Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімація та інтенсивна терапія
Реферат
на тему:
«КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ У ПРАКТИЦІ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ»
Пенза
2008
План
1. Судини і серце
2. Нервова система
3. Хребет
Література
1. Судини і серце
Обов'язковою умовою сучасного інтенсивного лікування є внутрішньовенне введення швидкодіючих лікарських речовин та інфузійних розчинів. Лікарі в своїй практиці широко використовують як периферичні, так і центральні вени. Найбільш поширеною методикою є пункція або катетеризація поверхневих вен верхньої кінцівки.
Поверхневі вени розвинені сильніше на тилу кисті, ніж на долонній поверхні. Найбільше значення має система медіальної і латеральної підшкірних вен руки. Обидві вени починаються від венозних сплетень кисті і повідомляються між собою. Медійна підшкірна вена проходить по внутрішній поверхні верхньої кінцівки, а латеральна - по зовнішній. Можуть спостерігатися різні варіанти їх анатомічного розташування.
Медійна підшкірна вена руки (v. basilica) є безпосереднім продовженням четвертої тильній п'ясткової вени. Почавшись на тилу кисті, вона прямує вгору по тильній поверхні передпліччя, потім поступово переходить на його долонну поверхню, по медіального краю якого досягає ліктьового згину. Нерідко на передпліччя медіальна підшкірна вена представлена у вигляді двох гілок. У ліктьовому згині вена приймає проміжну вену ліктя. Збільшившись у калібрі, медіальна підшкірна вена проходить вздовж медіального краю двоголового м'яза плеча приблизно до середини верхньої частини плеча, де проникає під фасцію плеча. Далі вена триває вздовж медіального краю плечової артерії і, досягнувши пахвовій області, стає пахвовій веною. На відміну від латеральної підшкірної вени руки медіальна не має різких вигинів клапанів і тому може бути використана для установки центрального венозного катетера.
Латеральна підшкірна вена руки (v. cephalica) є безпосереднім продовженням першої тильній п'ясткової вени, яка, перейшовши на передпліччя, стає латеральної підшкірної веною руки. Прямуючи вгору, вона огинає променевозап'ястний суглоб і треба спочатку по латеральної частини передпліччя. На кордоні нижньої і середньої третини передпліччя вона переходить на його передню (долонну) поверхню, досягаючи ліктьового згину. Тут ця вена сполучається з медіальної підшкірної веною руки через проміжну вену ліктя, потім переходить на плече і вздовж латеральної поверхні двоголового м'яза плеча прямує вгору до нижньої межі великого грудного м'яза. Тут вона круто повертає вглиб, прободает ключично-грудину фасцію, проходить знизу від ключиці і впадає в пахвову вену, утворюючи в цьому місці майже прямий кут, що є перешкодою до введення центрального венозного катетера. Можливі анатомічні варіанти: латеральна підшкірна вена руки може впадати не в пахвову, а в зовнішню яремну вену або ділитися на вени меншого діаметра; одна з вен може впадати в зовнішню яремну, а інша в пахвову вену. Біля місця впадіння, як правило, є клапани, що ускладнюють проведення катетера.
Проміжна вена ліктя (v. intermedia cubiti) починається від латеральної підшкірної вени руки у верхній третині передпліччя, направляється знизу вгору і медіально, косо перетинає ліктьову ямку і над ліктьовим згином впадає в медіальну підшкірну вену руки. Іноді проміжна вена ліктя має не один, а два або три стовбури. У неї впадають підшкірні вени передньої поверхні передпліччя, іноді не постійно зустрічається серединна вена передпліччя.
Пахвова вена (v. axillaris) розташовується в пахвовій області кпереди від однойменної артерії. Від нижнього краю малого грудного м'яза вона піднімається вгору до верхньої частини пахвової області і на рівні нижньої межі I ребра переходить у підключичну вену. У цій же області в неї впадає латеральна підшкірна вена. Пахвова вена є головним колектором венозної крові від глибоких і поверхневих вен руки. Для пункції пахвовій вени найбільш зручна її дистальна, поверхнево розташована частина.
Підключична вена (v. subclavia) є безпосереднім продовженням пахвової вени. Вона починається на нижній поверхні I ребра, розташовується на його передній поверхні і, переходячи на верхній край ребра, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед. Розташовуючись в предлестнічном просторі (spatium antescalenum) попереду прикріплення передньої сходовому м'язи до I ребру, підключична вена входить в грудну порожнину, де позаду грудинно-ключичного зчленування з'єднується з внутрішньої яремної веною, утворюючи з нею плечеголовной вену (v.brachio-cephalica). Місце злиття підключичної вени з внутрішньої яремної носить назву лівого чи правого венозного кута. На всьому протязі підключична вена спереду прикрита ключицею. У ній не буває ні клапанів, ні склеротичних змін. Напрям її нагадує дугу, найвища частина якої розташована на середині ключиці, де вена піднімається до її верхньої межі.
На всьому протязі вену супроводжує підключична артерія. Латеральна її частина розташована ззаду і догори від вени. Артерія і вена разом перетинають верхню межу I ребра. Медійна частина артерії лежить ззаду від підключичної вени і відділена від неї волокнами передній сходовому м'язи. Позаду артерії розташовується купол плеври, що підноситься над грудиною кінцем ключиці.
Лікар, який здійснює катетеризацію підключичної вени, повинен пам'ятати про небезпеку поранення не тільки купола плеври, а й грудної протоки, що йде зліва над верхівкою легкого і впадає в лівий венозний кут.
Ззаду підключичної вени розташований діафрагмальний нерв, що перетинає вену у вертикальному напрямку.
Підключична вена має великий діаметр (15-25 мм у дорослих) і легко пунктируются з надключичній або підключичної доступу.
Більшість лікарів віддають перевагу катетеризації підключичної вени з підключичної доступу. При підключичної доступі краще використовуються анатомічні орієнтири, тому він зарекомендував себе як найбільш безпечний. Оскільки ця вена не спадаються при пункції і під час вдиху в ній створюється негативний тиск, обов'язковою умовою є профілактика повітряної емболії.
Внутрішня яремна вена (v. jugularis interna) - велика вена, яка, як і підключична, може бути використана для введення короткого або центрального венозного катетера. Гілки її діляться на внутрішньочерепні та позачерепних. Почавшись у яремної отворі черепа, в якому вона має розширення, внутрішня яремна вена спускається вниз і позаду грудинно-ключичного зчленування зливається з підключичної веною, утворюючи плечеголовной вену. Біля місця розташування клапана, на 1 см вище ключиці, ця вена, як і в початковому відділі, утворює розширення. На шиї внутрішня яремна вена розташовується разом з сонною артерією і блукаючим нервом в одному сполучнотканинному піхву, спочатку позаду, а потім латерально і кілька кпереди від внутрішньої сонної артерії. Далі вниз вена йде латерально від загальної сонної артерії. Блукаючий нерв є між ними і вкінці. Весь судинно-нервовий пучок розташовується на глибоких м'язах шиї. На своєму шляху в області шиї внутрішня яремна вена прикрита грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Нижня частина вени розташована між ніжками грудинной і ключичній головок цієї м'язи і притиснута фасцією до задньої поверхні м'яза. Позаду вени біля основи шиї знаходиться підключична артерія з її гілками, діафрагмальний та блукаючий нерви, купол плеври. У лівий венозний кут впадає грудної, а в правий - лімфатичний (правий грудної) протока. Відень має здатність до значної зміни свого внутрішнього об'єму залежно від припливу крові. Обидві плечоголовні вени утворюють верхню порожнисту вену.
Катетеризація внутрішньої яремної вени знаходить все більшого поширення. Її можна застосовувати після невдалої спроби катетеризації підключичної вени. Частота і тяжкість ускладнень при цьому способі менше, ніж при підключичної доступі.
Анатомічні орієнтири не завжди помітні. У гладких хворих з короткою шиєю може бути не видно грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У цьому випадку рекомендується пальпація інших, більш помітних утворень - щитовидного хряща, сонної артерії.
Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa) має значно менший діаметр, ніж внутрішня, і її канюляцію проводиться відносно рідко. Відень може бути використана для введення катетера як у дорослих, так і дітей, оскільки через її поверхневого розташування ризик травматичних ускладнень менше, ніж при пункції глибоких вен шиї.
Почавшись позаду вушної раковини, з області заднечелюстной ямки, зовнішня яремна вена спускається, покрита підшкірної м'язом шиї (т. platysma), перетинаючи навскіс зовні грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Досягнувши її заднього краю, ця вена в підключичної області впадає в підключичну вену, нерідко загальним стовбуром з передньої яремної веною. Має непостійну величину і клапани перед її злиттям з підключичної веною.
Стегнова вена (v. femoralis) - основна вена, через яку здійснюється відтік із глибоких і поверхневих вен нижньої кінцівки. У стегновому трикутнику стегнова вена розташована медіальніше стегнової артерії і в такому положенні проходить під пахової зв'язкою, де переходить в клубову вену. Стегновий канал розташований медіальне вени. Велика підшкірна вена ноги (v. saphena magna) впадає в стегнову вену спереду, нижче пахової зв'язки. Латеральное стегнової артерії в стегновому трикутнику розташований стегновий нерв. Стегнова вена прикрита поверхневої і глибокої фасцією стегна. У цих шарах розташовані поверхневі гілки стегнової артерії і верхня частина великої підшкірної вени ноги, лімфатичні вузли і різні поверхневі нерви.
Катетеризація і навіть пункція стегнової вени нерідко супроводжуються важкими ускладненнями - тромбозом стегнової і клубової вен, тромбофлебітом, емболією легеневої артерії.
Кількість ускладнень, пов'язаних з пункцією і катетеризацією стегнової артерії, також велике. До факторів ризику відносять загальні захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз), локальні невиявлені захворювання (аневризма, атеросклеротичні бляшки) та застосування антикоагулянтів. Стегнову артерію слід пунктировать тільки в крайніх випадках. Найбільш безпечна пункція променевої артерії
Серце (cor) - м'язовий порожнистий орган, що має форму усіченого конуса. Складається з чотирьох камер: правого і лівого передсердь, правого і лівого шлуночків. Венозна кров надходить у праве передсердя з верхньої та нижньої порожнистих вен, а потім через праве передсердно-желудочковое отвір (тристулковий клапан) в правий шлуночок. Через клапан легеневої артерії кров потрапляє в легеневий стовбур, звідки по легеневих артеріях направляється в праве і ліве легке. Пройшовши капілярну мережу легень, кров насичується киснем і стає артеріальною. По чотирьох легеневих венах вона направляється в ліве передсердя. Через ліве передсердно-желудочковое отвір (мітральний клапан) кров надходить у лівий шлуночок, через отвір аорти (аортальні клапани) йде в аорту й розноситься по всьому тілу. Віддавши тканинам кисень і прийнявши з них вуглекислоту, кров стає венозної. Капіляри знову з'єднуються між собою, утворюючи вени, які збираються у два великих стовбура - верхню і нижню порожнисті вени. Це замкнене коло носить назву загального кола кровообігу, в якому розрізняють малий (від правого шлуночка до лівого передсердя) і великий (від лівого шлуночка до правого передсердя).
Права частина серця лежить в основному в передній частині тіла, ліва - в задній. Вертикальна вісь серця нахилена під кутом 40 ° до горизонтальної площини в положенні стоячи, так що передсердя знаходиться більше ззаду, ніж над шлуночком.
Серце розташоване в основному за грудиною. Межею його верхівки є точка, розташована в п'ятому міжребер'ї, на 1,5 - 2 см всередині від лівої серединно-ключичній лінії. Нижня межа серця розташована на рівні нижнього краю тіла грудини.
Голка, введена перпендикулярно до поверхні тіла в четверте міжребер'ї на 1-2 см зліва від грудини, проникає через всі шари серця (перикард, епікардом, міокард і ендокард), минаючи коронарні судини, в порожнину лівого шлуночка.
Тони мітрального клапана вислуховуються над верхівкою серця, а аортального (в силу кращої провідності) - праворуч від грудини у другому міжребер'ї. Тони тристулкового клапана вислуховуються на рівні V-VI реберного хряща праворуч від грудини. Тони клапанів легеневого стовбура вислуховуються у другому міжреберному проміжку зліва від краю грудини.
У дітей і молодих людей смещаемость грудини дуже велика, в той час як у літніх людей вона може бути різко обмежена. При деформаціях грудини серце не може бути ефективно притиснуто до грудних хребців. Якщо серце зміщене зі свого анатомічного серединного положення між грудиною і хребцями, то непрямий масаж його протипоказаний.
Деформації хребта (лордоз, кіфоз і сколіоз) також можуть бути перешкодою до проведення непрямого масажу серця. У хворих з емфізематозно і бочкообразной грудної клітиною втрата її еластичності служить протипоказанням до непрямого масажу серця. У таких випадках проводять прямий масаж.
Для проведення прямого масажу серця виконують торакотомія в п'ятому міжребер'ї. Пальці лівої руки розміщують на задній стінці шлуночків. Долонею слід охопити верхівку лівого шлуночка. Великий (I) палець лівої руки слід розташувати на передній стінці лівого шлуночка, вказівний (II) і середній (III) пальці правої руки - поперек задньої стінки висхідної аорти, приблизно на 7 см вище аортальних клапанів, а I палець правої руки - на передній стінці аорти. Послідовна вентрікулярной-аортальна компресія викликає більше збільшення кровотоку в коронарному синусі й мозкової перфузії в порівнянні з застосуванням звичайних методів реанімації.
Рівень правого передсердя, необхідний для вимірювання ЦВД, відповідає точці, що знаходиться на рівні сагітального діаметра грудної клітини вище горизонтальної площини, на якій розташований хворий.
У порожнинах серця у чоловіків міститься приблизно 500 мл крові, у жінок - 350 мл. У чоловіків приблизно 1000 мл крові знаходиться в артеріальній системі, 3200 мл у венозній і 500 мл в легеневій. У жінок ці показники знижені приблизно на 20%.
2. Нервова система
Наркоз - це виключення свідомості, тобто вплив наркотичної речовини на кору великих півкуль головного мозку та інші структурні утворення його. Однак втрата свідомості може бути також результатом патологічних станів та обов'язкової фазою вмирання від будь-якої причини. Блокада периферичних нервів досягається за допомогою впливу блокуючого речовини на який-небудь відділ периферичної нервової системи. Знання основних структур нервової системи є важливою частиною підготовки лікаря.
Розрізняють центральну, периферичну і вегетативну (автономну) нервову систему.
ЦНС є єдиною структурою, яка ділиться на дві частини - головний і спинний мозок. Мозок оточений трьома мозковими оболонками - твердої, павутинної і м'якою. Він складається з багатьох мільйонів нейронів, що утворюють провідні шляхи і оточених нейроглії. У ЦНС розрізняють два типи тканини - сіра і біла речовина. Сіра речовина складається в основному з самих нервових клітин, біле - з їх волокон. У головному мозку сіра речовина лежить на поверхні і називається корою, а біла речовина знаходиться всередині. У спинному мозку сіра і біла речовина розташовано в зворотному порядку.
Головний мозок (encephalon) складається з великого мозку, мозочка і стовбура з оболонками. Великий мозок займає основну частину черепної порожнини. Він ділиться на праве і ліве півкулі глибокої серединної поздовжньої борозною. Мозочок розташований між півкулями мозку і мозковим стовбуром, позаду і знизу від нього. Мозговий стовбур складається з проміжного мозку, середнього мозку, моста і довгастого мозку.
Тверда оболонка - щільна білувата сполучнотканинна оболонка, що лежить зовні від інших оболонок. Зовнішня її поверхню прилягає безпосередньо до черепним кістках, для яких тверда оболонка є окістям. У цьому полягає її відмінність від такої ж оболонки спинного мозку. Крім артерій і вен, тверда оболонка містить ряд вмістищ, які збирають кров з мозку (синуси твердої оболонки). Головним шляхом відтоку крові з синусів служать внутрішні яремні вени.
Павутинна оболонка в головному мозку, як і в спинному, відділяється від твердої оболонки капілярної щілиною, званої субдуральним простором, заповненим невеликою кількістю рідини.
М'яка оболонка тісно прилягає до мозку, містить кровоносні судини і судинні сплетення. Між павутинною і м'якою мозковою оболонками знаходиться подпаутинное (субарахноїдальний) простір. Цереброспинальна рідина, що наповнює подпаутинное простору головного та спинного мозку і мозкові шлуночки, є внутрішнім середовищем, необхідної для нормального функціонування центральних органів нервової системи. Ці простори замкнуті, відтік рідини з них відбувається шляхом фільтрації в венозну і почасти в лімфатичну системи.
Головний мозок новонародженого становить 12% маси тіла, що дещо більше, ніж у дорослого. Нервова система новонародженого в порівнянні з іншими органами і системами найменш розвинена. Диференціація нейронів відбувається в основному до 3 років і закінчується до 3 - 7 років. Анатомічна і структурна незрілість нервової системи дитини обумовлює деякі функціональні особливості, які необхідно враховувати лікаря відділення інтенсивної терапії. На відміну від дорослих у дітей раннього віку кора не надає регулюючого впливу на розташовані нижче відділи ЦНС, більшість рефлексів реалізується через підкіркові утворення. Відповідна реакція може бути стереотипної, іноді бурхливої дифузної, що може призвести до генералізованим судом.
Спинний мозок (medulla spinalis) - це довгаста, майже циліндрична структура ЦНС, розташована всередині каналу хребетного стовпа. Він з'єднується з довгастим мозком, який є частиною стовбура головного мозку.
У новонароджених спинний мозок доходить до LIII, у дорослих закінчується у нижнього краю LI. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта призводить до наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруемих ними сегментів.
Тверда мозкова оболонка покриває циркулярно спинний мозок на всій його довжині від великого потиличного отвору до II крижового сегмента. Вона огортає і корінці спинного мозку, поступово потоншали, закінчується на їх шляху через епідуральний простір в бічні міжхребцеві отвори. Павутинна оболонка досить щільно прилягає до твердої мозкової оболонки. М'яка оболонка покриває безпосередньо спинний мозок. Загальна кількість цереброспінальної рідини в дорослої становить 130-150 мл (у центральному каналі спинного мозку - 20-30 мл).
Спинний мозок в субарахноїдальному просторі фіксований відходять від нього корінцями, а також зв'язками і тяжами, що перетинають цей простір у різних площинах. Найбільш постійними є три зв'язки: дві бічні і одна поздовжня. Бічні зв'язки, що лежать у фронтальній площині, проходять по всій довжині спинного мозку. Підставою їх служить м'яка мозкова оболонка. Зовнішній їхній край на відміну від внутрішньої не безперервний: він у вигляді зубців прикріплюється до павутинної оболонки. Нижче конуса спинного мозку корінці в складі кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих тут корінців різна: нижележащие корінці на відміну від верхніх йдуть вниз далі. У результаті загальний напрямок нервових волокон у кінському хвості виявляється віялоподібним.
Ця частина субарахноїдального простору є місцем найбільшого скупчення цереброспінальної рідини, у зв'язку, з чим в аспекті спинномозкової анестезії становить найбільший інтерес.
Ретикулярна формація (formatio reticularis) розташована в сірій речовині спинного мозку між дорсальним і латеральними рогами, захоплюючи і білу речовину. Анатомічно і функціонально вона пов'язана з багатьма відділами головного мозку, в тому числі з корою головного мозку. З спинного мозку ретикулярна формація (сітчасте освіта) поширюється на довгастий мозок і міст, захоплюючи дихальні і судиноруховий центри. У філогенетичному відношенні вона є найбільш старим відділом нервової системи. Її розвиток пов'язаний з вдосконаленням різних відділів мозку і мозочка. Дія багатьох анестетичних агентів пояснюють гальмуванням ретикулярної формації. Постійна діяльність останньої необхідна для підтримання тонусу кори і свідомості.
При проведенні епідуральної та спинномозкової блокади необхідно враховувати особливості анатомічної будови хребта, його фізіологічні вигини і неоднакову у різних його відділах форму хребців.
3. Хребет
Складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових та 5 рудиментарних куприкових хребців. У юності крижові хребці зростаються в одну кістку - крижі. Злиття куприкових хребців відбувається в середньому віці. Хребет являє собою єдине ціле завдяки скріплює хребці зв'язкам. Тіла хребців з'єднуються двома поздовжніми зв'язками, що йдуть спереду і ззаду по середній лінії. Основними зв'язками, скріпними дуги і остисті відростки хребців, є надостістая, міжостистих і жовта. Перша пов'язує всі остисті відростки від стоп до крижів. Міжостистої зв'язки скріплює всі остисті відростки в сагітальній площині. Дуги хребців скріплюються еластичними волокнами, які мають жовтий колір, відрізняються великою щільністю і повністю вистилають хребетний канал ззаду (жовта зв'язка).
При пункції центрального каналу спинного мозку слід мати на увазі неоднакове положення остистих відростків у різних відділах хребта. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за рівнем розташування повністю відповідають хребців, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз, черепицеподібно накладаючись один на інший. Верхівки їх знаходяться на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку.
При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетному каналу.
Епідуральний простір (cavitas epiduralis), яке також називають перидуральная і екстрадуральних, розташоване між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців. Воно заповнене жировою тканиною і багатою мережею судин. Епідуральний простір з усіх боків оточує спинний мозок, але приблизно 3 / 4 обсягу знаходиться в його задній частині; починається від шийного відділу хребта і закінчується в крижовому каналі. На відміну від центрального каналу спинного мозку воно не сполучається з великим потиличним отвором і черепно-мозковою порожниною. Анестетики, введені в нього, не викликають розвитку центрального паралічу. Розчин з епідурального простору поширюється вгору і вниз по клітковині хребетного каналу і через бічні отвори проникає в паравертебрально простір. Вважають, що 1 мл розчину анестетика поширюється на один сегмент від місця ін'єкції.
Найбільш широким епідуральний простір стає в поперекової області (5-6 мм), де його пункція найбільш безпечна. Це простір звужене у шийній області до 1-1,5 мм і значно більше (2,5-4 мм) в грудній, де розмір спинного мозку дещо менше. При пункції епідурального простору голка проходить надостістую, міжостистих і жовту зв'язки. Остання є найбільш важливим анатомічним орієнтиром зважаючи на її значної товщини.
Підпаутиний простір (cava subarachnoidealia) - це порожнини між павутинної і м'якої оболонками спинного мозку, що представляють більш-менш великі, особливо в передніх і задніх відділах, що досягають у поперечному напрямку 1-2 см, заповнені спинномозковою рідиною. При подальшому просуванні голка після жовтої зв'язки проходить тверду і павутинову оболонки і досягає підпавутинного простору. Основним орієнтиром при пункції служить наявність цереброспінальної рідини.
Плечове сплетення (plexus brachialis) складається з п'ятого - восьмого шийних і першого грудного спинномозкових нервів і іннервує всю верхню кінцівку і глибокі частини плечового суглоба. Це сплетіння розташоване в одному пучку над ключицею, що дуже зручно для місцевого знеболення. Зовнішні частини плечового пояса іннервуються: область ключиці - надключичним нервами, пахвова западина - міжреберними нервами, область лопатки - грудними спинномозковими нервами (T I-T IV).
Анатомічним орієнтиром плечового сплетення є надключична ямка, складова середню частину надключичній області. У медіальній частині цієї області знаходиться верхня апертура грудної клітини, з якої виходить купол плеври, захищений ремінної м'язом голови (m. splenius), м'язом, що піднімає лопатку (m. levator scapulae) та сходової м'язом (m. scalenus). Плечове сплетіння з надключичні ямки проходить під ключицею в пахвову западину між передньої і середньої сходовими м'язами і на висоті I ребра становить суцільний нервовий пучок, який після виходу з-під ключиці знову ділиться на гілки.
Точка блокади плечового сплетення на 0,5-1 см вище середини ключиці, знаходиться назовні від підключичної артерії. Голку слід направляти до остистих відростках Т II-Т III.
Попереково-крижове сплетення (plexus lumbosacralis) складається з передніх гілок поперекових, крижових і куприкового нервів. Це загальне сплетіння розділяється по областях на приватні відділи, або сплетення: поперекове, крижове і куприкова. Поперекове сплетіння складається з трьох поперекових, 12-го грудного і частини 4-го поперекового нервів. Крижове сплетіння утворюється з 5-го, частини 4-го поперекового, 1-3-го сакральних нервів.
Для тотальної анестезії нижньої кінцівки важлива блокада сідничного, стегнового і запірательного нервів.
Точка блокади сідничного нерва знаходиться на перетині:
1) лінії, що з'єднує задню верхню ость клубової кістки з зовнішнім краєм сідничного бугра;
2) лінії, що з'єднує великий рожен стегнової кістки з верхнім кінцем сідничної складки;
3) лінії, проведеної від точки перетину двох попередніх ліній з передньої верхньої остю клубової кістки.
Стегновий нерв в стегновому трикутнику розташовується назовні від стегнової артерії.
Місцем блокади стегнового нерва є точка, розташована на 1 см назовні від стегнової артерії, відразу під пахової зв'язкою на глибині 0,5-1 см під широкою фасцією стегна.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімація та інтенсивна терапія
Реферат
на тему:
«КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ У ПРАКТИЦІ ВІДДІЛЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ»
Пенза
2008
План
1. Судини і серце
2. Нервова система
3. Хребет
Література
1. Судини і серце
Обов'язковою умовою сучасного інтенсивного лікування є внутрішньовенне введення швидкодіючих лікарських речовин та інфузійних розчинів. Лікарі в своїй практиці широко використовують як периферичні, так і центральні вени. Найбільш поширеною методикою є пункція або катетеризація поверхневих вен верхньої кінцівки.
Поверхневі вени розвинені сильніше на тилу кисті, ніж на долонній поверхні. Найбільше значення має система медіальної і латеральної підшкірних вен руки. Обидві вени починаються від венозних сплетень кисті і повідомляються між собою. Медійна підшкірна вена проходить по внутрішній поверхні верхньої кінцівки, а латеральна - по зовнішній. Можуть спостерігатися різні варіанти їх анатомічного розташування.
Медійна підшкірна вена руки (v. basilica) є безпосереднім продовженням четвертої тильній п'ясткової вени. Почавшись на тилу кисті, вона прямує вгору по тильній поверхні передпліччя, потім поступово переходить на його долонну поверхню, по медіального краю якого досягає ліктьового згину. Нерідко на передпліччя медіальна підшкірна вена представлена у вигляді двох гілок. У ліктьовому згині вена приймає проміжну вену ліктя. Збільшившись у калібрі, медіальна підшкірна вена проходить вздовж медіального краю двоголового м'яза плеча приблизно до середини верхньої частини плеча, де проникає під фасцію плеча. Далі вена триває вздовж медіального краю плечової артерії і, досягнувши пахвовій області, стає пахвовій веною. На відміну від латеральної підшкірної вени руки медіальна не має різких вигинів клапанів і тому може бути використана для установки центрального венозного катетера.
Латеральна підшкірна вена руки (v. cephalica) є безпосереднім продовженням першої тильній п'ясткової вени, яка, перейшовши на передпліччя, стає латеральної підшкірної веною руки. Прямуючи вгору, вона огинає променевозап'ястний суглоб і треба спочатку по латеральної частини передпліччя. На кордоні нижньої і середньої третини передпліччя вона переходить на його передню (долонну) поверхню, досягаючи ліктьового згину. Тут ця вена сполучається з медіальної підшкірної веною руки через проміжну вену ліктя, потім переходить на плече і вздовж латеральної поверхні двоголового м'яза плеча прямує вгору до нижньої межі великого грудного м'яза. Тут вона круто повертає вглиб, прободает ключично-грудину фасцію, проходить знизу від ключиці і впадає в пахвову вену, утворюючи в цьому місці майже прямий кут, що є перешкодою до введення центрального венозного катетера. Можливі анатомічні варіанти: латеральна підшкірна вена руки може впадати не в пахвову, а в зовнішню яремну вену або ділитися на вени меншого діаметра; одна з вен може впадати в зовнішню яремну, а інша в пахвову вену. Біля місця впадіння, як правило, є клапани, що ускладнюють проведення катетера.
Проміжна вена ліктя (v. intermedia cubiti) починається від латеральної підшкірної вени руки у верхній третині передпліччя, направляється знизу вгору і медіально, косо перетинає ліктьову ямку і над ліктьовим згином впадає в медіальну підшкірну вену руки. Іноді проміжна вена ліктя має не один, а два або три стовбури. У неї впадають підшкірні вени передньої поверхні передпліччя, іноді не постійно зустрічається серединна вена передпліччя.
Пахвова вена (v. axillaris) розташовується в пахвовій області кпереди від однойменної артерії. Від нижнього краю малого грудного м'яза вона піднімається вгору до верхньої частини пахвової області і на рівні нижньої межі I ребра переходить у підключичну вену. У цій же області в неї впадає латеральна підшкірна вена. Пахвова вена є головним колектором венозної крові від глибоких і поверхневих вен руки. Для пункції пахвовій вени найбільш зручна її дистальна, поверхнево розташована частина.
Підключична вена (v. subclavia) є безпосереднім продовженням пахвової вени. Вона починається на нижній поверхні I ребра, розташовується на його передній поверхні і, переходячи на верхній край ребра, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед. Розташовуючись в предлестнічном просторі (spatium antescalenum) попереду прикріплення передньої сходовому м'язи до I ребру, підключична вена входить в грудну порожнину, де позаду грудинно-ключичного зчленування з'єднується з внутрішньої яремної веною, утворюючи з нею плечеголовной вену (v.brachio-cephalica). Місце злиття підключичної вени з внутрішньої яремної носить назву лівого чи правого венозного кута. На всьому протязі підключична вена спереду прикрита ключицею. У ній не буває ні клапанів, ні склеротичних змін. Напрям її нагадує дугу, найвища частина якої розташована на середині ключиці, де вена піднімається до її верхньої межі.
На всьому протязі вену супроводжує підключична артерія. Латеральна її частина розташована ззаду і догори від вени. Артерія і вена разом перетинають верхню межу I ребра. Медійна частина артерії лежить ззаду від підключичної вени і відділена від неї волокнами передній сходовому м'язи. Позаду артерії розташовується купол плеври, що підноситься над грудиною кінцем ключиці.
Лікар, який здійснює катетеризацію підключичної вени, повинен пам'ятати про небезпеку поранення не тільки купола плеври, а й грудної протоки, що йде зліва над верхівкою легкого і впадає в лівий венозний кут.
Ззаду підключичної вени розташований діафрагмальний нерв, що перетинає вену у вертикальному напрямку.
Підключична вена має великий діаметр (15-25 мм у дорослих) і легко пунктируются з надключичній або підключичної доступу.
Більшість лікарів віддають перевагу катетеризації підключичної вени з підключичної доступу. При підключичної доступі краще використовуються анатомічні орієнтири, тому він зарекомендував себе як найбільш безпечний. Оскільки ця вена не спадаються при пункції і під час вдиху в ній створюється негативний тиск, обов'язковою умовою є профілактика повітряної емболії.
Внутрішня яремна вена (v. jugularis interna) - велика вена, яка, як і підключична, може бути використана для введення короткого або центрального венозного катетера. Гілки її діляться на внутрішньочерепні та позачерепних. Почавшись у яремної отворі черепа, в якому вона має розширення, внутрішня яремна вена спускається вниз і позаду грудинно-ключичного зчленування зливається з підключичної веною, утворюючи плечеголовной вену. Біля місця розташування клапана, на 1 см вище ключиці, ця вена, як і в початковому відділі, утворює розширення. На шиї внутрішня яремна вена розташовується разом з сонною артерією і блукаючим нервом в одному сполучнотканинному піхву, спочатку позаду, а потім латерально і кілька кпереди від внутрішньої сонної артерії. Далі вниз вена йде латерально від загальної сонної артерії. Блукаючий нерв є між ними і вкінці. Весь судинно-нервовий пучок розташовується на глибоких м'язах шиї. На своєму шляху в області шиї внутрішня яремна вена прикрита грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Нижня частина вени розташована між ніжками грудинной і ключичній головок цієї м'язи і притиснута фасцією до задньої поверхні м'яза. Позаду вени біля основи шиї знаходиться підключична артерія з її гілками, діафрагмальний та блукаючий нерви, купол плеври. У лівий венозний кут впадає грудної, а в правий - лімфатичний (правий грудної) протока. Відень має здатність до значної зміни свого внутрішнього об'єму залежно від припливу крові. Обидві плечоголовні вени утворюють верхню порожнисту вену.
Катетеризація внутрішньої яремної вени знаходить все більшого поширення. Її можна застосовувати після невдалої спроби катетеризації підключичної вени. Частота і тяжкість ускладнень при цьому способі менше, ніж при підключичної доступі.
Анатомічні орієнтири не завжди помітні. У гладких хворих з короткою шиєю може бути не видно грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У цьому випадку рекомендується пальпація інших, більш помітних утворень - щитовидного хряща, сонної артерії.
Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa) має значно менший діаметр, ніж внутрішня, і її канюляцію проводиться відносно рідко. Відень може бути використана для введення катетера як у дорослих, так і дітей, оскільки через її поверхневого розташування ризик травматичних ускладнень менше, ніж при пункції глибоких вен шиї.
Почавшись позаду вушної раковини, з області заднечелюстной ямки, зовнішня яремна вена спускається, покрита підшкірної м'язом шиї (т. platysma), перетинаючи навскіс зовні грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Досягнувши її заднього краю, ця вена в підключичної області впадає в підключичну вену, нерідко загальним стовбуром з передньої яремної веною. Має непостійну величину і клапани перед її злиттям з підключичної веною.
Стегнова вена (v. femoralis) - основна вена, через яку здійснюється відтік із глибоких і поверхневих вен нижньої кінцівки. У стегновому трикутнику стегнова вена розташована медіальніше стегнової артерії і в такому положенні проходить під пахової зв'язкою, де переходить в клубову вену. Стегновий канал розташований медіальне вени. Велика підшкірна вена ноги (v. saphena magna) впадає в стегнову вену спереду, нижче пахової зв'язки. Латеральное стегнової артерії в стегновому трикутнику розташований стегновий нерв. Стегнова вена прикрита поверхневої і глибокої фасцією стегна. У цих шарах розташовані поверхневі гілки стегнової артерії і верхня частина великої підшкірної вени ноги, лімфатичні вузли і різні поверхневі нерви.
Катетеризація і навіть пункція стегнової вени нерідко супроводжуються важкими ускладненнями - тромбозом стегнової і клубової вен, тромбофлебітом, емболією легеневої артерії.
Кількість ускладнень, пов'язаних з пункцією і катетеризацією стегнової артерії, також велике. До факторів ризику відносять загальні захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз), локальні невиявлені захворювання (аневризма, атеросклеротичні бляшки) та застосування антикоагулянтів. Стегнову артерію слід пунктировать тільки в крайніх випадках. Найбільш безпечна пункція променевої артерії
Серце (cor) - м'язовий порожнистий орган, що має форму усіченого конуса. Складається з чотирьох камер: правого і лівого передсердь, правого і лівого шлуночків. Венозна кров надходить у праве передсердя з верхньої та нижньої порожнистих вен, а потім через праве передсердно-желудочковое отвір (тристулковий клапан) в правий шлуночок. Через клапан легеневої артерії кров потрапляє в легеневий стовбур, звідки по легеневих артеріях направляється в праве і ліве легке. Пройшовши капілярну мережу легень, кров насичується киснем і стає артеріальною. По чотирьох легеневих венах вона направляється в ліве передсердя. Через ліве передсердно-желудочковое отвір (мітральний клапан) кров надходить у лівий шлуночок, через отвір аорти (аортальні клапани) йде в аорту й розноситься по всьому тілу. Віддавши тканинам кисень і прийнявши з них вуглекислоту, кров стає венозної. Капіляри знову з'єднуються між собою, утворюючи вени, які збираються у два великих стовбура - верхню і нижню порожнисті вени. Це замкнене коло носить назву загального кола кровообігу, в якому розрізняють малий (від правого шлуночка до лівого передсердя) і великий (від лівого шлуночка до правого передсердя).
Права частина серця лежить в основному в передній частині тіла, ліва - в задній. Вертикальна вісь серця нахилена під кутом 40 ° до горизонтальної площини в положенні стоячи, так що передсердя знаходиться більше ззаду, ніж над шлуночком.
Серце розташоване в основному за грудиною. Межею його верхівки є точка, розташована в п'ятому міжребер'ї, на 1,5 - 2 см всередині від лівої серединно-ключичній лінії. Нижня межа серця розташована на рівні нижнього краю тіла грудини.
Голка, введена перпендикулярно до поверхні тіла в четверте міжребер'ї на 1-2 см зліва від грудини, проникає через всі шари серця (перикард, епікардом, міокард і ендокард), минаючи коронарні судини, в порожнину лівого шлуночка.
Тони мітрального клапана вислуховуються над верхівкою серця, а аортального (в силу кращої провідності) - праворуч від грудини у другому міжребер'ї. Тони тристулкового клапана вислуховуються на рівні V-VI реберного хряща праворуч від грудини. Тони клапанів легеневого стовбура вислуховуються у другому міжреберному проміжку зліва від краю грудини.
У дітей і молодих людей смещаемость грудини дуже велика, в той час як у літніх людей вона може бути різко обмежена. При деформаціях грудини серце не може бути ефективно притиснуто до грудних хребців. Якщо серце зміщене зі свого анатомічного серединного положення між грудиною і хребцями, то непрямий масаж його протипоказаний.
Деформації хребта (лордоз, кіфоз і сколіоз) також можуть бути перешкодою до проведення непрямого масажу серця. У хворих з емфізематозно і бочкообразной грудної клітиною втрата її еластичності служить протипоказанням до непрямого масажу серця. У таких випадках проводять прямий масаж.
Для проведення прямого масажу серця виконують торакотомія в п'ятому міжребер'ї. Пальці лівої руки розміщують на задній стінці шлуночків. Долонею слід охопити верхівку лівого шлуночка. Великий (I) палець лівої руки слід розташувати на передній стінці лівого шлуночка, вказівний (II) і середній (III) пальці правої руки - поперек задньої стінки висхідної аорти, приблизно на 7 см вище аортальних клапанів, а I палець правої руки - на передній стінці аорти. Послідовна вентрікулярной-аортальна компресія викликає більше збільшення кровотоку в коронарному синусі й мозкової перфузії в порівнянні з застосуванням звичайних методів реанімації.
Рівень правого передсердя, необхідний для вимірювання ЦВД, відповідає точці, що знаходиться на рівні сагітального діаметра грудної клітини вище горизонтальної площини, на якій розташований хворий.
У порожнинах серця у чоловіків міститься приблизно 500 мл крові, у жінок - 350 мл. У чоловіків приблизно 1000 мл крові знаходиться в артеріальній системі, 3200 мл у венозній і 500 мл в легеневій. У жінок ці показники знижені приблизно на 20%.
2. Нервова система
Наркоз - це виключення свідомості, тобто вплив наркотичної речовини на кору великих півкуль головного мозку та інші структурні утворення його. Однак втрата свідомості може бути також результатом патологічних станів та обов'язкової фазою вмирання від будь-якої причини. Блокада периферичних нервів досягається за допомогою впливу блокуючого речовини на який-небудь відділ периферичної нервової системи. Знання основних структур нервової системи є важливою частиною підготовки лікаря.
Розрізняють центральну, периферичну і вегетативну (автономну) нервову систему.
ЦНС є єдиною структурою, яка ділиться на дві частини - головний і спинний мозок. Мозок оточений трьома мозковими оболонками - твердої, павутинної і м'якою. Він складається з багатьох мільйонів нейронів, що утворюють провідні шляхи і оточених нейроглії. У ЦНС розрізняють два типи тканини - сіра і біла речовина. Сіра речовина складається в основному з самих нервових клітин, біле - з їх волокон. У головному мозку сіра речовина лежить на поверхні і називається корою, а біла речовина знаходиться всередині. У спинному мозку сіра і біла речовина розташовано в зворотному порядку.
Головний мозок (encephalon) складається з великого мозку, мозочка і стовбура з оболонками. Великий мозок займає основну частину черепної порожнини. Він ділиться на праве і ліве півкулі глибокої серединної поздовжньої борозною. Мозочок розташований між півкулями мозку і мозковим стовбуром, позаду і знизу від нього. Мозговий стовбур складається з проміжного мозку, середнього мозку, моста і довгастого мозку.
Тверда оболонка - щільна білувата сполучнотканинна оболонка, що лежить зовні від інших оболонок. Зовнішня її поверхню прилягає безпосередньо до черепним кістках, для яких тверда оболонка є окістям. У цьому полягає її відмінність від такої ж оболонки спинного мозку. Крім артерій і вен, тверда оболонка містить ряд вмістищ, які збирають кров з мозку (синуси твердої оболонки). Головним шляхом відтоку крові з синусів служать внутрішні яремні вени.
Павутинна оболонка в головному мозку, як і в спинному, відділяється від твердої оболонки капілярної щілиною, званої субдуральним простором, заповненим невеликою кількістю рідини.
М'яка оболонка тісно прилягає до мозку, містить кровоносні судини і судинні сплетення. Між павутинною і м'якою мозковою оболонками знаходиться подпаутинное (субарахноїдальний) простір. Цереброспинальна рідина, що наповнює подпаутинное простору головного та спинного мозку і мозкові шлуночки, є внутрішнім середовищем, необхідної для нормального функціонування центральних органів нервової системи. Ці простори замкнуті, відтік рідини з них відбувається шляхом фільтрації в венозну і почасти в лімфатичну системи.
Головний мозок новонародженого становить 12% маси тіла, що дещо більше, ніж у дорослого. Нервова система новонародженого в порівнянні з іншими органами і системами найменш розвинена. Диференціація нейронів відбувається в основному до 3 років і закінчується до 3 - 7 років. Анатомічна і структурна незрілість нервової системи дитини обумовлює деякі функціональні особливості, які необхідно враховувати лікаря відділення інтенсивної терапії. На відміну від дорослих у дітей раннього віку кора не надає регулюючого впливу на розташовані нижче відділи ЦНС, більшість рефлексів реалізується через підкіркові утворення. Відповідна реакція може бути стереотипної, іноді бурхливої дифузної, що може призвести до генералізованим судом.
Спинний мозок (medulla spinalis) - це довгаста, майже циліндрична структура ЦНС, розташована всередині каналу хребетного стовпа. Він з'єднується з довгастим мозком, який є частиною стовбура головного мозку.
У новонароджених спинний мозок доходить до LIII, у дорослих закінчується у нижнього краю LI. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта призводить до наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруемих ними сегментів.
Тверда мозкова оболонка покриває циркулярно спинний мозок на всій його довжині від великого потиличного отвору до II крижового сегмента. Вона огортає і корінці спинного мозку, поступово потоншали, закінчується на їх шляху через епідуральний простір в бічні міжхребцеві отвори. Павутинна оболонка досить щільно прилягає до твердої мозкової оболонки. М'яка оболонка покриває безпосередньо спинний мозок. Загальна кількість цереброспінальної рідини в дорослої становить 130-150 мл (у центральному каналі спинного мозку - 20-30 мл).
Спинний мозок в субарахноїдальному просторі фіксований відходять від нього корінцями, а також зв'язками і тяжами, що перетинають цей простір у різних площинах. Найбільш постійними є три зв'язки: дві бічні і одна поздовжня. Бічні зв'язки, що лежать у фронтальній площині, проходять по всій довжині спинного мозку. Підставою їх служить м'яка мозкова оболонка. Зовнішній їхній край на відміну від внутрішньої не безперервний: він у вигляді зубців прикріплюється до павутинної оболонки. Нижче конуса спинного мозку корінці в складі кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих тут корінців різна: нижележащие корінці на відміну від верхніх йдуть вниз далі. У результаті загальний напрямок нервових волокон у кінському хвості виявляється віялоподібним.
Ця частина субарахноїдального простору є місцем найбільшого скупчення цереброспінальної рідини, у зв'язку, з чим в аспекті спинномозкової анестезії становить найбільший інтерес.
Ретикулярна формація (formatio reticularis) розташована в сірій речовині спинного мозку між дорсальним і латеральними рогами, захоплюючи і білу речовину. Анатомічно і функціонально вона пов'язана з багатьма відділами головного мозку, в тому числі з корою головного мозку. З спинного мозку ретикулярна формація (сітчасте освіта) поширюється на довгастий мозок і міст, захоплюючи дихальні і судиноруховий центри. У філогенетичному відношенні вона є найбільш старим відділом нервової системи. Її розвиток пов'язаний з вдосконаленням різних відділів мозку і мозочка. Дія багатьох анестетичних агентів пояснюють гальмуванням ретикулярної формації. Постійна діяльність останньої необхідна для підтримання тонусу кори і свідомості.
При проведенні епідуральної та спинномозкової блокади необхідно враховувати особливості анатомічної будови хребта, його фізіологічні вигини і неоднакову у різних його відділах форму хребців.
3. Хребет
Складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових та 5 рудиментарних куприкових хребців. У юності крижові хребці зростаються в одну кістку - крижі. Злиття куприкових хребців відбувається в середньому віці. Хребет являє собою єдине ціле завдяки скріплює хребці зв'язкам. Тіла хребців з'єднуються двома поздовжніми зв'язками, що йдуть спереду і ззаду по середній лінії. Основними зв'язками, скріпними дуги і остисті відростки хребців, є надостістая, міжостистих і жовта. Перша пов'язує всі остисті відростки від стоп до крижів. Міжостистої зв'язки скріплює всі остисті відростки в сагітальній площині. Дуги хребців скріплюються еластичними волокнами, які мають жовтий колір, відрізняються великою щільністю і повністю вистилають хребетний канал ззаду (жовта зв'язка).
При пункції центрального каналу спинного мозку слід мати на увазі неоднакове положення остистих відростків у різних відділах хребта. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за рівнем розташування повністю відповідають хребців, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз, черепицеподібно накладаючись один на інший. Верхівки їх знаходяться на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку.
При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетному каналу.
Епідуральний простір (cavitas epiduralis), яке також називають перидуральная і екстрадуральних, розташоване між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців. Воно заповнене жировою тканиною і багатою мережею судин. Епідуральний простір з усіх боків оточує спинний мозок, але приблизно 3 / 4 обсягу знаходиться в його задній частині; починається від шийного відділу хребта і закінчується в крижовому каналі. На відміну від центрального каналу спинного мозку воно не сполучається з великим потиличним отвором і черепно-мозковою порожниною. Анестетики, введені в нього, не викликають розвитку центрального паралічу. Розчин з епідурального простору поширюється вгору і вниз по клітковині хребетного каналу і через бічні отвори проникає в паравертебрально простір. Вважають, що 1 мл розчину анестетика поширюється на один сегмент від місця ін'єкції.
Найбільш широким епідуральний простір стає в поперекової області (5-6 мм), де його пункція найбільш безпечна. Це простір звужене у шийній області до 1-1,5 мм і значно більше (2,5-4 мм) в грудній, де розмір спинного мозку дещо менше. При пункції епідурального простору голка проходить надостістую, міжостистих і жовту зв'язки. Остання є найбільш важливим анатомічним орієнтиром зважаючи на її значної товщини.
Підпаутиний простір (cava subarachnoidealia) - це порожнини між павутинної і м'якої оболонками спинного мозку, що представляють більш-менш великі, особливо в передніх і задніх відділах, що досягають у поперечному напрямку 1-2 см, заповнені спинномозковою рідиною. При подальшому просуванні голка після жовтої зв'язки проходить тверду і павутинову оболонки і досягає підпавутинного простору. Основним орієнтиром при пункції служить наявність цереброспінальної рідини.
Плечове сплетення (plexus brachialis) складається з п'ятого - восьмого шийних і першого грудного спинномозкових нервів і іннервує всю верхню кінцівку і глибокі частини плечового суглоба. Це сплетіння розташоване в одному пучку над ключицею, що дуже зручно для місцевого знеболення. Зовнішні частини плечового пояса іннервуються: область ключиці - надключичним нервами, пахвова западина - міжреберними нервами, область лопатки - грудними спинномозковими нервами (T I-T IV).
Анатомічним орієнтиром плечового сплетення є надключична ямка, складова середню частину надключичній області. У медіальній частині цієї області знаходиться верхня апертура грудної клітини, з якої виходить купол плеври, захищений ремінної м'язом голови (m. splenius), м'язом, що піднімає лопатку (m. levator scapulae) та сходової м'язом (m. scalenus). Плечове сплетіння з надключичні ямки проходить під ключицею в пахвову западину між передньої і середньої сходовими м'язами і на висоті I ребра становить суцільний нервовий пучок, який після виходу з-під ключиці знову ділиться на гілки.
Точка блокади плечового сплетення на 0,5-1 см вище середини ключиці, знаходиться назовні від підключичної артерії. Голку слід направляти до остистих відростках Т II-Т III.
Попереково-крижове сплетення (plexus lumbosacralis) складається з передніх гілок поперекових, крижових і куприкового нервів. Це загальне сплетіння розділяється по областях на приватні відділи, або сплетення: поперекове, крижове і куприкова. Поперекове сплетіння складається з трьох поперекових, 12-го грудного і частини 4-го поперекового нервів. Крижове сплетіння утворюється з 5-го, частини 4-го поперекового, 1-3-го сакральних нервів.
Для тотальної анестезії нижньої кінцівки важлива блокада сідничного, стегнового і запірательного нервів.
Точка блокади сідничного нерва знаходиться на перетині:
1) лінії, що з'єднує задню верхню ость клубової кістки з зовнішнім краєм сідничного бугра;
2) лінії, що з'єднує великий рожен стегнової кістки з верхнім кінцем сідничної складки;
3) лінії, проведеної від точки перетину двох попередніх ліній з передньої верхньої остю клубової кістки.
Стегновий нерв в стегновому трикутнику розташовується назовні від стегнової артерії.
Місцем блокади стегнового нерва є точка, розташована на 1 см назовні від стегнової артерії, відразу під пахової зв'язкою на глибині 0,5-1 см під широкою фасцією стегна.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х