КІСТКОВОЇ Очниця
Приступаючи до викладу нарису з анатомії та топографічної анатомії очниці, вік і оточуючих частин, ми визнали найбільш доцільним з дидактичних міркувань розбити його на певні розділи. Спочатку дається опис кісткової очниці, потім придаткових частин, куди повинні бути віднесені повіки і слізні органи, і, нарешті, подаються дані про вміст очниці і дається опис очного яблука ..
Очні яблука поміщаються в кісткових западинах черепа - очницях, або орбітах (orbitae).
Кісткові орбіти за формою здавна, причому дуже вдало, порівнюють з чотиригранними пірамідами, вершини яких звернені назад, до порожнини черепа, а широкі підстави - вперед, до лицьової поверхні. Осі очноямкових пірамід конвергируют ззаду і, отже, дівергіруют вперед. Ступінь цієї дивергенції у різних людей варіює у відомих межах і міняється з віком: у дітей цей відкритий кпереди кут менше, у дорослих більше. Це може мати відоме клінічне значення і в ряді випадків має бути учітиваемо практичними лікарями, наприклад, при хірургічних заходах для усунення косоокості.
Як вчить клінічний досвід, сходяться косоокість, що розвивається в дитинстві, може з роками зменшитися або навіть зникнути. Ця обставина залежить від ряду чинників, серед яких відому роль відіграє збільшується з віком ступінь дивергенції осей очниць, що не може не відбитися і на становищі очних яблук в орбіті.
Цей момент (так само як і зміна з віком рефракції ока) давно враховують клініцисти - офталмологі, рідко вдаються до операції сходиться косоокості в дитячому віці і віддають перевагу зазвичай відкладати хірургічне втручання (якщо воно взагалі представляється необхідним при наявності наявних досягнень у ортоптичного лікуванні) до юнацького віку , коли більш-менш закінчується формування кісткових очниць і зростання очного яблука.
З цього приводу мені пригадується випадок, з яким я зустрівся в своїй практичній роботі. Дівчинка приблизно у віці 14 років була проведена проф. С. С. Головіним з приводу сходиться косоокості. За її словами, проф. Головін свідомо не усунув їй косоокість повністю, попередивши про це хвору та її батьків, в надії, що залишився косоокість з часом може стати непомітним. До мене звернулася ця дівчина у віці 21 року вже з розбіжним косоокістю. Вона повідомила, що після операції, якою вона піддалася 7 років тому, оперований очей протягом певного періоду залишався відхиленим кілька досередини, потім очі поступово встановилися прямо, а пізніше перейшли в стан помірної дивергенції. У даному випадку за відсутності аномалії рефракції доводилося думати саме про вплив зміненого напрямку осей кісткових очниць у зв'язку з розвитком кісток черепа. Нам нічого не залишалося іншого, як вдатися до операції з приводу розбіжного косоокості, що дало косметично хороший результат, цілком задовольнив хвору.
З іншого боку, відомо, що розходиться косоокість, розвинулась у дитинстві, з віком не тільки не зменшується, а зазвичай навіть збільшується. Цей факт зрозумілий чинності щойно сказаного про зміну кута дивергенції осей очниць із зростанням кісток черепа, і питання про час операції при цьому виді косоокості вирішується зазвичай інакше, ніж у випадках сходиться косоокості.
Цікавими видаються даних, пов'язані з розмірами очниць.
Як показують виміри, довжина передньо-задньої осі очниць (глибина орбіти) у дорослої людини коливається від 4 до 5 см.
Офталмохірург повинен про це пам'ятати, і, роблячи ті чи інші маніпуляції (зондування ран очниці, введення голки при ін'єкціях і пр.), намагатися не вводити інструменту глибше, ніж на 4-4,5 см, щоб уникнути проникнення його за межі очниці, у Зокрема, в порожнину черепа. Тому довжина голки, якою користуються при введенні різних, в тому числі і анестезуючих розчинів в очну ямку, також не повинна перевищувати 4-4,5 см (до канюлі).
Горизонтальний поперечник очниці (ширина орбіти) біля входу в неї становить у дорослого близько 4 см, а вертикальний поперечник входу в очну ямку (висота) зазвичай не перевищує 3,5 см.
Що стосується товщини стінок кісткових орбіт, то найбільш міцними вони подаються орбітальному краю, особливо з зовнішньої (латеральної) сторони, де в освіті краю бере участь лобовий відросток виличної кістки, і з верхньої сторони, де край очниці утворений потовщеною тут лобової кісткою.
Природно, що щодо товстий кістковий край входу в очну ямку забезпечує разом з кістковими стінками очної ямки відому захист очному яблуку, яке залишається не прикритим кісткою лише спереду, де захистом для нього служать повіки з їх щільним хрящем і Тарзі-орбітальної фасцією.
Слід згадати, що краї підстави кісткової орбіти не лежать в одній площині, - зовнішній край більше інших відсунутий назад, і тому найбільш відкритою очниця є саме з зовнішньої її сторони (чим забезпечується більше поле зору і поле погляду назовні, але, природно, зменшується захисна поверхню). Нижній край очниці в порівнянні з верхнім її краєм точно так само трохи відступає назад.
Всі ці анатомічні дані так чи інакше враховуються і використовуються в клініці, особливо, звичайно, в офталмохірургіі: у разі необхідності проникнути при хірургічних операціях в очну ямку, зокрема, в ретробульбарній простір, краще це робити саме з зовнішнього боку, де орбіта найбільше відкрита .
Торкаючись окремих кісткових стінок (граней) очниці, треба сказати, що найбільш міцною з них є зовнішня. Вона представлена в передній своїй половині скуловой і почасти лобової кісткою, a в задній половині-великим крилом основної кістки.
Зовнішня стінка очниці відокремлює вміст очниці від скроневої ямки, виконаної головним чином скроневої м'язом.
Практичний інтерес для клініциста і офталмохірурга зовнішня стінка очниці представляє остільки, оскільки в її утворюють кістках можуть розвиватися ті чи інші патологічні процеси, наприклад, туберкульозний остеомієліт з "улюбленою локалізацією" в виличної кістки; з пухлин, зокрема, можна вказати на гіперостози великого крила основної кістки, при травмах вогнепальних та неогнестрельних, природно, може порушуватися цілість цієї стінки; вона служить також об'єктом хірургічних маніпуляцій при широких розкриттях очниці, коли доводиться вдаватися до тимчасової резекції зовнішньої стінки (кістковопластичні орбітотомія Головіна-Кронлейна).
З патологічними процесами, безпосередньо переходять на зовнішню стінку очниці з боку скроневої ямки, офталмологу практично не доводиться мати справу. З цієї точки зору зовнішня стінка очниці представляється найбільш благополучної в порівнянні з іншими кістковими стінками очної ямки, які відокремлюють вміст очниці і, отже, саме очне яблуко від придаткових пазух носа.
Останні, як відомо, нерідко є джерелом різних патологічних, головним чином інфекційних, процесів, які можуть або безпосередньо поширюватися в очну ямку, або у всякому випадку викликати ту чи іншу реакцію і ту чи іншу клінічну симптоматику з боку орбітальних тканин (набряк орбітальної клітковини, флегмону очниці і (пр.).
Верхня стінка очниці утворена в основному за рахунок лобової кістки, а в самому задньому відділі - за рахунок малого крила основної кістки. У товщі цієї верхньої стінки, головним чином, в передньо-внутрішньої її частини, закладена лобова пазуха (sinus frontalis).
Ступінь розвитку цієї пазухи індивідуально варіює; у дітей перших двох-трьох років життя вона взагалі видається нерозвиненою, що слід враховувати при трактуванні рентгенограм дитячого черепа; у дорослих ця пазуха, займаючи передньо-внутрішню частину верхньої стінки очниці, простирається кзади до 1 / 2 - 2 / 3 глибини очниці і в дуже рідких випадках досягає самих задніх її відділів, тобто малого крила основної кістки. Верхня стінка в задніх двох третинах її зазвичай багато тонше, ніж в передній третини.
Верхня стінка очниці з точки зору клінічної патології представляє великий інтерес, оскільки з цього боку в очну ямку можуть розповсюджуватися різні процеси (запалення, пухлини), що виходять з лобової пазухи.
Крім того, важливою обставиною є той факт, що верхня стінка відокремлює очницю від передньої черепної ямки і, отже, від порожнини черепа і мозку. Практично це має величезне значення. З усіх пошкоджень кісткової очниці найбільш серйозними (в сенсі загального прогнозу) є ті, які пов'язані з порушеннями цілості саме верхній її стінки.
0громний досвід Великої Вітчизняної війни повністю підтверджує це положення. Практичний лікар-офталмолог повинен пам'ятати, що при порушенні цілості верхньої орбітальної стінки необхідно прийняття відповідних і часто термінових організаційно-лікувальних заходів, консультація нейрохірурга або передача йому хворого, оскільки такого роду поранення в більшості випадків мають розглядатися не лише як орбітальні, але і як черепно - мозкові.
Внутрішня стінка очниці утворена головним чином гратчастої кісткою, її lamina papyracea, до якої випередив примикає слізна кісточка і лобовий відросток верхньощелепної кістки.
У глибині очниці, у її вершини, в освіті внутрішньої стінки орбіти приймає участь тіло основної кістки, що примикає ззаду до гратчастої кістки; верхня частина внутрішньої стінки очниці утворена лобової кісткою. З усіх стінок очниці внутрішня стінка є найтоншою.
Прислів'я говорить: "Де тонко, там і рветься." І дійсно, при тупих травмах черепа і області очниці найлегше можуть утворюватися тріщини і надлами саме цієї, дуже тонкої кісткової стінки, що може бути доведено або рентгенографічно (хоча на рентгенограмах це часто буває важко встановити), або розвитком своєрідного клінічного симптому - емфіземи очниці або століття внаслідок проникнення сюди повітря з гратчастих кліток через тріщину кістки.
Внутрішня стінка очниці відокремлює вміст очниці від гратчастої пазухи носа - обставина, що має велике значення в клініці, оскільки ця придаткових пазух носа нерідко є джерелом різних патологічних процесів (головним чином гострих і хронічних інфекційних запалень), які можуть дати зміни і з боку тканин очниці: колатеральний запальний набряк очниці - целюліт (cellulitis orbitae), флегмону очниці (phlegmone oritae), тромбофлебіт вен очниці (trombophlebitis orbitalis), токсичні неврити зорового нерва (neuritis n. optici) і пр.
Слід мати на увазі, що внутрішня стінка очниці не тільки взагалі дуже тонка, але іноді в області laminae раругасеае вона редукується всього лише до ступеня сполучно-тканинної перегородки, що складається з двох шарів окістя; крім того, треба врахувати, що стінка ця і в звичайних нормальних умовах має цілий ряд отворів, призначених для проходження судин і нервів. Все це разом узяте легко пояснює нам можливість поширення патологічних процесів з гратчастих пазух в очну ямку.
Можливо, хоча і значно рідше, поширення процесів у зворотному напрямку, тобто з очниці в гратчасту пазуху, як це спостерігається іноді при пухлинах очниці (ангіома та ін), що проростають в придаткову пазуху. Не так давно нам довелося спостерігати такий випадок на клінічному матеріалі Московської очної клінічної лікарні.
Практично, однак, офталмологу доводиться вважатися головним чином з першою категорією випадків, тобто з випадками залучення до процесу вмісту очниці з боку гратчастих клітин, а не навпаки, що знаходить своє просте пояснення у відносній частоті захворювань (зокрема, інфекційних) гратчастого лабіринту в порівнянні з первинними захворюваннями очниці, що можуть вдруге переходити в гратчасту пазуху.
Нижня стінка очниці утворена головним чином за рахунок орбітальної поверхні верхньощелепної кістки, а в передньо-зовнішньому відділі - частково за рахунок виличної кістки; в задньому відділі незначна участь в утворенні цієї (стінки приймає орбітальний відросток піднебінної кістки.
Стінка ця хоча і товщі внутрішньої, але все ж таки відносно тонка. Служачи дахом гайморової порожнини, вона відокремлює очну ямку і її вміст від зазначеної придаточной пазухи, носа. Значення цього сусідства з точки зору клініциста має такий же зміст, як це тільки що було зазначено у відношенні внутрішньої стінки очниці і гратчастих пазух: при запаленнях гайморової порожнини (при гострих і хронічних гайморитах) іноді доводиться спостерігати симптоми залучення до процесу вмісту очниці.
Пухлини з гайморової порожнини (рак і ін) точно так само можуть іноді проростати в орбіту; ряд таких випадків доводилося спостерігати нам особисто, консультувати і оперувати їх спільно з ринології.
Даючи опис кісткової орбіти, необхідно згадати про цілий ряд отворів у її стінках і про інших кісткових утвореннях в її межах.
Майже біля самої вершини очниці розташоване круглої форми отвір близько 4 мм у поперечнику - зорове отвір (foramen opticum), що представляє собою початок короткого каналу завдовжки 5-6 мм.
Канал утворений з внутрішньої сторони тілом основної кістки, а з інших боків - з'єднанням двох кісток малого крила основної кістки. Канал має вертикально-овальну форму у свого очноямкового отвори, круглу у своїй середній частині і горизонтально-овальну у свого внутрішньочерепного отвори. Цей канал служить, як показує сама його назва, для проходження зорового нерва з очниці в порожнину черепа, в середню черепну ямку.
Через зоровий канал, крім нерва, проходить ще глазничная артерія (a. ophthalmica) - гілка внутрішньої санній артерії, що є основним артеріальним стовбуром, що несе кров до всіх тканин очниці, у тому числі і до очного яблука, і виходить своїми кінцевими гілками під шкіру обличчя (століття, чола, носа).
У межах кісткового зорового отвору артерія лежить під зоровим нервом, прилягаючи до нього з нижньої його боку; в очниці стосунки ці міняються, про що буде надано нижче.
У глибині очниці, на кордоні між верхньою, і зовнішньої її стінкою, є велика щілину в (формі коми - верхня глазничная щілину (fjssura orbitalis superior).
Ця щілина, утворена тілом основної кістки і її великим і малим крилом, з'єднує очну ямку з порожниною черепа, з середньою черепною ямкою. У щілини можна розрізняти дві частини: внутрішню (нижню), більш широку, що стоїть косо-вертикально, і зовнішню (верхню) більш вузьку, що йде косо-горизонтально (кпереди-догори). Приблизно посередині щілини на нижньому її краї, що належить великим крила основної кістки, видно кістковий шип (spina від. Recti externi), що є місцем прикріплення латеральної ніжки зовнішньої прямого м'яза ока.
Верхня глазничная щілину затягнута сполучнотканинною перегородкою.
Через верхню глазничную щілину проходять:
Очноямковий нерв (n. ophthalmicus) - перша гілка трійчастого нерва, що є чутливим нервом для всіх тканин очниці; Очноямковий нерв зазвичай вже в межах верхньої глазничной щілини поділяється на три основні гілки: слізний нерв (n. - lacrymalis), лобовий нерв, (n . frontalis) і носо-ресничний нерв (n. naso-ciliaris);
Всі рухові нерви очниці - окоруховий (n. oculomotorius), відвідний (n. abducens) і блоковий (n. trochlearis);
Основний венозний колектор очниці - верхня глазничная вена (v. Ophtalmica superior), точніше, sinus venosus ophthalmicus, що утворюється від злиття двох очноямкових вен - верхньої та нижньої (v. Ophthalmica superior et v. Ophalmica inferior).
У рідкісних випадках через верхню глазничную щілину проходить артеріальний анастомоз (якщо він є) від a. meningea media до глазничной артерії (a. ophthalmica) або до слізної артерії (a. lacrymalis).
Ця орбітальна гілку a. meningeae mediae займає в межах щілини зазвичай саме латеральне положення. У виняткових випадках через цю щілину проходить ще центральна вена сітківки (v. centralis retinae), коли вона впадає самостійно в печеристих пазуху (sinus cavernosus), а не у верхню глазничную вену, як це зазвичай буває.
Найбільш часте взаємне розташування перерахованих вище утворень у межах верхньої глазничной щілини представлено на малюнку:
Зосередження на вузькому просторі в межах верхньої глазничной щілини цілого ряду важливих утворень (рухові і чутливі нерви очниці, велика вена) пояснює в клініці своєрідний симптомокомплекс, який може розвинутися при ураженнях цій галузі і який носить назву синдрому верхньої глазничной щілини.
При вираженому синдромі спостерігається птоз, нерухомість очного яблука, широкий зіницю (внаслідок паралічу рухових нервів), розлад чутливості в зоні розподілу першої гілки трійчастого нерва (очне яблуко, шкіра верхньої повіки і лоба), іноді нейропаралитическом кератит, розлад венозного кровообігу в очниці (розширення вен на очному дні, в передньому відрізку ока), невеликий екзофталм.
Не завжди синдром цей спостерігається у всій повноті; частіше наявності буває лише неповна картина як наслідок поразки не всіх, а лише деяких з утворень, що проходять через щілину.
В якості ілюстрації такого роду поразки області верхньої глазничной щілини мені хочеться навести випадок, дуже цікавий і в силу цілого ряду обставин і моментів у вищій мірі повчальний для клініциста, чому я і дозволю собі викласти його більш докладно.
Хворий К.,, 8лет, під час боротьби несподівано отримав сильний удар область перенісся і правої очниці, мабуть, кулаком; одразу втратив свідомість; було відзначено носова кровотеча і неодноразова блювота. Через кілька годин після травми був доставлений в госпіталь. У момент надходження в госпіталь у хворого знову виникла блювота, причому до блювотних масам було наточити велику кількість крові. Хворий скаржився на сильний головний біль, шум у вухах і втрату зору лівого ока.
При першому огляді у шпиталі виявлено наступне:
загальний стан важкий, свідомість ясна, пульс 62 удари на хвилину, невелика ригідність потилиці і нерізко виражений симптом Керніга; паралітичних явищ немає, колінні і сухожильні рефлекси ослаблені, патологічні рефлекси не відзначаються. Права очна щілина закрита внаслідок великої гематоми верхньої повіки.
Кілька нижче правої брови, на шкірі верхньої повіки, є невелика садно; зір правого ока повністю збережено (vis = 0); верхню повіку лівого ока пропущено (птоз); зіницю лівого ока розширено, не реагує на світло, зір у лівому оці відсутній ( vis = 0); на дні очі явища невеликого застою, очей кілька екзофталмірован. На рентгенограмі черепа видимих кісткових пошкоджень не відзначено.
Мною хворий був оглянутий вперше через 2 тижні після травми. Стан його в цей час було таке:
Праве око. На шкірі верхньої повіки, під бровою,. є ледь помітний рубчик довжиною 3-4 мм; верхню повіку ледь набрякле, внаслідок чого очна щілина трохи звужена, головним чином у внутрішній своїй половині; при пальпації століття вище внутрішньої спайки в глибині верхньо-внутрішньої частини очниці прощупується щільне утворення (чужорідне тіло чи нерівність кістки?); очей спокійний, можна відзначити тільки невелику запальну гіперемію напівмісячної складки і прилеглої до неї кон'юнктиви очного яблука; преломляющие середовища очі прозорі, дно нормально; гострота зору = 1,0;
положення очного яблука в орбіті правильне; руху очі злегка обмежені досередини.
Ліве око. Верхня повіка пропущено (птоз); чутливість шкіри верхньої повіки і чола над бровою знижена; руху очного яблука абсолютно неможливі (тотальна офталмоплегія); невеликий екзофталм; очей спокійний, зіниця розширена і не реагує на світло; преломляющие середовища очі прозорі.
Дно очі: сосок зорового нерва блідий, атрофич, межі його кілька змиті, артерії сітківки завузькі, вени помітно розширені; гострота зору = 0.
У зв'язку з підозрою на наявність стороннього тіла в правій очниці хворий був направлений на повторну рентгенографію,, очниць, причому рентгенолог був поставлений до відома, що в госпіталі на рентгенограмі не було виявлено кісткових змін черепа (і, очевидно, стороннього тіла також?!) і що, може бути, в даному випадку мається чужорідне тіло дуже незначною величини.
Однак і на цей раз чужорідних тіл, видимих в рентгенових променях, в області правої очниці не було виявлено.
Через кілька днів над внутрішньою спайкою століття правого ока з'явилася обмежена запальна гіперемія шкіри, а ще через -2 дні стала ніби намічатися флуктуація. Хворому була запропонована операція з метою розкриття наміченого абсцесу і глибокої ревізії очниці в зв'язку з зміцнилися підозрою на наявність стороннього тіла в верхньо-внутрішньої частини правої очниці.
Під місцевою анестезією новокаїнової зроблений розріз шкіри у внутрішній половині верхньої повіки правого ока; по виході невеликої кількості рідкого гною через рану проведена пальпація верхньо-внутрішньої стінки очниці, що виявила у глибині очниці якесь тверде чужорідне тіло; після розширення і поглиблення операційної рани було вилучено чужорідне тіло, яке виявилося шматком олівця довжиною близько 6 см (!); дерев'яна частина олівця перебувала в стані набухання і почасти разволокнение, графіт ж був повністю збережений.
Післяопераційний період протікав цілком сприятливо, і рана поступово закрилася майже без нагноєння.
Хворий був виписаний в наступному стані. Праве око: свіжий операційний рубець у внутрішній половині верхньої повіки, запальні явища з боку слизової оболонки очного яблука і напівмісячної складки, що були до операції, зникли; очне яблуко не змінено, руху його не обмежені, дно ока нормально ; гострота зору = 1,0.
Ліве око: очна щілина нормальної ширини, птозу немає, рухливість лівого ока майже повністю відновилася, зіниця помірно розширений, пряма реакція зіниці на світло відсутня, співчутлива збережена;
гострота зору = 0;
Офталмоокопіческі ясно виражена атрофія зорового нерва.
Описаний випадок поранення обох очниць олівцем представляє дуже великий клінічний інтерес з цілої низки міркувань.
Перш за все звертає на себе увагу невідповідність анамнестичних даних фактичному стану речей, тобто відсутність в анамнезі яких би то не було вказівок на ранить, і можливість проникнення в очну ямку чужорідного тіла.
Ця обставина зайвий раз підтверджує, що в тих випадках, коли клінічна картина знаходиться в тому чи іншому невідповідності з анамнезом, і, зокрема, тоді, коли вона змушує допускати можливість наявності стороннього тіла в оці або в очниці, до анамнестичними відомостями, що походить від хворого, слід ставитися cum grano salis, тобто з певною часткою сумніву.
По-друге, слід зазначити взагалі велику рідкість ушкодження очниць таким предметом, як олівець; як відомо, при сторонніх тілах в очницях доводиться зустрічатися майже виключно з осколками металів.
По-третє, даний випадок цікавий тому, що сторонній предмет, що має в довжину близько 6 см, залишалося протягом понад 2 тижнів нерозпізнаним. При поясненні цієї обставини можна взяти до уваги три моменти:
Дуже невеликий вхідний отвір, прийняте лікарем, лечившим спочатку хворого, за садно шкіри;.
Значну глибину залягання чужорідного тіла;
Негативні дані рентгенографії, що не дали жодних вказівок на наявність стороннього тіла.
Клінічна картина в цілому також не була настільки ясною, щоб можна було з повною упевненістю діагносціровать наявність стороннього тіла в очниці, особливо за відсутності будь-яких вказівок в анамнезі на можливість такого проникнення.
Вельми цікаво і повчально в даному випадку те обставина, що рентгенограма, до речі сказати, вироблена вельми досвідченим рентгенологом, не виявила в очниці чужорідного тіла і операція була зроблена лише на підставі можливих даних про наявність стороннього тіла, без будь-якого уявлення про його величині, характер і глибині залягання. Коли ж чужорідне тіло було витягнуто і з'ясувалася його величина, характер, розташування, то повторний перегляд цієї раніше отриманої рентгенограми виявив хоч і слабку, але все ж помітну тінь чужорідного тіла, причому виявилося можливим диференціювати не тільки зовнішні контури олівця, але навіть і лінію, відповідну графіту (!).
Повторні спеціальні рентгенівські знімки, зроблені вже після операції з метою уточнення тих кісткових руйнувань в очницях, які були викликані чужорідним тілом, дозволили з безсумнівністю встановити наявність порушень цілості кістки в області лівої верхньо-глазничной щілини.
Змін лівого зорового отвору на рентгенограмі виявити не вдалося.
Таким чином, треба уявити собі, що сторонній предмет, увійшовши через шкіру під правою бровою і пробивши внутрішню стінку правою очниці позаду слізної ямки, пройшло навскоси через гратчасту пазуху правою, а потім і лівого боку і своїм переднім (у напрямку руху!) Гостро відточеним кінцем проникло в задню частину лівої очниці, у її вершини, порушивши цілість кістки в області fissurae orbitalis superioris і давши клінічно синдром верхньо-глазніч-мій щілини (тотальну офталмоплегію, розлад чутливості в зоні розподілу першої гілки трійчастого нерва, застійні явища на дні ока) і сліпоту лівого ока, найімовірніше, в результаті здавлення зорового нерва з наступною його атрофією.
Описуваний випадок цікавий ще й в тому відношенні, що при косо-фронтальному пораненні обох очниць великим чужорідним тілом залишилися в цілості обидва очні яблука.
І взагалі доводиться дивуватися тому, як дерев'яне чужорідне тіло могло виявитися загнаним в кістку на таку глибину!
Очевидно, це пояснюється значною силою удару, тонкістю кісток цій галузі і тим, що сторонній предмет було спрямоване вперед, по лінії руху, своїм гострим і твердим кінцем.
Випадок цікавий також і по своєму відносно сприятливого результату - відсутності важких інфекційних ускладнень (таких звичайних при знаходженні в тканинах очниці дерева) і повного зворотного розвитку симптомів офталмоплегіі з боку лівого ока слідом за видаленням стороннього тіла і усуненням, очевидно, того тиску, яке надавало чужорідне тіло на нервовий пучок в області лівої верхньо-глазничной щілини.
На кордоні між зовнішньою та нижньої стінкою очниці розташована нижня глазничная щілину (fissura orbitalis inferior).
Вона являє собою щелевидное простір між нижнім краєм великого крила основної кістки і тілом верхньої щелепи (і почасти орбітальним відростком піднебінної кісточки) і в задній своїй половині веде з очниці в крилонебную ямку, а в передній - в нижньо-скроневу ямку.
Передній кінець цієї щілини розташовується в 5-20 мм від зовнішнього краю орбіти.
Щілина ця в нормальних умовах закрита сполучнотканинною перегородкою, в яку вплетені гладкі м'язові волокна - так звана орбітальна м'яз (m. orbitalis), иннервируемой симпатичним нервом.
Важливо відзначити, що через нижню глазничную щілину проходять венозні анастомози, що з'єднують вени очниці з венозним сплетенням крилопіднебінної ямки і глибокої веною особи (v. facialis profunda, plexus venosus spheno-palatinus).
Значення цих сполук вен очниці з венами особи, крилопіднебінної ямки, а також з венами придаткових порожнин носа і з печеристих пазухою основи черепа буде нами спеціально розібрано нижче з точки зору клінічної патології.
У глибині очниці і майже за межами її видно отвір правильної округлої форми - foramen rotundum основної кістки, що з'єднує середню черепну ямку з крилопіднебінної ямкою (і почасти з орбітою) і призначене для проходження другої гілки трійчастого нерва - верхньощелепного нерва (n. maxillaris).
По виході з круглого отвору верхньо-щелепної нерв дає від себе гілка - подглазничной нерв (n. infraorbitalis). Подглазничной нерв разом з подглазничной артерією (a. infraorbitalis - гілкою a. maxillaris interna) входить в орбіту через нижню орбітальну щілину, залягаючи під окістям очниці.
Далі нерв і артерія лягають в однойменну борозну нижньої стінки очниці; борозна ця (sulcus infraorbitalis) переходить ближче кпереди в кістковий канал, закладений в товщі нижньої стінки очниці і відкривається на лицьовій поверхні верхньощелепної кістки однойменною отвором (foramen infraorbitale).
Отвір це лежить на 4-12 мм нижче середини нижнього орбітального краю. З нижньо-скроневої ямки через нижню глазничную щілину входить в орбіту, перфоріруя окістя її, виличної нерв (n. zygomaticus), де зараз ділиться на свої гілки: скул-лицьова (n. zygomatico-facialb) і скул-скроневий (n. zygomatico -temporalis) нерви;
Обидва останніх нерва входять в однойменні канали в виличної кістки на зовнішній стінці очниці, щоб пройти в шкіру виличної області та області скроні; від скул-скроневого нерва в очниці відходить важливий анастомоз до слізного нерву, через який в слізний нерв проникають секреторні волокна для слізної залози .
На внутрішній стінці очниці, у кісткового шва між гратчастої і лобової кісткою, видно два отвори або дві групи невеликих отворів - передні і задні гратчасті отвори (foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), які служать для проходження з очниці в гратчасті клітки і порожнину носа однойменних нервів , артерій і вен (аа., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).
Офталмохірургу слід знати місце знаходження цих отворів, особливо передніх гратчастих oвepcтій, які лежать на глибині приблизно 2 см від орбітального краю в верхньо-внутрішній частині очниці.
При виробництві деяких операцій (наприклад, дакриоцисториностомия), коли бажано отримання анестезії в порожнині носа, в зоні розгалуження переднього носового нерва (n. nasalis anterior), що є продовженням переднього гратчастого нерва (n. ethmoidalis anterior) і иннервирующего саме ту область слизової оболонки , де створюється трепанаціонное отвір і анастомоз при ріностоміі, буває доцільно здійснити цю анестезію за типом провідникової, з боку очниці.
Для цього проводиться ін'єкція 2 см 3 2% новокаїну до облаем передніх гратчастих отворів, причому голку шприца вводять в очну ямку вздовж верхневнутреннего стінки її на глибину не менше 2 см.
Місце вкола голки - зараз же нижче кісткового блоку, який зазвичай добре прощупується через шкіру.
Тільки що згаданий блок являє собою невеликий кістковий виступ (spina trochlearib) на верхній стінці очниці поблизу переходу її у внутрішню; до нього прикріплюється сухожильная (або хрящова) петля, через яку проходить сухожильная частина різко змінює тут свій напрямок верхнього косого м'яза ока.
В окремих випадках замість кісткового виступу в цьому місці є, навпаки, невелике заглиблення кістки (fossa trochlearis), до якого прикріплюється тоді петля блоку.
Пошкодження блоку при травмах або випадковий зсув його при оперативних втручаннях (зокрема, при операціях на лобовій пазусі) тягне за собою розвиток обтяжливою і стійкою диплопії внаслідок випадання або зміни характеру дії верхнього косого м'яза очного яблука.
Офталмохірургу слід завжди пам'ятати про можливість цього ускладнення при виробництві операцій в зоні блоку.
У верхньо-зовнішньої частини очниці зараз же за орбітальним краєм розташовується плоске вдавление кістки - ямка слізної залози (fossa glandulae lacrymalis), внаслідок чого розташована тут слізна залоза виявляється прихованою за кістковим краєм очниці.
По верхньому кістковому орбітальному краю, зазвичай на межі між середньою і внутрішньої його третю, є вирізка, що носить назву надглазничной (incisura supraorbitalis), через яку перегинаються йдуть з очниці на лоб однойменні артерія, вена і нерв (a., v. et n. supraorbitales).
Ця вирізка зазвичай чітко прощупується через шкірні покриви і служить точкою пальпації при з'ясуванні питання про стан чутливості зазначеної гілки нерва (наприклад, при невралгіях трійчастого нерва).
У ряді випадків замість кісткової вирізки тут є отвір, точніше, навіть невеликий кістковий канал, через який проходять зазначені судини і нерв.
Особливої опису заслуговує область слізної ямки (fossa lacrymalis). Цим терміном позначається поглиблення кістки у передній частині внутрішньої стінки очниці, розташоване між двома кістковими гребінцями - переднім слізним гребінцем (crista lacrymalis anterior), що належить лобовому відростку верхньо-щелепної кістки, і заднім слізним гребінцем (crista lacrymalis posterior), що належить слізної кістки. Величина цього овального поглиблення, службовця ложем для слізного мішка, у дорослої людини варіює, складаючи в середньому 3 мм по вертикалі і 7 мм по горизонталі.
В освіті цієї кісткової западини приймають, таким чином, участь дві кістки: верхня щелепа (своїм лобовим відростком) і слізна кістка, найчастіше кордон між цими двома кістками, кістковий шов, проходить по середині слізної ямки, тобто обидві кістки беруть участь в освіті слізної ямки, так би мовити, на рівних засадах, а проте нерідко буває, що у формуванні слізної ямки приймає переважне участь або верхньощелепна кістка, або слізна. Переважне участь тієї чи іншої з цих кісток в освіті слізної ямки має деяке практичне значення з точки зору офталмохірурга.
Як відомо, під час операції ріностоміі робиться трепанаціонное отвір в кістці відповідно області слізної ямки;
Якщо слізна ямка утворена головним чином за рахунок тонкої слізної кісточки, то трепанація здійснюється технічно дуже легко, якщо ж за рахунок значно більш товстої кістки лобового відростка верхньої щелепи, то, природно, це видовбування кістки вимагає від хірурга більшої праці і зусиль.
Хірургові, що проводить операцію на слізному мішку (ріностомію, екстирпацію мішка), слід також пам'ятати про можливість подвійний crista lacrymalis anterior, що в якості вродженої аномалії зустрічається не так уже й рідко.
Наявність подвійної crista lacrymalis anterior може дезорієнтувати хірурга, якщо він не буде знати або пам'ятати про таку можливість.
Слізна ямка донизу переходить у кістковий слізно-носовий канал (canalis naso-lacrymalis), закладений у товщі внутрішньої стінки гайморової порожнини (верхньощелепної кістки) і відкривається в нижній носовий хід, під нижньою носовою раковиною.
Практичний лікар повинен знати, що це нижнє гирлі слізно-носового каналу лежить на 1,5-2 см до заду від переднього кінця нижньої носової раковини і, отже, на 3-3,5 см від зовнішнього отвору носа. Ці відносини необхідно пам'ятати для правильного виробництва так званої носової діагностичної проби.
Скільки разів доводилося нам зустрічатися з помилковим тлумаченням результатів цієї проби початківцями лікарями тільки тому, що методика цієї проби була неправильною і та турунда, яка вводиться в ніс для отримання фарби (флюоресціна, коларголу) з нижнього отвору слізно-носового каналу, вводилася в нижній носовий хід занадто поверхово, на глибину всього лише -2 см, тоді як необхідно вводити її на глибину не менше 3-3,5 см, щоб кінець її міг, дійсно, досягти вивідного отвору слізно-носового каналу і сприйняти фарбу.
Довжина кісткового слезноносового каналу коливається в певних межах, складаючи в середньому 10-12 мм. У кістковому каналі проходить так звана перетинчаста частина слезноносового каналу, про що докладніше буде сказано нижче при описі сльозо-відвідних шляхів.
Для офталмохірурга дуже важливо уявляти собі проекцію слізної ямки в порожнині носа.
У самому справі хірург, що виробляє операцію дакриоцисториностомия, створюючи трепанаціонное отвір в кістці, в області слізної ямки, і проникаючи в порожнину носа, має абсолютно ясно уявляти собі топографію області та положення цього трепанаційного отвори по відношенню до носових раковин.
У більшості випадків кістковому вдавлення слізної ямки відповідає з боку порожнини носа невелике пологе піднесення - torus lacrymalis. Найчастіше torus lacrymalis розташовується зараз же наперед від переднього кінця середньої носової раковини. Отже, те кісткове отвір,
яке створює хірург під час операції дакриоцисториностомия, лежить зазвичай на рівні середнього носового ходу і попереду середньої носової раковини.
Проте у ряді випадків (приблизно у 10%) виявляється, що передній кінець середньої носової раковини знаходиться на рівні torus lacrymalis, і тоді при операції ріностоміі цей кінець буде лежати, природно, в межах трепанаційного отвори, про можливість чого хірург повинен пам'ятати і до чого повинен бути готовий (кінець середньої раковини в таких випадках або скушувати, щоб він не покривав трепанаційного отвори, або, що краще, відсувається назад після часткового видалення кісткового кістяка раковини).
Друге, що слід відзначити, - це можливість передлежання передніх гратчастих кліток, які (приблизно в 15-20% випадків) виявляються настільки висунутими наперед, що підстилають зсередини область слізної ямки.
Кожен, хто володіє особистим досвідом з виробництва операції ріностоміі знає, що передлежання передніх гратчастих кліток в трепанаціонное отворі зустрічається не так уже й рідко (у таких випадках клітини ці при операції видаляються).
Як зазначалося вже вище, кістковий край орбіти (margo orbitalis), на противагу стінок її, утворений відносно міцними, масивними кістками.
Цей край утворює приблизно чотирикутне отвір, що служить підставою глазничной піраміди, так званий вхід в очну ямку - aditus orbitae.
Межі цього входу на черепі природно і дуже легко - намічаються з верхньої, зовнішньої та нижньої сторін відповідно до місця переходу глазничной поверхні кісток, що утворюють орбіту, в лицьову; що ж стосується внутрішньої (медіальної) сторони, то такою "природною" кордоном слід було б вважати передній слізний гребінь (crista lacrymalis anterior), що становить пряме продовження ніжнеглазнічного краю верхньої щелепи.
Однак з точки зору топографо-анатомічної і клінічної проводити кордон входу в очну ямку по передньому слізного гребінцю на підставі цих міркувань було б невірно.
З точки зору топографо-анатомічної і клінічної кордоном входу в очну ямку слід вважати лінію прикріплення Тарзі-орбітальної фасції (fascia tarso-orbtans), цієї, як. її іноді називають, передньої стінки очниці, при зімкнутих століттях, дійсно, закриває разом з хрящем століття вхід в очну ямку, чому вона і носить ще назву septum orbitale.
Лінія ж прикріплення цієї фасції до кісток очниці проходить з медіальної сторони не по передньому слізного гребінцю, а головним чином по задньому.
Більш точно відносини Тарзі-орбітальної фасції до кісток малюються наступним чином.
Фасція слід від нижнього орбітального краю за переднім слізним гребінцем вгору, до внутрішньої зв'язці століття, потім переходить через слізну ямку до слізного мішка і прикріплюється до слізної кістки позаду заднього слізного гребеня, за яким вона і слід далі вгору до верхнього краю орбіти; отже, Тарзі -орбітальна фасція проходить позаду верхній, але не нижньої половини слізного мішка, або, що те ж, - тільки нижня половина слізного мішка розташована всередині орбіти, верхня ж знаходиться цілком поза орбітою.
До цього треба ще додати, що окістя очної ямки навколо слізного мішка розщеплюється на два шари, з яких один слід за носової (медіальної) стінкою мішка, а інший, відомий під назвою слізної фасції (fascisa lacrymalis), - за бічною (латеральної) його стінкою .
Зазначена топографо-анатомічна особливість має велике клінічне значення, оскільки, завдяки цьому, слізний мішок, що лежить між переднім і заднім слізним гребінцями, виявляється в значній своїй частині розташованим попереду septum orbitale, тобто поза очниці; тому його не без підстави називають пресептальним освітою. Клінічне значення цієї обставини буде підкреслено в подальшому при викладі розділу патології слезоотводящих шляхів.
Тут доречно лише коротко вказати, що ті гнійні процеси слізного мішка (дакриоцистита гострі та хронічні), які так часто зустрічаються в клініці, дуже рідко дають ускладнення з боку очноямкових тканин саме тому, що слізний мішок фактично знаходиться поза очниці; він відділений від її вмісту порівняно щільною фасциальні перегородкою, яка є природною перешкодою на шляху поширення інфекції дозаду, у бік очниці.
Щоб вичерпати питання про лінії прикріплення Тарзі-орбітальної фасції, слід ще додати, що у зовнішнього краю кісткової очниці фасція переходить кілька на лицьову поверхню виличної кістки, тягнучись до шва між цією кісткою і лобової, внаслідок чого тут між фасцією і поверхнею кістки виходить кишеню глибиною до 3-4 мм, куди заходить орбітальний жир.
Закінчуючи виклад коротких анатомо-топографічних відомостей, що стосуються кісткової очниці, слід вказати, що стінки очниці вистелені тонкої, але досить щільною окістям (periorbita), яка зрощена міцно з кістками лише орбітального краю й у глибині очниці у зорового отвору; на іншому ж протягом це зрощення представляється порівняно пухким, і окістя вільно відшаровується тут распатором при хірургічних операціях і може легко відходити від кістки при деяких патологічних процесах (поднадкостнічного абсцесах, крововиливах).
Окістя орбіти щільно зрощена з Тарзі-орбітальної фасцією по лінії прикріплення останньої до кістки. В області великих очноямкових отворів (fissura orbitalis superior et inferior) окістя перекидається через ці отвори, зростаючись з натягнутими в них сполучнотканинними мембранами.
Через sulcus infraorbitalis окістя переходить у вигляді навісу, перетворюючи таким чином цю борозну в канал. У зорового отвору (foramen opticum) окістя зростається з сухожильним кільцем (annulus tendineus communis Zinni), від якого починається більшість очних м'язів, і з твердою оболонкою зорового нерва.
Як деталі можна ще відзначити, що вміст очниці НЕ прилягає безпосередньо до її окістю, але відокремлюється від неї особливим апоневрозом, внаслідок чого між ними залишається деякий простір. Практично це має те значення, що відділення при хірургічних операціях від окістя вмісту очниці не означає ще розкрита останньої і характерна для неї жирова клітковина утримується тонкої апоневротіческой платівкою. На цю обставину слід звернути увагу початківців хірургів, недостатньо ще досвідчених в очній хірургії і не мали в цьому відношенні особистої практики.