Кардіографія введення

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. ВСТУП

Сучасна функціональна діагностика має в своєму розпорядженні самими різними інструментальними методами дослідження. Деякі з них доступні тільки вузькому колу фахівців. Найпоширенішим і доступним методом дослідження є електрокардіографія, використовувана в основному в кардіології. Однак вона з успіхом застосовується і при дослідженні хворих із захворюваннями легень, нирок, печінки, ендокринних залоз, системи крові, а також у педіатрії, геріатрії, онкології, спортивній медицині і т. д. Щорічно роблять десятки мільйонів електрокардіографічних досліджень. Цей метод на даний час став надбанням широкого кола лікарів - не тільки фахівців, що займаються функціональної діагностикою, але і кардіологів, терапевтів, педіатрів, спортивних лікарів, фізіологів і т. д.

Медичну практику можна представити як багатоетапний постійно повторювані лікувально-діагностичний процес, метою якого є виявлення симптомів захворювання і усунення їх причин. Одним з важливих моментів етапу збору даних про стан здоров'я пацієнта є зняття та аналіз електрокардіограми (ЕКГ). Існує велика гама приладів для зняття, а в ряді приладів та аналізу, ЕКГ. Слід зазначити, що особливо ефективне використання медичної апаратури на сучасному етапі стало можливо завдяки появі мікрокомп'ютерів, оскільки прилади на основі мікро-ЕОМ здатні виробляти складну математичну обробку даних. Крім того, такі прилади дозволяють уявити великий обсяг інформації різного ступеня складності в ясній і доступній для медичного персоналу формі, що є неодмінною умовою для швидкого прийняття необхідних рішень.


1.1 ОПИС ПЛАНУ ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ ЗНЯТТЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Основним інструментом дослідження динаміки розвитку серцево-судинних захворювань є електрокардіограф, оскільки він дозволяє вивчати серцеву діяльність пацієнта в будь-яких умовах без проникнення безпосередньо в область серця, тобто неінвазивним шляхом.

За допомогою електрокардіографа можна:

  • визначити частоту серцевих скорочень і таким чином,
    своєчасно виявляти будь-які порушення ритму серця;

  • виявляти порушення електричної провідності серця
    (Типова діагностика), які можуть призводити до зниження його
    насосної функції і навіть до її повного припинення;

  • виявляти дефекти або пошкодження в серцевому м'язі,
    викликані хронічним або гострим захворюванням.

Принципи дії електрокардіографа складаються в реєстрації електричних сигналів, що виникають при скороченні серцевого м'яза, причому величина цих сигналів характеризує електричну активність серця.

Для вимірювання сигналів використовують, як мінімум, два електроди, які розташовують на поверхні тіла пацієнта.

Нормально працює серце генерує електричні імпульси, що створюють електричне поле. Математично це поле може бути представлено у вигляді вектора певної величини і напрямки. Векторне представлення електричних потенціалів серця вперше було розроблено відомим датським фізіологом Ейнтховеном: вимірюючи різниці потенціалів між руками і між кожною рукою і лівою ногою (тобто уздовж кожної з сторін трикутника Ейнтховен), можна визначити величину і напрям вектора електричного поля серця.

Різниці потенціалів між вершинами рівностороннього трикутника називають стандартними передніми відведеннями і зазвичай позначають римськими цифрами I, II, Ш. Посилені уніполярні відведення дозволяють вимірювати різниці потенціалів між однією з вершин трикутника і середніми значеннями потенціалів на двох інших вершинах. У разі відведень I, II, Ш вивчається зміна вектора електричного поля серця у фронтальній площині; у разі шести додаткових відведенні, званих грудними, вивчаються зміни вектора електричного поля серця в поперечній площині.

Досвідченому терапевта для діагностування будь серцевої патології, як правило, досить стандартної 12-канального ЕКГ, тобто шести грудних, трьох посилених уніполярних (aVR, aVF, aVL) і трьох стандартних (I, II, Ш) відведень.

Нормальна електрокардіограма (ЕКГ):

Зубець Р характеризує охоплення збудженням мускулатури передсердь. Початкова частина зубця Р відповідає збудженню правого передсердя, потім слід збудження лівого передсердя. Процес реполяризації передсердь не знаходить відображення на ЕКГ, так як він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків (комплекс QRS) До кінця зубця Р передсердя максимально порушені, і починається поширення хвилі збудження по АВ-вузлу і пучку Гіса. Зубець Q свідчить про порушення міжшлуночкової перегородки, яке швидко поширюється по волокнах Пуркіньє на шлуночки серця Кінцева частина комплексу QRS відповідає повній деполяризації шлуночків. Охоплення шлуночків збудженням передує їх механічному скорочення. Сегмент ST визначається від кінця зубця S і в нормі ізоелектрічен Зубець Т відображає процес швидкої реполяризації шлуночків. Значення зубця U неясно.


Таблиця 1. Позначення елементів нормальної ЕКГ.


передсердя шлуночки

Зубець Р



комплекс QRS

Сегмент ST

Зубець Т

Зубець U

Інтервал PQ

Інтервал QT



Р-зубець відповідає скорочення передсердь, викликаному електричним імпульсом, який виникає в синоатріальної вузлі і по провідній системі серця досягає передсердь; PR - інтервал відповідає збудженню атріовентрикулярного вузла, a QRS - комплекс - скорочення шлуночків; Т-зубець відповідає фазі відновлення шлуночків. За допомогою ЕКГ можуть бути встановлені різні порушення в провідній системі серця, а, отже, і їх причини.


1.2 ВІЗУАЛІЗАЦІЯ І РЕЄСТРАЦІЯ ІНФОРМАЦІЇ

Одним з найбільш поширених засобів запису інформації є самописці, забезпечені спеціальними пір'ям, наповненими чорнилом. При русі перо залишає чорнильний слід на градуйованою паперовій стрічці. У деяких самописцях використовуються пір'я з підігрівом: таке перо, стикаючись з термочувствительной папером, також залишає на ній слід. Іншим часто використовуваним засобом візуалізації є електронно-променева трубка (ЕПТ). У цьому випадку форма ЕКГ - сигналу висвічується на екрані дисплея. У приладі такого типу передбачена електронна пам'ять у поєднанні з цифровими і аналоговими схемами для запам'ятовування і відтворення повного сигналу.

У деяких відтворюють пристроях як індикатора серцевих скорочень або сигналізатора тривоги застосовується звук. При виборі пристроїв із звуковою сигналізацією слід враховувати такі фактори, як ступінь впливу звукового сигналу на хворих і можливість сплутати даний сигнал з іншими звуковими сигналами, які надходять на пост медичної сестри.

Стетоіндікатори, використовувані для відтворення інформації про стан хворого, повинні бути легко помітними і не повинні розміщуватися занадто близько один до одного. З появою комп'ютерів, що володіють великими обчислювальними можливостями і мають порівняно низьку вартість, в медицині з'явилися комп'ютерні системи 4-го
покоління, в яких широко застосовується складна математична
обробка виміряних фізіологічних параметрів. Це в першу
чергу відноситься до області електрокардіографії, де почали широко
використовуватися багатоканальні діагностичні системи, що забезпечують:

вимір біоелектричних потенціалів у великому числі точок на поверхні грудної клітини пацієнта,

обчислювальну обробку результатів вимірювання з використанням різних математичних моделей,

подання остаточних результатів розрахунків на екрані монітора ЕОМ у вигляді топографічних карт з прив'язкою до анатомічних орієнтирів. Такий спосіб відображення, що отримав назву «картування» або «мапінг», дозволяє забезпечити більш надійну і точну діагностику в порівнянні з традиційною електрокардіографією.

В останні роки за кордоном з'явилася велика кількість подібних систем. В області електрокардіографії - система ІРМ-7100 фірми FUKUDA DENSHI (Японія) і система CARDIAC -112.2 фірми 2РА (Чехія). Ці системи виконані у виді стаціонарних пристроїв, причому досліджуваний пацієнт пов'язаний з ними безліччю дротів. Разом з тим існує нагальна необхідність вивчати організм пацієнта при різних видах діяльності, а також при фізичних навантаженнях. Враховуючи ці обставини, в даний час розробляються діагностичні багатоканальні електрокардіографічні системи з телеметричним каналом зв'язку.

На базі цього комплексу можна буде створювати системи, аналогічні за своїми параметрами систем SPECTRUM-32 і CARDIAG-112.2, але призначені для дослідження фізіологічних характеристик пацієнта, не сполученого проводами з вимірювальною апаратурою.

З цією метою вся система виконується з двох частин, а саме, вимірювально-передавального блоку (ІПБ) з масою не більше 0,7 кг, зручно закріплюється на пацієнта, і приймально-реєструючого комплексу (ПРК). Зв'язок між ІПБ і ПРК здійснюється бездротовим (телеметричним) способом за допомогою передачі електромагнітних сигналів.

В основу роботи комплексу покладено метод МУЛЬТЕКАРТО, який полягає в тому, що за допомогою оптимальної системи відведень, що складається, наприклад, з 48 електродів, розташованих рівномірної сіткою на поверхні грудної клітини пацієнта за схемою, яка враховує симетрію тіла і анатомічні орієнтири, синхронно вимірюють електричні потенціали , що генеруються серцем. За результатами вимірювання електричних потенціалів, вирішують зворотний електродинамічну завдання і визначають епікардіальние розподіл потенціалу, а потім, на основі тонкостінної моделі шлуночків серця як електричного генератора, визначають розподіл на поверхні серця основних електрофізіологічних станів стінки шлуночків в процесі порушення і розраховують основні електрофізіологічні характеристики: час приходу деполяризації, тривалість активації, тривалість реполяризації та ін

Існує також метод безперервного запису ЕКГ на магнітну стрічку протягом тривалого періоду часу (доба і більше) Тривалий запис ЕКГ здійснюється за допомогою портативного електрокардіографа або кишенькового касетного магнітофона, що живиться від батарейок.

Портативний електрокардіограф для довготривалого запису ЕКГ на магнітну стрічку за заданою програмою (фірми «Cardiodyne», США).


Швидкість руху стрічки в магнітофоні 2,4 см / с, що і дозволяє виробляти тривалу реєстрацію ЕКГ. Магнітофон може працювати по заздалегідь заданою програмою, періодично включаючись на короткий період через певний проміжок часу. Наприклад, прилад може записувати ЕКГ протягом 14 с, автоматично включаючись через кожні півгодини. Тривалість реєстрації ЕКГ та інтервали між записами визначаються лікарем і здійснюються за допомогою перемикача програм. Крім того, хворий може сам почати запис у будь-який момент часу, натиснувши відповідну кнопку. Це дає йому можливість зареєструвати ЕКГ під час появи нападу стенокардії, порушень ритму, задишки, запаморочень, непритомного стану і т. д. Одночасно в досліджуваного є можливість усно записати свої відчуття в цей або будь-який інший період часу. Особливо зручний касетний реєстратор за минущих швидкоплинних змінах самопочуття хворого, ймовірність виникнення яких при перебуванні хворого на прийомі у лікаря або під час звичайної реєстрації ЕКГ у лікарні надзвичайно мала. Усні коментарі хворого дають можливість проводити кореляцію суб'єктивних симптомів із змінами ЕКГ.

Один з апаратів - кардіокассета фірми «Cardiodyne» (США)-може бути запрограмований на автоматичне включення в періоди 3, 5, 7, 14 або 28 с з інтервалами між включеннями 15, 30, 60, 120 хв. Прилад може працювати безперервно за заданою програмою протягом тижня або більше. Його можна носити в шкіряному футлярі, перекидаючи на ремені через плече або прикріплюючи до поясу. Електроди фіксуються за допомогою липкого пластиру.

При запису ЕКГ застосовують у більшості випадків двополюсні відведення, причому активним є червоний електрод, індиферентним - білий, а зелений служить заземленням. Для виявлення порушень коронарного кровообігу червоний електрод поміщають в п'ятому міжребер'ї зліва по среднеключичной або передньої пахвової лінії, білий - над рукояткою грудини або під ключицею справа і зелений - над V та VI ребром праворуч по среднеключичнойлінії. Отримують видозмінене відведення V 4. Для діагностики аритмій краще поміщати червоний електрод на нижню частину грудини поблизу від мечоподібного відростка, білий - над рукояткою грудини, зелений - над V ребром по среднеключичнойлінії. Це видозмінене відведення V 1. При такому розташуванні електродів краще виявляється зубець Р.

Записану па магнітну стрічку ЕКГ в подальшому відтворюють за допомогою звичайного електрокардіографа і піддають ретельному аналізу. Можна відтворити її на екрані будь-якого осцилоскопа, наприклад векторелектрокардіоскопа. При виявленні на осцилоскопі патологічних зміні ЕКГ їх можна зареєструвати на звичайному електрокардіографі. Крім того, обробка магнітної стрічки може бути зроблена за допомогою ЕОМ з докладним аналізом її. При аналізі ЕКГ лікар може швидко визначити, чи пов'язані скарги хворих з порушеннями серцевої діяльності і який характер цих порушень.

Запис ЕКГ за допомогою портативного електрокардіографа дозволяє проводити тривалу амбулаторну реєстрацію ЕКГ під час звичайної діяльності хворого: фізичного навантаження, професійної діяльності, відпочинку, сну, під час занять спортом і т. д.

Запис ЕКГ на магнітну стрічку за допомогою портативного магнітофона можна рекомендувати для реєстрації минущих порушень ритму і провідності, для оцінки застосовується протиаритмічний терапії, для діагностики та оцінки порушень ритму і провідності у хворих на гострий інфаркт міокарда та впливу на них антиаритмічних засобів. Крім того, її можна використовувати при постійних формах порушення ритму для оцінки впливу на них різних побутових і професійних факторів, що є в повсякденному житті хворого. Іноді така методика запису ЕКГ застосовується при проведенні проби з фізичним навантаженням. Тривала реєстрація ЕКГ допомагає також у виявленні прихованої коронарної недостатності, а також факторів, що викликають погіршення ЕКГ під час звичайного повсякденного життя хворого, у хворих зі свідомо наявної ішемічною хворобою серця.

Безперервне тривале спостереження ЕКГ за допомогою моніторів. Сучасні монітори надають можливість тривалого спостереження за ЕКГ на екрані осцилоскопа. Для реєстрації ЕКГ використовують при цьому різні відведення: стандартні, грудні, відведення за Небом і т. д. Тривалий електрокардіографічне спостереження (протягом декількох годин або днів) в основному використовується для діагностики різних порушень ритму і провідності. З появою на екрані осцилоскопа аритмії її можна зареєструвати за допомогою електрокардіографа. Більшість сучасних моніторних установок має спеціальне сигнальний пристрій - сигнал тривоги, яке автоматично включається (світло або звук) при появі аритмії, значне уповільнення або частішанні ритму. У деяких апаратах одночасно автоматично проводиться запис ЕКГ.

Моніторні електрокардіографічне спостереження найбільш часто використовують при гострому інфаркті міокарда. Його проводять зазвичай у відділеннях або палатах інтенсивної терапії в перші дні після виникнення інфаркту, при наявності минущих порушень ритму і провідності, які вимагають термінових терапевтичних заходів, а також для уточнення діагнозу аритмії. Крім того, його використовують іноді при проведенні масивної протиаритмічний або серцевої терапії, а також при застосуванні окремих діагностичних процедур, які можуть призводити до виникнення аритмій (наприклад, проба з фізичним навантаженням, зондування серця, ангіокардіографія і т. д.). Нерідко ЕКГ записують на магнітну стрічку, що дозволяє вводити і аналізувати ЕКГ з допомогою ЕОМ.

Сучасна медицина базується на широкому використанні різноманітної апаратури, яка в більшості своїй є фізичною по конструкції. Тому в курсі медичної і біологічної фізики розглядаються пристрій і принципи роботи основної медичної апаратури.










2. БІОЕЛЕКТРИЧНІ ОСНОВИ ЕлектроКардіографія

2.1 Мембранна теорія ВИНИКНЕННЯ біопотенціалів

В основі виникнення електричних явищ в серце лежить, як відомо, проникнення іонів калію (К +), натрію (Na +), кальцію (Са 2 +), хлору (СГ) та ін через мембрану м'язової клітини. У електрохімічному щодо клітинна мембрана являє собою оболонку, що володіє різною проникністю для різних іонів. Вона як би розділяє два розчини електролітів, що істотно відрізняються за своїм складом. Усередині клітини, що знаходиться в збудженому стані, концентрація К + в 30 разів вище, ніж у позаклітинній рідині. Навпаки, в позаклітинному середовищі приблизно в 20 разів вище концентрація Na +, в 13 разів вище концентрація СГ і в 25 разів вище концентрація Са 2 + в порівнянні з внутрішньоклітинним середовищем. Такі високі градієнти концентрації іонів по обидві сторони мембрани підтримуються завдяки функціонуванню в ній іонних насосів, за допомогою яких іони Na, Ca і Сl виводяться з клітини, а іони К входять всередину клітини. Цей процес здійснюється проти концентраційних градієнтів цих іонів і вимагає витрати енергії.

А Б

Клітка міокарда у спокої (А) і під час деполяризації (Б).


У збудженому клітці мембрана більш проникна для К + і СГ. Тому іони К + в силу концентраційного градієнта прагнуть вийти з клітки, переносячи свій позитивний заряд в позаклітинне середовище. Іони СГ, навпаки, входять всередину клітини, збільшуючи тим самим негативний заряд внутрішньоклітинної рідини. Це переміщення іонів і призводить до поляризації клітинної мембрани збудженому клітини: зовнішня її поверхня стає позитивної, а внутрішня - негативною. Виникає в такий спосіб на мембрані різниця потенціалів перешкоджає подальшому переміщенню іонів (К - з клітки і С1 - в клітку), і настає стабільний стан поляризації мембрани клітин скоротливого міокарда в період діастоли. Якщо ми тепер за допомогою мікроелектродів виміряємо різниця потенціалів між зовнішньою і внутрішньою поверхнею клітинної мембрани, то зареєструємо так званий трансмембранний потенціал спокою (ТМПП), що має негативну величину, в нормі становить близько - 90 mV.

При порушенні клітини різко змінюється проникність її стінки по відношенню до іонів різних типів. Це призводить до зміни іонних потоків через клітинну мембрану і, отже, до зміни величини самого ТМПП. Крива зміни трансмембранного потенціалу під час порушення отримала назву трансмембранного потенціалу дії (ТМПД). Розрізняють декілька фаз ТМПД міокардінальной клітини (малюнок 1).

Фаза 0. Під час цієї початкової фази порушення - фази деполяризації - різко збільшується проникність мембрани клітини для іонів Na, які швидко спрямовуються всередину клітини (швидкий натрієвий струм). При цьому, природно, змінюється заряд мембрани: внутрішня поверхня мембрани стає позитивною, а зовнішня - негативною. Величина ТМПД змінюється від -90 mV до +20 mV, тобто відбувається реверсія заряду - перезарядка мембрани. Тривалість цієї фази не перевищує 10 мс.

Фаза 1. (Фаза початкової швидкої реполяризації) Як тільки величина ТМПД досягає приблизно +20 mV, проникність мембрани для Na + зменшується, а для СГ. Це призводить до виникнення невеликого струму негативних іонів С1 всередині клітини, які частково нейтралізують надлишок позитивних іонів Na всередині клітини, що веде до деякого падіння ТМПД приблизно до 0 або нижче.






Малюнок 1. Трансмембранний потенціал дії (ТМПД). АРП і ОРП - абсолютний і відносний рефрактерний періоди.


Фаза 2. (Фаза плато) Протягом цієї фази величина ТМПД підтримується приблизно на одному рівні, що призводить до формування на кривій ТМПД своєрідного плато. Постійний рівень величини ТМПД підтримується при цьому за рахунок повільного вхідного струму Са 2 + і Na + спрямованого всередину клітини, і струму К + з клітини. Тривалість цієї фази велика і складає близько 200 мс. Протягом фази 2 м'язова клітина залишається у збудженому стані, початок її характеризується деполяризацією, закінчення - реполяризації мембрани.

Фаза 3. (Кінцевої швидкої реполяризації) До початку фази 3 різко зменшується проникність клітинної мембрани для Na + і Са 2 + і значно зростає проникність її для К +. Тому знову починає переважати переміщення іонів К назовні з клітини, що призводить до відновлення колишньої поляризації клітинної мембрани, що мала місце в стані спокою: зовнішня її поверхню знову виявляється зарядженої позитивно, а внутрішня поверхня - негативно. ТМПД досягає величини ТМПП.

Фаза 4. (Фаза діастоли) Під час цієї фази ТМПД відбувається відновлення вихідної концентрації К +, Na +, Ca 2 +, СГ відповідно всередині і поза клітини завдяки дії «Na + - K +-насоса». При цьому рівень ТМПД м'язових клітин залишається на рівні приблизно - 90 mV.

Клітини провідної системи серця і клітини синусового вузла мають здатність до спонтанного повільного збільшення ТМПП - зменшення негативного заряду внутрішньої поверхні мембрани під час фази 4. Цей процес одержав назву спонтанної діастолічної деполяризації і лежить в основі автоматичної активності клітин синоатріального (синусового) вузла та провідної системи серця, тобто здатності до «мимовільного» зародження в них електричного імпульсу.

Зовнішня поверхня клітинної мембрани заряджена:

  1. позитивно - у збудженому м'язової клітині, що знаходиться
    в стані спокою;

  2. негативно - в клітині, що знаходиться у стані збудження в
    фазі 0 і 1 ТМПД (деполяризація і рання швидка реполяризації);

  3. позитивно - у клітці, відновлювальної свій вихідний
    потенціал (реполяризації клітини).


2.2 ОСНОВНІ ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ

Серце має ряд функцій, що визначають особливості його роботи.

1) Функція автоматизму

Функція автоматизму полягає в здатності серця виробляти електричні імпульси при відсутності зовнішніх подразнень.

Функцією автоматизму мають клітини синоатріального вузла (СА-вузла) і провідної системи серця: атріовентрикулярного з'єднання (АВ-з'єднання), провідної системи передсердь і шлуночків. Вони отримали назву клітин водіїв / Пейсмекер (від англ., Pacemaker-водій). Скорочувальний міокард позбавлений функції автоматизму.

Якщо в нормі ТМПД скорочувальних м'язових клітин протягом всієї діастолічної фази (фази 4 ТМПД) стабільно підтримується на одному і тому ж рівні, що дорівнює приблизно-90 mV, то для волокон водіїв
ритму (Пейсмекер) характерно повільне спонтанне зменшення
мембранного потенціалу в діастолу, як це показано на малюнку 2. Цей
процес носить назву повільної спонтанної діастолічної деполяризації і виникає внаслідок особливих властивостей мембрани Пейсмекер - поступового самовільного збільшення в діастолу проникності мембрани для іонів Na, повільно входять у клітину. У результаті скупчення в клітці все більшої кількості позитивних іонів негативний заряд внутрішньої поверхні клітинної мембрани частково нейтралізується, і різниця потенціалів між зовнішньою і внутрішньою поверхнею мембрани (ТМПП) поступово зменшується. Як тільки ТМПП досягне критичного рівня (приблизно 60 mV) 9 проникність мембрани для іонів Na різко і швидко зростає, що приводить до виникнення швидкої лавиноподібно деполяризації клітини (фаза Про ТМПД) - її порушення, яка є імпульсом до порушення інших клітин міокарда. Критичний потенціал спокою




Малюнок 2. Спонтанна діастолічна деполяризація волокон водіїв ритму - Пейсмекер. а) - ТМПД м'язових клітин; б) - ТМПЛ клітин Пейсмекер.


Зрозуміло, що чим вище швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, тим частіше в клітинах водія ритму виникають електричні імпульси. У нормі максимальною швидкістю діастолічної деполяризації і максимальної автоматичної активністю мають клітини СА-вузла, який виробляє електричні імпульси з частотою близько 60 -80 в хвилину. Це центр автоматизму першого порядку.

Функцією автоматизму мають деякі ділянки в передсердях і АВ-з'єднання зона переходу атріовентрикулярного вузла (АВ-вузла) в пучок Гіса (за міжнародною анатомічної номенклатурі - передсердно-шлуночковий пучок)

Ці ділянки провідної системи серця, що є центрами автоматизму другого порядку, можуть продукувати електричні імпульси з частотою 40-60 на хвилину. Слід підкреслити, що сам АВ-вузол, що також входить до складу АВ-з'єднання, не має функції автоматизму.


Міжпередсердної пучок (Бахмана)


Ліва передня гілка пучка Гіса


Права ніжка пучка Гіса

ліва задня гілка пучка Гіса


АВ-вузол

Міжвузлові провідні тракти (Бахмана Венкебаха, Тореля)




АВ-з'єднання

Права ніжка пучка Гіса


Малюнок 3. Провідна система серця


Нарешті, центрами автоматизму третього порядку, що володіють самої низькою здатністю до автоматизму (25-45 імпульсів у хвилину), є нижня частина пучка Гіса, його гілки і волокна Пуркіньє. Однак у нормі збудження серця відбувається тільки в результаті імпульсів, що виникають у волокнах СА-вузла, який є єдиним нормальним водієм ритму. Справа в тому, що в умовах порівняно частою им-пульсації СА-вузла пригнічується автоматизм клітин АВ-з'єднання, пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Останні є лише потенційними, або латентними, водіями ритму. При ураженнях СА-вузла функцію водія ритму можуть взяти на себе нижележащие відділи провідної системи серця - центри автоматизму II і навіть III порядку.

  1. Всі волокна проводить зметені серця (крім середньої частини
    АВ-вузла) потенційно володіють функцією автоматизму.

  2. У нормі єдиним водієм ритму є СА-вузол,
    який пригнічує автоматичну активність інших
    (Ектопічних) водіїв ритму серця.

На функцію СА-вузла і інших водіїв ритму великий вплив робить симпатична і парасимпатична нервова система: активізація симпатичної системи веде до збільшення автоматизму клітин СА-вузла та провідної системи, а парасимпатичної системи - до зменшення їх автоматизму.

2) Функція провідності

Функція провідності - це здатність до проведення збуджений-ня, що виник в якій-небудь ділянці серця, до інших відділів серцевого м'яза.

Функцією провідності володіють як волокна спеціалізованої провідної системи серця, так і скорочувальний міокард, а проте в останньому випадку швидкість проведення електричного імпульсу значно менше.

Слід добре засвоїти послідовність і особливості поширення збудження по різних відділах провідної системи серця. У нормі хвиля збудження, генерованого в клітинах СА-вузла, поширюється за коротким провідного шляху на праве передсердя, за трьома міжвузлові трактах - Бахмана, Венкебаха і Тореля - до АВ-вузла і по міжпередсердної пучку Бахмана - на ліве передсердя. Порушення поширюється по цих проводять трактах в 2-3 рази швидше, ніж по міокарду передсердь. Загальний напрямок руху хвилі збудження - зверху вниз, трохи ліворуч від області СА-вузла до верхньої частини АВ-вузла. Спочатку порушується праве передсердя, потім приєднується ліве, в кінці збуджується тільки ліве передсердя (малюнок 4). Швидкість поширення порушення тут невелика і складає в середньому близько 30 - 80 см-з "1. Час охоплення хвилею збудження обох передсердь не перевищує 0,1 с.

1. Напрямок поширення хвилі збудження по передсердям - зверху вниз і трохи вліво.

2. Спочатку порушується праве, потім праве і ліве передсердя, в кінці - тільки ліве передсердя.

3 Час охоплення збудженням передсердь не перевищує в нормі 0,1 с.

У АВ-вузлі і особливо в прикордонних ділянках між АВ-вузлом і пучком Гіса відбувається значна затримка хвилі збудження, швидкість проведення не більше2-5 см з ". Затримка збудження в АВ-вузлі сприяє тому, що шлуночки починають порушуватися лише після закінчення повноцінного скорочення передсердь і шлуночків. Мала швидкість проведення електричного імпульсу в АВ-вузлі зумовлює й іншу особливість його функціонування: АВ-вузол може «пропустити» з передсердь у шлуночки не більше 180 - 200 імпульсів у хвилину. Тому при частішанні серцевого ритму більше 180 - 200 ударів за хвилину деякі імпульси з передсердь не досягають шлуночків, настає так звана атріовентрикулярна блокада проведення. У цьому відношенні АВ-вузол є одним з найбільш уразливих відділів провідної системи серця

1. У АВ - сайті відбувається фізіологічна затримка хвилі збудження, що визначає нормальну тимчасову послідовність збудження передсердь і шлуночків.

2. При частішанні серцевих імпульсів, що виходять з СА-вузла або передсердь, бол eel 80-220 у хвилину, навіть у здорової людини може наступити часткова (атріовентрикулярна) блокада проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. Від АВ-вузла хвиля збудження передається на добре розвинену внутрішньошлуночкову провідну систему, що складається з передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса), основних гілок (ніжок) пучка Гіса та волокон Пуркіньє.



Малюнок 4. Поширення збудження по передсердям. а) - початковий збудження правого передсердя; б) - порушення правого і лівого передсердь, в) кінцеве збудження лівого передсердя. Червоним кольором показані порушені (заштриховані) і збуджуються в даний момент (суцільні) ділянки Р 1, Р 2, РЗ - моментні вектори деполяризації передсердь.


У нормі швидкість проведення по пучку Гіса і його гілкам становить 100 -150 см-з ", а по волокнах Пуркіньє -300 - 400 см-з"!. Велика швидкість проведення електричного імпульсу по провідній системі шлуночків сприяє майже одночасного охоплення шлуночків хвилею порушення та найбільш оптимальному та ефективному викиду крові в аорту і легеневу артерію. У нормі загальна тривалість деполяризації шлуночків коливається від 0,06 до 0,10 с.

Для правильного розуміння генезу різних зубців ЕКГ
необхідно добре знати нормальну послідовність охоплення
збудженням (деполяризацією) міокарда шлуночків. Оскільки
волокна Пуркіньє переважно розташовуються в субендокардіаль-них відділах шлуночків, саме ці відділи порушуються першими, і звідси хвиля деполяризації поширюється до субепікардіальному ділянках серцевого м'яза (малюнок 5). Процес збудження шлуночків починається з деполяризації лівій частині міжшлуночкової перегородки в середній її третини (малюнок 5а). Фронт збудження при цьому рухається зліва направо і швидко охоплює середню і нижню частини міжшлуночкової перегородки. Майже одночасно відбувається збудження апікальної (верхівкової) області, передньої, задньої і бокової стінок правого, а потім і лівого шлуночка. Тут порушення поширюється від ендокарду до епікарді, і хвиля деполяризації переважно орієнтована зверху вниз і спочатку направо, а потім починає відхилятися вліво.

Через 0,04 - 0,05 с хвиля збудження вже охоплює більшу частину міокарда лівого шлуночка, а саме його апикальную область, передню, задню і бічні стінки Хвиля деполяризації при цьому орієнтована зверху вниз і справа наліво (малюнок 5б)

Останніми в період 0,06 - 0,08 с порушуються базальні відділи лівого і правого шлуночків, а також міжшлуночкової перегородки. При цьому фронт хвилі збудження спрямований вгору і злегка направо, як це показано на малюнку 5в.



0,06 - 0,08 с


0,02 с


Малюнок 5. Поширення збудження по сократительному міокарду шлуночків, а) - порушення (деполяризація) міжшлуночкової перегородки (002 с); б) - деполяризація верхівок передній задній і бокової стінок шлуночків (004-005 с); в) - деполяризація базальних відділів лівого і правого шлуночків і міжшлуночкової перегородки (0,06 - 0,08 с) Кольорові позначення ті ж що й на малюнку 4




























3) Функція збудливості і рефрактерність волокон міокарда

Збудливість - це здатність серця збуджуватися під впливом імпульсів.

Функцією збудливості мають клітини, як провідної системи серця, так і скорочувального міокарда. Порушення серцевого м'яза супроводжується виникненням ТМПД і, в кінцевому рахунку - електричного струму.

У різні фази ТМПД збудливість м'язового волокна при надходженні нового імпульсу різна. На початку ТМПД (фаза 0, 1,2) клітини повністю невозбудимой, або рефрактерні, до додаткового електричного імпульсу. Це так званий абсолютний рефрактерний період міокардіального волокна, коли клітина взагалі нездатна відповідати нової активацією на будь-який додатковий електричний стимул. В кінці ТМПД (фаза 3) має місце відносний рефрактерний період, під час якого нанесення дуже сильного додаткового стимулу може призвести до виникнення нового повторного порушення клітини, тоді як слабкий імпульс залишається без відповіді. Під час діастоли (фаза 4 ТМПД) повністю відновлюється збудливість міокардіального волокна, а його рефрактерність відсутня.

4) Функція скоротливості

Скорочення - це здатність серцевого м'яза скорочуватися у відповідь на збудження.

Цією функцією в основному володіє скорочувальний міокард. У результаті послідовного скорочення різних відділів серця і здійснюється основна - насосна функція серця.


2.3 ФОРМУВАННЯ НОРМАЛЬНІЙ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Формування електрограми одиночного м'язового волокна

Коливання величини ТМПД відображають динаміку процесів де-і реполяризації в різних ділянках серцевого м'яза. Проте в клінічній електрокардіографії електроди розташовують на значній відстані від міокардіальноі клітини, і тому вимірювання ТМПД неможливо. Електричні потенціали реєструються звичайно з поверхні збудливої ​​тканини або провідного середовища, навколишнього серце (епікардіальній поверхні серця, поверхні тіла, кінцівок, стравоходу тощо).

Електрокардіограма - запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої ​​тканини або навколишнього серце провідного середовища при поширенні хвилі збудження по серцю.

Різниця потенціалів, що створюється джерелом струму, характеризує напругу, або електрорушійну силу (ЕРС), джерела струму.

Спочатку розглянемо процес формування різниці потенціалів на поверхні одиночного м'язового волокна і генез електрограми (ЕГ) волокна. Як відомо, в стані спокою вся зовнішня поверхня клітинної мембрани заряджена позитивно. Між будь-якими двома точками цієї поверхні різниця потенціалів відсутня. На ЕГ одиночного м'язового волокна, зареєстрованої за допомогою двох електродів, розташованих на поверхні клітини, записується горизонтальна нульова (ізоелектрична) лінія.

д

Малюнок 7. Деполяризація в одиночному м'язовому волокні

А - клітина міокарда або одиночне м'язове волокно в стані спокою, або статичної поляризації. Кожному позитивного заряду вздовж клітинної мембрани відповідає негативний заряд; Б - початок деполяризації в одиночному м'язовому волокні у ендокарда: В - просування хвилі деполяризації від ендокарда до епікарді; Г - велика частина м'язового волокна охоплена збудженням; Д - все м'язове волокно охоплено збудженням Різниця потенціалів відсутня . 1-ендокард; 2 - епікардом; 3 - частина клітини в стані деполяризації (негативне електричне поле) 4 - висока провідність клітинної мембрани 5 - напрямок поширення хвилі деполяризації (вектор порушення): 6 - частина клітини в стані спокою (позитивне електричне поле) 7 - висока резистентність клітинної мембрани; 8 - фронт хвилі деполяризації (нульова лінія)


При порушенні міокардіального волокна зовнішня поверхня деполяризованої ділянки заряджається негативно по відношенню до поверхні ділянки, що перебуває ще в стані спокою (поляризації), між ними з'являється різниця потенціалів, яка і може бути зареєстрована на ЕГ у вигляді позитивного відхилення, спрямованого вгору від ізолінії, - зубця R ЕКГ. Зубець R приблизно відповідає фазі 0 ТМПД.

Коли всі волокно опиниться в стані збудження і вся його поверхня буде заряджена негативно, різниця потенціалів між електродами знову виявиться рівною нулю, і на ЕГ буде записуватися ізолінія. Швидка деполяризація одиночного м'язового волокна на ЕГ, зареєстрованої за допомогою поверхневих електродів, супроводжується швидким позитивним відхиленням - зубцем R.

Далі протягом деякого часу на ЕГ записується горизонтальна, близька до ізоелектричної, лінія. Оскільки всі ділянки міокардіального волокна знаходяться у фазі 2 ТМПД (фазі плато), поверхня волокна залишається зарядженої негативно, і різниця потенціалів на поверхні м'язової клітини відсутня або дуже мала. Це сегмент RS - Т ЕГ.

Протягом часу, відповідного повного охоплення збудженням волокна міокарда, на ЕГ реєструється сегмент RS - Т, у нормі розташований приблизно на рівні ізолінії.

Процес швидкої кінцевої реполяризації одиночного м'язового волокна (фаза 3 ТМПД) починається в тій же ділянці, що та хвиля деполяризації. При цьому поверхня ре-поляризованого ділянки заряджається позитивно, і між двома електродами, розташованими на поверхні волокна, знову виникає різниця потенціалів, яка на ЕГ проявляется новим відхиленням від ізолінії - зубцем Т ЕГ. Оскільки до електрода, з'єднаному з «+» електрокардіографа, тепер звернена поверхню з негативним, а не з позитивним зарядом, як при поширенні хвилі деполяризації, на ЕГ буде реєструватися не позитивний, а негативний зубець Т. Крім того, у зв'язку з тим, що швидкість поширення процесу реполяризації значно менше швидкості переміщення фронту деполяризації, тривалість зубця Т ЕГ більше такої зубця R, а амплітуда - менше. Процес швидкої кінцевої реполяризації одиночного волокна на ЕГ реєструється у вигляді негативного зубця Т.

Слід зазначити, що на форму зубців ЕГ впливає не тільки електрична активність самого м'язового волокна, але й місце розташування позитивного і негативного електродів відведення, за допомогою якого реєструється ЕГ. Про це і піде мова в наступному розділі.

Дипольні властивості хвилі деполяризації і реполяризації на поверхні одиночного м'язового волокна. Поняття про вектор

У клінічній електрокардіографії електричні явища, що виникають на поверхні збудливою середовища (волокна серця), прийнято описувати за допомогою, так званої дипольної концепції розповсюдження збудження в міокарді. Це значно спрощує трактування всіх електрокардіографічних змін, тому необхідно більш докладно розглянути деякі властивості серцевого диполя.

Процес поширення хвилі деполяризації і хвилі реполяризації з одиночного м'язового волокна можна умовно представити як переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на кордоні порушеної (-) та збудженому (+) ділянок волокна.

Ці поза ряди, рівні за величиною і протилежні за знаком, знаходяться на нескінченно малій відстані один від одного і позначаються як елементарні серцеві диполі. Позитивний полюс диполя (+) завжди звернений у бік збудженому, а негативний полюс (-) - у бік порушеної ділянки міокардіального волокна. Диполь створює елементарну ЕРС. ЕРС диполя - векторна величина, яка характеризується не тільки кількісним значенням потенціалу, але й напрямком - просторової орієнтацією від (-) до (+).

Умовно прийнято вважати, що вектор будь-якого диполя спрямований від його негативного полюса до позитивного.

Щоб описати, як буде виглядати форма ЕГ при будь-яких напрямках руху хвилі де - і реполяризації, нам необхідно добре запам'ятати всього три загальних правила.

Правило перше. Якщо в процесі поширення порушення вектор диполя спрямований у бік позитивного електрода відведення, то на ЕГ ми отримаємо відхилення вгору від ізолінії - позитивний зубець ЕГ.

Правило друге. Якщо вектор диполя направлений у бік негативного електрода відведення, то на ЕГ ми зафіксуємо негативне відхилення, вниз від ізолінії, тобто негативний зубець ЕГ.

Правило третє. Нарешті, якщо вектор диполя розташований перпендикулярно до осі відведення, то на ЕГ записується ізолінія, тобто відсутні позитивні або негативні відхилення ЕГ.

Електричне поле джерела струму. Поняття про сумації й розкладанні векторів

Електрорушійну силу (ЕРС) будь-якого джерела струму (одиночного м'язового волокна або цілого серця) можна зареєструвати, встановлюючи електроди не тільки на поверхні збудливої ​​тканини, але і в провідному середовищі, навколишнього джерело. Це можливо завдяки існуванню навколо кожного джерела струму електричного поля. Диполь створює в навколишньому його середовищі силові лінії, що йдуть від позитивного до негативного заряду диполя. По нормалі до них розташовуються ізопотенціальние лінії з однаковим позитивним чи негативним потенціалом. На кордоні між позитивною і негативною половинами електричного поля розташовується лінія нульового потенціалу.

Помістивши електроди в будь-які точки електричного поля, можна
зареєструвати різницю потенціалів, що несе певну
інформацію про ЕРС джерела струму. Слід підкреслити, що основні
закономірності формування ЕГ, властиві одиночного м'язового
волокну, залишаються справедливими і для електричного поля джерела
струму в цілому і для формування ЕКГ. Це означає, що конфігурація
ЕКГ перш за все буде залежати від напрямку вектора диполя по
відношенню до електродів відведення, точніше по відношенню до
напрямку осі електрокардіографічного відведення. У розглядаємо нами випадках віссю однополюсного електрокардіографічного відведення можна назвати гіпотетичну лінію, що сполучає позитивний електрод, розташований у вибраній точці електричного поля, з електродом, розташованим в центрі джерела струму (у центрі диполя), - негативний полюс відведення.

Однак осі електрокардіографічних відведень можуть розташовуватися в електричному полі не тільки паралельно і перпендикулярно напрямку диполя. Щоб у цих випадках визначити величину і конфігурацію електрокардіографічних комплексів, не обходимо скористатися добре відомим правилом розкладання векторів.

Амплітуда і форма електрокардіографічних комплексів за будь-якої локалізації електродів в електричному полі визначаються величиною і напрямком проекції ЕРС джерела струму (вектора диполя) на вісь даного електрокардіографічного отвори.

У серці одночасно (в кожен момент систоли) відбувається збудження багатьох ділянок міокарда, причому напрямок векторів деполяризації і реполяризації в кожному з цих ділянок може бути різним і навіть прямо протилежним. При цьому електрокардіограф записує деяку сумарну, або результуючу, ЕРС серця для даного моменту порушення.

Сумарний моментний вектор серця визначається як алгебраїчна сума усіх векторів, його складових.

Теоретично можна уявити собі три випадки підсумовування векторів і отримання сумарного результуючого вектора:

  1. якщо два вектора джерела струму спрямовані в один бік і
    паралельні один одному, то результуючий вектор являє собою
    суму векторів і спрямований у ту ж сторону;

  2. якщо два вектори джерел струму спрямовані в протилежні сторони, то результуючий вектор дорівнює їх різниці і орієнтований в бік більшого вектора;

3) якщо два вектори джерел струму спрямовані під кутом один до
одному, то результуючий вектор (ЕРС) дорівнює за величиною і
напрямку діагоналі паралелограма, сторонами якого є
два вектори. При цьому допускається, що обидва вектора виходять з однієї точки.

На закінчення слід зазначити, що істотний вплив на амплітуду електрокардіографічних зубців робить також відстань від досліджує електрода до джерела струму. Величина зубців ЕКГ обернено пропорційна квадрату відстані від електроду до джерела струму. Це означає, що чим далі розташований електрод від джерела струму, тим менше амплітуда зубців комплексів електрокардіограми. Однак при видаленні електродів більш ніж на 12 см від серця подальша зміна амплітуди зубців виявляється нікчемним.

Формування електрокардіограми при поширенні хвилі збудження по серцю

Поширення хвилі деполяризації і реполяризації по серцю є незрівнянно більш складним процесом, ніж рух фронту порушення з одиночного м'язового волокна. Це пояснюється тим, що в серці одночасно функціонує велика кількість елементарних джерел струму - серцевих диполів, кожен з яких обумовлений порушенням окремих міокардіальних волокон і відрізняється від інших таких же диполів як за величиною, так і за напрямком. Однак, згідно дипольної концепції електрокардіографії, при певних припущеннях серце можна умовно розглядати як один точкове джерело струму - єдиний серцевий диполь, що створює в навколишньому його об'ємному провіднику (теле) електричне поле, яке і може бути зареєстровано за допомогою електродів, розташованих на поверхні тіла. Вектор єдиного серцевого диполя є не що інше, як сумарний моментний вектор всіх елементарних джерел струму, що існують у даний момент.

Як видно в процесі порушення серцевого м'яза вектор єдиного серцевого диполя постійно змінює свою величину і орієнтацію, причому будь-якого моменту розповсюдження збудження по серцю відповідає свій сумарний моментний вектор (1,2, .., 8). Поєднавши стрілки послідовних моментних векторів, отримаємо так звану векторну петлю, дуже наочно графічно відображає хід збудження в серцевому м'язі. Якщо тепер, згідно з відомим правилом, підсумувати всі окремі моментні вектори, одержимо один середній результуючий вектор ЕДС серця, що відображає середню напрямок і величину ЕРС серця протягом усього періоду деполяризації шлуночків. Ці поняття - моментний вектор і середній результуючий вектор ЕДС серця - мають велике практичне значення при описі різних змін ЕКГ, в чому Ви самі незабаром зможете переконатися. Середній результуючий вектор деполяризації шлуночків позначається AQRs,. деполяризації передсердь - АР, а реполяризації шлуночків - AT.

  1. Моментний вектор єдиного серцевого диполя - це алгебраїчна сума усіх векторів елементарних серцевих диполів, що існують у той чи інший момент поширення збудження по серцю.


Малюнок 7. Електричне поле єдиного серцевого диполя через 0,04 с після початку збудження шлуночків.


2. Середній результуючий вектор відображає середню величину і орієнтацію ЕРС серця протягом усього періоду поширення хвилі збудження або реполяризації за відповідними відділів серця (А QRS, AP, AT).

У нормі середній результуючий вектор деполяризації шлуночків орієнтований вліво вниз під кутом 30-70 ° до горизонталі, проведеної через електричний центр серцевого диполя. Це приблизно відповідає орієнтації анатомічної осі серця, тому просторове розташування двох полюсів єдиного серцевого диполя під час збудження шлуночків таке, що позитивний полюс диполя звернений до верхівки, а негативний - до основи серця. Внаслідок цього ізопотенціальние лінії з позитивним потенціалом протягом майже всього періоду порушення розташовуються в основному в лівій і нижній частині тіла, а негативні ізопотенціальние лінії - у правій і верхньої частини тіла. Лінія нульового потенціалу орієнтована перпендикулярно напрямку середнього результуючого вектора.



















Малюнок 8. Моментальні вектори ЕРС єдиного серцевого диполя під час деполяризації шлуночків і середній результуючий вектор збудження шлуночків.


Встановлюючи електроди на поверхні тіла, ми зможемо зареєструвати на ЕКГ зміни електричного поля серця під час деполяризації і реполяризації міокарда, зумовлені змінами величини і орієнтації серцевого диполя протягом всього збудження серця.

Розглянемо процес формування ЕКГ, зареєстрований за допомогою поверхневих електродів, що застосовуються в клінічній електрокардіографії. Припустимо, що на поверхні тіла встановлені електроди двох відведень (малюнок 9). Вісь одного відведення розташована горизонтально (позначимо його I), вісь іншого відведення йде під кутом до горизонталі, як це видно на малюнку (позначимо це відведення III).

Деполяризація передсердь. У нормі хвиля збудження поширюється по передсердям зверху вниз від області СА-вузла до верхньої межі АВ-вузла. Спочатку порушується праве передсердя. Деполяризація передсердь реєструється на ЕКГ у вигляді зубця Р






Малюнок 9. Формування зубця Р ЕКГ при деполяризації передсердь.


Перший момент вектор деполяризації правого передсердя (P 1) спрямований вниз і злегка вліво, а другий моментальний вектор деполяризації переважно лівого передсердя (Р 2) - вліво. У відведенні I проекції Pi і Р 2 на вісь цього відведення орієнтовані в бік позитивного полюса відведення. Тому на ЕКГ отримаємо позитивне відхилення - позитивний зубець Р. В відведенні III проекція PI орієнтована в бік позитивного електрода. У результаті цього у відведенні III фіксується невелика початкове позитивне відхилення - початкова позитивна фаза зубця Р. Невелика за величиною проекція другий моментального вектора на вісь відведення III спрямована в бік негативного електрода, у зв'язку з чим на ЕКГ може іноді реєструватися друга невелика негативна фаза зубця Р , обумовлена ​​кінцевим ізольованим порушенням лівого передсердя.

Слід зазначити, що процес реполяризації передсердь зазвичай не знаходить відображення на ЕКГ, так як він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків (комплекс QRS).

З передсердь електричний імпульс направляється в АВ-вузол, де відбувається повільне поширення хвилі збудження. Потім порушується пучок Гіса, ніжки і гілки пучка Гіса і волокна Пуркіньє. Величина різниці потенціалів, що виникає в цей період в серці, дуже мала, оскільки збуджується тільки атріовентрикулярна провідна система. Тому на ЕКГ записується ізоелектричної сегмент Р-Q (R).

Деполяризація шлуночків. Процес деполяризації міокарда шлуночків на ЕКГ реєструється у вигляді комплексу QRS. Для правильного розуміння генезу різних зубців комплексу QRS необхідно добре пам'ятати нормальну послідовність охоплення збудженням міокарда шлуночків. Зазвичай виділяють три послідовні фази поширення збудження по шлуночків, кожній з яких відповідає свій сумарний моментний вектор.

Початковий моментний вектор відповідає 0,01-0,03 з QRS. Позначимо його як вектор 0,02 с. Процес збудження шлуночків починається з деполяризації переважно лівої частини міжшлуночкової перегородки в середній її третини. Фронт збудження при цьому рухається направо і вперед. При цьому позитивний полюс єдиного серцевого диполя звернений до позитивного електрода III відведення. У відведенні III буде фіксуватися позитивне відхилення - невеликий зубець р. Навпаки, цей вектор спрямований до негативного електроду I відведення, і у відведенні I ми отримаємо негативне відхилення - невеликий зубець д. Невелика амплітуда зубців гід обумовлена ​​тим, що різниця потенціалів, що виникає при порушенні міжшлуночкової перегородки, невелика.

Потім відбувається збудження апікальної області правого і лівого шлуночків. Тут порушення поширюється від ендокарду до епікарді, і хвиля деполяризації поступово прямує вниз направо і потім вниз вліво. У результаті деполяризації верхівок правого і лівого шлуночків і їх передній, бічний і задньої стінок виникає середній моментний вектор QRS (0,04-0,05 с). Позначимо його як вектор 0.04 с. Моментний вектор деполяризації шлуночків 0,04 с є результуючим двох векторів: правожелудочковому, спрямованого зліва направо, що має малу величину, і лівошлуночкового, орієнтованого справа наліво, що має незрівнянно більшу величину. Суммация цих двох векторів, згідно з відомим правилом, дає сумарний моментний вектор, спрямований справа наліво і вниз. Він орієнтований у бік позитивного електрода I відведення, внаслідок чого в цьому відведенні з'являється позитивне відхилення високої амплітуди - зубець R.



Малюнок 10. Формування сегмента Р-Q (R).


Навпаки, моментний вектор 0,04 с деполяризації шлуночків звернений у бік негативного полюса III відведення. Тут у цей момент буде фіксуватися глибоке негативне відхилення - зубець 5.

Кінцевий моментний вектор відповідає 0,06-0,08 з QRS. Позначимо його як вектор 0,06 с. Останніми в період 0,06-0,08 з порушуються базальні відділи міжшлуночкової перегородки, правого і лівого шлуночків. При цьому фронт хвилі збудження і відповідно моментний вектор 0,06 з деполяризації шлуночків спрямовані вгору і злегка вправо, тобто в бік негативних електродів I і III відведень. Отже, на ЕКГ в I відведення в цей момент буде фіксуватися невелике негативне відхилення - зубець Si. У відведенні III орієнтація моментного вектора 0,06 з також у бік негативного полюса буде сприяти ще більшого поглиблення зубця 8щ.

Таким чином, генез зубців комплексу QRS в I і III відведеннях відображає різні етапи збудження шлуночків: на початку - збудження міжшлуночкової перегородки (зубці q 1 і r III), потім - деполяризацію верхівок і стінок шлуночків, переважно лівого шлуночка (реєструється основний зубець комплексу QRS , наприклад, зубець R 1) і, нарешті, збудження базальних відділів шлуночків (зубець S I, III).

Реполяризації шлуночків. У період повного охоплення збудженням шлуночків різниця потенціалів відсутня, а на ЕКГ реєструється ізоелектрична лінія - сегмент RS-Т.

Процес швидкої кінцевої реполяризації шлуночків відповідає на ЕКГ зубця Т. Поширення фронту реполяризації по міокарду шлуночків істотно відрізняється від руху хвилі реполяризації в одиночному м'язовому волокні.


| Сегмент

I RS-T i


Малюнок 11. Формування сегмента RS-Т в період повного охоплення збудженням шлуночка.


Якщо в останньому випадку напрямку переміщення хвиль реполяризації та деполяризації збігаються, то в цілому серце в нормі вони спрямовані в протилежні сторони: деполяризація походить від ендокарда до епікарді, а реполяризації - від епікарда до ендокарда. Це обумовлено тим, що тривалість ТМПД в субепікардіальний відділах шлуночків на 0,03-0,04 с менше, ніж у субендокардіальних ділянках, і процес реполяризації раніше почнеться саме в субепікардіальний відділах. Оскільки під час реполяризації ці відділи набувають позитивний заряд, а субендокардіальних відділи ще порушені, тобто заряджені негативно, орієнтація векторів єдиного серцевого диполя (від негативного до позитивного полюса) виявиться такою ж, як і в період деполяризації (від ендокарда до епікарді) , і електроди, встановлені на поверхні, будуть фіксувати переважно позитивне відхилення - позитивний зубець Т.

Добре знаючи послідовність охоплення збудженням шлуночків, а також загальні закономірності формування шлуночкових комплексів ЕКГ, можна визначити конфігурацію ЕКГ при будь-якому розташуванні досліджують активних електродів. Навпаки, використовуючи аналіз відомих ЕКГ у різних відведеннях, можна описати величину і напрям окремих моментних векторів, середнього результуючого вектора - ЕРС серця і відповідно хід порушення та реполяризації міокарда. Це і є так званий векторний принцип аналізу ЕКГ, яким ми незабаром скористаємося.


2.4 МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Електрокардіографи - прилади, що реєструють зміна різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад, на поверхні тіла) під час її порушення.

Сучасні електрокардіографи відрізняються високим технічним досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальну, так і багатоканальну запис ЕКГ.

В останньому випадку синхронно реєструються кілька різних електрокардіографічних відведень (від 2 до 6 - 8), що значно скорочує час дослідження і дає можливість отримати більш точну інформацію про електричне поле серця. Електрокардіографи складаються

з вхідного пристрою, підсилювача біопотенціалів і реєструючого пристрою. Різниця потенціалів, що виникає на поверхні тіла при порушенні серця, реєструється за допомогою системи металевих електродів, закріплених на різних ділянках тіла гумовими ременями або грушами. Через вхідні дроти, марковані різними кольорами, електричний сигнал подається на комутатор, а потім на вхід підсилювача, що складається з катодних ламп, тріодів або інтегральних схем.

Малюнок 12. Пристрій електрокардіографа.


Мале напруга, сприймається електродами і не перевищує 1 - 3 mV, посилюється в багато разів і подається в реєструючий пристрій приладу. Тут електричні коливання перетворюються в механічні зміщення якоря електромагніту і тим або іншим способом записуються на спеціальній рухомій паперовій стрічці. В даний час найчастіше використовують безпосередню механічну реєстрацію цих переміщень якоря електромагніту за допомогою дуже легені (малоінерційного) пісчіка, до якого підводяться чорнило. У цьому випадку запис проводиться зазвичай на електрокардіографічної паперовій стрічці, що нагадує міліметрівку. У деяких електрокардіографа здійснюється так звана теплова запис ЕКГ з допомогою пісчіка, яке нагрівається і як би «випалює» відповідну криву на спеціальній тепловій папері.

Нарешті, існують такі електрокардіографи капілярного типу (мінгографи), в яких запис ЕКГ здійснюється за допомогою тонкого струменя розбризкуються чорнила.

Незалежно від технічної конструкції кожен електрокардіограф має пристрій для регулювання й контролю підсилення. Для цього на підсилювач подається стандартне каліброване напруга, рівне 1 mV. Посилення електрокардіографа зазвичай встановлюється таким чином, щоб це напруга викликало відхилення реєструючої системи на 10 мм. Така калібрування посилення дозволяє порівнювати між собою ЕКГ, зареєстровані у пацієнта, в різний час і (або) різними приладами.


Малюнок 13. ЕКГ, зареєстровані зі швидкістю 50 мм-с '(а)

і 25 мм - з '(б). На початку кожної кривої зображений контрольний мілівольт.


Стрічкопротяжні механізми у всіх сучасних електрокардіографа забезпечують рух паперу з різною швидкістю: 25, 50,100 мм-з "1 і т. д. В залежності від обраної швидкості руху папери змінюється форма реєструючої кривої: ЕКГ записується або розтягнутою, або більш стислій. Найчастіше в практичної електрокардіології швидкість реєстрації ЕКГ складає 50 мм "1.

Електрокардіографи повинні встановлюватися в сухому приміщенні при температурі не нижче 10 ° С і не вище 30 ° С. Під час роботи електрокардіограф, а також металева ліжко або екранує сітка, на якій лежить пацієнт, повинні бути заземлені.

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФИЧНІ ВІДВЕДЕННЯ

Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, записуються за допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, який існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Таким чином, різні електрокардіографічні відведення відрізняються між собою насамперед ділянками тіла, від яких відводиться різницю потенціалів.

Електроди, встановлені в кожній з обраних точок на поверхні тіла, підключаються до гальванометра електрокардіографа. Один з електродів приєднують до позитивного полюсу гальванометра (це позитивний, або активний, електрод відведення), другий електрод - до його негативного полюса (негативний електрод відведення).




-III


-I


+ I


- II


ерс


ерс


ерс


- II


- III



Малюнок 14. Трикутник Ейнтховен, кожна сторона якого є віссю того чи іншого стандартного відведення


В даний час у клінічній практиці найбільш широко використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковою при кожному електрокардіографічної обстеженні хворого: 3 стандартних відведення, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок і 6 грудних відведень.

Стандартні відведення

Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р. Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця і розташованими у фронтальній площині - на кінцівках. Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червона маркіровка), лівій руці (жовта маркування) і на лівій нозі (зелена маркування).

Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для приєднання заземлювального проводу (чорна маркування).

Стандартні відведення від кінцівок реєструють при наступному попарному підключенні електродів

I відведення - ліва рука (+) і права рука (-);

II відведення - ліва рука (+) і права рука (-);

III відведення - ліва нога (+) і ліва рука (-).

Знаками (+) і (-) тут позначено відповідне підключення електродів до позитивного або негативного полюсів гальванометра, тобто вказані позитивний і негативний полюс кожного відведення.

Як видно три стандартні відведення утворюють рівносторонній трикутник (трикутник Ейнтховен), вершинами якого є права рука, ліва рука і ліва нога з встановленими там електродами. У центрі рівностороннього трикутника Ейнтховен розташований електричний центр серця, або точковий єдиний серцевий диполь, однаково віддалений від усіх трьох стандартних відведень.

Гіпотетична лінія, що з'єднує два електроди, які беруть участь в утворенні електрокардіографічного відведення, називається віссю відведення. Осями стандартних відведень є сторони трикутника Ейнтховен. Перпендикуляри, проведені з центру серця, т е. з місця розташування єдиного серцевого диполя, до осі кожного стандартного відведення, ділять кожну вісь на дві рівні частини: позитивну, звернену в бік позитивного (активного) електрода (-) відведення, і негативну, звернену до негативного електрода (-). Якщо ЕРС серця в будь-який момент серцевого циклу проектується на позитивну частину осі відведення, на ЕКГ записується позитивне відхилення (позитивні зубці R, Т, Р). Якщо ЕРС серця проектується на негативну частина осі відведення, на ЕКГ реєструються негативні відхилення (зубці Q, S, іноді негативні зубці Т або навіть Р).

Для полегшення аналізу ЕКГ, зареєстрованих в стандартних відведеннях, та прискорення операції розкладання вектора ЕРС серця в електрокардіографії прийнято кілька зміщувати осі цих відведень, і проводити їх через електричний центр серця. Виходить зручна для подальшого аналізу трехосевая система координат, в якій кут між віссю кожного відведення становить, як і в традиційному трикутнику Ейнтховен, 60 °. Таке невелике зміщення осей стандартних відведень цілком правомірне, тому що при переміщенні осей паралельно їх початкового розташуванню проекція на них серцевого вектора не змінюється.

Посилені відведення від кінцівок

Посилені відведення від кінцівок були запропоновані Гольдбергер в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, на якій встановлений активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука або ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Таким чином, в якості негативного електрода в цих відведеннях використовують так званий об'єднаний електрод Гольдбергер, який утворюється при з'єднанні через додатковий опір двох кінцівок.






















Малюнок 15. Трехосевая система координат стандартних відведень. Червоним кольором показані осі трьох стандартних відведень від кінцівок у трикутнику Ейнтховен (а) і в трехосевой системі координат (б).


Три посилених однополюсних відведення від кінцівок позначають таким чином:

aVR - посилене відведення від правої руки; aVL - підсилене відведення від лівої руки;

aVF - Посилені відведення від лівої ноги.

Осі посилених однополюсних відведень від кінцівок отримують, з'єднуючи електричний центр серця з місцем накладення активного електрода даного відведення, тобто фактично - з однією з вершин трикутника Ейнтховен.

Електричний центр серця як би ділить осі цих відведень на дві рівні частини позитивну, звернену до активного електроду, і негативну, звернену до об'єднаного електроду Гольдбергер.

Шестіосевая система координат (за Bayley)

Стандартні і посилені однополюсні відведення від кінцівок дають можливість зареєструвати зміни ЕДС серця у фронтальній площині, тобто в площині, в якій розташований трикутник Ейнтховен. Для більш точного та наочного визначення різних відхилень ЕДС серця в цій фронтальній площині, зокрема для визначення положення електричної осі серця, була запропонована так звана шести осьова система координат. Вона виходить при поєднанні осей трьох стандартних і трьох посилених відведень від кінцівок, проведених через електричний центр серця. Останній ділить вісь кожного відведення на позитивну і негативну частини, звернені відповідно до активного (позитивному) або до негативного електрода.

Електрокардіографічні відхилення в різних відведення від кінцівок можна розглядати як різні проекції однієї і тієї ж ЕРС серця на осі даних відведень. Тому, зіставляючи амплітуду і полярність електрокардіографічних комплексів у різних відведеннях, що входять до складу шестіосевой системи координат, можна досить точно визначати величину і напрям вектора ЕДС серця у фронтальній площині.

Напрямок осей відведень прийнято визначати в градусах. За початок відліку (0 °) умовно приймається радіус, проведений строго горизонтально з електричного центру серця вліво у напрямку до активного позитивного полюса I стандартного відведення.




-A



Малюнок 16. Формування шестіосевой системи координат (за Barley).


Позитивний полюс II стандартного відведення розташований під кутом +60 °, відведення aVF - під кутом +90 °, III стандартного відведення - під кутом +120 °, aVL - під кутом -30 °. a aVR - під кутом -150 °. Вісь відведення aVL перпендикулярна осі II стандартного відведення, вісь I стандартного відведення перпендикулярна осі aVF. а вісь aVR перпендикулярна осі III стандартного відведення.

Грудні відведення

Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson у 1934 р., реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим в певних точках на поверхні грудної клітини, і негативним об'єднаним електродом Вільсона.

Останній утворюється при з'єднанні через додаткові опору трьох кінцівок (правої руки, лівої руки і лівої ноги), об'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).

Рісунок17. Положення 6 електродів грудних відведень на поверхні грудної клітки


Зазвичай для запису ЕКГ використовують 6 загальноприйнятих позицій грудного електрода на передній і бічній поверхні грудної клітини, які в поєднанні з об'єднаним електродом Вільсона утворюють 6 грудних відведень. Грудні відведення позначаються заголовною латинською літерою V (потенціал, напруга) з додаванням номера позиції активного позитивного електрода, позначеного арабськими цифрами.

Відведення V 1 - активний електрод встановлений у четвертому міжребер'ї по правому краю грудини.

Відведення V 2 - активний електрод розташований в четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини.

Відведення V 3 - активний електрод знаходиться між другою і четвертою позицією, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальних лінії.

Відведення V 4 - активний електрод встановлений в п'ятому міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії.

Відведення V 5 - активний електрод розташований на тому ж горизонтальному рівні, що і V4 по лівій передній пахвовій лінії.

Відведення V 6 - активний електрод по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V 4 і V 5


Малюнок 18. Розташування осей 6 грудних відведень у горизонтальній площині


Як показано на малюнку 18, вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що з'єднує електричний центр серця з місцем розташування активного електроду на грудній клітці.

Отже, в клінічній електрокардіографії найбільш широке поширення отримали 12 електрокардіографічних відведень (3 стандартних, 3 посилених однополюсних відведення від кінцівок і 6 грудних відведень). Електрокардіографічні відхилення в кожному з цих відведень відображають сумарну ЕРС усього серця, тобто є результатом одночасного впливу на дані відведення змінюється електричного потенціалу в лівих і правих відділах серця, в передній і задній стінці шлуночків, у верхівці і підставі серця і т. д .

Додаткові відведення

Діагностичні можливості електрокардіографічного дослідження можуть бути розширені при застосуванні деяких додаткових відведень. Їх використання особливо доцільно в тих випадках, коли звичайна програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ не дозволяє достатньо надійно діагностувати ту чи іншу електрокардіографичну патологію або вимагає уточнення деяких кількісних параметрів виявлених змін.

Методика реєстрації додаткових грудних відведень відрізняється від методики запису 6 загальноприйнятих грудних відведень лише локалізацією активного електрода на поверхні грудної клітки. В якості електрода, з'єднаного з негативним полюсом кардіографа, використовують об'єднаний електрод Вільсона.

Відведення V 7-V 9 - Активний електрод встановлюють по задній пахвовій (V 7), лопаткової (V 8) і паравертебральній (V 9) лініях на рівні горизонталі, на якій розташовані електроди V 4 - V 6. Ці відведення зазвичай використовують для більш точної діагностики вогнищевих змін міокарда в заднебазальних відділах лівого шлуночка.

Відведення V 3 R - V 6 R - грудний (активний) електрод поміщають на правій половині грудної клітини в позиціях, симетричних звичайним точкам розташування електродів V 3-V 6. Ці відведення використовують для діагностики гіпертрофії правих відділів серця.

Відведення зі Небу. Двополюсні грудні відведення, запропоновані в 1938 р. Небом, фіксують різницю потенціалів між двома точками, розташованими на поверхні грудної клітки. Для запису трьох відведень за Небу застосовують електроди, які зазвичай використовуються для реєстрації трьох стандартних відведень від кінцівок. Електрод, зазвичай встановлюється на правій руці (червона маркіровка проводу), поміщають у другому міжребер'ї по правому краю грудини; електрод з лівої ноги (зелена маркування) переставляють у позицію грудного відведення V 4 (у верхівки серця), а електрод, розташований на лівій руці (жовта маркування), поміщають на тому ж горизонтальному рівні, що і зелений електрод, але по задній пахвовій лінії. Якщо перемикач відведень електрокардіографа знаходиться в положенні I стандартного відведення, реєструють відведення «Dorsalis» (D). Переміщуючи перемикач на II і III стандартні відведення, записують відповідно відведення «Anterior» (А) і «Inferior» (I). Відведення зі Небу знаходять застосування для діагностики вогнищевих змін міокарда задньої стінки (відведення D), передньої бічної стінки (відведення А) і верхніх відділів передньої стінки (відведення I).

Прекордіальная картографія. В останні роки все більше поширення в клінічній практиці отримує методика реєстрації так званої прекордіальноі картограми в 35 точках на передній і бічній поверхні грудної клітки. Електроди зупиняють п'ятьма горизонтальними рядами від другого до шостого межреберья по 7 електродів в кожному ряду. Електроди розташовуються від правої парастернальних до лівої задньої пахвової лінії.

Прекордіальная картографія дозволяє досліджувати велику зону міокарда, уточнювати локалізацію вогнищевих змін міокарда, а також вимірювати розміри некротичної і периинфарктной зони при гострому інфаркті міокарда.


2.5 ТЕХНІКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Для отримання якісного запису ЕКГ необхідно суворо дотримуватися деяких загальних правил її реєстрації.

Умови проведення електрокардіографічного дослідження.

ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод електромоторів, фізіотерапевтичних і рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів і т. д. Кушетка повинна знаходитися на відстані не менше 1,5-2 м від проводів електромережі.

Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру зі вшитой металевою сіткою, яка повинна бути заземлена.

Дослідження проводиться після 10-15-хвилинного відпочинку і не раніше ніж через 2 години після прийому їжі. Хворий повинен бути роздягнений до пояса, гомілки повинні бути також звільнені від одягу.

Запис ЕКГ проводиться звичайно в положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє домогтися максимального розслаблення м'язів.

Накладення електродів

  1. На внутрішню поверхню гомілок і передпліч в нижній їх третини за допомогою гумових стрічок накладають 4 пластинчастих електрода, а на груди встановлюють один або кілька (при багатоканального запису) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоски. Для поліпшення якості ЕКГ і зменшення кількості наведених струмів слід забезпечити хороший контакт електродів з шкірою. Для цього необхідно: заздалегідь знежирити шкіру спиртом у місцях накладання електродів;

  2. при значній волосистої шкіри змочити місця накладення
    електродів мильним розчином;

  3. під електроди підкласти марлеві прокладки, змочені 5-10
    % Розчином хлориду натрію, або покрити електроди шаром спеціальної
    струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально знизити
    межелектродное опір. В даний час багато дослідників
    відмовляються від застосування марлевих прокладок, які в процесі
    дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний
    опір шкіри, і вважають за краще використовувати електродну пасту
    або, принаймні, рясно змочувати шкіру в місцях накладення
    електродів розчином натрію хлориду.

Підключення проводів до електродів

До кожного електроду, встановленому на кінцівках або на поверхні грудної клітини, приєднують дріт, що йде від електрокардіографа і маркірований певним кольором. Загальноприйнятою є маркування вхідних проводів: права рука - червоний колір; ліва рука - жовтий колір; ліва нога - зелений колір; права нога (заземлення пацієнта) - чорний колір, грудної електрод - білий колір.

При наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно зареєструвати ЕКГ у 6 грудних відведеннях, до електрода V підключають провід, який має червоне забарвлення на наконечнику; до електрода V 2 - жовту, V 3 - зелену, V 4 - коричневу, V 5 - чорну і V 6 - синю або фіолетове.

Маркування інших проводів та ж, що і в одноканальний електрокардіограф.

Вибір посилення електрокардіографа

Перш ніж починати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа необхідно встановити однаковий посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі передбачена можливість подачі на гальванометр стандартного калібрувального напруги, рівного 1 mV. Зазвичай посилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликало відхилення гальванометра та реєструючої системи, що дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «О» регулюють посилення електрокардіографа і реєструють калібрувальний мілівольт.

При необхідності можна змінити посилення: зменшити при занадто великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5 мм) або збільшити при малій їх амплітуді (1 mV == 15 або 20 мм).

Запис електрокардіограми

Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), потім в посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL і aVF) і грудних відведеннях (V 1 - V 6). У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів PQRST. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм-з "1. Меншу швидкість (25 мм-з" 1) використовують при необхідності більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.

Відразу після закінчення дослідження на паперовій стрічці записують прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, його вік, дату і час дослідження, номер історії хвороби. Стрічка з ЕКГ повинна бути розрізана по відведенням і наклеєна на спеціальний бланк в тій же послідовності, яка була рекомендована для зйомки ЕКГ.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ

Функціональні проби значно розширюють діагностичні можливості методу електрокардіографії. Вони дозволяють виявити приховані електрокардіографічні порушення, які з різних причин не могли бути зареєстровані при звичайному електрокардіографічної дослідженні в спокої (прихована коронарна недостатність, минущі порушення ритму). З усієї множини функціональних проб наведемо опис лише найбільш поширених:

Проби з фізичним навантаженням

Проби з дозованим фізичним навантаженням застосовуються з метою виявлення прихованої коронарної недостатності, минущих порушень ритму серця і для встановлення індивідуальної толерантності хворих до фізичного навантаження.

Фізичне навантаження, як відомо, робить різноманітну дію на серцево-судинну систему, викликаючи, зокрема, тахікардію, помірне підвищення артеріального тиску, збільшення роботи серця і відповідно потреби міокарда в кисні. У здорової людини це призводить до адекватного розширення коронарних судин і збільшення скоротливості міокарда. В умовах лімітованого коронарного кровообігу у хворих на атеросклероз коронарних артерій збільшення потреби міокарда в кисні призводить до гострої коронарної недостатності, що супроводжується нападом стенокардії і змінами на ЕКГ.

В даний час все більше поширення в клінічній практиці одержують проби з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмиле (бігова доріжка). Найбільш доступною є велоергометрія. Використовується з цією метою велоергометр дозволяє строго дозувати фізичне навантаження і оцінювати величину виконаної зовнішньої роботи у ватах (Вт) або кілограмометрах (кгм). Для проведення проби необхідний також електрокардіограф (бажано багатоканальний), сфігмоманометр для вимірювання рівня артеріального тиску і фонендоскоп. Кабінет функціональної діагностики, де проводиться дослідження, повинен бути оснащений дефібрилятором та набором засобів для надання невідкладної допомоги.

Проба з блокаторами | 3-адренорецепторів

Проба з блокаторами | 3-адренорецепторів (анаприлін, індерал, обзидан) проводиться з метою уточнення природи виявлених раніше електрокардіографічних порушень процесу реполяризації (сегменту RS-Т і зубця Т) і проведення диференційної діагностики функціональних (нейроциркуляторна дистонія, дисгормональна міокардіодистрофія) і органічних (стенокардія та ін) захворювань серця.

Проба з хлоридом калію

Проба з хлоридом калію застосовується з тією ж метою, що і проба з 3-адреноблокаторами. Після запису вихідної ЕКГ хворому дають всередину 6-8 г хлориду калію, розведеного в склянці води. Повторно ЕКГ реєструють через 30, 60 і 80 хв після прийому калію. Часткова або повна нормалізація раніше змінених сегмента RS - Т і зубця Г після прийому препарату (позитивна проба) наступає, як правило, при функціональних змінах міокарда. Негативна проба частіше свідчить про органічних процесах у серцевому м'язі.

Проба з дипіридамолом

Проба з дипіридамолом (курантилом) застосовується з метою виявлення коронарної недостатності, особливо в тих випадках, коли з різних причин неможливе проведення проби з дозованим фізичним навантаженням.

Внутрішньовенне введення дипіридамолу, що є потужним вазодилататором, призводить до значного розширення інтактних коронарних артерій, не уражених атеросклерозом. У результаті цього у хворих на ІХС відбувається перерозподіл кровотоку на користь неішемізірованних зон міокарда і, навпаки, зниження кровотоку в ішемізованих ділянках серцевого м'яза.














2.6 НОРМАЛЬНА ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМА

Будь-яка ЕКГ складається з декількох зубців, сегментів та інтервалів, що відображають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрографічних комплексів та величина зубців Р, Q, R, S і Т різні в різних електрокардіографічних відведеннях і визначаються величиною і напрямком проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована в бік позитивного електрода відведення, на ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії - позитивні зубці Р, R чи Т. Якщо проекція вектора звернена в бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії - негативні зубці Р, Q або S. У випадку, коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу порушення вектор змінює свій напрямок по відношенню до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним, тобто відхиляється то вгору (+), то вниз (-) від ізолінії. Надалі ми будемо часто зустрічатися з ситуацією, коли середній результуючий вектор (Р, QRS або Т) перпендикулярний осі відведення, і його проекція на вісь цього відведення дорівнює нулю. У цих випадках в даному відведенні будуть реєструватися, як правило, два однакових за амплітудою, але протилежних за напрямком зубця (наприклад, S і R), алгебраїчна сума яких дорівнює нулю.

ЗУБЕЦЬ Р

Зубець Р відображає процес деполяризації правого і лівого передсердь. У нормі у фронтальній площині середній результуючий вектор деполяризації передсердь (вектор Р) розташований майже паралельно осі II стандартного відведення і проектується на позитивні частини осей відведень П. aVT I і III. Тому в цих відведеннях зазвичай реєструється позитивний зубець Р, що має максимальну амплітуду в I і III відведеннях.

У відведенні aVR зубець Р завжди негативний, так як вектор Р проектується на негативну частину осі цього відведення.

Оскільки вісь відведення aVL перпендикулярна напрямку середнього результуючого вектора Р, його проекція на вісь цього відведення близька до нуля, і на ЕКГ у більшості випадків реєструються двофазний або низькоамплітудних зубець Р.

При більш вертикальному розташуванні серця в грудній клітині (наприклад, в осіб з астенічним статурою), коли вектор Р виявляється паралельним осі відведення aVF амплітуда зубця Р збільшується у відведеннях III і aVF і зменшується у відведеннях I і aVL. Зубець Р aVL при цьому може стати навіть негативним.

Навпаки, при більш горизонтальному положенні серця в грудній клітині (наприклад, у гіперстеніков) вектор Р паралельний осі I стандартного відведення. При цьому амплітуда зубця Р збільшується у відведеннях I і aVL. P aVL стає позитивним і зменшується у відведеннях III і аVL. У цих випадках проекція вектора Р на вісь III стандартного відведення дорівнює нулю або навіть має негативне значення. Тому зубець Р III може бути двох фазним або негативним (частіше при гіпертрофії лівого передсердя).

Таким чином, у здорової людини у відведеннях I, II і aVF зубець Р завжди позитивний, у відведеннях III і aVL він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець Р завжди негативний.

У горизонтальній площині середній результуючий вектор Р зазвичай збігається з напрямком осей грудних відведень V 4 - V 6 і проектується на позитивні частини осей відведень V 2 - V 6. Тому у здорової людини зубець Р у відведеннях V 2 - V 6 завжди позитивний. Напрямок середнього вектора Р майже завжди перпендикулярно осі відведення V!, В той же час напрям двох моментних векторів деполяризації різному. Перший початковий моментний вектор порушення передсердь орієнтований вперед, у бік позитивного електрода відведення VI, а другий кінцевий моментний вектор (менший за величиною) звернений назад, у бік негативного полюса відведення VI. Тому зубець P V1 частіше буває двофазним (+ -). Перша позитивна фаза зубця Pvl обумовлена ​​збудженням правого і частково лівого передсердь, більше другий негативною фази зубця Pv, що відбиває відносно короткий період кінцевого збудження тільки лівого передсердя. Іноді друга негативна фаза зубця Pvl слабо виражена і зубець Pvl позитивний.

Таким чином, у здорової людини в грудних відведеннях V 2 - V 6 завжди реєструється позитивний зубець Р, а у відведенні V 1 він може бути двофазним або позитивним.

Амплітуда зубців Р не перевищує 1,5-2,5 мм, а тривалість - 0,1 с. ІНТЕРВАЛ Р-Q (R)

Інтервал Р - Q (R) вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS (зубця Q або R). Він відображає тривалість атріовентрикулярного проведення,


- Сегмент PQ (R)

Малюнок 19. Інтервал Р-Q (R) і сегмент Р-Q (R) ЕКГ


тобто час поширення збудження по передсердям, АВ-вузлу, пучку Гіса і його розгалуженнями (рис. 19). Не слід плутати інтервал Р - Q (R) з сегментом Р - Q (R), який вимірюється від кінця зубця Р до початку Q або R

Тривалість інтервалу Р - Q (R) коливається від 0,12 до 0,20 сіу здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: чим вона вища, тим коротше інтервал P-QW

Шлуночковий комплекс QRST

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) і згасання (сегмент RS - Т і зубець Т) збудження по міокарду шлуночків. Якщо амплітуда зубців комплексу QRS досить велика і перевищує 5 мм, їх позначають великими літерами латинського алфавіту Q, R, S, якщо мала (менше 5 мм) - малими буквами q, r, s, як це показано на малюнку 20.

Зубцем R називають будь-який позитивний зубець, що входить до складу комплексу QRS. Якщо є кілька таких позитивних зубців, їх позначають відповідно як R, R ', R "і т. д. Негативний зубець комплексу QRS, що безпосередньо передує зубця R, позначають буквою Q (q), а негативний зубець, розташована одразу за зубцем R, - буквою S (s).

Якщо на ЕКГ реєструється тільки негативне відхилення, а зубець R відсутнє зовсім, шлуночковий комплекс позначають QS. Варіанти конфігурації комплексу QRS зображені на малюнку 20.

Генез окремих зубців комплексу QRS у різних відведеннях можна пояснити існуванням трьох моментних векторів шлуночкової деполяризації і різною їх проекцією на осі електрокардіографічних відведень.

Зубець Q

У більшості кардіографічних відведень зубець Q обумовлений початковим моментним вектором деполяризації міжшлуночкової перегородки - вектором 0,02 с.



Малюнок 20. Найбільш часто зустрічаються варіанти форми комплексу QRS


У фронтальній площині початковий моментний вектор орієнтований зліва нaправо і трохи вгору. Він проектується зазвичай на негативні частини осей відведень I, II, III, aVL і aVF. Як правило, величина цієї проекції невелика, відповідно зубці Q у відведеннях від кінцівок мають малу амплітуду.

Слід пам'ятати, шануй за будь-яких положеннях серця в грудній клітці величина зубців Q у здорової людини не повинна перевищувати 1 / 4 амплітуди зубця R в цьому ж відведенні, а його тривалість - 0,03 с.

Виняток становить відведення aVR в якому реєструються глибокі і широкі зубці Q, значно перевищують амплітуду зубців r aVR або весь шлуночковий комплекс має вигляд QS. Однак зубці Q aVR обумовлені не початковим, а другим (середнім) моментним вектором 0,04 с. У горизонтальній площині початковий моментний вектор (0.02 с) орієнтований зліва направо і вперед, проектуючи при цьому на позитивні частини осей грудних відведень V 1 і V 2. Тому в цих відведеннях реєструються порівняно невеликі позитивні зубці r v 1 і r v 2. Одночасно цей початковий моментний вектор проектується на негативні частини осей відведень V4-V6, де фіксуються невеликі зубці q v 4 - V 6 Їх амплітуда також не перевищує 1 / 4 висоти зубців R V 4 - V 6, а тривалість-0, 03 с.

1. У нормі зубець Q може бути зареєстрований у всіх стандартних і
посилених однополюсних відведеннях від кінцівок і в грудні
відведеннях V 4-V 6

  1. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR., Не
    перевищує 1 / 4 висоти зубця R, а його тривалість - 0, 03 с.

  2. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований
    глибокий і широкий зубець Q або навіть комплекс QS

Зубець R

Зубець R у всіх відведеннях, за винятком правих грудних відведень (V 1, V 2) і відведення aVR, обумовлений проекцією на осі відведень другого (середнього) моментного вектора QRS, або умовно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с відображає процес подальшого розповсюдження збудження по міокарду правого і лівого шлуночків. Але, оскільки лівий шлуночок є більш потужним відділом серця, вектор R орієнтований вліво і вниз, тобто у бік лівого шлуночка. У фронтальній площині вектор 0,04 с проектується на позитивні частини осей відведень I, II, III, aVL і aVF і на негативну частина осі відведення aVR .. Тому у всіх відведеннях від кінцівок, за винятком aVR., Формуються високі зубці R, причому при нормальному анатомічному положенні серця в грудній клітці зубець R | | має максимальну амплітуду. У відведенні aVR, як було сказано вище, завжди переважає негативне відхилення-зубець S, Q або QS обумовлений проекцією вектора 0,04 с на негативну частину осі цього відведення.

При вертикальному положенні серця в грудній клітці зубець R стає максимальним у відведеннях aVF і II, а при горизонтальному положенні - в I стандартному відведенні і дещо збільшується у відведеннях aVL.

У горизонтальній площині грудних відведень вектор 0,04 с зазвичай збігається з напрямком осі відведення V 4. Тому зубець R V 4, перевищує по амплітуді зубці R у решті грудних відведеннях. Таким чином, в лівих грудних відведеннях (V 4 - V 6) зубець R формується в результаті проекції головного моментного вектора 0,04 с на позитивні частини цих відведень.

Осі правих грудних відведень (V 1, V 2) зазвичай перпендикулярні напрямку головного моментного вектора 0,04 с, тому останній майже не робить свого впливу на ці відведення Зубець R у відведеннях V 1 і V 2, як було показано вище, формується в результаті проекції на осі цих відведень початкового моментного вибору (0,02 с) і відображає поширення збудження по міжшлуночкової перегородки.

У нормі амплітуда зубця R поступово збільшується від відведення V 1 до відведення V 4, а потім знову дещо зменшується у відведеннях V 5 і V 6. Висота зубця R у відведеннях від кінцівок не перевищує звичайно 20 мм, а в грудних відведеннях - 25 мм. Іноді у здорових осіб зубець R vl настільки слабко виражений, що шлуночковий комплекс у відведенні V 1 набуває вигляд QS.

Для порівняльної характеристики часу поширення хвилі збудження від ендокарда до епікарда правого і лівого шлуночків прийнято визначати так званий інтервал внутрішнього відхилення (intrisiciod deflection) відповідно в правих (V 1, V 2) і лівих (V 5, V 6) грудних відведеннях. Він вимірюється від початку шлуночкового комплексу (зубця Q чи R до вершини зубця R у відповідному відведенні). У патології при наявності розщеплень зубця R комплекси типу RSR 'або qRsr' інтервал вимірюється від початку комплексу QRS до вершини останнього зубця R.

У нормі інтервал внутрішнього відхилення у правому грудному відведенні (V 1) не перевищує 0,03 с, а в лівому грудному відведенні V 6 ​​- 0,05 с.

1.В нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних і посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі.



Малюнок 21. Зміна інтервалу внутрішнього відхилення. а і б - нормальна тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведенні VI (0,03 с) і V6 (0,05 c); в

і г - збільшення часу внутрішнього відхилення.


2. У грудних відведеннях амплітуда зубця R постeпенно збільшується від VI до V4, а потім дещо зменшується у V 5 і V6. Іноді зубець rvl може бути відсутнім.

  1. Зубець R V 1, V 2 відображає поширення збудження по
    міжшлуночкової перегородки, а зубець R V 4, V 5, V 6 - по м'язі лівого і
    правого шлуночків.

  2. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V 1 не перевищує 0,03
    с, а введення V 6 -0,05 с.

Зубець S

Зубець S в більшості електрокардіографічних відведень обумовлений проекцією на осі відведень третій кінцевого (базального) моментного вектора - 0,06 с. Вектор 0,06 с в нормі відображає процес поширення хвилі збудження в базальних відділах міжшлуночкової перегородки правого і лівого шлуночків. Його орієнтація у фронтальній і горизонтальній площині схильна до значних коливань навіть у здорових людей, у зв'язку з чим амплітуда зубця S у різних відведеннях коливається у великих межах. Нерідко зубець S може отсутстовать, особливо у відведеннях від кінцівок.

При нормальному положенні серця вектор 0,06 з частіше орієнтований вгору, вправо і назад. Тому у фронтальній площині він виявляється майже паралельним осях відведень II і aVF, проектуючи на негативні частини осей цих відведень, де зазвичай і реєструються найбільш виражені зубці S

Як вказувалося вище, у відведенні aVR глибокий негативний зубець S або QS обумовлений проекцією другої середньої моментного вектора (вектора 0,04 с) на вісь цього відведення.

У горизонтальній площині вектор 0,06 з проектується на негативні частини осей відведень V 1 - V 6, причому у відведенні V 1, 2 ця проекція максимальна, а в V 5,6 - мала. Тому амплітуда зубця S у грудних відведеннях поступово зменшується від V 1 до V 4; у відведеннях У 5 і V 6 ​​зубець S має малу амплітуду або відсутній зовсім.

Таким чином, в нормі в грудних відведеннях спостерігаються поступове (від V 1 до V 4) збільшення висоти зубця R і зменшення амплітуди зубця S. Відведення, в якому амплітуди зубців R і S рівні (частіше V 3), відповідає так званої перехідній зоні, тобто площини, яка перпендикулярна середньому просторовому вектору QRS. У здорової людини комплекси QRS, що відображають перехідну зону, реєструються у відведеннях V 2, V 3 (частіше) або V 4.

У нормі амплітуда зубця S не перевищує звичайно 20 мм.

1. У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20 мм.

  1. При нормальному положенні серця в грудній клітці в
    відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, окрім відведення aVR ..

  2. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується
    від V 1, V 2 до V 4, а у відведеннях V 5, V 6 має малу амплітуду або
    відсутня зовсім.

  3. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях
    («Перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V 3 або (рідше)
    між V 2 і V 3 або V 3 та V 4.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с (частіше 0,07-0,09 с). Амплітуда і співвідношення позитивних (R) і негативних зубців (Q і S) в різних відведеннях багато в чому залежать від поворотів осі серця навколо трьох його осей: передньозадній, поздовжньої і сагітальній.


Сегмент RS-Г

Малюнок 22. Варіанти нормального розташування сегмента RS-Г у стандартних і грудних відведеннях. Максимальні відхилення сегмента RS-Г, можливі в нормі.


Сегмент RS-Т-відрізок від кінця комплексу QRS (кінця зубця R чи S) до початку зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення збудженням обох шлуночків, коли різниця потенціалів між різними ділянками серцевого м'яза відсутня або мала. Тому в нормі в стандартних та підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, електроди яких розташовані на великій відстані від серця, сегмент RS-Т розташований на ізолінії і його зсув вгору або вниз не перевищує ± 0,5 мм. У грудних відведеннях (V 1-V 3) навіть у здорової людини нерідко спостерігається невелике зміщення сегмента RS-Т вгору від ізолінії (не більше 2 мм).

У лівих грудних відведеннях сегмент RS-Т частіше реєструється на рівні ізолінії, так само як у стандартних (± 0,5 мм).

Точка переходу комплексу QRS в сегмент RS - Т позначається як точка RS - Т - з'єднання (j). Відхилення точки j від ізолінії часто використовують для кількісної характеристики зміщення сегмента RS - Т.

1. Сегмент RS - Т у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (± 0,5 мм).

2.В нормі в грудних відведеннях V 1 - V 3 може спостерігатися невелике зміщення цього сегмента RS - T вгору від ізолінії (не більше 2 мм), а у відведеннях V 4,5,6 - вниз (не більше 0,5 мм) .

Зубець Т

Зубець Т відображає процес швидкої кінцевої реполяризації міокарда шлуночків (фаза 3 ТМПД). У нормі сумарний результуючий вектор шлуночкової реполяризації (вектор T) зазвичай має майже такий же напрямок, що й середній вектор деполяризації шлуночків (0,04 с). Тому в більшості відведень, де реєструється високий зубець К, зубець Т має позитивне значення, проектуючи на позитивні частини осей електрокардіографічних відведень. При цьому найбільшому зубця До відповідає найбільший за амплітудою зубець Т і навпаки. У відведенні a VR зубець T завжди негативний.

При нормальному положенні серця в грудній клітці напрямок вектора Т іноді буває перпендикулярним осі III стандартного відведення, у зв'язку з чим в цьому відведенні іноді може реєструватися двофазний (±) або низькоамплітудних (згладжений) зубець Т III

При горизонтальному розташуванні серця вектор Т може проектуватися навіть неотрицательную частина осі відведення III, і на ЕКГ реєструється негативний зубець Т III. Однак у відведенні a VF при цьому зубець T залишається позитивним.

При вертикальному розташуванні серця в грудній клітці вектор Т проектується на негативну частина осі відведення a VL, і на ЕКГ фіксується негативний зубець T aVL

У грудних відведеннях зубець Т зазвичай має максимальну амплітуду у відведенні V 4 або V 3. Висота зубця Т в грудних відведеннях зазвичай збільшується від V 1 до V 4, а потім дещо зменшується у V 5, 6. У відведенні V, зубець Г може бути двофазним або навіть негативним. У нормі завжди Т V 6 більше T V 1

Амплітуда зубця Т у відведеннях від кінцівок у здорової людини не перевищує 5-6 мм, а в грудних відведеннях - 15-17 мм. Тривалість зубця T коливається від 0,16 до 0,24 с.

1. У нормі зубець T завжди позитивний у відведеннях I, II, a VF, V 2-V 6, причому T I> Т III, a T V 6> T V 1

2. У відведеннях III, a VL і V, зубець Т може бути позитивним, двофазним чи негативним.

3. У відведенні a VR зубець Т в нормі завжди негативний

Інтервал Q-Т (QRST)

Інтервал QT (QRST) вимірюється від початку комплексу QRS (зубця Q або К) до кінця зубця 71 Інтервал Q)-T (QRST) називають електричної систолой шлуночків. Під час електричної систоли порушуються всі відділи шлуночків серця. Тривалість інтервалу Q - Т в першу чергу залежить від частоти ритму, тим коротше належний інтервал Q - Т. Нормальна тривалість інтервалу Q - Т визначається за формулою Базетта:

QT = K (RR) 1 / 2

де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R - R - тривалість одного серцевого циклу.

Іноді на ЕКГ, особливо у правих грудних відведеннях, відразу після зубця T реєструється невеликий позитивний зубець U, походження якого до цих пір невідомо. Є припущення, що зубець U відповідає періоду короткочасного підвищення збудливості міокарда шлуночків (фаза екзальтації), наступаючого після закінчення електричної систоли лівого шлуночка.



Малюнок 23. Нормальна ЕКГ. Початок і закінчення інтервалу QRST (QT) і зубець V.


2.7 АНАЛІЗ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Аналіз будь-ЕКГ слід почати з перевірки правильності техніки її реєстрації.

По-перше, необхідно звернути увагу на наявність різноманітних перешкод, які можуть бути обумовлені навідними струмами, м'язовим тремором, поганим контактом електродів зі шкірою та іншими причинами. Якщо перешкоди значні, ЕКГ слід перезняти.

По-друге, необхідно перевірити амплітуду контрольного милливольта, яка повинна відповідати 10 мм.

По-третє, слід оцінити швидкість руху паперу під час реєстрації ЕКГ.


Малюнок 24. Перешкоди, що виникають при реєстрації ЕКГ.


а - наведені струми - мережева наводка у вигляді правильних коливань з частотою 50 Гц; б - «плавання» (дрейф) ізолінії в результаті поганого контакту електрода з ШКІРОЮ; в - наводка, обумовлена ​​м'язовим тремором (видні неправильні часті коливання). При запису ЕКГ із швидкістю 50 мм з "1 мм на паперовій стрічці відповідає відрізку часу 0,02 с, 5 мм - 0,1 с, 10 мм - 0,2 с, 50 мм - 1,0 с. У цьому випадку ширина комплексу QRS звичайно не перевищує 4-6 мм (0,08-0,12 с), а інтервал Q - Т-20 мм (0,4 с).

При запису ЕКГ зі швидкістю 25 мм-з "1 мм відповідає часового інтервалу 0,04 с (5 мм - 0,2 с), отже, ширина комплексу QRS, як правило, не перевищує 2 - 3 мм (0,08-0 , 12 с), а інтервалу Q-Т-10 мм (0,4 с).

Щоб уникнути помилок в інтерпретації електрокардіографічних змін, при аналізі будь-ЕКГ потрібно строго дотримуватися певної схеми її розшифровки, яку слід добре запам'ятати.

Загальна схема (план) розшифровки ЕКГ.

I. Аналіз серцевого ритму і провідності:

  1. оцінка регулярності серцевих скорочень;

  2. підрахунок числа серцевих скорочень;

  3. визначення джерела порушення;

  4. оцінка функції провідності.

II. Визначення поворотів серця навколо переднезадней, поздовжньої і поперечної осей:

  1. визначення положення електричної осі серця у фронтальній
    площині;

  2. визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

  3. визначення поворотів серця навколо поперечної осі.
    Ш. Аналіз передсердного зубця Р.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRST

1) аналіз комплексу QRS;

  1. аналіз сегмента RS-Т;

  2. аналіз зубця Т;

  3. аналіз інтервалу Q-Т.


V. Електрокардіографічне ув'язнення.


Малюнок 25. Запис ЕКГ на міліметровому папері зі швидкістю 50 мм з "1. Кожен міліметр паперу по горизонталі відповідає 0,02 с, кожні 5 мм - 0,1, а 10 мм - 0,2 с. Праворуч - збільшений в 5 разів відрізок кривої.


АНАЛІЗ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ

Аналіз ритму серця включає визначення регулярності і числа серцевих скорочень, знаходження джерела порушення, а також оцінку функції провідності.

Аналіз регулярності серцевих скорочень.

Регулярність серцевих скорочень оцінюється при порівнянні тривалості інтервалів RR між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Інтервал RR зазвичай вимірюється між вершинами зубців R (або S).

Регулярний, або правильний, ритм серця діагностується в тому випадку, якщо тривалість вимірюваних інтервалів RR однакова і розкид одержаних величин не перевищує ± 10% від середньої тривалості інтервалів RR. В інших випадках діагностується неправильний (нерегулярний) серцевий ритм. Неправильний ритм серця (аритмія) може спостерігатися при екстрасистолії, миготливої ​​аритмії, синусової аритмії і т.д.

Підрахунок числа серцевих скорочень

Підрахунок числа серцевих скорочень (ЧСС) проводиться за допомогою різних методик, вибір яких залежить від регулярності ритму серця.

При правильному ритмі ЧСС визначають за формулою: ЧCC = 60/RR

де 60-число секунд у хвилині, RR - тривалість інтервалу, виражена в секундах.

Набагато зручніше визначати ЧСС за допомогою спеціальних таблиць, в яких кожному значенню інтервалу RR відповідає заздалегідь розрахований ЧСС.

Приклад підрахунку ЧСС при правильному ритмі наведено на малюнку 25а.

При неправильному ритмі ЕКГ в одному з відведень (найбільш часто в II стандартному відведенні) записується довше, ніж зазвичай, наприклад, протягом 3-4с.


Малюнок 26. Оцінка регулярності серцевого ритму і частоти серцевих скорочень, а-правильний ритм; б, в - неправильний ритм.


При швидкості руху паперу 50 мм-з "1 цей час відповідає відрізку електрокардіографічної кривої довжиною 15-20 см. Потім підраховують кількість комплексів QRS, зареєстрованих за 3 з (15 см паперової стрічки), і отриманий результат множать на 20 (рісунрок 26б, в ).

При неправильному ритмі можна обмежитися також визначенням мінімального і максимального ЧСС. Мінімальна ЧСС визначається за тривалістю найбільшого інтервалу RR, а максимальне ЧСС - по найменшому інтервалу RR.

Розрахунок ЧСС здійснюється за формулою: ЧСС = 60/RR

У здорової людини у спокої ЧСС становить від 60 до 90 на хвилину. Підвищення ЧСС (більше 90 в хвилину) називають тахікардією, а урежение (менше 60 за хвилину) - брадикардією.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
198.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Введення в C класи
Форматований введення
Введення в психологію 2
Введення в брандмауери
Пристрій введення
Введення в мікроекономіку
Введення в медіапланування
Введення в психосоматику
Введення в політологію 2
© Усі права захищені
написати до нас