Злоякісний нейролептичний синдром

Епідеміологія
Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС), впервиеопісанний J. Delay і співавт. (1960 р.), є одним з найбільш небезпечних ускладнень нейролептичної терапії. Смертність при ЗНС, за даними разлічнихавторов, в залежності від застосування тих чи інших методів лікування становить від 2,94 до 38% випадків. До 1980 р. летальність при ЗНС оцінювалася в середньому В28-30%. Після 1980 р. відзначається зниження летальності при ЗНС в середньому до 10-11,6%.
Частота розвитку ЗНС, за даними зарубіжних публікацій, складає від 0,02% до 3,23% всіх хворих, госпіталізованих в стаціонар, яким призначалася нейролептичних терапія. В останні роки большінствоавторов вказує на зменшення частоти розвитку ЗНС. Так, наприклад, Gelenberg A. та співавт. (1988, 1989) відзначають, що ЗНС розвинувся у 1 з 1470 хворих, які отримували нейролептичних терапію, що становить 0,07% від всіх лікованих нейролептиками хворих [9, 10]. Keck P. та співавт. (1991) описують 4 (0,15%) випадку ЗНС, що виникли в період лікування нейролептиками 2695 хворих.
Ретроспективне епідеміологічне дослідження, проведенноеавторамі на матеріалі однієї з найбільших психіатричних лікарень Москви - Клінічної психіатричної лікарні № 4 ім. П.Б. Ганнушкіна, показало, що напротязі року розвиток ЗНС спостерігається у 2-4 хворих. За період з 1 січня 1986 р. по 31 грудня 1995 ЗНС розвинувся у 19 (0,02%) з 78 708 хворих, які отримували нейролептичних терапію. При цьому летальний результат мав місце у 2 (10,5%) з 19 хворих.

Фактори ризику ЗНС
Фактори ризику ЗНС залишаються до кінця не ізученнимі.Ізвестно, що ЗНС може розвиватися при лікуванні нейролептиками хворих різних вікових груп і обох статей. Найчастіше ЗНС розвивається в осіб среднеговозраста. За даними Д.І. Малина (1989), котрий спостерігав 77 випадків ЗНС - 32 (41,6%) людини були чоловіки і 45 (58,4%) - жінки. Переважали особи молодогоі середнього віку, 60% були у віці старше 30 років. Найбільш часто ЗНС розвивався при призначенні нейролептиків з вираженим загальним і избирательнымантипсихотическим дією та високою екстрапірамідної активністю - галоперидол, трифтазин, тіопроперазін. Разом з тим відзначено возможностьразвітія ЗНС і при лікуванні нейролептиками, що не викликають виражених екстрапірамідних побічних ефектів, такими як тіоридазин, клозапін, а такжепрі лікуванні атипових нейролептиків рисперидон. При застосуванні депо нейролептиків ЗНС протікає значно важче і триває довше.
Ряд авторів вважають, що швидке нарощування дози нейролептиків і парентеральний спосіб їх введення підвищує ризик розвитку ЗНС, хоча інші не відзначають залежності між частотою розвитку ЗНС та у спосіб введення препаратів. Передбачається, що ризик розвитку ЗНС підвищується пріназначеніі нейролептиків пролонгованої дії (наприклад, флуфеназіна - Деканоата).
Описано численні випадки розвитку ЗНС, коли хворі поряд з нейролептиками брали антипаркінсонічні препарати, і випадки, коли коректори не призначалися. Таким чином, застосування антипаркинсонических коректорів не попереджає розвиток ЗНС.
Певною закономірності в строках розвитку ЗНС від моменту початку нейролептичної терапії не виявлено. Зазвичай ЗНС розвивається в теченіепервих 3-4 тижнів з моменту початку лікування нейролептиками. Більш ніж в одній третині випадків розвиток ЗНС можна було пов'язати з швидким нарощуванням дозинейролептіков або додаванням нових препаратів з більш потужним антипсихотичною дією та високою екстрапірамідної активністю, наприклад, при додаванні каміназіну галоперидолу. Відзначено можливість розвитку ЗНС після раптового припинення прийому психотропних препаратів.

Таблиця. Порівняльна ефективність різних методів терапії ЗНС

На думку більшості дослідників, ЗНС може розвиватися у хворих з різною формою псіхіческойпатологіі, при неврологічних захворюваннях і у психічно здорових осіб при призначенні нейролептиків і препаратів, що вибірково блокують Д2-дофаміновиерецептори мозку. Однак найбільш часто ЗНС розвивається в процесі нейролептичної терапії хворих на шизофренію, афективними розладами і прішізоаффектівном психозі. За даними Б. Д. Циганкова (1997), у всіх хворих ЗНС були відзначені пріступообразнотекущіе форми шизофренії - рекурентна іпріступообразно-прогредиентная (за критеріями МКБ-9). Результати наших спостережень показали, що у всіх хворих ЗНС до розвитку ускладнення биладіагностірована шизофренія або шизоафективнийрозлад.
Згідно з даними J. Delay і P. Deniker (1968), вперше опісавшімЗНС, розвиток ускладнення частіше спостерігалося в осіб, в анамнезі яких мали місце церебрально органічні шкідливості (черепно-мозкова травма, псіхіческоенедоразвітіе, обумовлене перинатальною патологією). За даними J. Levenson (1985), заснованим на аналізі 50 випадків ЗНС, описаних у світовій літературі запятілетній період часу, ознаки церебральної органічної недостатності в анамнезі зустрічалися у 17 (34%) хворих. Спеціальна контролированноеисследование, проведене Д.І. Малини (1989) з виявлення факторів ризику розвитку ЗНС, показало, що у хворих ЗНС в анамнезі достовірно чащевстречаются безумовно мозкові шкідливості (родова травма, асфіксія, черепно-мозкова травма, інфекційні захворювання ЦНС та ін), а також условномозговие шкідливості (токсикози вагітності у матері, недоношеність, вади серця, гіпертонічна хвороба, ревматизм та ін.) У хворих ЗНС в анамнезетакже переважали антенатальні та перинатальні шкідливості, що вказувало на наявність раннього органічного ураження ЦНС. Крім того, у хворих ЗНС ванамнезе частіше виявлялися ознаки нейроциркуляторної дистонії і алергічні реакції, що, на думку автора, вказує на слабкість діенцефальних структурголовного мозку і особливий "гиперергический" фон.
Ряд авторів вважає, що фізичне виснаження і дегідратаціямогут викликати непереносимість нейролептиків і сприяти розвитку ЗНС. Передбачається також, що висока температура навколишнього середовища і вологий кліматувелічівают ризик розвитку ускладнення.

Клініка і діагностика ЗНС
Клінічна картина ЗНС характеризується развітіемгенералізованной м'язової ригідності з центральною гіпертермією, потьмарення свідомості з розвитком ступору і порушенням гомеостазу з вираженнойдегідратаціей. Виявляються характерні зміни формули крові (прискорення ШОЕ, лімфопенія, помірний лейкоцитоз без паличкоядерних зсуву), а такжеповишеніе в плазмі крові активності трансаміназ і креатинфосфокінази.
Відзначаються також тремор, екстрапірамідні симптоматика, дискінезії, дисфагія, слинотеча, гіпергідроз, тахікардія, підвищення і нестійкість артеріального тиску (АТ), блідість шкірних покривів. Поданим Д.І. Малина (1989), найбільш ранньою ознакою ЗНС, важливим для ранньої діагностики ускладнення, є поява екстрапірамідної симптоматики содновременним загостренням психозу по екстрапірамідної-кататоническом типом з переважанням в клінічній картині виражених кататонических розладів (ступору з явищами каталепсії і негативізм).
Перебіг і результат ЗНС в значній мірі залежать від того, наскільки швидко було діагностовано ускладнення, скасовані нейролептики та призначена підтримуюча терапія, а також від приєдналися соматіческіхосложненій інфекційно-запального генезу (пневмонії, циститу, пієлонефриту). Прогностично несприятливим фактором є прісоедіненіебуллезного дерматиту, що характеризується появою міхурів різної величини в місцях, що піддаються здавлення, - попереково-крижовий область, п'яти, лікті. Бульбашки, наповнені серозно-геморагічним вмістом, швидко лопаються, і на їх місці утворюються пролежні з ділянками некрозу, які бистронагнаіваются і можуть призводити до розвитку сепсису. Можливість появи такого ускладнення, за нашими даними, становить 10-15%. Поява буллезного дерматітасопровождается різким погіршенням стану хворих з наростанням гіпертермії і розладом гомеостазу. Деякі автори розглядають бульозний дерматит каксамостоятельное важке ускладнення нейролептичної терапії не в рамках ЗНС.
Результати власних досліджень показали, що в залежності від тяжкості клінічних проявів та вираженості лабораторних зрушень можна виділити різні варіанти перебігу ЗНС.
Для легкого варіанту перебігу ЗНС характерні такі ознаки: підвищення температури до субфебрильних цифр, умеренныесоматовегетативные порушення (тахікардія до 100 ударів в 1 хв, коливання артеріального тиску в межах 150/90-110/70 мм рт.ст.) і зрушення в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 18-30 мм / год, нормальне або кілька знижена кількість лімфоцитів від 15 до 19%). Відсутні порушення гомеостазу та гемодінаміческіесдвігі. Психопатологічна картина визначається афективно-маревних або онейроидной-кататоническими розладами.
Для перебігу ЗНС середньої тяжкості характерні підвищення температури тіла до фебрильних цифр (38-39 ° С), виражені соматовегетативныенарушения (задишка з тахікардією до 120 ударів в 1 хв), істотні зрушення в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 35-50 мм / год, лейкоцитоз до 10Ј109 / л, зниження кількості лімфоцитів до 10-15%). Відзначаються помірно виражена гіповолемія та гіпокаліємія, підвищення рівня трансаміназ і креатинфосфокінази вплазме крові. Психопатологічна картина визначається розладами свідомості онейроидного і аментівноподобного рівня. Кататонические сімптоматікапредставлена ​​ступором з негативізмом або заціпенінням, з появою у вечірній час епізодів порушення з імпульсивністю, мовними і двигательнымистереотипиями.
При важкому перебігу ЗНС на тлі гіпертермії, яка може досягати гіперпіректіческіх цифр, відбувається посилення соматовегетативныхнарушений (тахікардія досягає 120-140 ударів в 1 хв, задишка до 30 дихань в 1 хв), наростають водно-електролітні порушення, посилюються гемодинамическиерасстройства, максимальні зрушення виявляються в лабораторних показниках (підвищення ШОЕ до 40-70 мм / год, лейкоцитоз до 12Ј109 / л, зниження кількості лімфоцітовдо 3-10%, значне підвищення рівня аланиновой і аспарагінової тренсаміназ, креатинфосфокінази в плазмі крові). Затьмарення свідомості може достігатьаментівного, сопорозного і коматозного рівнів. Ступор з заціпенінням і негативізмом змінюється нецілеспрямованими, обмеженим межами ліжка, хаотичним порушенням або млявим ступором з пониженням м'язового тонусу, а у вкрай важких випадках - повної обездвиженностью з арефлексія.
Необхідно відзначити, що виділення варіантів перебігу ЗНС за ступенем тяжкості було умовним, так як тяжкість перебігу - поняття динамічне. За сутідела, виділені варіанти перебігу ЗНС були етапами розвитку ускладнення. У залежності від прогностично несприятливих факторів, адекватності проводімойтерапіі, приєднання соматичних захворювань протягом ЗНС може зупинитися на будь-якому з виділених етапів.
Діагностика ЗНС будується на підставі появи пов'язаних з прийомом нейролептиків основних симптомів ускладнення, описаних раніше, а такжехарактерних змін в крові (прискорення ШОЕ, лімфопенія, помірний лейкоцитоз без паличкоядерних зсуву). DSM-IV дає наступні критерії для діагностікіЗНС.
А. Розвиток вираженої м'язової ригідності, в тому числі і кататонической з одночасним підвищенням температури тіла нафоне нейролептичної терапії.
В. Наявність двох або більше наступних сопутствующіхсімптомов: пітливість, порушення ковтання, тремор, порушення сечовипускання, зміна свідомості від бредового до коматозного, мутизм, тахікардія, повишеніеілі нестабільність АТ, лейкоцитоз, підвищення активності креатинфосфокінази.
С. Симптоми групи А і В не повинні бути обусловлениразвітіем будь-якого неврологічного захворювання (вірусний енцефаліт, судинне або об'ємне ураження ЦНС), а також прийомом інших препаратів, які можуть давати подібну з ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетаміни, інгібітори моноаміноксидази, блокатори дофамінергічних структур та ін)
D. Симптоми групи А і В не повинні бути наслідком психопатологічних станів, що протікають з кататонічне симптоматикою (кататонические форма шизофренії, афективні розлади з кататонічне симптоматикою).
Для виключення інфекційно-запальних та неврологічних захворювань всі хворі повинні піддаватися ретельному динамічному соматичному, неврологічного та лабораторного обстеження. З метою об'єктивізації діагностики крім загального і біохімічного аналізу крові, аналізу сечі, особливо у спірних випадках, необхідно проводити дослідження спинно-мозкової рідини, здійснювати посів крові на стерильність. Для ісключеніявоспалітельних респіраторних захворювань, які могли б стати причиною лихоманки, необхідно проводити рентгеноскопію і рентгенографію грудної клеткі.На інфекційно-запальний генез гарячкової реакції можуть вказувати специфічні запальні зміни формули крові - високий лейкоцитоз спалочкоядерним зрушенням, а також швидка нормалізація температури тіла після призначення антибактеріальної терапії .
На відміну від ЗНС при неврологічних інфекційних захворюваннях (вірусний енцефаліт, менінгіт), судинних та об'ємних пораженіяхЦНС характерно виражене ускладнення осередкової неврологічної симптоматики, а також переважання загальномозкових симптомів (сомнолентність, оглушення, сопору, коми, деліріозних розладів свідомості). Для виключення об'ємного ураження ЦНС у спірних випадках необхідне проведення електроенцефалографічного і М-ЕХОісследованій, а також комп'ютерної томографії.

Патогенез ЗНС
Патогенез ЗНС до теперішнього часу залишається неізученним.Большінство дослідників пояснює розвиток ускладнення блокадою дофамінергічних структур в базальних гангліях і гіпоталамусі, а не прямимтоксіческім дією нейролептиків. Ряд дослідників пояснює розвиток гіпертермії - основного симптому ЗНС - периферичними механізмами, а іменнопоявленіем м'язової ригідності і розвитком за рахунок цього гіперметаболіческого статусу в м'язовій тканині, що призводить до підвищеної теплопродукції.
Передбачається, що в патогенезі ЗНС важливу роль відіграють імунологічні порушення та підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру, що приводить кнейросенсібілізаціі організму з подальшим аутоімунним ураженням ЦНС і вісцеральних органів. Виникаючі на певному етапі перебігу ЗНС нарушеніягомеостаза, в першу чергу водно-електролітного балансу, є однією з основних причин розвитку важких порушень гемодинаміки, глибоких расстройствсознанія, що призводять до летального результату.
Дослідження, проведені нами останнім часом, показали, що в патогенезі ЗНС важливу роль відіграє симпатоадреналовая і серотонінових гіперактивність з підвищенням вмісту в плазмі крові норадреналіну, серотоніну і зниженням концентрації попередника дофаміну -3,4-діоксіфенілаланін.

Лікування ЗНС
Лікування ЗНС починають з негайного скасування нейролептиків іназначенія інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на корекцію основних параметрів гомеостазу: водно-електролітного балансу, гемодинаміки, кислотно-лужного стану, білкового складу, коагуляційних та реологічних властивостей крові. Лікування проводять за принципами інтенсивної терапііс цілодобовими крапельними інфузіями в центральну або периферичну вену. Однією з основних завдань інфузійної терапії є боротьба з дегідратацією івосстановленіе електролітного балансу. J. Delay, P. Deniker (1968), вперше описавши клінічний прояв ЗНС, запропонували терапевтичні заходи, спрямовані на його корекцію. Вони вказали, що відновлення водного та електролітного балансу з введенням великої кількості рідини можетпредотвратіть летальний результат. За нашими даними, обсяг внутрішньовенно введеної рідини в залежності від ступеня дегідратації може варіювати від 2,5 до 6 лв добу. Інфузійну терапію починають з поповнення обсягу циркулюючої крові і поліпшення її реологічних властивостей за допомогою білкових і плазмозаменяющіхрастворов - сухий і свіжозамороженої плазми, альбуміну, а також розчинів поліглюкіну і реополіглюкіну. Поряд з цими препаратами вводять гемодез, що володіє найбільш сильним дентоксикаційної дії. Подальшу корекцію водно-електролітного балансу здійснюють вливаннями сольових розчинів, 5% розчину глюкози, хлориду калію. Найчастіше застосовують 5% або 10% глюкозо-інсуліно-калієву суміш, що володіє найбільш високими здібностями дляутілізаціі глюкози і калію. Призначають також ноотропи, вітаміни групи В і С, для купірування порушення використовують реланіум, оксибутират натрію, гексенал.
Крім цього роблять спроби оптимізувати лікування ЗНС відповідно до наявних гіпотезами його патогенезу. Так, перш всегорекомендуется призначення агоніста Д _{2-дофамінових} рецепторів бромокриптину.
Препарат зазвичай призначають всередину через назогастральний зонд у дозі від 7,5 до 60 мг на добу.
Іншим препаратом, рекомендованим для лікування ЗНС, є м'язовий релаксант блокатор кальцієвих каналів саркоплазматичного ретікулумапоперечно-смугастої м'язової тканини - дантролен. Рекомендована доза препарату становить від 1 до 2 мг на 1 кг маси тіла хворого. Відзначено, що назначеніедантролена в комплексній терапії ЗНС виявляється ефективним у більшості хворих.
Проведене нами порівняльне дослідження з еффектівностіпрімененія бромокриптину і дантролену в комплексній терапії ЗНС показало, що найбільш ефективним препаратом є дантролен. Його застосування в комплексес інтенсивної інфузійної терапією сприяє суттєвому підвищенню ефективності лікування, зменшення тривалості та тяжкості перебігу ЗНС іпредотвращенію летальних результатів. Бромокриптин призначали в дозі 15 мг на добу, дантролен - 100 мг на добу. Результати проведеного авторами сравнительногоисследования представлені в таблиці та рис. 1, 2.
Є значне число публікацій, в яких обсуждаютсявозможность та ефективність застосування ЕСТ в лікуванні ЗНС. Ефективність ЕСТ при ЗНС пов'язують із впливом на діенцефальних область з последующеймобілізаціей катехоламінів норадреналіну і дофаміну в ЦНС. За умови ранньої діагностики та своєчасної скасування нейролептиків деякі автори вказують навозможность критичної редукції проявів ЗНС в найближчі 1-2 дні з моменту початку ЕСТ. Аналіз світової літератури, проведений S. Mann і співавт. (1990), показав, що позитивний ефект ЕСТ мав місце у 20 (74%) з 27 хворих ЗНС. J. Davis і співавт. (1991) повідомили, що з 29 випадків ЗНС, при яких пріменяліЕСТ, позитивний ефект мав місце у 24 (83%) випадках. Автори також повідомили, що при застосуванні ЕСТ летальність при ЗНС знизилася з 21 до 10,3%.
За даними Д.І. Малина (1989) та Б.Д. Циганкова (1997), додаткове застосування ЕСТ на тлі інтенсивної інфузійної терапії позволяетзначітельно підвищити ефективність лікування ЗНС. Застосування ЕСТ в цілому приводить до більш швидкого згасання ускладнення, більш ніж в 2 рази сокращаетдлітельность його перебігу. При цьому ефективність терапії в першу чергу залежить від вихідної тяжкості стану хворих і, головним чином, від глубіниізмененного свідомості. У тих випадках, коли в статусі хворих домінують ілюзорно-фантастичні і онейроидной-кататонічні розлади, ефективність ЕСТ буває досить високою. Якщо в статусі хворих переважають аментивні розлади на тлі виражених змін у гомеостазі, ЕСТоказивается малоефективною і може приводити до погіршення стану хворих.
Ефективним є застосування плазмаферезу в комплекснойтерапіі ЗНС. За даними Д.І. Малина (1997), ефективність плазмаферезу при ЗНС пов'язана зі здатністю цього методу лікування в короткі терміни купіроватьпроявленія ендотоксикозу з відновленням гомеостазу загальної та імунобіологічної реактивності і виведенням з організму хворих токсіческіактівних метаболітів біохімічної та імунної природи (продуктів перекисного окислення ліпідів, "середніх" молекул, ауто -і антілекарственнихантітел, циркулюючих імунних комплексів). Летальність у хворих ЗНС, яким, крім інтенсивної інфузійної терапії призначали плазмаферез, склала, поданим автора, 2,4% (1 з 24 хворих) у порівнянні з летальністю в 10,7% у групі хворих ЗНС, яким призначали тільки інтенсивне інфузіоннуютерапію.

Висновок
У статті ми спробували узагальнити дані світової літературиі результати власних наукових досліджень з проблеми ЗНС.
ЗНС є рідкісним, але вкрай небезпечним осложнениемнейролептической терапії, що приводить в ряді випадків до летального результату хворих ендогенними психозами. Значення його клінічних проявів та основних прінціповтерапіі є важливими в першу чергу для практичних лікарів, які можуть зіткнутися з розвитком ЗНС в процесі проведення нейролептіческойтерапіі у психічно хворих.

Література:
1. Caroff S. The neuroleptic malignant syndrome. 1980; 41 (3) :79-83.
2. Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome. / / Medical Clinics of North America. 1993; 77: 185-202.
3. Levenson J. The neuroleptic malignant syndrome. / / Am J Psychiat 1985; 142 (10): 1137-45.
4. Yamawaki S., Yano E., Terakawa N. et al. On the results of a nationwide survey on neuroleptic malignant syndrome. / / Hiroshima JAnesthesia 1988; 24 (suppl): 52-67.
5. Caroff S Mann S., Lazarus A et al. Neuroleptic malignantsyndrome: Diagnostic issues. / / Psychiatric Annals. 1991; 21: 130-47.
6. Deng M., Chen G., Phillips M. Neuroleptic malignantsyndrome in 12 of 9.792 Chinese inpatients exposed to neuroleptics: A prospective study. / / Am J Psychiatry 1990; 147: 1149-55.
7. Keck P., Pope H., Cohen B. et al. Risk factors forneuroleptic malignant syndrome. / / Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 914-8.
8. Lazarus A., Mann S., Caroff S. The neuroleptic Molignant syndrome and related conditions. / / Washington, DC. / American Psychiatrie PressInc 1989.
9. Gelenberg A., Bellinghausen B., Wojcik J., et al. Patients with neuroleptic malignant syndrome histories: What happens when they arerehospitalized? / / J Clin Psychiatry 1989; 50: 178-80.
10. Gelenberg A. A prospective study of neuroleptic malignantsyndrome in a short-term psychiatric hospital. / / Am J Psychiatry 1988; 145: 517-8.
11. Keck P., Pope HG, Mc Elroy. Declining frequency ofneuroleptic malignant syndrome in a hospital population. / / Am J Psychiatry 1991; 148: 880-2.
12. Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome. / / Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 25-9.
13. Delay J., Deniker P. Drug-induced extrapyramidal syndromes. / / Haudbook of clinical neurology. New York, 1968; 6: 248-66.
14. Haberman M. Malignant hyperthermia. An allergic reaction to thioridazine therapy. / / Arch intern Med 1978; 138: 800-1.
15. Pope H., Cole J., Choras P., Fulwiler G. Apparent neuroleptic malignant syndrome with clozapine and litium. / / J Nerv Ment Dis1986; 174 (8): 493-5.
16. Rosebush P., Stewart T. A Prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. / / Am J Psychiatry 1989; 146:717-25.
17. Малин Д.І. Клініка і терапія пріступообразнотекущей шизофренії, ускладненої злоякісним нейролептическим синдромом. / / Дисс ... канд. мед. наук. М. 1989; 185.
18. Малин Д.І., Козирєв В.М., Недува А.А., Равіль Р. С. Злоякісний нейролептичний синдром: критерії діагностики та принципи терапії / / Соц. і клин. психіатр. 1997; 7 (1): 76-81.
19. Циганков Б.Д. Клініко-патогенетичні закономірності розвитку фебрильних нападів шизофренії та система їх терапії. М. І.А. "Норма" 1997; 232.
20. Равкін Н.Г., Голодець Р.Г., Самтер Н.Ф., Соколова-ЛевковічА.П. Небезпечні для життя ускладнення, які спостерігаються у хворих на шизофренію при лікуванні їх нейролептичними препаратами. / / Зап. псіхонаркологіі М., 1967; 47-61.
21. Burke R., Fahn S., Weinberg H. et al. Neuroleptic malignant syndrome caused by dopamine-depleing drugs in a patients withHungtiugton desease. / / Neurology 1981; USI: 8.
22. Henderson V., Wooten G. Neuroleptic malignant syndrome: Apathogenic role for dopamine receptor blockade? / / Neurology 1981; 31 (2): 123-37.
23. Coons D., Hillman F., Marshall R. Treatment of NMS withdautrolene sodium: A case report. / / Amer J Psychiat 1982; 138 (7): 944-5.
24. Khan A., Jaffe J., Nelson W., Vorrison B. Resolution ofneuroleptic malignant syndrome with dantrolene sodium. / / J Clin Psychiat 1985; 46 (6): 244-6.
25. May D., Morris S., Stewart R. et al. Neuroleptic malignant syndrome: response to dantrolen sodium. / / Ann Intern Med 1983; 98 (2): 183-4.
26. Renfordt E., Wardine B. Elektrokrampf-und Dantrolen-Behandlung einer akuten febrilen Katatoni: Ein kasuistischer Beitrag. / / Nervenarzt 1985; 56 (3): 153-6.
27. Кекелідзе З.І., Чехонін В.П. Критичні стани впсіхіатріі. М. 1997; 362.
28. Чехонін В.П., Морозов Т.В., Морковкін В.М., Кекелідзе З.М. Імунохімічної вивчення проникності гематоенцефалічного бар'єру прікрітіческіх станах, обумовлених фебрильною шизофренією і гострими алкогольними енцефалопатіями. Мат. 8 з'їзду невропатол. та психіатр. / / М. 1988; З: 132-4.
29. Dhib-Jalbut S., Hesselbrock R., Mouradian M., Means E. Bromocriptine treatment of neuroleptic malignant syndrome. / / J Clin. Psychiat1987; 48 (2): 69-73.
30. Sakkas P., Davis J., Janicak P. et al. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome. / / Psychopharmacol Bull 1991; 27: 381-4.
31. Lazarus A. Treatment of neuroleptic malignant syndrome with electroconvulsive therapy. / / J Nerv Ment Dis 1986; 174 (1): 47-9.
32. Addonizio G., Susman V. ECT. As a treatment alternative for patients with symptoms of neuroleptic malignant syndrome. / / Amer JPsychiat 1987; 48 (1): 47-51.
33. Hermesh H., Aizenberg D., Weizman A. A successful electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome. / / Acts psychiatScand 1987; 75 (3): 287-9.