордонний стан між нормою і патологією і нерідко виявляється в осіб похилого віку, привертаючи до себе увагу лише при розвитку рефлюкс-езофагіту. Надалі можливе послідовне зміщення стравохідно-шлункового з'єднання і кардіального відділу шлунка вгору через стравохідний отвір діафрагми в заднє середостіння, в результаті чого утворюється кардіальна грижа. При цьому відбувається подальше розширення внутрішніх ніжок діафрагми і її стравохідного отвору відповідно розміру пролабірованного шлунка. Саме цей тип хіатальной грижі прийнято вважати істинної ковзної грижею, оскільки при виходженні внутрішньочеревно органу за межі грижових воріт в середостіння не формується типовий грижової мішок і частина грижового вмісту (абдомінальний відділ стравоходу) виявляється не покритий вісцеральним листком очеревини.
Стравохідно-шлункове з'єднання в залежності від положення тіла, наповнення шлунку, тиску в черевній порожнині може в різні періоди часу робити ковзаючі рухи вгору і вниз по вертикальній осі, перебуваючи при цьому в грудній порожнині або в своєму нормальному внутрішньочеревний положенні, що дозволило назвати цей тип грижі аксіальної або осьової ковзної хіатальной грижею, що становить близько чверті всіх ковзних черевних гриж.
Параезофагеальние грижа є істинною грижею і має грижової мішок, утворений зсередини перитонеальним і зовні плевральним листками. Ізольована або «чиста» параезофагеальние грижа зустрічається вкрай рідко, вона майже завжди комбінована з деякою мірою ковзної кардіальної грижі.
Параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми
Параезофагеальние грижа зустрічається рідше, ніж змінна, але потенційно більш небезпечна. Вважають, що дефект діафрагми починає формуватися поруч з стравоходом внаслідок зрослого інтраабдомінального тиску і ослаблення навколишнього м'язової та сполучної тканин в області стравохідного отвору. Через це розширений отвір діафрагми фундальной частина шлунка може зміщуватися вгору під дією позитивного інтраабдомінального тиску при негативному внутрішньогрудний тиску. При великій параезофагеалигай грижі весь звід і тіло шлунка переміщуються в середостіння, підтягуючи за собою пілороантрального відділ, який опиняється в зоні стравохідного отвору діафрагми, тоді як стравохідно-шлункове з'єднання залишається в нормальному положенні під діафрагму. У крайніх випадках весь шлунок, як би перевернутий догори дном, може лежати в грудній порожнині попереду стравоходу і позаду перикарда. У грижового мішку можуть опинитися інші органи (поперечно-ободова і тонка кишка, великий сальник, селезінка).
Згідно з іншим думку, спочатку дефект у діафрагмі утворюється між м'язовими волокнами її внутрішніх ніжок з подальшим формуванням парахіатальной грижі. При цьому дно шлунка знаходиться в грижового мішку, будучи відокремленим від стравоходу шаром м'язової тканини, яка при збільшенні грижі атрофується і важко помітна під час операції.
Комбінована грижа стравохідного отвору діафрагми
Комбінована (ковзаюча і параезофагеальние) або кардіофундальная грижа утворюється в результаті послідовного зсуву нагору через стравохідний отвір діафрагми дна шлунка при вже сформувалася ковзної грижі, або внаслідок переміщення стравохідно-шлункового з'єднання і кардіального відділу шлунка при параезофагеальние грижі.
У разі ковзної та комбінованої гриж стравохідно-шлункове з'єднання може перебувати високо в середостінні - в 5-15 см від стравохідного отвору діафрагми і залишатися разом з шлунком, фіксованим у грудної порожнини. У цих хворих стравохід вдруге укорочений, що в більшості випадків пов'язано з рефлюкс-езофагітом і трансмуральний фіброзно-склеротичними змінами його стінки або спазмом її поздовжньої мускулатури. При короткому стравоході при знаходженні стравохідно-шлункового з'єднання більш, ніж 4-5 см від стравохідного отвору діафрагми, можуть зустрічатися технічні труднощі при зарахуванні його в черевну порожнину без натягу. У хворих з довгостроково існуючої великий хіатальной грижею стравохідний отвір діафрагми стає широким - до чотирьох «поперечних» пальців і більше (в нормі при на
ходінні звичайного зонда в стравоході воно пропускає тільки кінчик вказівного пальця). Іноді в цій ситуації стравохідний отвір діафрагми зливається з аортальним отвором діафрагми і утворюється єдине стравохідно-аортальна отвір. При цьому сама грижа може досягати великих розмірів, до 10 см в діаметрі і більше, і займати значний простір в грудній порожнині.
Хіатальной грижі та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
До цих пір існує думка, що ковзаюча хіатальіая грижа відіграє основну роль у розвитку слабкості нижнього стравохідного сфінктера (НПС) і розладів моторики стравоходу, що ведуть до виникнення гастроезофагеалиюй рефлюксної хвороби (ГЕРХ). За даними рентгенологічного та ендоскопічного досліджень, виконаних за іншими свідченнями, вона виявляється приблизно у 40-50% обстежених старше 50 років. У той же час близько 50% хворих на ГЕРХ мають ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми. Приблизно одна третина хворих з ковзної грижею стравохідного отвору не мають ознак неспроможності НПС і патологічного рефлюксу.
У 1940-50-х рр.. багато хто вважав, що наявність ковзної хіатальной грижі є неодмінною умовою рефлюкс-езофагіту. Проте ці уявлення виявилися недостатньо переконливими, коли стало очевидним, що хворі з хіатальной грижею часто не мають рефлюкс-езофагіту і відповідних симптомів, у той час як інші хворі мають рефлюкс-езофагіт при відсутності хіатальной грижі.
У 1960-70-х рр.. було доведено, що вирішальним фактором у розвитку ГЕРХ є неспроможність НПС, після чого не стали надавати великого значення ковзної хіатальной грижі за клінічній оцінці хворих з рефлюкс-езофагітом.
В даний час не викликає сумніву факт, що ковзаюча хіатальной грижа часто супроводжує рефлюкс-езофагіту. Важкий рефлюкс-езофагіт рідко наступає без супутньої ковзної хіатальной грижі.
Більшість авторів, які займаються цією проблемою, вважають, що зміщення абдомінальної частини стравоходу і стравохідно-шлункового з'єднання в грудну порожнину вище стравохідного отвору діафрагми позбавляє НПС зовнішньої, в основному, діафрагмальної підтримки і послаблює його тонус. Втрата фіксації нижньої частини стравоходу призводить до порушення його моторної функції і кислотного кліренсу. Тракції НПС натягнутою діафрагмально-стравохідної зв'язкою також послаблюють його замикальних функцію. Вважають, що наявність ковзної хіатальной грижі стимулює більш часті епізоди транзиторної релаксації НПС. Залишається, однак, неясним, чи є змінна хіатальной грижа предрасполагающим або причинним чинником порушення функції НПС? Щоб пояснити зв'язок між рефлюкс-езофагітом і ковзної хіаталиюй грижею, необхідні подальші дослідження.
Клініка ГПОД
Зазвичай сама змінна грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) не викликає клінічних симптомів, поки не настане істотне збільшення її розмірів і компресія сусідніх органів середостіння. Симптоми з'являються лише при наявності патологічного гастроезофагеального рефлюксу з езофагітом або певоспалітельнимі змінами стравоходу.
«Чиста» параезофагеальние грижа часто протікає без клінічних проявів і в таких випадках діагностується при рентгенологічному дослідженні грудної клітини, виконаному за іншими свідченнями, у вигляді містить повітря затінення позаду і праворуч від серцевої тіні. Першими клінічними проявами параезофагеальние грижі є відчуття повноти, тяжкості і здуття живота у вигляді дискомфорту в епігастральній ділянці та за грудиною під час і після прийому їжі, зрідка супроводжується позивами до блювання. Ці скарги іноді ігноруються хворим і лікарем до тих пір, поки не стануть більш вираженими. Хворі часто звикають до відчуттів дискомфорту за грудиною і можуть не звертати на них уваги. Однак після рясного прийому їжі і особливо рідини звичайно настає біль в області серця і епігастрію, а також задишка, пов'язані, перш за все із здавленням серця і легенів. Іноді може відзначатися гикавка й блювота, викликані компресією блукаючих нервів. Скарги на переміжну дисфагію можуть бути пов'язані з перегином і ротацією стравохідно-шлункового з'єднання. Зі збільшенням розмірів грижі при інтраторакальном положенні шлунка внаслідок гостро розвиненого повного порушення його прохідності в області кардії та пілоруса, викликаного його перегином або заворотом, виникає постійна інтенсивний біль в епігастральній ділянці та за грудиною. Вона обумовлена гострим розширенням та ішемією шлунка. При цьому наголошується задишка, ціаноз, тахікардія і зниження артеріального тиску, як прояв серцево-легеневої недостатності. Виявляється западіння передньої черевної стінки у верхньому відділі живота, шум плескоту в нижній частині грудях зліва, що свідчить про знаходження шлунка в грудній порожнині, його непрохідності і переповненні рідким вмістом.
Симптоми комбінованої хіаталиюй грижі варіабельні і залежать від наявності або відсутності запальних і незапальних змін у стравоході, викликаних патологічним рефлюксом, компресії органів середостіння, порушення прохідності стравоходу, шлунка, а також ободової і тонкої кишки.
Діагностика
Основними методами діагностики гриж стравохідного отвору діафрагми і можливих ускладнень є рентгенологічне і ендоскопічне дослідження, і в скрутних випадках - комп'ютерна томографія. Дослідження хворого з підозрою на хіатальной грижу слід починати з безконтрастна багатоосьові рентгенологічного дослідження грудної клітини і верхнього відділу живота у вертикальному положенні, особливо на висоті глибокого вдиху, що сприяє підвищенню інтраабдомінального тиску. При цьому вище нормально очікуваного розташування діафрагми в задньому середостінні може бути виявлена додаткова тінь з рівнем рідини і повітряним міхуром шлунка над ним. Іноді виявляються один-два газових міхура на тлі серця або рівень рідини. Газові бульбашки, і рівні рідини можуть бути пов'язані з перебуванням у середостінні, як шлунка, так і частини поперечної ободової і тонкої кишки.
При рентгеноконтрастной дослідженні увага повинна бути звернена, насамперед, на область стравохідно-шлункового з'єднання, так як від рівня його знаходження в чому залежить встановлення діагнозу ковзної грижі. Рентгенологічними ознаками ковзної грижі є: 1) розташування стравохідно-шлункового з'єднання вище стравохідного отвору Діафрагми, 2) розширення стравохідного отвору діафрагми та наявність складок слизової шлунка вище і нижче цього отвори; 3) розгорнутий стравохідно-шлунковий кут Гіса; 4) високе впадіння стравоходу в шлунок; 5) наддіафрагмалиюе знаходження шлунка при короткому стравоході; 6) виявлення в нижній частині стравоходу мембрапозного кільця Шатцкі, що утворюється в результаті анулярная фіброзу в його сполучнотканинному підслизовому шарі внаслідок ковзної грижі.
Виконуючи рентгенологічне дослідження, слід пам'ятати, що в нормі абдомінальна частина стравоходу разом з ИПС зміщується вгору на 1-4 см під час акту ковтання, в результаті чого може створитися картина невеликий ковзної хіатальной грижі. Можливо, саме цим і пояснюється велика частота виявлення ковзних хіатальной гриж при рентгенологічному дослідженні. Необхідно також враховувати, що не всі хворі з рефлюкс-езофагітом мають хіатальной грижу, а з іншого боку, у частини хворих з рефлюкс-езофагітом невелика ковзна грижа може бути рентгенологічно не виявлена.
При «чистої» параезофагеалиюй грижі стравохід впадає в шлунок нижче діафрагми, стравохідно-шлункове з'єднання знаходиться в нормальному положенні. Виявляється тісне прилягання дугоподібно зігнутого стравоходу до що знаходиться в середостінні дна шлунка. Може бути виявлено клювоіодобного виду розширення стравоходу на рівні його сполуки зі шлунком. У разі непрохідності стравохідно-шлункового з'єднання барієва суспензія затримується в стравоході, в результаті чого не представляється можливим визначити положення шлунка. При попаданні контрастної речовини в шлунок останній може виявитися ділатірованного і перебувати в зігнутому положенні з порушенням прохідності у вихідному відділі. Рентгенологічне дослідження має бути завершено оцінкою стану всього стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та проксимального сегмента порожньої кишки, щоб не пропустити інших захворювань і мати уявлення про моторно-евакуаторної функції цих органів. Іригоскопія може бути корисною у виявленні в грижового мішку частини поперечної ободової кишки.
За даними езофагогастродуоденоскопії при ковзної грижі стравохідно-шлункове з'єднання розташовується менш, ніж в 38-40 см від верхніх різців, лінія з'єднання циліндричного і сквамозного епітелію стравоходу також знаходиться вище нормального рівня. При цьому часто виявляється зяяння кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт і його ускладнення.
Диференціальний діагноз
Слід виключити травматичну діафрагмальну грижу. Параезофагеальние і комбіновану грижі доводиться диференціювати з пневмотораксом, гідрогшевмотораксом, так як на рентгенограмах визначаються два рівні рідини - один в плевральній порожнині при коллабірованном легкому, і інший - у шлунку. Крім того, слід мати на увазі бульозну емфізему, кісту і абсцес легені.
Ускладнення
Основним ускладненням ковзної грижі вважається можливий розвиток неспроможності НПС і пептического рефлюкс-езофагіту. Параезофагеальние і комбінована грижі, на відміну від ковзної, дають більш небезпечні ускладнення у вигляді: 1) розвитку хронічної і гострої непрохідності абдомінальної частини стравоходу, шлунка, а також тонкої і ободової кишки внаслідок перегину, обмеження або завороту в грижового мішку з імовірним омертвінням і перфорацією , 2) утворення виразок шлунка з можливою перфорацією в черевну й плевральну порожнини, пенетрацією в аорту, перикард і кровотечею, 3) гострого панкреатиту внаслідок обструкції проток підшлункової залози при зміщенні її голівки в середостіння разом з пилородуоденального відділу шлунка, 4) розриву селезінки при ротації шлунка, 5) інтермітуючій серцево-легеневої недостатності, зумовленої зміщенням середостіння і здавленням серця і легенів, ателектазом та пневмонію.
Лікування ГПОД
При ковзної стравохідної і кардіальної грижі, коли зміни в стравоході і клінічні симптоми ГЕРХ відсутні, оперативне втручання не показане. Усунення ковзної хіатальной грижі у разі її виявлення при ГЕРХ здійснюється при виконанні антирефлюксні операції - фундоплікація.
При параезофагеальние і комбінованих кардіофундальних грижах, незалежно від наявності або відсутності симптомів показано оперативне лікування у зв'язку з ризиком розвитку утиску і непрохідності органів черевної порожнини і кардіореспіраторної недостатності.
При «чистої» параезофагеалиюй грижі, коли стравохідно-шлункове з'єднання знаходиться в інтраабдомінальних положенні, НПС заможний, симптоми ГЕРХ відсутні, операція виконується з трансабдомінального доступу. При цьому проводиться низведення шлунка, іноді разом з іншими органами, в черевну порожнину і дефект діафрагми ушивається попереду стравоходу без мобілізації останнього.
Однак у більшості випадків параезофагеальние гриж необхідна повна фундоплікація за Ніссеном після закриття грижових воріт. Розширення стравохідного отвору діафрагми усувається накладенням швів на внутрішні ніжки діафрагми, починаючи від місця їх анатомічного з'єднання позаду стравоходу. Однак при більших дефектах діафрагми (більше 5 см в діаметрі) слід накласти один - два шви попереду стравоходу, щоб уникнути його викривлення вперед.
ЛІТЕРАТУРА
1. Петровський Б. В. Хірургія діафрагми. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзіміров В. Л., Баженова О. П., Бухарін В. А. та ін Клінічна хірургія: Довідкове керівництво / За ред. Ю. М. Панцірева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: іл.
3. Мілонов О. Б., Соколов В. І. Хронічний панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Пугач В. І., Невідкладна хірургія. Довідник для лікарів. - СПб.: Пітер, 2004.
5. Хірургічні хвороби / За ред. Кузіна М.І. - М.: Медицина, 1995.