Алтайський державний медичний університет
Кафедра дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології та інтенсивної терапії
Зав кафедрою: д.к.м., професор Кожевников В.А
Викладач: к.м.н. Каширін С.Д
Куратор: студент 601 групи Черепанов Є.Є
Історія хвороби
ПІБ, 3.5 міс
Клінічний діагноз
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Барнаул 2008
П.І.Б
Вік 3.5 міс (1.10.2007 р.)
Місце проживання с. Новоегорьевское, вул Леніна 81а
Дата надходження 2.02.2008 р.
Скарги
На момент поступлення:
На занепокоєння і утруднення при сечовипусканні, набряки повік
На момент курації:
На прискорене, безболісне сечовипускання переривчастої струменем
Анамнез захворювання
Під час вагітності, за результатами УЗД поставлений діагноз двосторонній гідронефроз. Після народження обстежений, поставлений діагноз: двосторонній уретерогідронефроз, ХНН 1 ст. Після виписки лікувався амбулаторно. Спостерігалося утруднення сечовипускання (переривчаста струмінь сечі), занепокоєння при сечовипусканні. Ця надходження в стаціонар для обстеження та лікування. У стаціонарі проведено обстеження та оперативне лікування 6.2.08-Цистотомія, руйнування клапана задньої уретри.
Анамнез життя
Дитина від другої вагітності, що протікала на тлі токсикозу 1 половини вагітності, була загроза переривання в 2 половині, ГРВІ в першій половині, маловоддя.
Пологи перші ,38-39 тижнів, самостійні, закричав після санації ВДШ. Маса 3200 г , Довжина 51 см . Виписаний на 5 добу додому. Вигодовування грудне до 1,5 міс.
Гемотрансфузій не проводилося, спадковість не обтяжена. Гепатит, вен захворювання заперечує.
Status pr а esens
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Статура правильне, задовільного харчування. Шкірні покриви блідо-рожеві. Тургор та еластичність збережені, помірної вологості.
Температура тіла 37,2 o С. Крововиливи, висипу на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Загальна гіпотонія
Видимої деформації з боку кістково-м'язової системи не виявлено. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична.
Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає.
Об'єм активних і пасивних рухах у суглобах збережені в повному обсязі, конфігурація їх не змінено.
Система органів дихання
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 27 у хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується пуерільное дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система
Паталогії з боку серцево-судинної системи не виявлено
Травна система
При огляді живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання, в надчеревній області по серединній лінії визначається післяопераційний шов після цистотомії, пов'язки сухі, чисті. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець до 4 разів на добу містить неперетравлені грудочки їжі.
Ендокринна система
Статеві органи відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
Локальний статус
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів нет.Почкі не пальпуються. Сечовипускання переривчасте, неспокійний під час сечовипускання.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого, даних анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивних методів обстеження можна поставити попередній діагноз:
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Додаткові методи дослідження
1) Загальний аналіз крові:
Hb ... ... ... ... ... ... .103
Еритроцити ... ... .3.6 х10
ШОЕ ... ... ... ... ... .. 35
Лейкоцити ... ... ... 9.3х10
Е П С Л М
1 3 62 54 6
2) Загальний аналіз сечі:
колір ... ... ... ... ... .... солом'яно-жовтий
прозорість ... ... .. повна
білок ... ... ... ... ... ... 415 мг / л
лейкоцити ... ... ... ... велику кількість
еритроцити ... ... ... .2-4
питома вага м / м
3) УЗД нирок
Висновок: Ознаки уретрогідронефроза
Заключний діагноз
4) Мікційна цистографія
Висновок: пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс, розширені, звивисті сечоводи (мегауретер)
Клінічний діагноз
На підставі скарг, анамнезу захворювання і життя, об'єктивного методу обстеження було поставлено діагноз, який підтверджується додатковими методами дослідження, на підставі цього можна поставити заключний діагноз:
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Лікування
Цефтриаксон 250 мг 2 рази на день
Пентоксифілін 8 мг 3 рази на день
Кафедра дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології та інтенсивної терапії
Зав кафедрою: д.к.м., професор Кожевников В.А
Викладач: к.м.н. Каширін С.Д
Куратор: студент 601 групи Черепанов Є.Є
Історія хвороби
ПІБ, 3.5 міс
Клінічний діагноз
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Барнаул 2008
П.І.Б
Вік 3.5 міс (1.10.2007 р.)
Місце проживання с. Новоегорьевское, вул Леніна 81а
Дата надходження 2.02.2008 р.
Скарги
На момент поступлення:
На занепокоєння і утруднення при сечовипусканні, набряки повік
На момент курації:
На прискорене, безболісне сечовипускання переривчастої струменем
Анамнез захворювання
Під час вагітності, за результатами УЗД поставлений діагноз двосторонній гідронефроз. Після народження обстежений, поставлений діагноз: двосторонній уретерогідронефроз, ХНН 1 ст. Після виписки лікувався амбулаторно. Спостерігалося утруднення сечовипускання (переривчаста струмінь сечі), занепокоєння при сечовипусканні. Ця надходження в стаціонар для обстеження та лікування. У стаціонарі проведено обстеження та оперативне лікування 6.2.08-Цистотомія, руйнування клапана задньої уретри.
Анамнез життя
Дитина від другої вагітності, що протікала на тлі токсикозу 1 половини вагітності, була загроза переривання в 2 половині, ГРВІ в першій половині, маловоддя.
Пологи перші ,38-39 тижнів, самостійні, закричав після санації ВДШ. Маса
Гемотрансфузій не проводилося, спадковість не обтяжена. Гепатит, вен захворювання заперечує.
Status pr а esens
Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Статура правильне, задовільного харчування. Шкірні покриви блідо-рожеві. Тургор та еластичність збережені, помірної вологості.
Температура тіла 37,2 o С. Крововиливи, висипу на шкірі і слизових оболонках відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Загальна гіпотонія
Видимої деформації з боку кістково-м'язової системи не виявлено. Форма грудної клітки нормостеніческая, симетрична.
Патологічних викривлень хребта, деформацій кісток тазу немає.
Об'єм активних і пасивних рухах у суглобах збережені в повному обсязі, конфігурація їх не змінено.
Система органів дихання
Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 27 у хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Перкуторно - ясний легеневий звук. Аускультативно вислуховується пуерільное дихання, хрипів немає.
Серцево-судинна система
Паталогії з боку серцево-судинної системи не виявлено
Травна система
При огляді живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання, в надчеревній області по серединній лінії визначається післяопераційний шов після цистотомії, пов'язки сухі, чисті. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець до 4 разів на добу містить неперетравлені грудочки їжі.
Ендокринна система
Статеві органи відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.
Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.
Локальний статус
При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не виявлено. Напруження поперекових м'язів нет.Почкі не пальпуються. Сечовипускання переривчасте, неспокійний під час сечовипускання.
Обгрунтування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого, даних анамнезу захворювання і життя, даних об'єктивних методів обстеження можна поставити попередній діагноз:
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Додаткові методи дослідження
1) Загальний аналіз крові:
Hb ... ... ... ... ... ... .103
Еритроцити ... ... .3.6 х10
ШОЕ ... ... ... ... ... .. 35
Лейкоцити ... ... ... 9.3х10
Е П С Л М
1 3 62 54 6
2) Загальний аналіз сечі:
колір ... ... ... ... ... .... солом'яно-жовтий
прозорість ... ... .. повна
білок ... ... ... ... ... ... 415 мг / л
лейкоцити ... ... ... ... велику кількість
еритроцити ... ... ... .2-4
питома вага м / м
3) УЗД нирок
Висновок: Ознаки уретрогідронефроза
Заключний діагноз
4) Мікційна цистографія
Висновок: пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс, розширені, звивисті сечоводи (мегауретер)
Клінічний діагноз
На підставі скарг, анамнезу захворювання і життя, об'єктивного методу обстеження було поставлено діагноз, який підтверджується додатковими методами дослідження, на підставі цього можна поставити заключний діагноз:
Клапан задньої уретри. Двосторонній уретрогідронефроз. Хронічний вторинний пієлонефрит, безперервно рецидивуючий перебіг.
Лікування
Цефтриаксон 250 мг 2 рази на день
Пентоксифілін 8 мг 3 рази на день