Клінічна класифікація раку легені

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Клінічна класифікація раку легені»
МІНСЬК, 2008
Клініко-анатомічна класифікація має надзвичайно велике практичне значення, перш за все з точки зору розпізнавання раку легені. Відповідно до цієї класифікації рак легені ділиться залежно від калібру первинно уражаються бронхів на:
а) центральний рак легені;
б) периферичний рак легені.
Центральний рак легені вражає бронхи 2-4-го порядків, тобто часткові, сегментарні і субсегментарние, як правило, доступні для візуального огляду через бронхофіброскоп. Головні бронхи вкрай рідко первинно уражаються на рак. Якісною особливістю пухлин цього рівня є те, що при своєму зростанні вони, як правило, обтурують просвіт досить великої гілки бронхіального дерева і закономірно викликають ателектаз або гіповентиляції відповідного відділу легеневої тканини (частки, сегмента, субсегмента), що зумовлює виникнення клініко-рентгенологічної симптоматики. Крім того, сама наявність пухлини у великому бронху може супроводжуватися низкою проявів (кашель, кровохаркання). У ряді випадків, однак, зокрема і при мелкоклеточковом раку навіть велика ендофітнорастущая пухлина не обтюрирующей повністю просвіт бронха, в результаті чого синдром гіповентиляції або ателектазу відсутня.
Особливі форми характерні для центрального раку, при званої медіастинальної формі первинна пухлина бронха мала, важко діагностується або ж проглядається при дослідженні, тоді як основну і зазвичай легко розпізнавану масу пухлинної тканини становлять великі лімфогенні метастази в середостінні і в корені легені. При розгалуженої формі ракова пухлина ендофітних поширюється, оточуючи зразок муфти або пальців рукавички великі бронхіальні стволи в області кореня легені.
Периферичний рак легені розвивається з дрібніших бронхіальних гілок і відповідно до цього розташовується, як правило, в периферичних відділах легеневої тканини. Обтурація дрібних бронхів не веде до клінічно визначно ателектазу почасти тому, що невеликий, відключений від бронхіального дерева ділянка легеневої тканини може залишатися повітряним за рахунок так званої коллатеральной вентиляції. Поразка дрібного бронха, як правило, не викликає каш лівого рефлексу та інших проявів, характерних для центрального раку, з чим пов'язані труднощі своєчасної діагностики. При розповсюдженні до периферії пухлина схильна давати плевральну дисемінацію. При зростанні ж у напрямку до кореня легені периферична пухлина може «централізовано», тобто перекрити великий бронхи і викликати появу відповідних симптомів, що, частіше за все, свідчить про неоперабельності. Описано й особливі форми, характерні для периферичного бронхогенного раку. При так званої порожнинної формі центральна частина пухлини (частіше - плоскоклітинного раку) некротизується через нестачу кровообігу і після виникнення повідомлення зростаючої пухлини з бронхів некротизованих тканина потрапляє в його просвіт і відкашлюється хворим. У результаті цього формується порожнинне пухлинне утворення, як правило, не містить рідина, зі стінками різної товщини (іноді досить тонкими). Добре відома пухлина або рак Пенкоста, зростаюча субплеврально, як правило, з верхнезадней поверхні 2-го сегменту верхньої частки, часто в області верхнього краю головної междолевой щілини (звідси друга назва - «сулькус-тумор»). Пухлина швидко проростає плевральні листки, верхні ребра, міжреберні нерви, нижні гілки плечового сплетення, прикордонний симпатичний стовбур, що обумовлює появу так званого синдрому Пенкоста (див. нижче). Описано також пневмоніеподобная форма периферичного раку легені, характерна, як уже згадувалося, для пухлин бронхіол-альвеолярного типу Деякі вважають, що для ряду випадків пневмоніеподобного раку характерної мультіцентрічность зростання.

Шляхи поширення і класифікація раку легені за поширеністю. Поширення бронхогенного раку може бути: а) місцевим, т. тобто за рахунок росту і інвазії основного пухлинного вузла (per continuitatem), б) лімфогенним; в) плеврогенним; г) гематогенним.
При місцевій інвазії пухлина, поширюючись до центру може проростати трахею, перикард, ліве передсердя, верхню порожнисту вену (праворуч), аорту (ліворуч), стравохід, а поширюючись до периферії, переходити на плевру, грудну стінку, анатомічні утворення, розташовані над куполом плеври (пухлина Пенкоста), діафрагму.
У разі лімфогенного поширення уражаються бронхопульмональні, прикореневі, трахеобронхіальне, біфуркарціонние, паратрахеальние і надключичні (на шиї) лімфовузли, причому поразка груп лімфовузлів аж ніяк не завжди відбувається послідовно, і можуть спостерігатися так звані стрибучі метастази.
При плеврогенном поширення пухлина (зазвичай периферична) проростає вісцеральну плевру, після чого при відсутності плевральних зрощень, що часто виникають у зоні пухлини, ракові клітини потрапляють в плевральну рідину і швидко поширюються по ній, чому сприяє взаємна рухливість вісцерального і парієтального листків плеври. Виникає стан, що називається карциноматозі плеври, зазвичай супроводжується наростаючим часто геморагічним випотом, що містить ракові клітини (раковий плеврит).
Гематогенне поширення найбільш часто веде до появи метастазів раку легені в нирках, наднирниках, печінці, головному мозку, в кістках.
Дуже характерним є те обставина, що бронхогенний рак надзвичайно рідко метастазує в легеневу тканину. Винятком є ​​аденокарциноми легені, про що вже говорилося.
Класифікація раку легені за поширеністю має надзвичайно велике клінічне, прогностичне і наукове значення. У клінічній роботі частіше використовується підрозділ хворих за стадіями пухлинного процесу, в спеціалізованих установах застосовується так звана система TNM. Стажування пухлин за ступенем поширеності проводиться на підставі даних дослідження хворого, а також додаткових більш точних відомостей, одержуваних в ході оперативного втручання, якщо воно проводилося.
Один з останніх варіантів класифікації пухлин легень за стадіями опублікований в «Збірнику офіційних вказівок з організації онкологічної допомоги» (1985). Відповідно з цим варіантом рак легені поділяється на 4 стадії, причому в II і IV стадіях виділяються по 2 підстадії («а» і «б»).
I стадія - пухлина до 3 см в діаметрі дольової або більше дистального бронха без проростання вісцеральної плеври і лімфогенних метастазів.
IIа стадія - пухлина від 3 до 5 см дольової або дистальнее розташованого бронха, не виходить проксимально за межі пайової бронха або вісцеральної плеври або ж пухлина менших розмірів, що проростає вісцеральну плевру. Регіонарні лімфогенні метастази відсутні.
II6 стадія - пухлина тієї ж чи меншою мірою місцевого поширення з поодинокими метастазами в бронхопульмональних лімфовузлах.
ІІІа стадія - пухлина більше 5 см в діаметрі дольової або більше дистального бронхів, не виходить проксимально за межі пайової бронха і не проростає вісцеральну плевру або ж пухлина тих же або менших розмірів, що виходить за межі частки, яка поширюється на сусідній пайовий, проміжний або головний бронх, що проростає вісцеральну плевру вростають у сусідню частку і (або) на обмеженій ділянці в плевру, перикард, діафрагму.
ІІІб стадія - пухлина тієї ж чи меншою мірою місцевого поширення з множинними метастазами в бронхопульмональних і (або) поодинокими або множинними удалимой метастазами в середостінні.
IVа стадія - проростання пухлини будь-якої величини і локації в життєвоважливі органи або анатомічні структури (верхня порожниста вена, аорта, стравохід і (або) широке поширення пухлини на грудну стінку, діафрагму, середостіння. Регіонарні метастази відсутні.
IV6 стадія - пухлина тій же мірі місцевого поширення з будь-якими варіантами регіонарного метастазування або пухлина меншою мірою місцевого поширення з неудалімимі регіонарними метастазами, дисемінацією по плеврі специфічним карціноматозним плевритом або пухлина будь-якого ступеня місцевого розповсюдження з клінічно визначаються віддаленими метастазами.
У світі також широко використовується класифікація, заснована на роздільній оцінці первинного пухлинного вузла, лімфогенних (регіонарних) і віддалених (гематогенних) метастазів, так звана класифікація TNM (Т - тумор, N - нодус (вузол) - метастази в регіонарні лімфовузли і М - віддалені , гематогенні метастази).
Розпізнавання рака легені
Клінічна картина операбельного бронхогенного раку в точному розумінні цього терміна або надзвичайно мізерна, або відсутня зовсім і в кращому випадку дозволяє лікаря лише запідозрити онкологічне поразка легені. Тому діагностика відповідне захворювання, особливо своєчасна, неможлива без використання спеціальних методів апаратного, інструментального та лабораторного (включаючи морфологічне) дослідження. Разом з тим, можна з упевненістю стверджувати, що долю і життя людини, що захворіла на рак легені, в дуже багатьох, якщо не в більшості випадків, вирішує нескладна, сучасна діагностична апаратура і навіть недосвідчений хірург або онколог, знає проблему і блискуче оперує. Доля хворих, в першу чергу, знаходиться в руках рядового лікаря-терапевта поліклініки, який звертає або не звертає увагу на змінений характер кашлю, важко зрозумілий субфебрилітет або тривалу пневмонію у літнього курця, а також не завжди достатньо досвідченого і уважного рентгенолога, який звертає або не звертає увагу на погано помітну невелику тінь у легені на рентгенограмі або флюорограмме обстежуваного відвідувача не у зв'язку з легеневим захворюванням, а в порядку черговий диспансеризації.
Основні спеціальні методи дослідження, що використовуються д ля діагностики раку легені
Рентпгенологіческіе методи мають величезне значення в розпізнаванні бронхогенного раку. Для первинної діагностики використовується, в першу чергу, звичайна рентгенографія (флюорографія) ', виконувана обов'язково у двох проекціях і в більшості випадків дозволяє з достатньою впевненістю поставити діагноз раку і в багатьох випадках відкинути підозра на рак. У багатьох випадках рентгенографія доповнюється томографічне дослідження, що дозволяє вигляді просвіти великих бронхів, а також більш чітко коітуріровать тіні периферичних пухлинних вузлів. Певне значення в діагностиці має функціональна поліпневмографія по І. С. Амосову, що дозволяє з високою точністю встановлювати локальні порушення вентиляції, пов'язані з новоутворенням, стенозуючим бронх, в тому числі і невизначена за допомогою інших методів рентгенологічного дослідження.
Комп'ютерна томографія володіє значно більшими можливостями вирішуючими, чим більш старі рентгенологічні методи, дозволяючи виявляти периферичні новоутворення до 1 см в діаметрі, інвазію пухлини в сусідні органи і тканини, ураження вузлів середостіння і т. д. Метод дозволяє виявляти і віддалені гематогенні метастази, в тому числі у випадках, коли можливості ультразвукових методів виявляються недостатніми. Проте наявний досвід свідчить про те, що цей дорогий метод зовсім не обов'язково використовувати у хворих з досить виразною рентгенологічної картиною, а також і про те, що КТ, як і будь-який інший найсучасніший метод, аж ніяк не вільна від діагностичних помилок.
Рентгеноконтрастні методи дослідження (бронхографія, пневмоангіографія, каваграфія), в минулому настійно рекомендували для уточнення діагнозу раку легені, останнім часом застосовуються вкрай рідко, за винятком, можливо, каваграфіі, використовуваної при підозрі на проростання новоутворення у верхню порожнисту вену.
Ультразвукова діагностика, яка примикає до рентгенологічних методів дослідження, малоефективна в розпізнаванні внутрілеточних поразок із-за поганого проходження ультразвукових коливань через воздухосодержащую середу. Вона використовується головним чином для виявлення віддалених метастазів у паренхіматозних органах (нирки, печінка, надниркові залози).
Радіонуклідні методи вивчалися багатьма фахівцями з метою діагностики пухлин взагалі і бронхогенного раку зокрема. Однак ці досить складні методи (пульмосцінтіграфія та ін) все ж таки мають обмежене значення в діагностиці пухлин легені і використовуються, головним чином, у наукових цілях.
Ендоскопічні методи. Головним методом ендоскопічної діагностики раку є бронхофіброскопія, широко доступна в даний час і в амбулаторних умовах (ендоскопічні кабінети поліклінік, діагностичні центри). Бронхофіброскопія практично у всіх випадках вирішує питання про діагноз центрального раку легені (огляд, візуально контрольована біопсія). При дослідженні вдається визначити межі поширення пухлини в проксимальному напрямку, побачити ознаки ракового лімфангоїту слизової оболонки, непрямі ознаки великих метастазів у корені легені і середостінні. При периферичному раку бронхоскопія в ряді випадків дозволяє виявити непрямі його ознаки, а також здійснити трансбронхіальную біопсію невидимого пухлинного вузла під контролем рентгенівського монітора. Для отримання біопсійного матеріалу використовуються біопсійні щипці різних конструкцій, спеціальні щіточки (браш-біопсія) та інші пристрої.
Так звана медіастіноскопії дає можливість з невеликого розрізу в області яремної ямки за допомогою спеціального приладу - медіастіноскопії - здійснити, тупо розсовуючи тканини, огляд зони можливих лімфогенних метастазів в середостінні (паратрахеальние, трахеобронхіальне, біфуркаційні лімфовузли) і провести медіастінальну біопсію.
Іноді виконується передня медіастіноскопії з парастернальних доступу, що дає кращі можливості огляду та біопсії трахеобронхіальних і бронхопульмональних лімфовузлів (аналог передній медіастинотомія по Чемберлену). В останні роки метод став менш популярний через те, що метастази в середостінні можуть діагностуватися і неінвазивними методами, а патогістологічна верифікація цих метастазів далеко не всіма читається протипоказанням до радикального втручання. Крім того, медіастіноскопії аж ніяк не може вважатися безпечним діагностичним методом (1-2% летальності).
Торакоскопія використовується для огляду та біопсії субплеврально розташованих утворень, а також для уточнення діагнозу ракового ураження плеври. Інші види біопсій. Трансторакальна біопсія з допомогою спеціальних голок і тіпання різної конструкції широко використовується, головним чином, для морфологічної верифікації периферичних пухлин легенів, недоступних бронхоскопіческой дослідження. Маніпуляція здійснюється під контролем рентгенівського монітора або ж комп'ютерного томографа. Ефективність методу в більшій мірі залежить від спеціального досвіду дослідника і становить за літературними даними від 60 до 80 і навіть більше відсотків. На жаль, якщо рак не вдається верифікувати цим методом, то не можна його виключити.
Відкрита біопсія внеторакальних лімфовузлів (надключичних, прескаленних) застосовується при підозрі на наявність в них метастазів бронхогенного раку, на думку більшості онкологів виключають можливість оперативного лікування.
Лабораторні методи. Безпосереднє відношення до діагностики раку легені має, в першу чергу, патогістологічне дослідження біоптатів, а також цитологічне вивчення мокротиння, змивів бронхіального дерева, плеврального ексудату. Для отримання достовірних даних необхідна дуже висока кваліфікація патоморфології та цитології.
Численні спроби діагностувати рак, у тому числі бронхогенний, за допомогою «пухлинних маркерів» ембріонального антигену, ракового антигену поки не привели до відчутних практичних результатів, хоча і мають пошукове значення. Решта лабораторні методи використовуються, головним чином для оцінки функціонального стану органів і систем хворого.
Пробна торакотомія. Незважаючи на досконалість сучасних діагностичних методик, все ж не так рідко, особливо при рентгенологічно визначно невеликому периферичному освіту в легеневій тканині не вдається цілком точно встановити діагноз. Безуспішні повторні спроби різного роду біопсій можуть не давати позитивного результату і в той же час не дозволяють виключити рак, що веде до втрати дорогоцінного часу, а іноді й до ускладнень, пов'язаних з дослідженням. Проспективне спостереження за рентгенологічної картиною в динаміці також вважається неприпустимим. У таких випадках, як правило, слід вирішуватися на операцію для остаточної верифікації підозрілого освіти та її видалення. Якщо освіта виявиться доброякісним (туберкульоз, гамартома, доброякісна пухлина і т. д.), то його видалення в будь-якому випадку може вважатися благом для хворого. Ця, в значній мірі діагностична частина втручання багатьма сучасними хірургами здійснюється торакоскопічних методом. Якщо ж патогістологічних верифицируется рак, то виконується обсяг резекції легені, необхідний онкологічними принципами.
У хворих з верифікованим поширеним раком, що не мають абсолютних ознак неоперабельності, найсучасніші діагностичні методи не завжди можуть вирішити питання про технічну удалимой легені (або частки) разом з лімфогенним метастазами і частиною навколишніх органів і тканин. Це питання може бути вирішене лише після торакотомії і, більше того, в ході спроб оператора виділити ті чи інші ділянки ураженої пухлинним процесом тканини. На вирішення питання про операбельності в даному випадку, крім обсягу ураження, впливають досвід, нерідкі випадки, коли хворі вважалися неоперабельними, довгі роки живуть після виконаного їм радикального комбінованого втручання і не так уже й рідко переживають хворих, у яких операбельність раку не викликала сумніву. Тому що існує до теперішнього часу уявлення про те, що пробна торакотомія з метою уточнення питання про операбельності хворого є «помилкова операція» і що скорочення числа пробних торакотомії є гарним показником роботи онкологічної служби, щонайменше, спірно. Слід враховувати, що летальність при пробних торакотомія низька і наближається до нуля при верифікації невеликих периферичних пухлин.

ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Діагностика та лікування раку, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
36.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Морфогенез та патогістологічна класифікація раку легені
Епідеміологія класифікація та клінічна картина раку підшлункової залози
Ендоскопічне лікування раку легені Променева терапія
Класифікація та клінічна оцінка увеитов
Раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації
Рак легені
Гангрена легені
Рак легені 2
Абсцес легені
© Усі права захищені
написати до нас