Клінічна психологія 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. Предмет, проблеми, завдання клінічної психології

Клінічна психологія (грец. Klinike - лікування, kline-ліжко, ложе) - галузь медичної психології, що вивчає психічні чинники походження та перебігу хвороб, вплив хвороб на особистість, психологічні аспекти цілющих впливів.

Мета і завдання клінічної психології визначаються потребами клініки психіатричної, неврологічної, соматичної.

У центрі клінічної психології (предмета) - людина з душевними "болями" і проблемами, з труднощами адаптації і самореалізації, пов'язаними зі станом його здоров'я. Ці зв'язки мають двобічний характер:

1) особливості психіки зумовлюють складнощі адаптації людини, що призводять до ризику виникнення хворобливих станів (психосоматика, психічні розлади), 2) хвороби та їх наслідки можуть впливати на зміни психічного складу людини, що веде до дезадаптації.

Структура клінічної психології в Росії - це нейропсихологія, патопсихологія, соматопсіхологія.

Клінічна психологія має дві основні прикладні області:

1) перша - пов'язана із застосуванням психології в клініці нервово-психічних захворювань і вивчає вплив на психіку хворого змін структури і функціонування мозку. Вона ділиться на нейропсихологию (А. Р. Лурія) і експериментальну патопсихологию (Б. В. Зейгарник);

2) друга - пов'язана із застосуванням її в клініці соматичних захворювань, де основна проблема полягає у вивченні впливу психологічних факторів на соматичного стан (менш розвинена). Найважливішою залишається проблема взаємин лікаря і хворого (деонтологія).

До кола проблем соматопсіхологіі входять такі питання, як вивчення особистості, психологічних питань діагностики, лікування, експертиза хворих різними захворюваннями, що не відносяться до неврологічним і психічним. Особливе значення в соматопсіхологіі має дослідження хворих з психосоматичними розладами - внутрішніми захворюваннями (наприклад, гіпертонічна хвороба, хронічна коронарна недостатність, бронхіальна астма), в походженні яких провідне місце займають психічні фактори.

Нейропсихологія - галузь психологічної науки, що склалася на стику психології, медицини (неврології, нейрохірургії) і фізіології, що вивчає мозкові механізми вищих психічних функцій на матеріалі локальних уражень головного мозку.

Патопсихологія - розділ медичної психології, що вивчає закономірності розпаду психічної діяльності і властивостей особистості при хворобі.

Області клінічної психології зближуються за допомогою завдань - дослідження, застосовуваних методів, а також у зв'язку з наявністю прикордонної патології, що є предметом вивчення декількох розділів клінічної психології.

2. Етапи розвитку клінічної психології в Росії

В історії розвитку клінічної психології можна виділити умовно п'ять етапів:

1. Витоки клінічної психології проглядаються в роботах психіатрів в кінці XIX ст. (Е. Крепелін, Е. Кречмер, І. Брейер, З. Фрейд, Ж.-М. Шарко, П. Жане та ін.) Помітно їх прагнення з природничо позицій зрозуміти природу психічної патології, описати її феноменологію і специфічні відмінності від норми. Клінічна психологія складалася, об'єднуючи кращі традиції класичної психіатрії з новаторськими тенденціями до експериментування, відкриттям унікальних можливостей гіпнозу як методу проникнення в несвідоме.

2. На цьому етапі спостерігається проникнення експериментального методу в психіатрію і психологію (В. Вундт, Г. Еббінгауз, Е. Тітченер та ін.) При великих психіатричних клініках в кінці XIX ст. почали організовуватися психологічні лабораторії Е. Крепеліна в Німеччині (1879), П. Жане у Франції (1890). Експериментально психологічні лабораторії були відкриті і при психіатричних клініках в Росії - друга в Європі лабораторія В. М. Бехтерєва в Казані (1885), потім в Петербурзі, лабораторії С. С. Корсакова в Москві (1886), В. Ф. Чижа в Юр'єва, І. О. Сікорського в Києві, П. І. Ковалевського в Харкові. Ряд лабораторій був організований у США та Англії. У 1907 р. В. М. Бехтерєв писав у журналі "Огляд психіатрії" "Нехтувати положеннями сучасної психології, що спирається на експеримент, а не на умогляд, для психіатра вже не представляється можливим".

3. Вивчення індивідуальних відмінностей Ф. Гальтон, Дж. Кеттелом в Англії, А. Біне, Ф. Симоном у Франції - початок застосування тестів при дослідженні психічних хворих. Після Другої світової війни відбувається зміщення в західній клінічної психології інтересу з тестування інтелекту на індивідуальні особливості. Зростає застосування проективних методик в клініці для більш глибокого, тонкого розуміння несвідомих тенденцій особистості, їх психологічного сенсу.

4. З 60-х років з'являється антіпсіхіатріческое протягом в клінічній психології, відбувається проникнення гуманістичних ідей у цю область знань. Психотерапія стає головною формою професійної "Діяльності психолога в клініці. Змінюється поняття" клініка "у бік" клініки життя ", тобто поняття включає різноманіття межічностних проблем, конфліктів, екзистенційних проблем. Відбувається розширення меж клінічної психології. Виникає соціальна психіатрія, що сприяє прискореному поширенню позалікарняних форм ведення пацієнта, в тому числі групової, сімейної психотерапії, психологічного "консультування. Домінуючий підхід - екологічний, орієнтований на активацію потенційних резервів і механізмів виживання, сприяють гармонійному взаємодії його з соціумом.

5. Практичне прикладне значення клінічної психології базується на міцному фундаменті вітчизняних психологів-класиків (нейро - і пато - психологів) - В. М. Бехтерєва, Л. С. Виготського, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурія, В.М. Мясищева та інших. Сучасні клінічні психологи, зробили великий внесок у розвиток клінічної психології, - Є. Д. Хомская, Б. С. Братусь, Ю. Ф. Поляков, В. В. Ніколаєва, А. С. Співаковська, Є. Т. Соколова, Л. . І. Московічюте та ін

Діяльність клінічних психологів вийшла за межі клінічної медицини, охоплює людей, що потребують психологічної допомоги (від психології в медицині до психології психічних проблем особистості, групи).

Велике значення має підвищення ролі психопрофілактики. Знання та методи клінічної психології використовують в адресною (первинної) 'профілактиці, спрямованої на внесення "культури здоров'я" у свідомість людей, на широку пропаганду психологічно обгрунтованих способів боротьби з шкідливими для здоров'я навичками і звичками.

3. Основні завдання психологічного дослідження в клініці

Загальним завданням клінічного психолога в лікувально-профілактичному закладі є його участь в проведенні диференціальної діагностики різних хвороб, лікуванні та соціально-трудовому пристосуванні хворих.

По-перше, це оцінка психічного стану пацієнта, зазвичай експрес-діагностика, проведена з допомогою короткої батареї психологічних тестів. По-друге, оцінка змін у психічному стані хворого під впливом проведеної лікарської терапії або під впливом психотерапії. Таке лонгитюдне дослідження припускає діагностику психічного стану до і після терапії і часто вимагає застосування "паралельних форм" психологічних тестів.

Третє завдання, з якою стикається психолог, - це диференційна діагностика. У психіатричній клініці самий початок патологічного процесу може бути таким тонким, непомітним, що клінічно мало виявляється, але може бути виявлено психологічними методами. Наприклад, при деяких формах шизофренії захворювання виявляє себе не порушеннями мислення, не розладами емоцій, особи і поведінки, а змінами у сфері сприйняття. Хворий починає інакше бачити світ, особливим чином конструюючи перцептивні структури. У тесті Роршаха ці зміни сприйняття виявляються в появі розщеплених, дисоційованому образів, ("роздавлена ​​кішка", "розчленований труп"), в дефіцітарних відповідях ("людина без голови", "птах без хвоста"). З'являються також символічні відповіді ("торжество справедливості", "божа кара" і т. п.) Такий особливий спосіб бачення навколишнього може вказати психолога на початок хвороби, якої психіатр ще клінічними методами не виявляє.

Четверте завдання, яке ставиться перед психологом в клініці, - це експертні питання: судово-психологічна експертиза. Наприклад, коли психолог повинен відповісти на питання, чи перебував підекспертного в стані афекту (фізіологічного, патологічного), або які психологічні особливості обвинуваченого чи потерпілого, який рівень інтелектуального розвитку обвинуваченого. Психолог може брати участь і у проведенні трудових експертиз, коли мова йде про групу інвалідності. Експертна робота відрізняється високим ступенем точності та коректності: на поставлені запитання даються конкретні відповіді, що не допускають двозначного інтерпретації. Тому використовуються об'єктивні тести, й значно меншою мірою застосовуються тести проективні. Застосування останніх обмежується суб'єктивними спотвореннями, пов'язаними з особливостями особистості самого психолога, а також тією обставиною, що вони вимірюють не стільки реальну поведінку, скільки несвідомі установки і переживання.

4. Методи дослідження в клінічній психології

Основними методами медико-психологічного дослідження є: спостереження, бесіда, що включає збір психологічного анамнезу (катамнеза) та експериментально-психологічний метод дослідження.

Експериментально-психологічний метод дослідження в медичній психології дозволяє досліджувати різні ланки психічних процесів і станів. Різні автори в даний час виділяють методики якісні (спрямовані на виявлення якісних закономірностей психічної діяльності пацієнтів) і психометричні (використовувані для виміру тих чи інших функцій), вербальні (що використовують переважно словесний стомлений матеріал) і невербальні (стомлений матеріал яких представлений у вигляді малюнків, схем , різна розфарбованих кубиків тощо), спрямовані на дослідження тієї або іншої психічної функції (уваги, пам'яті тощо).

Найбільш відомими з методик типу функціональних проб є методики класифікації предметів / понять, виключення предметів / понять, утворення простих / складних аналогій, виділення істотних ознак і т.д.

Іншим загальновизнаним напрямком у практичній психодіагностиці є тестова діагностика, засновником якої вважається американський психолог ДжМ. Кетгелл (1890). За визначенням Л.Ф. Бурлачук (1989), під тестом у психологічній діагностиці розуміється стандартизоване, часто обмежене в часі випробування, призначене для встановлення кількісних (і якісних) індивідуально-психологічних відмінностей.

Кожна психодіагностична методика має 2 характеристики:

1. Валідність - це поняття, яке вказує на те, що методика вимірює і наскільки добре вона це робить (А. Анастазі, 1982). Виділяють кілька різновидів валідності, наприклад: змістовну, що характеризує ступінь відповідності змісту завдань методики досліджуваної області психічних властивостей; прогностичну, що характеризує ступінь точності та обгрунтованості судження про диагностируемой психологічному як за його результату через певний час після визначення; поточну, відображає здатність методики розрізняти випробовуваних на підставі діагностичного ознаки і т.д.

2. Надійність відображає точність психодіагностичного вимірювання і стійкість результатів методики до дії сторонніх випадкових факторів.

5. Принципи побудови патопсихологічного експерименту

Отримання даних для діагностики. Патопсихологічні дані носять додатковий характер і їх цінність виявляється тільки при зіставленні з результатами клініко-психологічного дослідження і в ряді випадків - з результатами інших допоміжних досліджень (наприклад, елекгроенцефалографіі, реоенцефалографії тощо). Патопсихологічні діагностика не носить також характеру нозологічного діагнозу - це завдання клініциста, який для її рішення якраз і повинен правильно оцінювати результати патопсихологічного дослідження. В останньому істотну допомогу йому покликані надати використовувані в патопсихологических висновках категорії патопсихологических регістр-синдромів.

Патопсихологическое дослідження часто сприяє ранньому виявленню симптомів психічних порушень і встановленню їх своєрідності.

Дослідження динаміки психічних порушень у зв'язку із проведеною терапією - оцінка ефективності проведення лікувального процесу. Багаторазово проводяться в процесі лікування Патопсихологічні дослідження можуть бути об'єктивним показником впливу проведених лсчебно-реабілітаційних заходів на перебіг захворювання. Вони також характеризують структуру і особливості наступаючих ремісій і психічного дефекту (якщо мова йде про процесуальні захворюваннях), що має відоме прогностичне значення і сприяє вибору правильної тактики подальшого проведення лікувального процесу.

Важливе значення патопсихологічні дослідження мають при проведенні судово-психіатричної експертизи. При цьому психолог-експерт повинен не тільки встановити дані, що полегшують рішення клінічних діагностичних питань, а й об'єктивно встановити ступінь вираженості психічних порушень.

6. Локалізація вищих психічних функцій у корі головного мозку

1. Мозок як субстрат психічних функцій працює як єдине ціле, що складається з безлічі високодиференційованих частин, кожна з яких виконує свою специфічну роль.

2. Системна локалізація вищих психічних функцій передбачає багатоетапну ієрархічну багаторівневу мозкову організацію кожної функції.

3. Локалізація вищих психічних функцій характеризується динамічністю та мінливістю.

4. Формуючись прижиттєво, під впливом соціальних впливів, вищі психічні функції людини міняють свою психологічну структуру і відповідно свою мозкову організацію. Найбільш демонстративно це проявляється на прикладі мовних функцій.

5. Обов'язково участь лобових конвекситальних префронтальних відділів кори великих півкуль у мозковому забезпеченні вищих психічних функцій. Цей принцип специфічний для мозкової організації всіх свідомих форм психічної діяльності людини.

6. Різні ланки психологічної системи розміщені в різних коркових і підкіркових структурах і багато з них можуть заміщати один одного.

При пошкодженні певної ділянки мозку (перш за все вторинних і третинних областей кори великих півкуль) виникає "первинний" дефект - порушення визначеного фізіологічного принципу роботи, властивого даній мозкової структурі (фактору). Потім, у вигляді системного слідства виникають "вторинні" дефекти як наслідок поразки загального ланки, що входить у різні функціональні системи.

7. Основні функціональні блоки мозку

Три основних структурно-функціональних блоки мозку за О. Р. Лурія:

енергетичний блок, або блок регуляції рівня активності мозку;

блок прийому, переробки та зберігання екстероцептивні (тобто виходить ззовні) інформації;

блок програмування, регуляції і контролю за протіканням психічної діяльності;

Перший блок регулює процеси загальної (ретикулярні відділи стовбура і середнього мозку) і локальною (діенцефальний, лімбічної, корковий рівні) активації, забезпечує загальний активаційний фон, загальний тонус ЦНС.

Сприймає і переробляє інформацію про стан внутрішнього середовища організму і регулює ці стани нейрогуморальними, біохімічними механізмами.

Бере участь (лімбічні структури мозку) у регуляції різних мотиваційних, емоційних станів і елементарних емоцій (страх, біль, задоволення, гнів).

Другий блок включає в себе основні аналізаторние системи: зорову, слухову, шкірно-кинестетическую. Всі три системи складаються з периферичного (рецепторного) і центрального відділів. Центральні відділи включають кілька рівнів, останній з яких - кора великих півкуль, яка складається з первинних, вторинних і третинних полів. Первинні та вторинні поля кори називають «ядерної зоною аналізатора» (за термінологією І. П. Павлова).

Функції первинних полів кори полягають у максимально тонкому аналізі різних фізичних параметрів стимулів певної модальності. Вторинні поля кори здійснюють синтез подразників, функціональне об'єднання різних аналізаторних зон, забезпечують різні види Гнозис (сприйняття).

Третинні поля кори знаходяться поза ядерних зон аналізаторів. Вони не мають безпосереднього зв'язку з периферією. До них відносяться верхнетеменная область (7 і 40 поля), нижнетеменной область (39 поле), средневісочная область (21 і частково 37 поле), зона ТРО - зона перекриття скроневої, тім'яної і потиличної кори (37 і частково 39 поле).

Функція третинних полів кори - здійснення складних надмодальной видів психічної діяльності - символічною, мовної, інтелектуальної.

У ядерну зону зорового аналізатора входять:

первинне - 17 полі

вторинні - 18,19 поля

У ядерну зону слухового аналізатора входять:

первинне - 41поле

вторинні - 42,22 поля

У ядерну зону шкірно-кінестетичного аналізатора входять:

первинне - 3 полі

вторинні - 1,2, частково 5 полі

Третинні поля кори і є загальними для всіх аналізаторних систем (7,37,39,40 поля).

Третій функціональний блок забезпечує можливість переробки та інтеграції різної афферентации. Здійснює різні регуляторні впливу. Відіграє провідну роль у програмуванні та контролі за протіканням психічних функцій, за результатами окремих дій. Забезпечує формування задумів і цілей психічної діяльності.

8. Види агнозий

Зорові агнозии - розлади зорового гнозису, що виникають при ураженні кіркових структур задніх відділів великих півкуль і протікають при відносній схоронності елементарних зорових функцій (гострота зору, полів зору, відчуття кольору).

Виділяють шість основних форм порушень зорового гнозису, а саме:

1) предметна агнозия, коли хворий, правильно оцінюючи окремі елементи зображення, що не може зрозуміти сенс зображення об'єкта;

2) лицьова агнозия, коли хворий не розрізняє людські обличчя

3) оптико-просторова агнозия, при якій хворий погано орієнтується в просторових ознаках зображення;

4) літерна агнозия, коли хворий, правильно копіюючи літери, не може їх читати;

5) колірна агнозия, коли хворий розрізняє кольори, але не може сказати, які предмети забарвлені в даний колір;

6) симультанна агнозия, коли хворий може сприймати тільки окремі фрагменти зображення, внаслідок різкого звуження можливості бачити ціле.

Форма порушення зорового гнозису пов'язана як зі стороною ураження мозку, так і з локалізацією ураження всередині "широкої зорової сфери" конвекситальной кори потиличних і тім'яних відділів мозку.

Слухова агнозия - гностичні слухове розлад, при якому хворий не здатний визначити значення різних побутових, предметних і природних звуків і шумів (обширне ураження правої скроневої області);

дефекти слуховий пам'яті - порушення здатності запам'ятовування звуків (пораж. лівої скроневої обл.);

аритмія - гностичні слухове розлад, при якому хворі не можуть правильно оцінити і відтворити ритмічні структури, запропоновані їм на слух (при ліво-і правостороннем ураженні);

амузия - порушення здатності впізнавати і відтворювати знайому мелодію або ту, яку людина тільки що почув, оцінює її як хворобливе і неприємне переживання (при ураженні правої скроневої області);

порушення інтонаційної сторони мови (просодії) - відсутність здатності розрізняти інтонацію в мові інших, відсутність такої в власної мови (ураження правої скроневої області).

Тактильна агнозия - порушення впізнавання форми об'єктів при відносній збереженості поверхневої і глибокої чутливості, тобто при збереженні сенсорної основи тактильного сприйняття.

Астереогноз - порушення здатності сприймати предмети на дотик, неможливість інтегрувати тактильні відчуття, що надходять від об'єкта. Відомі дві форми Астереогноз :1-я форма - хворий сприймає окремі ознаки предмета, але не може їх синтезувати в єдине ціле; 2-а форма - порушено впізнання і цих ознак.

"Пальцевая агнозия" - порушення можливості називання пальців руки - контралатеральной вогнища ураження, здатність впізнавати пальці з закритими очима - (синдром Герштмана). У хворих з ураженнями нижнетеменной відділів кори великих півкуль впізнання цифр, букв, написаних на шкірі, порушується. Цей феномен отримав назву "тактильна алексія». Деякі автори виділяють, як спеціальну форму "тактильну асімболію" - специфічну форму тактильно-амнестичної афазії. При цьому спостерігається неможливість хворого назвати обмацуємо з закритими очима об'єкт при схоронності правильного опису об'єкта і його призначення.

Соматоагнозія (порушення «схеми тіла») - порушення здатності пізнавання частин тіла, їх розташування по відношенню один до одного. Зазвичай хворий погано орієнтується в одній лівій половині тіла - гемісоматоагнозія (супроводжує поразка правої тім'яної області мозку). При цьому часто виникають помилкові соматичні образи - соматопарагнозія - у вигляді відчуттів "чужий" руки, зменшення частин тіла (руки, голови), подвоєння кінцівок і т.п.

У цілому і предметна тактильна агнозия (астереогноз), пальцева агнозия і соматоагнозія більш глибоко виражені при ураженні правої півкулі мозку. Тактильна алексія частіше пов'язана з лівобічним поразкою тім'яної кори.

Особливу групу симптомів становлять симптоми ураження задніх відділів тім'яної кори, що примикає до потиличним і задневісочним областям мозку. Ці відділи беруть безпосередню участь в аналізі та синтезі просторових ознак середовища, їх поразка веде до різних форм оптико-просторових порушень - оптико-просторової агнозии, апрактоагнозия або до порушень складних символічних просторових функцій (рахунки, орієнтації в карті, малюнках і т.д. ), які входять в синдром ураження зони ТРО, про що мова буде нижче.

9. Види апраксия

Поразка коркового рівня рухових функціональних систем викликає особливий тип порушень рухових функцій - апраксии.

Апраксии - це порушення довільних рухів і дій, скоєних з предметами. Не супроводжуються елементарними руховими розладами.

Класифікація апраксия по А.Р. Лурія (1962).

1 форма. Кинестетическая апраксия - форма апраксии, при якій руху хворих стають погано керованими (симптом: «рука-лопата»). Порушуються руху при листі, апраксія пози (хворі не можуть показати без предмета, як здійснюється те або інша дія - закурювання, наливання чаю в склянку). Виникає при ураженнях нижніх відділів постцентральной області кори великих півкуль (задніх відділів коркового ядра рухового аналізатора: полів 1,2, частково 40 переважно лівого).

2 форма. Просторова апраксия (апрактоагнозия) - форма апраксии, в основі якої лежить розлад зорово-просторових синтезів, порушення просторових уявлень ("верх-низ", "праве - ліве"), апраксія пози; труднощі виконання просторово-орієнтованих рухів (хворі не можуть одягтися , застелити постіль). Виникає при ураженні тім'яно-потиличних відділів кори на межі 19-го і 39-го полів, особливо при ураженні лівої півкулі або при двосторонніх вогнищах.

3 форма. Кінетична апраксия - форма апраксии, що виявляється в порушенні послідовності, тимчасової організації рухових актів. Пов'язана з ураженнями нижніх відділів премоторной області кори великих півкуль (6, 8-го полів передніх відділів коркового ядра рухового аналізатора). Проявляється у формі розпаду "кінетичних мелодій» - порушення послідовності, тимчасової організації рухових актів. Для цієї форми апраксии характерні рухові персеверации, тобто нескінченне продовження раз розпочатого руху.

4 форма. Регуляторна апраксия - форма апраксии, що виявляється у вигляді порушень програмування рухів, відключенні свідомого контролю за їх виконанням, заміни потрібних рухів моторними шаблонами та стереотипами. Виникає при ураженнях конвекситальной префронтальної кори допереду від премоторних відділів; протікає на тлі збереження тонусу і м'язової сили. Для цієї форми апраксии характерні системні персеверации, тобто персеверации не елементів рухової програми, а всієї програми в цілому.

Поразка конвекситальних відділів кори лобових часток мозку веде:

до порушення довільної регуляції рухових функцій - до регуляторної апраксии у вигляді ехопраксіі (наслідувальні руху) і у вигляді ехолалії (повторення почутих слів). Також страждає лист і малювання.

до псевдоагнозіі - порушення довільної регуляції зорового сприйняття, яке імітує дефекти, що виникають при предметної зорової агнозии. На відміну від справжніх агнозий, вони менш стабільні, можуть бути компенсовані.

до порушення довільної регуляції слухового сприйняття - труднощам оцінки та відтворення звуків (наприклад, ритмів). При оцінці ритмів у хворих легко виявляються персевераторние відповіді.

до тактильним псевдеагнозіям - труднощам впізнання на дотик серії тактильних зразків (фігур дошки Сегена), в цьому випадку у хворих з'являються помилкові персевераторние відповіді.

до Псевдоамнезия - порушення, що виявляється в труднощах довільного запам'ятовування і відтворення будь-яких за модальності стимулів. Це поєднується з труднощами опосередкування або семантичної організації, що запам'ятовується.

до порушення довільної регуляції інтелектуальної діяльності - розладу довільної регуляції, при якому хворі не можуть самостійно аналізувати умови задачі, сформулювати питання і скласти програму дій. Вони повторюють лише окремі фрагменти без взаємозв'язку. Проводять випадкові дії з числами, не звіряючи отримані результати з вихідними даними. Інтелектуальні персеверации - симптом порушення довільної регуляції діяльності, що проявляється в інертному повторенні хворим одних і тих же інтелектуальних дій в умовах, що змінилися.

10. Види афазій

1. Сенсорна афазія - форма афазії, в основі якої лежить порушення фонематичного слуху, тобто здатності розрізняти звуковий склад слова. Сенсорна афазія пов'язана з ураженням задньої третини скроневої звивини лівої півкулі (у правшів).

При порушенні фонематичного слуху внаслідок ураження ядерної зони звукового аналізатора (41, 42 і 22 поля) лівої півкулі, виникає грубе мовленнєвий розлад, що виявляється не тільки в неможливості розрізняти звуки мовлення (тобто можливість розуміти мову на слух), але і в порушенні всіх інших форм мовної діяльності.

2. Акустико - мнестическая афазія - форма афазії, при якій хворий не здатний запам'ятати навіть порівняно невеликий мовленнєвий матеріал внаслідок грубого порушення слухоречевой пам'яті. Виникає при ураженні середніх відділів кори лівої скроневої області, розташованих поза ядерної зони звукового аналізатора (21-е і частково 37-е поля); вперше описано А.Р. Лурія.

3. Оптико-мнестическая афазія - форма афазії, при якій хворі не здатні правильно називати предмети. Оптико-мнестическая афазія виникає при ураженні задніх відділів скроневої області (у правшів). До них відносять: нижні відділи 21-го і 37-го полів на конвекситальній поверхні півкулі; задньо-нижні відділи 20-го поля на конвекситальній і базальної поверхні мозку.

4. Афферентная моторна афазія - форма афазії, при якій порушується кинестетическая мовна афферентація, то є можливість появи чітких відчуттів, що надходять від артикулярних апарату в кору великих півкуль під час мовного акту. Виникає при ураженні нижніх відділів тім'яної області мозку (у правшів), а саме 40-го поля, що примикає до 22-го і 42-му полях або задньої оперкулярной області кори.

5. Семантична афазія - форма афазії, що виражається в нерозумінні хворими граматичних конструкцій; у тій чи іншій мірі відображає одночасний симультанний аналіз і синтез явищ (коли потрібно одночасне подання про декілька явища). Виникає при ураженні зони ТРО (тім'яно-парієтальному-окціпітальной зони кори) - області стику скроневих, тім'яних і потиличних областей мозку (37-го і частково 39-го полів зліва

Всі описані вище форми афазій засновані на порушеннях різного типу афферентаций: слуховий, зорової, кинестетической і тієї комплексної афферентации, яка лежить в основі просторового сприйняття.

Іншу групу афазій складають афазії, пов'язані з порушенням еферентних ланок мовної системи.

6. Моторна еферентна афазія - форма афазії, при якій хворі, намагаючись що-небудь сказати, вимовляють нечленороздільні звуки або одне слово з різною інтонацією.

Виникає при ураженні нижніх відділів кори премоторной області (передній оперкулярной зони) - полів 44 і частково 45-го. Це "Зона Брока", названа ім'ям вченого, вперше описав поразку даній області мозку в 1861 р.

Страждає власне рухова (кінетична) організація мовного акту, чітка тимчасова послідовність мовних рухів.

7. Динамічна афазія - форма афазії, в основі якої лежать порушення сукцессивной організації мовного висловлювання, тобто хворі не можуть дати розгорнуте мовне висловлювання. Ця афазія пов'язана з поразкою областей, розташованих поблизу зони Брока. Це 9,10,46-е поля премоторной області, безпосередньо примикають до зони Брока спереду і зверху. Ураження цих середньо-і заднелобних (премоторних) відділів кори конвекситальной поверхні лівої півкулі призводить до мовної адинамии.

При ураженні глибоких структур лівої півкулі виникають псевдоафазіческіе дефекти. У цих випадках можливі явища дисфункції кіркових структур мозку, які входять у «мовну зону».

11. Розумовий недорозвинення при дифузних ураженнях мозку

Було виділено два наступних основних типи порушень пам'яті при локальному ураженні мозку:

1) модально-неспецифічні порушення пам'яті - ціла група патологічних явищ, неоднорідних за своїм характером, для яких спільним є погане запечатление будь-який по модальності інформації.

Модально-неспецифічні порушення пам'яті виникають при ураженні різних рівнів серединних неспецифічних структур мозку:

а) при ураженні рівня довгастого мозку (стовбура) порушення пам'яті протікають у синдромі порушення свідомості, уваги, циклу "сон-неспання";

б) при ураженні діенцефального рівня (гіпофіза) страждає короткочасна, а не довготривала пам'ять (пов'язана з посиленням дії механізму інтерференції);

в) ураження лімбічної системи (корсаковський синдром) - у хворих практично відсутня пам'ять на поточні події, і порівняно добре зберігаються сліди довготривалої пам'яті, пам'яті на далеке минуле. У хворих існує певний резерв компенсації дефекту;

г) поразка медіальних і базальних відділів лобових часток мозку - нерідко спостерігаються змішані медіобазальние вогнища ураження, порушення пам'яті в цілому, розлади семантичної пам'яті або пам'яті на поняття.

2) модально-специфічні порушення пам'яті - тип мнестичних дефектів, пов'язаних з певною модальністю стимулів і розповсюджуються тільки на подразники, які адресуються тільки до одного якого-небудь аналізатору. Модально-специфічні порушення пам'яті виникають при ураженні різних аналізаторних систем, тобто при ураженні другого і третього функціональних блоків.

До цих порушень відносяться порушення: зорової пам'яті, слухоречевой пам'яті, музичної пам'яті, тактильної пам'яті, рухової пам'яті.

Увага - зосередженість діяльності суб'єкта в даний момент часу на якомусь реальному або ідеальному об'єкті. Увага не можна розглядати в якості самостійного психічного процесу. Воно характеризує динаміку будь-якого психічного процесу, забезпечує селективність, вибірковість протікання будь-якої психічної діяльності.

Модально-неспецифічні порушення уваги - тип порушень уваги, які поширюються на будь-які форми і рівні уваги. Хворий не може зосередитися на стимулах будь-якої модальності. Порушення уваги подібного роду характерні для хворих з ураженням неспецифічних серединних структур мозку різних рівнів.

Рівні довгастого і середнього мозку: у хворих спостерігається швидке виснаження уваги, різке звуження обсягу уваги, порушення концентрації уваги в будь-якому виді діяльності через слабкість тих механізмів, які підтримують увагу. Страждають мимовільні форми уваги.

Рівень діенцефальних відділів мозку і лімбічної системи (область таламуса, гіпоталамічних структур, гіпокампу, лімбічної кори). Порушення уваги виявляються в більш грубій формі. Хворі часто взагалі не можуть зосередитися ні на якій діяльності або їх увагу вкрай нестійке. У них виникають труднощі при виконанні рухових актів, вирішенні завдань, виконання вербальних завдань.

Рівень медіобазальних відділів лобових і скроневих часток. Страждають довільні форми уваги в різних видах психічної діяльності. З'являється безконтрольна реактивність на всі стимули, патологічне посилення пасивних безпосередніх форм регулювання.

Модально-специфічні порушення уваги - тип порушень уваги, виявляються у вигляді ігнорування (порушення усвідомлення) стимулів певної модальності. Сюди відносять зорове, слухове, тактильне, рухове неувага. Виявляються при пред'явленні подвійних стимулів, тобто при одночасному пред'явленні двох зорових, двох слухових і т.п. стимулів. Пов'язані з ураженням коркових і глибинних структур різних аналізаторних систем.

Нейропсихологія мислення відноситься до числа складних і мало розроблених проблем.

А. Р. Лурія (1962) виділив кілька типів порушень інтелектуальних процесів.

Поразка левовісочной області призводить до слухоречевого порушень (сенсорна, акустікомнестіческая афазії

При ураженні тім'яно-потиличних відділів мозку (зони TPO) переважно лівої півкулі виникає сукупність дефектів, пов'язаних з труднощами просторового аналізу і синтезу. Також характерні труднощі розуміння певних логіко-граматичних конструкцій (наприклад, «Колю вдарив Петя. Хто забіяка?"). Є проблеми з рішенням арифметичних задач через первинної акалькулией (порушення рахунку).

Поразка премоторних відділів лівої півкулі призводить до порушень, які входять до складу премоторной синдрому. Порушується динаміка будь-якої психічної діяльності, включаючи інтелектуальну. Центральним дефектом є порушення динаміки мислення, труднощі у згорнутих «розумових діях», патологічна інертність інтелектуальних актів.

Поразка лобових префронтальних відділів мозку. Виникає симптоматика характерна для лобового синдрому. Порушується структура самої інтелектуальної діяльності, виникають стереотипії раз виникли зв'язків, інертність, загальна інтелектуальна инактивность. На тлі загальної адинамії, аспонтанности страждає програмування і контроль за будь-який, в тому числі і інтелектуальною діяльністю.

Порушення емоційно-особистісної сфери.

У рамках «діяльнісного» напряму емоції розглядаються як складні системні психологічні утворення, включені в різні види психічної діяльності і що базуються на різних потребах.

Психіатри виділяють три рівні уражень мозку, пов'язаних з емоціями:

Гіпофізарно-гіпоталамічний (рівень лімбічної системи). У хворих спостерігається поступове збіднення емоцій, зникнення виразності засобів (міміки тощо) на на тлі зміни психіки в цілому.

Скроневі частки (особливо правої півкулі). Характерні стійкі депресії і яскраві напади афекту на тлі збережених особистісних властивостей, посилення уваги до свого здоров'я (Т. А. Доброхотова, Н. М. Брагіна, 1977). При ураженні лівої скроневої частки спостерігається тривожна-фобічні депресія (С. В. Бабенкова, 1971).

Лобові частки. Відбувається збідніння емоцій, поява «емоційних паралічів» або ейфорії в поєднанні з грубими змінами психіки і особистості хворого. При ураженні правої лобової частки виникає стан добросердя, ейфорії, безпечності, відсутності переживання своєї хвороби (анозогнозія).

12. Патологія відчуттів. Види

Під відчуттям розуміється процес відображення окремих властивостей предметів об'єктивного світу при їх безпосередньому впливі на органи чуття. Важливою характеристикою відчуттів є поняття порогу відчуття - величини подразника, здатної викликати відчуття. Розрізняють абсолютний, диференціальний і оперативний пороги відчуттів. Відчуття можуть виникати в різних органах почуттів і за даним критерієм відчуття поділяються на зорові, слухові, смакові, нюхові, дотикові.

Спільними для всіх видів відчуттів вважаються кількісні і якісні зміни відчуттів. До кількісних відносять такі, як: анестезія - втрата здатності відчувати різні види подразнень; гіпоестезія - зниження здатності відчувати різні види подразнень; гіперестезія - підвищення здатності відчувати різні види подразнень.

Втрата чутливості (анестезія), як правило, поширюється на тактильну, больову, температурну чутливість і може захоплювати як усі види чутливості {тотальна анестезія), так і окремі її види (парціальна анестезія). За механізмів виникнення виділяють: корінцеві анестезію, при якій тотально порушується чутливість в зоні іннервації певного заднього корінця спинного мозку, і сегментарну, при якому порушення виникають в зоні іннервації певного сегмента спинного мозку. Останній вид анестезії може бути як тотальної, так і диссоциированной, при якій спостерігається відсутність больової і температурної чутливості при збереженні пропріоцептивної або навпаки.

Одним з найбільш часто зустрічаються в клінічній практиці феноменів є гіперестезія - захоплює, як правило, всі сфери, але частіше відзначаються зорова і акустична гіперестезії.

Виділяють якісні розлади відчуттів, наприклад, синестезію - виникнення відчуття в одному з аналізаторів після подразнення іншого аналізатора.

Іншим різновидом патологічних змін відчуттів є парестезії, які проявляються неприємними відчуттями оніміння, поколювання, печіння, повзання мурашок та ін Вони можуть виникати в різних частинах тіла, мати тенденцію до переміщення. Можуть мати місце смакові парестезії, хоча більшість з них торкається тактильну чутливість.

13. Патологія воприятия. Види

Процес сприйняття демонструє суб'єктивне психічне відображення предметів і явищ об'єктивної дійсності. Сприйняття відображає предмет або явище в цілому, в сукупності властивостей. Основних властивостей образу налічується чотири: предметність, цілісність, константність і категоріал'ность.

Сприйняття, також як і відчуття розподіляються по органах чуття: зорові, слухові, смакові, дотикові, нюхові. Особливо в клінічній психології виділяється сприйняття людиною часу, яке може суттєво змінюватися під впливом різних патологічних станів і хвороб. Не менш значущим є сприйняття власного тіла і його частин.

З специфічних і патологічних змін сприйняття виділяють: ейдетизму, ілюзії, галюцинації, дереалізаціонние і деперсоналізаціонние порушення сприйняття, агнозии.

ІЛЮЗІЇ - це відхилення сприйняття конкретної сприйманого об'єкта за формою, кольором, величиною, консистенції, константності, віддаленості від сприйманого. Зорові ілюзії проявляються у вигляді спотворення зорового образу. Особливо виділяють парейдоліческіе ілюзії, при яких відбувається утворення і сприйняття химерних зорових образів на основі злиття елементарних сприймаються особливостей об'єкта. До особливого виду зорових ілюзій відносять дереалізаціонние розлади, при яких істотно змінюється сприйняття об'єктів. До них відносяться:

Микропсия - розлад сприйняття у вигляді зменшення розмірів навколишніх предметів.

Макропсии - розлад сприйняття у вигляді збільшення розмірів навколишніх предметів.

ДІСМЕГАЛОПСІЯ - розлад сприйняття у вигляді подовження, розширення, скошений, перекрученої навколо осі навколишніх предметів.

ПОРРОПСІЯ - розлад сприйняття у вигляді зміни відстані, що відокремлює предмет від хворого при незмінних розмірах самого об'єкта.

Слухові ілюзії характеризуються порушенням сприйняття реальних шумів, звуків, які можуть сприйматися як мова чи інші звуки. Смакові ілюзії проявляються видозміною звичайного для об'єкта смаку, нюхові ілюзії - запаху. У клінічній практиці нерідкі появи відчутних (тактильних, больових, температурних) ілюзій. Зазвичай появи ілюзій сприяють будь-які фізіологічні або психологічні (афективні) особливості.

Галюцинації - сприйняття, що виникають без наявності реального об'єкта, що супроводжуються переконаністю в тому, що даний об'єкт у даний час і в даному місці дійсно існує. Виникають незалежно від існування об'єкта і в переважній більшості випадків супроводжуються переконаністю хворого в реальності галюцинаторних образів. Зорові і слухові галюцинації поділяються на прості (фотопсіі сприйняття яскравих спалахів світла, кіл, зірочок; акоазмов - сприйняття звуків, шуму, тріска, свисту, плачу) і складні (вербальні - сприйняття членороздільної фразової мови).

Суттєвим для діагностичного процесу видається поділ галюцинацій на істинні і помилкові (псевдогалюцинації), диференційно-діагностичні критерії. Слід звернути увагу на один з основних критеріїв диференціації істинних і хибних галюцинацій - реальність проекції галлюцинаторного образу.

Ейдетизму - слід тільки що закінчився порушення в будь-якому аналізаторі у вигляді чіткого і яскравого образу.

До особливих різновидів порушень сприйняття відносять:

Сенестопатий - різноманітні неприємні, важко піддаються хворим опису відчуття в різних частинах тіла, які сприймаються як мігруючі образи.

Деперсоналізація - викривлене сприйняття власної особистості в цілому, окремих якостей, а також частин тіла.

Деперсоналізацію (аутометаморфопсію) поділяють на парциальную і тотальну. При парциальной відбувається порушення сприйняття окремих частин тіла, при тотальній - всього тіла.

Непоодинокими в клініці неврологічних і психічних захворювань є порушення сприйняття часу. Виділяється кілька порушень сприйняття часу (Н. Н. Брагіна і Т-АДоброхотова):

«Зупинка часу». Миттєве відчуття того, ніби час «зупинився». Це відчуття зазвичай поєднується з крайнім варіантом прояви дереалізації. Кольори в сприйнятті хворого стають тьмяними; об'ємні, тривимірні предмети - плоскими, двомірними. Хворий при цьому сприймає себе ніби загубили зв'язок із зовнішнім світом, оточуючими людьми.

«Розтягування часу». У відчуттях хворого час переживається як «розтягується», більш довгий, ніж звично йому по минулому досвіду.

«Втрата почуття часу». Відчуття, розкривається хворим в інших виразах: «часу нібито немає», «звільнився від гніту часу». Цьому завжди супроводжує змінене сприйняття всього світу. Предмети і люди здаються більш контрастними, в емоційному сприйнятті хворих - «більш приємними».

«Уповільнення часу». Відчуття, ніби час «тече повільніше». Сприйняття всього світу, рухів людей і предметів змінюється.

«Прискорення часу». Відчуття, протилежне попередньому. Хворому час видається поточним більш швидко, ніж було йому звично по минулим сприйняттям.

«Зворотне протягом часу». Зміненим сприймається навколишній світ і власне «Я» хворого. Цікава груба помилковість відтворення давності вже пережитих подій; секунду - хвилину тому відбулися події сприймаються як колишні «давним-давно».

14. Характеристика розладів уваги

Під пізнавальним процесом, що позначається увагою розуміється спрямованість і зосередженість психічної діяльності на певному об'єкті або виді діяльності. Увага характеризують також, як процес свідомого чи несвідомого відбору однієї інформації, що надходить через органи чуття при одночасному ігноруванні іншої.

Відповідно до характеру підкріплення процесу уваги вольовою діяльністю виділяють мимовільне і довільне увагу.

На процес уваги істотний вплив роблять три фактори: 1) тип вищої нервової діяльності - темперамент; 2) навички та вміння в даній сфері і 3) зацікавленість людини в тій чи іншій діяльності (афективна залученість), що вимагає зосередженості.

Увага володіє п'ятьма основними властивостями: стійкість, зосередженістю, переключення, розподілом і обсягом.

З патологічних проявів процесу уваги слід вказати на такі, як нестійкість, недостатня концентрація, порушення розподілу, сповільненість перемикання, неуважність.

На рівні клінічних проявів у дитячому практиці виділяється синдром дефіциту уваги. У нього включаються такі клінічні ознаки:

1. Неспокійні рухи в кистях і стопах (сидячи на стільці, корчаться, «звиваються»).

2. Неможливість спокійно сидіти на місці, коли це потрібно.

3. Легка відволікання на сторонні подразники.

4. Нетерплячість (насилу чекає своєї черги під час ігор і в різних ситуаціях в колективі).

5. Схильність відповідати не замислюючись, не вислухавши до кінця питання.

6. Складнощі при виконанні запропонованих завдань (не пов'язані з недостатнім розумінням чи негативним поведінкою).

7. Складнощі збереження увагу при виконанні завдань або під час ігор.

8. Частий перехід від однієї незавершеної дії до іншого.

9. Неможливість грати тихо і спокійно.

10.Болтлівость.

11. Схильність заважати іншим, «приставати» до оточуючих (наприклад, втручатися в ігри інших дітей).

12. Зовнішні прояви несосредоточенность на звернену до людини мови.

13. Схильність втрачати речі необхідні в школі і вдома (наприклад, іграшки, олівці, книги і т.д.).

14. Часте вчинення небезпечних дій (недооблік наслідки). При цьому шукає пригод або гострих відчуттів (наприклад, перебігає вулицю, не озираючись по сторонах.

Враховуючи той факт, що виділення уваги в самостійний пізнавальний процес багатьма вченими ставиться під сумнів серед психопатологічних і патопсихологических проявів симптоми і синдроми порушення уваги представлені досить бідно.

15. Розлади пам'яті. Види

Пам'ять - це форма психічного відображення дійсності, яка полягає в запам'ятовуванні, утриманні, відтворенні і забуванні інформації. У людини виділяють довільну і мимовільну; опосередковану і логічну; зорову, слухову, нюхову, рухову, смакову і дотикальну, довготривалу і оперативну пам'ять.

Виділяють такі розлади пам'яті:

Амнезія - розлад пам'яті у вигляді порушення здатності запам'ятовувати, зберігати і відтворювати інформацію.

Як видно з визначення амнезії, всі три мнестичних процесу можуть порушуватися в рамках амнестичних розладів. При порушенні процесу запам'ятовування виникає фіксаціонная амнезія, різновидом якої є перфораційна амнезія. Фіксаційна амнезія характеризується порушенням зйомки одержуваної людиною інформації, різко прискореним процесом забування. При перфораційною - інформація фіксуються частково, частина її не відбивається. Іноді подібне порушення називають палімпсестами (втратою здатності відтворювати окремі деталі, епізоди, подробиці, які стосуються періоду інтоксикації).

Порушення процесу збереження і відтворення призводить до появи «провалів пам'яті» - ретроградної, антероградної, ретроантероградной амнезії.

Під ретроградною амнезією розуміється порушення пам'яті, при якому неможливо відтворення інформації, придбаної до виник з пацієнтом епізоду порушеної свідомості. При антероградної амнезії труднощі відтворення зачіпають час після епізоду порушеної свідомості. При антероретроградной - обидва періоди часу.

При зниженні пам'яті говорять про Гипомнезия, а при підвищенні пам'яті - гіпермнезіі. Гипомнезия супроводжує депресивний спектр симптомів, а гипермнезия - маніакальний (наприклад, ейфорію).

Найбільш типовими психопатологічними мнестичними розладами є парамнезій, до яких відносять:

Конфабуляції - обмани пам'яті, при яких нездатність запам'ятовувати події та відтворювати їх приводить до відтворення вигаданих, не мали місця подій.

Псевдоремінісценції - порушення хронології в пам'яті, при якому окремі мали місце в минулому події переносяться в сьогодення (у крайньому своєму вираженні проявляється ЕКМНЕЗІЕЙ - «життям у минулому»).

Кріптомнезіі - розлади пам'яті, при яких хворий привласнює чужі думки, дії собі.

Серед законів формування мнестичних розладів найбільш відомим вважається закон Рібо, відповідно до якого порушення (втрата) пам'яті (також як і її відновлення) відбуваються у хронологічному порядку - спочатку втрачається пам'ять на найбільш складні і недавні враження, потім - на старі. Відновлення відбувається в зворотному порядку.

У психіатричній клініці у хворих після черепно-мозкових травм, пухлин головного мозку, гематом нерідко зустрічається Корсаковський амнестичний синдром, який включає в себе фиксационной амнезію і парамнезій (конфабуляции, псевдоремінісценції). Часто у хворих з синдромом амнестические порушується орієнтування в місці і часі.

16. Расстройсва змісту ідеї

Мисленням називається процес опосередкованого й узагальненого пізнання об'єктивної реальності.

Розлади мислення за продуктивністю найбільш яскраві і часті ознаки психічних захворювань. До них відносяться нав'язливі, надцінні (домінуючі) і маревні ідеї.

Нав'язливі ідеї - думки, уявлення, спогади, що виникають мимо волі хворого при повній критичній оцінці чужості і хворобливості.

Надцінне (домінуюче) ІДЕЇ - ідеї, що виникають у зв'язку з реальною ситуацією, але надалі займають не відповідне їх дійсного значення домінуюче положення у свідомості хворого, що супроводжуються значним емоційним напруженням і відсутністю критичного ставлення до них.

Хибні ідеї - судження і умовиводи, що мають характер переконаності, що виникають на патологічному основі і не піддаються корекції (разубежденію) з відсутністю критичного ставлення до них.

Виділяють два різновиди маячних ідей, що розрізняються механізмами формування марення: інтерпретатівний марення і образне марення. При першому патологічні ідеї (судження і умовиводи) виникають в результаті порушень логіки на всіх етапах бредообразованія; при другому - маячня виникає з розладів сприйняття (патологічних образів і уявлень).

17. Розлади асоціативного процесу

Порушення цілеспрямованості розумового процесу зустрічаються при таких симптомах, як: різноплановість, докладність, резонерство, персеверации.

Різноплановість - розлад мислення, при якому відзначається формування суджень, виходячи з різних принципів.

Докладно - розлад мислення, при якому може освіту нових асоціацій внаслідок переважання попередніх.

Персеверация - розлад мислення, при якому значно (максимально) може освіту нових асоціацій внаслідок тривалого домінування однієї думки, уявлення.

Резонерство - «безплідне мудрування» (міркування заради міркування).

18. Розлади інтелекту

Інтелектом у психології називається система всіх пізнавальних здібностей індивіда і, зокрема, здатність до пізнання і вирішення проблем, що визначають успішність будь-якої діяльності. Виділяється три форми інтелектуальної поведінки: 1) вербальний інтелект, що включає запас слів, ерудицію, вміння розуміти прочитане; 2) здатність вирішувати проблеми; 3) практичний інтелект, складовими частинами якого є вміння адаптуватися до навколишнього оточення.

Виділяють три форми організації інтелекту: здоровий глузд, розум і розум. Під здоровим глуздом розуміють процес адекватного відображення реальної дійсності, що базується на аналізі сутнісних мотивів поведінки оточуючих людей і використовує раціональний спосіб мислення. Розумом позначається процес пізнання реальності і спосіб діяльності, заснований на використанні формалізованих знань, трактувань мотивів діяльності учасників комунікації. Розум - це вища форма організації інтелекту, при якій розумовий процес сприяє формуванню теоретичних знань і творчого перетворення дійсності.

Найбільш яскравими симптомами і синдромами розладів інтелектуальної діяльності є ознаки деменції і розумової відсталості.

Деменція - психопатологічний синдром, що включає зниження інтелекту в силу порушення вищих кіркових функцій, пам'яті, уваги, мислення і виявляється порушеннями орієнтування, здатності до навчання.

РОЗУМОВА відсталості - стан затриманого або неповного розвитку психіки, що характеризується порушенням здібностей забезпечують загальний рівень інтелектуальності (когнітивних, мовних, моторних і соціальних).

19. Порушення свідомості. Види

Свідомість - ще одна інтегративна сфера психічної діяльності, яка, поряд з вольової та інтелектуальної, виходить за рамки окремого пізнавальне процесу. За визначенням, свідомість є вища форма відображення дійсності, спосіб ставлення до об'єктивних закономірностей. Вважається, що свідомість володіє такими характеристиками, як: уява і рефлексія.

У прикладному аспекті свідомість людини оцінюється на підставі усвідомлення нею себе (власної особистості) - ідентифікації усвідомлення простору і часу, в якому в даний момент він існує. Характеристика патології свідомості виходить саме з цієї характеристики.

К. Ясперс протиставляв свідомість власного «Я» предметного свідомості і виділив чотири формальних ознаки самосвідомості, порушення яких є типовим для психічної патології: 1) почуття діяльності - усвідомлення себе як активного істоти; 2) усвідомлення власної єдності в кожен момент часу; 3) усвідомлення власної ідентичності і 4) усвідомлення того, що «Я» відмінно від решти світу, від всього, що не є «Я».

Розлади свідомості поділяють на дві групи: стану вимкненого і розстроєного свідомості. До перших відносять обнубіляцію, сопор і кому, що розрізняються лише вираженістю порушення свідомості (при комі свідомість втрачається повністю); до других - делірій, аменцію, онейроид і сутінковий розлад свідомості, при яких, поряд з порушенням власне свідомості та самосвідомості, відзначаються розлади та інших пізнавальних процесів.

Диференційно-діагностичні критерії розладів свідомості

Клінічні параметри

Делірій

Онейроїд

Аменция

Присмеркове розлад

Порушення орієнтування

в місці,

часу

в місці,

часу

і власної

особистості

(При істинному)

в місці,

часу, власної особистості

в місці,

часу

Переважаючі розлади сприйняття

яскраві зорові істинні

галюцинації

та ілюзії

фантастичні зорові і слухові псевдогалюцинації

уривчасті слухові істинні і псевцогаллю-цінаціі

яскраві зорові і слухові галюцинації істинні

Переважаючі розлади мислення

маячні ідеї

переслідування, відносини

фантастичні маревні ідеї величі, впливу

незв'язність, інкогеренція, уривчасті ідеї переслідування

маячні ідеї переслідування

Переважаючі афективні розлади

тривога,

страх

ейфорія, благодушність, "зачарованість"

афект здивування, зміна афекту

дисфорія

Розлади пам'яті

амнезія відсутня

Гипомнезия

амнезія

амнезія

Тривалість

годинник

добу

добу, тижня, хвилини, години


Вихід зі стану

поступовий з резидуальних явищами

поступовий

поступовий

різкий

20. Симптоми патології емоцій

Емоціями називаються психічні процеси і стани у формі безпосереднього переживання діючих на індивіда явищ і ситуацій. Виникнення емоцій відбувається або внаслідок задоволення або незадоволення яких-небудь потреб людини, або у зв'язку з розбіжністю очікуваних і реальних подій.

Емоційні переживання можуть відрізнятися один від одного в залежності від інтенсивності, модальності, тривалості, відповідності або невідповідності їхніх причин.

Поряд з емоціями, тобто переживаннями, пов'язаними з безпосереднім відображенням сформованих відносин, виділяють глибокі та тривалі переживання, пов'язані з певним уявленням про деякий об'єкт - почуття.

ДЕПРЕСІЯ (депресивний синдром) - знижений, похмурий настрій (туга), який поєднується з руховою загальмованістю і уповільненням асоціативного процесу.

МАНІЯ (маніакальний синдром) - підвищений, радісний настрій (ейфорія), що поєднується з руховим збудженням і прискоренням асоціативного процесу.

ЕЙФОРІЯ - підвищений, безтурботне, неадекватно веселий настрій.

Дисфорії - злобно - гневливой настрій.

АПАТІЯ - стан емоційного байдужості, байдужості до самого себе або навколишньому оточенні.

Легкодухість - емоційна гіперестезія.

ПАРАТІМІЯ - неадекватний афект, кількісно і якісно не відповідний отримала його причини.

СТРАХ - почуття внутрішньої напруженості, пов'язане з очікуванням конкретних загрозливих подій, дій (страх проектується у поза - страх гострих предметів, тварин і т. д.).

ТРИВОГА - почуття внутрішньої напруженості, пов'язане з очікуванням загрозливих подій (тривога частіше не проектується у поза - тривога за своє здоров'я, за роботу, за правильне виконання дій і т. д.).

Туга - важке почуття напруги, що межує з болем, що хворі локалізують в області серця (на відміну від тривоги супроводжується руховою загальмованістю).

ТУРБОТА - почуття напруженого очікування насувається нещастя (бесфабульное, безпредметною).

ПОЧУТТЯ ВТРАТИ ПОЧУТТІВ - болісне відчуття нестями, переживання безповоротної втрати можливості відчування.

Амбівалентність - одночасне співіснування протилежних почуттів.

Досить важливим для клінічної практики вважається симптом алекситимии - скруті чи нездатності точно описати власні емоційні переживання.

Під ангедонія розуміється втрата людиною почуття радості, задоволення. Як правило, ангедонія входить в структуру депресивно-деперсоналізаціонние синдрому. До числа підвищено значущих для ефективного проведення лікувального процесу відноситься таке емоційне переживання як емпатія-здатність людини точно розпізнати емоційний стан співрозмовника і співпереживати йому. Емпатію можна назвати емоційною чуйністю. При спробі описати рівний настрій нерідко використовують термін сінтонност', при підвищеній чутливості, що виявляється легкої ранимостью, говорять про емотивності.

Особливо слід зупинитися на емоційних переживаннях, які виникають внаслідок неузгодженості прогнозу і реальності. Суть їх полягає в тому, що людина часто очікує від оточуючих певного стереотипу поведінки. Він прогнозує вчинки людей і наділяє ті чи інші наслідки характеристиками бажаності і небажаності. Очікування (експектаціі) проте не завжди справджуються. Це відбувається як внаслідок розумових особливостей людини (зокрема, використання каузальної атрибуції), так і тому, що потреба в задоволенні будь-якої діяльності блокує процес адекватного прогнозування.

З емоційних переживань, які виникають внаслідок порушення експектаціонного і антіціпаціонного механізмів, виділяються образа, розчарування, афект здивування, подив і деякі інші. Вважається, що найбільш яскравими прикладами формування емоційних переживань внаслідок різнонаправлених способів прогнозування є образа і здивування. Подив виникає у випадках, коли реальність перевершує очікування («думав, що людина обдурить, а він поступив благородно»); образа - при зворотній закономірності («припускав, що людина повинна бути вдячний і відповісти взаємністю, а він вступив неблагородно»).

Найбільш частим симптомом порушення афективної сфери в соматичної та психіатричній клініці вважається страх. Виділяють кілька сотень різновидів страху, при цьому про патологічності або физиологичности страхів говориться досить умовно, оскільки страхи можуть бути адекватною, мобілізуючою реакцією на реальну загрозу.

21. Патологія волі. Види

Вольова сфера в рамках пізнавальних процесів представлена ​​мотиваційним аспектом. При цьому суттєвим є оцінка впливу мотиваційних процесів та активності особистості в пізнанні дійсності.

Для клінічної психології важливі такі особливості вольової діяльності як: цілеспрямованість, рішучість і наполегливість, які можуть виступати також у вигляді індивідуально-психологічних особливостей.

Мотивацією називається процес цілеспрямованої, організованої та стійкої діяльності, спрямований на задоволення потреб. У мотиваційній сферу виділяють декілька параметрів: широта, гнучкість, і іерархізірованност' (Р. С. Немов).

Поряд з мотивами і потребами, які можуть виражатися в бажаннях і намірах, побудником людської пізнавальної діяльності може бути і інтерес. Саме дана мотиваційний стан грає найбільш важливу роль у придбанні: нових знань і відображенні дійсності.

До порушень вольової діяльності відноситься велика кількість симптомів і відхилень. Одним з найбільш важливих є порушення структури ієрархії мотивів, що часто зустрічається в умовах психічної хвороби. Суть порушення полягає у відхиленні формування ієрархії мотивів від природних і вікових особливостей потреб.

Іншим порушенням вважається формування патологічних потреб і мотивів (Б. В. Зейгарник). У клініці дане порушення виявляється такими симптомами, що відносяться до парабуліям: анорексія, булімія, дромоманія, піроманія, клептоманія, суїцидальна поведінка, дипсоманію.

Анорексія - відсутність апетиту, придушення бажання є.

Булімія - патологічне бажання постійно часто і багато є.

Клептоманія - патологічне непереборний потяг красти непотрібні даній людині предмети.

Піроманія - патологічне непереборний потяг до підпалів.

Дипсоманію - патологічне непереборний потяг до запоїв.

Дромомания - патологічне непереборний потяг до бродяжництва.

Крім перерахованих в дитячій клініці описані синдроми патологічного непереборного потягу висмикувати волосся (три-хотілломанія), гризти і поїдати нігті (Оніхофагія), вважати вікна в будинках, щаблі на сходах (аріфмоманія).

Поряд з парабуліямі, описані такі розлади рухово-вольової сфери, як:

ГІПЕРБУЛІЯ - порушення поведінки у вигляді рухової расторможенности (порушення).

Гіпобулія - порушення поведінки у вигляді рухової за-гальмування (ступору).

Одним з найбільш яскравих клінічних синдромів рухово-вольової сфери вважається кататонічний синдром. Він включає в себе кілька симптомів:

Стереотип - часте, ритмічне повторення одних і тих же рухів.

Імпульсивні дії - раптові, безглузді безглузді акти без достатньої критичної оцінки.

Негативізм - прояв безпричинного негативного ставлення до всякого впливу ззовні у вигляді відмови, опору, протидії.

Ехолалія, ЕХОПРАКСІЯ - повторення хворим окремих слів чи дій, які вимовляються або виробляються в його присутності.

Каталепсія («симптом воскової гнучкості») - заморожування хворого в одній позі, можливість зберігати додану позу протягом тривалого часу.

22. Характеристика астенічного синдрому

Астенічний синдром - поєднання слабкості, дратівливості, підвищеної чутливості, виснаження, збудливості, нав'язливості (див. вище), фобії (див. вище), істеричні стану - стану з вираженою емоційною лабільністю, театральністю, сугестивністю, часом - спалахами бурхливого порушення зі сльозами, заламування рук і істеричними припадками, функціональними розладами, різноманітними за своєю природою (істеричні паралічі, болю, сліпота, німота, глухота і т. д.). Істеричний припадок в класичному описі сьогодні зустрічається дуже рідко. Хворий поступово опускається на підлогу, ніколи не отримує ушкоджень, мимовільні рухи представлені не судомами, але різноманітними, виразними рухами. У виражених випадках хворі утворюють тілом дугу, спираючись об підлогу п'ятами і потилицею. Реакція зіниць на світло збережена.

23. Характеристика психоорганічного синдрому

Розвивається в результаті органічного ураження головного мозку при травмах, атеросклерозі судин мозку, інтоксикаціях, пухлинних процесах в мозку. Синдром складається з порушень пам'яті (порушення запам'ятовування, неуважність, випадання спогадів недавнього минулого), ослаблення розуміння (слабкість судження, персеверации), афективної лабільності і нетримання афекту (підвищена дратівливість, аж до раптових спалахів гніву, з можливими агресивними діями, або навпаки, благодушність , ейфорія). Можливі окремі маревні ідеї малого розмаху, спрямовані на найближче оточення, систематизовані, але примітивні, як правило, пов'язані з збитком (вкрали черевики), переслідуванням (підслуховує сусідка). Можливі галюцинації, зазвичай слухові, вербальні. Як правило, дуже важко по клінічних проявах достовірно вказати локалізацію осередку ураження. Завжди відзначаються неврологічні симптоми.

24. Характеристика афективних синдромів

Включають маніакальний синдром, що характеризується гипертимов, прискоренням мислення, підвищеною діяльністю, і депресивний синдром, який характеризується гіпотіміей, уповільненням мислення і руховою загальмованістю (у чистому вигляді).

Розглянемо явні психотичні епізоди, діагностуються як афективні психози, при них не порушено кордони «я» і ідентифікація, немає сплутаності та дезінтеграції, але мають місце наступні важливі аспекти чи властивості:

а) вони пов'язані з втратою об'єкта і супроводжуються нестерпною душевним болем;

б) при них змінюється самооцінка (в сенсі полярних понять «великий-маленький», «сильний-слабкий», «гарний-поганий»);

в) для них характерне почуття провини у взаємозв'язку з дуже інтенсивної агресією, як наслідок втрати об'єкта і (або) фрустрації, що призводить до самоприниження.

25. Характеристика невротичних і неврозоподібних синдромів

Невроз - психогенне (гостро виникло або є результатом хронічного впливу психотравмуючої ситуації) психічний розлад, що виявляється специфічними клінічними феноменами, що характеризуються оборотністю, зв'язком з психічною травмою, домінуванням афективних і вегетативних розладів при відсутності психотичної симптоматики. Неврозоподібні стан - не дивлячись на схожість з неврозом відрізняється мізерністю симптомів, відсутністю зв'язку з психотравмою, стереотипним розвитком.

26. Епілепсія - як психічний розлад

Епілепсія - це звичайно хронічно протікає захворювання, що характеризується наявністю пароксизмальних розладів, епізодично виникаючих розладів у свідомості, настрої. Захворювання в більшості випадків призводить до поступового зміни особистості і своєрідному зниження інтелекту. На віддалених етапах хвороби можуть виникати гострі і затяжні психози.

Етіологія епілептичної хвороби не встановлена. Більшість дослідників вважають, що в походженні захворювання велике значення належить спадкоємному фактору, крім цього значна роль в етіології епілепсії відводиться екзогенним шкідливих факторів (внутрішньоутробним і раннім постнатальним органічним ушкодженням головного мозку, особливо токсико-алергічним та травматичним).

Поширеність епілепсії серед населення приблизно 0,3-0,6%. Більше половини людей хворіють у віці до 15 років.

Один з характерних ознак епілепсії - судомний напад. Зазвичай напад починається раптово. Іноді за 1-2 дні до нападу з'являються провісники: погане самопочуття, дратівливість, головний біль і т.д. Під час так званого великого нападу хворий втрачає свідомість, падає, у нього починаються тонічні судоми (різке напруження м'язів тулуба і кінцівок). Потім починаються клонічні судоми (сильні толчкообразние скорочення м'язів кінцівок, шиї, тулуба). Тривалість нападу - 3-4 хвилини. Після нападу з'являється відчуття млявості і сонливості. Під час нападу зіниці не реагують на світло.

Перед судорожним припадком може мати місце аура. Аура за своїми проявами різноманітна в різних хворих. Однак в одного й того ж хворого вона як правило носить стереотипний характер. По аналізу змісту аури психіатр побічно може визначити область мозку, в якій починається розряд. Виділяють кілька типів аури - сенсорну, вегетативну, моторну, психічну, мовленнєву та сензитивним. Частота нападів може бути різна: від щоденних до одного-двох разів на рік.

Крім типових судомних нападів бувають атипові, які проявляються повною відсутністю судомних компонентів:

малі напади характеризуються втратою свідомості на кілька хвилин, при цьому хворий не падає;

сутінковий стан свідомості - більш-менш глибоке затьмарення свідомості, порушення орієнтації, наявність марення, галюцинацій, ілюзій страхітливого характеру;

амбулаторний автоматизм - на тлі сутінкового стану свідомості хворий може виробляти достатньо складні впорядковані дії. Сюди відноситься сомнамбулізм (лунатизм).

Характерні зміни особистості при епілепсії

Зміни особистості по епілептичному типу - це тугоподвижность, сповільненість всіх психічних процесів, схильність до застрявання на деталях, докладність мислення, неможливість відрізнити головне від другорядного, дисфорії (напади розладів настрою, частіше схильність до злобно-тужливого).

Результатами хвороби є проблеми з використанням нового досвіду, слабкість комбінаторних здібностей, погіршення відтворення минулого досвіду. Слід зазначити полярність афекту - поєднання афективної в'язкості і експлозівності (вибуховості). Хворі довго пам'ятають образу, мстять за неї. Відзначається підкреслений до карикатурності педантизм щодо одягу, порядку в домі і т.п. Істотною рисою епілептиків є інфантилізм, що виражається в незрілості суджень, властива деяким хворим неадекватна релігійність. Часто зустрічається перебільшена до солодкавості, до улесливості люб'язність; поєднання підвищеної чутливості, вразливості з брутальністю, злостивістю. Особа цих хворих малорухливе, маловиразну, мімічні реакції бідні, хворі скупі і стримані в жестах.

Під час патопсихологічного дослідження хворих на епілепсію вивчається мислення (динаміка, операції), пам'ять, увагу, врабативаемості, перемикання. Мислення у хворих на епілепсію тугорухоме, в'язке. Хворі не можуть виконати будь-які проби на перемикання. Використання таблиць Шульте виявляє уповільнення темпу психічної діяльності (брадикардія). Час відшукування чисел на одній таблиці збільшується до 1,5-2,5 хвилин і більше. При цьому не зазначається истощаемости, якщо немає соматизації. Особливо виражені труднощі в роботі з модифікованою таблицею Горбова. У методиках "винятку предметів", "класифікація", "аналогії" хворі не можуть диференціювати головні і другорядні ознаки. Відзначається фіксація уваги на конкретних малоістотні деталях. У результаті випробовувані не можуть встановлювати подібність на основі родової приналежності. При описі малюнків, переказі текстів, встановлення послідовності подій по серії сюжетних картин відзначається надмірна деталізація асоціацій, докладність суджень. В асоціативному експерименті відзначається збільшення латентного періоду, часті ехолаліческіе реакції, одноманітне повторення назв одних і тих же предметів, інертність установки (наприклад, коли хворий відповідає, то тільки прикметниками). У результаті збідніння словникового запасу хворі утворюють антоніми, додаючи частку "не". Особливо виражено утруднення при пред'явленні абстрактних понять. Часто мова хворих рясніє зменшувально-пестливими суфіксами, уповільнений темп мови. Резонерство при цьому захворюванні відрізняється патетичністю, повчальністю, переоцінкою свого життєвого досвіду, банальністю асоціацій, шаблонами в мисленні. Хворі часто включають себе в ситуації (наприклад, при малюванні піктограм і т.д.), не розуміють гумору (серія малюнків Х. Бідструпа), що свідчить про егоцентризмі, недостатності осмислення переносного сенсу, підтексту. У хворих відзначається зниження пам'яті, крива запам'ятовування "10-ти слів" носить характер "плато". Зниження рівня узагальнення пропорційно зниженню пам'яті.

27. Шизофренія. Психодіагностичні методики

У перекладі з грецької shiso - розщеплює, frenio - душа. Це психічне захворювання, яке протікає з швидко чи повільно розвиваються змінами особистості особливого типу (зниження енергетичного потенціалу, прогресуюча інтровертність, емоційне збіднення, спотворення психічних процесів). Часто прогресування хвороби призводить до розриву колишніх соціальних зв'язків, зниження психічної активності, значною дезадаптації хворих у суспільстві. Сучасна систематика форм перебігу шизофренії:

непреривнотекущая шизофренія,

приступообразно-прогредиентная (шубообразная);

рекурентна (періодичне течія - найбільш сприятливий варіант).

По темпу перебігу процесу виділяють:

малопрогредіентно;

среднепрогредіентную;

злоякісну.

Зустрічаються в двох полярних проявах - у формі кататонічного збудження, що протікає на тлі розгубленості з яскравим проявом манірності, незв'язної або вербігерірованной мови, порушень мислення, імпульсивних рухів, і у формі кататонічного ступору з воскоподібним гнучкістю, негативізмом або м'язовим заціпенінням.

Розладами особистості в клінічній психології позначають ряд клінічно значущих станів відхиляються поведінкових типів і які з дезадаптації, тотальності і стабільності патологічних рис. Особистісні розлади правильніше називати характерологічними, внаслідок переважання саме патології характеру. Проте, за традицією та з метою відмежування від порушень психологічного розвитку у світовій літературі вони позначаються як розлади зрілої особистості.

Переважаючі порушення при розладах особистості відзначаються в емоційно-вольової та розумової сферах. Решта пізнавальні процеси залишаються значною мірою інтактними. Внаслідок цього можна говорити про відсутність в структурі розладів особистості істотних порушень відчуттів, сприйняття. уваги, пам'яті і свідомості. Воля і мотивація. Серед порушень вольової діяльності у пацієнтів з розладами особистості Б. С. Братусь виділяє відомий механізм «зсуву мотиву на мету», під яким розуміють перетворення «коштів у мети» з придбанням ними самостійних мотивів. У рамках деяких різновидів особистісних розладів даний механізм стає домінуючим і аномальні мотиви перетворюються в ціль. Аномалії розвитку особистості бачаться насамперед у порушеннях спонукань до тієї чи іншої діяльності.

Основних порушень у цільової структурі діяльності і в структурі самооцінки у хворих на невротичні та особистісними розладами

Розлади

Порушення цільової структури діяльності

Порушення структури самооцінки

Невротичні

Неузгодженість цільової структури, тенеденція до гіперразведенію реальних і ідеальних цілей

Неузгодженість підструктур, тенеденція до їх гіперразведенію

Особистісні

Недиференційований-ність цільової структури, тенденція до зближення реальних і ідеальних цілей

Неузгодженість підструктур, тенденція до їх гіперразведенію

Це положення виходить їх постулату, що діяльність повинна бути доцільною, целеобусловленной і цілеспрямованою. У психопатичних особистостей (психопатія - устар. Назву розладів особистості) можуть порушуватися всі перераховані вище процеси.

На думку Б. В. Зейгарник і Б. С. Братуся, важливою характеристикою особистісних розладів є недифференцированность реальних і ідеальних цілей, невміння об'єктивно оцінити виникає ситуацію, побачити її не тільки в актуальній сиюминутности, але і в розгорнутій часовій перспективі і знайти можливість постановки посильних реальних цілей, успішне виконання яких наблизить в майбутньому до ідеальної.

Співвідношення основних порушень в цільовій структурі діяльності і в структурі самооцінки у хворих на невротичні та особистісними розладами (за Б. С. Братусеві) наводиться в таблиці.

На підставі власних досліджень Б. С. Братусь стверджує, що ядерним, патогномонічним для розладів особистості є порушення цілеутворення, цільової структури діяльності. При цьому страждає рівень реалізації, відзначаються тактичні і операціонально-технічні помилки. Для хворих з невротичними розладами характерні порушення в структурі їх самооцінки та порушення особистісно-смислового рівня.

Особистісний (невротичний) конфлікт визначається, з одного боку, високим поданням про свою цінності, який диктує і завищені вимоги до життя, не дозволяє змиритися з відсутністю тих чи інших благ, з іншого, небажанням докладати необхідних зусиль для досягнення цих благ, що виправдовується відсутністю необхідних характеристик і якостей. Патологія стає своєрідним способом вирішення цього конфлікту, смисловим самовиправданням. Зняттю відповідальності служать і виробляються способи цілеутворення, тісним чином пов'язані з особливостями самооцінки: з одного боку, хворі можуть ставити занадто далекі, нереальні, свідомо відірвані від життя цілі, з іншого боку, в конкретній, повсякденної діяльності зазвичай проваджені мотивацією уникнення невдач, острахом ризику .

Для людей з особистісними розладами типовим є також пряме проходження випадково виниклої ситуації, під безпосереднім впливом зовнішніх умов без урахування відповідного імовірнісного прогнозу. Такі люди зазвичай спираються на дуже короткий ряд попередніх послідовностей. У нормі він складає 5-9 сигналів, у пацієнтів з особистісними розладами - 2-3 (В. В. Гульдан, В. А. Іванніков).

Неврозами, або невротичними розладами в сучасній психологічної та психіатричної літературі називають функціональні розлади психічної діяльності, що виникають як реакція на значущі психотравмуючі події (конфлікти) і зумовлені недосконалістю механізмів психологічного захисту і антіціпаціонной неспроможністю. При неврозах виявляються різноманітні симптоми, що зачіпають порушення практично всіх пізнавальних процесів. Частина з них є патогномонічними і визначають розвиток невротичних розладів, інша частина відображає зміни, обумовлені самою хворобою.

Увага. Розлади уваги не є специфічними для невротичних розладів. Їх поява пов'язана з основні проявами хвороби. Як правило, клінічно і патопсихологічних можна помітити порушення концентрації та стійкості уваги, швидку виснаженість і сповільненість перемикання уваги. Клінічно розлади уваги виявляються неуважністю, неможливістю зосередитися на будь-якої діяльності, швидкою стомлюваністю. Порушення уваги входять в структуру астенічного синдрому, що є типовим проявом невротичних розладів.

Пам'ять. Порушення пам'яті є одними з характерних і частих, але неспецифічних проявів при невротичних розладах. Як правило, відзначаються порушення механічного запам'ятовування. Інші порушення пам'яті описуються лише як супутні. На думку, А. М. Вейна та Б. І. Кам'янецькій, мнестичних дефект у хворих неврозами пов'язаний з патологічними емоційними станами.

Патопсихологічні дослідження останніх років (В. Д. Менделевич, В. Т. Плещинський) вказують на той факт, що поряд з порушеннями процесу запам'ятовування, при неврозах страждають і інші мнестичні функції, зокрема, відтворення і забування, специфічно змінюється співвідношення безпосередньої й опосередкованої пам'яті. Клінічне дослідження пацієнтів з різними формами невротичних розладів показує, що для більшості обстежених хворих події, які викликають невроз виявляються несподіваними (неспрогнозірованнимі). Аналіз мнестичних особливостей психічної діяльності хворих показує, що у переважної більшості пацієнтів події, які викликають невротичні розлади, часто ідентичні тим, які й раніше приводили пацієнтів або до ситуаційних невротичних реакцій або супроводжувалися психосоматичними порушеннями. Парадоксальним виявляється той факт, що, незважаючи на те, що пацієнтам повинен бути відомий психотравмуючий характер подій на підставі власного досвіду, вони як і раніше виключають найбільш значуще й потенційно психотравмуючі подія з імовірнісного прогнозу. Воно виявляється знову неспрогнозірованним.

Показовим у цьому плані може бути клінічне спостереження за пацієнткою Н., яка чотири рази лікувалася у відділенні неврозів після однотипної психотравми - зради чоловіка. Кожного разу після нормалізації сімейних взаємин і гарантій з боку чоловіка в тому, що адюльтер не повториться, вона знову виключала з прогнозу психотравмуючий (небажаний) результат подій, не витягуючи досвіду з колишніх однотипних ситуацій. Аналіз випадку хворий М. дозволяє задатися питаннями про причини незафіксірованності в пам'яті і не витягуванні пацієнткою необхідного досвіду з колишніх конфліктних ситуацій. Самі пацієнти, описуючи подібні феномени, вказують, як правило, на той факт, що вони «не пам'ятали», як вирішувалися колишні конфліктні ситуації і що їм передувало.

В якості гіпотези нами було висунуто припущення про переважання специфічних особливостей мнестичних процесів (характеру запам'ятовування) у хворих неврозами, опосередкованих антіціпаціоннимі порушеннями. Ряд патопсихологических експериментів, що дозволяють оцінити вплив особливостей організації антіціпаціонной діяльності на організацію матеріалу в пам'яті, підтвердив висунуту гіпотезу. Вивченню піддавався процес ненавмисного (мимовільного) запам'ятовування. Патопсихологічних експеримент за схемою, запропонованою Б. ФЛомовим, включав в себе два експерименти. У першому випробовуваний повинен був виймати з урни пронумеровані кулі, попередньо пророкуючи номер кожного з них. При цьому він знав, що в одній серії в урні знаходилися 10 куль, пронумерованих від 1 до 10, а в іншій - 10 куль, з яких 5 були пронумеровані «одиницею», а інші - по порядку від 2 до 6. У другому експерименті у завдання випробуваного входило передбачення випадіння грані гральної кістки. В одній серії в його присутності кидали тетраедр, межі якого були пронумеровані від 1 до 4; в іншій - куб, грані якого були пронумеровані відповідно 1, 1, 1, 2, 3, 4. Протоколировались результати ряду передбачень і ряду дійсних результатів. Потім піддослідним пропонувалося відтворити послідовність дійсних результатів та власних прогнозів.

Виявилося, що показники ненавмисного запам'ятовування у хворих неврозами відрізняються від показників психічно здорових осіб. За результатами першого експерименту (з кулями) в умовах равновероятного результату подій пацієнти з неврозами приблизно однаково (відповідно 19,6% і 19,2%) відтворювали як власні прогнози, так і реальне випадання куль (у контрольній групі дані показники виявилися на рівні 29 , 2% і 22,8%). При неравновероятном результаті подій показники хворих і здорових практично не відрізнялися. Друга серія експериментів з тетраедром і кубом дозволила виявити ще більші відмінності в групах (відповідно при рівноймовірної - 26,1% і 29,2% у хворих при 41,3% і 36,8% у здорових; при неравновероятном - 35,5% і 32,4% і 52,5% і 35,6%).

Дослідження порушень мнестичних процесів при невротичних розладів вказують на два важливих висновки. Перший полягає в тому, що у хворих неврозами порушений процес ненавмисного запам'ятовування життєвих подій. Дане порушення проявляється у зниженні здатності запам'ятовувати як власні прогнози розвитку ситуацій, так і їх фактичний хід. Другий висновок вказує на те, що у хворих неврозами не виявляється настільки явною для здорових тенденції до більш повного запам'ятовування рядів власних передбачень по порівнянні з рядами дійсних подій. Особливо яскраво це представлено при рівноймовірно прогнозах.

Особливий інтерес представляє факт приблизно рівного ненавмисного запам'ятовування власних прогнозів та дійсних подій. Можна допустити дві трактування отриманого результату, або даний мнестичних феномен базується на підвищенні питомої ваги запам'ятовування реальних результатів подій, або на зменшенні запам'ятовування власних прогнозів. Дані клінічних спостережень переконують у тому, що другий шлях більш переконливий - пацієнти пропорційно більше, ніж здорові запам'ятовують дійсні (реальні) події в порівнянні з прогнозованими. На цей процес впливає і те, що спогади носять інтенсивний негативний емоційний відтінок. У цьому полягає сутність невротичної «фіксації на перешкоді». Тобто можна відзначити специфічну для пацієнтів «селекцію воспрінімаемомой інформації» в бік запам'ятовування невротизирующего реальності, особливо в умовах, коли прогнозування розвитку ситуації не збігається з реальністю. Однак, кататимно механізм не є провідним у становленні виявленого мнестического феномена. Більше адекватної представляється трактування відносного збільшення ненавмисного запам'ятовування реальних подій, що базується на порушенні антіціпаціонних процесів. Відомо, що ефективність відтворення передбачень залежить від того, підтверджувалося або не підтверджувалося пророкування, а підтверджені передбачення у здорових становлять більшу частину відтвореного матеріалу. Враховуючи той факт, що у пацієнтів, що страждають неврозами, розбіжність прогнозів з реальністю носить сутнісний характер, запам'ятовування власних прогнозів блокується їх ошибочностью (неефективністю прогнозування). Внаслідок цього, хворий ненавмисно більше запам'ятовує фактів з дійсного розвитку ситуацій, і у нього не відбувається адекватного відображення послідовності подій, що і надалі не сприяє формуванню адекватної антіціпаціонной моделі майбутнього.

Мислення. Якісні розлади мислення не є специфічними для невротичних розладів. Асоціативний процес залишається, в цілому, логічно вивіреним. При невротичної депресії відзначається уповільнення мислення; при ананкастіческіх невротичних проявах з'являються обсессіі - нав'язливі думки, спогади.

Інтелект. На роль інтелекту в генезі неврозів вказують H. J. Eysenck і S. Rachman. Ці автори на підставі експериментально-психологічних досліджень розглядали питання про значення рівня інтелекту в розвитку неврозів. Для хворих неврозами крива розподілу інтелекту, за результатами досліджень H. J. Eysenck і S. Rachman виявилася більш пологою, ніж у здорових. Іншими словами, у групі хворих неврозами було набагато менше осіб із середнім інтелектом, ніж у контрольній групі, і на обидва крайніх відрізка припадав більший відсоток осіб, що страждали неврозами, ніж у контрольній групі. Ці важливі дані дозволили дослідникам зробити висновок про те, що у людей із середнім інтелектом невроз розвивається рідше, ніж у відхиляються від середнього рівня в бік більш високого і більш низького інтелекту.

Вітчизняні дослідники, які займалися вивченням значення рівня інтелекту і розумових здібностей для виникнення невротичних розладів, відзначали важливість когнітивних механізмів для неврозогенеза. Ф. Б. Березін писав про те, що підвищення ймовірності виникнення інтрапсіхіческіх конфліктів при виражених змінах у системі людина-середовище пов'язано не тільки з мотиваційними, а й з інформаційними процесами. На його думку, в незвичній середовищі важливе значення набуває когнітивна (пізнавальна, пов'язана з аналізом і зіставленням інформації) оцінка ситуації і реакція індивідуума на цю оцінку. Встановлення ролі когнітивних елементів у розвитку стресу дозволило стверджувати, що істинний медіатор загального адаптаційного синдрому по своїй природі когнітівен. Невідповідність між когнітивними елементами (когнітивний дисонанс - по L. Festinger тягне за собою зростання напруженості тим більше, чим більш значуще для індивідуума цю невідповідність.

Кваліфікація ролі інтелекту в психічної травматизації представлена ​​в роботах Г. К. Ушакова, який підтримує точку зору про те, що «прийняте положення про те, що провідним, а часом і єдиним дефектом психіки осіб, у яких відзначається схильність до виникнення прикордонних нервово-психічних розладів є недостатність їх афективно-вольової сфери, все більше і більше піддається перегляду ».

Г. К. Ушаков висував наступне теоретичне обгрунтування вищенаведеним думку: «Якщо взяти традиційну установку: психічна травма діє на емоційно-вольову сферу, викликаючи прикордонний стан, то необхідно, по-перше, займати односторонню позицію в аналізі психічного і особистості, а по- друге, односторонньо оцінювати зміст і структуру складових елементів «ситуації» (обставин життя). Остання не адресується до психіки тільки по каналах, що поставляють емоційно-вольову інформацію. Ситуація завжди складно перетвориться і у розумової діяльності людини. А в такому випадку сам зміст і якості цілісної реакції на ситуацію багато в чому визначаються можливостями повної та адекватної оцінки її індивідуумом ».

На думку S. Bach, інтелектуальна сфера і пізнавальні процеси невротиків характеризуються рядом особливостей, до яких можна віднести загальну низьку здатність до навчання і засвоєння нового. Крім перерахованих вище позицій добре відомо, що E. Bleuer свого часу скористався поняттям «відносне слабоумство» для позначення практичної безпорадності невротиків і психопатів при формальному відсутності у них розладів мислення та інтелекту. При цьому він підкреслював контраст між формально високим інтелектом і безпорадністю у вирішенні практичних життєвих завдань, пов'язаної з неможливістю всебічної оцінки буденних явищ. Тобто можна говорити, що інтелектуальна діяльність у сфері повсякденних відносин, заснована на здоровому глузді і розумі перешкоджає формуванню невротичних розладів, тоді як протилежні її заснування сприяють виникненню неврозів.

Особливо відзначимо роль антіціпаціонних здібностей, що входять в структуру т.зв. комунікативних здібностей людини. Етіопатогенез невротичних розладів у відповідності з антіціпаціонной концепцією неврозогенеза (В. Д. Менделевич) нерозривно пов'язаний з антіціпаціоннимі процесами. Неврозогенез бачиться як результат нездатності особистості передбачати хід подій і власну поведінку під фрустрирующих ситуаціях, що обумовлено преморбідним особливостями «потенційного невротика», умовно названими антіціпаціонной неспроможністю. Особистість, схильна до невротичних розладів, виключає з антіціпаціонной діяльності небажані події і вчинки, орієнтуючись завжди лише на бажані. У зв'язку з цим, потрапляючи в неспрогнозірованную, несприятливу і витиснену у зв'язку з цим з «ситуаційного сценарію» життєву колізію, людина опиняється в цейтноті часу для застосування збігається поведінки.

І навіть, якщо система психологічної компенсації у нього функціонувала нормально, то в умовах розбіжності прогнозу і при крайній вираженості емоційних переживань (образи, розчарування, здивування), пов'язаних з цією прогностичної помилкою, людина може не використовувати потенційних можливостей до совладанію з ситуацією і захворіє неврозом . Адаптивне значення для подолання важких життєвих ситуацій мають такі стратегії як «антиципирующую совладаніе» і «предвосхищающая печаль», яким для більшої продуктивності повинен бути наданий певний проміжок часу. На думку А.В. Брушлинского, є чітка зв'язок саморегуляції і передбачають форм мислення.

Виділення антіціпаціонних здібностей у структурі інтелекту у наведеній вище інтерпретації не є традиційним. Навіть про прогностичних здібностях як психофізіологічних характеристиках є у літературі лише окремі згадки, що пов'язано, в першу чергу, з розглядом процесів імовірнісного прогнозування, як правило, з позицій психофізіології. Проте, клінічні порівняння та результати патопсихологических експериментів хворих неврозами і «неврозоустойчівих особистостей» дають підставу з більшою впевненістю говорити про психосоціальних коренях антіціпаціонних здібностей комунікативного рівня.

Відомо, що на рівні тваринного світу прогресивна еволюція можлива лише в тому випадку, якщо тварини мають можливість підготуватися до майбутніх подій. Подібне припущення можна також визнати вірними і у випадку з людською особистістю: розвиток у процесі соціалізації людини антіціпаціонних здібностей еволюційно обумовлено. Воно спрямоване на попередження позамежних для психіки переживань, на більш повноцінну та якісну адаптацію особистості до соціуму.

Емоції. Емоційні розлади є основними у кваліфікованості тих чи інших форм невротичних розладів. З афективних симптомів і синдромів найбільш часто відзначаються депресія, астенія і легкодухість, страхи і фобії, ангедонія, туга і тривога. Емоційні феномени представлені образою, розчаруванням, афектом здивування, гнівом.

Воля і мотивація. Потребностно-мотиваційний аспект вивчення неврозогенеза та клініки невротичних розладів, як відомо, був притаманний фрейдизму. З. Фрейд відстоював точку зору про біологічно, конституційно характеру потреби (у його представленні - сексуальної), блокування якої в умовах суспільного життя з морально-етичними регламентаціями і фатальністю призводить особистість до неврозу. Так, К. ноті на основі емпіричного аналізу власної психотерапевтичної практики описала десять «невротичних» потреб. Їх «аномальність» укладена як у їх змістовної суперечливості, так і в формальних характеристиках структури і способів реалізації: нав'язливою компульсивности, низького ступеня усвідомленості та підконтрольності, а також притаманною всій системі невротичних потреб принципової ненасищаемості. Не перераховуючи всі десять потреб, відзначимо лише деякі з них:

потреба в любові і схвалення; особливістю реалізації цієї потреби невротиком є її «всеїдність» щодо об'єкта любові - бажання бути улюбленим всіма і кожним, а по суті, повна байдужість до партнера, що розглядається як «річ» або «товар» (E. Fromm);

потреба в підтримці, прагнення мати сильного і опікає партнера, який позбавить від страху покинутості й самотності. Невротик ніколи не впевнений, що його дійсно люблять, і завжди прагне «заробити» любов, як у дитинстві слухняна дитина зразковою поведінкою прагне заслужити батьківську похвалу. Звідси підвищена залежність від об'єкта любові і превентивне «втеча» в незалежність;

потреба володарювання, домінування, лідерства може поширюватися на всі сфери життя незалежно від того, чи має людина достатньої компетентністю для досягнення першості. Звідси співіснування протилежних тенденцій:

постійного прагнення «все вище, і вище, і вище ...» і почуття невпевненості в собі, бажання володарювати, але при цьому відмова від прийняття на себе відповідальності за тягар влади;

потреба в публічному захопленні, визнання, які стають мірилами самоцінності.

За даними E. J. Phares, K. C. Wilson, NMKlyver підтверджується переважання у невротика «зовнішнього локусу контролю», «полезалежність», а також феноменів «зовнішньої мотивованості» у всіх сферах життя. Це свідчить про те, що невротична структура потреб визначає і інші формально-стилістичні особливості особистості. Невротики надзвичайно залежні від думок і оцінок значущих інших, конформних щодо загальноприйнятих традицій і авторитетів (H. A. Witkin); підвищено тривожні і вразливі в ситуації неуспіху, навіть у випадку успіху обирають стратегію низьких або середніх цілей, оскільки успіх приписують не власним здібностям, а везінню (A. Beck). Нездатність впливати на хід подій робить таких людей легко піддаються депресії; Я-концепція характеризується полярними якостями - ригідністю або нестабільністю образу Я і самооцінок, низьким рівнем самоповаги і самоприятия.

На думку Є. Т. Соколової існує ще дві важливі особливості невротичних потреб. Перша з них пов'язана із загальною спрямованістю особистості невротика - його егоцентризмом і «споживчої» орієнтацією. «Якщо володіння становить основу мого самосвідомості, бо« я - це те, що я маю », то бажання мати має призвести до прагнення мати все більше і більше» - писав Е. Фромм. І далі: ... ненаситному завжди чогось не вистачає, він ніколи не буде відчувати повного «задоволення» ... жадібність ... не має межі насичення, оскільки угамування такий жадібності не усуває внутрішньої порожнечі, нудьги, самотності і депресії ». Іншими словами, потреби невротика не володіють стійкою опредмеченності, а отже, існують скоріше у формі нав'язливого потягу, ніж соціально опосередкованого зрілого мотиву.

Інша особливість потреб (відкривається, як правило, тільки в процесі психотерапії або проективного дослідження), на думку Є. Т. Соколової, полягає в їхній дивній здатності до трансформації, захисної мімікрії. Загроза фрустра-ції або небажаних соціальних санкцій, або сложівшімуся образу Я породжує «реактивні утворення» - потреби - «перевертні». Так, фрустрированной потреба в любові може виступити у свідомості у вигляді прямо протилежного почуття - ворожості, відкидання.

У мотиваційному аспекті істотним для пізнання процесів неврозогенеза може вважатися поняття А. Н. Леонтьєва про «одно-або многовершінной» мотиваційної сфери. Так, «одновершинною» мотиваційної сфери в поєднанні з вузькістю змісту провідної діяльності може в деяких випадках привести при важкому захворюванні до іпохондричною розвитку особистості, створити складнощі при побудові системи замещающей діяльності. У той же час многовершінной мотиваційної сфери створює великі можливості для заміщення, побудови нової провідної діяльності. Разом з тим іноді спостерігається і таке явище: за умови неповного усвідомлення хвороби широта, многовершінной мотиваційної сфери несе в собі небезпеку некритичного ставлення до свого стану. Некритичність не дозволяє хворій людині оволодіти своїми численними спонуканнями, «пожертвувати» деякими з них. Таким чином, виникає проблема формування контролю за своєю поведінкою, проблема формування-опосередкування.

У потребностно-мотиваційний аспект проблеми невротичних розладів дозволено включити і дослідження В. С. Ротенберг і В. В. Аршавського за оцінкою ролі так званої пошукової активності, що відбиває певні вольові якості людини, в патогенезі невротичних і психосоматичних розладів. Висунута авторами концепція пошукової активності включає в себе і аналіз невротично зміненої пошукової активності, причому невроз розуміється авторами як наслідок недозволеного интрапсихического мотиваційного конфлікту при недостатній ефективності механізмів психологічного захисту. Саме в останньому параметрі вбачається суть питання: фактична відмова від пошуку способів реалізації витісненого мотиву призводить до невротичних типу реагування. На думку В. С. Ротенберг і В.В. Аршавського невротична тривога являє собою результат специфічного відмови від пошуку, коли невротичні механізми захисту виступають у ролі своєрідної психологічної компенсації. Так само, як і у випадку, наприклад, з іпохондрією і фобіями. Виникнення таких невротичних розладів, як іпохондрія і фобії, відкриває для людини можливість активних цілеспрямованих дій. Він може шукати у лікарів допомоги від своїх захворювань, обстежитися, дотримуватися режиму життя та лікування, уникати ситуацій, що викликають страх. Таким чином, при формуванні цих невротичних розладів з'являється можливість для пошукової активності, яку В. С. Ротенберг і В.В.Ар-шавскій називають вторинною. На відміну від нормального пошуку невротичний пошук спрямований не на зміну самої неприйнятною ситуації або ставлення до неї. Цей пошук спрямований тільки на усунення наслідків самої ситуації, тобто тривоги. Він не виключає відмови від пошуку (витіснення), а співіснує з ним. Пошук в межах невротичного стану не спрямований на усунення ситуації, тобто на рішення невротичного конфлікту. Проте є всі підстави припускати, що ця своєрідна пошукова активність виконує в якійсь мірі захисну функцію по відношенню до соматичному здоров'ю.

У рамках мотиваційного аспекту можна відзначити і істотний для неврозогенеза дисонанс між прогнозованим і реальним результатами, що стає додатковою причиною интрапсихического конфлікту і ще одним джерелом неврозу. Усе це розмаїття зведено до декількох основних типів:

1. Конфлікт типу бажане-бажане (аппетенція-аппетенція) має місце в тому випадку, якщо індивідуум повинен вибирати одну з двох одно бажаних потреб. Суб'єкт при цьому відчуває однаково виражену потребу реалізувати обидві можливі лінії поведінки. Хоча обидві вони оцінюються як бажані, необхідність пожертвувати однією з них обумовлює фрустрирующий характер ситуації.

2. Конфлікт типу небажане-небажане (аверсія-аверсія) пов'язаний з необхідністю вибору між двома одно небажаними можливостями. При цьому маються конкуруючі потреби уникнути кожної з альтернатив, одна з яких неминуче фрустрируется.

3. Конфлікт типу бажане-небажане (аппетенція-аверсія) зазвичай описується як прагнення індивідуума до якої-небудь мети, від досягнення якої його утримує страх чи іншій негативний стимул, що асоціюється з бажаною метою або її оточенням (С h. N. Соfеr, М.М . Арр1еу) тобто як конкуренція між одно вираженими потребами досягти мети і уникнути пов'язаного з нею ж негативного стимулу.

Вивчення конфлікту аппетенція-аверсія в осіб, що знаходяться в однотипної фрустрирующей ситуації, на думку Ф. Б. Березіна, дозволяє вважати, що його можна представити як конфлікт між шляхом і результатом. При такому підході виділяються два варіанти цього типу конфлікту. При першому конфлікт визначається необхідністю вибору між потребою досягти якогось результату ціною небажаних переживань і потребою уникнути цих переживань, яка задовольняється тільки ціною відмови від результату. Оскільки в цьому випадку небажане передує бажаного, такий варіант конфлікту - небажаний шлях до бажаного результату - позначається як конфлікт аверсія-аппетенція. При другому варіанті потреба реалізується безпосередньо завдяки певній формі поведінки, а не бажані є негативними наслідки, які становлять передбачуваних (хоча і віддалений) результат цієї форми поведінки. Такий варіант конфлікту позначається як бажаний шлях до небажаних результату, як конфлікт аппетенція-аверсія.

Потребностно-мотиваційний аспект невротичних розладів і вивчення неврозогенеза відображає підвищену значущість емоційно-вольового комплексу. Це положення підтверджується розробкою так званих мотиваційних теорій особистості, які, з одного боку, досліджують процеси особистісного зростання, гармонізації та адаптації психічно здорової особистості, з іншого, намагаються відповісти на питання про механізми дисгармонійного розвитку особистості, причини і чинники, що викликають невротичні зміни поведінки.

Свідомість і самосвідомість. Порушень свідомості в патопсихологічне і психопатологическом розумінні у хворих неврозами не виявляється. Не можна говорити про невротичні порушення, якщо хворий дезорієнтований на місці і часу, а також неправильно ідентифікує себе. Типовими можуть вважатися лише порушення процесів самосвідомості та самооцінки. Починаючи з робіт, виконаних під фрейдистському руслі, зокрема, з описаного А. Адлером комплексу неповноцінності «невротичної особистості» інтерес до цієї теми не слабшає.

У літературі прийнято термін «Я-концепція», що позначає «сукупність всіх уявлень індивіда про себе» (R. Waley, M. Rosenberg) Описову складову Я-концепції називають образом Я; складову, пов'язану зі ставленням до себе або окремим своїм якостям, - самооцінкою; сукупність приватних самооцінок як прийняття себе; поведінкові реакції, викликані образом Я і самоставлення, утворюють поведінкову складову Я-концепції. Таким чином, самосвідомість, що розглядається з боку своєї структури, являє собою установче утворення, що складається з трьох компонентів - когнітивного, афективного і поведінкового, які мають відносно незалежну логіку розвитку, однак у своєму реальному функціонуванні виявляють взаємозв'язок (Є. Т. Соколова).

M. Rosenberg виділив наступні параметри, що характеризують, на його думку, рівень розвитку самосвідомості особистості. По-перше, це ступінь когнітивної складності та диференційованості образу Я, вимірюваний числом і характером зв'язку усвідомлюваних особистісних якостей: чим більше своїх якостей виокремлює людина і відносить до свого Я, чим складніше і обобщеннее ці якості, тим вище рівень його самосвідомості. На думку Є. Т. Соколової ступінь когнітивної диференційованості образу Я визначає насамперед характер зв'язку усвідомлюваних якостей з афектних ставленням до цих якостей. Низька диференційованість характеризується «зчепленість», «злитістю» якості та його оцінки, що робить образ Я надмірно «упередженим», обумовлює легкість його дестабілізації і спотворення під впливом різного роду мотиваційних та афективних чинників. Ступінь когнітивної диференційованості визначає, якою мірою людина «залежний від поля» (G. Witkin), зокрема, від прямих і очікуваних оцінок значущих інших, чи здатна його самооцінка відбудовуватися, емансипуватися від оцінок інших, якою мірою власна самооцінка є тією « гратами », системою еталонів, що визначає ставлення до життєвого досвіду і саморегуляції поведінки. По-друге, ця ступінь виразною опуклості образу Я, його суб'єктивної значимості для особистості. Цей параметр характеризує як рівень розвиненості рефлексії, так і зміст образу Я в залежності від суб'єктивної значимості тих чи інших якостей. Слід додати, що й суб'єктивна значимість якостей та їх відображення в образі Я самооцінці можуть маскуватися дією захисних механізмів. Наприклад, у транссексуалів та осіб з косметичним дефектом шкіри, як показали експериментальні дослідження Є. Т. Соколової, цінність і самооцінка своїх психічних якостей на противагу фізичним, тілесним виявляється компенсаторно завищеною. По-третє, це ступінь внутрішньої цілісності, послідовності образу Я, як наслідок розбіжності реального та ідеального образу Я, суперечливості чи несумісності окремих його якостей.

Більш чітка психологічна інтерпретація цього виміру самосвідомості представлена ​​В. В. Столін в його концепції «особистісного сенсу Я». Будучи співвіднесеними з мотивами і цілями суб'єкта в його реальної життєдіяльності, якості його особистості можуть володіти «нейтральністю» або особистісним змістом, бо останнє визначається тим, наскільки вони перешкоджають або сприяють реалізації життєвих задумів суб'єкта. Окремі якості або одна і та ж риса можуть набувати також конфліктний особистісний сенс з огляду на залучення суб'єкта в різні, іноді «перехрещуються» діяльності. «Переходячи до тями, особистісний зміст виражається в значеннях, тобто когнітивно, наприклад, у констатацію рис (умілий, спритний, незграбний, терплячий і т.д.) і в переживаннях - почутті невдоволення собою чи гордості за успіх »(В. В. Столін). Упорядкованість, внутрішня узгодженість або, навпаки, конфліктність самосвідомості залежить таким чином, від особистісного сенсу Я.

Четвертим виміром рівня розвитку самосвідомості М.Ко5епЬег § вважає ступінь стійкості, стабільності образу Я у часі. Підсумковим виміром самосвідомості, на думку Є. Т. Соколової є міра самоприйняття, позитивне чи негативне ставлення до себе, установка «за» чи «проти» себе. На думку багатьох вітчизняних авторів вивчення самосвідомості у хворих неврозами представляється досить актуальним у зв'язку з питаннями діагностики, а також розробки їх патогенетичної терапії та методів реабілітації.

Самосвідомість людини нерозривно пов'язане з особливостями його особистості (А. А. Меграбян). Самосвідомість формується в ході розвитку особистості на основі пізнання навколишнього світу і соціальних, людських відносин. Ступінь самосвідомості багато в чому визначається здатністю людини до тонкого раціональному (когнітивному) і чуттєво-конкретного пізнання чужого «Я» та ставлення до себе інших людей. А. Г. Спіркін зазначав, що людина починає вірно ставитися до себе лише після того, як він навчаються правильно ставитися до інших людей і прислухатися до того, як вони оцінюють його самого. У роботах багатьох авторів є вказівки на зв'язок самосвідомості зі здатністю людини до самоаналізу, з самостійністю і оригінальністю його суджень, товариськістю, рівнем мотивації та рівнем домагань особистості, з особливостями емоційного складу, зрілістю світоглядних установок. А. А. Меграбян вважав, що надмірна аффективность і кататимно, емоційне мислення здатні негативним чином впливати на самосвідомість людини, зокрема при захворюванні неврозами.

Розлади інших сфер психічної діяльності (відчуттів, сприйняття) не є типовими і специфічними для невротичних розладів.

28. Психологія поведінки, що відхиляється

Широка область наукового знання охоплює аномальне, девіантну поведінку людини. Істотним параметрів такої поведінки виступає відхилення в ту або іншу сторони з різною інтенсивністю і в силу різноманітних причин від поведінки, яка визнається нормальним і не відхиляється. Девіантна поведінка людини можна позначити як систему вчинків або окремі вчинки, що суперечать прийнятим у суспільстві нормам і виявляються у вигляді незбалансованості психічних процесів, неадаптівності, порушенні процесу самоактуалізації або у вигляді ухилення від морального і естетичного контролю за власною поведінкою.

Вважається, що доросла індивід спочатку володіє прагненням до «внутрішньої мети», відповідно до якої виробляються всі без винятку прояви його активності («постулат сообразности» за В. А. Петровському). Мова йде про початкової адаптивної спрямованості будь-яких психічних процесів і поведінкових актів. Виділяють різні варіанти «постулату сообразности»: гомеостатический, гедонический, прагматичний. При гомеостатическом варіанті постулат сообразности виступає у формі вимоги до усунення конфліктності у взаєминах із середовищем, елімінація «напруг», встановлення «рівноваги». При гедоністичному варіанті дії людини детерміновані двома первинними афектами: задоволенням і стражданням, і вся поведінка інтерпретується як максимізація задоволення і страждання. Прагмагіческій варіант використовує принцип оптимізації, коли во в главу кута ставиться узкопрактическим сторона поведінки (користь, вигода, успіх).

Основою оцінки девіантної поведінки людини є аналіз його взаємодій з реальністю, оскільки чільний принцип норми - адаптивність - виходить з пристосування (адаптивності) по відношенню до чогось і комусь, тобто реальному оточенню індивіда. Взаємодії індивіда і реальності можна уявити шістьма способами.

Взаємодія індивіда з реальністю

При протидії реальності індивід активно намагається руйнувати ненависну йому дійсність, змінювати її відповідно до власних установками та цінностями. Він переконаний, що всі проблеми, з яким він стикається обумовлені чинниками дійсності, і єдиним способом досягнення своїх цілей є боротьба з дійсністю, спроба переробити реальність під себе чи максимально отримати вигоду з порушує норми суспільства поведінки. Протистояння реальності зустрічається при кримінальному та делинквентном поведінці.

Хворобливе протистояння реальності обумовлено ознаками психічної патології та психопатологічними розладами (зокрема, невротичними), при якому навколишній світ сприймається ворожим у зв'язку з суб'єктивним спотворенням його сприйняття і розуміння. Симптоми психічного захворювання порушують можливість адекватно оцінити мотиви вчинків навколишніх і внаслідок цього ефективну взаємодію з оточенням стає скрутним.

Спосіб взаємодії з дійсністю у вигляді відходу від реальності усвідомлено або неусвідомлено вибирають люди, які розцінюють реальність негативно і опозиційно, вважаючи себе нездатними адаптуватися до неї. Вони можуть також орієнтуватися на небажання пристосовуватися до дійсності, «не заслуговує того, щоб до неї пристосовувалися» з причини недосконалості, консервативності, однаковості, придушення екзистенціальних цінностей або відверто антигуманної діяльності.

Ігнорування реальності виявляється автономізацією життя і діяльності людини, коли він не бере до уваги вимоги і норми реальності, існуючи у власному вузькопрофесійному світі. При цьому не відбувається ні зіткнення, ні протидії, ні відходу від реальності. Кожен існує ніби сам по собі. Подібний варіант взаємодії з реальністю досить рідкісний і зустрічається лише у невеликого числа підвищено обдарованих, талановитих людей з гіперспособностямі в будь-якій області.

Гармонійний людина вибирає пристосування до реальності.

Для того, щоб оцінити типи девіантної (що відхиляється) поведінки необхідно представляти від яких саме норм суспільства вони можуть відхилятися. Норма - це явище групової свідомості у вигляді динамічних групою уявлень і найбільш приватних суджень членів групи про вимоги до поведінки з урахуванням їх соціальних ролей, що створюють оптимальні умови буття, з якими ці норми взаємодіють і, відображаючи, формують його (К. К. Платонов) . Виділяють наступні норми, яких дотримуються люди:

правові норми

моральні норми

естетичні норми

Девіантною поведінкою вважається таке, при якому спостерігаються відхилення хоча б від однієї з суспільних норм.

У залежності від способів взаємодії з реальністю та порушення тих чи інших норм суспільства девіантну поведінку поділяється на п'ять типів:

Різновидом злочинного (кримінального) поведінки людини є делинквентное поведінка - поведінка, що відхиляється в крайніх своїх проявах представляє кримінально каране діяння. Відмінності делінквентної від кримінальної поведінки кореняться в тяжкості правопорушень, вираженості антигромадського їх характеру. Правопорушення діляться на злочини і провини. Суть проступку полягає не тільки в тому, що він не представляє істотної суспільної небезпеки, але і в тому, що відрізняється від злочину мотивами скоєння протиправної дії.

Делінквентноє поведінка може виявлятися, наприклад, в пустощів і бажанні розважитися. Підліток з цікавості і за компанію може кидати з балкона важкі предмети (або їжу) у перехожих, отримуючи задоволення від точності попадання в «жертву». У вигляді пустощі людина може зателефонувати в диспетчерську аеропорту і попередити про нібито закладену в літаку бомбу. З метою залучення уваги до власної персони («на спір») молода людина може спробувати залізти на телевізійну вежу або вкрасти у вчителя з сумки записну книжку.

Адиктивна поведінка - це одна з форм девіантної (що відхиляється) поведінки з формуванням прагнення до відходу від реальності шляхом штучної зміни свого психічного стану за допомогою прийому деяких речовин або постійною фіксацією уваги на певних видах діяльності, що спрямована на розвиток і підтримку інтенсивних емоцій (Ц.П . Короленка, Т. А. Донських).

Виділяються такі психологічні особливості осіб з адиктивних формами поведінки (В. Segal):

1. Знижена переносимість труднощів повсякденного життя, разом з гарною переносимістю кризових ситуацій.

2. Прихований комплекс неповноцінності, що поєднується з зовні проявляють перевагою.

3. Зовнішня социабельность, що поєднується зі страхом перед стійкими емоційними контактами.

4. Прагнення говорити неправду.

5. Прагнення звинувачувати інших, знаючи, що вони невинні.

6. Прагнення йти від відповідальності у прийнятті рішень.

7. Стереотипність, повторюваність поведінки.

8. Залежність.

9. Тривожність.

У аддиктивної особистості відзначається феномен «спраги гострих відчуттів» (В. А. Петровський), що характеризується спонуканням у ризику, обумовленим досвідом подолання небезпеки.

На думку Є. Веrn, у людини існує шість видів голоду:

голод по сенсорної стимуляції

голод за визнанням

голод по контакту і фізичному поглаживанию

сексуальний голод

структурний голод, чи голод щодо структурування часу

голод по інцидентах

У рамках адиктивної типу поведінки кожен з перелічених видів голоду загострюється. Людина не знаходить задоволення почуття голоду в реальному житті і прагне зняти дискомфорт і незадоволення реальністю стимуляцією тих чи інших видів діяльності. Він намагається досягти підвищеного рівня сенсорної стимуляції (віддає пріоритет інтенсивним впливам, голосного звуку, різким запахам, яскравим зображенням), визнання неординарністю вчинків (в тому числі, сексуальних), заповнювання часу подіями.

Відповідно до концепції N. Peseschkian, існує чотири види «втечі» від реальності: «втеча в тіло», «втеча в роботу», «втеча в контакти або самотність» і «втеча у фантазії»

При виборі відходу від реальності у вигляді «втечі в тіло» відбувається заміщення традиційної життєдіяльності, спрямованої на сім'ю, службовий ріст або хобі, зміна ієрархії цінностей повсякденного життя, переорієнтування на діяльність, націлену лише на власне фізичне або психічне удосконалення. При цьому гіперкомпенсаторних стає захоплення оздоровчими заходами (т.зв. «параноя здоров'я»), сексуальними взаємодіями (т.зв. «пошук і лов оргазму»), власною зовнішністю, якістю відпочинку і способами розслаблення.

«Втеча в роботу» характеризується дисгармонійним фіксацією на службових справах, яким людина починає приділяти непомірне в порівнянні з іншими галузями життя час, стаючи трудоголіком. Схильність до роздумами, прожектів за відсутності бажання що-небудь втілити в життя, вчинити який-небудь дію, проявити якусь реальну активність називається «втечею у фантазії

Під патохарактерологіческіе типом девіантної поведінки розуміється поведінка, обумовлене патологічними змінами характеру, що сформувалися в процесі виховання. До них відносяться т.зв. розлади особистості (психопатії) і явні, і виражені акцентуації характеру. Дисгармоничность рис характеру призводить до того, що змінюється вся структура психічної діяльності людини. У виборі своїх вчинків він часто керується не реалістичними і адекватно зумовленими мотивами, а суттєво зміненими «мотивами психопатичної: самоактуалізаіі». До патохарактерологіческіе девиациям відносять також т.зв. невротичні розвитку особистості - патологічні форми поведінки і реагування, сформовані в процесі неврозогенеза на базі невротичних симптомів і синдромів. Більшою мірою вони представлені обсессивное симптомами в рамках обсессивного розвитку (за М. Д. Лакосіной). Девіації проявляються у вигляді невротичних навязчивостей і ритуалів, які пронизують всю життєдіяльність людини. До подібному параболезненному патохарактерологическое стану відносять поведінка у вигляді поведінки, заснованого на символізмі і забобонних ритуалах. У подібних випадках вчинки людини залежать від його міфологічного і містичного сприйняття дійсності. Вибір дій будується на основі символічного тлумачення зовнішніх подій. Людина, наприклад, може відмовитися від необхідності зробити який-небудь вчинок (одружуватися, здавати іспит і навіть вийти на вулицю) у зв'язку з «невідповідним розташуванням небесних світил» або іншими псевдонауковими трактуваннями дійсності і забобонами.

Психопатологічний тип девіантної поведінки грунтується на психопатологічних симптомах і синдромах, які є проявами тих чи інших психічних захворювань. Різновидом патохарактерологическое, психопатологічного та адиктивної типів девіантної поведінки є саморуйнуючої (аутодеструктивні) поведінку. Суть його полягає в тому, що система вчинків людини спрямована не на розвиток і особистісний ріст, і не на гармонійна взаємодія з реальністю, а на деструкцію особистості. Агресія спрямовується на себе (аутоагресія), всередину самої людини, тоді як дійсність розглядається як щось опозиційне, що не дає можливості повноцінного життя та задоволення насущних потреб. Аутодеструкція проявляється у вигляді суїцидальної поведінки, наркотизації та алкоголізації та деяких інших різновидів девіацій. Мотивами до саморуйнівної поведінки стають адикції і нездатність справлятися з буденним життям, патологічні зміни характеру, а також психопатологічні симптоми і синдроми.

Особливим типом поведінки, що відхиляється вважають девіації, зумовлені гіперспособностямі людини (К. К. Платонов). Виходять за рамки звичайного, нормального розглядають людину, здібності якого значно і істотно перевищують середньостатистичні здібності. У подібних випадках говорять про прояви обдарованості, таланту, геніальності в якій-небудь однієї з діяльностей людини. Відхилення у бік обдарованості в одній області часто супроводжується девіаціями у повсякденному житті. Така людина виявляється часто непристосованим до «побутової, приземленою» життя. Він нездатний правильно розуміти і оцінювати вчинки та поведінку інших людей, виявляється наївним, залежним і непідготовленим до труднощів повсякденного життя. При поведінці, пов'язаному з гіперспособностямі - ігнорування реальності. Вимушені контакти сприймаються людиною з гіперспособностямі як необов'язкові, тимчасові і не сприймаються як значущі для його особистісного розвитку. Зовні у повсякденному житті вчинки такої людини можуть носити дивакуватий характер. Наприклад, він може не знати як користуються побутовими приладами, як відбуваються повсякденні дії. Весь інтерес зосереджений у нього на діяльності, пов'язаної з неординарними здібностями (музичними, математичними, художніми та іншими).

Девіантна (відхиляється) поведінка має такі клінічні форми:

агресія

аутоагресія (суїцидальна поведінка)

зловживання речовинами, що викликають стану зміненої психічної діяльності (алкоголізація, наркотизація, тютюнопаління та ін)

порушення харчової поведінки (переїдання, голодування)

аномалії сексуальної поведінки (девіації і перверсії)

надцінні психологічні захоплення («трудоголізм», гемблінг, колекціонування, «параноя здоров'я», фанатизм релігійний, спортивний, музичний та ін)

надцінні психопатологічні захоплення («философическая інтоксикація», сутяжництво і кверулянство, різновиди маній - клептоманія, дромоманія та ін)

характерологічні і патохарактерологіческіе реакції (емансипації, групування, опозиції та ін)

комунікативні девіації (аутизация, гіпертовариська, конформізм, псевдологии, нарциссическое поведінка та ін)

аморальне та аморальну поведінку

неестетичне поведінку

Агресивна поведінка

Агресією називається фізична або вербальна поведінка, спрямоване на заподіяння шкоди комусь. Існують наступні види агресивних дій (Басьо, Дарки): 1) фізична агресія (напад), 2) непряма агресія (злісні плітки, жарти, вибухи люті, що проявляються в крикові, тупання ногами і т.д.); 3) схильність до роздратування (готовність до прояву негативних почуттів при найменшому порушенні); 4) негативізм (опозиційна манера поведінки від пасивного опору до активної боротьби); 5) образа (заздрість і ненависть до оточуючих за дійсні та вигадані відомості); 6) підозрілість в діапазоні від недовіри та обережності до переконання, що всі інші люди приносять шкоду або планують його, 7) вербальна агресія (вираження негативних почуттів як через форму - сварка, крик, вереск, так і через зміст словесних відповідей - загроза, прокляття, лайка).

Переважно т.зв. конструктивна агресивність зустрічається при таких психопатологічних синдромах, як астенічний (церебростеніческій, неврастенічний) і істеричний. У рамках астенічного та істеричного симптомокомплексов агресивність виявляється дратівливістю, уразливістю, спалахами гніву, а також вербальною агресією. Особливо часто вербальна агресія і дратівливість зустрічаються при істеричному синдромі в рамках істеричного розладу особистості. Людина з подібними розладами емоційно негативно реагує на спроби оточуючих викрити його в неправді, удавання, зриві істеричної маски, залучення його до відповідальності за власні вчинки, тобто на ситуації, в яких відбувається блокада задоволення основної потреби істерика - бути в центрі уваги та надаватися значущим для оточуючих. Дії, які призводять до неможливості індивіда з істеричними рисами характеру виявлятися «помітним», «бути на виду», «управляти увагою оточуючих» сприяють бурхливим афектних реакцій з елементами агресії. Особливо барвистими представляються вербальні проявенія агресивності істерика. У силу добре розвиненою здібності. говорити він схильний в умовах конфлікту виявляти віртуозні мовні здібності, використовувати барвисті порівняння з негативними літературними образами або поведінкою тварин, наділяти це у форму ненормативної лексики і використовувати погрози і шантаж, вдаватися до сверхобобщеніям і крайнім ступенями образ. Як правило, агресія при істеричному синдромі не виходить за рамки вербальної. Зустрічається лише биття посуду, викидання і знищення речей, псування меблів, але не пряма агресія з насильством.

Неконструктивна агресивність є ознакою або кримінальної поведінки, або психопатологічного. У першому випадку агресивність людини опосередковується його усвідомленими деструктивним ставленням до реальності і оточуючим його людям, опозиційної стратегією і тактикою взаємодії з дійсністю, яка розцінюється ворожою. У другому - вона обумовлена ​​психопатологічними симптомами і синдромами, частіше за інших - що зачіпають сферу сприйняття, мислення, свідомості і волі.

Найбільш часто агресивність значною мірою вираженості (часто не піддається вольовий корекції) входить в структуру таких психопатологічних синдромів, як: експлозівний, психоорганічний, дементний, кататонічний, гебефреническое, параноїдний (галюцинаторно-параноїдний), паранойяльний, парафренний, психічного автоматизму, деліріозний, сутінкового розладу свідомості .

Аутоагресивна поведінка

Аугоагрессівное поведінка на відміну від агресивного направлено на заподіяння шкоди самій людині, а не його оточенню (хоча існує інфантильна різновид аутоагресії, що поєднується з бажанням подібним нетрадиційним чином надати зловмисних вплив на близьке оточення).

Аутоагресивна поведінка проявляється у двох формах: самогубство (суїцидальної поведінки) і самоврежденіі (парасуицидальное поведінці). Їх відмінності укладені в кінцевої мети (смерті або покаліченні) та ймовірності її досягнення. Під суїцидальною поведінкою розуміється навмисне прагнення людини до смерті. Воно може бути обумовлено формуванням внутрішньоособистісних конфліктів під впливом зовнішніх ситуаційних факторів або у зв'язку з появою психопатологічних розладів, що викликають прагнення до позбавлення себе життя без реального впливу зовнішніх ситуаційних чинників. Якщо при першому варіанті спонукання до суїциду найчастіше усвідомлено, осмислено і довільно, то при другому можливе порушення усвідомлення і розуміння сенсу власних намірів і дій, а також втрата довільності. Так, при синдромі психічного автоматизму в рамках шизофренії суїцидальну поведінку може бути обумовлено відчуттям впливу неконтрольованої сили, що штовхає людину на те чи інше насильницьке дію відносно себе.

Розрізняють (Durkeheim) три типи суїцидальної поведінки: 1) «аномическое», пов'язане з кризовими ситуаціями в житті, особистими трагедіями, 2) «альтруїстичне», що здійснюється заради блага інших людей і 3) «егоїстичне», обумовлене конфліктом, що формується, у зв'язку з неприйнятністю для конкретного індивіда соціальних вимог, норм поведінки, які нав'язує суспільство людині.

Анемічне суїцидальну поведінку найбільш часто зустрічається у психічно здорових людей як реакція особистості на нездоланні життєві труднощі і фрустрирующие події. Слід мати на увазі, що сам по собі суїцидальний акт не може вказувати на наявність або відсутність у людини психічних розладів. Даний вид поведінки слід розглядати як спосіб психологічного реагування, обраний людиною в залежності від цінності та значущості події. Можливо адекватне реагування в умовах важкого і сверхзначімого подразника - події, подолання якої затрудненно або неможливо для особистості силу моральних установок, деяких фізичних проявів і неадекватне реагування, при якому обрана суїцидальна реакція явно не відповідає стимулу.

У клінічній психології найбільш часті анемічні суїцидальні спроби осіб з хронічними соматичними захворюваннями, що супроводжуються вираженим больовим синдромом. Так, суїциди переважно зустрічаються в онкологічній клініці при діагностиці раку. Анемічний тип суїцидальної поведінки можливий і у випадках, коли життя ставить перед людиною світоглядну чи моральну проблему вибору того чи іншого вчинку, яку він не в силах вирішити, вибираючи відхід з життя. Людина може бути поставлений в умови вибору скоєння аморального вчинку чи дії, яке йому не до вподоби в силу естетичних пріоритетів, і позбавлення себе життя. Альтруїстичний тип суїцидальної поведінки також випливає з особистісної структури індивіда, коли благо людей, суспільства і держави ставиться їм вище власного блага і навіть життя. Даний тип зустрічається у людей, орієнтованих на високі ідеї, які живуть громадськими інтересами і не розглядають власне життя у відриві від оточуючих людей і суспільства. Альтруїстичні суїциди відбуваються як психічно здоровими, які усвідомлюють реальний зміст що відбувається, так і психічно хворими особами, які перебувають, приміром, в стані релігійного безпам'ятства або йдуть з життя по маревних мотивах «загального блага».

Егоїстичний тип суїцидальної поведінки виникає як відповідь на завищені вимоги з боку оточуючих, що пред'являються до поведінки індивіда. Такою людиною, реалістичні нормативи і примус вибору відповідного типу поведінки починає сприйматися як загроза самостійності і екзистенціальний. Він приймає рішення про розставання з життям через недоречності його існування в умовах тиску і контролю з боку як близьких, так і суспільства в цілому. Нерідко воно зустрічається в осіб з патологією характеру (акцентуациями і розладами особистості), які відчувають самотність, відчуженість, нерозуміння і свою незатребуваність.

Можливі індивідуальна, групова і масова форми самогубств. При індивідуальній суттєва роль відводиться індивідуально-психологічних особливостей людини і параметрами ситуації. У рамках групових і масових самогубств домінуючим стає пресинг оточення та ситуації, в той час як індивідуальні властивості і якості людини відходять на другий план. Цілеспрямоване або нецілеспрямовану тиск з боку оточуючих на індивіда сприяє тому, що він вибирає суїцидальну поведінку за принципом наслідування, відповідності вимогам референтної групи.

Парасуицидальное спроби здійснюються, як правило, з метою виведення себе зі стану непритомності, безрадісності, беземоційність шляхом випробування гострих афективно-шокових переживань. Для цього використовуються будь-які ризиковані та небезпечні для життя дії: задушення до ступеня появи перших ознак зміненого стану свідомості; ходіння над обривом або по краю прірви, балкона, підвіконня, перилла мосту; гра з зарядженим бойовими і холостими патронами пістолетом на «випробування долі »; припікання або надрізання шкіри та інші больові дії; демонстрація оточуючим рішучості зробити суїцидальний вчинок з садомазохістіческімі прагненнями та отриманням задоволення при доведенні оточуючих до стану несамовита.

Подібну поведінку можна знайти і за патохарактерологическое типі девіантної поведінки. Однак, мотиви поведінки принципово різняться: у рамках адиктивної поведінки мотивом є феномен «спраги гострих відчуттів», при патохарактерологическое - епатаж, конфронтація з оточуючими. Особи з істеричними розладами особистості частіше вибирають парасуицидальное демонстративна поведінка, при якому за допомогою шантажу і провокацій намагаються досягти бажаного результату.

Особливу групу аутоагресивної поведінки складають психічно хворі, вибір поведінки яких обумовлений психопатологічними особливостями наявних порушень. Найбільш небезпечними з точки зору суїцидальної і парасуицидальное поведінки вважаються наступні психопатологічні синдроми: депресивний, іпохондричний, дісморфоманіческій, вербального галлюциноза, паранойяльний і параноїдний.

Специфічну групу становлять особи, які вчиняють аутоагресивні групові та масові акти з релігійних міркувань. Їхній мотив розчиняється в общегрупповие мотиві - принести себе в жертву, вчинити самогубство заради якоїсь спільної мети і високої ідеї. Подібна поведінка спостерігається, як правило, при адиктивна поведінка у вигляді релігійного фанатизму і відбувається під впливом підвищеної сугестивності людей, включених в емоційно значимі групові та колективні взаємодії.

Зловживання речовинами, що викликають стану зміненої психічної діяльності

Девіантна поведінка у вигляді вживання і зловживання речовинами, що викликають стану зміненої психічної діяльності, психічну і фізичну залежність від них є одним з найпоширеніших видів поводження, що відхиляється. Суттю такої поведінки стає значна зміна ієрархії цінностей людини, догляд в ілюзорно-компенсаторну діяльність і суттєва особистісна деформація.

При застосуванні викликають сп'яніння, які змінюють сприйняття світу і самооцінку людини, відбувається поступове відхилення поведінки в бік формування патологічної залежності від речовини, фетишизації його самого і процесу вживання, а також спотворення зв'язків людини з суспільством.

На думку Б. С. Братуся, п'янке речовина (алкоголь, наркотик, токсичну засіб) відображає проекцію психологічного очікування, актуальних потреб і мотивів на психофізіологічний фон сп'яніння, створюючи внутрішню картину, яку людина приписує дії напою, роблячи його психологічно привабливим. Мотивація вживання алкоголю і наркотичних речовин має кілька форм (Ц. П. Короленко, Т. А. Донських):

Атарактичних мотивація полягає в прагненні застосування речовин з метою пом'якшення або усунення явищ емоційного дискомфорту. Як правило, вживання різних п'янких і транквилизирующий речовин відбувається при таких симптомах і синдромах, як: тривожний, обсесивно-фобічні, депресивний, дисфоричний, астенічний, психоорганічний, іпохондричний і деяких інших. Нерідко вживання речовин направлено на купірування внутрішньоособистісних конфліктів при т.зв. психопатичних синдромах (експлозівной і емоційно нестійкому, істеричному, ананкастного). При інших типах девіантної поведінки атарактичних мотивація зустрічається рідше.

Гедоністична мотивація виступає, як би, продовженням і розвитком атарактичних, але разюче відрізняється за якістю. Атарактичних призводить емоційний стан у норму із зниженого, а гедоністична сприяє підвищенню нормального (не зниженого) настрої. Гедонічна спрямованість проявляється в отриманні задоволення, випробування почуття радості від прийому речовин (алкоголю, наркотиків) на тлі звичайного рівного настрої

При цьому він вибирає з багатого арсеналу наркотичних речовин або алкогольних напоїв лише ті, які володіють ейфорізуючу ефектом, що сприяє швидкому і різкого підвищення настрою, появі смішливості, добросердя, радості, любвіобілія, легкого досягнення сексуального оргазму. Важливим стає пошук незвичного (неземного) дії речовин, різко перетворює «сіре існування» в цікавий, повний несподіванок «політ у незвідане». До речовин, що використовуються при аддиктивному типі девіантної поведінки, відносять такі речовини, як марихуану, опій, морфін, кодеїн, кокаїн, ЛСД, циклодол, ефір і деякі інші.

Найбільші зміни психічної діяльності, перевищують чисто ейфорізуючу ефект і супроводжуються іншими психопатологічними розладами, спостерігаються при використанні ЛСД (лізергіна, діеталаміда лізергінової кислоти), кодеїну, марихуани (гашишу) і кокаїну. Відмінною особливістю дії ЛСД є приєднання до ейфорізуючу галюциногенного ефекту, при якому виникають незвично яскравими кольоровими зоровими галюцинаціями (спалахами світла, калейдоскопічною сменяемостью образів, які беруть сценічний характер), дезорієнтація в місці і часі (час здається зупинився або стрімко летять).

При курінні або жуванні марихуани (анаші, гашишу) виникає нестримне балакучість, сміх, наплив фантазій, потік випадкових асоціацій. Різко змінюється сприйняття зовнішнього світу.

Він стає значно яскравіше, яскравіше. У людини в такому стані з'являється грезоподобний синдром, при якому реальність змішується з вигадкою. Іноді виникає відчуття невагомості, польоту, ширяння в повітрі. Типовими і викликають веселощі є симптоми порушення схеми тіла: відчуття подовження або вкорочення кінцівок, видозміни всього тіла. Нерідко і навколишній світ змінюється в розмірах, кольорі, консистенції.

Мотивація з гіперактивацією поведінки близька до гедоністичної, але грунтується не на ейфорізуючу, а активуючий ефект речовини. Часто обидва ефекту діють спільно, проте нерідко людиною розділяються. При даній формі мотивації базисним стає потреба вивести себе зі стану пасивності, байдужості, апатії та бездіяльності з допомогою речовин, що провокують незвичайну, позамежну жвавість реакції і активність. Особливо важливим стає стимуляція сексуальної активності і досягнення «рекордних результатів» в інтимній сфері. З наркотичних речовин, які мають активуючими властивостями, виділяються марихуана, ефедрин та його похідні, що поєднують гіперактивацію і гіперсексуальність, а також кодеїн, нікотин і кофеїн, що викликають активність без гіперсексуальності. Субміссівіая мотивація застосування речовин відображає нездатність людини відмовитися від пропонованого оточуючими прийому алкоголю або наркотичних речовин. Псевдокультурная мотивація грунтується на світоглядних установках та естетичних уподобаннях особистості. Людина розглядає вживання алкоголю або наркотичних речовин крізь призму «вишуканості смаку», причетність до кола обраних - знавців.

Виділяють три механізми домінування алкогольної та наркотичної потреби та формування залежності з комплексом клінічним симптомів і синдромів (Е. Е. Бехтель):

1. Еволюційний механізм. У міру підвищення інтенсивності ейфорізуючу ефекту відбувається зростання потреби, яка з другорядної, додаткової (аддиктивної, патохарактерологическое) стає спочатку конкуруючої, а потім домінуючою.

2. Деструктивний механізм. Руйнування особистісної структури, викликане якимись психотравмуючими факторами, крахом особистості, супроводжується зміною її ціннісної орієнтації. Значення перш домінуючих потреб при цьому знижується. Другорядна потреба в речовинах, що змінюють психічний стан, може несподівано стати домінуючою, основним сенсоутворювальним мотивом діяльності.

3. Механізм, пов'язаний з початковою аномалією особистості. Він відмінний від деструктивного тим, що аномалія є тривало існувала, а не виникла внаслідок психотравмирующего на особистість. Виділяється три варіанти аномалій: а) при аморфної особистісної структурі зі слабо вираженими ієрархічними відносинами в системі потреб і мотивів будь-яка скільки-небудь значуща потреба швидко стає домінуючою, б) при недостатності внутрішнього контролю неповна інтерналізація групових норм не дозволяє виробити внутрішні форми контролю; в) при аномалії мікросередовища спотворені групові норми формують аномальні установки на вживання речовин, що змінюють психічний стан.

Порушення харчового поведінки

Під харчовою поведінкою розуміється ціннісне ставлення до їжі та її прийому, стереотип харчування в повсякденних умовах і в ситуації стресу, орієнтація на образ власного тіла і діяльність по його формуванню.

Основними порушеннями харчової поведінки вважаються: нервова анорексія і нервова булімія. Спільними для них є такі параметри, як:

заклопотаність контролюванням ваги власного тіла

спотворення образу свого тіла

зміна цінності харчування в ієрархії цінностей

Нервова анорексія є розлад, що характеризується навмисним зниження ваги, що викликається і підтримуваним самим індивідом. Відмова від їжі пов'язаний, як правило, з невдоволенням своєю зовнішністю, надлишкової, на думку самої людини, повнотою. Часто основою нервової анорексії служить викривлене сприйняття себе і помилкова інтерпретація зміни ставлення оточуючих, заснованого на патологічному зміну зовнішності. Даний синдром носить назву дісморфоманіческого синдрому. Однак, формування нервової анорексії можливо і поза даного синдрому.

Виділяють (М. В. Коркіна) чотири стадії нервової анорексії:

1) ініціальні, 2) активної корекції, 3) кахексії і 4) редукції синдрому. Діагностичними критеріями нервової анорексії є:

а) зниження на 15% і збереження на зниженому рівні маси тіла або досягнення індексу маси тіла Кветелета 17,5 балів (індекс визначається співвідношенням ваги тіла в кілограмах до квадрату зросту в метрах).

б) спотворення образу свого тіла у вигляді страху перед ожирінням.

в) намеренность уникнення їжі, здатної викликати збільшення маси тіла.

Порушення харчового поведінки у вигляді синдрому нервової анорексії зустрічається, Синдром нервової анорексії формується на базі інших психопатологічних розладів (дісморфоманіческого, іпохондричного, сімптмокомплексов) у структурі шизофренічних чи інших психотичних розладів.

Нервова булімія характеризується повторюваними нападами переїдання, неможливістю навіть короткий час обходитися без їжі і надмірної заклопотаністю контролюванням ваги тіла, що приводить людину до прийняття крайніх заходів для пом'якшення «заповнює» впливу з'їденої їжі. Індивід орієнтований на їжу, він планує власне життя, грунтуючись на можливості прийняти пишу в потрібний час і в необхідному для нього кількості. Цінність даної сторони життя виходить на передній план, підпорядковуючи собі всі інші цінності. При цьому наголошується амбівалентне ставлення до прийому їжу: бажання є велика кількість їжі поєднується з негативним, самоунічіжающім ставленням до себе і своєї «слабкості».

Виділяється декілька діагностичних критеріїв нервової булімії:

а) постійна заклопотаність їжею і непереборна тяга до їжі навіть в умовах відчуття ситості.

б) спроби протидіяти ефекту ожиріння від їжі, що з'їдається за допомогою таких прийомів, як: викликання блювоти, зловживання проносними засобами, альтернативні періоди голодування, використання препаратів пригнічують апетит.

в) нав'язливий страх ожиріння.

Ще одним різновидом порушень харчової поведінки є прагнення поїдати неїстівні предмети. Як правило, такий тип поведінки зустрічається лише при психічних захворюваннях або грубої патології характеру, хоча не виключено його появу в рамках делінквентної поведінки з метою симуляції соматичної хвороби і досягнення будь-якої мети. При психопатологическом типі девіантної поведінки відзначається, наприклад, поїдання випорожнень (копрофагія), нігтів (Оніхофагія), пріделінквентном - заковтування металевих предметів (монет, шпильок, цвяхів).

Перекручення смаку як порушення харчової поведінки зустрічається при багатьох фізіологічних станах людини. Зокрема, при вагітності у жінки з'являється тяга до гострої, солоної їжі або певного конкретного блюда. Зміна ставлення до ряду продуктів з формуванням зміненого харчової поведінки можливо при захворюваннях головного мозку.

У рамках патохарактерологическое типу девіантної поведінки зміни харчового поведінки можуть носити характер неестетичності. Людина, приміром, може неестетично є (чавкати, хлюпати, причмокивать при їжі), бути неакуратним і нечистоплотним (є немиті продукти, пити брудну воду), або, навпаки, бути підвищено бридливим навіть по відношенню до близьких родичів (категорично відмовляти доїдати або допивати за дитиною у випадках голоду і відсутності іншої їжі або рідини), не вміти використовувати або ігнорувати застосування столових приладів. До стереотипам харчового девіантної поведінки відносять також швидкість прийняття їжі. Відзначаються дві крайності: дуже сповільнене прийняття та надшвидке поквапливе заковтування їжі, які можуть бути обумовлені сімейними традиціями або властивостями темпераменту.

Сексуальні девіації та перверсії

Під сексуальними девіаціями розуміється будь-яке кількісне або якісне відхилення від сексуальної норми, а в поняття норми включається поведінка, що відповідає віковим та статеворольових онтогенетическим закономірностям даної популяції, здійснюване в результаті вільного вибору і не обмежує у вільному виборі партнера (АА.Ткаченко).

Гіперсексуальність є однією з базових характеристик, що сприяють формуванню переважної більшості сексуальних девіацій і перверзій. Вона характеризується значним підвищенням цінності сексуального життя для людини і витіснення інших цінностей

Протилежністю гіперсексуальності є асексуальне девіантну поведінку, при якому людина знижує значущість і цінність сексуального життя або заперечує її суттєвість повністю і виключає зі свого життя вчинки, спрямовані на сексуальні контакти. Він може обгрунтовувати це моральними чи світоглядними міркуваннями, відсутністю інтересу чи іншими мотивами. Асексуальність поєднується часто з особливостями характеру у вигляді акцентуацій і патологічних варіантів шизоидной або залежною (астенічної) спрямованості.

Педофілією називається спрямованість сексуального та еротичного потягу дорослої людини на дитину. Людина з педофільний спрямованістю не знаходить повного сексуального задоволення в контактах з однолітками і здатний відчувати оргазм лише при взаємодії з дітьми. Форми педофільних контактів різні - від рідко зустрічаються власне коїтальною, до ексгібіціоністським актів та петтінга. Даний вид сексуальних девіацій може бути представлений як у рамках патохарактерологических і психопатологічного типів поведінки, що відхиляється, так і при аддиктивному типі. Якщо в перших випадках мотивами виступають психопатологічні симптоми і синдроми (деменція, зміни особистості, акцентуації характеру), то в другому - спроба випробувати особливі, незвичайні, яскраві та нові для індивіда переживання при контакті з дитиною.

Різновидом сексуальної орієнтації дорослого на осіб більш молодого віку є ефебофілія - потяг до підлітків. Мотивом поведінки людини, що тяжіє до вибору партнером підлітка, є, з його слів, пошук «непорочності», відсутність сексуального досвіду і збентеження в інтимному житті підлітка. Описано стиль сексуального потягу до дівчаток-підлітків у поєднанні з фетишизмом: об'єкт обов'язково повинен бути, наприклад, «у шкільній формі з фартушком». При ефебофілія в порівнянні з педофілією підвищується кількість власне коїтальною контакти дорослого з підлітком. Ефебофілія може входить в структуру делінквентної, адиктивної, патохарактерологических і психопатологічного типів, що відхиляється.

Геронтофілія полягає в сексуальному потязі до партнера старечого віку, при цьому старече тіло грає роль своєрідного фетиша (K. Imielinski). Як правило, зустрічається тільки у чоловіків. Вважається, що геронтофілія базується на психопатологічних симптомах і синдромах, зокрема зміни особистості (органічного, алкогольного генезу), деменції різного походження, психопатичних проявах.

Зоофілія є сексуальною девіацією в рамках вектора спрямованості потягу. Під зоофілією розуміють сексуальний потяг до вчинення сексуальних дій з твариною. При цьому тварина розглядається людиною з зоофільние орієнтацією як замісний сексуальний об'єкт. Частіше за все при даному виді відхиляється використовується коїтальною генитально-анальний контакт. Зоофілія розглядається в якості адціктівного, патохарактерологическое або психопатологічного девіантної поведінки. З хворобливих ознак, на базі яких формується зоофілія частіше за інших виявляється олігофренія, деменція та зміни особистості при різних захворюваннях головного мозку. З патологічних характерологічних радикалів - шизофренік і залежний. Адиктивна поведінка у вигляді зоофілії зустрічається рідко.

Фетишизм, або сексуальний символізм - одна з найбільш розповсюджених сексуальних девіацій характеризується заміщенням об'єкта або суб'єкта сексуального потягу яких-небудь символом (частиною його одягу, особистим предметів), який виявляється достатнім для досягнення сексуального збудження і оргазму. У каестве фетиша може виступати практично будь-яка частина людського тіла бажаного об'єкта (груди, волосся, гомілка, сідниці та ін.) Диференційно-діагностичними критеріями відмежування ознак фетишизму в рамках норми і при девіації може злучити поява самодостатності і перевагу фетиша самому об'єкту. Розрізняють такі різновиди фетишизму, як: пигмалионизма (фетишами є картини, фотографії, статуетки), гетерохромії (фетишем стає колір шкіри партнера), ретіфізм (фетишем стає взуття), фетишизм деформації (фетишем стає потворність людини), некрофілія (фетишем є мертве тіло) . Фетишизм зустрічається при патохарактерологических і психопатологическом типі поведінки, що відхиляється, особливо часто при наявності в клінічній картині захворювання або структурі характеру шизоїдних або психастенических рис.

Нарцисизмом (аугоеротізмом) позначається спрямованість секуального потягу на себе. Він проявляється самолюбуванням, завищеною самооцінкою, підвищеним інтересом до власної зовнішності, статевим органам, сексапільності. Часто нарцисизм поєднується з істеричними рисами характеру і т.зв. нарціссічес-ким розладом особистості, які виділяються в американській класифікації поведінкових розладів.

Садизм, мазохізм і садомазохізм є близькими один до одного сексуальними девіаціями, оскільки виникають з гиперролевого поведінки (маскулінного чи фемінінності) і включають спряженість сексуального задоволення з насильством та агресією, спрямованої або на себе, або на партнера, або, і на того й на іншого разом . Ексгібіціонізму називають сексуальну девіацію у вигляді досягнення сексуального задоволення шляхом демонстрації власних статевих органів або свого сексуального життя навколишнім. Суть ексгібіціонізму - гіперкомпенсаторних подолання почуття сорому в зв'язку з оголенням з метою зняття емоційного і сексуальної напруги. Відомо, що ексгібіціонізм частіше зустрічається в осіб з ананкастіческімі рисами характеру або при різних психічних розладах, зокрема в структурі маніакального синдрому. Є думка про те, що ексгібіціоністські акти спорідненим епілептичним пароксизмам.

Вуаєризм - це форма девіантної сексуальної поведінки, яка полягає в отриманні сексуального задоволення при підглядання, підгляданні (або підслуховуванні) за оголенням або сексуальним життям людей.

Найбільш відомим нетрадиційним для суспільства поведінковим сексуальним стереотипом є гомосексуальна поведінка. Під гомосексуалізмом розуміють сексуальну орієнтацію людини, спрямовану на осіб своєї статі без істотної зміни ідентифікації власної статі.

На думку Brautigam, гомосексуалізм ділиться на чотири групи:

а) псевдогомосексуалізм, при якому вибір гомосексуального партнера робиться на основі несексуальних мотивів (матеріальних вигод, бажання принизити особу і т.д.).

б) гомосексуалізм періоду розвитку.

в) гомосексуалізм, обумовлений різними затримками психічного розвитку, і що входить в структуру психічних розладів.

г) істинний гомосексуалізм, обумовлений гомосексуальними нахилами.

При гомосексуалізмі не відбувається порушень статевої ідентифікації. Людина усвідомлює приналежність до статі, в якому існує і не націлений на зміну підлозі на відміну від поведінки при транссексуалізмі. Суттєвих відхилень у структурі істинного або адиктивної гомосексуалізму не спостерігається. Людина критичний по відношенню до того, що його сексуальна орієнтація є нетрадиційною і опозиційно сприймається більшістю членів суспільства, в тому числі близькими родичами та знайомими людьми. Вдруге можливе виникнення інших порушень поведінки у зв'язку з формуванням у людини внутрішньоособистісних конфліктів через різноскерованості внутрішніх устремлінь і зовнішніх вимог до проявів сексуальності. Такий тип гомосексуалізму позначається его-дистонический. Якщо ж у людини виявляється спаяність особистості з нетрадиційним сексуальним потягом, відходом від реальності, ігноруванням думки і ставлення суспільства, поступовим спрощенням ставлення до самого себе говорять про его-сінтоніческом типі гомосексуалізму. Характерними зовнішніми проявами останнього є: епатірованіе оточуючих людей нарочито сексуальною поведінкою, використанням манер, одягу та зовнішніх ознак осіб протилежної статі, зведення власної нетрадиційної сексуальної орієнтації в культ, підпорядкування їй всіх інших цінностей життя. Саме его-сінтоніческій тип гомосексуалізму можна віднести до адиктивної відхиляється.

Для сексуальної девіації, званої трансвестизмом подвійний ролі характерно носіння одягу протилежної статі з метою отримання сексуального задоволення від тимчасового відчуття своєї приналежності до протилежної статі, але без бажання більш постійного зміни статі і пов'язаної з цим його хірургічної корекції.

При транссексуалізмі істотно на відміну від трансвестизма подвійний ролі порушується статева ідентифікація, і людина усвідомлює себе представником протилежної статі, внаслідок чого вибирає відповідний спосіб і манери поведінки. Він активно націлений на хірургічну корекцію статі з метою зняття внутрішньоособистісних конфліктів і дискомфорту, зумовленого невідповідністю усвідомлення статевої ролі і зовні нав'язуються йому стереотипами поведінки. Трансвестизм і транссексуализм не є ознаками адиктивної типу поведінки, що відхиляється, частіше входячи в структуру патохарактерологическое або психопатологічного типів. Однак, механізми їх формування можуть виходити за рамки перерахованих.

Надцінні психологічні захоплення

При надцінної захопленні всі характеристики звичайного захоплення посилюються до гротеску, об'єкт захоплення або діяльність стають визначальним вектором поведінки людини, відсуваються на другий план або повністю блокує будь-яку іншу діяльність. Класичним прикладом пароксизмального захоплення і «гіперувлеченія» є стан закоханості, коли людина може бути повністю зосереджений на об'єкт і суб'єкт емоційного переживання, втрачати контроль за часом, присвяченим йому, ігнорувати будь-які інші сторони життєдіяльності. Суттєвими ознаками надцінних психологічних захоплень вважаються:

глибока і тривала зосередженість на об'єкті захоплення

упереджене, емоційно насичене ставлення до об'єкта захоплення

втрата чувстваконтроля за часом, що витрачається на захоплення

ігнорування будь-якої іншої діяльності або захоплення

При надцінної захоплення азартними іграми людина схильна повністю присвячувати себе грі, виключаючи будь-яку іншу діяльність. Гра стає самоціллю, а не засобом досягнення матеріального благополуччя. Захопленість азартними іграми називається гемблінгом.

Особливою різновидом надцінних психологічних захоплень є т.зв. «Параноя здоров'я» - захопленість оздоровчими заходами. При цьому людина на шкоду іншим сферам життєдіяльності (роботу, сім'ю) починає активно займатися тим чи іншим способом оздоровлення - бігом, особливою гімнастикою, дихальними вправами, моржуванням, обливанням крижаною водою, промиванням ніздрів і порожнини рота солоною водою та ін Захоплення будь-якої діяльністю досягає крайнього ступеня вираженості з формуванням культу і створення ідолів з ​​повним підпорядкуванням людини і розчиненням індивідуальності носить назву фанатизм. Найчастіше фанатичне ставлення формується в таких сферах, як релігія (релігійний фанатизм), спорт (спортивний фанатизм) і музика (музичний фанатизм

Надцінні психопатологічні захоплення

Наприклад, це може проявлятися колекціонуванням власних «комашок» або обстрижена нігтів, виділень з юнацьких вугрів, захопленням у вигляді запису номерів проїжджаючих машин або підрахування кількості вікон у будинках.

Синдром «філософської інтоксикації» зустрічається, як правило, у підлітків при шизофренії. В якості своєрідного захоплення виступає підвищений інтерес до філософської, теософської і психологічній літературі з нагальною потребою аналізувати відбуваються навколо індивіда події, а також власний внутрішній світ. Пацієнт починає аналізувати механізми автоматизованим дій, мотиви вчинків оточуючих людей, власні реакції, використовуючи філософсько-психологічну термінологію, неологізми. Надцінні психопатологічні захоплення можуть носити характер домінуючих (надцінних) або маячних ідей, таких, наприклад, як: ідеї високого походження, чужих батьків, еротичного відносини, реформаторства і винахідництва, які здатні істотно змінювати поведінку людини. Особливим видом відхиляється можна назвати патологічне захоплення людиною сутяжницькі діяльністю, кверулянтством. Характерні є непереборне бажання скаржитися в різні інстанції і за будь-якого приводу.

Описується наступна угруповання розладів потягів (В. А. Гур'єва, В. Я. Семке, В. Я. Гіндікін):

Різниця понять «захоплення» і «потяг» полягає в тому, що захоплення характеризується усвідомленістю мети і мотиву, інтелектуалізованим емоціями, їх динаміка неперервна, а не приступообразно, вони не здійснюються імпульсивно, а з'являються лише після важкої боротьби мотивів.

Угруповання розладів потягів

Первинні (істинні)

Вторинні

Спаяні з особистістю

1) одолімие

2) нездоланні

насильницькі

нав'язливі

3) імпульсивні

1) рефлекторно зафіксовані

стійкі (нав'язливі,

насильницькі,

псевдоімпульсівние)

транзиторні

наближаються до первинних

наближаються до вторинних

Потягу володіють протилежними характеристиками, однак при посиленні патологічності захоплень можуть з'являтися ознаки, які зближують захоплення з потягами.

До розладів потягів, які проявляються вираженими відхиленнями у поведінці, традиційно відносять: клептоманію, піроманію, дромоманія, дипсоманію. До даної групи девіацій можна віднести нав'язливості у вигляді ритуальних дій, що є своєрідним захистом від невротичних симптомів (тривоги, страху, неспокою). Нав'язливі ритуали - це труднопреодолімие рухові акти, що виконуються всупереч волі і внутрішньому опору індивіда, символічно виражають надію запобігти передбачуване нещастя. Девіантна поведінка при розладі потягів може виявлятися специфічними руховими звичками (патологічними звичними діями): яктаціей (розгойдуванням головою або всім тулубом), оніхофагією (обкушуванням або жуванням нігтів), ссанням пальця, копирсання в носі, манірним клацанням пальцем, накручуванням волосся та ін

Характерологічні і патохарактерологіческіе реакції

Описано такі типи реакцій: відмови, опозиції, імітації, компенсації, гіперкомпенсації, емансипації, групування з однолітками і ін Реакція відмови виявляється відсутністю або зниженням прагнення до контактів з оточуючими. Такі люди відрізняються малообщітельностио, страхом перед новим, прагненням до усамітнення. Реакція відмови часто виникає у дітей при їх відриві від батьків, звичної обстановки. Реакція опозиції поділяється на активну і пасивну опозицію. Активна характеризується норочітой грубістю, непослухом, непокорою, зухвалою поведінкою і епатажем оточуючих і «винуватців» реакції. Вона може супроводжуватися агресивними діями у вигляді фізичного впливу, нецензурної лайки, погроз та інших вербальних проявів агресії. Пасивна проявляється негативізмом, мутизм, відмовою від виконання вимог і доручень, замкнутістю за відсутності агресивним дій. Реакції імітації характеризуються прагненням у всьому наслідувати певній особі або образу. Найчастіше в якості ідеалу для наслідування обирають авторитетного або відомої людини, літературного героя. Реакція компенсації відображається в прагненні приховати або заповнити власну неспроможність в одній області діяльності успіхом в іншій. Відомим фактом є більш високий середній рівень інтелектуального розвитку дітей, які страждають будь-якими незначними недугами або мають дефекти. Реакція гіперкомпенсації проявляється у прагненні домогтися вищих результатів саме в тій області, де людина виявився неспроможним. В основі реакції емансипації лежить потреба в незалежності і самостійності, відмова від опіки, протест проти встановлених правил і порядків. У дорослих вона може проявлятися у вигляді залучення до руху за права національних або сексуальних меншин, феміністок, що борються за рівноправність чоловіків і жінок і т.д. Реакція групування носить часто інстинктивний характер, проте вона можлива і на основі психологічних факторів, зокрема в групі людина шукає захисту, зняття відповідальності і пр.

Комунікативні девіації

Найбільш відомими комунікативними девіаціями вважаються такі, як: аутістіческое поведінка (вибір самотності, аскетизму), конформне поведінка, гіпертовариська, вербальне поведінка з переважанням псевдологии і пр.

У сфері спілкування виділяється такий феномен як єлейністю поведінки. Даний тип девіантної поведінки зустрічається часто при епілептичних змінах особистості, а також у рамках епілептоідние рис характеру. Під єлейністю розуміють солодкуватість, розчулено і догідливість у поводженні з оточуючими, яка сприймається як неприродність і нарочитість, тим більше, що за подібним зовнішнім поведінкою рідко коштує справжні почуття і емпатія.

Аморальна та аморальну поведінку

Поведінка, що відхиляється може порушувати норми етики та моралі, які закріплені в понятті загальнолюдських цінностей. Під ними розуміється добровільна відмова від ряду вчинків, які можуть завдати шкоди оточуючим. Вони встановлюються за допомогою звичаїв. Спільним для них є заповідь: «Роби по відношенню до інших так, як хотів би, щоб поступали по відношенню до тебе».

Аморальним називають поведінка, що відхиляється, у вигляді дій і діяльності, результати яких об'єктивно суперечать моральним нормам незалежно від оцінки особистістю, їх скоючої.

Аморальна поведінка - це аморальне девіантну поведінку, яка оцінюється особистістю, як аморальне.

До гріхів, описуваних як аморальну поведінку відносять: жадібність, гординю, смуток, обжерливість, перелюбство (хіть), марнославство, заздрість та ін Моральні закони часто спаяні з духовністю і релігійністю, однак існують і конфесійні різночитання моральних законів.

Неестетичне поведінку

До неестетично поведінки відносять відмову від правил і принципів естетики в різних сферах: харчуванні, одязі, висловлюваннях і ін Основою оцінки поведінки людини як неестетичного є принципи: гармонійності, пропорційності, симетрії, краси, прекрасного і піднесеного, досконалості.

У клініці неестетичне поведінка проявляється, наприклад, неакуратністю, неохайністю або непорядністю людини, відсутністю хороших манер при їжі, спілкуванні чи смаку в одязі і нерозумінням піднесених почуттів.

29. Психосоматичні проблеми

Реакцією особистості на стрес або фрустрацію можуть бути, з одного боку, невротичні розлади, при яких переважають психологічні і психопатологічні прояви, та психосоматичні розлади, які виявляються, в першу чергу, соматичними еквівалентами психічних розладів, з іншого боку. Ці групи порушень демонструють різні способи переробки внутрішньоособистісних конфліктів: психічний і соматичний. Невротичний спосіб може проявлятися як в умовах гострого, так і в умовах хронічного стресу; психосоматичний ж спосіб більшою мірою пов'язаний з хронічним впливом фрустрації і стресу. Відмінними особливостями є і індивідуально-психологічні властивості людини, схильного до жодного з перерахованих способів переробки конфлікту.

Актуальність вивчення психосоматичних взаємовпливів досить аргументувати наступними фактами. За даними E. Stromgern і V. Lunn, не менше 30% хворих, які звертаються з соматичними скаргами до поліклініки і стаціонари мають невротичні симптоми, а 22% осіб зі скаргами психосоматичного характеру віднімають до 50% робочого часу лікаря.

Як доказ істотної значущості психологічного стану для формування соматичної хвороби звернемося до добре відомому експериментів М. Селигмана з вивчення станів «навченої безпорадності». Дві групи молодих щурят піддавалися впливу хворобливих ударів електричним струмом. У першій групі створювалися умови, за яких крисята могли уникнути покарання, якщо виявляли достатню наполегливість у пошуку способів порятунку. У другій же групі ніяке поведінку і ніякі зусилля не могли запобігти відчутних ударів струмом. Таким чином, відбувалося навчання щурят другої групи безпорадності, в той час як крисята першої групи набували досвіду успішної протидії стресу. Після того, як крисята підростали, кожну з двох груп розбивали ще на дві підгрупи. Одну з таких підгруп знову ставили в умови непереборних больових впливів, а для іншої створювали умови, за яких активний пошук порятунку міг призвести до запобігання покарання. Таким чином, було сформовано чотири групи: 1) дорослі пацюки, що пережили в ранньому віці досвід безпорадності і знову потрапляли в безвихідну ситуацію, 2) дорослі пацюки, що пережили в ранньому віці досвід безпорадності і які опинилися в ситуації, яку в принципі можна подолати, 3) дорослі пацюки, які отримали в минулому досвід подолання неприємної ситуації і поставлені в умови, в яких об'єктивно немає шляхів для порятунку; 4) дорослі пацюки, які після досвіду подолання стрессорной ситуації знову опинялися в такій же ситуації, тобто могли впоратися з нею при прояві достатньої активності. Щурам всіх чотирьох груп приживляли злоякісну пухлину. Виявилося, що і протягом пухлини, і характер поведінки в дорослому стані багато в чому визначався досвідом раннього дитинства. Щури з навченої раніше безпорадністю не робили серйозних зусиль для порятунку навіть у тих випадках, коли порятунок об'єктивно було можливо, вони вели себе пасивно, і приживлення пухлини росли у них швидко. Навпаки, пацюки, які отримали в минулому досвід успішного опору, активно шукали вихід, навіть у безнадійній ситуації, і хоча вони постійно отримували негативне підкріплення, тобто свідоцтва марності своєї активності, вони в більшості своїй зберігали активність, і пухлини у них відторгалися.

Цей експеримент свідчить про роль особливостей поведінки на розвиток захворювань, і його можна розглядати як типовий для психосоматичних взаємовпливів не тільки у тварин.

Під психосоматичними розладами розуміються симптоми і синдроми порушень соматичної сфери (різних органів і систем), зумовлені індивідуально-психологічними особливостями людини і пов'язані із стереотипами її поведінки, реакціями на стрес і способами переробки внутрішньоособистісних конфліктів.

Існує декілька моделей формування психосоматичних розладів: а) психофізіологічна, б) психодинамічна, в) системно-теоретична, г) соціопсіхосоматіческая.

Психофізіологічна модель. Основоположником вивчення психофізіологічних взаємозв'язків вважається І. П. Павлов, що вперше описав умовні і безумовні рефлекси. Безумовні рефлекси відповідають інстинктам і спонуканням і є вродженими. Умовні ж рефлекси формуються внаслідок розвитку з метою адаптації до навколишнього світу. В експериментах на тваринах можна добитися формування т.зв. «Експериментального неврозу» в результаті закріплення умовно-рефлекторних зв'язків. Надалі психофізіологічна модель була доповнена дослідженнями Саnnon і Se l ye. Cannon виявив, що екстремальні ситуації готують організм до «боротьби або втечі». За Cannon, людина перебуває в готовності переживання, яка дозволяє йому впізнавати певні події як екстремальні. Ця готовність до переживання перетворюється на готовність до фізичних дій. При цьому для появи супутніх тілесних реакцій не має значення, чи йде мова про помилковий тлумаченні або про справжній. Грунтуючись на даних Cannon, Se l ye описав патогенез стресу, ввівши поняття адаптаційного синдрому - неспецифічної реакції організму, в якій розрізняють три фази: тривоги, опору і виснаження, провідними з соматичним змін.

Психодинамічні концепції. Традиційно відправною точкою психосоматики вважаються вперше описані S. Freud конверсійні симптоми при істерії (сліпота, глухота, рухові порушення). Грунтуючись на дослідженнях S. Freud, А1ехander запропонував термін «вегетативний невроз», симптоми якого є не спробою вираження пригніченого почуття, а фізіологічним супроводом певних емоційних станів. A lexander задав важливий напрямок психосоматичних дослідженням, вказавши, що «специфічність клінічних проявів слід шукати в конфліктній ситуації». Деякі вчені намагалися знайти взаємозв'язку між соматичними реакціями і постійними особистісними параметрами. S hur запропонував теорію «десоматизації і ресоматизації», яка пояснює виникнення психосоматичних симптомів унаслідок порушення несвідомого реагування з-за «ресоматизації». Був запропонований термін «хвороби готовності», при яких відбувається перехід емоцій у тілесну реакцію, причому готовність може хроніфіціроваться і приводити до наростання активації органних функцій. Відповідно до даної точкою зору, захворювання розвивається у випадках, коли дозволу стану готовності виявляється неможливим. Це може бути наслідком порушення дозрівання або втрати мотиву на основі витіснення. Важливим етапом розвитку науки був опис поняття «алекситимия», що означає нездатність людини до емоційного резонансу. Психосоматичні пацієнти значно відрізняються від невротиків, які готові «виговоритися» про свої проблеми. Тобто вербальне поведінка невротиків відрізняється від поведінки психосоматичних хворих, для яких характерні збіднення словникового запасу і нездатність вербализовать конфлікти. Близькою є точка зору N. Peseschkian, що трактує психосоматичні симптоми як «здатність говорити мовою органів про те, що зараз немає інших засобів упоратися з конфліктом». Є точка зору про те, що психосоматичні хворі не в змозі адекватно переробляти свої переживання втрати об'єкта, сприймаючи її як нарцисичну травму. Втрата залишається нездоланої і виникає депресія може викликати тілесні порушення (Engel, Schmale).

Системно-теоретичні моделі. Системна концепція розуміє людину як відкриту підсистему в ієрархічному ряді інших відкритих підсистем. Цей погляд уточнює Gunthern, який намагається охопити індивідуума в цілісної системної концепції і описує різні рівні організму - фізіологічний, когнітивний, емоційний і трансактний. Зміни на одному з рівнів діють в якості стимуляторів на іншому рівні, викликаючи тим самим соматичні розлади.

Соціопсіхосоматіка. Поняття «соціопсіхосоматіка» було введено Scha e fer. Delius вважав, що соціопсіхосоматіка починається тоді, «коли той, хто стурбований станом здоров'я, хто хворий чи почуває себе хворим, у взаємодії з лікарем або медичним працівником усвідомлює свою вразливість відносно своїх людських і соціальних проблем ». Таким чином, психосоматична хвороба є наслідком неправильного розвитку відносин між індивідуумом і соціальним структурами, в які він включений.

Психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

конверсійні симптоми

функціональні синдроми (органні неврози)

психосоматичні захворювання (психосоматозам)

При конверсійних симптомах невротичний конфлікт отримує вторинний соматичний відповідь і переробку (Б.Любан-Плоцца, В. Пельдінгер, Ф. Крегер). Симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може розумітися як спроба розв'язання конфлікту. Віднесення конверсійних симптомів до психосоматичних можна вважати обгрунтованим у тих випадках, коли вони не супроводжуються іншими діссоціатівним (конверсійними) розладами, зокрема психопатологічними (амнезією, фугою, трансом, станами оволодіння). В іншому випадку їх слід розглядати як невротичні.

Функціональні синдроми є найбільш типовими і добре відомими лікарів загальної практики. Вони представляють собою набір симптомів, які зачіпають різні органи й системи: серцево-судинну, шлунково-кишкову, дихальну, сечостатеву й рухову.

З розладів серцево-судинної системи типовими є т.зв. «Неврози серця», гіперкінетичний серцевий синдром, пароксизмальні суправентрикулярні тахікардії і синдром вегетативно-судинної (нейроциркуляторної) дистонії. У поняття «неврозу серця», або функціональних порушень серцевого ритму включають порушення серцевої діяльності, які проявляються тахікардією, відчуттям прискореного серцебиття, серцевими спазмами та короткими аритміями (Б.Любан-Плоцца, В. Пельдінгер, Ф. Крегер). Пацієнти вказують на почуття здавлення в області серця, що супроводжується задишкою, різноманітними парестезія-ми, страхом задухи і розвитку інфаркту міокарда. Найбільш поширеним є синдром вегетативно-судинної дистонії. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичні відділи і переважання в клінічній картині проявів порушеної одного з них, синдром вегето-судинної дистонії проявляється у двох формах: сімпатікотоніческая і вагоинсулярной. При сімпатікотоніческая формі переважають блідість і сухість шкіри, похолодання кінцівок, блиск очей і легкий екзофтальм, нестійкість температури, схильність до тахікардії, тахіпное, тенденція до підвищення артеріального тиску, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця. Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомності і збільшенню у масі. У рамках функціональних розладів синдром вегетативно-судинної дистонії може проявлятися як пароксизмально, так і перманентно.

До психовегетативних симптомів зараховують також порушення циклу сон-неспання (у вигляді гіперсомніческіе і агріпніческого синдромів) і порушення терморегуляції (наприклад, субфибрилитет). Під функціональними (істеричними) гіперсомнія розуміють порушення неспання у вигляді тривалої сплячки людини, яка наступає слідом за сильними емоційними переживаннями. У літературі найбільш тривалий випадок істеричної гиперсомнии, що тривав 164 дні спостерігав Gairdner. Агріпніческій синдром характеризується стійке безсоння і пов'язаними з нею вегетативним проявами. Субфебрилітет як реакція організму на психоемоційні дії характеризується підвищенням температури тіла і неадекватними температурними реакціями.

Типовими функціональними синдромами порушень дихальної системи є гіпервентіляціонний синдром, кашель «закочування», т.зв. «Невротичний дихальний синдром», або «дихання зітханнями». Синдром гіпервентиляції характеризується прискоренням і почастішанням дихання, пов'язаних з відчуттям нестачі повітря, утруднення в грудях і компульсивно глибоким диханням. У хворого можуть з'являтися такі симптоми як судорожне зведення кінцівок, парестезії в області рота і кінцівок, нерідко аерофагія і метеоризм. При невротичний дихальному синдромі дихання характеризується часто переривається поглибленими вдихами, подовженим гучним видихом. Хворі вказують на неможливість зітхнути «повні груди», відзначаючи скутість грудної клітини («дихальний корсет»). Кашель «закочування» проявляється надривно, почуттям незадоволення після кожного наступного відкашлювання. Він може проявлятися т.зв. «Подкашлі-ваниями» - своєрідними руховими актами, метою яких є усунення дискомфорту в дихальному горлі («зняття плівки або слизу»).

Розлади, що зачіпають шлунково-кишковий тракт, поділяються на функціональні симптоми і порушення харчової поведінки. До перших належать: аерофагія, метеоризм, запори і діарея; до других - анорексія і булімія. При аерофагії відбувається заковтування людиною великої кількості повітря з формується почуттям переповнення шлунка і потребою звільнити його від повітря. Саме тому частим симптомом аерофагії вважається гучна насильно чинена відрижка повітрям. Пацієнти схильні з метою усунення відчуття дискомфорту в області шлунка неодноразово і часто здійснювати відрижку. При цьому не завжди вона досягає мети, і потрібно багаторазове повторення цієї дії. Ознаками метеоризму виступають неприємне «бурління і бурчання» в животі, що супроводжується відчуттям дискомфорту, а іноді і болем. Розлади харчової поведінки у вигляді нервової анорексії полягає у зникненні у людини через емоційних переживань і психологічних причин апетиту. Він схильний відмовлятися від їжі, що нерідко супроводжується блювотою. Булімія характеризується протилежними ознаками: частим появою окреслених у часі нападів голоду і пов'язаного з ним переїдання, а також активним контролем ваги шляхом частих рвот або використання проносних.

До функціональних розладів сечостатевої системи зазвичай зараховують Функціональні сексуальні розлади: психогенну імпотенцію, аноргазмию, вагінізм, діаспорян, передчасну ейякуляцію. Симптом психогенної імпотенції проявляється порушенням ерекціонной складової копулятивного циклу, зникненням достатньою для здійснення коїтусу ерекції при збереженому рівні лібідо. Передчасна ейякуляція характеризується сім'явипорскуванням або до початку коїтальною контакту, або в процесі його, але до досягнення оргазму партнеркою. Обидва перерахованих синдрому, що виникають у чоловіка, супроводжуються глибокими психологічними переживаннями і вторинними соматоформні розлади. Функціональні сексуальні порушення у жінок включають втрату здатності відчувати задоволення при сексуальному взаємодії (аноргазмія), поява больових та інших неприємних відчуттів під час коїтальною контакту (діаспорян) і спастичне скорочення м'язів піхви при підготовці до коїтальною контакту або гінекологічного обстеження (вагінізм).

Окремими симптомами функціональних психосоматичних розладів вважаються больовий синдром і свербіж. Перший проявляється двома формами психогенної болем і фантомним болем. Участь психологічних факторів у формуванні больових відчуттів загальновизнано. Проте, вчені виділяють самостійну форму болю - психогенну, в тих випадках, коли говорити про інших факторах, що викликають її можна лише умовно. Часто психогенна біль поєднується з іншими функціональними розладами. Так, в рамках диспареунії основних симптомом є біль, що виникає в статевих органах жінки тільки при коїтальною контакті, тоді як гінекологічне обстеження не виявляє больових відчуттів. При фантомного болю хворі відчувають біль в ампутованій кінцівки. При цьому виникають відчуття поколювання, розпирання, печіння, відчуття холоду або тяжкості. Психогенний шкірний і аногенітальний свербіж характеризуються вираженим відчуттям печіння або на поверхні шкіри, або в області промежини. Почухування і дотики стають самоціллю, однак не знімають симптомів свербежу, а лише посилюють прояви свербіння.

До групи психосоматозів, або психосоматичних захворювань у вузькому сенсі відносяться соматичні хвороби, роль психічного фактора в етіопатогенезі яких є суттєвою, а іноді головною. Психічний фактор у випадках психосоматичних захворювань виступає у вигляді особистісної предиспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки під фрустрирующих ситуаціях.

До класичних психосоматичних захворювань, званим «святий сімкою» («holy seven»), відносять хвороби, роль психологічних факторів в етіопатогенезі яких вважається доведеною:

есенціальна гіпертонія

виразкова хвороба 12-палої кишки

бронхіальна астма

цукровий діабет

нейродерміти

ревматоїдний артрит

виразковий коліт

Близьке до цього полюсу розташовуються такі захворювання як: гіпертиреоз, міома матки, ішемічна хвороба серця та деякі ін

Основними параметрами особистості, схильної до формування есенціальної гіпертонії, вважається интерперсональное напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і почуттям залежності, з іншого. А1ехаnder вважав, що поява гіпертонії обумовлено бажанням відкрито висловлювати ворожість при одночасній потреби в пасивному та адаптованому поведінці. Даний конфлікт можна охарактеризувати, як конфлікт між такими суперечливими особистісними прагненнями як одночасна націленість на прямоту, чесність і відвертість у спілкуванні і ввічливість, чемність і уникнення конфліктів. В умовах стресу така людина схильний стримувати власну дратівливість і пригнічувати бажання відповісти кривдникові. На думку В. С. Ротенберг, придушення негативних емоцій у людини в період стресу, що супроводжується природним підвищенням артеріального тиску, здатне погіршити загальний стан людини і навіть сприяти розвитку інсульту.

Інший внутрішньоособистісний конфлікт характер для людей зі схильністю до захворювання виразковою хворобою 12-палої кишки. У людини в зв'язку з деякими особливостями виховання в ранньому дитинстві формується своєрідний характер, що призводить до того, що індивід відчуває в дорослому стані постійну потребу в захисті, підтримці та опіки. При цьому в ньому одночасно виховане і повагу до сили, самостійності та незалежності, до яких він прагне. У результаті відбувається зіткнення двох взаємовиключних потреб (в опіці і самостійності), що призводить до нерозв'язних конфлікту і виразкової хвороби. O verbeck і Biebl запропонували типологію виразкових хворих в залежності від деяких психологічних параметрів їх особистості. Вони виділили п'ять типів.

При бронхіальній астмі відзначаються суперечності між «бажанням ніжності» і «страхом перед ніжністю». Такий конфлікт описується як конфлікт «володіти-віддати». Люди, що страждають на бронхіальну астму часто володіють істеричними або іпохондричними рисами характеру, але вони не здатні при цьому «випустити гнів на повітря», що провокує напади задухи. Крім того, відзначається таке якість астматиків, як надчутливість, особливо до запахів, яка пов'язана із зниженою акуратністю.

Особистість хворого на цукровий діабет описується як в обов'язковому порядку включає відчуття хронічної незадоволеності. Проте, вважається, що на відміну від представників інших психосоматичних захворювань не існує певного діабетичного типу особистості. До нейродерміту психосоматичного генезу відносять екзему і псоріаз. Пацієнти часто характеризуються пасивністю, їм важко дається самоствердження. При виразковому коліті відмічено виникнення захворювання після переживань «втрати об'єкту» і «катастроф переживання». У хворих відзначається занижена самооцінка, надмірна чутливість до власних невдач і сильне прагнення до залежності і опіки. Захворювання часто розглядають як еквівалент печалі. Для пацієнтів в ревматоїдний артрит специфічними вважаються «застигла і перебільшена позиція» пацієнта, демонстрація високого рівня самоконтролю. Характерна також тенденція до самопожертви і перебільшеною готовності допомогу оточуючим. При цьому відзначається «агресивна забарвлення допомоги».

Слід зазначити, що перераховані особистісні та характерологічні особливості пацієнтів з психосоматичними захворюваннями не слід абсолютизувати. Вони лише відображають загальні тенденції.

Найбільш розробленими є психологічні типи особистості, схильні до ішемічної хвороби серця. Коронарний тип особистості А, схильний до інфаркту міокарда, включає в себе такі властивості, як високий рівень домагань, виражене потяг до досягнення мети, прагнення до конкурентної боротьби. Така людина постійно відчуває дефіцит часу для виконання своїх численних планів. Він одержимий прагненням зробити все краще і швидше за інших, систематично долаючи почуття втоми. Практично він ніколи не дозволяє собі розслабитися, постійно напружений. Його робочий день розписаний по хвилинах. Ішемія може виникнути в разі появи неконтрольованої людиною ситуації, втрати ним контролю і самовладання. Потрапляючи в такі ситуації, людина спочатку починає енергійно вживати зусилля з відновлення контролю над ситуацією, оскільки безсилля вирішити конфлікт принижує його у власних очах. Але якщо ця активність (навіть гіперактивність) не призводить до негайного успіху і неефективність дій стає очевидною для індивіда, він дає реакцію капітуляції і захворює. Протилежністю типу особистості А є тип В, у якого стенокардія та інфаркт міокарда зустрічаються вдвічі рідше.

На протилежному психосоматическом полюса спектру може, приміром знаходиться, травматично-ортопедична патологія, хоча і в її структурі можна угледіти психологічне коріння. Приміром, фактом можна вважати вплив антіціпаціонной неспроможності і порушень імовірнісного прогнозування у хворих, схильних до поперековому остеохондрозу. У таких пацієнтів виявляється порушеною преднастройка до руховим актам, яка опосередковується психічними процесами і психологічними якостями людини.

30. Особистість і хвороба

Психічне реагування на захворювання та психологія соматично хворого

У центрі уваги клінічного психолога, який працює в соматичної (непсіхіатріческой) клініці знаходяться психічні реакції людини, що захворіла тим чи іншим розладом. Значущим стає аналіз як їх клінічних особливостей і різноманітності, так і оцінка факторів, що сприяють виникненню у конкретної людини певного типу психічного реагування на власну хворобу.

Вважається, що тип реагування на соматичне захворювання пов'язаний, в першу чергу, з оцінкою пацієнтом його тяжкості. При цьому можна говорити про існування феномену «об'єктивної тяжкості хвороби» і «суб'єктивної важкості хвороби».

Терміни об'єктивна та суб'єктивна укладені в лапки оскільки практично неможливо кількісно оцінити тяжкість захворювання, не можна скласти квантифікованій реєстр тяжкості хвороб. Однак, дозволено в рамках етно-і социокультуральной особливостей, рівня розвитку медицини говорити про те, що деякі захворювання важче інших (наприклад, на підставі критерію летальності, ймовірності інвалідності та втрати працездатності). Для терапевта апріорно очевидно, що рак шлунка важче гастриту, для психіатра безсумнівно, що шизофренія важче неврозу. Отже, суїцидальна поведінка після постановки діагнозу онкологічного захворювання може бути розцінено як адекватне або принаймні більш адекватне («ясна» у феноменологічному вираженні), ніж суїцид хворого вазомоторний риніт.

У психіатрії прийнято вважати, що захворювання психотичного рівня якісно важче, соціально небезпечніше (для самого пацієнта і для оточення), ніж непсихотичні. Втім, задамося питаннями: чи справді маніакальний стан при біполярному афективному розладі важче переживань хворого з контрастними нав'язливими або психотическая (реактивна або ендогенна) депресія важче невротичної депресії? Зрозуміло, що підходити до оцінки параметра адекватності психологічного реагування на захворювання необхідно також з позицій феноменологічної, а не ортодоксальної.

Більш значущим виявляється в цьому контексті суб'єктивно оцінювана пацієнтом тяжкість хвороби. У свою чергу, на вироблення суб'єктивного ставлення до тієї чи іншої хвороби впливають кілька факторів.

Суб'єктивне ставлення до захворювання називається також «внутрішньої картиною хвороби» (Р. А. Лурія), концепцією хвороби, нозогнозіей. Суть його полягає в інтелектуальній інтерпретації діагнозу захворювання, когнітивної оцінки його тяжкості і прогнозу і у формуванні на цій основі емоційного та поведінкового патерну. Для пацієнта внутрішня картина хвороби складається з розуміння механізмів виникнення неприємних і хворобливих відчуттів, оцінки їх значення для майбутнього, а також відреагування на хворобу у вигляді емоційних переживань і вибору способу дій і поведінки в нових для людини умовах. Об'єктивна тяжкість хвороби - інформація про летальності після подібного розладу, ймовірності інвалідизації та хроніфікації хворобливого процесу є одним із чинників для формування внутрішньої картини хвороби. Однак, як правило, пацієнт рідко повністю довіряє медичним даними. Він схильний аналізувати ситуацію крізь призму суб'єктивної важкості хвороби, грунтуючись на відомих лише йому або його субкультуральной групі (сім'ї, мікроколективі) відносинах до захворювання.

Суб'єктивне ставлення до хвороби формується на базі багатьох факторів, які можна згрупувати в такі групи: соціально-конституціональну та індивідуально-психологічну. Під соціально-конституціональними параметрами розуміється вплив статі, віку та професії людини, під індивідуально-психологічними - властивостей темпераменту, особливостей характеру і якостей особистості. Кожний з факторів має особливості, які будуть приведені нижче.

Пол

Параметр статі людини безсумнівно впливає на суб'єктивне ставлення до хвороби і формування типу реагування на захворювання. До особливостей, що мають кореляції з підлогою людини можна віднести відомі факти кращої переносимості жінками больового відчуття, станів тривалої обмеженості рухів або знерухомлених. Цей факт може бути пояснений як психофізіологічними особливостями статі, так і психологічними традиціями ролі жінки і чоловіка у певних суспільствах і культурах.

Відомо, що у народів країн Заходу вважається, що пологи пов'язані з одними із самих сильних больових відчуттів, котрі може відчути людина. Внаслідок цього формується певне ставлення до болю, готовність її випробувати і власне виражені хворобливі відчуття жінок. Протилежне ставлення до пологів описується у жінок ряду африканських народностей. Там очікує дитину жінка продовжує активно фізично трудиться, ставлячись до пологів як до звичайного явища не парному з больовими відчуттями. Фактично подібна предиспозиції до больового відчуття сприяє і легкої переносимості пологів.

Вплив психологічного ставлення до іммобілізації відомо в медицині давно. Відомо, що чоловіки значно гірше, ніж жінки емоційно переносять тривалий період обмеження рухів або повної знерухомлених. Особливо яскраво це представлено в травматологічній клініці, коли пацієнтові доводиться знаходиться у вимушеній позі протягом декількох місяців.

За даними Є. Т. Соколової фізична хвороба чи каліцтво значно змінюють суб'єктивну цінність різних частин тіла. З психологічної точки зору самооцінка людини і, особливо, виплеканий груповими традиціями і сімейним вихованням реєстр цінностей різних частин власного тіла здатні надаватися психотравмуючими факторами при виникненні будь-якого дефекту в «цінне органі». За результатами деяких психологічних експериментів найбільш «дорогими» виявилися нога, око і рука. При цьому психічно хворі суб'єкти «дешевше» оцінювали тіло, ніж нормальні випробовувані, а жінки - «дешевше», ніж чоловіки. В іншому дослідженні близько 1000 чоловіків і 1000 жінок повинні були кваліфікувати відповідно до їх значимості 12 частин тіла. Чоловіки оцінили статевий член, яєчка і мова як найбільш важливі. Ця оцінка не залежала від віку, лише у старих людей трохи знижувалася оцінка статевих органів. У жінок оцінки виявилися менш визначеними, лише у тих, кому було за 70, мова стабільно опинявся на першому місці. Крім того було відзначено, що цінність окремих тілесних якостей може змінюватися під впливом суспільних процесів. Так, у японок під час другої світової війни в образі тіла повністю знецінилася груди, а ідеальною вважалася плоска грудна клітка (жінки носили чоловічий військову форму). Однак після війни під впливом західної культури образ тіла радикально змінився, і в 50-х роках японські жінки прагнули мати груди «голлівудських» розмірів.

Вік

Вікові особливості людини також істотні при формуванні суб'єктивного ставлення до хвороби і становлення певного типу реагування на неї. Відомо, що для кожної вікової групи існує свій реєстр тяжкості захворювань - своєрідний розподіл хвороб з соціально-психологічної значимості і ваги.

Для дітей, підлітків та молоді найбільш важкими в психологічному відношенні виявляються хвороби, які змінюють зовнішній вигляд людини, роблять його непривабливим. Пов'язано це з системою цінностей, розстановкою пріоритетів, наявних у молодої людини, для якого найвищу цінність набуває задоволення основоположною потреби - «задоволеність власною зовнішністю». Таким чином, найбільш важкі психологічні реакції можуть викликати хвороби, що не носять з медичної точки зору загрози для життя. До них відносяться будь-які хвороби, негативно, з точки зору підлітка, що змінюють зовнішність (шкірні, алергічні), калічать травми та операції (опіки). Ні в якому іншому віці не спостерігається настільки важкі психологічні реакції людини на появу у нього на шкірі обличчя фурункулів. Яскравим прикладом відображення психологічної значимості зовнішності для самоствердження підлітка і молодої людини і реагування його на зовнішню непривабливість, пов'язану з хворобами, може служити існування тільки в даній віковій групі такого психопатологічного синдрому як дисморфоманією. Під дісморфоманіческім синдромом розуміють неправдиву переконаність людини (частіше дівчини) в наявності у нього каліцтва. Хибна впевненість, як правило, поширюється на оцінку повноти мул диспропорцій, тіла. Багато дівчата-підлітки вважають, що оточуючі звертають на них увагу і навіть «підсміюються» у зв'язку з надмірною повнотою. Дане переконання штовхає дівчат на пошук способів схуднення. Вони починають катувати себе суворими дієтами, голодуванням, важкими фізичними вправами. Мова йде про ті випадки, коли фактичним по медичних критеріїв не виявляється ознак надлишку ваги. Деякі пацієнтки, переконані в тому, що в них «потворне, що кидається в очі оточуючим» будова носа, очей або вух, ніг або рук активно домагаються хірургічної корекції уявного дефекту.

Особи зрілого віку більш психологічно важко реагуватимуть на хронічні та інвалідизуючих захворювань. Це пов'язано також з системою цінностей, і відображає спрямованість людини зрілого віку задовольняти такі соціальні потреби, як потреба в благополуччі, добробуті, незалежності, самостійності та ін Саме задоволення подібних потреб може бить.заблокіровано появою будь-якої хронічного або приводить до інвалідності хвороби. Психологічно важкими для осіб зрілого віку є такі хвороби як онкологічні, хронічні соматичні хвороби і т.д.

Другий підвищено значущою групою захворювань для зрілої людини вважаються т.з. «Ганебні» хвороби, до яких зазвичай відносять венеричні та психічні захворювання. Психологічна реакція на них обумовлена ​​не завжди оцінкою їх, як загрозливих здоров'ю, а пов'язана з переживаннями з приводу того, як зміниться соціальний статус і авторитет хворого такими хворобами у разі, якщо про це стане відомо оточуючим. Список «соромітних» захворювань не вичерпується венеричними та психічними. До них можуть відноситься багато захворювань, що носять відтінок суб'єктивної не престижності. Наприклад, для деяких людей соромно хворіти (або вважатися хворим) гемороєм, соромно проводити переривання вагітності (аборт). Існує групи населення (в першу чергу, люди, що займають керівні пости) для деяких з які соромно є хвороби серця (інфаркт), що пов'язано з можливістю просування по службі.

Для літніх і старих людей найбільш значущими є хвороби, які можуть призвести до смерті. Інфаркт, інсульт, злоякісні пухлини страшні для них не тим, що можуть призводити до втрати праце-і працездатності, а тим, що асоціюються зі смертю.

Професія

Людина, особливо зрілого віку, дуже часто оцінює важкість хвороби, виходячи з впливу симптомів захворювання на його теперішню і майбутню працездатність. Значущим стає професійно обумовлена ​​цінність того чи іншого органу. Приміром, оперний співак може більш важко психологічно відноситься до ангіни або бронхіту, ніж до гастриту і виразці шлунка. Це пов'язано з тим, наскільки істотно впливають симптоми хвороби на якість виконання професійних обов'язків. Для спортсмена або людини, зайнятого активним фізичною працею підвищено значимим може виявитися скоріше остеохондроз хребта, ніж депресія, а для людини творчої професії - навпаки. Високо ймовірно, що машиніст баштового крана більш гостро буде переживати гіпертонічну хворобу і церебральний атеросклероз з частими кризами і симптомом запаморочення, ніж контролер.

Особливості темпераменту

За визначенням, темперамент - це характеристика індивіда з боку динамічних особливостей його психічної діяльності, тобто темпу, ритму і інтенсивності окремих психічних процесів і станів. До значущим для вироблення певного типу психічного реагування на захворювання параметрами темпераменту можна віднести емоційність, переносимість болю, як ознака емоційності та обмеження рухів і знерухомлених, що відображає параметр активності.

Біль як нейрофизиологический феномен формується на основі інтеграції «ноцицептивних» і «антіноціцептівних» систем і механізмів головного мозку. Суб'єктивне відчуття інтенсивності болю, що відчувався робить істотний вплив на ступінь зосередження уваги людини на цьому відчутті і, як наслідок, на її переносимості. Крім того відомо, що екстраверти і інтраверти різному реагують на біль. На думку Айзенка, екстраверти сприймають всі рівні стимуляції (у тому числі больовий) менш інтенсивно, ніж інтраверти.

Вважається, що різне сприйняття болю у різних людей залежить від їх різних «больових поріг». У однієї людини в силу психофізіологічних особливостей може бути низький поріг, і він відчуває біль при незначному пошкодженні або дії ззовні, тоді як у іншого - високий поріг, і він відчуває біль тільки при серйозному пошкодженні (Р. Мелзак). Нерідко поріг больової чутливості корелює з рівнем емоційності. У рамках відомих типів темпераменту більш низькі больові пороги у холерика і меланхоліка порівняно з сангвініком і флегматиком.

Складовою частиною темпераменту є параметр загальної рухової активності або імпульсивності, тобто режим рухової активності, рухливість, швидкість рухів та інші моторні характеристики людини обумовлені спадковими психофізіологічними факторами. Внаслідок цього обмеження рухливості або знерухомлених, викликані хворобою (прикутість до ліжка, необхідність дотримуватися постільного режиму), можуть служити психологічної фрустрацією для осіб, руховий режим яких націлений на швидкість дій, схильність до інтенсивної фізичних навантажень. Деякими дослідниками погана переносимість станів вимушеного обмеження рухів відноситься до властивостей екстраверсії або интраверсии.

Особливості характеру

Безсумнівно, що феноменологічна і синдромологической оформленість типу психічного реагування на захворювання базується на особливостях характеру людини. Тип акцентуації може визначати вибір того чи іншого типу реагування. Слід визнати, що суб'єктивне ставлення до хвороби формується на підставі сімейного виховання і, зокрема, виховання відносини до хвороб, способам переносимості хвороб, визначення місця параметра здоров'я-хвороба в ієрархії цінностей дитини.

Існують дві протилежні сімейні традиції виховання суб'єктивного ставлення до хвороб - «стоїчна» і «іпохондричні». У рамках першої дитина постійно заохочується за поведінку, спрямоване на самостійне подолання недуг, поганого самопочуття. Його хвалять, коли він, не звертаючи увагу на наявну біль, продовжує займатися тим, чим займався до її виникнення. «Стоіческая» традиція грунтується на гаслі:

«Не хничь». Протилежна їй сімейна традиція формування надцінного ставлення до здоров'я. Коли батьками заохочується, уважне ставлення до стану свою здоров'я, ретельність в оцінці хворобливих проявів, виявлення в себе перших ознак захворювання. У сім'ї дитина навчається при щонайменшій зміні самопочуття звертати власне увагу та увагу оточуючих (спочатку батьків, а потім вихователів, вчителів, подружжя та ін осіб) на хворобливі прояви. Девізом в подібному випадку служить вираз; «Будь пильний, у противному випадку захворієш і помреш».

Сімейні традиції визначають своєрідне ранжирування хвороб за ступенем їх тяжкості. Приміром, до найбільш важким можуть стосується не «об'єктивно» важкі, а ті, від яких найчастіше вмирали або якими найчастіше хворіли члени сім'ї. Внаслідок цього, суб'єктивно найбільш значущою хворобою може виявитися гіпертонічна хвороба, а не рак чи психічне захворювання. Крім того, в сім'ї, де є прецеденти тривалої і стійкої ремісії після лікування онкологічного захворювання або навіть одужання, подібна хвороба може виявитися менш психологічно важкою, ніж в родині з протилежного традицією, заснованої на власних спостереженнях.

Особливості особистості

До особистісним особливостям, як правило, відносять ціннісні орієнтації людини, її морально-етичні критерії та інші соціально зумовлені феномени. У першу чергу, з особистісних особливостей, які впливають на формування суб'єктивного ставлення до хвороби слід відзначити світогляд і філософська позиція з приводу сенсу життя і життя після смерті. Психологічні реакції на захворювання відрізняються у глибоко віруючих людей і войовничих атеїстів. Найчастіше перші більш адекватно, психологічно комфортно відносяться до хвороб, які ведуть до смерті («бог дав, бог взяв»). Другі ж нерідко реагують на інформацію, що з'явилася хвороба, яка може призвести до втрати працездатності або навіть до смерті, образою. Вони починають шукати винуватців захворювання, створюють навколо себе ворожу обстановку і самі психологічно неадекватно реагують на все.

Виділяється декілька світоглядних установок щодо походження захворювань:

хвороба як кара

хвороба як випробування

хвороба як науки іншим

хвороба як розплата за гріхи предків

Всі перераховані трактування походження хвороб засновані на вірі в зв'язок між поведінкою людини, його моральністю і виникненням у нього недуги. При цьому підкреслюється пасивна роль індивіда. Він не здатний протистояти хворобі за винятком можливості кардинально змінити свою поведінку і спокутувати провину і замолити гріхи.

Іншою групою світоглядних установок є уявлення про хвороби як викликаних спадковими або середовищні причинами:

хвороба як неминучість

хвороба як збіг обставин

хвороба як власна помилка

У рамках цього світогляду всі процеси (в тому числі, і походження хвороб) розглядається крізь призму зовнішньої або внутрішньої заданості. Багато людей переконані в тому, що «погана спадковість» є фатальним фактором в генезі захворювань. Все, що відбувається з людиною трактується представниками цієї позиції, базуючись на спадково-конституційне принципі причинності («І твій батько так кульгав», «Вся в матір - далекозорість»). Протилежна тенденція повністю заперечувати значення спадковості і розглядати виникнення хвороби, грунтуючись на зовнішніх факторах і поведінці людини («Казала тобі - не жуй жуйку - от і захворів на СНІД»). Обидві представлені позиції відображають обивательську платформу, і є вкрай стійкими і консервативними. Позиція «Сам винен» зазвичай пов'язана з «локусом контролю» людини.

Третя світоглядна платформа оцінки механізмів походження захворювань базується на містичному підході до процесів етіопатогенезу:

хвороба внаслідок заздрості

хвороба внаслідок ревнощів

У рамках такого підходу джерела хвороб бачаться в упередженому відношенні близьких оточуючих (сусідів, знайомих, родичів, товаришів по службі) до людини. Процес виникнення хвороб розглядається як екстраполяція «негативної енергії» ревнує або Угледівши на реципієнта.

Таким чином, можна відзначити широке розповсюдження містичного тлумачення походження хвороб, відсутність у багатьох пацієнтів наукового підходу до аналізу причин його захворювання. До особливостей особистості, що впливає на вибір типу психологічного реагування на захворювання, відносяться і околомедицинских забобони. Спектр їх широкий і включає містичне (ірраціональне) тлумачення витоків їх хвороби («наврочили», «навели порчу», «подіяв енергетичний вампір» і т.д.). Містична концепція хвороби носить характер переконаності, пацієнт не здатен критично оцінювати свої висловлювання і вимагає від лікаря не лікування, а «зняття порчі» та ін містичних маніпуляцій.

У особистісні особливості, підвищено значущі для розуміння механізмів становлення типів психічного реагування на захворювання, входить і т.зв. «Антіціпаціонная спроможність». Суть її полягає у здатності передбачати хід подій, передбачити поведінку оточуючих і власні реакції в процесі зміни ситуації. До антіціпаціонной спроможності належить здатність побудови програми власних дій, наприклад, у випадку появи тяжкої хвороби, яка може змінити звичайний життєвий стереотип, привести з інвалідності або смерті. У антіціпаціонную програму включається готовність до будь-якого результату хвороби (гіршого, небажаного або краще, бажаного). Пацієнт, що володіє антіціпаціонной спроможністю, створює кілька програм, розподіляє між ними ймовірності і готує себе до всіх. Його роздуми носять характер припущень типу: «Що я буду робити, якщо у мене виявлять рак?», «Враховуючи, що у мене можливо важке захворювання, яке не дозволить мені надалі професійно займатися моїм улюбленим спортом, ніж я буду займатися?» І т.д. Якщо пацієнт не виробляє антіціпаціонной програми, націлюється лише на один - бажаний - результат подій («це - не онкологічне захворювання, лікарі помиляються»), то реальний факт хвороби може стати для нього серйозною психічною травмою і викликати неадекватний тип психологічного реагування на хворобу.

Рівень освіти людини і рівень його культури як особистісні властивості також впливають на оцінку суб'єктивної важкості хвороби. Особливо це відноситься до рівня медичної освіченості і культури. Негативним у психологічному відношенні виявляються крайності. Як низька медична культура, так і висока з однаковою ймовірністю здатні викликати психологічно важкі реакції. Однак механізми їх будуть різнитися, в одній випадку це буде пов'язано з браком, в іншому - з надлишком інформації про хвороби, їх тяжкості, перебіг і результати.

Психологами виділяються тринадцять типів психологічного реагування на захворювання. Типологія реагування на захворювання створена а.е.Лічко і Н. Я. Івановим на основі оцінки впливу трьох 41акторов: природи самого соматичного захворювання, типу особистості, в якому найважливішу складову частину визначає тип акцентуації характеру і ставлення до цього захворювання в референтній для хворого групі . Типи об'єднані по блоках. Перший блок включає типи ставлення до хвороби, при яких соціальна адаптація істотно не порушується, гармонійний, ергопатіческій і анозогнозіческій типи. У другій і третій блок включаються типи реагування на хворобу, що характеризуються наявністю психічної дезадаптації у зв'язку із захворюванням. При цим другий блок включає типи реагування переважно з интрапсихической спрямованістю (тривожний, іпохондричний, неврастенічний, меланхолійний і апатичний). Емоційно-афективна сфера відносин у хворих з цими типами реагування клінічно проявляється у дезадаптивной поведінці: реакціях за типом дратівливої ​​слабості, тривожному, пригніченому, пригніченому стані, «відходом» у хворобу, відмову від боротьби - «капітуляції» перед захворюванням і т.п. У третій блок входять типи реагування з інтерпсіхіческой спрямованістю. Цей блок включає типи з таким сенсибілізованим ставленням до хвороби, що найбільшою мірою залежить від преморбідні особливостей особистості хворих: сенситивний, егоцентричний, паранойяльний і дисфоричний. Хворі з цими типами ставлення до хвороби при різних емоційно-афективних реакціях на хворобу також характеризуються дезадаптивною поведінкою, що призводить до порушення їх соціального функціонування (Е. Б. Карпова).

Ставлення до хвороби, володіючи всіма характеристиками, властивими психологічним відносин, містить у собі когнітивний, емоційний і поведінковий компоненти (Л. І. Вассерман). Когнітивний включає знання про хворобу, її усвідомлення, розуміння її ролі та впливу на життєве функціонування хворого, передбачуваний прогноз; емоційний - відчуття і переживання хвороби і всієї ситуації, з нею пов'язаної; поведінковий - пов'язані з хворобою реакції, що сприяють адаптації або дезадаптації до неї і вироблення певної стратегії поведінки у життєвих ситуаціях у зв'язку з хворобою (прийняття ролі хворого, активна боротьба з хворобою, ігнорування, песимістичні установки та ін.)

Далі буде наведено опис тринадцяти типів психологічного реагування на захворювання по А. Е. Личко.

Гармонійний. Твереза ​​оцінка свого, стану без схильності перебільшувати його тягар і без підстав бачити все в темному світлі, але й без недооцінки важкості хвороби. Прагнення у всьому активно сприяти успіху лікування. Небажання обтяжувати інших тяготами догляду за собою. У випадку несприятливого прогнозу в сенсі інвалідизації - переключення інтересів на ті сфери життя, які залишаться доступними хворому. При несприятливому прогнозі - зосередження уваги, турбот, інтересів на долю близьких, своєї справи.

При гармонійному типі психічного реагування важливим є реалізм у сприйнятті симптомів і розумінні тяжкості захворювання. При цьому пацієнт повинен спиратися в своїх реакціях на відомі науці (медицині) факти про можливість лікування від конкретної хвороби, про походження симптомів і пр. Активності людини протистоїть при дисгармонійних типах психічного реагування пасивність, при якій пацієнт як би «вручає себе медичному працівнику», не докладаючи власних зусиль для оздоровлення. Пацієнт при пасивному відношенні розцінює свій організм як апарат, машину, технічний механізм, річ, яку він здає в ремонт і пасивно очікує повернення речі «як новенької». Безсумнівно значущим є і небажання захворює обтяжувати інших тяготами догляду за собою, що випливає з принципових положень гармонійного характеру й особистості. Гармонійний пацієнт розуміє, що з появою у нього хвороби близькі йому люди знайшли нову додаткову турботу. Він, як гармонійна людина не має права вимагати від них цього піклування. Він може лише чекати її і приймати в тому обсязі, який вони готові йому надати.

Тривожний. Безперервне занепокоєння і недовірливість у відношенні несприятливого перебігу хвороби, можливих ускладнень, неефективності і навіть небезпеки лікування. Пошук нових способів лікування, спрага додаткової інформації про хворобу, можливі ускладнення, методи терапії, безперервний пошук «авторитетів». На відміну від іпохондрії більше цікавлять об'єктивні дані про хворобу (результати аналізів, висновки фахівців), ніж власні відчуття. Тому вважають за краще більше слухати висловлювання інших, ніж без кінця пред'являти свої скарги. Настрій насамперед тривожне, пригніченість - внаслідок цієї тривоги.

Тривожний тип психічного реагування на захворювання є одним з типових. Він базується на з'являється у зв'язку із захворюванням і зміною буденного перебігу життя. Тривога проектується в майбутнє і викликана часто побоюваннями, що хвороба надовго і істотно змінить звичний стереотип життя. Проявом тривоги може бути підвищений інтерес пацієнта до медичної літератури, прискіпливість до медичного персоналу, націленість на повторну перевірку одержуваних від лікарів відомостей про його хворобу.

Іпохондричний. Зосередження на суб'єктивних хворобливих та інших неприємних відчуттях. Прагнення постійно розповідати про них оточуючим. На їх основі перебільшення дійсних і вишукування неіснуючих хвороб і страждань. Перебільшення побічної дії ліків. Поєднання бажання лікуватися і зневіри в успіх, вимог ретельного обстеження і боязні шкоди і хворобливості процедур.

Пацієнт з іпоходріческім типом реагування схильний до егоцентризму. Він не здатний стриматися при бесіді з будь-якою людиною і звертає увагу співрозмовника на незвичність і тяжкість наявних хворобливих ознак. Іпохондрик відчуває полегшення, якщо співрозмовник ставиться до нього співчутливо і співчутливо. Крім того, при такому типі реагування з'являється схильність до деталізації свого самопочуття при описі його лікарям чи іншим слухачам. Мотивом докладного викладу власних скарг є страх упустити щось важливе, істотне для розуміння фахівцем його стану і правильної діагностики. Негативну реакцію іпохондрика викликає недовіру до його скарг з боку оточуючих, їх закиди в симуляції і перебільшенні тяжкості розлади з метою отримати з цього вигоду.

Меланхолійний. Пригнічений хворобою, невіра в одужання, в можливе покращення, в ефект лікування. Активні депресивні висловлювання аж до суїцидальних думок. Песимістичний погляд на все навколо. Невіра в успіх лікування навіть при сприятливих об'єктивних даних.

Меланхолійний, або депресивний тип реагування на хворобу нерідко зумовлене наявною у пацієнта негативною інформацією про можливості лікування від недуги. Нерідко, він зустрічається у медичних працівників у силу їх різноманітних знань, отриманих в процесі навчання та практики. Націленість на гірший результат, нездатність бачити і використовувати механізми саногенезу призводять до песимістичної оцінки майбутнього, зневіри у можливість лікування і суїцидальною намірам.

Апатичний. Повне байдужість до своєї долі, до результату хвороби, до результатів лікування. Пасивне підпорядкування процедур і лікування при наполегливому спонуканні з боку. Втрата інтересу до всього, що раніше хвилювало.

Апатичний тип психічного реагування правильніше позначити як гіпопатіческій, оскільки істинного і повної байдужості у пацієнта не відзначається. Як правило, байдужість обумовлено депресією і фіксацією на власному стані. У пацієнта пропадає інтерес і активність по відношенню до всіх сторін життя за винятком здоров'я. Власне апатичний, тобто з втратою інтересу до всього зустрічається вкрай рідко.

Неврастенічний. Поведінка по типу «дратівливої ​​слабкості». Спалахи роздратування, особливо при болях, при неприємних відчуттях, при невдачах лікування, при несприятливих даних обстеження. Роздратування нерідко виливається на першого-ліпшого і завершується нерідко каяттям і сльозами. Непереносимість больових відчуттів. Нетерплячість. Нездатність чекати полегшення. У подальшому - каяття за турботу і нестриманість.

Неврастенічний (правильніше - астенічний) тип реагування є найбільш поширеним і неспецифічним відповіддю організму і особистості на захворювання. Його основою є дратівливість, яка захоплює як фізичні явища (яскраве світло, гучні звуки, різкі запахи), так і ставлення оточуючих. Пацієнт стає примхливим, вимогливим. Він шукає ласки, участі, заспокоєння. Схильний до спалахів гніву, якщо його очікування щодо поведінки оточуючих не виправдовуються («Ви спеціально галасуйте, хочете мене в домовину звести», «Вам байдужа доля мами»).

Обсесивно-фобічні. Тривожна помисливість перш за все стосується побоювань не реальних, а малоймовірних ускладнень хвороби, невдач лікування, а також можливих (але малообгрунтованих) невдач в житті, роботі, сімейної ситуації у зв'язку з хворобою. Уявні небезпеки хвилюють більше, ніж реальні. Захистом від тривоги стають прикмети та ритуали.

При обсесивно-фобічні реагуванні на хворобу домінуючими стають нав'язливі думки, побоювання і, особливо, ритуали. Пацієнт стає забобонним. Він надає особливого значення дрібницям, які перетворюються для нього на своєрідні символи (наприклад, розцінює шанси свого лікування в залежності від того, в якому порядку увійдуть в його палату лікар і медична сестра; від того, тролейбус якого маршруту підійде до зупинки раніше). Невротичні ритуали пов'язані з підвищеною тривожністю пацієнта і спрямовані на захист від них.

Сенситивний. Надмірна заклопотаність можливим несприятливим враженням, яке можуть справити на оточуючих відомості про свою хворобу. Побоювання, що навколишні стануть уникати, вважати неповноцінним, зневажливо ставитися, розпускати плітки або несприятливі відомості про причини і природу хвороби. Боязнь стати тягарем для близьких із-за хвороби і недоброзичливі відносини з їх сторони у зв'язку з цим.

Основою сенситивного ставлення до хвороби є рефлексивний стиль мислення, орієнтація на думку і оцінку оточуючих. У зв'язку з цим істотно стає не власні хворобливі або неприємні відчуття внаслідок хвороби, а реакція на інформацію про хвороби з боку референтної групи. Такі пацієнти схильні до вибачається стилю поведінки. Вони нерідко на шкоду своєму здоров'ю соромляться звертатися до лікаря або медичної сестри («Навіщо їх відволікати через дрібниці») навіть у випадках загрозливого для життя стану. Відзначається боязкість, сором'язливість, підвищена скромність таких пацієнтів.

Егоцентричний. "Догляд у хворобу», виставляння напоказ близьким та оточуючим своїх страждань і переживань з метою повністю заволодіти їх увагою. Вимога виняткової турботи - всі повинні забути і кинути все і дбати лише про хворого. Розмови оточуючих швидко переводяться «на себе». В інших людях, також потребують уваги і турботи, бачать тільки «конкурентів» і відносяться до них неприязно. Постійне бажання показати своє особливе положення, свою винятковість стосовно хвороби.

Егоцентричний тип реагування іноді позначають істеричним, оскільки основним мотивом поведінки людини стає залучення до власної персони уваги оточуючих. «Втеча у хворобу» нерідко використовується ними для докорів і шантажу оточуючих. Скарги описуються хворими дуже барвисто і супроводжуються манірною жестикуляцією і вираженої мімікою. Емоції пацієнта носять гротескний характер.

Ейфорійний. Необгрунтовано підвищений настрій, нерідко награне. Зневага, легковажне ставлення до хвороби та лікування. Надія на те, що «саме собою все обійдеться». Бажання отримувати від життя все, незважаючи на хворобу. Легкість порушень режиму, хоча ці порушення можуть несприятливо позначатися на перебіг хвороби.

Ейфорійний тип відображає безпечність людини щодо власного здоров'я. Він стає награно веселий, балакучий, метушливий. Подібне реагування може носити захисний характер або відображати характерологічні особливості.

Анозогнозіческій. Активне відкидання думок про хворобу, про можливі її наслідки. Невизнання себе хворим. Заперечення очевидного у проявах хвороби, приписування їх випадковим обставинам чи іншим несерйозним захворювань. Відмова від обстеження та лікування. Бажання «обійтися своїми коштами».

Невизнання себе хворим і заперечення наявності у себе симптомів хвороби (анозогнозія) зустрічаються досить часто. Вони можуть відображати внутрішнє неприйняття статусу хворого, небажання рахуватися з реальним станом речей. З іншого боку, вони можуть відображати оману людини з приводу значущості ознак хвороби. Активне невизнання себе хворим зустрічається, наприклад, при алкоголізмі, оскільки сприяє ухилянню від лікування.

Ергопатіческій. "Догляд про хворобу в роботу». Навіть при важкості хвороби і страждання намагаються будь-що-будь продовжувати роботу. Трудяться з жорстокістю, ще з більшим завзяттям, ніж до хвороби, роботі віддають весь час, намагаються лікуватися і піддаватися обстеження так, щоб це залишало можливість продовження роботи.

Деякі пацієнти розцінюють будь-яка недуга через призму виклику свого «Я». Тому вони намагаються не піддаватися хвороби, активно переборювати себе, долають нездужання і біль. Їх позиція полягає в тому, що немає такого захворювання, якого не можна було б подолати самотужки. При цьому часто такі »пацієнти є принциповими супротивниками ліків (« Я за своє життя жодного разу анальгетиків не приймав », - з гордістю кажуть вони).

Паранойяльний. Впевненість у тому, що хвороба є результатом чийогось злого наміру. Крайня підозрілість до ліків і процедур. Прагнення приписувати можливі ускладнення лікування або побічні дії ліків недбалості або злого наміру лікарів і персоналу. Звинувачення і вимоги покарань у зв'язку з цим.

Паранойяльний (у даному контексті - бредоподобние) тип реагування відображає світоглядну позицію хворого, усматривающего таємний сенс його хвороби і причин її виникнення. Він виникає переважно на базі особистісних особливостей.

Як було сказано, головним предметом вивчення в клінічній психології є особистість хворого. Лікар, медична сестра, що мають справу з хворою людиною, повинні усвідомлювати, що хвороба не вичерпується поразкою того чи іншого органу або системи органів. Хвороба - це також страждання людини як особистості, і її прояв залежить не тільки від біологічних властивостей організму, але і від індивідуальних психологічних особливостей суб'єкта. «Завдяки психології - говорив І.П. Павлов - я можу собі уявити складність даного суб'єктивного стану ..., подивитися, увійти в суб'єктивний стан іншого, «співпереживати», «вмисліться». Ставлення хворого до своєї хвороби не тільки впливає на її прояви, а й значною мірою визначає її результат, здатність людини подолати наслідки захворювання, знайти шляхи компенсації зберігаються порушень функцій організму, адаптуватися в нових умовах існування.

Традиційно уявлення про хвороби завжди пов'язане з негативними переживаннями. Однак, як про це свідчать чеські психологи Р. Кінцевий і М. Боухал, у суб'єктивному переживанні хвороби нерідко має місце і протилежна сторона, позитивна чи приємна для хворого, що випливає з тих вигод, які хвороба представляє пацієнтові. Так, серцевий напад рятує хворого від необхідності приймати важке рішення, всі турботи і невпевненість відходять на задній план, а в центр уваги суб'єкта потрапляє хворе серце. Хвороба стає «щитом» для відповідального працівника, який не справився зі своїми обов'язками або потрапив у важку ситуацію, дозволяючи йому звільнитися «за станом здоров'я», зберігши при цьому свій суспільний престиж. Розмови про хвороби, медичному обстеженні та лікуванні часто стають темою, яка обирається для спілкування. Двоє чоловіків встановлюють між собою в розмові душевний контакт, дізнавшись, що той і інший страждає остеохондрозом хребта. Жінки старшого віку мають схильність позитивно переживати притаманні до них увагу і інтерес лікаря, медичної сестри, їх піклування та співчуття. Поліпшення стану такі хворі часто розуміють суперечливо: радіють тому, що зникла серйозна загроза їх здоров'ю, але бояться повернення до колишніх життєвих проблем. Це явище називають «боязню одужання». Психічну хворобу 3. Фрейд, як відомо, розглядав як захисну реакцію на внутрішній конфлікт між несвідомими потягами і свідомістю.

Ставлення до хвороби залежить від ряду обставин. Перш за все, має значення характер хвороби: гостра, з важкими проявами, що вимагає негайного хірургічного втручання, або уповільнена, хронічна; чи є сильні болі, обмеження рухливості, неприємні косметичні дефекти, як, наприклад, при шкірних захворюваннях. Ф. Данбар перераховує питання, які приходять в голову хворому у зв'язку з обставинами, в яких протікає хвороба: «Хто буде піклуватися про сім'ю? Хто буде платити за лікування? Чи повинен я написати заповіт? Чи збережеться моє місце на роботі? Каже мені лікар правду? Чи знає він свою справу? »У сучасних умовах у нашій країні ці питання набувають для хворого таку ж актуальність, як і для жителів США, яких мала на увазі цитований автор. В останні десятиліття в зарубіжній літературі активно обговорюється так звана копінг-стратегія, яка спрямована на подолання стресу, викликаного хворобою. Вона може здійснюватися через внутрішні ресурси хворого, якщо він впевнений, що оточуючі його люблять, цінують, піклуються про нього, що він отримує підтримку від сім'ї, друзів. Копінг-ресурси включають також високу самооцінку, емпатичних здібності (здатність співпереживати, співчувати, налаштовуватися на емоційну хвилю іншої людини), а також локус контролю. Останній характеризує ступінь самостійності, незалежності і активності в досягненні людиною своїх цілей. Можливі два локусу контролю і відповідно два типи людей: екстернали - коли людина вважає, що відбуваються з нею події справою випадку, результатом зовнішніх впливів, і інтернали - коли людина інтерпретує події як результат власних зусиль. Інтернали, зокрема, вважають себе відповідальними за своє здоров'я і вважають, що одужання у великій мірі залежить від їх власних зусиль. У житті вони відчувають себе «переможцями» і впевнені, що можуть з успіхом досягати своїх цілей. Локус контролю визначається за допомогою опитувальника, розробленого американським дослідником Д. Роттером. На відміну від пасивних способів несвідомої психологічного захисту, встановлених З. Фрейдом, копінг-механізми спрямовані на свідоме й активне зміну ситуації і задоволення значущих потреб.

Хвороба утяжеляется, коли ставлення до неї хворого стає неадекватним. Л.Л. Рохлін виділив два основних типи неадекватної оцінки хворими свого стану: іпохондричний і ейфорійний (анозогностіческій). Перший передбачає перебільшення тяжкості свого страждання, знаходження у себе хворим неіснуючої у нього хвороби, другий, навпаки, зводиться до заперечення своєї хвороби. Те й інше ставлення автор визначає як порушення усвідомлення хвороби. Ця думка продовжує розвиватися в працях учня Л.Л. Рохліна B. C. Чудновського. Останній розглядає усвідомлення хвороби як частина функції самосвідомості (Я-концепції), що включає когнітивний (логічний), емоційний і дієво-вольовий компоненти. Розглядаючи процеси самосвідомості хворих у дусі психології символічного інтеракціонізму Дж. Міда, автор стверджує, що відображення хворими одних і тих же хворобливих розладів у самосвідомості і самозвіт має свої індивідуальні особливості. У своїх скаргах хворий відображає ті болючі переживання, які відомі йому на підставі свого минулого досвіду, які він бачив у інших людях і які він може виразити в словах і поняттях. Інші хворобливі відчуття існують у нього у формі аморфних і обтяжливих «темних» відчуттів, які хворий не може розпізнати і сформулювати зрозумілим чином. І.М. Сєченов позначав їх як «смутні валове почуття» або «загальні відчуття», недоступні диференційованого сприйняття і опису.

Прикладом можуть служити скарги хворих на головний біль, за якими ховаються самі різні відчуття, починаючи від гострої фізичного болю і закінчуючи неприємним відчуттям тяжкості і тиску, «затуманення» в голові. Характер цих відчуттів прояснюється лише за допомогою навідних і уточнюючих питань лікаря, які озброюють хворого необхідними термінами і допомагають йому встановлювати наявні між цими відчуттями відмінності. З різноманітних «темних тілесних відчуттів» хворими вичленяються і стає ясно помітним характер болю, що віддає в ліву руку або під лопатку, після того, як при повторних обстеженнях різними лікарями хворим задаються одні і ті ж питання; при первинному обстеженні спонтанно хворими подібні скарги, як правило не висловлюються. Мова тут йде не стільки про «навіяних симптомах», скільки про допомогу у формулюванні хворими скарг, в яких знаходять відображення раніше смутні переживання загального неблагополуччя. Клінічна картина хвороби тим самим неминуче типізуються в залежності від установки того або іншого лікаря на виявлення «потрібних» з його точки зору симптомів захворювання. Точність і об'єктивність цих переживань хворого визначається здатністю лікаря схопити загальну картину клінічних проявів хвороби на момент обстеження пацієнта і тим самим орієнтувати увагу останнього на диференційоване розпізнавання тонких відмінностей хворобливих відчуттів. Подібна позиція прямо випливає з принципів гештальт-психології, яка постулює сприйняття суб'єктом (у даному випадку лікарем) цілісного образу (гештальту), а потім вже вичленення з його структури окремих елементів; при цьому не ціле залежить від сприйняття частин, а сприйняття частин залежить від установки суб'єкта на «схоплювання» цілісного образу. Так, якщо лікар зумів при перших контактах з хворим правильно розпізнати цілісну картину депресивного синдрому, це дає йому можливість цілеспрямовано ставити хворому питання, виявляючи окремі симптоми депресії: пригнічений настрій, нездатність радіти, тривогу, тяжке пробудження вранці, знижену самооцінку та ін При цьому виявляється, що деякі з цих симптомів хворий раніше у себе не впізнавав і не міг самостійно, без допомоги лікаря їх виділити і описати. Тому опис хворим своїх хворобливих розладів та формулювання скарг завжди відбувається не в односторонньому порядку, а в системі взаємних впливів: хворий - лікар, медична сестра, клінічний психолог (а також хворий - інші хворі, хворий - його родичі).

Однією з форм психологічного реагування на хворобу є диссимуляция, тобто приховування симптомів захворювання. Розуміючи, що він хворий, пацієнт тим не менше продовжує працювати, намагається вести колишній спосіб життя, мужньо переносячи біль і страждання. Диссимуляция може бути свідомою реакцією на хворобу, коли під загрозу поставлені заняття улюбленою професією, матеріальне благополуччя, суспільний престиж (як це буває, наприклад, при відкритій формі туберкульозу, при венеричних захворюваннях, епілепсії). Характерна диссимуляция захворювання на СНІД, оскільки до таких хворих оточуючі ставляться з підозрою, уникають з ними контактів, звинувачують їх у розпущеному способі життя. Рідше зустрічається диссимуляция важких онкологічних захворювань, хвороб крові. Зазвичай вона спостерігається у людей з високим почуттям власної гідності, болісно самолюбних, які бояться того, що на них будуть дивитися з жалістю, будуть вважати їх нещасними і приреченими. В окремих випадках диссимуляция є наслідком небажання хворих піддаватися хірургічному втручанню, хіміотерапії, що служить прихованою формою самогубства, наміри швидше позбутися від пов'язаних з хворобою мук, небажання бути тягарем близьким, обтяжувати їх зайвими турботами. Нарешті, мимовільна диссимуляция може мати місце при анозогнозии, тобто неусвідомлення хвороби. Як би не були очевидні ознаки хвороби для інших людей, хворий може стверджувати, що він здоровий і не потребує медичної допомоги. Таке буває, наприклад, при алкоголізмі, коли хворий з явними симптомами алкогольної залежності щиро запевняє, що ніякого потягу до вживання спиртного у нього немає, що сам він у будь-який момент може кинути пити, а то й взагалі намагається переконати навколишніх в тому, що алкоголь він не вживає: «Коли мені пити - я працюю!» Психологічні механізми анозогнозии залишаються недостатньо зрозумілими.

На протилежному полюсі знаходиться відношення до хвороби, яке позначається терміном аггравация. Мова йде про обважненні демонстрованих хворим симптомів наявного у нього захворювання. Аггравация може бути свідомою, коли хворий прагне отримати від своєї хвороби якусь вигоду, наприклад, домогтися інвалідності, будь-яких соціальних пільг. В інших випадках хворі аггравіруют своє захворювання несвідомо, не ставлячи перед собою певної і зрозумілою їм цілі, але прагнучи тим не менш показати себе нещасними, привернути до себе увагу і співчуття. Часто при цьому ефект буває протилежним бажаному, особливо тоді, коли суб'єкт прагне утримати таким чином коханої людини. Але найчастіше неусвідомлювані й свідомі установки виступають у єдності: людина жагуче хоче домогтися бажаного і усвідомлює це своє бажання, і при цьому, сам того не помічаючи, за емоційними механізмам яскраво демонструє симптоми своєї хвороби, явно перебільшуючи їх тяжкість.

До аггравации близька симуляція хвороби - удавання з метою домогтися якихось вигод або уникнути покарання. До симуляції зазвичай вдаються або примітивні суб'єкти, у яких виявити її буває досить легко, або, навпаки, дуже досвідчені, спритні і безвідповідальні люди. Великий ризик для симулянта представляє ту обставину, що мета симуляції рано чи пізно буде знайдена. Так, наприклад, буває, коли симулянт досягає своєї мети, отримує інвалідність по неіснуючій у нього хвороби й активно починає займатися прибутковою справою, ухиляючись при цьому від сплати податків. Крім того, симуляція завжди має на увазі свідоме асоціальна поведінка, що позбавляє суб'єкта можливості вести себе природним чином, подібно до поведінки цього хворого. Його поведінка стає награним, симулянт постійно стежить, яке враження він справляє на оточуючих, його вчинки, міміка та жести неоднакові в присутності осіб, яким він демонструє свою «хвороба», і в інших ситуаціях.

Взагалі, симулювати хворобу дуже важко, і симулянтів не допомагає навіть добре знання медицини. Справа полягає в тому, що симулювати досить успішно можна лише окремі симптоми хвороби, але навмисно відтворити її цілісну картину, включаючи суб'єктивні переживання і зовнішні прояви, протягом практично майже неможливо. Спроби симулювати хворобу зустрічаються звичайно в практиці медичної експертизи (судової, військової, трудової). У звичайній клінічній медицині вони зустрічаються дуже рідко, і діагноз «симуляція» ставиться здебільшого початківцями і недосвідченими лікарями; в подальшому виявляється, що під виглядом «симуляції» приховувалося сьогодення, іноді важке захворювання з атиповими проявами.

Зовнішня схожість з симуляцією можуть мати також конверсівние істеричні симптоми, такі, як функціональні паралічі кінцівок, істерична сліпота, глухота та ін Відмінність їх полягає, по-перше, в тому, що вони виникають у особистості з істеричними рисами під впливом психічної травми, і , по-друге, в тому, що механізми їх лежать у сфері несвідомого. Тому істерична «симуляція» позбавлена ​​будь-якої зрозумілої логіки, яку завжди прагнуть надати своїм поведінки справжні «свідомі" симулянти. Так, у чоловіка з істеричними рисами характеру під впливом сварки з коханою виникає «амнезія», абсолютно позбавлена ​​будь-якої клінічної сообразности: хворий втратив навички читання і листи, «забув» як їдять ложкою і просить, щоб його цьому знову навчили. «Навчається» ж він з першого разу, демонструючи таким чином повна відсутність розладів пам'яті. істеричним конверсівним розладів властива також їх «умовна приємність» або «умовна бажаність» . Так, наприклад, хвора з істеричним паралічем нижніх кінцівок демонструє оточуючим повна відсутність здатності стояти і ходити, але не виявляє з цього приводу жодного засмучення і кокетливо посміхається лікаря.

Для людей істеричного складу характерна так звана сугестивність, завдяки якій вони легко засвоюють досвід інших хворих і враження, одержувані при контакті з лікарем, переносячи їх на себе. Так, при дослідженні больової чутливості шляхом поколювання голкою шкіри кінцівок хворі починають відчувати зниження чутливості у формі «рукавичок» або «шкарпеток», хоча до цього вони не звертали уваги на подібне явище і не пред'являли відповідних скарг. Особливо великий вплив на переживання хвороби надають панівні в суспільстві уявлення про природу найбільш поширених захворювань. Так, наприклад, у зв'язку з розширився діагностикою лікарями шийного остеохондрозу однією з найбільш частих скарг у хворих стали болі в області шиї з характерною локалізацією. Нерідко вони демонструються хворими навіть без виражених істеричних рис характеру, але з рисами відчуття тривоги. Так само часто стали з'являтися скарги хворих на «алергію» при прийомі різних медикаментів, що не завжди супроводжується об'єктивними симптомами алергічних реакцій.

Нерідко доводиться стикатися з атиповою суб'єктивної картиною захворювання, коли скарги хворих приймають незвичайний характер і не відповідають об'єктивним симптомів хвороби. При уважному розпиті з'ясовується, що хворі побували у представників парамедицина: знахарів, «екстрасенсів», «біоенерготе-рапевтов» і т.п., які висловлювалися на користь «пристріту», «псування», вампіризму », інших причин містичного властивості і« лікували »пацієнтів прийомами магії. Останні в результаті «навіювання» приносили хворим короткочасне полегшення але незабаром їм доводилося все-таки звертатися до лікаря, тому що хвороба продовжувала розвиватися.

Підводячи підсумок сказаному, можна зробити висновок, що переживання хвороби і скарги хворих залежать не тільки від характеру захворювання, від локалізації та тяжкості ураження того чи іншого органу, а й від багатьох інших причин, в тому числі обставин соціально-психологічного порядку і від особливостей особистості хворого, його життєвого досвіду, починаючи з дитячого віку. Батьки та інші дорослі люди можуть своїми висловами про лікарів, про медицину і своїми діями сформувати у дитини певні установки на те чи інше ставлення до хвороби та лікування. Так, наприклад, в основі «відходу у хворобу» у дорослої людини можуть лежати умови його виховання, коли мати, доглядаючи за своєю дитиною, понад міру балує його, у випадку навіть легкого захворювання невідповідно продовжує термін перебування його в ліжку і період відсутності в школі . Іноді цьому сприяють і лікарі, які, орієнтуючись на думку не в міру тривожних батьків, звільняють ослабленого дитину від занять фізкультурою, тоді як саме фізичні вправи були б йому найбільше корисні для відновлення здоров'я.

Взагалі, розраховувати на те, що переживання і скарги хворих будуть в точності відповідати характеру та тяжкості ураження практично неможливо. Завжди повинна бути врахована роль соціально-психологічного чинника. Нозологический діагноз соматичного захворювання відображає в основному патобіологіческую бік хвороби, тоді як її соціально-психологічний аспект знаходить відображення в так званому функціональному діагнозі. Останній, на думку Є.Ф. Бажина і Т.В. Кореневий, характеризує насамперед особистість хворого, рівень її розвитку, ціннісні орієнтації, основні духовні потреби. Функціональний діагноз описує хвороба в плані конкретних суспільних форм діяльності; людини, що важливо для оцінки соціального та трудового прогнозу і, вибору методів реабілітації, відновного лікування.

Особливо велике значення надається процесу самосвідомості, «образу Я», ступеня самоповаги хворого, його відношення до самого себе, до свого хворобливого стану, а також згаданого вище «локусу контролю». Останній характеризує незалежність особистості, самостійність, активність у досягненні своїх цілей, спрямовану на одужання, віру в успіх лікування і готовність до конструктивної співпраці з лікарем. У світлі концепції реабілітації, основним принципом якої є звернення до особистості хворого і надання йому найбільшої можливості самореалізації, ці характеристики набувають особливого значення. Виявлено зв'язок високої інтернальності з позитивною самооцінкою і узгодженістю реального і ідеального «образу Я» того, яким людина бачить себе і яким він хотів би бути. У цілому, знання хворого про свою хворобу і його ставлення до неї прийнято позначати терміном «внутрішня картина хвороби", під якою маються на увазі виникає у хворого цілісний образ свого захворювання, вся сума відчуттів, переживань, уявлень, пов'язаних з хворобливим станом.

Проблема «особистість і хвороба» завжди перебувала в центрі уваги лікарів і психологів, і їй присвячено велику кількість досліджень. Незважаючи на різні підходи до цього питання і неоднакову термінологію, в них міститься багато спільного. У результаті такі поняття, як «внутрішня картина хвороби», «усвідомлення хвороби», самооцінка, «образ Я», екстернальність-інтернальність в багатьох аспектах збігаються, хоча методичні підходи до їх вивчення бувають неоднозначні. Загальна ідея, яка міститься в них, полягає в тому, що хвороби не вичерпуються біологічними проявами, але містять у собі психологічні механізми, що відображають соціальну сутність людини. Тому лікування будь-якого захворювання не повинно зводитися лише до терапевтичного впливу на уражений орган, але обов'язково передбачає створення умов для залучення в терапевтичний процес особистості хворого, його власну активність у боротьбі з хворобою і відновлення здоров'я.

31. Психологія лікувального процесу в клініці

Психологічні особливості пацієнта в умовах лікувальних взаємовідносин та взаємодії приходять в зіткнення з психологічними особливостями медичного працівника (лікаря, психолога, медичної сестри, соціального працівника). Метою контактів між цими двома людьми є допомога, що надається одним з учасників спілкування по відношенню до іншого. Для того, щоб процес взаємин пацієнта і медичного працівника був ефективним, необхідно пізнати психологічні основи такої взаємодії. Мотиви та цінності лікаря, його уявлення про ідеальний пацієнта, а також очікування самого пацієнта від процесу діагностики, лікування, профілактики і реабілітації, поведінки лікаря або медичної сестри.

Внаслідок перерахованих вище проблем, можна говорити про значимість для ефективного і безконфліктного взаємодії пацієнта з медичними працівниками такого психологічного параметра як комунікативна компетентність. Під цим терміном розуміється здатність встановлювати і підтримувати необхідні контакти з іншими людьми, що має на увазі досягнення взаєморозуміння між партнерами по спілкуванню, краще розуміння ситуації і предмета спілкування. Комунікативна компетентність розглядається також як система внутрішніх ресурсів, необхідних для побудови ефективної комунікації у певному колі ситуацій міжособистісної взаємодії.

Некомпетентність в спілкуванні хоча б з одного боку здатна порушити діагностичний та лікувальний процес і не привести до бажаних результатів. Невміння пацієнта налагодити контакт з лікарем настільки ж небезпечно, як небажання лікаря встановити ефективний контакт з будь-яким пацієнтом.

Виділяють такі види спілкування (С. І. Самигін, Л. Д. Столяренко):

1. «Контакт масок» - формальне спілкування, коли відсутнє прагнення зрозуміти і враховувати особливості особистості співрозмовника, використовуються звичні маски (ввічливості, чемності, скромності, співчутливості та ін) - набір виразів обличчя, жестів, стандартних фраз, що дозволяють приховати справжні емоції, ставлення до співрозмовника. У рамках діагностичного та лікувального взаємодії він проявляється у випадках малу зацікавленість лікаря або пацієнта в результатах взаємодії. Це може відбуватися, наприклад, при проведенні обов'язкового профілактичного огляду, в якому пацієнт відчуває себе несамостійним, а лікар - не мають необхідних даних для проведення об'єктивного і всебічного обстеження та винесення обгрунтованого висновку.

2. Примітивне спілкування, коли оцінюють іншу людину, як потрібний або заважає об'єкт, якщо потрібен - то активно вступають в контакт, якщо заважає - відштовхують. Подібний вид спілкування може зустрічатися в рамках маніпулятивного спілкування лікаря і пацієнта у випадках, коли метою звернення до лікаря стає отримання будь-яких дивідендів (лікарняного листа, довідки, формального експертного висновку та ін.) З іншого боку, формування примітивного виду спілкування може відбуватися за бажанням лікаря - у випадках, коли пацієнт виявляється людиною, від якої може залежати добробут лікаря (наприклад, керівник). Інтерес з учаснику контакту в подібних випадках пропадає відразу слідом за отриманням бажаного результату.

3. Формально-рольове спілкування, коли регламентованими виявляються і зміст, і засоби спілкування, і замість знання особи співбесідника обходяться знанням його соціальної ролі. Подібний вибір виду спілкування з боку лікаря може бути обумовлений професійної перевантаженням (наприклад, у дільничного лікаря на прийомі).

4. Ділове спілкування - це спілкування, що враховує особливості особистості, характеру, віку, настрою співрозмовника при націленості на інтереси справи, а не на можливі особистісні розбіжності. При спілкуванні лікаря з пацієнтом такий вид взаємодії стає нерівним. Лікар розглядає проблеми хворого з позиції власних знань і схильний директивно приймати рішення без узгодження з іншим учасником спілкування і зацікавленою особою.

5. Духовне міжособистісне спілкування рідко зустрічається в системі лікар-хворий. Воно має на увазі можливість торкнутися в бесіді будь-яку тему, поділитися будь інтимної проблемою кожному з учасників спілкування. Діагностичне та лікувальне взаємодія не має на увазі настільки інтимного контакту, принаймні, не передбачає в силу професійної спрямованості сповідання медичного працівника. .

6. Маніпулятивні спілкування також як і примітивне направлено на отримання вигоди від співрозмовника з використанням спеціальних прийомів. У медицині відомий спосіб, названий «ипохондризации пацієнта». Суть його полягає в подачі висновку лікаря про стан здоров'я пацієнта в руслі явного перебільшення тяжкості виявлених розладів. Метою такої маніпуляції може бути: а) зниження очікувань хворого успіху лікування у зв'язку з униканням медичним працівником відповідальності у разі несподіваного погіршення здоров'я пацієнта, б) демонстрація необхідності додатковим кваліфікованих впливів з боку медичного працівника з метою отримання винагороди.

Спілкування лікаря і пацієнта можна назвати вимушеним спілкуванням, тому що основним мотивом зустрічі та бесіди стає появою в одного з учасників взаємодії проблем з боку здоров'я - хворобливих симптомів. З боку лікаря вимушеність вибору суб'єкта спілкування обумовлена ​​його професією. Якщо звернення пацієнта до лікаря диктується пошуком допомоги, то зацікавленість лікаря в пацієнта пояснюється міркуваннями професійного росту та матеріального підкріплення. Будь-який медичний працівник мотивований на зустріч з потенційним пацієнтом, оскільки від цього залежить його професійна кар'єра і положення в суспільстві.

Мотиви звернення до лікаря можуть бути різноманітними. По-перше, людина може бути націлений на обстеження у лікаря з метою «виключити наявність розладів і захворювання». Він розраховує підтвердити власну версію про те, що випробуваний їм дискомфорт обумовлений певними зовнішніми нехворобливих причинами і не вимагає медичного втручання. По-друге, мотивація може носити протилежний характер - «виявлення симптомів і підтвердження передбачуваного діагнозу захворювання». Мета обстеження та очікування від його результатів виявляються іншими. У першому випадку розбіжність реальності і експектацій (тобто виявлення захворювання при готовності отримати підтвердження здоров'я) здатне викликати більш негативну афективну реакцію з боку пацієнта, ніж по другому, коли розбіжність прогнозу і реальності буде не таким істотним. Виявлення симптомів хвороби пацієнт не сприйме як несподіванка, і внаслідок цього його емоційні реакції не будуть носити позамежного характеру.

Важливу роль у процесі взаємодії медичного працівника і пацієнта відіграє сприйняття і розуміння учасників комунікації один одного. На ці процеси, в ​​першу чергу, впливає психологічна установка. Розрізняють три типи установки на сприйняття людини людиною: позитивна, негативна і адекватна. При позитивній установці відбувається переоцінка позитивних якостей і здібностей людини, що проявляється в підвищеній ступеня довіри даній особі, готовність прийняти на віру всі його поради і розділити погляди на події. Часто позитивна установка на того чи іншого лікаря пов'язана з думкою оточуючих, паблісіті, його професійним статусом (професор, лікар вищої категорії, народний цілитель і т.д.). Негативна установка приводить до того, що сприймаються в основному негативні якості іншої людини, що виражається в недовірливості, підозрілості. Адекватна установка бере до уваги можливість поєднання в одному і тому ж людину позитивних і негативних якостей і властивостей («Хірург - грубіян, але руки - золоті»).

Відомі типові спотворення (ефекти) уявлення про іншу людину, що формуються під впливом різних факторів. До них відноситься ефект «ореола», ефект «послідовності», ефект «авансування», ефект «проектування на інших людей власних властивостей». Ефект «ореола» характеризується формуванням думки про приватні властивості і якості людини на підставі загальних вражень про нього. Так, кваліфікованість лікаря може сприйматися пацієнтом в залежності від його «солідних манер», використання у мові наукових термінів, які фактично не можуть бути ознаками оцінки його професійних знань і умінь. Ефект «послідовності» виводить залежність суджень про людину від відомостей, пред'явлених про нього в першу чергу. У рамках клінічної психології сприйняття лікаря нерідко будується на підставі тих відомостей, які були отримані пацієнтом, приміром, від сусідів по палаті. Крізь призму цих відомостей буде сприйматися нещодавно надійшли пацієнтом будь-яка дія або висловлювання лікаря.

Відомо, що позитивна установка може опосередковано деякими зовнішніми чинниками. Так, наприклад, вона може бути обумовлена ​​розміреним манерою лікаря говорити, неквапливо проводити огляд або маніпуляції. При оцінці ефективності дії тих чи інших ліків позитивна установка грунтується нерідко на вартості препарату («дорогою - значить ефективний»), оформленні його упаковки, кольорі і консистенції пігулок і т.д. На такому психологічному механізмі побудований т.зв. «Плацебо-ефект». Плацебо - це ліки-пустушка, що не містить речовини. Здатного надати терапевтичний ефект. При призначенні його і супроводі відповідними інструкціями для формування позитивної психологічної установки результати терапії виявляються істотними навіть у порівнянні з подібним по формі, вигляду та консистенції лікарським препаратом.

Суттєвими є експектаціі (очікування) учасників діагностичного та лікувального взаємодії прояву будь-яких якостей і поведінки один одного. У зв'язку з цим виділяють поняття «ідеального» і «реального» лікаря і пацієнта. До якостей і властивостей, характеризується «ідеального лікаря» відносять його статево-віковими, характерологічні і особистісні особливості, стиль міжособистісної взаємодії, кваліфікованість. Схема Ж. Лакана передбачає існування п'яти факторів, що впливають на процес взаємодії лікаря і пацієнта - 1) статі, 2) віку, 3) національності (раси), 4) віросповідання і 5) сексуальної орієнтації.

Дослідження соматично хворих показало, що всі перераховані 4еактори виявляються значущими, проте більш істотними є особистісні та характерологічні властивості. Пацієнт розцінює «ідеального лікаря» як особи однієї з ним статі, сексуальної орієнтації і більш старшого за віком.

Облік фактор статі особливо яскраво представлений у сексологічної, урологічної, шкірно-венерологічної, проктологічної та деяких інших медичних областях, що пов'язано з більш глибоким рівнем інтимності взаємодії. Відзначається тенденція приписування якостей «ідеального лікаря» чоловікам у хірургії і жінкам в терапії, що слід трактувати як екстраполяцію на професію хірурга рис маскулінності (рішучості, активності, відсутність сентиментальності та ін), а на професію терапевта рис жіночності (емпатічності, ніжності, дбайливості ). У аку-шерско-гінекологічної області нерідко пацієнтки схильні вибирати і вважати «ідеальними» лікарів протилежної статі.

Істотне значення фактор віку грає в медичних дисциплін, в яких від лікаря потрібні такі якості як здатність до грунтовного і неквапливого аналізу стану пацієнта, досвідченість, великий запас знань і практичних навичок. До таких медичним областям відносять психіатрію, неврологію, хірургію і багато інших. Багато в чому орієнтація на вік обумовлена ​​віком пацієнта. У випадках, коли хворим є молода людина, він не схильний надавати суттєвого значення віком лікаря. Коли ж пацієнтом стає літня людина, він орієнтується в оцінці «ідеального лікаря» на параметр віку, також як і на інші параметри.

В останні роки у зв'язку із загостренням міжнаціональних відносин у світі важливим у взаємодії лікаря і пацієнта стає їх національна приналежність. Значущим стає така якість як національна толерантність, відсутність національний упереджень. Оцінка національної приналежності лікаря базується на здатності пацієнта розрізняти Физиогномические ознаки національності. Як правило, відзначається тенденція до вибору лікаря власної або спорідненої (наприклад, за параметром етнічної групи) національності особливо в тих галузях медицини, де потрібна велика глибина міжособистісного контакту.

Фактор віросповідання стає все більш значущим як у зв'язку зі зростанням числа віруючих, так і у зв'язку з певними вимогами особистої гігієни і поведінки у разі хвороби, що існують у різних конфесіях. Є точка зору про те, що порушенням з позиції віри може вважатися звернення за медичною допомогою до лікаря іншого віросповідання. Це особливо чітко проявляється по відношенню до жінок-мусульманок.

Сексуальна орієнтація людини (гетеросексуальність або гомосексуальність) виявилися суттєвими для налагодження психологічного контакту між лікарем і пацієнтом не так давно. До властивостей «ідеального лікаря» переважною більшістю гетеросексуалів беззастережно відноситься і параметр сексуальної орієнтації. Упередження в даній сфері також сильні, як і у сфері міжнаціональних відносин. Гомосексуалісти практично не схильні орієнтуватися в процесі лікування на фактор сексуальної орієнтації.

З особистих і характерологічних особливостей пацієнти віддають переваги наступним: поважність, уважність по відношенню до пацієнтів, любов до професії, доброта ввічливість, душевність. В. А. Ташликов зазначив, що пацієнти з невротичними розладами в образ «ідеального лікаря» включають якості в такій послідовності за значущістю: розум (78%), захопленість роботою (57%), уважність (56%) і далі - почуття обов'язку, терплячість, чуйність, інтуїція, серйозність, доброта, почуття гумору.

Найбільш істотними в образі «ідеального лікаря» з точки зору пацієнта є здібності до емпатії і стиль спілкування. Описано чотири психологічних типу лікаря, складових альтернативні пари: «співчутливі» або «емоційно-нейтральний», «директивний» або «недирективна» (В. А. Ташликов). У поняття «співчутлива» типу лікаря включають такі якості як здатність глибоко зрозуміти і співпереживати в проблеми пацієнта, емпатіровать, співпереживати разом з хворим коливання його стану, розділяти його психологічні проблеми, нерідко приймати концепцію хвороби, висунуту пацієнтом. Тип лікаря, званий «емоційно-нейтральним», має на увазі поєднання таких якостей як емоційна дистанційованість лікаря від глибинних проблем пацієнта, орієнтація на симптоми, небажання підтримувати пацієнта в його «суб'єктивних» емоційних кризах з орієнтацією на технократичний підхід до лікування. Під «директивним» психологічним типом лікаря розуміється лікар, який виступає в ролі вчителя, вказуючого як слід чинити і що робити в ситуації хвороби. «Директивний» лікар не схильний дискутувати з пацієнтом на професійні теми. Він вибудовує нерівноправні взаємини, визначаючи собі більш значиму роль. У своїй діяльності він керується паттерналістской моделлю медицини, яка розглядає взаємини лікаря і пацієнта як відносини вчителя й учня, батька та дитини. «Директивний лікар» виключає можливості сумнівів пацієнта в його можливостях, негативно ставиться до повторній перевірці діагнозів у інших лікарів, схильний ображатися і давати негативні емоційні реакції на пацієнта у випадках критики його дій. «Недирективний» психологічний тип лікаря протилежний «директивному». Він включає орієнтацію на партнерство на відміну від орієнтації на керівництво, схильний приймати до розгляду точку зору хворого як при діагностиці, так і при виборі методів і способів терапії.

Представлені пари якостей лікаря можуть становити чотири типи: співчутливі недирективна, співпереживали директивний, емоційно-нейтральний недирективна і емоційно-нейтральний директивний. Орієнтація пацієнта на той чи інший еталон типу лікаря пов'язана з особистим досвідом взаємодії з низкою авторитетних осіб у різні періоди життя. У пацієнта при пошуку ідеалу відбувається звірення образу лікаря з образами улюблених батьків, шановного вчителя та інших значущим людей.

Таким чином, експектаціі однієї зі сторін діагностичного та лікувального взаємодії - пацієнта - опосередковуються особистісними особливостями, досвідом спілкування та уподобаннями хворого. Він має право вибору лікаря відповідно до власними мотивами і цінностями. Інший же учасник взаємодії - лікар - поставлений в інші умови. Він обмежений у своєму виборі пацієнта і повинен бути підготовлений до спілкування з будь-якою людиною. Однак, лікар також вистоює образ улюбленого співрозмовника і учасника взаємодії.

У поняття «ідеального пацієнта» лікар, як правило, включає наступні характеристики: мала обізнаність в медичних питаннях, віра та відсутність сумнівів у силах та вміннях лікуючого лікаря, готовність беззаперечно виконувати призначення, уміння коротко і чітко викладати проблему і скарги, відсутність іпохондрії. Як видно з наведеного списку характеристик, лікар націлений на директивний стиль взаємодії з хворим, не обумовлюючи особливості емоційного підкріплення цього процесу. Він готовий бути співпереживають, але не завжди готовий до істинного партнерства. Даний факт пов'язаний із захистом від психологічної установки суспільства на медичну сферу як на сферу обслуговування. При директивному поведінці лікаря і отже залежному поведінці пацієнта медик схильний брати всю відповідальність за результат терапії на себе, оскільки переконаний, що негативний результат лікування буде розглядатися як його помилка або прояві некомпетентності. «Відповідальність пацієнта за негативний результат його хвороби не порівнянна з відповідальністю лікаря», - така мотивування вибору лікарем директивного способу взаємодії.

При порівнянь експектаціі лікаря і пацієнта, що відбиваються в образі «ідеального лікаря» і «ідеального пацієнта», демонструють досить велика кількість сфер можливих міжособистісних конфліктів. Суть конфліктів у системі лікар (медичний працівник) - хворий полягає в зіткненні думок, поглядів, ідей, інтересів, точок зору і очікувань учасників взаємодії.

Л. Коузера поділяє конфлікти на реалістичні (предметні) і нереалістичні (безпредметні). Реалістичні конфлікти викликані незадоволенням вимог і очікувань учасників, а також несправедливим, на їх думку, розподілом яких-небудь обов'язків, переваг і направлені на досягнення конкретних результатів. Нереалістичні конфлікти мають за мету відкрите вираз накопичених негативних емоцій, образ ворожості, коли гостре конфліктна взаємодія стає не засобом досягнення конкретного результату, а самоціллю. Перший тип конфлікту часто пов'язаний з розбіжністю очікувань пацієнта з реальністю. Приводом може служити невідповідне поданням про належне поведінка медичного персоналу (грубість, нечемність), проведенні процедур (нерегулярність, непунктуальність, халатність), санітарно-гігієнічних умови перебування в стаціонарі (бруд, шум, запах), неправильна діагностика або невірне призначення терапії. Другий конфлікт нерідко зумовлене упередженим ставленням пацієнта до медичної служби, в цілому або до окремого лікаря, зокрема.

Важливою стороною взаємодії медичного працівника і пацієнта є етика і деонтологія - вчення про етичні основи поведінки людини, в тому числі в умовах діагностичного та лікувального взаємодії. Важливими проблемами вважаються проблеми: лікарської таємниці, евтаназії, повідомлення пацієнту істинного діагнозу його захворювання, паттерналізма, реконструкції особистості при психотерапії та інші. Деякі з перерахованих проблем можна віднести до сфери правового регулювання діагностичного та лікувального процесу. Однак, традиції, що існують у суспільстві нерідко призводять до зіткнення. Наприклад, необхідність інформувати онкологічно хворого про справжній діагноз його захворювання, обумовлена ​​правовим принципом, часто приходить у протиріччя з точкою зору лікаря або співтовариства лікарів про негуманності даного дійства, про необхідність використання для підтримки психологічно комфортного стану пацієнта принципу «святий брехні».

Кваліфікація лікаря включає в себе як мінімум дві якості. По-перше, це рівень знань і навичок, якими володіє він, по-друге, використання ним у професійній діяльності моральних принципів. Ні в якій іншій спеціальності немає такої взаємозумовленості етичних та професійних якостей людини. Саме внаслідок цієї обставини лікар приймає клятву, втілюючи себе обов'язком слідувати певним моральним канонам.

Згідно з визначенням, медична етика та деонтологія - це сукупність етичних норм і принципів поведінки медичного працівника при виконанні ним своїх професійних обов'язків. Етика визначає закони моралі і моральності, порушення яких найчастіше не веде до кримінальної або адміністративної відповідальності, але призводить до морального суду, «суду честі». Етичні норми поведінки досить динамічні. У першу чергу, вони схильні до впливу суспільних факторів і норм суспільної моралі.

Систему етичних поглядів або суджень за ступенем їх узагальненості представляють (В. А. Тихоненко, Т. А. Покуленко) у вигляді чотирьох рівнів:

етичні теорії

етичні принципи

етичні норми

етичні стандарти поведінки

У теоретичному плані завданнями медичної етики стає виявлення етичної виправданості та обгрунтованості моральних норм. У галузі медичної етики домінують дві теорії моралі: деонтологічна і утилітарна. Перша вважає основою морального життя обов'язок, виконання якого пов'язане з внутрішнім словом. Дотримуючись боргу, людина відмовляється від своєкорисливого інтересу і залишається вірним самому собі (І. Кант). Основним критерієм моральності виступає чесність. Друга теорія моралі виходить з переконання про те, що критерієм оцінки вчинків людини є корисність.

До числа базисних принципів біомедичної етики відносяться принципи: а) автономії, б) неспричинення шкоди, в) благодіяння і г) справедливості. Під автономією розуміється форма особистої свободи, при якій індивід здійснює вчинки у відповідності зі вільно обраним ним рішенням. Виділяють (В. А. Тихоненко, ТА. Покуленко) сім основних аспектів автономії:

повага особистості пацієнта

надання пацієнтові психологічної підтримки у скрутних ситуаціях

надання йому необхідної інформації (про стан здоров'я і пропонованих медичних заходи)

можливість вибору з альтернативних варіантів

самостійність пацієнта у прийнятті рішень

можливість здійснення контролю за ходом дослідження

та лікування (з боку пацієнта)

залученість пацієнта у процес надання йому медичної допомоги («терапевтичне співробітництво»)

Принципи неспричинення шкоди, благодіяння і справедливості випливають з клятви Гіппократа і відповідним чином націлюють медичного працівника.

Конкретні етичні норми, застосовувані в медицині, включають правдивість, приватність, конфіденційність, лояльність і компетентність. Етичні норми поведінки лікаря, розроблені ще Гіппократом, в даний час все частіше піддаються критичному аналізу. Соціальні зміни сприяють тому, що багато постулати Гіппократа входять у суперечність з сьогоднішніми поняттями про добро і зло, благо і шкоду і т.д. Нижче будуть проаналізовані найбільш значущі аспекти етичних взаємин в сучасній медицині.

Конфіденційність. Питання про моральну оцінку конфіденційності (розголошенні лікарської таємниці - інтимних відомостей, які стали відомі медичним працівникам у процесі обстеження і терапії пацієнта) до теперішнього часу залишається одним з найбільш важливих в галузі медичної етики. Адже конфіденційність у традиційному розумінні передбачає нерозголошення відомостей про хворого, збереження таємниці хвороби практично в усіх без винятку випадках. В іншому випадку, якщо не буде гарантована конфіденційність, тобто будуть порушені основоположні етичні принципи і до лікарів багатьох спеціальностей добровільно не стануть звертатися або при вимушеному обігу будуть приховувати від них важливі для діагностики та лікування відомості.

Проблема полягає в тому, що хворий у зв'язку зі своїм захворюванням може представляти суспільну небезпеку і намагатися вчинити злочин проти близьких родичів, знайомих, лікарів або суспільства в цілому, а лікар може бути обмежений рамками лікарської таємниці для того, щоб запобігти злочину. Сьогодні законодавчо обмежені ситуації, при яких допустимо порушувати принцип конфіденційності - випадки безпосередньої небезпеки для оточуючих, пов'язаної з симптоматикою захворювання. Однак за рамками закону залишаються багато ситуацій, що не носять характер безпосередньої соціальної небезпеки. Наприклад, ситуація з повідомленням без згоди хворого його родичам діагнозу захворювання. Що визнати етично виправданим, «доброчесним» - повідомлення дружині про шизофренії, розпізнаної у її чоловіка або укриття цього факту? Доброчесність у відношенні кого більше справедлива - у відношенні хворого чоловіка, який не хотів би втратити сім'ю, внаслідок реакції дружини на діагноз, або щодо дружини, яка на підставі знань про справжній діагноз хвороби чоловіка могла б будувати нове життя?

Іншим не менш складною етичною ситуацією вважається інформування хворого про діагноз його хвороби (наприклад, в онкологічній практиці). Проблема інформованості хворих у питанні діагнозу їх онкологічного захворювання у вітчизняній медицині стоїть досить гостро. Як правило, робиться спроба вирішити її на основі не стільки медичних, скільки деонтологічних або юридичних принципів (А. ​​Я. Іванюшкін, Т. І. Хмелевська, Г. В. Малежко). Мається на увазі, що знання хворим діагнозу свого онкологічного захворювання завадить адекватному проведення необхідної терапії внаслідок можливої ​​і «високо вірогідною» негативної емоційної реакції пацієнта (аж до суїцидальних спроб). У той же час невизначеність може нести захисні психологічні функції (В. Н. Герасименко, А. Ш. Тхостов). Запропонована в літературі трактування адаптивного впливу невизначеності для пацієнта, що зачіпає інформацію про діагноз онкологічної патології, прогнозі захворювання і інших супутніх подій, враховує ситуативне вплив інформованості пацієнта на його психологічний статус. Почата (В. Д. Менделевич) вивчення впливу антіціпаціонних механізмів на психічний статус онкологічно хворих, які зазнали радикальних гінекологічним операціями, дозволило уточнити деякі пато-і саногенетичні параметри психогенезу. У рамках антіціпаціонного тренінгу пацієнтові пропонується сформувати імовірнісний, тобто до певної міри не строго визначений характер майбутнього. Причому спрямованість антіціпаціонного тренінгу - сфери майбутнього, які свідомо чи несвідомо пацієнтом виключаються з процесу антиципації. Таким чином, формується не тільки більш чітко структурована невизначеність, яку вірніше назвати ймовірнісної визначеністю, але і створюється адекватна платформа, що дозволяє проводити профілактику психічних розладів. Отже, проблема інформованості онкологічних хворих про діагноз переходить в інше русло - антіціпаціонного тренінгу, причому останній, мабуть, повинен природно входити в систему виховання, зокрема т.зв. виховання психологічної стійкості.

Не менш психологічно й етично складними виявляються випадки, при яких сам пацієнт вимагає дати йому повну інформацію про його психічної хвороби. Етично виправданим можна вважати інформування пацієнта, але тільки в такій формі, яка не приведе до погіршення його психічного стану або суїциду.

Однією з найбільш гострих, дискусійних та суспільно значущих сторін конфіденційності при психічних захворюваннях є ситуації, коли психічно хворим є особа, що займається політикою, претендує або займає один з важливих державних постів. Питання стоїть так: «Ввести чи в законодавство необхідність психічного огляду державних діячів або залишити рішення цього питання на етичному рівні?» Оскільки дане питання актуальне і мабуть буде актуальний багато років, дозволимо собі проаналізувати ситуацію, що склалася.

У наукових колах обговорення цього питання перемістилося зі сфери гуманістики та етики у площину доцільності. «Припустимо, депутат або особа претендує на посаду президента країни хворий на шизофренію або психопатією, хіба правильним було б приховувати цей факт від його виборців?» - Запитують багато, вимагаючи скасувати принцип конфіденційності, як виняток, для політичних діячів. У зв'язку з цим виникає маса питань. По-перше, припустимо, що принцип «виняток із правил» буде прийнятий, кого слід включати до списку осіб, діагноз хвороби яких лікар зобов'язаний повідомляти? Тільки президента чи ще віце-президента, голови палат Федеральних зборів, а може бути і депутатів Державної думи або глав адміністрації району? По-друге, що буде зобов'язаний повідомляти лікар (або комісія експертів) про своїх пацієнтів - лише діагноз хвороби або ще аргументи для його докази? По-третє, що випливає з того висновку, що важлива державна персона страждає «психоорганічним синдромом травматичного генезу»? Чи дає це підставу якого-небудь державному органу позбавити його свого поста. Або слід провести на підставі лікарського висновку слухання в Думі: придатний або непридатний у зв'язку з психопатією займати свій високий пост? Але ж діагноз, наприклад, психопатії не дозволяє сам по собі вражати людини в цивільних правах. Наведені роздуми щодо можливості розголошення лікарської таємниці «як виняток» для політичних діячів переконують, що законодавчий підхід до цього питання безперспективний і недоцільний.

Евтаназія. Проблема евтаназії, або добровільного безболісного позбавлення себе життя стоїть досить гостро в загальній медицині. По відношенню до психічної патології, особливо на обивательському рівні, більш гостро стоїть проблема «чесноти при збереженні життя і можливості продовжувати свій рід розумово відсталих або осіб з вродженими вадами». Вважається, і з кожним днем подібну думку зміцнюється і знаходить все більше, прихильників, що психічно хворі втім також як і гомосексуалісти, наркомани, алкоголіки повинні бути примусово стерилізовані. Варто нагадати, що програма фізичного знищення душевнохворих за часів третього рейху в Німеччині включала ряд послідовних етапів: 1) стерилізацію, якій підлягали хворі на шизофренію, циклотимії, спадкової епілепсію, хореєю Гентінгтона, спадкової сліпотою і глухотою, алкоголізмом, розумовою відсталістю; 2) знищення дітей з фізичними та розумовими вадами, 3) акцію, «Т4» - поступово повне фізичне знищення дорослих психічно хворих до 1945 року (J. Е. Меуег). Подібне нагадування природно, не може служити обгрунтуванням точки зору про те, що примусова стерилізація психічно хворих аморальна. Але для цього й не потрібно ніяких обгрунтувань. Якщо інтереси особистості (будь-яку - здорову або хвору) поставити над державними і громадськими, то питання зніметься автоматично.

Більш складна така проблема клінічної психології як проблема суїцидальної поведінки. І, зокрема, визначення допустимої заходи вторгнення в життя хворої людини. Взаємовідносини з психічнохворим, що знаходяться в психотическом стані і намагаються покінчити з собою, справедливо будуються на законодавчій основі - якщо спостерігається поєднання ознак психічного розладу (психозу) і суїцидальної поведінки, їм обумовленого, пацієнт потребує невідкладної госпіталізації. Якщо ж пацієнт, знаходиться, наприклад, у стані невротичної депресії з приводу діагностики у нього раку і висловлює суїцидальні думки, то, мабуть, слід підходити до його висловлювань і намірам відповідно до етичних принципів, тобто лікар повинен спробувати переконати людину в необхідності вчинити самогубство, але при цьому лікареві слід розуміти, що людина має право як на життя, так і на смерть (якщо він психічно здоровий). І етично виправданим було б саме такий діалектичний підхід.

Паттерналізм. Паттерналізм також, як і вищеперелічені параметри, можна віднести до етичних проблем медицини. Суть його полягає в етичній оцінці можливості та допустимості прийняття лікарем на себе ролі людини, який диктує хворому, як тому варто надходити в житті. Найчастіше лікар поширює свій вплив на сфери життя пацієнта, які не мають безпосереднього відношення до його хвороби. Зокрема, лікар бере на себе відповідальність за категоричні рекомендації з приводу заміжжя і одруження, розлучень, дітонародження, надходження на роботу або звільнення з неї. Приміром, пацієнтка з невротичними розладами, що виникли після зради чоловіка, може попросити у лікаря-психіатра ради з приводу можливості і доцільності подальшого спільного життя з чоловіком. Лікар не має етичного права давати пораду, оскільки будь-який з них буде обгрунтовуватися не медичними, а його власними моральними критеріями. Протилежністю паттерналізма є взаємовідносини лікаря і пацієнта на платформі співробітництва та партнерства.

«Реконструкція особистості» при психотерапії. Етична проблема, позначена «реконструкцією особистості» виникла не так давно. Особливо активно психотерапевтичні методики, які використовують методи «реконструкції», стали з'являтися останнім часом. Суть проблеми полягає в тому, наскільки виправданою з етичної точки зору є вторгнення в особистісну структуру, пацієнта і зміна її з метою лікування від різноманітних розладів. Пацієнт, вручаючи себе лікаря, може не здогадуватися про те, що в процесі терапії буде відбувається зміна його світогляду - реконструкція особистості. З іншого боку, навіть якщо пацієнт згоден на подібну процедуру чи відповідає нормам моралі і медичної деонтології подібні дії. Подібне можливе лише у випадках, коли пацієнт віддає собі звіт у тому, до якого стану прагне підвести його психотерапевт і добровільно йде на це. Окремо слід сказати про психотерапевтичних методиках, які використовують нетрадиційні впливи, які можуть спричинити погіршення стану хворого, наприклад, «голотропное дихання» за С. Грофу.

Лікування без згоди. Складною етичною проблемою залишається обгрунтованість терапії пацієнта без оповіщення його про призначаються ліках, механізми їх дії, побічні ефекти. Неприпустимим слід вважати призначення антипсихотичних препаратів людині (підкидання в їжу), який не знає про їх прийом.

Компетентність. На перший погляд, категорія компетентності не відноситься до етичних норм. Однак, це відноситься до випадків недостатню компетентність - недостатні знання та навички в області професійної діяльності. З етичних позицій інтерес представляє розширення меж компетентності, коли в професійно проведений аналіз включаються, поряд з традиційними клінічними феноменами психологічні прояви. При цьому, як правило, відбувається гіпердіагностика - приписування звичайним психологічним феноменам характеру патології. Справедливо у зв'язку з цим зауваження В. А. Тихоненко і Г. М. Румянцевої про те, коли психіатр смуток або печаль називає субдепресія, гнів - дисфорией, захопленість - гіпопаранойяльностью, ворожість - гіпопараноідностью і т.д. На психологічному жаргоні процес подібної підміни точно названий «професійним кретинізмом».

Екстрасенсорика. Ставлення до екстрасенсорики в психологічній і психотерапевтичній практиці можна також віднести до етичної області. Етичному осмисленню підлягає лікарська оцінка екстрасенсорних впливів і рекомендації хворим з приводу застосування або відмови від застосування подібних нетрадиційних методів терапії. Що вважати етичним - лікарський заборону пацієнтові звертатися до екстрасенсів і ясновидцем або заохочення цих дій? Наскільки етичним буде роздуми типу:

«Раз допомагає - значить добре»? Якщо лікар, як представник науки і наукового світогляду заохочує поширення міфологічного мислення, то чи слід визнати його вчинки етичними. Здається, що не можна.

Етичних проблем сучасної медицини значно більше, ніж перераховано вище, однак найбільш дискусійними вважаються саме вони.

32. Психологічне консультування, корекція і психотерапія

Під психологічною допомогою розуміється надання людині інформації про його психічний стан, причини і механізми появи психологічних феноменів чи психопатологічних симптомів і синдромів, а також активне цілеспрямоване психологічний вплив на індивіда з метою гармонізації його психічного життя, адаптації до соціального оточення, купіруванню психопатологічної симптоматики та реконструкції особистості для формування фрустраційної толерантності, стрес і неврозоустойчівості.

Традиційно виділяють три види психологічної допомоги: психологічне консультування, психокорекцію і психотерапію. Вони представляють собою вплив на різні сторони особистості і мають різняться цілі і способи, можуть застосовуватися окремо і в поєднанні. Основною метою психологічного консультування є формування особистісної позиції, специфічного світогляду та погляду на життя, принципові і непринципові сторони людського існування, формування ієрархії цінностей. Завданням психологічної корекції є вироблення і оволодіння навичками оптимальною для індивіда і ефективною для збереження здоров'я психічної діяльності, що сприяє особистісному зростанню і адаптації людини в суспільстві. Психотерапія у вузькому розумінні терміна основним своїм завданням ставить купірування психопатологічної симптоматики, за допомогою чого передбачається досягнення внутрішньої і зовнішньої гармонізації особистості.

Під психологічним консультуванням мається на увазі проведення аналізу психічного стану клієнта або пацієнта з використанням різних методів психологічної діагностики (інтерв'ювання, експериментів тощо) з наданням йому об'єктивних даних та наукових інтерпретацій їх результатів, які повинні сприяти вирішенню що стоять перед людиною общежитейских проблем, формування нових уявлень про різних підходах до вирішення психологічних проблем, варіантах їх запобігання та методи психологічного захисту і компенсації, а також розширенню його психологічної культури та особистого зростання. Таким чином, консультування охоплює, по-перше, діагностичний процес і сприяє визначенню нормального або аномального розвитку людини, наявності або відсутності психопатологічної симптоматики, по-друге, процес інформування індивіда про структуру її психічної діяльності та індивідуально-психологічних особливостях, сприятливих і потенційно патогенних життєвих ситуаціях, по-третє, процес навчання навичкам психологічного захисту, аутотренінгу та інших способів нормалізації власного емоційного стану.

Психологічна корекція базується на консультуванні і передбачає цілеспрямоване психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метою приведення його психічного стану до норми у випадках діагностики у нього будь-яких характерологічних девіацій чи особистісних аномалій, а також для освоєння їм будь-якої діяльності. Психологічна корекція в клінічній психології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного і шуканого психічного стану людини, її активності та душевного комфорту, гармонізації його відносин з соціальним оточенням.

Психотерапія у вузькому розумінні терміна є видом активного психологічного впливу на пацієнта, що має психопатологічні симптоми і синдроми і перебуває у стані кризи, фрустрацій, стресу або душевної хвороби. Психотерапія має на увазі як купірування хворобливих клінічних проявів, так і корекцію індивідуально-психологічних властивостей людини з метою вторинної профілактики психогенних (невротичних, психосоматичних) розладів і захворювань за допомогою спеціальних способів психотерапевтичного впливу. При широкому тлумаченні терміна «психотерапія» під даним видом психологічного впливу мають на увазі всі види спрямованого психологічного впливу на індивіда (консультування, корекцію і терапію).

Відмінності різних видів психологічної допомоги


Психологічне консультування

Психокорекція

Психотерапія

Об'єкт впливу

клієнт, пацієнт

клієнт, пацієнт

пацієнт

Предмет

проблема, індивідуально-психологічні особливості

проблема, характерологічні девіації і особистісні аномалії

психопатологічні симптоми і синдроми, характерологічні девіації і особистісні аномалії

Спосіб

інформування, навчання

тренінг

активний вплив (терапія) різними способами

Позиція клієнта

активна, відповідальний за результат

пасивна, не відповідальний за результат

пасивна, не відповідальний за результат

Мета впливу

формування особистісної позиції

формування навичок психологічної компенсації

купірування психопатологічної симптоматики

Клінічний психолог повинен бути обізнаний про різні види психологічної допомоги та впливу на клієнта або пацієнта, при цьому в його компетенцію входить не тільки розробка плану обстеження, винесення експертного висновку, а й вибір найбільш адекватних і ефективних способів надання психологічної допомоги. Від його діагностичного висновку залежить побудова стратегії і тактики «ведення пацієнта», напрями його по одному з шляхів (медичному або психологічному) та узгодження надання допомоги з фахівцями в інших областях.

Таким чином, професійною компетенцією клінічного психолога у сфері надання психологічної допомоги є психічна патологія, що виключає психотичні розлади, і психологічні проблеми як соматично здорової, так і хворої людини. При цьому клінічний психолог має право застосовувати всі види психологічної допомоги (консультування, корекцію і психотерапію). Він може чинити психологічний вплив, маніпулювати в процесі спілкування, управляти співрозмовником або формувати в нього певні якості (Г. С. Абрамова). Під впливом у процесі надання психологічної допомоги розуміється зміна психічної реальності іншої людини з метою створення для нього нових переживань і якостей. Вплив передбачає цінність іншої людини як міру змін психічної реальності. Маніпулюванням позначається зміна психічної реальності людини відповідно до цілей і завдань кого-небудь або чого-небудь. Воно передбачає приховане або явне знецінення людини. Управлінням називається зміна психічної реальності людини відповідно до її властивостями. Застосовується при відсутності в індивіда можливості адекватної саморегуляції, наприклад, при патології характеру, особистісних аномаліях або психопатологічних симптомах невротичного регістру. Формування - це зміна психічної реальності людини у відповідності з уявленнями про її соціальної та індивідуальної нормі. У цьому випадку передбачається, що сама людина не може досягти цієї норми внаслідок дефекту або дефіциту будь-яких якостей, наприклад інтелектуальним або вольових.

Різні види психологічної допомоги включають перелічені вище способи психічного впливу на людину в умовах клінічної взаємодії, але представлені вони по-різному. Так, консультування більшою мірою орієнтується на психологічний вплив у вузькому розумінні цього терміна, тому що враховує цілі клієнта (пацієнта), його індивідуально-психологічні особливості та особистісні цінності. Внаслідок цього в процесі консультування за допомогою спеціальних методів впливу здійснюється нормалізація психічного стану індивіда і розширення уявлень про себе, ситуації, варіантах подолання життєвих труднощів та внутрішньоособистісних конфліктів і набуття навичок психологічного захисту і компенсації. Психокорекція більшою мірою орієнтується на процеси-маніпулювання, управління та формування, що пов'язано з нездатністю людини самостійно (навіть при придбанні знань і навичок саморегуляції) змінити параметри своєї психічної діяльності в силу аномалій або дефектів психіки. У рамках психотерапії використовується кожен з вищеперелічених способів надання психологічної допомоги в залежності від структури психічної проблеми індивіда, його індивідуально-психологічних особливостей та теоретичних поглядів психотерапевта.

Вважається, що психотерапія відноситься до сфери діяльності медичного працівника (психіатра за фахом) в силу того, що, з одного боку, орієнтується на симптоми і синдроми (тобто хворобливі прояви психічної діяльності), з іншого, у зв'язку з можливістю розвитку несприятливих наслідків надання психологічної допомоги. Перерахованих особливостей у різного ступеня позбавлені інші види психологічного впливу - психологічне консультування та корекція -, які або повністю, або частково виключають можливість розвитку негативних наслідків для соматичного чи психічного здоров'я. Якщо порівняти психотерапію з консультуванням і корекцією, то виявиться факт облігатно для неї показань і протипоказань. Тобто психотерапевт схильний враховувати цілу гаму особливостей при призначенні психотерапії - від індивідуально-психологічних особливостей пацієнта до його соматичного статусу. Протипоказань для консультування практично не виявляється, оскільки стану здоров'я людини не має принципового значення для надання цього виду психологічної допомоги. Психокорекція в цьому відношенні займає проміжне положення між психотерапією і консультуванням, оскільки опосередковано може впливати на фізичний стан людини і провокувати погіршення здоров'я. Отже, при проведенні деяких психокорекційних заходів доцільний медичний або психіатричний контроль.

Психологічне консультування

Консультування в процесі надання психологічної допомоги передбачає спільне обговорення лікаря, клінічного психолога, з одного боку, і пацієнта або клієнта, з іншого, виникли у людини проблем, можливих варіантів їх подолання та профілактики, а також інформування індивіда про його індивідуально-психологічних якостях, специфічних типах реагування, методах саморегуляції. Консультування направлено на вироблення активної позиції людини по відношенню до психологічних проблем, фрустрації і стресів з метою навчання способам відновлення або збереження емоційного комфорту в критичних життєвих ситуаціях.

Діагностичні процес в структурі психологічного консультування включає клінічне інтерв'ювання та використання батареї експериментально-психологічних методик для визначення особливостей функціонування психічних процесів і параметрів індивідуальності. Істотним при консультуванні в практичному відношенні є процес інформування людини про об'єктивні параметри його психічної діяльності і властивості індивідуальності, а також навчання способам психічної саморегудяціі.

Інформування клієнта представляє досить делікатний і складний процес, оскільки передбачає не тільки неупереджене вручення фактів, а й облік можливих реакцій людини на інформацію про себе. Існує декілька стратегій інформування, принципово розрізняються ступенем використання оціночних категорій, фокусуванням і використовуваної термінологією.

Враховуючи той факт, що клінічний психолог або лікар отримують в процесі обстеження клієнта (пацієнта) досить велика кількість об'єктивних даних, можлива різна фокусування при інформуванні. Можна фіксувати увагу на: а) явних відхиленнях функціонування організму та психіки; б) всіх наявних відхиленнях; в) відхиленнях, які індивід здатний осмислити і змінити; г) всьому спектрі проявів - і нормальних і аномальних; д) нормативних ознаках і проявах. Відомі три підходи при фокусуванні уваги та інформування людини: оптимістична, песимістична і нейтральна. Одна і та ж інформація може бути сприйнята як позитивна, негативна або індиферентна. Класичним прикладом може служити інформування про кількість рідини в склянці води: 1) склянка наполовину повна, 2) наполовину порожній або 3) рідину в склянці займає половину об'єму. Можливий вибір різних об'єктів фюкусіровкі уваги людини в процесі надання психологічної допомоги. Це можуть бути окремі функції або діяльність всього організму та особистості («У Вас якісно порушений процес мотиваційного опосередкування діяльності та змінена ієрархія цінностей» або «У Вас зазначаються істотні відхилення в поведінці, внаслідок акцентуацій характеру та порушення вольової регуляції діяльності»).

У процесі інформування відзначається різний підхід не тільки до фокусування, але і до опису та оцінки виявляються в процесі інтерв'ювання та діагностики клінічних феноменів. Можливі оцінний або описовий підходи. У першому випадку інформування включає оціночні категорії (адекватний-неадекватний, нормальний-патологічний, здоровий-хворий, дефектний і т.д.). У другому психолог або лікар при інформуванні намагаються уникати оціночних категорій і орієнтується лише на опис клінічних феноменів, надаючи в разі необхідності багатоваріантність тлумачення отриманих фактів.

Істотним у процесі інформування є також використовувана клініцистом (психологом або лікарем) термінологія. Він може застосовувати специфічну наукову термінологію і навіть жаргон («різноплановість мислення», «використання каузальної атрибуції» тощо), незрозумілі обстежених, або, враховуючи мовні та інші параметри клієнта, робити висновок на повсякденній мові.

Навчання навичкам саморегуляції в процесі психологічного консультування здійснюється різними способами з орієнтацією на пріоритетність надання клієнтові або пацієнту максимально можливої ​​інформації про засоби і методи психологічного захисту і компенсації, сано-і патогенетичних патернах мислення і прогнозування, закономірності розвитку, етапи та наслідки міжособистісних та внутрішньоособистісних конфліктів. Індивід у процесі консультування навчається навичкам рефлексивного стилю мислення, розсудливості і адаптивним формам реагування виключно за допомогою інформування, оскільки тренінговий спосіб входить в структуру іншого виду психологічної допомоги - психокорекції.

У першу чергу, клієнт або пацієнт набувають знання способів психологічного захисту. Суттю їх є збереження балансу між зовнішніми силами, що діють на людину, і внутрішніми ресурсами. Виділяють наступні варіанти психологічних захисних механізмів: раціоналізація, проекція, витіснення, ідентифікація, компенсація, гіперкомпенсація, фантазування, домінуючі ідеї (М. Ярош).

Засвоєння індивідом знань про механізми психологічного захисту здатне сформувати новий погляд на власну психіку, закономірності та особливості психічного реагування в стресових ситуаціях; змінити ці уявлення, якщо вони виявляються неприйнятними після відповідного аналізу. Таким чином, в процесі консультування та отримання інформації про методи психологічного захисту сама людина зможе вибрати із запропонованих варіантів відповідні йому. При консультуванні не відбувається нав'язування клієнту або пацієнту єдино вірного шляху вирішення міжособистісних чи внутрішньоособистісних проблем, а дається багатоваріантний огляд можливої ​​поведінки. На відміну від психокорекції та психотерапії, вибір способу вирішення проблем чи особистісної трансформації залишається за індивідом.

Психологічне консультування використовується при будь-яких психологічних проблем людини як початковий етап терапії та «реконструкції особистості». Нерідко його використання поєднується із застосуванням психокорекції та психотерапії. Специфічною мішенню консультування є психологічні феномени, зумовлені кризами ідентичності та іншими світоглядними проблемами, а також комунікаційні порушення. У сфері аналізу та оцінки світоглядних криз, екзистенційних проблем застосування психокорекції чи психотерапії вважається необгрунтованим і малоефективним. Єдиною можливістю надати дієву психологічну допомогу людині в період екзистенціальної кризи, не супроводжується вираженими психопатологічними проявами, є використання психологічного консультування - спільний (клієнта та психолога) пошук істини, розгляд філософських питань буття, життя і смерті з різних позицій і точок зору, а також емоційна підтримка людини. При цьому слід враховувати, що вибір способу дії в таких умовах залишається за індивідом.

Переваги та недоліки методів психологічного захисту

Переваги

Недоліки

Раціоналізація

Підшукується обгрунтування своїх дій, що приховують справжні мотиви. Вона служить збереженню. Самоповаги і самоствердження проти зовнішньої критики

Ділове і конструктивне обговорення проблеми усувається, людина сама створює собі перешкоду, щоб, з точки зору інших людей виглядати краще

Проекція

Можна «не бачити колоди і у власному оці» і критикувати його «в оці іншого». Можна боротися з власними помилками, нічого не роблячи з самим собою

Вагався самопізнання і дозрівання особистості. Неможливо об'єктивне сприйняття зовнішнього світу. Проекція з працею помітна особистістю, це позбавляє її реалістичності

Витіснення

Нездійсненні бажання і неприйнятні подання витісняються зі свідомості заради спокою, що приносить моментальне звільнення

Витіснення потребує енергії для його підтримки. Проблема не вирішується, вона залишається, і це стає загрозою психічному здоров'ю

Ідентифікація

Завдяки інтроекціі відбувається формування Над-Я, переймають норми, які дають звільнення від конфліктів

Контролер (Над-Я) стає внутрішнім тираном. Людина стає рабом інтроеціровать норм і тому невільним. Через ідентифікацію з агресором і авторитетом далі поширюється принцип: що мені роблять, то роблю іншим я.

Сублімація

Енергія напруги повністю відреагує в соціально корисної діяльності: творчості, спорті та ін

Упускаються причини напруги. Сублімоване напруга не зникає, тому виникає більш-менш усвідомлене стан фрустрації

Освіта реакцій

Маскування що вже були почуттів, зменшення напруги за рахунок нових видів взаємодії

Освіта реакцій призводить до брехні, яка затягує і самої людини і його оточення

Втеча

Людина уникає критики і завдяки цьому фрустрації

Позиція спостерігача зменшує продуктивність і активність людини, в майбутньому виникають проблеми з саморегуляцією

Оглушення

Завдяки алкоголю чи наркотичному речовини усуваються конфлікти, фрустрації, страхи, вина, досягається відчуття сили. Це порятунок від страхаючих дійсності

Залежність від алкоголю і наркотиків. Зміна органічних структур, хвороба

Екранування

Відгородження від психічних навантажень, депресивних настроїв, страхів, неспокою відбувається в короткий термін. Виникає минуще відчуття спокою, стабільності, розслаблення, врівноваженості і як наслідок - задовільний тимчасове звільнення

Симптоми зникають без усунення причин. Це призводить до накопичення негативних переживань

Тлумачення безсиллям

«Я нічого не можу зробити - такі обставини» - таким чином людина уникає вирішення проблем

Психологічні проблеми не усуваються, а поширюються далі. З'являється небезпека маніпуляцій

Розігрування ролей

Маска ролі приносить безпеку. Потреба у безпеку сильніше, ніж блокована свобода самовираження індивідуальності

Нездатність знайти себе за надітій, запрограмованої маскою

Скам'яніння, притуплення почуттів

Ділова маска, картина повної беземоційному і психічної незворушності. Панцир на почуттях не дозволяє їм проявлятися зовні і потрапити всередину. Людина орієнтується на поведінку автомата

Міжособистісні контакти збіднюється, пригнічені почуття лягають тягарем на органи і м'язи. Хто не дозволяє собі бути емоційним, то стає хворим тілесно і психічно

Класичним прикладом зіткнення різних видів психологічного впливу є суїцидальні наміри індивіда, обумовлені міжособистісним або внутрішньоособистісних конфліктами. Після виключення психопатологічних (неусвідомлених або хворобливих) мотивів прагнення людини до скоєння суїциду клінічний психолог, як правило, може вибрати три відомих шляху психологічного впливу на людину: «шлях консультування», «шлях психокорекції» і «психотерапевтичний шлях». Його вибір буде грунтуватися, в першу чергу, на теоретичних перевагах і розумінні механізмів суїцидальної поведінки, тоді як індивідуально-психологічні особливості потенційного суїцидента можуть взагалі не розглядатися. У силу теоретичних (світоглядних та професійних) поглядів психолог може вибрати або консультування з використанням спільного обговорення екзистенціальних питань і перенесення відповідальності за прийняття рішення на самого клієнта; або психокорекцію, в умовах якої стане займатися тренінгом,. спрямованим на підтримку націленості на збереження життя за допомогою системи викорінення «неправильного світоглядного настрою» на смерть; або психотерапію, при якій буде розглядати суїцидальні думки і наміри як патологію, що вимагає усунення, наприклад, сугестія.

Мішенню для психологічного консультування є також міжособистісні конфлікти: розлучення, зрада, звільнення, покарання та інші, які розглядаються індивідом крізь призму світоглядних і моральних проблем. Зовнішні психотравмуючі події трактуються людиною як аморальні і викликають до життя принципові питання буття - справедливості, вірності, довіри і ін Отже, і в цих випадках найбільш адекватним слід визнати застосування психологічного консультування та віддати йому перевагу в порівнянні з іншими методами психологічного впливу. Схожий процес відбувається і при появі у людини соматичного захворювання. Він також вимагає не корекції або терапії, але, в першу чергу, консультування.

Найбільш відомими методиками, які, відносяться до способів психологічного консультування, є раціональна психотерапія (Р. Dubois), логотерапия (V. Frankl), психологія самореалізації (A. Maslow), позитивна психотерапія (N. Peseschkian), когнітивна терапія (А. Beck ), раціонально-емотивна психотерапія (A. Ellis) та психотерапія «здоровим глуздом». Незважаючи на те, що в назві методик присутній термін психотерапія, фактично дані методики слід визнати консультативними. Це пов'язано, по-перше, з тим, що психологічна допомога надається за допомогою впливу на світогляд, по-друге, тому, що основним методом є метод інформування клієнта і по-третє, через «терапевтичної мішені», якою в даному випадку є світогляд і світорозуміння людини і вдруге психологічні проблеми і невротичні симптоми. До вітчизняних методиками, які також слід зарахувати до консультативним, в першу чергу, відноситься т.зв. патогенетична психотерапія, заснована на теорії відносин особистості В. Н. Мясищева.

Основним завданням патогенетичної психотерапії є інформування пацієнта або клієнта з метою:

усвідомлення мотивів своєї поведінки, особливостей своїх відносин, емоційних і поведінкових реакцій

усвідомлення неконструктивного характеру ряду своїх відносин, емоційних і поведінкових стереотипів

усвідомлення зв'язку між різними психогенними факторами і невротичними (психосоматичними) розладами

усвідомлення заходи своєї участі та відповідальності у виникненні конфліктних і психотравмуючих ситуацій

усвідомлення більш глибоких причин своїх переживань і способів реагування, що вкорінені в дитинстві, а також умови формування своєї системи відносин

навчання розуміння і вербалізації своїх почуттів

навчання саморегуляції

Патогенетична психотерапія здійснюється в чотири етапи. На першому відбувається подолання неправильних уявлень пацієнта про його хворобу, на другому - усвідомлення психологічних причин і механізмів хвороби; на третьому - рішення конфлікту і на четвертому - реконструкція системи відносин особистості.

Логотерапия відноситься до гуманістичного напряму психотерапії в широкому розумінні терміну і ставить своєю метою терапію ноогенного неврозів за допомогою придбання втраченого людиною в силу якихось причин сенсу життя. Механізм розвитку психологічних проблем і невротичних симптомів вбачається в моральних шуканнях людини, конфлікт совісті і, в цілому, в «екзистенціальному кризі». Завданням логотерапии стає відновлення або придбання людиною втраченої духовності, свободи і відповідальності, виходячи з відомої позиції А. Ейнштейна, вираженої в наступних словах: «Людина, яка вважає своє життя безглуздою, не тільки нещасливий, він взагалі навряд чи придатний для життя». V. Frankl вважав, що повернути втрачений сенс можливо за допомогою методу переконання. Переконання використовує систему логічних обгрунтувань унікальності цінностей (сенсу) життя при абсолютній цінності трансценденції - сутності існування. Основою логотерапии стає зцілення душі за допомогою формування осмисленого прагнення до сенсу і навіть до кінцевого глузду (сверхсмисл) на противагу прагненню до насолоди або влади.

У рамках психології самореалізації упор робиться на вироблення психологічної стратегії максимально використовувати в житті власний особистісний потенціал, який включає:

1. Внутрішню природу людини, її індивідуальну самість у вигляді основних потреб, здібностей, індивідуально-психологічних особливостей.

2. Потенційні можливості, а не реальні остаточні стану, реалізація яких детермінована екстрапсіхіческімі факторами (цивілізацією, родиною, оточенням, освітою і т.п.).

3. Автентичність - здатність пізнати істинні власні потреби та можливості.

4. Здатність приймати себе.

5. Потреба в любові.

A. Maslow визнавав, що в індивіда існують цінності буття (Б-цінності) та цінності, що формуються за принципом ліквідації дефіциту (Д-цінності). До цінностей буття відносяться такі, як: 1) цілісність - єдність, інтеграція, прагнення до однорідності, взаємопов'язаність; 2) досконалість - необхідність, природність, доречність; 3) завершеність - кінцівку; 4) справедливість - законність, повинність; 5) життєвість - спонтанність, саморегуляція; 6) повнота - диференційованість, складність; 7) простота - щирість, сутнісної; 8) краса - правильність; 9) праведність - правота, бажаність; 10) унікальність - неповторність, індивідуальність, незрівнянно; 11) невимушеність - легкість, відсутність напруженості витонченість; 12) гра - веселість, радість, задоволення; 13) істинність - чесність, реальність; 14) самодостатність - автономність, незалежність, уміння бути самим собою без участі інших людей.

Позитивна психотерапія виходить із принципу володіння людиною здібностей до саморозвитку і гармонійності. Основними цілями позитивної психотерапії є:

зміна уявлень людини про себе, своїх актуальних і базисних здібностях

пізнання традиційних для нього, його сім'ї та культури механізмів переробки конфліктів

розширення цілей його життя, виявлення резервів і нових можливостей для подолання конфліктних ситуацій і хвороб

Для цих цілей використовується транскультуральний підхід до оцінки тих чи інших психологічних феноменів і хворобливих симптомів. Суть його полягає в наданні клієнту або пацієнту інформації про ставлення до подібному з наявними у нього психологічним проявам, симптомів, проблем або хвороб в інших культурах. Наприклад, при патологічної емоційної реакції індивіда на що виявляється у нього алопеція (облисіння) йому наводять приклад відносини до облисіння до деяких африканських племенах, де еталоном краси вважається не густа шевелюра, а лиса голосу. Транскультуральний порівняння спрямовані на вироблення у клієнта розуміння відносності життєвих цінностей. Ще одним способом в позитивній психотерапії є позитивна інтерпретація будь-яких проблем і симптомів (наприклад, імпотенція трактується як здатність уникати конфліктів в сексуальній сфері, фригідність - як здатність тілом сказати «ні», анорексія - як здатність обходитися мінімумом їжі і т.д.).

Особливу увагу в позитивній психотерапії приділяється формуванню особистісної та характерологічні гармонійності за допомогою надання інформації про традиційні транскультуральний способи переробки конфліктів і формування цінностей.

Когнітивна терапія розглядає механізми виникнення різних емоційних феноменів у зв'язку з наявними у пацієнта відхиленнями в оцінці реальної дійсності у вигляді «систематичних упереджень». Вважається, що емоційні розлади виникають через «когнітивної уразливості» - схильності до стресу в силу використання при аналізі зовнішніх подій жорстоко заданих ірраціональних помилок («когнітивних спотворень»). Серед них виділяються:

сверхгенералізаціі (невиправдане узагальнення на підставі одиничного випадку)

катастрофізація (перебільшення наслідків будь-яких подій)

довільність умовиводів (бездоказовість і суперечливість при винесенні умовиводів)

персоналізація (схильність інтерпретувати події у контексті особистих значень)

дихотомичность мислення (схильність до використання в мисленні крайнощів)

вибірковість абстрагування (концептуалізація ситуації на основі деталі, витягнутої з контексту).

Метою когнітивної терапії є виправлення помилкової переробки інформації і модифікація переконань у бік її раціоналізації і вироблення життєвої стратегії здорового глузду.

Близькою за змістом до когнітивної терапії вважається раііонал'но-емотивна терапія, спрямовуються на викорінення когнітивних спотворень і т.зв. «Ірраціональних установок та думок». A. Ellis описав дванадцять основних ірраціональних ідей, які в процесі консультування повинні бути виправлені:

1. Для дорослої людини абсолютно необхідно, щоб кожен його крок був привабливий для навколишніх.

2. Є вчинки порочні, кепські. І винних в них слід суворо карати.

3. Це катастрофа, коли все йде не так, як хотілося б.

4. Всі біди нав'язані нам ззовні - людьми або обставинами.

5. Якщо щось лякає або викликає побоювання - постійно будь напоготові.

6. Легше уникати відповідальності і труднощів, ніж їх долати.

7. Кожен має потребу в чомусь більш сильному і значне, ніж те, що він відчуває в собі.

8. Потрібно бути у всіх відносинах компетентним, адекватним, розумним і успішним.

9. Те, що сильно вплинуло на ваше життя один раз, завжди буде впливати на неї.

10. На наше благополуччя впливають вчинки інших людей, тому треба зробити все, щоб ці люди змінювалися в бажаному для нас напрямку.

11. Плисти за течією і нічого не робити - ось шлях до щастя.

12. Ми не владні над своїми емоціями і не можемо не відчувати їх.

Відповідно до принципів раціонально-емотивної терапії з боку клієнта або пацієнта повинен відбутися «відмова від вимог» до дійсності і самому собі, заснованих на ірраціональних ідеях (установках), які діляться на чотири групи: установки повинності («люди повинні бути чесними», «чоловік повинен бути вірним»); катастрофічні установки («все жахливо і непоправно»), дозволи, обов'язкової реалізації своїх потреб («я повинен бути счастілів»); оцінна установка. Основним способом терапії є сократовский діалог - когнітивний диспут з використанням законів логіки.

На логічному переконання клієнта або пацієнта заснований також метод раціональної психотерапії, спрямований на навчання людини правильному мисленню, уникнення логічних помилок і помилок з метою запобігання появи невротичних симптомів.

Психотерапія «здоровим глуздом» включає в себе, поряд з елементами раціональної психотерапії, тобто переконання людини на підставі логічної аргументації і формування правильного мислення, заснованого на визначеності, послідовності і доказовості, становлення багатоваріантного способу осмислення дійсності. Він протиставляється одноваріантного (ригидном), що є частиною патологічного розумового патерну при т.зв. каузальної атрибуції. Базою особистісної позиції при психотерапії «здоровим глуздом» вважається «антіціпаціонная спроможність» (В. Д. Менделевич) - здатність людини передбачати хід подій, будувати процес прогнозування на багатоваріантної гнучкій основі, використовуючи минулий життєвий досвід. Вважається, що гармонійні характерологічні риси і властивості особистості, а також неврозоустойчівость здатні формуватися лише у випадку використання таких принципів, як: а) відмови від претензій («мені ніхто нічого не винен»), б) відмови від однозначності (при ілюмінації подій, що відбуваються - «це може означати все, що завгодно»), в) відмови від фатальності (при тлумаченні майбутніх подій - «все можливо»); г) вироблення стратегії «антиципирующую совладания» і «предвосхищающей печалі» замість «предвосхищающей радості».

Психологічна корекція

Цілями застосування психологічної корекції (психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму будь-яких психічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня його індивідуально-психологічних особливостей та здібностей. Виділяється п'ять видів стратегій психокорекції (Ю. С. Шевченко):

1. Психокорекція окремих психічних функцій і компонентів психіки (увага, пам'ять, конструктивне і вербальне мислення, фонематическое сприйняття, ручна умілість, пізнавальна діяльність і т.д.), або корекція особистості.

2. Директивна або недирективная стратегія психокорекційного впливу.

3. Корекція, спрямована на індивіда або сконцентрована на родині.

4. Психокорекція у формі індивідуальних або групових занять.

5. Психокорекція як компонент клінічної психотерапії в комплексному лікуванні нервово-психічних захворювань, або як основний і ведучий метод психологічного впливу на людину з відхиленнями у поведінці та соціальної адаптації.

На відміну від психологічного консультування при психокорекції роль клієнта або пацієнта виявляється не такою активною і навіть частіше пасивною. Корекція передбачає вироблення нових психологічно адекватних і вигідних навичок у процесі спеціально розроблених тренінгових програм. Активність клієнта або пацієнта полягає лише в бажанні змінитися, але аж ніяк не в екзистенціальної роботі над собою. Людина готова «вручити себе» клінічному психолога або психотерапевта для того, щоб той заповнив наявні недоліки, виправив відхилення, прищепив нові вміння та навички. Навіть, якщо мова йде про психокорекції особистісних або характерологічних властивостей, то мається на увазі, що основним способом змін та психологічної допомоги повинен бути процес навчання ефективному прийняттю себе і реальності, а не філософське осмислення свого місця в світі, своїх можливостей і здібностей.

Психокорекція на відміну від психологічного консультування використовує в якості основних методів маніпулювання, формування і керування людиною, маючи чіткі уявлення про шуканому стані, рівні розвитку психічних функцій або індивідуально-особистісних якостей. Заданими виявляються еталони та ідеали. Людина виступає в ролі матеріалу, з якого «ліпиться» оптимальний для нього чи ідеальний для суспільства образ. Відповідальність за психологічні зміни лягає виключно на психолога. Класичним є спектр маніпулятивних методик: від порад Карнегі до нейролінгвістичного програмування і різноманітних тренінгів (жіночої чарівності, особистісного зростання, сексуальний тренінг та ін.)

У клінічній психології психокорекція використовується при виявляються у клієнта психологічні проблеми, що виникають у зв'язку з характерологічними девіаціями і особистісними аномаліями, а також при невротичних психосоматичних розладах. Вироблення оптимальних навичок відбувається в процесі тренінгів, серед яких найбільш відомими є: аутотренінг, поведінкова (біхевіоральная) терапія, нейролінгвістичне програмування, психодрама, трансактний аналіз (Є. Веrn).

Аутогенне тренування (аутотренінг) є методикою, спрямованої на оволодіння навичками психічної саморегуляції з допомогою релаксаційних способів. Під релаксацією (розслабленням) розуміється стан неспання, що характеризується зниженою психофізіологічної активністю, що відчувається або у всьому організмі, або в будь-якій його системі. У клінічній психології, особливо при психосоматичних розладах та захворюваннях використовуються такі різновиди як власне аутогенне тренування з т.з. нервово-м'язовою релаксацією і методика біологічно зворотного зв'язку.

При прогресивної м'язової релаксації відбувається навчання людини контролювання стану м'язів і викликанню релаксації (розслаблення) в певних групах м'язів з метою зняття вторинного емоційної напруги. Аутогенне тренування проводиться у кілька етапів, спрямованим на освоєння вправ з ослаблення нервово-м'язового напруги до конкретної м'язі або групі м'язів, з подальшим становленням «звички відпочивати».

Методика біологічно зворотного зв'язку побудована за принципом умовно-рефлекторного закріплення навички змінювати своє соматичне стан при контролюванні його за допомогою різних приладів.

У процесі тренінгу пацієнт самостійно контролює за допомогою приладу біологічне функціонування його організму (від швидкості протікання елементарних біохімічних реакцій до складних видів діяльності) та навчається змінювати його, застосовуючи різні способи саморегуляції. Виділяють такі типи біологічного зворотного зв'язку (А. А. Александров):

електроміографічних біообратная зв'язок

температурна біообратная зв'язок

електрошкірна біообратная зв'язок

електроенцефалографічна біообратная зв'язок

При електроміографічному біообратной зв'язку відбувається научіння процесу розслаблення конкретної м'язи або груп м'язів, а також загальної релаксації. Методика температурної біологічного зворотного зв'язку дозволяє здобути навички розширення і звуження периферичних судин, що призводить до зміни температури кінцівок і тіла. Електрошкірна біообратная зв'язок дає можливість навчитися контролювати шкірно-гальванічні реакції, впливаючи на симпатичну нервову активність. При електроенцефалографічної біообратной зв'язку відбувається формування навичок зміни біоелектричної активності головного мозку за допомогою зміни співвідношення хвиль різної частоти і, в першу чергу, збільшення альфа-активності для зниження рівня збудливості і заспокоєння.

Поведінкова психотерапія рясніє методиками, заснованими на виробленні умовно-рефлекторної діяльності з метою купірування психопатологічної симптоматики або навичок адекватних звичок замість неадекватним, невротичним. Найбільш відомими методиками є методики «систематичної десенсибілізації» і «парадоксальної інтенції», застосовувані для лікування нав'язливих страхів. При «систематичної десенсибілізації» відбувається занурення людини в ситуацію, що викликає страх (уявне чи реальне) з формуванням нової адекватної реакції на ситуацію і загасанням старої болючою. Методика, звана «парадоксальної інтенцією», спрямована на зміну ставлення пацієнта до фобіями за рахунок «перевертання» цього відношення і доведення ситуації до абсурду (при ерейтофобіі, страху почервоніти научіння налаштувати себе так: «Ну, покажи-но всім, як ти вмієш червоніти . Нехай усі побачать, як це тобі вдається »). Завдання парадоксальною інтенції - позбавити емоційно негативного підкріплення страхів, замінивши їх на іронію та гумор.

Нейролінгвістичне програмування являє собою систему психологічних маніпуляцій на підставі вивчення лінгвістичної мета-моделі людини, суть якої полягає у визнанні шаблонності для кожної групи людей або однієї людини лінгвістичної системи пізнання світу і самого себе, вираження почуттів та вирішення проблем. Для цього в нейролінгвістичному програмуванні (НЛП) існує поняття модальності - найбільш типовому і характерному для індивіда спосіб сприйняття і відображення навколишньої реальності. Виділяють три різновиди модальності: візуальна, аудиальная і кінестетична. Після виявлення домінуючої модальності людини передбачається корекція його поведінки, яка може самою людиною усвідомлюватися або не усвідомлюватися. У першому випадку можна говорити про управління індивідом, у другому - про маніпулювання ним за допомогою вербальних і невербальних методів. Метою програмування є вироблення певної стратегії поведінці, бажаною для людини чи оточення.

У рамках нейролінгвістичного програмування використовується декілька технік: «якореніє», «помах», «вибух», «метафора».

Основним же вважається «рефреймінг» - переформування особистості, надання їй нової заданої форми. В основі рефрейминга лежать такі базові положення нейролінгвістичного програмування:

1. Будь-який симптом, будь-яка реакція, яку поведінку людини спочатку носять захисний характер і тому корисні; шкідливими вони вважаються тільки тоді, коли використовуються у невідповідному контексті;

2. У кожної людини існує своя суб'єктивна модель світу, яку можна змінити;

3. Кожна людина має прихованими ресурсами, що дозволяють змінити і суб'єктивне сприйняття, і суб'єктивний досвід, і суб'єктивну модель світу.

Рефреймінг здійснюється найчастіше в шість етапів. На першому визначається симптом; на другому пацієнту пропонується провести своєрідне розщеплення себе на частини (здорову і патологічну, представлену симптомом) і вступити в контакт з частиною, що відповідає за формуванням і прояв симптому, і зрозуміти механізм його виникнення; на третьому - виробляється відділення симптому від первісного мотив (намір); на четвертому - виявлення нової частини, здатної задовольнити цей намір іншими шляхами з «постановкою якоря» (асоціативного зв'язку між подіями або думками); на п'ятому та шостому - формування згоди усе Я на новий зв'язок.

У процесі психодрами відбувається розігрування людиною ролей з метою вивчення внутрішнього світу і вироблення навичок оптимального соціальної поведінки. Як правило, психодрама використовується при наявності в індивіда характерологічних девіацій і «комплексу меншовартості». Людина в процесі ігрової діяльності засвоює стереотипи поведінки в різних життєвих ситуаціях, апробує їх, вибирає найбільш відповідні йому. і тим самим долає комунікаційні проблеми.

Трансактний аналіз розглядає особистість людини як сукупність трьох станів «Я», умовно названих Батько, Дорослий і Дитина. Суттю їх є генетично запрограмований патерн поведінки і прояви емоційних реакцій. Дитина проявляє себе інфантильними рисами характеру і ставлення до реальності, Дорослий - ознаками зрілої психічної діяльності, а Батько характеризується наявністю нормативних та оцінюють стереотипів поведінки. Психологічне взаємодія, з точки зору Е. Вern, відбувається у вигляді діадного контакту (трансакції) при використанні тих чи інших ролей. Основна мета трансактного аналізу полягає в тому, щоб дати зрозуміти індивіду особливості його взаємодії з оточуючими за допомогою відповідної термінології і навчити його нормативному і оптимальному поведінки.

Психотерапія

Психотерапія - це один з видів надання психологічної допомоги та психологічного впливу на пацієнта з метою купірування психопатологічної (в першу чергу, невротичної і психосоматичної) симптоматики. Як було показано вище, психотерапія відноситься до сфери медичної діяльності, оскільки: а) поєднує в собі психологічні та загальмедичні знання щодо показань і протипоказань; б) накладає на психотерапевта відповідальність (у тому числі, кримінальну) за неналежне або невідповідне (некваліфіковане) використання методів і способів психотерапії.

Традиційно виділяють три підходи при проведенні психотерапії: психодинамический, поведінковий (біхевіоральний) і феноменологічний. Метою психотерапії у вузькому розумінні терміна стає зцілення пацієнта від психопатологічної симптоматики в рамках невротичних, характерологічних (особистісних) або психосоматичних розладів. Вибір конкретної психотерапевтичної методики залежить від ряду об'єктивних і суб'єктивних факторів. Серед об'єктивних виділяється:

характер психопатологічного симптому (синдрому)

етіопатогенез психічних розладів

індивідуально-психологічні особливості пацієнта

Серед суб'єктивні параметрів важливе значення надається: а) індивідуально-психологічних особливостей психотерапевта, б) широті його психотерапевтичних знань і навичок, в) ситуаційним моментів (наявність часу і відповідного місця для проведення психотерапевтичного сеансу).

Орієнтація на виділені клінічні параметри обгрунтовується ефективністю тих чи інших методик, що практикуються тими чи іншими психотерапевтами при певних психічних станах і процесах пацієнта.

Відмінності психотерапевтичних підходів

Основні тематичні параметри

Динамічний підхід

Поведінковий підхід

Феноменологічний підхід

Природа людини

Рухається сексуальними й агресивними інстинктами

Продукт соціального навчання і обумовлення; поводиться на підставі минулого досвіду

Має вільну волю і здатність до самовизначення і самоактуалізації

Основна проблема

Сексуальне придушення

Тривога

Психічне відчуження

Концепція патології

Конфлікти в сфері інстинктів: несвідомі ранні Либидозную потягу

Придбані стереотипи поведінки

Екзистенціальний відчуження: втрата можливостей, розщеплення "Я", неузгодженість між думками, почуттями і поведінкою (втрата автентичності)

Концепція здоров'я

Дозвіл інтрапсіхіческіх конфліктів: перемога "Его" над "Ід", тобто сила "Его"

Усунення симптомів: відсутність специфічного симптому або зниження тривоги

Актуалізація особистісного потенціалу: рость "Я", автентичність і. спонтанність

Вид зміни

Глибинний інсайт: розуміння раннього минулого

Пряме научіння; поведінка в поточному цьому, тобто виробництво чи реалізація в уяві

Безпосереднє переживання: відчуття чи почуття в даний момент

Часовий підхід і "фокус"

Історичний: суб'єктивне минуле

Неісторичних: об'єктивне даний

Відсутність історизму: феноменологічний момент ("тут-і-тепер")

Завдання терапевта

Зрозуміти несвідоме психічне зміст і його історичне, приховане значення

Програмувати, підкріплювати, пригнічувати або формувати специфічні поведінкові реакції для усунення тривоги

Взаємодіяти в атмосфері взаємного прийняття, сприяє самовираженню (від фізичного до душевного)

Основні техніки

Інтерпретація. Матеріал: вільні асоціації, сновидіння, буденне поведінка, перенесення і опір

Обумовлювання систематична десенсибілізація, позитивне і негативне підкріплення, моделювання

"Енкаунтер" ("зустріч"): рівну участь у діалозі, експерименти або гри, драматизація чи розігрування почуттів

Роль терапевта

Нейтральна. Допомагає пацієнту досліджувати значення вільних асоціацій і іншого матеріалу з несвідомого

Учитель (тренер). Допомагає

пацієнту заміняти дезадаптивной поведінка на адаптивне. Активний, орієнтований на дію

Ведучий (прискорювач) зростання особистості

Характер зв'язку між терапевтом і

пацієнтом

Трансферентних і першорядне для лікування: нереальні взаємини

Реальна, але другорядна для лікування: взаємини відсутні

Реальна і першорядне для лікування, реальні взаємини

Лікувальна модель

Медична: лікар-пацієнт. Авторитарна.

Терапевтичний союз

Освітня викладач-учень.

Авторитарна. Навчальний союз

Екзистенціальна: спілкування двох рівних людей. Егалітарна (рівноправна). Людський союз

Найбільш відомими і поширеними психотерапевтичними методами є: сугестивні (гіпноз і інші форми навіювання), психоаналітичні (психодинамічні), поведінкові, феноменологічно-гуманістичні (наприклад, гештальт-терапія), використовувані в індивідуальній, колективної та групової формах.

Під сугестивна методів розуміються різноманітні психологічні впливу за допомогою прямого або непрямого навіювання, тобто вербального або невербального впливу на людину з метою створення у нього певного стану чи спонукання до певних дій. Нерідко навіювання супроводжується зміною свідомості пацієнта, створення специфічного настрою до сприйняття інформації з боку психотерапевта. Надання сугестивного впливу на увазі наявність у людини особливих якостей психічної діяльності: сугестивності і гіпнабельності. Сугестивність - це здатність некритично (без участі волі) сприймати отримувану інформацію і легко піддаватися переконання в поєднанні з ознаки підвищеної довірливості, наївності і інших рис інфантилізму. Гипнабельность - це психофізіологічна здатність (сприйнятливість) легко і безперешкодно входити в гіпнотичний стан, піддаватися гіпнозу, тобто змінювати рівень свідомості з формуванням перехідних між сном і неспанням станів.

Виділяє три стадії гіпнозу: летаргічний, каталептичній і сомнамбулічною. При першій у людини виникає сонливість, при другій - ознаки каталепсії - воскова гнучкість, ступор (знерухомлених), мутизм, при третій - повна відчуженість від реальності, снохождения і навіяні образи. Застосування гіпнотерапії є обгрунтованим при істеричних невротичних, діссоціатівних (конверсійних) розладах і істеричних особистісних розладах.

Навіювання, використовуване у вигляді гетеросуггестіі (навіювання, виробленого іншою особою) і аутосуггестії (самонавіювання), спрямоване на зняття емоційних невротичних симптомів, нормалізацію психічного стану людини в кризові періоди, після впливу психічних травм і як спосіб психопрофілактики. Ефективне застосування сугестивна методів психотерапії для зняття психологічних дезадаптивних типів реагування індивіда на соматичне захворювання. Використовують непрямі і прямі способи навіювання. При непрямому вдаються до допомоги додаткового подразника.

Психоаналітична психотерапія виходить з несвідомого механізму формування психопатологічної симптоматики (невротичної, психосоматичної) і внаслідок цього спрямована на переведення несвідомих потягів у свідомість людини, їх переробку та відреагування. У класичному психоаналізі виділяються такі психотерапевтичні методики, як: метод вільних асоціацій, реакції переносу і опору. При застосуванні методу вільних асоціацій людина продукує потік думок, спогадів дитинства, не піддаючи їх аналіз і критику, а психотерапевт-психоаналітик оцінює їх, рассортіровивая в залежності від значимості, намагаючись виявити витіснені з свідомості патогенні дитячі переживання. Потім від пацієнта потрібно відреагування (катарсис) значимих переживань з метою позбавлення від їх негативного впливу на психічну діяльність. Подібним чином відбувається процес терапії при аналізі сновидінь, помилкових дій (описок і обмовок) людини, за якими, як вважається в психоаналізі, варто символічне позначення симптомів і проблем у зв'язку з витісненням їх зі свідомості.

Основним показанням для застосування психоаналітичної психотерапії є аналізованого пацієнта (феномен, подібний до гіпнабельності і сугестивністю в сугестивної психотерапії), що залежить від особистісних особливостей пацієнта, в першу чергу, від інтенсивності мотивації на тривалий процес терапії, а також від здатності зняти контроль над своїми думками і почуттями і здібності до ідентифікації з іншими людьми. До протипоказань відносять істеричні особистісні розлади.

Поведінкова психотерапія описана в розділі психокорекційних заходів, оскільки вона не є повною мірою терапевтично направленою. Суть її не купірування, тобто лікування психопатологічної симптоматики, впровадження у процес етіопатогенезу захворювання, але научіння і тренінг.

Когнітивну психотерапію справедливіше віднести до методів консультування, ніж до терапії. Це пов'язано з формуванням особистісної позиції в більшій мірі за допомогою методів діалогу та партнерства між пацієнтом (клієнтом) і терапевтом.

З феноменологічно-гуманістичного спрямування психотерапії, також близького до психологічного консультування, найбільш технічно розробленою є гештальт-терапія. До основних методиками гешальт-терапії відносяться: вправи, спрямовані на розширення усвідомлення з використанням принципу «тут і тепер»; формування завершених гештальтів за допомогою інтеграції протилежностей; робота з мріями і ін

Парапсихологія і екстрасенсорне цілительство

Парапсихологічні напрямок надання психологічної або медичної допомоги людині виходить із переконаності в існуванні «надприроднім». Феноменів і процесів, що викликають ті чи інші хворобливі патологічні прояви на рівні соматики або психіки. Основою парапсихологічних поглядів стають залишаються нерозпізнаними феномени психічної діяльності людини, які трактуються як екстрасенсорні, біоенергетичні. На думку А. П. Дуброва і В. Н. Пушкіна, біогравітація - це здатність людини створювати, випромінювати і сприймати певний вид фізичного поля, що має специфічну квантово-імпульсну природу, схожу з гравітацією, і в той же час мають свої «особливі риси ».

Всі обгрунтування існування біоенергетики в даний час носять гіпотетичний характер і тому можуть розглядати лише як одна з версій можливої ​​трактування відбуваються в людині психічних та психосоматичних процесів і не можуть прийматися за факти. На жаль, представники парапсихології і екстрасенсорики не беруть до уваги принципово важливе наукове світогляд і спосіб докази чого б то не було в сфері пізнання. Вони наполягають і в цьому питанні на залученні до аналізу ненаукових методів і способів аналізу дійсності.

Відомим науковим принципом є принцип «презумпції доведеності» (П. В. Симонов), під яким розуміється відсутність необхідності доводити ті факти, які вже знайшли наукове обгрунтування у минулому при появі нових гіпотез їх пояснення. Процес наукового пізнання вимагає одержання незаперечних фактів і доказів чого-небудь нового і одночасного спростування тих підстав, за допомогою яких пояснювалися ті ж процеси і стану раніше. Наприклад, у випадку з т.зв. «Енергетичним вампіризмом», пояснюється в психології як психотерапевтичний ефект вербальної або невербальної інформації і формуванням відповідної установки, потрібні наукові докази екстрасенсорного механізму «вампіризму» і спростування психотерапевтичного, а не навпаки. Існування принципу «презумпції доведеності» пояснюється еволюційним характером розвитку наукової думки.

Для клінічної психології істотне значення мають два феномени з області парапсихології: «шкірне зір» і екстрасенсорне цілительство. Під «шкірним зором» розуміють новий нетрадиційний вигляд і спосіб фоторецепції при розпізнаванні патологічних станів і захворювань людини. Екстрасенс переконаний, що здатний проводити діагностику відхилень функціонування внутрішніх органів іншої людини на підставі т.зв. «Шкірного зору», сприймаючи форму, колір і температуру пошкодженого органу. Дослідження, вироблені з екстрасенсами, довели, що у них фактично з допомогою тренування та інших способів підвищений поріг чутливості шкіри і не існує будь-яких було надприродних здібностей. Те ж відноситься до так званої екстрасенсорному цілительству, під яким розуміють вплив (частіше дистанційне) на організм і психіку людини за допомогою різноманітних маніпуляцій чи вербального впливу. З точки зору науки, екстрасенсорне цілительство є психотерапією, що використовує механізми сугестії (навіювання чи гіпнозу).

Основні відмінності між психотерапією в широкому розумінні терміну - психологічного впливу вербальної або невербальної інформацією та викликанням у людини у зв'язку з цим певних психічних станів - і екстрасенсорними цілительством представлені в таблиці.

Відмінності психотерапії та екстрасенсорного цілительства

Параметри

Екстрасенсорне цілительство

Психотерапія

Діагностичний процес

Відсутній, вважається непотрібним

Присутній, вважається обов'язковим

Орієнтація на показання та протипоказання

Відсутній

Присутній

Терапевтичний підхід

Типізований

Індивідуалізований

Оцінка ефективності

Суб'єктивна

Об'єктивна

Роль клієнта (пацієнта)

Пасивна

Найчастіше активна

Відповідальність терапевта

Відсутній

Присутній

Формування особистісної позиції

Містичного, міфологічного осмислення дійсності

Наукового світогляду

Таким чином, можна стверджувати, що відмінності між екстрасенсорним цілительством і психотерапією кардинальні й принципові. Вони відбивають розбіжності у підходах до осмислення реальності: науковий і міфологічний. При цьому інтерес і тяга пацієнтів до нетрадиційного цілительства цілком з'ясовна. «Розрив між можливостями аллопатии і потребами в ній - величина поки ще постійна, і якщо так, не менш постійно бажання людей цей розрив подолати, ... тому-то ми й приречені на контакт з різного роду неофіційними лікарями, хоч і знаємо заздалегідь, що серед них неодмінно будуть і справжні, й уявні, і генії, і невігласи, яким проте судилося заповнити вакуум »(В. Аграновський).

Багато медичні сенсації лопалися подібні мильні бульбашки, а їх герої викривали в шарлатанстві. Однак назвати цих людей виключно шарлатанами було б несправедливо. Більшість з них щиро вірять у свої неабиякі і екстрасенсорні здібності, наприклад, в «цілющі властивості свого біополя». На перевірку виявляється, що властивості, на які натякають екстрасенси, досить банальні. Їх основа - психотерапія, вплив словом, за допомогою ритуалу, антуражу, а зовсім не біополем або нікому не відомими «флюїдами».

Справедливості заради слід сказати, що не всі феномени екстрасенсів можна пояснити з позицій сьогоднішніх наукових знань, зокрема в галузі фізики та біофізики. Проте переважна більшість їх лікувальних впливів не тільки можна пояснити, але вони вже давно не є таємницею і використовуються лікарями-аллопатами, які, втім, не претендують на свою винятковість і надздібності.

Особливе значення в лікуванні екстрасенсів має антураж їх лікування. З його допомогою у глядачів-пацієнтів створюється особливий настрій з підвищеним ступенем навіюваності, який і сприяє терапевтичному ефекту. Становище ізгоїв, невизнаних геніїв, сприяє посиленню віри хворих і стражденних у зцілителя, що надає тим неоціненну послугу. Якби дільничного лікаря вірили також, як вірять екстрасенса, результати лікування хворих у них були б порівнюваними.

34. Психологічні проблеми аномального розвитку

Для формування індивідуально-психологічних якостей людини значущим виявляється як біологічна, так і соціальна складові розвитку. Без відповідного «матеріального забезпечення», тобто наявності високорозвиненої нервової системи людського мозку, будь-які спроби, що мали місце в науці, шляхом відповідного виховання і навчання антропоїдів домогтися олюднення виявилися безуспішними. Про це ж свідчать і численні клінічні приклади, коли наявність вродженого або набутого дефекту в структурах мозку є причиною недорозвинення або зупинки і регресу в розвитку психіки дитини і дорослої людини, а також поява особистісних аномалій.

Те ж стосується другого з цих складових - «соціального». Випадання навіть самого доброго «матеріалу» - інтактного людського мозку - з соціуму на самому початку його розвитку (приклад, коли маленькі діти відриваються від людського співтовариства і опиняються серед тварин) призводить до повного придушення розвитку («олюднення») дитини. Проте, конкретна дитина знаходиться не в соціумі взагалі, а взаємодіє з конкретними людьми, які мають свій індивідуальний характер, певну культуру, інтелект і т.д., що нерідко називають «соціальною микросредой». Навіть таке позначення соціального середовища для реальної оцінки виявляється явно недостатнім, тому що в даному випадку ігнорується сама дитина, вважається, що він залишається незмінним. У процесі розвитку дитини до початку кожного вікового періоду між дитиною і навколишньою його микросредой складаються виняткові та неповторні відносини. Ці відносини і є суть соціальної ситуації розвитку дитини. Тому при аналізі процесу необхідно враховувати, що для кожного періоду розвитку дитини є характерним і новий тип відносин між ним і навколишнього його соціальним середовищем. Становлення психіки дитини, його розвиток можливі при адекватному залученні в світ соціальних взаємин і навчанні запасах знань, накопичених попередніми поколіннями. Навчання, на думку Л.С. Виготського, завжди має йти попереду розвитку, створюючи у дитини «найближче зону розвитку». «Найближча зона розвитку» - це різниця між тим, що дитина може робити сам і що - з допомогою дорослих.

Розвиток і навчання невірно розглядати як ізольовані процеси: вони єдині. Навчання, слідуючи попереду, повинно враховувати закономірності психічного розвитку дитини та її можливості. Тому для лікаря та клінічного психолога-практика вкрай важливим є розуміння закономірностей розвитку психіки дитини, тому що воно не є простим кількісним переходом від одного віку до іншого, а завжди є певні якісні стрибки. При цьому потрібно аналізувати, принаймні, два параметри: зміна місця, яке він займає в системі людських відносин, і зміна діяльності в даних конкретних життєвих умовах.

Для діагностики психічного розвитку дитини особливо важлива оцінка провідної діяльності, яка характеризується: формуванням всередині неї нових видів діяльності, характерних для наступного вікового періоду; дозріванням або перебудовою приватних процесів (наприклад, уяви - в абстрактне мислення і т.д.); основними психологічними змінами особистості. Однак ведучий тип діяльності-й та соціальне середовище, в якому росте і розвивається дитина, дуже швидко починають вступати в протиріччя з новими потребами дитини і старими умовами їх задоволення. Саме ці суперечності є рушійними силами розвитку психіки. Тому критеріями розвитку психіки є новоутворення, які являють собою ті психічні і соціальні зміни, які вперше виникають на даній віковій ступені і визначають свідомість дитини, його ставлення до середовища, внутрішню і зовнішню життя. Самі новоутворення, у свою чергу, позначаються важливими проявами розвитку, коли стабільний період переривається стрибкоподібними змінами в психіці дитини у вигляді вікових криз.

З психопатологічних і психосоматичних розладів, характерних для періоду новонародженості, дитинства і раннього дитинства виділяють (В. В. Ковальов) такі синдроми, як: синдром невропапші, синдром раннього дитячого аутизму, гипердинамический синдром, синдроми страху.

При невропатії характерними стають різноманітні астенічні прояви: підвищена дратівливість і збудливість, примхливість, нестійкість настрою, швидка виснаженість, виражена полохливість, порушення сну і соматовегетативних симптоми (зригування, блювоти, запори, порушення апетиту, вибірковість харчування, субфебрилітет, вегетативні кризи і непритомність).

Синдром раннього дитячого аутизму характеризується вираженою недостатністю або повною відсутністю потреби в контакті з оточуючими, емоційною холодністю або байдужістю до близьких, страхом новизни, будь зміни в навколишньому середовищі, болючою прихильністю до рутинного порядку, одноманітному поведінки зі схильністю до стереотипних рухів, розладами мови, іноді до повної «мовної блокади». Першою ознакою раннього дитячого аутизму часто виступає відсутність властивого здоровим дітям «комплексу пожвавлення», а потім порушенням здатності диференціювати людей і неживі предмети, небажанням вступати в контакт, беземоційність або паратіміямі (неадекватними афективними реакціями) у поєднанні зі страхом новизни. У ранньому дитинстві до перерахованих клінічних проявах приєднуються одноманітні маніпуляції з предметами разом ігор, використання нетрадиційних для ігрової діяльності предметів. Типовими є і порушення психомоторики у вигляді незграбності, нерозмірності вироб-: вільних рухів, незграбності, відсутності співдружню рухів, а також розлади мови (від відсутності до переважання, «автономної мови» - розмови з самим собою).

Гипердинамический синдром проявляється, в першу чергу, рухової расторможенностью, непосидючістю та іншими ознаками гіперактивності у поєднанні з порушеннями уваги (іноді він позначається синдромом дефіциту уваги). Характерними проявами цього синдрому є:

1. Часто спостерігаються неспокійні рухи в кистях і стопах (сидячи на стільці, дитина корчиться, звивається).

2. Неможливість спокійно сидіти на місці, коли від нього це вимагають.

3. Легка відволікання на сторонні подразники.

4. Нетерплячість (насилу чекає своєї черги під час ігор і в різних ситуаціях в колективі).

5. Метушливість (на питання часто відповідає не замислюючись, не вислухавши їх до кінця).

6. При виконанні запропонованих завдань випробовує складнощі (не пов'язані з недостатнім розумінням чи негативним поведінкою).

7. Насилу зберігає увагу при виконанні завдань або під час ігор.

8. Часто переходить від однієї незавершеної дії до іншої.

9. Не може грати тихо-спокійно.

10. Балакучість.

11. Настирливість (часто заважає іншим, пристає до оточуючих (наприклад втручається в ігри інших дітей).

12. Часто складається враження, що дитя не слухає звернену до нього мову.

13. Неуважність (часто втрачає речі необхідні в школі і вдома (наприклад, іграшки, олівці, книги і т.д.).

14. Зниження почуття небезпеки (часто здійснює небезпечні дії, не замислюючись про наслідки. При цьому не шукає пригод або гострих відчуттів (наприклад, перебігає вулицю, не озираючись по сторонах).

Синдроми страху є типовими для дітей періоду раннього дитинства. Вони представляють собою гаму різноманітних по клінічній формі феноменів. Страхи можуть носити диференційований і недиференційований характер, бути нав'язливими, надцінний або маячними за структурою. Специфічними є нічні страхи і страх темряви.

До характерних для дітей у період новонародженості, дитинства і раннього дитинства є такі психосоматичні розлади, як (Д. М. Ісаєв): дитяча колька, аерофагія, зригування, відсутність апетиту (анорексія), перекручення апетиту, жуйка (меріцізм), недостатнє збільшення маси тіла або огрядність, запор (констіпація), енкопрез (нетримання калу).

Дитяча колька, або "коліки тримісячного» проявляється нападами, що супроводжуються фізичним болем і емоційною реакцією на неї у вигляді гучного крику в дитини 3-4 місяців, що виникають, як правило, у другій половині дня і тривають від декількох хвилин до декількох годин.

Аерофагія характеризується заковтуванням великої кількості повітря у жадібно сисних дітей із подальшим гучним звуком а. виривання повітря назовні (відрижкою). у зригування у вигляді виверження невеликих кількостей їжі, що надійшла під час годування, спостерігаються у віці 4-18 місяців і при психосоматическом генезі пов'язані з процесом надмірно жадібного заковтування їжі, швидкого смоктання.

Анорексія входить в структуру НЕВРОПАТИЧНА проявів та характеризується втратою потягу до їжі і негативізмом при годуванні. Значущим є психогенний фактор у вигляді неправильного виховання (наприклад, відриву від матері).

Перекручення апетиту (симптом Піка) зазвичай розвивається на 2-3 році життя і характеризується вживанням у їжу неїстівних речовин (вугілля, глини, паперу), що може бути пов'язано з відкиданням дітей при неправильному типі виховання.

Жуйка (меріцізм) розглядається як невропатичний симптом і проявляється у вигляді повторного пережовування їжу після того, як заглоченная і переварена їжа відригується.

Зміни маси тіла (недостатнє збільшення або огрядність) характерні для НЕВРОПАТИЧНА реакцій при депривації чи інших психогенних факторах.

Запор (констіпація) може бути пов'язаний з емоційними порушеннями, що проявляються депресією, і порушеннями комунікації з формуванням нав'язливого страху перед дефекацією чинності хворобливості акта або підвищеної сором'язливості і сором'язливості дитини. У другому випадку констіпація проявляється в нових умовах або поза домом, а потім її прояви стають пов'язаними з фізіологічними закономірностями.

Енкопрез (нетримання калу) у вигляді мимовільного виділення калу до відповідної обстановки обумовлений часто ретардації формування контролю за діяльністю анального сфінктера. Часто даний симптом обумовлений невропатичними розладами слідом за психогений.

Психічні особливості та психосоматичні розлади у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку

З типових для дитини дошкільного та молодшого шкільного віку психопатологічних синдромів можна назвати синдром догляду та бродяжництва, синдроми патологічного фантазування.

Синдром догляду та бродяжництва характеризується повторюваними відходами дитини з дому чи з школи, поїздками в інші райони міста чи інші населені пункти, прагненням бродяжити і подорожувати. Нерідко від обумовлений мікросоціального середовищем і реакцією дитини на психотравматичну ситуацію в сім'ї або в школі.

Синдроми патологічного фантазування включають жвавість уяви, схильність до змішування вимислу, фантазії і реальності. Часто першою ознакою синдрому патологічного фантазування виступає своєрідність ігрової діяльності дитини, під час якої він на тривалий період здатний «перевтілитися» в тварину, вигаданий образ чи неживий предмет. Можливі різні шляхи формування даного синдрому - від психогенно-особистісного, пов'язаного з формуванням і переважанням шизоидного чи істеричного радикала в характері дитини, до ендогенного (шизофренічного), обумовленого порушеннями комунікативних здібностей.

З психосоматичних розладів чільну роль відіграють цефалгії (головний біль) і болі в животі, лихоманки неясного генезу, психогенна блювота, запори або проноси (діарея) і енкопрез.

Психологічні особливості та психосоматичні розлади у підлітків

В даний час до підлітків прийнято відносити дітей-12-15 років, причому період 11-12 років визначається як препубертатний період, а 13-15 років - як пубертатний.

Лікарям, особливо педіатрам важливо знати особливості підліткового віку не тільки в плані психологічних та соціальних підходів, але і в плані підліткової психіатрії. Тут необхідно звернути увагу на певні форми типових поведінкових реакцій підлітків на ту чи іншу соціальну ситуацію, ще не є патологічними, але іноді таящими в собі небезпеку переростання в «крайові психопатії».

До вищезгаданим реакціям прийнято відносити реакції опозиції, імітації, компенсації, гіперкомпенсації, емансипації, групування і деякі інші реакції, обумовлені статевим потягом.

Реакція «опозиції» - це активний протест, її причиною можуть бути занадто високі вимоги, які пред'являються до підлітка, непосильні навантаження, втрати, брак уваги з боку дорослих. Виникаючи в дитинстві, опозиція посилюється в підлітковому віці.

Реакція «імітації» проявляється у прагненні наслідувати певним зразком, модель якого диктується, як правило, компанією однолітків. Реакція може бути причиною порушення поведінки, якщо зразок для наслідування - асоціальний.

Реакція «гіперкомпенсації» виражається у наполегливому прагненні підлітка домогтися успіху в тій області, в якій він слабкий; невдачі в деяких випадках закінчуються нервовим зривом.

Реакція «емансипації» проявляється у прагненні звільнитися від опіки, контролю і заступництва старших. Вона поширюється і на порядки, закони і «стандарти» дорослих. Потреба в емансипації пов'язана з боротьбою за самостійність, за самоствердження себе як особистості. У повсякденній поведінці це - прагнення зробити все «по-своєму», в крайніх варіантах - відходи і обегіте з дому.

Реакція «групування» - філогенетичний стадний інстинкт. Групи в середовищі підлітків виникають і функціонують за своїми, ще недостатньо вивченим соціально-психологічним законам, серед яких найбільшу небезпеку становить так звана «автономна мораль», не збігається з вимогами батьків, школи, законів. Особлива сильна вона у неповнолітніх правопорушників і злочинців. Саме група стає регулятором поведінки для педагогічно запущених підлітків. Особливо легко об'єднуються в групи наркомани, соціально розпущене, нестійкі підлітки, які мають досвід асоціальної поведінки.

Самі юнаки та дівчата насамперед сприймають період «важкого віку» як період фізичних змін, становлення психосексуальної ідентифікації. У перехідному віці люди частіше, ніж коли б то не було, стають жертвами синдрому дисморфоманії (марення фізичної вади), приділяючи велику увагу своїй зовнішності.

Визначення «ступеня нормальності» людини - складна і відповідальна міждисциплінарна проблема. Особистісно орієнтований підхід, що є в даний час основною стратегією як вітчизняної, так і світової системи освіти на всіх її рівнях, вимагає від будь-якого педагога володіння необхідними знаннями та навичками, що дозволяють йому забезпечити «індивідуальну траєкторію розвитку» не тільки так званого середньостатистичного дитини, але дитину , що відрізняється яскравою індивідуальністю і неповторністю.

У зв'язку з цим «норма» по відношенню до рівня психосоціального розвитку людини все більше «розмивається» і розглядається в різних значеннях.

Статистична норма - це такий рівень психосоціального розвитку людини, який відповідає середнім якісно-кількісними показниками, отриманими при обстеженні представницької групи популяції людей того ж віку, статі, культури і т.д. Орієнтація на статистичну норму розвитку тих чи інших психічних якостей особливо важлива на етапі первинної діагностики психічного стану дитини при визначенні характеру основного порушення, його вираженості. Зазвичай статистична норма являє собою певний діапазон значень розвитку будь-якого якості (зросту, ваги, рівня розвитку інтелекту, окремих його складових і т.п.), розташованих біля середнього арифметичного, як правило, в межах стандартного квадратичного відхилення. Попадання в цю зону власне середньої статистичної норми означає рівень розвитку, властивий не менше ніж 68% осіб даної вікової категорії, статі і т.д. Наявні якісно-кількісні нормативи вікового розвитку, забезпечені відповідною системою діагностичних методів, дозволяють кваліфікувати з більшою чи меншою точністю спостережувані особливості дитячого розвитку як індивідуальні

Функціональна норма. В основі концепції функціональної норми лежить уявлення про неповторність шляху розвитку кожної людини, а також про те, що будь-яке відхилення можна вважати відхиленням лише у порівнянні з індивідуальним трендом розвитку кожної людини. Іншими словами, це свого роду індивідуальна норма розвитку, яка є отавной точкою і одночасно метою реабілітаційної роботи з людиною, незалежно від характеру наявних у нього порушень. У даному контексті слід визнати, що досягнутий стан тільки тоді можна вважати нормою, коли в процесі самостійного розвитку або в результаті спеціальної корекційно-педагогічної роботи спостерігається таке поєднання взаємин особистості і соціуму, при якому особистість без тривалих зовнішніх і внутрішніх конфліктів продуктивно виконує свою провідну діяльність , задовольняє свої основні потреби і при цьому повною мірою відповідає тим вимогам, які пред'являє до неї соціум в залежності від віку, статі, рівня психосоціального розвитку. Це свого роду гармонійний баланс між можливостями, бажаннями та вміннями, з одного боку, і вимогами з боку соціуму - з іншого.

Саме набуття дитиною такого балансу, незважаючи на різні первинні порушення, і є основним критерієм ефективності наданої дитині допомоги. Саме такий стан можна розглядати в якості основного показника душевного здоров'я людини і розглядати його як критерію оптимального рівня соціально-психологічної адаптованості.

«... Ми вважаємо дитини нормальним:

а) коли рівень його розвитку відповідає рівню більшості дітей його віку або старшого віку, з урахуванням розвитку суспільства, членом якого він є;

б) коли дитина розвивається відповідно до його власним загальним трендом, що визначає розвиток його індивідуальних властивостей, здібностей і можливостей, ясно і однозначно прагнучи до повного розвитку окремих складових частин і їх повної інтеграції, долаючи можливі негативні впливи з боку власного організму і середовищного оточення,

в) коли дитина розвивається відповідно до вимог суспільства, визначальними як його актуальні форми поведінки, так і подальші перспективи його адекватного творчого соціального функціонування в період зрілості.

Зазначені три критерії нормальності необхідно враховувати при оцінці нормальності чи анормальность дітей та підлітків ». (Пожежа Л. Психологія аномальних дітей і підлітків - патопсихологія. - М., 1996.-С. 58-59.)

Ідеальна норма - це якесь оптимальне розвиток особистості в оптимальних для неї соціальних умовах. Можна сказати, що це вищий рівень норми функціональною.

Види відхиляється розвитку (дізонтогеніі)

Термін «дізонтогенія» був введений представниками клінічної медицини для позначення різних форм порушення нормального онтогенезу, що виникають у дитячому віці, коли морфофункціональні системи організму ще не досягли зрілості.

У більшості своїй це так звані непрогредіентние хворобливі стани, свого роду вади розвитку, що підкоряються тим же законам, що і нормальний розвиток, але становлять собою його патологічну модифікацію, утруднює повноцінне психосоціальний розвиток дитини без відповідної спеціальної психолого-педагогічної, а в деяких випадках і медичної допомоги.

За наявними даними, першими термін «дізонтогенія» вжив у 1927 р. Швальбе для позначення відхилень у формуванні структур організму в період внутрішньоутробного розвитку. Відповідно у вітчизняній дефектології, а нині - спеціальної педагогіки та спеціальної психології довгий час був прийнятий термін «аномалії розвитку». У період виникнення дефектології використовувався термін «дефективні діти». В даний час у зв'язку з переходом від суб'єкт-об'єктної педагогіки до суб'єкт-суб'єктної, що орієнтується насамперед на індивідуальний тренд розвитку дитини, у всьому світі йде пошук найбільш гуманної термінології по відношенню до дітей, які мають ті чи інші недоліки в розвитку. Це широко розповсюдилися, але дуже невизначені терміни: «діти групи ризику» (child at risk), «діти з особливими потребами» (children with special needs), «діти зі специфічними освітніми потребами» (children with special educational needs), «погано адаптуються діти »(maladjusted children),« діти, які мають особливі права »(children with special rights) - і початківець використовуватися у вітчизняних офіційних документах термін« діти з обмеженими можливостями здоров'я ». Крім того, як у вітчизняних, так і міжнародних документах, спрямованих передусім на створення рівних можливостей для розвитку і освіти дітей з різними відхиленнями, використовується термін «інваліди» (disabled children).

Відповідно до уявлень клініцистів Г. Е. Сухарева і М. С. Певзнер, а також сучасними дослідженнями в області нейропсихології (В. В. Лебединський, Е. Г. Сімерніцкая, А. В. Семенович та ін) доцільно розглянути наступні чинники , що впливають на тип виникла у дитини дізонтогеніі:

1) час і тривалість впливу пошкоджуючих агентів (вікова обумовленість дізонтогеніі), 2) їх етіологію, 3) поширеність хворобливого процесу - локальність або системність патогенного впливу, 4) ступінь порушення міжфункціональних зв'язків.

Це так звані параметри дизонтогенеза. Розглянемо їх докладніше.

Вікова обумовленість дізонтогеніі

У ході індивідуального розвитку дитини постійно йде боротьба між незрілістю його структур та фондом зростання чи розвитку. У залежності від переважання першого або другого чинника

При одних і тих же умовах і в одних випадках можна очікувати більш стійкі патологічні зміни, а в інших - більш легкі та піддаються корекційно-педагогічного впливу (Л. С. Виготський, Г. Є. Сухарєва, Г. Гельніц). Найбільш уразливими періодами дитинства є період «первинної незрілості» організму в період до трьох років, а також період перебудови організму в період пубертату, коли вже гармонійно сформувалися системи дитячого організму знову втрачають стан рівноваги, перебудовуючись на "доросле» функціонування.

Згідно клініко-психологічним матеріалами, найбільш грубе недорозвинення психічних функцій виникає внаслідок впливу пошкоджуючих шкідливостей в період інтенсивної клітинної диференціації структур головного мозку, тобто на ранніх етапах ембріогенезу, у першій третині вагітності.

У період дошкільного і молодшого шкільного віку (3 - 11 років) дитячий організм являє собою систему, більш стійку стійким необоротним відхилень.

Кожен вік накладає свій відбиток на характер реагування патогенного впливу. Це так звані рівні нервово-психічного реагування дітей і підлітків на різні патогенні впливу:

сомато-вегетативний (від 0 до 3 років) - на тлі незрілості всехсістем організм в цьому віці на будь-патогенний вплив реагує комплексом сомато-вегетативних реакцій, таких, як загальна і вегетативна збудливість, підвищення температури тіла, порушення сну, апетиту, шлунково-кишкові розлади;

психомоторний (4-7 років) - інтенсивне формування коркових відділів рухового аналізатора, і зокрема лобових відділів головного мозку, робить дану систему схильної до гіпердинамічним розладів різного генезу (психомоторна збудливість, тики, заїкання, страхи). Зростає роль психогенних чинників - несприятливих травмуючих стосунків у сім'ї, реакцій на звикання до дитячим освітнім установам, несприятливих міжособистісних відносин;

афективний (7-12 років) - на будь-яку шкідливість дитина реагує з помітним афектних компонентом - від вираженої аутизации до афективної збудливості з явищами негативізму, агресії, невротичними реакціями;

емоційно-ідеаторний (12-16 років) - провідний в препубертатном і пубертатному віці. Характеризується патологічним фантазуванням, надцінний захопленнями, надцінний іпохондричними ідеями, такими, як ідеї уявного каліцтва (дисморфофобія, нервова анорексія), психогенними реакціями протесту, опозиції, емансипації. Переважна симптоматика кожного вікового рівня реагування не виключає симптомів попередніх рівнів, але відводить їм менш помітне місце в картині дізонтогеніі.

Перераховані вище реакції є загостреною формою нормального вікового реагування на ту чи іншу шкідливість.

Етіологія порушень

Під етіологією розуміють не тільки причини виникнення тих чи інших порушень, а й умови, які сприяють їхній появі. Так, екзогенні шкідливості залежно від спадкової схильності, визначальною чутливість мозкових структур до тих чи інших впливів, можуть призвести до різних за тяжкістю відхилень у розвитку. Збіг у часі різних впливів також призводить до неоднаковим кінцевих результатів. Серед причин, що викликають погіршення психічного здоров'я дітей, на першому місці стоїть ураження центральної нервової системи різного ступеня тяжкості, на другому - хронічні соматичні захворювання.

Інтенсивність і поширеність патологічного процесу

Істотною умовою виразності тій чи іншій патології є інтенсивність впливу. З останнім пов'язана і поширеність хворобливого процесу, характер сенсорних або інтелектуальних порушень.

До локальних форм відхиляється розвитку прийнято відносити дефекти окремих аналізаторних систем: зору, слуху, мовної і рухової сфери. До системних порушень різної тяжкості відносяться інтелектуальні дефекти - розумова відсталість і затримка психічного розвитку.

Ступінь порушення міжфункціональних зв'язків (зокрема, міжпівкульна) та ієрархічних координації

Відставання в розвитку ніколи не носить рівномірного характеру: при загальному пошкодженні нервової системи в першу чергу частіше страждають ті функції, які знаходяться в цей час в сензитивним періоді і, отже, мають найбільшу нестійкістю і ранимістю, потім функції, пов'язані з пошкодженою. Чим важче ураження нервової системи, тим більш стійкі явища регресу і більш імовірні явища розпаду. Тому профіль психічного розвитку аномальної дитини часто буде складатися з збережених, пошкоджених і різною мірою затриманих у своєму формуванні психічних функцій.

Дефекти зору та слуху виникають внаслідок пошкоджена або недорозвинення периферичних ланок відповідного аналізатора. При цьому центральні відділи аналізатора, коркових структури, у багатьох випадках залишаються збереженими, а зміну їх функціонування може мати вторинний характер, обумовлений депривації (невжиттям). При рухової патології також можуть діагностуватися локальні пошкодження еферентної (виконавчого) ланки аналізатора, при зберіганню стані інших відділів головного мозку.

При розгляді природи мовної патології прийнято вважати, що в багатьох випадках виявляються порушеними лише специфічні мовні коркові зони, а в цілому діяльність мозкових структур, що забезпечують немовні психічні функції, залишається збереженою.

У той же час при психологічному вивченні порушень психічних функцій у дітей з різними формами локальної та системної патології незмінно виявляються подібні з нормою загальні закономірності розвитку, які проявляються у віковій періодизації розвитку психічних функцій. Ця періодизація, (одного боку, обумовлена ​​термінами біологічного дозрівання областей кори і підкіркових утворень головного мозку, їх кірково-підкіркових зв'язків, з іншого - характером і інтенсивністю впливів навколишнього середовища, що обумовлюють ступінь і характер виникаючих недоліків розвитку психічних функцій

Поняття про первинному і вторинному дефектах развітія.Ученіе про компенсацію

Поняття про первинному і вторинному дефектах було введено Л. С. Виготським. Первинні дефекти виникають в результаті органічного пошкодження або недорозвинення будь-якої біологічної системи (аналізаторів, вищих відділів головного мозку та ін) внаслідок дії патогенних факторів. Вторинні - мають характер психічного недорозвинення і порушень соціальної поведінки, безпосередньо не випливають з первинного дефекту, але обумовлених їм (порушення мови у глухих порушення сприйняття і просторового орієнтування у сліпих та ін.) Чим далі наявне порушення відстоїть від біологічної основи, тим успішніше воно піддається психолого-педагогічної корекції. «Найбільш виховуваними виявляються вищі функції в порівнянні з елементарними» (Т. 5. - С. 131). У процесі розвитку змінюється ієрархія між первинними і вторинними, біологічними і соціально обумовленими порушеннями. Якщо на початкових етапах основною перешкодою до навчання і виховання є органічний дефект, тобто напрям вторинного недорозвинення «знизу вгору», то потім, у разі несвоєчасно розпочатої корекційно-педагогічної роботи або при її відсутності, вдруге виниклі явища психічного недорозвинення, а також неадекватні особистісні установки, викликані невдачами в різних видах діяльності, нерідко починають займати провідне місце у формуванні негативного ставлення до себе, соціального середовища і основними видами діяльності. Поширюючись на все більш широке коло психологічних проблем, вторинне недорозвинення починає чинити негативний вплив на більш елементарні психічні функції, тобто напрям патогенного впливу починає йти «зверху вниз».

Відштовхуючись від теорії А. Адлера про значення різних «слабостей», недуг, дефектів для підвищеного розвитку інших функцій, Л. С. Виготський сформулював основні положення методології та практики стимулювання компенсаторних процесів у дітей та підлітків з різними видами психічного дизонтогенеза.

Ключовим поняттям теорії А. Адлера є поняття «комплексу меншовартості», яке формується у людини, з позиції А. Адлера, завдяки його вічного прагнення до переваги і яке забезпечує в кінцевому рахунку подолання наявних проблем у розвитку.

А. Адлер називає його «всюдисуще людське почуття неповноцінності»: «... протилежність органічної недостатності з бажань, фантазій, снів, тобто психічних прагнень до компенсації, настільки всеосяжна, що можна вивести основний психологічний закон про діалектичний перетворенні органічної неповноцінності через суб'єктивне почуття неповноцінності в психічні прагнення до компенсації і сверхкомпенсации »(Адлер А. Практика і теорія індивідуальної психології. - М., 1993. - С. 22).

Слідом за А. Адлером Л. С. Виготський підкреслює, що незважаючи на те, що сам дефект є в більшості своїй факт біологічний, дитина сприймає його опосередковано, через труднощі у самореалізації, в занятті відповідної соціальної позиції, у встановленні відносин з оточуючими і т . п. Іншими словами, наявність будь-якого органічного дефекту ще не означає «дефективність» дитину з позиції функціональної норми розвитку. Вплив дефекту насправді завжди двояко і суперечливо: з одного боку, він утруднюючи нормальне протікання діяльності організму, з іншого - служить посиленому розвитку інших функцій, які могли б компенсувати недолік. Як пише Л. С. Виготський, «цей загальний закон однаково докладемо до біології та психології організму: мінус дефекту перетворюється на плюс компенсації».

Компенсація недостатності або пошкодження будь-яких психічних функцій можлива тільки непрямим шляхом (непряма або психічна компенсація), тобто за рахунок створення «обхідного шляху», що включає або внутрішньосистемні перебудови (використання тих компонентів розпалася функції), або міжсистемні, коли, наприклад, неможливість оволодіння сліпими оптичною системою знаків, що лежать в основі письмової мови, компенсується дотикальним каналом, що робить можливим розвиток писемного мовлення на основі дотикальної абетки (шрифту Брайля). Саме в створенні «обхідних шляхів культурного розвитку ненормального дитини» Л. С. Виготський бачить "альфу і омегу» лікувальної педагогіки: «Позитивне своєрідність дефективного дитини і створюється в першу чергу не тим, що у нього випадають ті чи інші функції, які спостерігаються у нормального , але тим, що випадіння функцій викликає до життя нові освіти, які у своїй єдності реакцію особистості на дефект, компенсацію у процесі розвитку. Якщо сліпий або глухий дитина досягає у розвитку того ж, що і нормальний, то діти з дефектом досягають цього іншим способом, на іншому шляху, іншими засобами, і для педагога особливо важливо знати своєрідність шляху, по якому він повинен повести дитину. Ключ до своєрідності дає закон перетворення мінуса дефекту в плюс компенсації ».

На особистісному рівні компенсація виступає в якості одного з захисних механізмів особистості, які полягають в інтенсивному пошуку прийнятною заміни реальної чи уявної неспроможності. Найбільш зрілим захисним механізмом є сублімація (лат. sublime - нагору, вгору). У результаті запуску цього механізму відбувається переключення енергії з незадоволених бажань (особливо сексуальних і агресивних) на соціально одобряемую активність, що приносить задоволення.

Основні види психічного дизонтогенеза

Однією з перших наукових технологій відхиляється розвитку можна вважати класифікацію, запропоновану Л. С. Виготським. В основі найбільш широко використовується в даний час класифікації видів психічного дизонтогенеза, запропонованої В. В. Лебединським, лежать уявлення вітчизняних і зарубіжних учених (Л. С. Виготський, Г. Є. Сухарєва, В. В. Ковальов, Л. Каннер) про основних напрямках якісно зводяться один до одного порушень психічного розвитку людини:

ретардація (затримане розвиток) - запізнювання або призупинення всіх сторін психічного розвитку або переважно окремих компонентів;

дисфункція дозрівання пов'язана з морфофункціональної вікової незрілістю центральної нервової системи і взаємодією незрілих структур та функцій головного мозку з несприятливими чинниками зовнішнього середовища;

пошкоджене розвиток - ізольоване пошкодження будь-якої анализаторной системи або структур головного мозку;

асинхрония (спотворене розвиток) - диспропорциональное психічний розвиток при вираженому випередженні темпу і термінів розвитку одних функцій і запізнюванні або вираженому відставанні інших.

Класифікація видів психічного дизонтогенеза В. В. Лебединського.

Перша група дізонтогеній включає в себе відхилення за типом ретардації (затримане розвиток) і дисфункцію дозрівання:

загальне стійке недорозвинення (розумова відсталість різного ступеня тяжкості),

затримане розвиток (затримка психічного розвитку).

Друга група дізонтогеній включає в себе відхилення за типом пошкодження:

пошкоджене розвиток (органічна деменція),

дефіцітарние розвиток (важкі порушення аналізаторних систем: зору, слуху, опорно-рухового апарату, мови, розвиток в умовах хронічних соматичних захворювань).

Третя група дізонтогеній включає в себе відхилення за типом асинхронії з переважанням емоційно-вольових порушень:

спотворене розвиток (ранній дитячий аутизм),

дісгармоніческое розвиток (психопатії).

В останні роки все більше з'являється дітей з так званими складними вадами у розвитку, у яких є поєднання двох і більше напрямків відхиляється розвитку (сліпоглухих діти, діти з вадами окремих аналізаторних систем, що мають одночасно первинні порушення інтелектуального розвитку за типом розумової відсталості або затримки розвитку та тощо), що дає підставу виділяти специфічну групу дізонтогеній під назвою «діти зі складними вадами розвитку». Фактично зараз все більше можна говорити лише про переважання провідною лінії в дизонтогенезе дитини.

Загальні закономірності відхиляється розвитку

Питання про і специфічних закономірностях відхиляється розвитку був поставлений Л. С. Виготським на початку XX ст. у зв'язку з формуванням дефектології як комплексної науки про людину, що включає різнобічне вивчення причин і механізмів відхиляється розвитку, розуміння яких є умовою розробки науково обгрунтованих медико-психолого-педагогічних корекційних впливів.

Міждисциплінарна спрямованість порівняльного вивчення варіантів індивідуального розвитку в нормі і при патології розвитку в значній мірі сприяє виявленню загальних і специфічних закономірностей і механізмів, що лежать в основі різноманіття їх проявів. Протягом 70-90-х рр.. XX століття накопичено великий обсяг клініко-фізіологічних матеріалів, що розкривають етіологію, патогенез і нейрофізіологічні механізми, що лежать в основі порушень психічних функцій при різних формах відхиляється розвитку. Починаючи з 70-х рр.. все більшого поширення набуває нейропсихологический аналіз відхиляється розвитку (А. Р. Лурія, Е. Г. Сімерніцкая, Т. В. Ахутіна, А. В. Семенович та ін.)

На початку століття німецький психіатр К. Бонгеффер на прикладі порівняльного вивчення психічних розладів різної етіології прийшов до висновку, що відповідних реакцій з боку психіки людини набагато менше, ніж патогенних факторів, тому завжди при будь-якому типі порушення можна спостерігати значну кількість загальних реакцій. Даний феномен був названий К. Бонгеффером «екзогенним типом реакції».

В кінці XIX ст. Дж. Джексоном, англійською невропатологом, було розроблено вчення про пошаровому будову психічної діяльності, в якому, зокрема, була висловлена ​​ідея про те, що будь-яке психічне розлад супроводжується так званими негативними «мінус-симптомами», які є симптомами шкоди, вади, недостатності психічної діяльності на всіх її рівнях. У них в тій чи іншій мірі відбивається специфіка порушення. Друга група симптомів - продуктивні, що представляють собою менш специфічну реакцію організму на патогенний вплив. Клінічні дослідження дозволяють говорити про те, що і продуктивні і негативні симптоми скоріше відносяться до групи розладів, що мають спільну етіологію і патогенез. Наприклад, для психічних розладів органічної природи обов'язковими негативними симптомами будуть підвищена виснаженість, схильність до підривних емоційних реакцій, підвищеної агресивності. При порушеннях психогенної природи - це зниження енергетичного потенціалу і регресивний розвиток особистості. Продуктивні, або позитивні, симптоми обумовлені підвищеною активністю збережених рівнів психіки з метою подолання патологічного стану. Це можуть бути істеричні реакції, страхи, підвищений рухове занепокоєння і т.п.

Одним з перших загальні закономірності відхиляється розвитку стосовно до різних видів психічного дизонтогенеза були сформульовані В. І. Лубовским. Основною тезою є доказове постулирование наявності трьох ієрархічних рівнів закономірностей відхиляється розвитку.

1уровень - закономірності, властиві всім типам дизонтогенетического розвитку

Текст 5. Абнормальної

«Визначення абнормальної часто дається через заперечення: абнормальпим вважається той, хто не є нормальним. Подібне негативне визначення науково неспроможні, оскільки не пояснює сущ hoc ти і явища, тим не менше ми вважаємо корисним привести тут перелік виділених Е. Сиржіштевой (1972) умов нормального функціонування особистості, а також критерії оцінки нормальності особистості.

Згідно Е. Сиржіштевой, можна виділити наступні умови нормального функціонування особистості:

1) динамічна рівновага між особистістю і оточенням;

2) динамічна рівновага різних душевних процесів і дій, головним чином рівновагу потреб особистості;

3) єдиний характер визначення пріоритетності потреб і вибору життєво значущих цілей, пов'язаних із задоволенням цих потреб;

4) відносна стійкість структури особистості в процесі її зміни і розвитку;

5) динамічна рівновага між енергетичним потенціалом потреб особистості і розслабленням їхньої напруги.

Використовуючи дане вище опис умов нормального функціонування особистості, можна визначити різні форми абнормальної наступним чином. Це порушення:

динамічної рівноваги між особистістю та оточенням, координації психічних процесів і дій;

співвідношення потреб, нездатність вибору і постановки життєво важливої ​​мети або цілей;

єдиної, щодо стабільної структури особистості в процесі її змін і розвитку;

психіки як енергетичної системи у розподілі та плавному розслабленні напруги (Е. Сиржіштева, 1972).

Будь-який вид дизонтогенетического розвитку характеризується порушенням нормального психічного відображення дійсності, повним або частковим випадінням «психічного інструментарію»: знижено інтелектуальні здібності, або виявляється соціальна неадекватність, або випадає будь-який вид інформації (зорової, слуховий, зорово-слуховий, дієвої) про навколишню дійсність . Для того щоб у дитини з тією або іншою патологією розвитку сформувалися настільки ж повні і адекватні уявлення про різні сторони навколишньої дійсності, як це відбувається у нормально розвиваються дітей, необхідні, безумовно, більш тривалий період і спеціальні методи.

Ризик виникнення станів соціально-психологічної дезадаптированности

Цей параметр з'явився в останні роки у зв'язку з посиленням інтеграційних процесів в освіті і зі значенням, яке стало надаватиметься розвитку соціальної компетентності людей, незалежно від тяжкості і характеру наявних у них відхилень.

Даний параметр означає, що будь-який дефект ускладнює досягнення людиною оптимального балансу між можливістю задоволення своїх значимих потреб і наявними для цього умови, включаючи умови як чисто побутові, наприклад наявність пандусів для в'їзду на візку, так і соціально-психологічні - готовність найближчого соціального оточення до спілкування з такими людьми.

II рівень - закономірності, характерні для групи дизонтогенетична розладів (наприклад, виникли внаслідок недорозвинення аналізаторних систем - зорової, слуховий, шкірної, рухової) або мають у своїй основі раннє органічне ушкодження головного мозку (розумова відсталість, затримка психічного розвитку церебрально-органічного генезу і т . д.).

III рівень - специфічні закономірності, властиві конкретному виду дизонтогенеза (загальному стійкого психічному недоразвитию за типом розумової відсталості, або спотвореного розвитку за типом раннього дитячого аутизму, або дефицитарности розвитку внаслідок недостатності зорового аналізатора, і т.д.).

Поряд із загальними закономірностями відхиляється розвитку, які супроводжують будь-який тип дизонтогенеза, можна виділити закономірності, специфічні для кожного з трьох основних напрямів порушеного онтогенетичного розвитку, а також властиві тільки кожному типу.

Для дизонтогенетична розладів, що виникають переважно внаслідок ранніх органічних ушкоджень або недорозвинення різних структур головного мозку, характерні наступні прояви:

затримка у дозріванні мозку;

затримка різного ступеня вираженості у формуванні молодих і високо диференційованих мозкових структур, таких, як лобові відділи головного мозку, зони «перекриття», що лежать на перетині тім'яно-скронево-потиличних відділів;

недостатність загальної інтегративної діяльності мозку;

інертність психічної діяльності;

нейродинамічні порушення, які у дисбалансі між процесами збудження і гальмування (слабкість процесів гальмування, що веде до надмірної іррадіації збудження);

порушення функцій активної уваги як базової умови ефективного включення в діяльність;

непрогредіентний характер перебігу;

труднощі (а іноді неможливість) засвоєння загальноосвітніх стандартів усіх рівнів освітньої системи.

Переважна більшість розумово відсталих дітей складають ті, у яких розумова відсталість виникла внаслідок різних органічних уражень, головним чином найбільш складних і пізно формуються мозкових систем, в період до розвитку мовлення (до 2-3 років). Це так звані "діти-олігофрени (від грец. Безрозумними). Даний термін був запропонований німецьким психіатром Е. Крепеліном на початку XX ст. для позначення групи аномалій розвитку, різнорідних за етіології, клінічній симптоматиці, головною особливістю яких є тотальне психічне недорозвинення.

Розумово відсталі діти різняться ступенем вираженості дефекту, вимірюваної за тестом інтелекту Векслера в умовних одиницях. Діти з легкими ступенями розумової відсталості (дебільність) складають 75-80%. Їх рівень інтелектуального розвитку (IQ) становить 50-70 умовних одиниць. Після навчання в спеціальних школах або класах, що знаходяться при масових школах, або після виховання і навчання в домашніх умовах багато хто з них соціально адаптуються і працевлаштовуються.

Діти з середньою вираженістю відсталості (імбецильність) складають приблизно 15% випадків. Їх рівень інтелектуального розвитку (IQ) становить від 20 до 50 умовних одиниць. Деякі з них (з помірною розумовою відсталістю, IQ 35-49) відвідують спеціальну школу для имбецилов або навчаються в спеціальних класах школи для розумово відсталих або виховуються і навчаються в домашніх умовах батьками або запрошеними педагогами. Вони зазвичай живуть у сім'ях. Їх працевлаштування ускладнене. Інша група, з вираженою розумовою відсталістю (IQ 20-34), оволодіває лише навичками самообслуговування і найпростішими трудовими операціями, ці діти часто направляються до інтернатних закладів Міністерства соціального захисту населення.

Глибоко розумово відсталі діти (ідіотія) здебільшого довічно знаходяться в інтернатах Міністерства соціального захисту населення. Деякі, за бажанням батьків, живуть у сім'ях. Їх загальна кількість - приблизно 5% від всіх розумово відсталих дітей. Мислення таких дітей практично повністю нерозвинене, можлива виборча емоційна прив'язаність таких дітей до близьких дорослим. Зазвичай вони не опановують навіть елементарними навичками самообслуговування. IQ цих дітей менше 20 одиниць.

Діти-олігофрени характеризуються стійкими порушеннями всієї психічної діяльності, чітко виявляються у зниженні активності пізнавальних процесів, особливо - словесно-логічного мислення. Причому має місце не тільки відставання від норм, а й глибоке своєрідність особистісних проявів і всієї пізнавальної сфери. Таким чином, розумово відсталі діти ні в якій мірі не можуть бути прирівняні до нормально розвиваються дітям більш молодшого віку. Вони інші за основним своїм проявам.

Психологія дітей зі слабко виражені відхиленнями у психічному розвитку (затримкою психічного розвитку) - один з напрямів спеціальної психології, що займається вивченням своєрідності психічного розвитку дітей з легкими порушеннями розвитку, що мають характер дисфункцій і легких пошкоджень. По всіх досліджуваних показників психосоціального розвитку діти даної категорії якісно відрізняються від інших дизонтогенетична розладів, з одного боку, і від «нормального» розвитку - з іншого, займаючи за рівнем психічного розвитку проміжне положення між розумово відсталими і нормально розвиваються однолітками. Так, за рівнем інтелектуального розвитку, що діагностується за допомогою тесту Векслера, діти з ЗПР часто опиняються в зоні так званої прикордонної розумової відсталості (IQ від 70 до 90 умовних одиниць). За Міжнародною класифікацією (див. додаток 1 до розділу I) ЗПР визначається як «загальне розлад психологічного розвитку» (F 84).

До дітей із затримкою психічного розвитку належать діти не мають виражених відхилень у розвитку (умственнойотсталості, важкого мовного недорозвинення, виражених первинних недоліків у функціонуванні окремих аналізаторних систем - слуху, зору, рухової системи). Діти даної категорії відчувають труднощі адаптації, в тому чіслешкольной, внаслідок різних біосоціальних причин (остагочних явищ легких пошкоджень центральної нервової системи або її функціональної незрілості, соматичної ослабленности, церебрастенических станів, незрілості емоційно-вольової сфери за типом психофізичного інфантилізму, а також педагогічної занедбаності в результаті несприятливих соціально-педагогічних умов на ранніх етапах онтогенезу дитини). Труднощі, які відчувають діти сЗПР, можуть бути зумовлені недоліками як у регуляционно компоненті психічної діяльності (недостаточностьювніманія, незрілістю мотиваційної сфери, загальної пізнавальної пасивністю і зниженим самоконтролем), так і в ееопераціональном компоненті (зниженим рівнем розвитку окремих психічних процесів, моторними порушеннями, порушеннями працездатності) . Перераховані вище характеристики не перешкоджають освоєнню дітьми загальноосвітніх програм розвитку, але зумовлюють необхідність певної їх адаптації до психофізичних особливостей дитини.

При своєчасному наданні системи корекційно-педагогічної, а в деяких випадках і медичної допомоги можливе часткове, а іноді й повне подолання даного відхилення в розвитку.

У 1966 р. М. С. Певзнер була опублікована класифікація ЗПР, що включає такі клінічні варіанти-

1) психофізичний інфантилізм з недорозвиненням у детейемоціонально-вольової сфери при зберіганню інтелекті (неускладнений гармонійний інфантилізм);

2) психофізичний інфантилізм з недорозвиненням пізнавальної діяльності;

3) психофізичний інфантилізм з недорозвиненням познавагельной діяльності, ускладнений нейродинамічними порушеннями;

4) психофізичний інфантилізм з недорозвиненням пізнавальної діяльності, ускладнений недорозвиненням мовної функції.

У наступні роки при обстеженні дітей, які відчувають труднощі в навчанні і мають слабко виражені відхиленнями у розвитку, клінічний діагноз ЗПР все частіше ставилося у випадках, коли емоційно-вольова незрілість поєднувалася з недостатнім розвитком пізнавальної сфери неолігофреніческой природи.

Коли говорять про різні типи дисгармонического розвитку особистості, про ступінь відхилення особистості від нормального розвитку, мова йде про патологічних типах характеру.

Характер (від грец. Charakter - відмінна риса, особливість) визначається як сукупність стійких індивідуальних особливостей особистості, що виявляються в діяльності та спілкуванні. Характер є результатом взаємодії темпераменту людини та умов виховання. Формуючись на базі основних властивостей темпераменту, однозначно їм не зумовлюється. Істотний внесок вносить виховання і формується під його впливом рівень морального, інтелектуального, естетичного розвитку людини (Лебединський М.С., Мясищев В.Н., Рубінштейн С. Л. та ін.)

Суть відмінностей між характером і особистістю добре сформульована Ю. Б. Гіппенрейтер: «... риси характеру відбивають те, як діє людина, а риси особистості - те, заради чого він діє. При цьому очевидно, що способи поведінки і спрямованість особистості відносно незалежні: застосовуючи одні й ті ж способи, можна добиватися різних цілей і, навпаки, прагнути до однієї і тієї ж мети різними способами »(Гіппенрейтер Ю. Б. Введення в загальну психологію. - М., 1988. - С.259).

Характер, його тип самим безпосереднім чином зумовлює успішність соціалізації, що виражається в різних формах соціально-психологічної адаптації, аж до її патогенних форм.

Всі спроби побудови типології характерів, що виникали на стику психології і психіатрії, у своїй основі мали такі загальні ідеї:

формуючись протягом онтогенезу дитини, характер набуває все більшу стійкість у своїх рисах і поведінкових проявах;

окремі риси характеру утворюють стійкі поєднання, які визначають психологічні типи людей.

Виразність характеру може бути різною: це може бути середній або «нормальний» характер, виражений, або акцентуйованих, і патологічний. Останній, будучи причиною серйозних труднощів соціально-психологічної адаптації, знаходиться під пильною увагою не тільки психологів, але і психіатрів і носить назву - психопатія. Психічний розвиток при психопатії відносять до дисгармоническому увазі дизонтогенеза.

Виділяють три основні ознаки психопатії:

1) тотальність патологічних рис, тобто їх однакове присутність у всіх сферах життєдіяльності людини;

2) відносна стабільність у часі: мала схильність до змін протягом життя людини;

3) соціальна дезадаптація людини.

Говорячи словами П. Б. Ганнушкіна, психопатія представляє собою такі аномалії характеру, які «визначають весь психічний образ індивідуума, накладають на весь його душевний склад свій владний відбиток ... протягом життя не піддаються скільки-небудь різких змін і «заважають» пристосуватися до навколишнього середовища ».

У дитячому віці, коли характер ще не набув своєї остаточної системи рис, доцільно говорити про «акцентуаціях» характеру (К. Леонгард).

Акцентуація (від лат. Accentus - наголос) представляє собою наявність виражених рис того чи іншого характеру. Це хоч і крайній, але варіант «нормального» характеру. Концепція акцентуйованих особистостей була розроблена К. Леонгардом. Їм було описано 12 типів акцентуацій, включаючи змішаний, типовий для підліткового віку. На думку К. Леонгарда, в розвинених країнах більше половини населення можна віднести до акцентуйованим особистостям.

У разі акцентуацій перераховані вище три ознаки психопатії можуть бути відсутні повністю, а якщо вони присутні, то окремо.

В даний час за походженням можна виділити наступні види психопатій:

Ядерні, або конституціональні.

Особи з даним видом психопатії володіють констітуціональ-ної (спадкової) схильністю у вигляді несприятливе поєднання окремих властивостей нервової системи. Такі психопатії, звані істинними, виявляються вже в ранньому дитинстві у вигляді «важкого» темпераменту та інших емоційно-вольових порушень. Рівень розумового розвитку при цьому первинно не страждає. У залежності від формується домінуючою диспозиції "особистості відповідно формуються різні форми психопатій: збудливі, нестійкі і т.д

При даній етіології психопатії зовнішні фактори активують, запускають наявне нахил (В. Morel, 1857).

Крайові, чи придбані.

Виникають під впливом несприятливих факторів психологічного та соціального характеру, таких, як неправильне виховання, жорстокість батьків, сильні емоційні потрясіння. Ряд авторів (Є. Блейлер, М. О. Гуревич, В. А. Гіляровський, О. В. Кербіков) доводили можливість психогенних змін характеру, які приймають характер психопатій.

У сучасній літературі як такого психологічного стану, що обумовлює різке зниження і спотворення адаптивних можливостей дитячого організму на всіх рівнях його функціонування, описується дистрес або посттравматичний стресовий розлад - ПТСР (Н. В. Вострокнутов). Дистрес - це стан емоційної напруги, що виникає при конфліктних, кризових ситуаціях і перевищує за своєю інтенсивністю і тривалості індивідуальні адаптивні можливості дитини. Виявляється в емоційно-поведінкових розладах, труднощі соціалізації, що викликає як труднощі соціальної взаємодії, так і навчання.

Органічні.

Розвиваються як наслідок впливу на організм дитини у віці до трьох років різних шкідливих речовин (важкі токсикози вагітності, родові травми, мозкові інфекції, тривалі виснажливі соматичні захворювання тощо). Від загальної кількості психопатій складають до 30%. Мають сприятливий грунт для виникнення при інших дізонтогеніях, пов'язаних з ураженнями головного мозку (при розумовій відсталості, затримці психічного розвитку церебрально-органічного генезу, дитячому церебральному паралічі).

Проте, не заперечуючи все викладене вище, слід пам'ятати, що патологічний характер, як правило, є результуючої декількох несприятливих факторів: біологічних (у вигляді конституції або органічної патології), і середовищних (у вигляді несприятливих умов виховання).

РДА (ранній дитячий аутизм)

Яскравими зовнішніми проявами синдрому РДА є:

аутизм як такої, тобто граничне «екстремальне» самотність дитини, зниження здатності до встановлення емоційного контакту, комунікації та соціальному розвитку. Характерні труднощі встановлення очного контакту, взаємодії поглядом, мімікою, жестом, інтонацією. Є складності у вираженні дитиною своїх емоційних станів і розумінні їм станів інших людей. Труднощі встановлення емоційних зв'язків виявляються навіть у відносинах з близькими, але найбільшою мірою аутизм порушує розвиток відносин з чужими людьми; стереотипність у поведінці, пов'язана з напруженим прагненням зберегти постійні, звичні умови життєдіяльності. Дитина пручається найменших змін в обстановці, порядку життя. Спостерігається поглощенность одноманітними діями: розгойдування, потряхіваніе і взмахіваніе руками, стрибки; пристрасть до різноманітного маніпулюванню одним і тим же предметом: землетрус, що постукування, вертіння; захваченность однієї і тієї ж темою розмови, малювання і т.п. і постійне повернення до неї (текст характерна затримка і порушення мовного розвитку, а саме її комунікативної функції. Не менше ніж в одній третині випадків це може проявлятися у вигляді мутизм (відсутність цілеспрямованого використання мовлення для комунікації при збереженні можливості випадкового проголошення окремих слів і навіть фраз ). Дитина з РДА може мати і формально добре розвинену мову з великим словниковим запасом, розгорнутої «дорослої» фразою. Однак така мова носить характер-штампування, «попу-гайності», «фотографичность». Дитина не задає питань і може не відповідати на звернену до нього мову, може захоплено декламувати одні й ті ж вірші, але не використовувати мову навіть у самих необхідних випадках, тобто має місце уникнення мовного взаємодії як такого. Для дитини з РДА характерні мовні ехолалії (стереотипне безглузде повторення почутих слів, фраз, питань), тривале відставання в правильному використанні в мові особових займенників, зокрема дитина довго продовжує називати себе «ти», «він», позначає свої потреби безособовими наказами: «дати пити», «накрити» і т.д. Звертає на себе увагу незвичайний темп, ритм, мелодика мовлення дитини; ранній прояв зазначених вище розладів (у віці до 2,5 років).

Найбільша вираженість поведінкових проблем (самоізоляція, надмірна стереотипність поведінки, страхи, агресія і самоагрессия) спостерігається в дошкільному віці, з 3 до 5 - 6 років

Питання психологічної діагностики та корекції при дізонтогеніях

Діагностика є лише початковим етапом у діяльності спеціального психолога, як, втім, і будь-якого іншого фахівця, і обов'язково повинна завершуватися прогнозом і рекомендаціями.

Володіння сучасними методами психокорекційної, псірофілактіческой та організаційно-просвітницької роботи з дітьми та найближчим соціумом - запорука успішної реалізації основних завдань створюваної служби спеціального психології в освіті.

Невід'ємним умовою, що забезпечує можливості розвитку диференціальної психологічної діагностики, є той великий фонд накопичених знань, створений завдяки психологічним, педагогічним, клінічним і параклінічним дослідженням, що ведуться як вітчизняними, так і зарубіжними вченими протягом багатьох десятиліть і які охоплюють всі порушення розвитку.

В основі побудови будь-яких діагностичних методик, спрямованих на виявлення затримки психофізичного розвитку різного ступеня вираженості, лежить орієнтування на загальні і специфічні закономірності відхиляється розвитку, а також облік закономірностей психічного розвитку в умовах нормального онтогенезу, виражених в якісно-кількісних показниках.

Основним методом є комплексне, системне вивчення дитини різними фахівцями і якісно-кількісний аналіз результатів такого вивчення.

Залежно від характеру діагностичних завдань використовується той чи інший пакет методів, що дозволяють виявити ту чи іншу ступінь своєрідності в розвитку дитини.

Так, враховуючи всі наростаючі тенденції «стихійної» інтеграції дітей, що мають слабко виражені відхилення в розвитку, у загальноосвітніх закладах всіх рівнів необхідно на початкових етапах навчання передбачити можливість проведення масових скринінгових зрізів, спрямованих на виявлення дітей групи ризику з інтелектуальних, поведінкових і емоційних порушень.

Для цієї мети доцільно використовувати анкети, які дають можливість зробити попередню оцінку основних параметрів психосоціального розвитку дітей. Результатом проведення подібних зрізів є профіль дитини і середній профіль по групі.

Діагностична цінність даної анкети зростає при збігу профілів дитини, отриманих при незалежному заповненні анкети принаймні двома близькими дорослими.

Особливу значимість набуває діагностика стану та рівня розвитку психічних функцій у дітей на порозі шкільного навчання.

Вивчення нормально розвиваються дітей, дітей, що мають розумову відсталість і затримку психічного розвитку, проведене різними авторами (В. І. Лубовский, А. Я. Іванова, Т. В. Єгорова, Т. В. Розанова, У. В. Ульєнкова та ін .), показує, що найбільш надійним диференційно-діагностичним показником, що дозволяє розрізняти дітей даних категорій між собою, явяется показник навченості, а точніше, відмінності у швидкості, як, усвідомленості засвоєння нових знань, навичок, умінь.

З цією метою можна використовувати як спеціально розроблені психологічні методи діагностики навченості, як, наприклад, «Навчальний експеримент» А. Я. Іванової, так і будь-яку ситуацію педагогічної взаємодії з дитиною, яке має бути побудовано відповідно до структури навчального експерименту, тобто мати три його основних структурних елемента (три етапи навчального експерименту).

Дана структура може бути виражена у формулі навченості, запропонованої А. Я. Іванової з метою якісно-кількісного визначення показника навченості (ПЗ) дитини:

ПО = ОР + ВП + ЛП.

1-й 2-й 3-й етап

На першому етапі (орієнтовний) - етапі самостійних проб в оволодінні будь-яким знанням, умінням і т.д. -Виявляється ставлення дитини до запропонованого завдання, ступінь його зацікавленості та рівень результативності самостійних спроб вирішення нового завдання. Іншими словами - рівень його актуального розвитку.

Сама по собі ефективність чи нерезультативність на цьому етапі не має однозначної інтерпретації. Так, наприклад, низькі результати можуть мати місце як при вираженій педагогічної занедбаності, так і при розумовій відсталості. У той же час високі результати з яких-небудь галузей знань можуть лише говорити про гарну вивчене або натасканість дитини.

На другому етапі (сприйнятливості до допомоги) відбувається власне навчання, починаючи від стимулюючих і організують впливів аж до повного навчання.

На цьому етапі необхідно фіксувати характер і кількість наданої допомоги. Будь-яка допомога повинна фіксуватися в мовній формі для створення оптимальних передумов для усвідомленого оволодіння будь-яким новим знанням.

При однаково низької результативності на першому етапі, що характеризує рівень актуального розвитку, діти з ЗПР дають поліпшення результатів уже при наданні їм стимулюючої і організуючою допомоги. Тоді як для навіть незначного просування розумово відсталих дітей необхідно змістовне навчання.

На третьому етапі (логічного перенесення) тестується власне результат навчання, здатність до перенесення. Для цього моделюється ситуація, в якій дитина повинна виявити знання, вміння, яким його тільки що навчали. Наприклад, дитину навчали класифікувати предмети за кольором, формою і розміром. H а даному етапі йому пред'являються інші об'єкти, що відрізняються від тих, на яких відбувалося навчання за кольором, формам, раз міру і т.д. З ними необхідно виробити те ж дію «класифікації» за різними ознаками.

Здатність до перенесення отриманих знань у нові умови є головним критерієм результативності процесу навчання та рівня навченості дитини.

Можна виділити такі рівні логічного переносу:

1) повне перенесення (дитина правильно виконує необхідну нову дію (або застосовує нове знання) і дає його мовленнєвий опис);

2) неповний перенос (дитина правильно виконує необхідну нову дію (або застосовує нове знання), але дає. Часткове мовленнєвий опис вчинених дій). Деякі знання засвоєні механічно без усвідомлення;

3) повне перенесення в наочно-дієвої формі. Нові знання відтворюються, але не знаходять відображення у мові;

4) неповний перенесення в наочно-дієвої формі. Засвоєні і відтворюються в діяльності лише деякі із запропонованих для освоєння знань і навичок, відображення у мові вони не знаходять

5) відсутність переносу. Пропонувалися для освоєння знання, навички не засвоюються як «інструмент» пізнання в іншій, хоча б і дуже незначно відрізняється, ситуації.

Діти із ЗПР, як правило, демонструють 2-й і 3-й рівень перенесення, тоді як для розумово відсталих дітей найбільш характерними є 4-й і 5-й рівні. Іншими словами, зони найближчого розвитку останніх, навіть при використанні масованої допомоги, обмежена. Дана характерна особливість проявляється як у спеціально моделюються діагностичних ситуаціях, так і в повсякденному побутовому спілкуванні. Діти ніяк не перемикаються на нові способи діяльності, відносин, не дають великого поступу при засвоєнні нового.

Другим показником в диференційно-діагностичному аспекті є рівень і динаміка розвитку різних форм мислення: наочно-дієвого, наочно-образного і словесно-логічного (С. Д. Забрамная, Т. В. Єгорова, Т. В. Розанова, Л.І. Переслені, Є. А. Стребелева, Т. А. Стрекалова та ін.)

Ці дослідження, що проводилися із застосуванням одних і тих же або подібних методик з дітьми різних категорій, дозволили встановити, що поряд із загальними проблемами розвитку словесно-логічного мислення при всіх видах дизонтогенеза Спостерігається своєрідність у масажуванні недорозвинення і строки переходу до більш високих щаблях розумової діяльності.

Так, при розумовій відсталості в тій чи іншій мірі порушені всі види розумової діяльності, починаючи від наочно-дієвого. При слабовиражених відхиленнях, таких, як ЗПР, переважно порушується наочно-образне і словесно-мислення. Причому при легших станах, таких, як неускладнені форми психофізичного інфантилізму, відзначається тільки затримка своєчасного розвитку словесно-логічного мислення.

Для диференціації слабовиражених відхилень у психічному розвитку, до яких відноситься ЗПР, доцільно спиратися на дані про співвідношення рівнів розвитку пізнавальної сфери в онтогенезі дитини та сфери довільної регуляції діяльності. При недостатньому розвитку з тієї чи іншої причини пізнавальної сфери (сприйняття, пам'яті, мислення, мови) дитина буде відчувати труднощі у засвоєнні знань і уявлень про навколишній світ. Недостатній розвиток процесів регуляції довільних форм діяльності, яке обумовлюється несформованістю емоційно-вольової сфери і функції довільної уваги, також з неминучістю впливає на успішність навчання.

Виявлення недоліків, що визначають розвиток пізнавальної системи, з одного боку, і системи, що забезпечує регуляцію довільних форм діяльності, з іншого, може бути покладено в основу психологічної диференціації слабовиражених відхилень у розвитку (Є. М. Мастюкова 1989).

При такому підході дітей, які відчувають труднощі у засвоєнні знань і навичок уже на першому етапі шкільного навчання, можна розділити на дві великі групи.

1. Діти з несформованою регуляцією довільних форм діяльності.

2. Діти з несформованою пізнавальної сферою (пам'ять, сприйняття, мислення, мова).

Безумовно, можливі різні поєднання в рівні сформованості пізнавальної та регуляторних сфер, а отже, і велика різноманітність варіантів індивідуального розвитку.

Психологічна диференціація дітей з відхиленнями в йзвітіі на дві великі групи спирається на уявлення Л. С. Виготського про ведучого чинник у структурі дефекту та сучасні уявлення про механізми, що лежать в основі вищих психічних функцій.

Відповідно до даних, що характеризують психічні особливості дітей зі слабко виражені вадами у розвитку, можна дати опис 1-й і 2-ї груп дітей молодшого шкільного віку зі слабко виражені відхиленнями у розвитку.

Діти, пов'язані з 1-й групі, мають такі особливості: жвавість і безпосередність емоційних реакції імпульсивність, деякий недооблік ситуації, наївність, o тсутствіе глибини переживань, переважання ігрових інтересів над навчальними, нездатність до вольового напрузі. Слабкість самоконтролю, цілепокладання, програмування дій про є в особливостях виконання рухових та інтелектуальних завдань.

Емоційно-вольова незрілість у дітей цієї групи поєднується з несформованістю мимовільної та довільної уваги. Остання проступає в підвищеній o твлекаемості на подразники, в недостатній стійкості і розподіляється уваги, в труднощах перемикання на но вий вид діяльності. Для частини дітей характерна підвищена збудливість, деяка агресивність, дратівливість.

Перераховані особливості в цілому можна визначити як несформованість процесів регуляції діяльності.

Дефіцит довільної уваги закономірно супроводжується уповільненням виконання перцептивних операцій, зниженням їх швидкості і точності. У цих випадках слабка регуляція діяльності незмінно призводить до погіршення фіксації надходить з навколишнього середовища інформації, коррелирующим з недостатнім запасом знань і уявлень.

Для дітей цієї групи характерна підвищена виснаженість, пресищаемость на тлі несформованої навчальної мотивації.

У дітей 2-ї групи на перший план виступають недоліки пізнавальної сфери. Вони проявляються в погіршених в порівнянні з нормою показниках мнестичної діяльності, особливо відстроченого відтворення, відмічається підвищена тормозимость слідів. Істотне, в порівнянні з нормою, зниження показників, що характеризують рівень розвитку різних форм мислення, і особливо словесно-логічної, корелює з недостатнім обсягом знань і уявлень. Порушення просторового гнозису і праксису виявляються при виконанні різних наочних завдань.

Між представниками обох груп дітей відзначаються виражені відмінності в особливостях емоційно-вольової сфери. Для дітей 2-ї групи не характерні жвавість і безпосередність емоційних реакцій. Їм властива деяка інертність в поєднанні зі слабкістю спонукань, млявість, пасивність.

При порівняльному аналізі характеристик дітей 1-ї групи слабко виражені відхиленнями у розвитку та дітей з ЗПР 1-а форма з клінічної класифікації) з психофізичним інфантилізмом проглядається схожість багатьох проявів.

Характеристики дітей, що відносяться до 1-ї групи, дітей гіперактивних і дітей з дефіцитом уваги, багато в чому близькі.

Наведена характеристика дітей зі слабко виражені відхиленнями у розвитку 1-ї групи багато в чому нагадує дітей з незрілої емоційно-вольовою сферою, при обстеженні виявляється недостатня готовність до навчання, ускладнює їх адаптацію до шкільного життя і негативно впливає на засвоєння знань і уявлень.

Психологічна характеристика дітей 2-ї групи близька до опису дітей з ЗПР церебрально-органічного генезу, у яких органічна патологія ЦНС є причиною погіршення процесів пам'яті та мислення. Недостатність процесів регуляції у цих дітей у вигляді слабкої спрямованості довільної уваги, підвищеної дратівливості або гальмування незмінно спостерігається в процесі обстеження.

Структура пізнавальної діяльності дітей 1-ї та 2-ї груп відрізняється.

Структура дефекту дітей, що відносяться до 2-ї групи, нагадує легку форму олігофренії, яка іноді класифікується як прикордонна розумова відсталість.

Характеристики дітей 1-ї та 2-ї груп у системі наведеної психологічної диференціації узгоджуються і з педагогічними описами дітей, що зазнають труднощі навчання на початкових етапах шкільного життя. Дітей, яких слід віднести до 1-й групі, можна розглядати як не готових до школи. Їх адаптація до регламентованих умов в рамках навчального розпорядку може супроводжуватися негативними реакціями. Особливості дітей 2-ї групи корелюють з педагогічними характеристиками, що вказують на низький запас знань і уявлень, на малу кмітливість, погану сприйнятливість нового матеріалу, низьку пізнавальну активність.

Таким чином, використання наведеної вище за психологічну диференціації дозволяє фахівцям різного профілю розуміти один одного при обстеженні дітей зі слабко виражені відхиленнями у розвитку та виборі ефективних засобів подолання цих відхилень.

Вищевикладене необхідно враховувати при проведенні психолого-педагогічного спостереження, а також при підборі діагностичних методів, спрямованих на виявлення дітей та підлітків з різними видами затриманого виду дизонтогенеза.

Накопичені психологічні відомості є переконливим обгрунтуванням формування спеціально організованої психолого-педагогічної допомоги дітям описаних вище категорій. При цьому заставою успішної адаптації, в тому числі шкільної, є як можна більш ранній початок корекційно-розвиваючої роботи з дітьми. Для координації діяльності різних фахівців, відповідно до Листа МО РФ від 27.03.2000, на базі освітніх закладів рекомендується створення психолого-медико-педагогічних консиліумів (ПМПК).

Завданнями ПМПК є:

виявлення та рання (з перших днів перебування дитини в закладі) корекція відхилень у розвитку; профілактична робота з дітьми та сім'ями, виявлення резервних можливостей розвитку; визначення характеру, тривалості та ефективності спеціальної допомоги дітям, які перебувають в установі.

На засіданнях ПМПК обговорюються результати обстеження дитини кожним фахівцем і складається колегіальне ув'язнення.

ПМПК повинен проводитися не рідше одного разу на квартал. У найбільш важких діагностичних або спірних випадках дитина повинен бути спрямований, відповідно до згодою батьків, у ПМПК окружного чи міського рівнів.

Особливе значення необхідно приділяти повноцінному розвитку провідних діяльностей дитини відповідного вік (безпосередньо-емоційне спілкування в дитячому віці, предметна діяльність у ранньому дитинстві, ігрова діяльність у дошкільному віці, навчальна - у молодшому шкільному, суспільно корисна - в підлітковому та юнацькому віці).

Залежно від конкретних умов спеціальне психолого-педагогічне, а в деяких випадках і медичний супровід може здійснюватися як в установах спеціальної освіти, так і в установах масового виду.

35. Психопатологія. Ендогенні психози

Шизофренія

Шизофренія є спадково-конституційним прогредієнтним психічним захворюванням, що характеризується рядом патогномонічних психопатологічних симптомів і синдромів. До характерних проявів відносять так звані «симптоми першого рангу» Курта Шнайдера: що коментують і імперативні вербальні псевдогалюцинації; почуття «вилучення або« вкладання »сторонніми людьми думок у голову пацієнта; переконаність у тому, що думки пацієнта відомі навколишнім і передаються іншими людьми як по радіо ; «вкладання» у свідомість пацієнта відчуттів інших людей їх, маячні ідеї впливу.

Поряд з перерахованими симптомами, виявлення яких істотно збільшує вірогідність діагностики шизофренії, спостерігається велика кількість інших, які зачіпають патологію різних пізнавальних процесів. У першу чергу, при шизофренії страждає розумовий процес, сприйняття, емоційно-вольова сфера, тоді як розлади пам'яті та інтелекту не є типовими.

Увага. Е. Крепелін - засновник вчення про шизофренію - був зацікавлений вивченням функціонування процесу уваги і вважав, що для хворих на шизофренію характерно розходження активного і пасивного уваги. Інші дослідники (Е. Маги і Дж.Чапман) у процесі експериментів на завадостійкість виявили, що при шизофренії порушений механізм фільтрації і механізми налаштування фільтра. Сучасні теорії розладів уваги при шизофренії відзначає дефект або в автоматичній, або у концептуальній переробки інформації (Ю. Б. Дормаш, В. Я. Романів).

Сприйняття. Характерні порушення процесу сприйняття, поряд з класичними галюцинаторними феноменами, включають посилення яскравості, насиченості зорового і слухового аналізаторів. Відбувається загострення сприйняття, пов'язане з надлишком вступників подразників. У хворих на шизофренію порушується процес фільтрації вступників сигналів у бік збільшення їх кількості, який сприяє безпосередньому проникненню в мозок нерегульованого потоку сенсорних подразників. Унікальним представляються повідомлення ряду дослідників про те, що в деяких випадках при шизофренії може подавляться аж до повного зникнення відчуття болю. Одним з основним патопсихологических ознак хвороби є нездатність пацієнтів не тільки сортувати і інтерпретувати надходять сигнали, але й відповідним чином на них реагувати. У клініці це проявляється труднощами, які виникають у хворих в розумінні вступників сигналів, зокрема, на рівні комунікації.

Пам'ять. На думку В. М. Блейхер, непрямою ознакою наявності афективно-особистісних змін у хворих на шизофренію є крива запам'ятовування 10 слів у вигляді плато при відсутності клінічно визначається зниження пам'яті.

Мислення. До клінічних ознак, що відносяться до патогномонічним для шизофренії, зараховують такі, як: розірваність мислення, резонерство, ментізма, шперрунгі. У патопсихологических експериментах виявляються найбільш типові прояви спотворення процесів узагальнення: зісковзування, різноплановість, а також конкретність мислення і деякі інші. Особливо яскраво симптоми виявляються при проведенні методики класифікації. Хворі в процесі виконання завдань виділяють групи, об'єднуючи поняття на підставі не основних, а латентних, несуттєвих ознак. Ті ж результати виходять при виконанні хворими на шизофренію методики з дискримінації властивостей понять.

Деякі автори виявляють конкретність мислення пацієнтів, що виявляється втратою здатності до абстрагування, інші, пишуть про типовість прояву різноплановості мислення внаслідок порушення цілеспрямованості мислення. Слід зазначити, що виявлення настільки широкого і протіворечевого спектру розумових порушень можна пояснити різними формами шизофренії.

Яскраві і виражені клінічні та патопсихологічні ознаки можна зустріти при проведенні методики піктограм. На думку Б. В. Зейгарник, у хворих на шизофренію при дослідженні даної методикою розлади співвіднесення абстрактно-смислових і предметно-конкретних компонентів аналітико-синтетичної діяльності можна розцінювати як результат порушення взаємодії сигнальних систем.

Цікавим видається думка про те, що у хворих на шизофренію порушується сприйняття слів і виникає т.зв. патологічний полісемантизм, тобто слова починають набувати множинне значення і нерідко смислова структура слова розхитується. На базі даного процесу формується аморфність мислення і симптом резонерства.

В. М. Блейхер вважає, що найбільша кількість помилкових рішень задач з шизофренічною типу (спотворення узагальнення, зісковзування, різноплановість, одночасне співіснування різних рівнів узагальнень і використання різних параметрів критеріїв, згідно з якими будуються судження) у початковій стадії захворювання відзначається за методикою класифікації, тоді як за методикою виключення відхилень не виявляється. При вираженому шизофренічному дефекті діагностична значимість використання методик зрівнюється.

О.М aller описав у клініці шизофренії амотіваціонний синдром, що включає порушення спонукань і мотивації, якому відводиться центральне місце в розвитку патологічного процесу, зокрема, характерних розумових розладів. Суттю амоті-власної інноваційної мислення, за В. М. Блейхер, пов'язаного з редукцією енергетичного потенціалу, є процесуальна прогредиентность, що приводить до розпаду мислення. У чистому вигляді воно представлено при простій формі шизофренії.

О. К. Тихомиров простежив три ланки психологічного механізму порушення мислення при шізофеніі. Перша ланка - порушення мотиваційної сфери, що призводить до порушень особистісного сенсу. Для хворих на шизофренію особистісний сенс предметів і явищ часто не збігається із загальноприйнятим і обумовленим реальною ситуацією знання людини про них. При цьому зрівнюються стандартні і нестандартні інформативні ознаки. Друга ланка - надання нестандартним інформативним ознаками більшого значення, ніж стандартним. Порушення селективності інформації - третя ланка.

Емоції. Патогномонічні порушення емоцій при шизофренії носять характер негативних симптомів. Клінічно вони проявляються зниженням вираженості емоційних переживань, апатією, неадекватним афектом (паратіміямі). Поряд з цим, характерним для шизофренії клінічним проявом вважається амбівалентність - подвійність в емоційній оцінці, переживання переважної більшості подій, що відбуваються.

Воля і мотивація. Негативні симптоми вольових порушень також можуть бути віднесені до типових для шизофренії. У клініці яскраво проявляються зниженням енергетичного потенціалу, абулі, зниження контролю рухових актів, амбітендентностью і аутизация. До особливих симптомів розладу рухово-вольової сфери належать прояви кататонічного синдрому (порушення та ступору), імпульсивних дій, стереотипії, каталепсії.

Свідомість і самосвідомість. При деяких формах шизофренії типовими вважаються порушення самосвідомості. Порушення ж свідомості в психіатричному контексті виявляються лише однією формою - онейроїдним розладом свідомості.

Епілептичні психічні розлади

Епілепсія - захворювання, що характеризується різноманітними пароксизмами (судорожними, бессудорожного) і наростаючими змінами особистості. Саме психічні порушення у вигляді так званих змін особистості представляють інтерес для клінічної психології. Суть їх полягає в порушенні різних сфер пізнавальної діяльності аж до епілептичної деменції. При цьому основні симптоми зачіпають функціонування розумових процесів і емоцій. Розлади уваги, пам'яті, сприйняття і відчуттів, хоча і є частими в клінічній картині захворювання все ж не вважаються діагностично значущими в плані оцінки тяжкості психічних змін.

Мислення. Найбільш яскравими і суттєвими для оцінки епілептичних психічних розладів мислення вважаються такі симптоми як докладність, в'язкість, тугоподвижность мислення таких хворих, їх схильність до надмірної деталізації. Відзначається зниження рівня узагальнення, інертність, конкретність мислення і в зв'язку з цим нерозуміння гумору. До специфічних мовним порушень відносять олігофазія і вживання зменшувально-пестливих слів.

Воля і мотивація. За спостереженнями Б. С. Братуся у хворих на епілепсію механізм «зсуву мотиву на мету» веде до звуження діяльності, зосередження її на окремих деталях.

З перебігом захворювання хворим стають важкодоступними не лише складні види діяльності, а й перш за відпрацьовані автоматизовані дії (навички). Дезавтоматізація і наростаюча інертність психічних процесів призводять до того, що діяльність пацієнта стає лише діяльністю з виконання допоміжних технічних операцій, причому цей процес захоплює не одну якусь діяльність. Поряд з цим, відбувається і зміщення смислових відносин, формується феномен «скорочення смислових одиниць діяльності».

Емоції. Порушення емоційної сфери йде паралельно зі змінами всього ладу психічної діяльності. Інертність психічних процесів на рівні емоцій знаходить свою вираження в афективної ригідності, яка включає тривале домінування будь-якого афекту і фіксація на ньому (наприклад, злопам'ятність). Відзначається також експлозівностью, вибуховість, спалахи гніву - дисфорические епізоди.

Органічні психічні розлади

Відповідно до міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду до органічних психічних розладів зараховують деменції при атрофічних процесах кори головного мозку - хворобах Альцгеймера, Піка, судинні деменції, а також психічні розлади різного ступеня вираженості. Найбільший інтерес для клінічної психології представляють деменції, при яких можна знайти досить великий набір нейропсихологічних і патопсихологических симптомів.

Увага. В першу чергу при деменція, що виникають як до так і після 65 років, страждає активну увагу. Хворі немогут зосереджуватися на будь-якої діяльності, вони розсіяні, швидко відволікаються. Таким чином, страждає концентрація уваги, обсяг і розподіл уваги.

Пам'ять. Найбільш типовими для деменцій вважаються Мнєсто-етичні порушення. За даними В. М. Блейхер крива запам'ятовування носить характер плато - пацієнт називає після кожного повторення не більше 2-3 слів з ​​прочитаних 10. Яскравим клінічним феноменом виступає фіксаціонная амнезія. При цьому порушення (зниження) пам'яті слідує закону Рібо.

Мислення. Типовим є зниження рівня узагальнення. Найбільш частими проявами є розлади мови. Залежно від виду деменцій мова порушується по-різному. При хворобі Піка типовими вважаються так звані стоячі обертів

Диференційно-діагностичні критерії деменцій при хворобах Альгеймера і Піка

Клінічні ознаки

Хвороба Альцгеймера

Хвороба Піка

Порушення пам'яті

виникають на ранніх етапах захворювання

виникають на пізніх етапах захворювання

Амнестическая афазія

типова

нетипова

Симптом "стоячих оборотів"

відсутня

характерний

Логоклонія

характерна

не характерна

Палілалія

не спостерігається

типова

Мовна активність

знижується на більш пізніх етапах захворювання

прогресивно знижується з початку захворювання

Аграфия

спочатку захворювання - неможливість довільно писати під диктовку, списування та відтворення автоматизованих ен грам

на пізніх етапах захворювання

Алексія

на ранніх етапах захворювання

тривало зберігається можливість автоматичного правильного читання вголос без розуміння прочитаного

- Стереотипно повторювані хворим слова, обривки фраз (симптом граммафонной пластинки). При хворобі Альцгеймера відзначається семантична афазія.

Диференційно-діагностичні критерії деменцій при хворобах Альгеймера і Піка, розроблені В. М. Блейхер, представлені в таблиці.

36. Методи дослідження свідомості

Вивчення свідомості починається з перевірки орієнтування в особистості пацієнта {аутопсихическая орієнтування) - прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія та ін Орієнтування в місці, часу і навколишньому носить назву аллопсіхшеской орієнтування: у місці - місто, установа, де перебуває пацієнт, по часу - поточний рік, місяць, число; в навколишньому - з ким пацієнт розмовляє, хто його оточує. Перевіряється також здатність розуміти питання і відповідати на них, виконувати деякі завдання (наприклад, передавати переносне значення прислів'їв, писати, малювати), вирішувати елементарні завдання (наприклад, вважати, складати числа, множити цифри). Отримані дані разом з особливостями моторики і поведінки дозволяють визначити ступінь відчуття. Для діагностики оглушення потрібна наявність спостережливості. Встановивши факт оглушення, слід дещо змінити план обстеження пацієнта, говорити голосніше, терпляче чекати, поки хворий буде обдумувати відповідь. Відповіді ж (точність дат, імен, послідовність подій тощо) необхідно оцінювати з точки зору патології свідомості.

Якщо відомо, що порушення (виключення) свідомості виникло в результаті сильного потрясіння чи переживання, то слід розпитати пацієнта про передували події, про сам травмувати психіку факторі, про те, що було далі, хто надав першу допомогу, супроводжував у лікарню і т.п . За допомогою ретельного розпитування можна встановити вид порушення свідомості, його тривалість і ін, що буде сприяти вибору найбільш раціональних терапевтичних заходів.

Крім бесіди з пацієнтом (і його родичами), для вирішення питання про збереження свідомості велике значення мають дані спостереження: міміка, пантоміма, логічність вчинків, своєчасність їх, закінченість і т.д. Грає роль і патологія інших психічних функцій - ілюзії й raллюцінaціі, марення, уповільнення мислення, персеверации, розірваність і ін

Для констатації сопору і коми перш за все необхідно виключити можливість контакту з пацієнтом (задаються питання про прізвище, ім'я), після чого переходять до вивчення зовнішнього вигляду, зокрема - його положення, активних рухів і особливостей соматичних і вегетативних розладів (пульс, дихання, артеріальний тиск, пітливість, забарвлення шкірних покривів, мимовільне випускання сечі та ін.) Потім необхідно отримати інформацію про реакції зіниць, мігательного рефлексу, больової чутливості, рефлексах - фізіологічних і патологічних. При сопорі хворий реагує на уколи, зберігається реакція зіниць на світло і корнеальна рефлекс. При комі функціонують тільки життєво важливі центри - дихальний і серцево-судинний. Якщо не можна з упевненістю зробити висновок про наявність сопору або коми, то слід висловити можливе укладення типу «глибокий сопор, що переходить у кому», «починається кома». У клініці в залежності від нозології при визначенні глибини і форми виключення свідомості використовуються відповідні лабораторні обстеження (дослідження крові на вміст етилового алкоголю, на глюкозу, залишковий азот, білірубін; сечі - на кетонові тіла, алкоголь, уробілін тощо) і симптоми - запах з рота, консистенція очних яблук та ін

При різних формах потьмарення свідомості описуються зовнішній вигляд хворого (обличчя, одяг), поведінка (професійний делірій, муссітірующій, цілеспрямованість вчинків, безглузді і безсистемні рухи та ін). Особлива увага звертається на стан емоційної сфери (емоційна гіпестезія при оглушенні; відносно швидка зміна настрою при делірій; «мирні» емоції - типу радості, подиву, легкого незадоволення - при онейроид; підвищена аффективность, злостивість - при сутінковому розладі свідомості; швидкоплинні, хоча і різкі, коливання в чуттєвій сфері (миттєві переходи від плачу до сліз, від радісного настрою до вираженої лякливості - при аменцію та ін.)

Якщо вдається налагодити з пацієнтом контакт, то поряд з перевіркою правильності орієнтування і збиранням анамнестичних відомостей, необхідно з'ясувати характер розладів у сферах сприйняття, мислення, можливість критичної оцінки того, що сталося, а також дослідити особливості наявних у хворого розладів пам'яті та уваги.

У кожному випадку наявності підозр на порушення свідомості необхідно по можливості якомога швидше запросити відповідного лікаря-фахівця.

37. Дослідження особистості

При будь-якому захворюванні страждає не тільки окремий орган, певна система, а й обов'язково особистість у цілому, бо організм і особистість єдині. Кількісні і якісні зміни особистості поряд з фізіогеннимі причинами обумовлено і життєвими впливами, в тому числі несприятливими біологічними і соціальними чинниками.

Постійний контакт з хворим вимагає від лікаря, медичного психолога обліку всіх особливостей особистості хворого з тим, щоб, за образним висловом В.М. Мясищева, не мав місця «ветеринарно-зоотехнічний підхід до людини».

Для лікаря і медичного психолога, які за родом своєї діяльності змушені спілкуватися з людьми різного віку і статі, інтелектуального розвитку та характерологічних особливостей та інших властивостей особистості, до того ж змінених хворобою, надзвичайно важливо, знати не тільки загальне, але, головним чином, конкретний і особливе при вивченні особистості даного певної людини.

Виявивши загальне, медичний психолог і лікар знаходить лише «діапазон». Конкретизувавши зокрема в особистості хворого, можна отримати можливість «тонкої настройки», яка в кінцевому результаті і визначить ефективність психологічного впливу на людину, яка страждає тим чи іншим захворюванням. Досліджуючи преморбідний структуру особистості і ті зміни, які відбулися в ній під впливом захворювання, зіставляючи всі ці зміни з імовірним характером анатомо-фізіо-логічних порушень в організмі, сутність хвороби пізнається найбільш повно. Тільки в такому випадку можна надалі найбільш результативно впливати на патологічний процес для відновлення порушеної рівноваги хворого і навколишнього біологічного і соціального середовища.

Кожного разу, коли виникає якесь питання про особистості хворого або тим більше необхідність вивчити його особистість у цілому, лікарю доводиться вирішувати серію розумових завдань і спиратися для цього на ряд методів. Подібного роду алгоритм цілком підходить і для використання медичним психологом. Однак при вивченні особистості необхідно пам'ятати, що окремих її «елементів» дуже багато. Досить сказати, що в російській мові є понад 1500 слів, що позначають різні риси особистості (К. К. Платонов), які і є елементами особистості. Тому особливо треба пам'ятати про необхідність виділення істотного з несуттєвого.

Найбільш часто в клінічній практиці (особливо лікаря) при вивченні особистості пацієнта доводиться спиратися на метод бесіди. Саме завдяки цьому методу з'ясовують історію розвитку особистості хворого, починаючи з самого раннього дитинства. Хворого ретельно розпитують про те, як він ріс і розвивався, які характерологічні особливості мали місце в той чи інший період його життя. Від умов розвитку в дошкільному періоді переходять до навчання в школі і з'ясовують, чи легко давалося навчання, як вчився хворий, які предмети його цікавили, виявлялися чи схильності до видів мистецтв, до занять спортом і т.п. Докладно досліджують умови соціального оточення, взаємини з однолітками і з'ясовують, яку роль грав у той час хворий у взаєминах з товаришами (чи був у підпорядкуванні, нарівні з іншими, очолював). Розпитують хворого і про ставлення до громадських заходів, про його активність, ініціативності і т.п.

Велике значення для формування особистості має та атмосфера, в якій відбувалося виховання хворого: часті скандали, приклади аморальних вчинків, залякування і страхи, розвиток невпевненості в своїх силах і здібностях або, навпаки, обстановка заласківанія, зайвої запопадливості, створення обставин, що сприяли переоцінки власних сил і можливостей і виключають належну критику вчинків, або ж здорове соціальне оточення. Докладно простежують подальший життєвий шлях хворого: навчання в спеціальному навчальному закладі, роботу, сімейне життя та ін Вивчають характерологічні особливості цього періоду: ідейно-моральні, інтелектуальні, вольові риси особистості, типологічні особливості, звички й інтереси, запити та потреби й ін Нарешті , порівнюють якості особистості до і після початку захворювання, оцінюють нові властивості в характері, що з'явилися вже на протязі хвороби.

Обов'язковою є збір анамнестичних відомостей зі слів рідних і близьких, товаришів по службі і товаришів, сусідів і знайомих хворого. Беруть до уваги характеристики з місця роботи та інших громадських організацій.

Можна запропонувати пацієнтові написати автобіографію, де просять приділити певну увагу особистісним якостям батьків, братів, сестер, а якщо це доцільно, то й інших родичів.

Методом бесіди і, як прийнято говорити в психології, біографічним методом, можна досить повно вивчити особливості всіх сторін особистості хворого. Особливо треба відзначити, що перші спроби вивчення типу нервової системи людини були здійснені саме цим способом, який отримав спеціальну назву - патобіографіческій метод, дане Б.М. Бірманн, учнем І.П. Павлова. Пізніше в нашій країні в рамках даного напрямку були розроблені варіанти дослідження типологічних особливостей деяких професій, наприклад льотчиків (К.. К. Платонов).

Значно більш точні дані про властивості особистості хворого (в тому числі і його типологічних особливостях) можуть бути отримані методом лабораторного експерименту, тобто шляхом експериментально-психологічних досліджень. При їх проведенні важливо враховувати не тільки одержувані формальні результати, але й те, як веде себе хворою під час дослідження, як він реагує на пропоновані йому завдання.

В умовах стаціонару вивчення властивостей особистості пацієнта можливе шляхом природного експерименту. Природний експеримент проводиться за допомогою заздалегідь обдуманого медичним психологом або лікарем цілеспрямованого створення певних ситуацій, реакція хворого на які може виявити як особливості його окремих психічних процесів і станів, так і якості характеру і здібностей. Великі можливості для природного експерименту надають лікувальна фізкультура і трудотерапія.

Найважливіше місце при вивченні особистості хворого займає спостереження за ним. В умовах стаціонару при цьому звертають увагу на його взаємини з медичним персоналом, з іншими (якими саме?) Хворими, виконання призначень лікаря, режиму і т.п.

В якості особливого методу слід виділити аналіз продуктів діяльності пацієнта, зокрема при трудотерапії, і особливо продуктів його творчості: щоденників, листів, заяв, малюнків, креслень і т.д. Але тільки зіставлення і аналіз усіх отриманих даних дозволяє прийти до об'єктивних висновків і зробити висновок про особистості в цілому. Ось чому найбільш ефективний спосіб вивчення і здоровою, і хворий особистості отримав назву метод узагальнення незалежних характеристик, причому для більш повного розкриття його сутності іноді додається: одержуваних при вивченні людини в різних видах його діяльності. Цей метод включає і узагальнює всі інші, вже розібрані, в тому числі і лабораторний експеримент.

Широке поширення за кордоном і в нашій країні в якості інструменту для дослідження особистості отримали різні психодіагностичні методики, які можна розділити на три великі групи: методики, засновані на співбесіді з досліджуваним; особистісні опитувальники і проективні методики.

Методики, засновані на співбесіді з випробуваними (або, як їх ще нерідко називають, методики-інтерв'ю), є одними з найбільш старих і поширених. Вони зводяться до отримання від самих піддослідних необхідної інформації в ході безпосередньої бесіди з ними в спеціально створених умовах. Методики-інтерв'ю поділяються на структуровані (із заздалегідь складеної послідовністю певного змісту запитань) і неструктуровані (при цьому питання побудовані з урахуванням достатньої свободи випробуваного в своїх звітах).

Особистісні опитувальники базуються на самозвіту випробуваного про будь-яких власних значущих якостях. Розрізняють одновимірні і багатовимірні особистісні опитувальники. Одномірні опитувальники використовуються для вивчення якого-небудь одного аспекту особистості, наприклад методики Спілбергера-Ханіна (вивчення реактивної та особистісної тривожності), УСК (вивчення різних аспектів рівня суб'єктивного контролю), методика Тейлор (вивчення тривожності) і т.д. Багатовимірні опитувальники призначені для дослідження широкого спектру особистісних особливостей досліджуваних, до їх числа, наприклад, входять СМИЛ (Стандартизований метод дослідження особистості) - вітчизняний варіант MMPI, 16-факторний особистісний опитувальник Р. Б. Кеттелла, Каліфорнійський особистісний опитувальник (CPI) та ін

Особистісні опитувальники дають відносно повне, стандартизоване та вільне від особистих поглядів експериментатора уявлення про досліджуваного, однак вони не в повній мірі захищені від різних викривлень.

Проективні методики, за задумом їх творців, призначаються для розкриття неусвідомлюваних конфліктів особистості, її прихованих мотивів, переживань. В основі проективного методу лежать деякі положення вчення 3. Фрейда. Сам термін проективний метод в психодіагностики вперше запропонував Л. Франк в 1939 р. Вважають, що у відповідь на запропоновані проективні стимули випробовувані реагують

виявленням неусвідомлюваних переживань. До числа найбільш відомих проективних методик відносяться методика Роршаха, методика ТАТ; методика незакінчених речень, методика Сонди; з певними допущеннями - методика вивчення фрустраційної толерантності С. Розенцвейга та ін

У посібниках і довідниках психодіагностичні методики, що використовуються для дослідження особистості, висвітлено досить докладно.

38. Методи дослідження інтелекту

Перш за все слід встановити відповідність наявного у хворого запасу знань і освіти, відповідність життєвого досвіду віку, характеру трудової діяльності. Для цього пацієнтові пропонують цілий ряд питань, які обов'язково повинні бути співвіднесені з освітою і взагалі передбачуваним рівнем розвитку інтелекту. Якщо ця умова не буде враховано, то подальший контакт з хворим може бути порушений. Особливо це стосується тих випадків, коли у пацієнта з високим рівнем освіти запитують елементарні відомості або якщо за відсутності у людини достатньої підготовки йому пропонують занадто складні питання. Надалі відповідно до наявного розумовою багажем застосовують спеціальні методики для. Перевірки можливостей аналізу і синтезу.

При вивченні інтелекту людини похилого віку необхідно пам'ятати, що, згідно з дослідженнями, проведеними в останні десятиліття, встановлено менше руйнівний вплив старіння на інтелектуальні здібності більш обдарованих людей.

Результати дослідження інтелекту зіставляють з даними дослідження інших психічних функцій. Тільки після цього можна зробити остаточний висновок про психічний стан хворого і про тих практичних заходах, які доцільні при спілкуванні з ним.

В якості методів психодіагностики інтелекту в даний час у всіх країнах світу дуже широке поширення одержали різні психометричні методи. Серед них найбільш відомі дорослий та дитячий варіанти методики Д. Векслера і методика прогресивних матриць Дж. рейву.

Дослідження інтелекту за методом Д. Векслера. Запропоновано його автором у 1949 році для дітей і в 1955 році для дорослих. У нашій країні методика стосовно дорослим була адаптована в Ленінградському науково-дослідному психоневрологічному інституті ім. В.М. Бехтерєва в 1969 році, а дитячий варіант методики - А.Ю. Панасюком в 1973 році.

Методика призначена для комплексного дослідження інтелекту та обчислення інтелектуального коефіцієнта IQ. Дорослий варіант методики розрахований на вік від 16 до 64 років (може бути використаний і в більш старшому віці); дитячий варіант застосовується від 5 до 15 років 11 місяців 29 днів.

Методика складається з 11 (дорослий варіант) або 12 (дитячий варіант)

субтестів, кожний з яких є самостійною психодіагностичної методикою, що досліджує ті чи інші сторони здійснення інтелектуальної діяльності. Всі субтести розділені на дві групи - вербальні (6 субтестів) і невербальні (5 субтестів у дорослому варіанті і 6 субтестів в дитячому варіанті). Група вербальних субтестів включає:

субтест 1 (загальна обізнаність) - досліджує відтворення:

раніше засвоєного матеріалу, певною мірою вимірює обсяг отриманих випробуваним знань, стан довготривалої пам'яті. Є в значній мірі культурально обумовленим субтестом -1

субтест 2 (загальна тямущість) - містить питання, що дозволяє оцінити соціальний і культурний досвід випробуваного, здатність формування ним умовиводів на основі минулого досвіду;

субтест 3 (арифметичний) - діагностує здатність концентрації активної уваги, швидкість мислення, здатність оперування арифметичним матеріалом. Результати цього субтеста виявляють зворотну залежність від віку;

субтест 4 (подібності) - оцінює логічний характер мислення, здатність формування логічного поняття. Субтест може виявляти деяку зворотну залежність успішності виконання від віку досліджуваного;

субтест 5 (відтворення цифрових рядів у прямому і зворотному порядку) - застосовується для дослідження оперативної пам'яті та уваги;

субтест 6 (словниковий) - служить для оцінки словникового запасу піддослідних.

Перераховані шість субтестів хоча і відносяться до групи вербальних, самі по собі є досить неоднорідними. Найбільш переконливо це показали дослідження Д. Бромлей (1966), що встановила різну динаміку успішності виконання окремих вербальних субтестів в залежності від віку.

За результатами виконання випробуваним вербальних субтестів обчислюється їх інтегральна оцінка - так званий вербальний IQ.

Невербальні субтести представлені п'ятьма методиками у дорослих і шістьма у дітей.

субтест 7 (цифрових символів, шифровка) - досліджує зорово-моторну координацію, психомоторику, здатність до навчання;

субтест 8 (знаходження відсутніх деталей в картині) - виявляє здатність випробуваного виділяти суттєві ознаки предмета або явища, досліджує концентрацію активної уваги, її роль при відтворенні образів;

субтест 9 (кубики Кооса) - ​​служить для дослідження просторової уяви, конструктивного мислення;

субтест 10 (послідовні картини) - виявляє здатність встановлення випробуваним послідовності розвитку сюжету по серії картинок, його антиципації мислення і здатність до планування соціальних дій. До певної міри за результатами виконання даного субтеста можна отримати уявлення про соціальний інтелект випробуваного;

субтест 11 (складання фігур) - вимірює здатність складання з окремих фрагментів єдиного смислового цілого, зорово-моторну координацію випробуваного.

Дитячий варіант методики вимірювання інтелекту Д. Векслера у своїй невербальної частини містить також ще один субтест, альтернативний субтесту шифровки цифр - субтест 12 (лабіринти).

Точно так само, як визначається інтегральний показник вербальних субтестів, розраховується і інтегральний показник виконання невербальних субтестів - невербальний IQ. Потім на основі отриманих результатів проводиться визначення загального IQ.

Всі показники інтелектуального коефіцієнта розраховуються в залежності від віку випробуваного.

Тест Векслера ретельно стандартизований, має високу надійність (для дорослого варіанту - 0,97, для дитячого варіанта - 0,95-0,96).

Методика широко застосовується в клінічній практиці, корекційної педагогіки (переважно в олігофренопедагогіка), професійному доборі, судово-психологічної експертизи.

Шкала прогресивних матриць Дж. рейву. Запропонована у 1936 році. РазрабÐ

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Психологія | Шпаргалка
1013.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Клінічна психологія
Клінічна психологія як спеціальність предмет завдання сфери додатка
У пошуках свого шляху етнопсихологія соціально-політична психологія та психологія підприємництваа
Психологія розвитку та вікова психологія Конспект лекцій
Клінічна смерть
Клінічна фармакологія
Клінічна медицина
Клінічна біохімія
Клінічна фармакологія нітрофуранів
© Усі права захищені
написати до нас