Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 1
Завідувач кафедрою: Виходцева Г.І.
Викладач: Семенов І.О.
Куратор: студентка 431 групи
Третьякова Ю.В.
Історія хвороби
ПІБ, 8 міс.
Клінічний діагноз: Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості
Барнаул 2007
Паспортна частина
Дата та час надходження: 5.12.07, 04:20
Дата виписки: 11.12.07
1. ПІБ:
2. Стать: жіноча
3. Вік: 8 міс.
4. Дата народження: 27.03.07
5. Місце проживання: м. Барнаул, вул. Кавалерійська, 20-52
6. Відомості про батьків
7. Місце навчання: Н / о
8. Ким направлений хворий: поліклініка № 11
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: так
10. Діагноз клінічний: гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості
11. Госпіталізована в даному році з приводу даного захворювання первинно
12. Вихід захворювання: одужання
13. Дата курації: 6.12 -11.12.07
Скарги
На підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа, млявість, слабкість.
На момент курації скарги на болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа.
Анамнез захворювання
Захворіла 2 дні тому, коли вночі з'явилося підвищення температури тіла до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 год температура підвищилася до 39.6. Бригадою швидкої допомоги доставлена в інфекційне відділення дитячої міської лікарні № 2.
Анамнез життя
Дівчинка від першої вагітності, перших пологів. Вагітність протікала із загрозою викидня. Харчування матері під час вагітності повноцінне, збалансоване, вітамін D отримувала в комплексі Vitrum Prenatal. Пологи строкові, в 40 тиж. Маса дитини при народженні 3480г, довжина тіла 53см., Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Закричала відразу. Прикладена до грудей на другу добу, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 3 доби. Пупкова ранка епітелізованого швидко, кровоточивості, нагноєнь не відзначалося. Виписана з пологового будинку на 4 добу з масою тіла 3400г.
Нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток на першому році життя
Тримати голову дівчинка почала в 1 міс., Перевертатися на бік в 3 міс., На живіт в 4 міс., Сидіти початку в 6 міс. Перша посмішка з'явилася на першому міс., З 3 міс. дізнається мати, почала гуліть в 4 міс., вимовляти окремі склади в 6 міс. Зуби почали прорізуватися в 5 міс., Першими з'явилися 2 нижніх медіальних різця, до теперішнього часу у дівчинки 6 зубів.
Харчування дитини
Дівчинка перебуває на грудному вигодовуванні, одержує 3 прикорму, з інтервалами між годуваннями 4:00 вдень і нічним проміжком у 8 годин. З 4 міс. отримувала освітлений яблучний сік, починаючи з кількох крапель до 80 мл. З 4.5 міс. фруктове пюре, починаючи з 1 чайної ложки. Перший прикорм в 6 міс. у вигляді овочевого пюре. Другий прикорм в 6 міс. у вигляді молочної гречаної каші. Третій прикорм - м'ясне пюре ввели в 7 міс. Режим годування дотримується. Отримує вітамін D в дозі 400 МО щодня.
Перенесені захворювання
Перехворіла ГРВІ в 4 міс., Лікувалася амбулаторно. З народження на обліку у невролога з діагнозом ППЦНС, енцефалопатія. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.
Профілактичні щеплення
БЦЖ і перша вакцинація гепатиту зроблені в пологовому будинку. Профілактичні щеплення проведені відповідно календарем. Остання щеплення в 6.5 міс. (3 вакцинація АКДС), загальних і місцевих патологічних реакцій та ускладнень на щеплення не було.
Прояви алергії
Шкірних висипань, попрілостей, проявів ексудативно-катарального діатезу у дитини не відзначалося. Алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти не було.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків і близьких
Мати, ПІБ, 29 років, працює медсестрою. Батько ПІБ, 33 роки, палить з 20 років по 0,5 пачки сигарет в день. Спадкових, хронічних захворювань у родичів немає. Алкоголізму, туберкульозу, сифілісу в сім'ї немає. Живуть у 3-х кімнатної упорядкованій квартирі, у дитини є окрема ліжечко.
Генеалогічне дерево
Висновок: спадковість не обтяжена.
Епідемічний анамнез
Контакту з інфекційними хворими не було. Воду, молоко кип'ятять завжди, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо, рибу в їжу не вживають.
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан дитини на момент огляду середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Свідомість ясна. Положення тіла дитини вільне. Вираз очей звичайне. Видимих вроджених і набутих дефектів немає.
Нервова система
Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній збережені. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній) негативні. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Рефлекси зі слизових (корнеальна, глотковий) викликаються, не змінені. Патологічних рефлексів немає. Реакція дитини на оточуючих адекватна, настрій хороший.
Фізичний розвиток
Фактичні дані: зріст 72.5 см, маса 9.2кг, окружність голови 44см, окружність грудей 46см
Оцінка фізичного розвитку за методом сигмальних відхилень
Фактичний ріст дитини 72.5см., Середнє зростання дівчинки в 8 місяців - 69.09см. Одна сигма для даного віку складає + - 2.19см. Різниця між фактичним зростанням і долженствует 72.5-69.09 = 3.41 см, що складає більше однієї сигми (3.41/2.19 = +1.5 сигми), значить показник зростання вище середнього.
Фактична маса дитини 9.2кг, середня маса дівчинки повинна бути 8.8кг. Одна сигма становить + - 0.86. Різниця між фактичною масою і що повинна 9.2-8.8 = 0.4 кг, що входить в межі однієї сигми (0.4/0.86 = +0.5 сигми), значить показник маси середній.
Так як показник росту виходить за межі однієї сигми, тобто маса не відповідає зростанню - розвиток дисгармонійне за рахунок збільшення зростання.
Фактичний показник окружності грудей 46см., Середній показник-44.13см. Одна сигма для даного віку + - 1.27см. Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 46-44.13 = 1.87см., Що становить понад 1 сигми (1.87/1.27 = +1.5 сигми), значить показник окружності грудей - вище середнього.
Фактичний показник окружності голови 44 см , Середній показник - 46.01см. Одна сигма для даного віку + - 1.58 см . Різниця між фактичною окружністю голови і що повинна 46.01-46 = 0.01 см, що входить в межі однієї сигми 0.01/1.58 = +0.006 сигми), значить показник окружності голови - середній.
Фізичний розвиток диспропорциональное за рахунок збільшення кола грудей
Висновок: фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний за рахунок збільшення зростання, диспропорциональное за рахунок збільшення окружності грудей.
Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластична, тепла, чиста. Товщина підшкірно-жирової клітковини на плечі, животі, грудях 1см. Температурна, больова, тактильна чутливість збережені. Симптоми щипка і джгута негативні. Підшкірна судинна мережа не виражена. Ріст волосся на голові правильний, волосся русяве, м'які. Нігті без змін. Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, без гнійних пробок. Кон'юнктива волога, чиста. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, розподілена рівномірно. Тургор збережений. Набряків та ущільнень немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфовузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються.
М'язова система
Мускулатура розвинута нормально. При пальпації м'язи пружні, безболісні. Тонус м'язів збережений, сила достатня. Дівчинка розвинена пропорційно. Голова округлої форми, окружність голови 44см, деформацій, розм'якшення потиличної частини не виявляється. Велике джерельце не вибухають, 0.5 * 0.5 см. Зубна формула відповідає віку
Емаль не змінена. Зуби правильної форми. Грудна клітина нормостеніческая; рахітіческіе чотки, Гаріссонова борозна не виявляються. Деформацій кінцівок не виявлено. Конфігурація суглобів не змінена, рух в них у повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.
Органи дихання
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, нальотів немає. Носове дихання не утруднене. Частота дихання 30 на хвилину, ритм правильний. Задишки немає, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос чистий, дзвінкий. Кашлю немає. Грудна клітка конічна, симетрична, деформацій немає, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудна клітка безболісна, резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, не змінено. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.
Симптом Корані - визначається притуплення на рівні 2 грудного хребця. Симптоми Аркавіна, «чаші» Философова негативні. При аускультації легень вислуховується жорстке дихання; хрипів, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія не змінена. Симптом Д, Еспіна негативний.
Серцево-судинна система
Деформацій і дефигурация в області серця немає. При огляді виявляється верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см. Серцевий поштовх не визначається. Видимої патологічної пульсації судин і епігастрію немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см, помірної висоти, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 130 ударів на хвилину на обох руках, синхронний, ритмічний, нормальної напруги, задовільного наповнення, нормальної величини. Набряків немає.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості
Права-права парастернальна лінія;
Верхня-2 ребро;
Ліва-1см назовні від лівої среднеключичнойлінії.
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
Права - по лівому краю грудини;
Верхня - 3 ребро;
Ліва - на лівій среднеключичнойлінії.
Поперечник 7 см, довжині 9см.
Ширина судинного пучка 3см. Конфігурація серця не змінена. При аускультації тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці.
Органи травлення
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Афти, виразки відсутні. Мова вологий, рожевий, на спинці мови сосочки помірно виражені, нальоту немає. Запаху з рота немає. Живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання, видимих перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявляється. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, напруги стінок живота, грижових випинань, розходжень прямих м'язів живота не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При пальпації печінка визначається на 2 см нижче краю правої реберної дуги: помірно щільна, гладка, еластична, рухлива, безболісна. Міхурово симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Боаса, Мюссе негативні. Селезінка не пальпується. При натисканні на точки Де-жарден, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болючість не відзначається.
При перкусії печінки за Л. Ф. листовий:
-По среднеключичнойлінії-4см;
-Серединної лінії-5см.
При перкусії селезінки її розмір:
-Длинник 3см;
-Поперечник 2см.
При аускультації живота чутна помірна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується. При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець кашецеобразная, 2 рази на день.
Сечовидільна система
При огляді шкірних покривів блідості, набряків не відзначається. Нирки не пальпуються. При пальпації проекції ходу сечоводів, сечового міхура болючості немає. При перкусії дно сечового міхура не визначається. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання 10-12 разів на добу, безболісне, вільне. Сеча світло-жовта, прозора.
Ендокринна система
Фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний, пропорційне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, пігментації не відзначається. Статура інтерсексуальних. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно по всьому тілу. Статеві органи сформовані за жіночим типом. Екзофтальм, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування клінічного діагнозу
На підставі скарг на підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа, біль у горлі, млявість, слабкість; даних анамнезу життя - перенесене ГРВІ в 5 міс., Куріння батька; і анамнезу захворювання - захворіла гостро в 5.12.2007 року, об'єктивних даних - слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована, носове дихання утруднене, в легенях жорстке дихання можна припустити, що вражена дихальна система.
Можна виділити наступні синдроми:
-Синдром ураження респіраторного тракту на підставі скарг на болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа; об'єктивних даних: слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована, носове дихання утруднене, в легенях жорстке дихання.
-Інтоксикаційний синдром на підставі скарг на млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит.
Можна поставити клінічний діагноз: гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості.
План додаткових методів дослідження
-Загальний аналіз крові;
-Загальний аналіз сечі;
-Кал на яйця глистів;
-Зішкріб на ентеробіоз;
-Копрограма;
-Кал на дізгруппу і сальмонельоз;
-Кал на E. Coli.
Результати додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 5.12.07:
Hb 149 г / л
Лейкоцити 6.9 * 10 9
Базофіли 0%
Еозинофіли 0%
Палочкоядерниенейтрофіли6%
Сегментоядерние нейтрофіли 59%
Лімфоцити 27%
Моноцити 8%
Еритроцити 4.07 * 12 жовтня
ШОЕ 4 мм / год
2. Загальний аналіз сечі від 7.12.07:
Колір солом'яно-жовтий
Питома вага мало сечі
Реакція нейтральна
Прозорість прозора
Білок негативний
Цукор негативний
Лейкоцити 8 - 10 в полі зору
Епітелій перехідний 4-8 в полі зору
3. Кал на E. Coli від 6.12.07 негативно.
4. Кал на дізгруппу і сальмонельоз від 7.12.07 негативно.
Меню на один день
6.00 Грудне молоко 200мл
10.00 Вівсяна 10% каша, 200г
14.00 Овочеве пюре 170г, м'ясне пюре 30г, 1 чайна ложка олії
18.00 Кефір 160г, сир 40г
22.00 Грудне молоко 200 мл
Додаткові фактори харчування: сливовий сік 80г, фруктове пюре 80г, яєчний жовток 1 / 2, печиво 10г.
Потреба дитини
Білки 2.2 * 9.2 = 20.24
Жири 5.5 * 9.2 = 50.6
Вуглеводи 13 * 9.2 = 119.6
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 1
Завідувач кафедрою: Виходцева Г.І.
Викладач: Семенов І.О.
Куратор: студентка 431 групи
Третьякова Ю.В.
Історія хвороби
ПІБ, 8 міс.
Клінічний діагноз: Гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості
Барнаул 2007
Паспортна частина
Дата та час надходження: 5.12.07, 04:20
Дата виписки: 11.12.07
1. ПІБ:
2. Стать: жіноча
3. Вік: 8 міс.
4. Дата народження: 27.03.07
5. Місце проживання: м. Барнаул, вул. Кавалерійська, 20-52
6. Відомості про батьків
| Родич | ПІБ | Вік | Місце роботи |
| Мати | ПІБ | 29 років | медсестра |
| Батько | ПІБ | 33 років | будівельник |
8. Ким направлений хворий: поліклініка № 11
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: так
10. Діагноз клінічний: гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості
11. Госпіталізована в даному році з приводу даного захворювання первинно
12. Вихід захворювання: одужання
13. Дата курації: 6.12 -11.12.07
Скарги
На підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа, млявість, слабкість.
На момент курації скарги на болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа.
Анамнез захворювання
Захворіла 2 дні тому, коли вночі з'явилося підвищення температури тіла до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 год температура підвищилася до 39.6. Бригадою швидкої допомоги доставлена в інфекційне відділення дитячої міської лікарні № 2.
Анамнез життя
Дівчинка від першої вагітності, перших пологів. Вагітність протікала із загрозою викидня. Харчування матері під час вагітності повноцінне, збалансоване, вітамін D отримувала в комплексі Vitrum Prenatal. Пологи строкові, в 40 тиж. Маса дитини при народженні 3480г, довжина тіла 53см., Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Закричала відразу. Прикладена до грудей на другу добу, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 3 доби. Пупкова ранка епітелізованого швидко, кровоточивості, нагноєнь не відзначалося. Виписана з пологового будинку на 4 добу з масою тіла 3400г.
Нервово-психічний розвиток дитини
Фізичний розвиток на першому році життя
| Показник | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Маса, г | 4100 +620 | 4900 +800 | 5700 +800 | 6450 +750 | 7200 +750 | 7900 +700 | 8550 +650 | 9200 +650 |
| Довжина тіла, см | 56 +3 | 59 +3 | 62 +3 | 64.5 +2.5 | 67 +2.5 | 69.5 +2.5 | 71 +1.5 | 72.5 +1.5 |
Харчування дитини
Дівчинка перебуває на грудному вигодовуванні, одержує 3 прикорму, з інтервалами між годуваннями 4:00 вдень і нічним проміжком у 8 годин. З 4 міс. отримувала освітлений яблучний сік, починаючи з кількох крапель до 80 мл. З 4.5 міс. фруктове пюре, починаючи з 1 чайної ложки. Перший прикорм в 6 міс. у вигляді овочевого пюре. Другий прикорм в 6 міс. у вигляді молочної гречаної каші. Третій прикорм - м'ясне пюре ввели в 7 міс. Режим годування дотримується. Отримує вітамін D в дозі 400 МО щодня.
Перенесені захворювання
Перехворіла ГРВІ в 4 міс., Лікувалася амбулаторно. З народження на обліку у невролога з діагнозом ППЦНС, енцефалопатія. Травм, операцій, гемотрансфузій не було.
Профілактичні щеплення
БЦЖ і перша вакцинація гепатиту зроблені в пологовому будинку. Профілактичні щеплення проведені відповідно календарем. Остання щеплення в 6.5 міс. (3 вакцинація АКДС), загальних і місцевих патологічних реакцій та ускладнень на щеплення не було.
Прояви алергії
Шкірних висипань, попрілостей, проявів ексудативно-катарального діатезу у дитини не відзначалося. Алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти не було.
Матеріально-побутові умови та відомості про батьків і близьких
Мати, ПІБ, 29 років, працює медсестрою. Батько ПІБ, 33 роки, палить з 20 років по 0,5 пачки сигарет в день. Спадкових, хронічних захворювань у родичів немає. Алкоголізму, туберкульозу, сифілісу в сім'ї немає. Живуть у 3-х кімнатної упорядкованій квартирі, у дитини є окрема ліжечко.
Генеалогічне дерево
Висновок: спадковість не обтяжена.
Епідемічний анамнез
Контакту з інфекційними хворими не було. Воду, молоко кип'ятять завжди, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо, рибу в їжу не вживають.
Справжній стан хворого
Загальний огляд
Стан дитини на момент огляду середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Свідомість ясна. Положення тіла дитини вільне. Вираз очей звичайне. Видимих вроджених і набутих дефектів немає.
Нервова система
Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній збережені. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній) негативні. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Рефлекси зі слизових (корнеальна, глотковий) викликаються, не змінені. Патологічних рефлексів немає. Реакція дитини на оточуючих адекватна, настрій хороший.
Фізичний розвиток
Фактичні дані: зріст 72.5 см, маса 9.2кг, окружність голови 44см, окружність грудей 46см
Оцінка фізичного розвитку за методом сигмальних відхилень
Фактичний ріст дитини 72.5см., Середнє зростання дівчинки в 8 місяців - 69.09см. Одна сигма для даного віку складає + - 2.19см. Різниця між фактичним зростанням і долженствует 72.5-69.09 = 3.41 см, що складає більше однієї сигми (3.41/2.19 = +1.5 сигми), значить показник зростання вище середнього.
Фактична маса дитини 9.2кг, середня маса дівчинки повинна бути 8.8кг. Одна сигма становить + - 0.86. Різниця між фактичною масою і що повинна 9.2-8.8 = 0.4 кг, що входить в межі однієї сигми (0.4/0.86 = +0.5 сигми), значить показник маси середній.
Так як показник росту виходить за межі однієї сигми, тобто маса не відповідає зростанню - розвиток дисгармонійне за рахунок збільшення зростання.
Фактичний показник окружності грудей 46см., Середній показник-44.13см. Одна сигма для даного віку + - 1.27см. Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 46-44.13 = 1.87см., Що становить понад 1 сигми (1.87/1.27 = +1.5 сигми), значить показник окружності грудей - вище середнього.
Фактичний показник окружності голови
Фізичний розвиток диспропорциональное за рахунок збільшення кола грудей
Висновок: фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний за рахунок збільшення зростання, диспропорциональное за рахунок збільшення окружності грудей.
Огляд по системах
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система
Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластична, тепла, чиста. Товщина підшкірно-жирової клітковини на плечі, животі, грудях 1см. Температурна, больова, тактильна чутливість збережені. Симптоми щипка і джгута негативні. Підшкірна судинна мережа не виражена. Ріст волосся на голові правильний, волосся русяве, м'які. Нігті без змін. Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, без гнійних пробок. Кон'юнктива волога, чиста. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, розподілена рівномірно. Тургор збережений. Набряків та ущільнень немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфовузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються.
М'язова система
Мускулатура розвинута нормально. При пальпації м'язи пружні, безболісні. Тонус м'язів збережений, сила достатня. Дівчинка розвинена пропорційно. Голова округлої форми, окружність голови 44см, деформацій, розм'якшення потиличної частини не виявляється. Велике джерельце не вибухають, 0.5 * 0.5 см. Зубна формула відповідає віку
Емаль не змінена. Зуби правильної форми. Грудна клітина нормостеніческая; рахітіческіе чотки, Гаріссонова борозна не виявляються. Деформацій кінцівок не виявлено. Конфігурація суглобів не змінена, рух в них у повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.
Органи дихання
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, нальотів немає. Носове дихання не утруднене. Частота дихання 30 на хвилину, ритм правильний. Задишки немає, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос чистий, дзвінкий. Кашлю немає. Грудна клітка конічна, симетрична, деформацій немає, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудна клітка безболісна, резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, не змінено. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.
Симптом Корані - визначається притуплення на рівні 2 грудного хребця. Симптоми Аркавіна, «чаші» Философова негативні. При аускультації легень вислуховується жорстке дихання; хрипів, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія не змінена. Симптом Д, Еспіна негативний.
Серцево-судинна система
Деформацій і дефигурация в області серця немає. При огляді виявляється верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см. Серцевий поштовх не визначається. Видимої патологічної пульсації судин і епігастрію немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 1см назовні від лівої среднеключичнойлінії, 1 * 1 см, помірної висоти, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 130 ударів на хвилину на обох руках, синхронний, ритмічний, нормальної напруги, задовільного наповнення, нормальної величини. Набряків немає.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості
Права-права парастернальна лінія;
Верхня-2 ребро;
Ліва-1см назовні від лівої среднеключичнойлінії.
Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості
Права - по лівому краю грудини;
Верхня - 3 ребро;
Ліва - на лівій среднеключичнойлінії.
Поперечник 7 см, довжині 9см.
Ширина судинного пучка 3см. Конфігурація серця не змінена. При аускультації тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці.
Органи травлення
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Афти, виразки відсутні. Мова вологий, рожевий, на спинці мови сосочки помірно виражені, нальоту немає. Запаху з рота немає. Живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання, видимих перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявляється. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, напруги стінок живота, грижових випинань, розходжень прямих м'язів живота не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При пальпації печінка визначається на
При перкусії печінки за Л. Ф. листовий:
-По среднеключичнойлінії-4см;
-Серединної лінії-5см.
При перкусії селезінки її розмір:
-Длинник 3см;
-Поперечник 2см.
При аускультації живота чутна помірна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується. При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець кашецеобразная, 2 рази на день.
Сечовидільна система
При огляді шкірних покривів блідості, набряків не відзначається. Нирки не пальпуються. При пальпації проекції ходу сечоводів, сечового міхура болючості немає. При перкусії дно сечового міхура не визначається. Редукований симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання 10-12 разів на добу, безболісне, вільне. Сеча світло-жовта, прозора.
Ендокринна система
Фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний, пропорційне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, пігментації не відзначається. Статура інтерсексуальних. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно по всьому тілу. Статеві органи сформовані за жіночим типом. Екзофтальм, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні.
Обгрунтування клінічного діагнозу
На підставі скарг на підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа, біль у горлі, млявість, слабкість; даних анамнезу життя - перенесене ГРВІ в 5 міс., Куріння батька; і анамнезу захворювання - захворіла гостро в 5.12.2007 року, об'єктивних даних - слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована, носове дихання утруднене, в легенях жорстке дихання можна припустити, що вражена дихальна система.
Можна виділити наступні синдроми:
-Синдром ураження респіраторного тракту на підставі скарг на болі в горлі, закладеність носа, наявність слизового виділень з носа; об'єктивних даних: слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована, носове дихання утруднене, в легенях жорстке дихання.
-Інтоксикаційний синдром на підставі скарг на млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит.
Можна поставити клінічний діагноз: гостра респіраторна вірусна інфекція, ринофарингіт, середнього ступеня тяжкості.
План додаткових методів дослідження
-Загальний аналіз крові;
-Загальний аналіз сечі;
-Кал на яйця глистів;
-Зішкріб на ентеробіоз;
-Копрограма;
-Кал на дізгруппу і сальмонельоз;
-Кал на E. Coli.
Результати додаткових методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 5.12.07:
Hb 149 г / л
Лейкоцити 6.9 * 10 9
Базофіли 0%
Еозинофіли 0%
Палочкоядерниенейтрофіли6%
Сегментоядерние нейтрофіли 59%
Лімфоцити 27%
Моноцити 8%
Еритроцити 4.07 * 12 жовтня
ШОЕ 4 мм / год
2. Загальний аналіз сечі від 7.12.07:
Колір солом'яно-жовтий
Питома вага мало сечі
Реакція нейтральна
Прозорість прозора
Білок негативний
Цукор негативний
Лейкоцити 8 - 10 в полі зору
Епітелій перехідний 4-8 в полі зору
3. Кал на E. Coli від 6.12.07 негативно.
4. Кал на дізгруппу і сальмонельоз від 7.12.07 негативно.
Меню на один день
6.00 Грудне молоко 200мл
10.00 Вівсяна 10% каша, 200г
14.00 Овочеве пюре 170г, м'ясне пюре 30г, 1 чайна ложка олії
18.00 Кефір 160г, сир 40г
22.00 Грудне молоко 200 мл
Додаткові фактори харчування: сливовий сік 80г, фруктове пюре 80г, яєчний жовток 1 / 2, печиво 10г.
Потреба дитини
Білки 2.2 * 9.2 = 20.24
Жири 5.5 * 9.2 = 50.6
Вуглеводи 13 * 9.2 = 119.6
Ккал 110 * 9.2 = 1012
Розрахунок харчування
Щоденник спостереження
7.12.07. Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Скарги на підвищення температури тіла до 37.5, млявість дитини.
Об'єктивно: шкіра чиста, блідо - рожева. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, гнійних пробок немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 30 на хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
10.12.07 Скарг немає. Стан задовільний, самопочуття не страждає. Температура тіла 36.8. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові чисті, блідо - рожевого забарвлення. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 32 в хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
11.12.07. Скарг немає. Стан задовільний, самопочуття не страждає. Температура тіла 36.7. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові чисті, блідо - рожевого забарвлення. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 30 на хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
Лікування
-Літична суміш в / м № 1;
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
-Преднізолон 30 мг в / м № 1;
-Лазикс 0.5 в / м № 1;
- Судинозвужувальні краплі в ніс, 3 рази на день по 2 краплі;
-Обробка зіва йодинол 2 рази на день;
-Каметон 2 рази на день;
-Вітамін С 0.05 2 рази на день;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1;
-УФО носа і горла.
Виписний епікриз
ПІБ
Вік 8 міс.
Дата надходження 5.12.07г
Дата виписки 11.12.07 р
Хвора поступила в інфекційне відділення дитячої лікарні № 2 в екстреному порядку з скаргами на підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, млявість, слабкість. Дівчинці було надано необхідну допомогу:
-Літична суміш в / м № 1;
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
-Преднізолон 30 мг в / м № 1;
-Лазикс 0.5 в / м № 1;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1.
Дівчинка обстежена:
Загальний аналіз крові від 5.12.07: Hb 149 г / л, лейкоцити 6.9 * 10 9, базофіли 0%, еозинофіли 0%, паличкоядерних нейтрофілів 6%, сегментоядерние нейтрофіли 59%, лімфоцити 27%, моноцити 8%, еритроцити 4.07 * 10 12, ШОЕ 4 мм / ч.
Загальний аналіз сечі від 7.12.07: колір солом'яно-жовтий, питома вага мало сечі, реакція нейтральна, прозора, білок негативний, цукор негативний, лейкоцити 8 - 10 в полі зору, епітелій перехідний 4-8 в полі зору. Кал на E. Coli від 6.12.07 негативно. Кал на дізгруппу і сальмонельоз від 7.12.07 негативно. У лікуванні отримувала:
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
- Судинозвужувальні краплі в ніс, 3 рази на день по 2 краплі;
-Обробка зіва йодинол 2 рази на день;
-Каметон 2 рази на день;
-Вітамін С 0.05 2 рази на день;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1;
-УФО носа і горла.
Виписується в задовільному стані з одужанням.
Література
1. Пропедевтика дитячих хвороб. Під ред. А.А. Баранова.-М.: Медицина, 1998.-336 с.
2. Пропедевтика дитячих хвороб. А. В. Мазурін, І.М. Воронцов.-М.: Медицина, 1985.
3. Дитячі хвороби. Н.П.Шабалов.-СПб: «Пітер», 2000.-1088 с.
4. Довідник з дитячої диететике. Під ред. І.М.Воронцова.-Л.: Медицина, 1980.-416с.
5. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул, АГМУ. 2006, 136 с.
Розрахунок харчування
| Найменування продукту | Кількість (Г) | Білки (г) | Жири (г) | Вуглеводи (г) | Ккал |
| Грудне молоко | 400 | 6 | 14 | 30 | 276 |
| Каша вівсяна 10% | 170 | 5.78 | 8.33 | 28 | |
| Овочеве пюре + | 170 | 3.74 | 6.97 | 24.5 | 180 |
| М'ясне пюре | 30 | 4.8 | 0.93 | - | 28.2 |
| Кефір | 150 | 5.1 | 4.8 | 5.7 | 90 |
| Сир | 50 | 6 | 4.25 | 1.115 | 70.5 |
| Сливовий сік | 80 | 0.48 | - | 11 | 47.2 |
| Фруктове пюре | 80 | 0.64 | - | 4 | 65.6 |
| Яєчний жовток | 1 / 2 | 1.1 | 2.2 | 0.05 | 25 |
| Печиво | 10 | 0.75 | 1.18 | 2.36 | 41.7 |
| Всього за добу фактично | 1150 | 34.36 | 42.6 | 116.7 | 1035 |
7.12.07. Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Скарги на підвищення температури тіла до 37.5, млявість дитини.
Об'єктивно: шкіра чиста, блідо - рожева. Слизова оболонка мигдаликів, піднебінних дужок, задньої стінки глотки помірно гіперемована. Піднебінні мигдалики не збільшені, гнійних пробок немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 30 на хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
10.12.07 Скарг немає. Стан задовільний, самопочуття не страждає. Температура тіла 36.8. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові чисті, блідо - рожевого забарвлення. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 32 в хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
11.12.07. Скарг немає. Стан задовільний, самопочуття не страждає. Температура тіла 36.7. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові чисті, блідо - рожевого забарвлення. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфатичні вузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Інші групи не пальпуються. При аускультації серця тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 у хвилину. Розщеплень, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і діастолі не вислуховується. Вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці. Частота дихання 30 на хвилину. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець кашецеобразная 2 рази на день без патологічних домішок. Сечовипускання не порушено.
Лікування
-Літична суміш в / м № 1;
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
-Преднізолон 30 мг в / м № 1;
-Лазикс 0.5 в / м № 1;
- Судинозвужувальні краплі в ніс, 3 рази на день по 2 краплі;
-Обробка зіва йодинол 2 рази на день;
-Каметон 2 рази на день;
-Вітамін С 0.05 2 рази на день;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1;
-УФО носа і горла.
Виписний епікриз
ПІБ
Вік 8 міс.
Дата надходження 5.12.07г
Дата виписки 11.12.07 р
Хвора поступила в інфекційне відділення дитячої лікарні № 2 в екстреному порядку з скаргами на підвищення температури тіла до 39.6, болі в горлі, закладеність носа, млявість, слабкість. Дівчинці було надано необхідну допомогу:
-Літична суміш в / м № 1;
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
-Преднізолон 30 мг в / м № 1;
-Лазикс 0.5 в / м № 1;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1.
Дівчинка обстежена:
Загальний аналіз крові від 5.12.07: Hb 149 г / л, лейкоцити 6.9 * 10 9, базофіли 0%, еозинофіли 0%, паличкоядерних нейтрофілів 6%, сегментоядерние нейтрофіли 59%, лімфоцити 27%, моноцити 8%, еритроцити 4.07 * 10 12, ШОЕ 4 мм / ч.
Загальний аналіз сечі від 7.12.07: колір солом'яно-жовтий, питома вага мало сечі, реакція нейтральна, прозора, білок негативний, цукор негативний, лейкоцити 8 - 10 в полі зору, епітелій перехідний 4-8 в полі зору. Кал на E. Coli від 6.12.07 негативно. Кал на дізгруппу і сальмонельоз від 7.12.07 негативно. У лікуванні отримувала:
-Цефатоксим 450 2 рази на день;
- Судинозвужувальні краплі в ніс, 3 рази на день по 2 краплі;
-Обробка зіва йодинол 2 рази на день;
-Каметон 2 рази на день;
-Вітамін С 0.05 2 рази на день;
-Ібупрфен 1 / 35 № 1;
-УФО носа і горла.
Виписується в задовільному стані з одужанням.
Література
1. Пропедевтика дитячих хвороб. Під ред. А.А. Баранова.-М.: Медицина, 1998.-336 с.
2. Пропедевтика дитячих хвороб. А. В. Мазурін, І.М. Воронцов.-М.: Медицина, 1985.
3. Дитячі хвороби. Н.П.Шабалов.-СПб: «Пітер», 2000.-1088 с.
4. Довідник з дитячої диететике. Під ред. І.М.Воронцова.-Л.: Медицина, 1980.-416с.
5. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул, АГМУ. 2006, 136 с.