Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра "Хірургії"
Завідувач кафедрою: д. м. н., Професор - --------------
Курсовий проект
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. - ------
Перевірив: доцент кафедри
Пенза, 2008
Вік: - ------------
Місце роботи: пенсіонерка
Місце проживання: Пензенська область, м. ------------------
Дата і час надходження: 29.10.08г. в 10. 20.
Ким направлений: ЦРЛ.
Попередній діагноз: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча.
Клінічний діагноз: злоякісні новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Освіта. Середня спеціальна.
Професійний анамнез. З 22 років працювала кондитером, професійним вредностям не піддавалася, робочий день нормований. В даний час хвора на пенсії, на роботі часто виникали стресові ситуації.
Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в багатоквартирному будинку, з чоловіком. Режим харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.
Шкідливі звички. Не зловживає алкоголем. Не курить.
Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років хвора до лікаря не зверталася, нічим не лікувалася. У дитинстві перенесла пневмонію.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і родичів заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість. Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої: середнього ступеня тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в хвилину.
Дихання: 18 за хвилину.
Артеріальний тиск: 180 і 100 мм. рт. ст.
Статура: нормостеніческое. Зростання: 170 см. Вага: 70 кг. Індекс маси тіла дорівнює 24,2, що відповідає нормі.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба блідо-рожева, волога, висипань нет.д.есни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву блідо-рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.
Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3. Екскурсія - достатня (5 см).
Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Спереду зліва і справа - 3 см, ззаду - нижче за рівень 7-го шийного хребця на 0,5 см з обох сторін.
Ширина полів Креіга - 8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Права легеня:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Перкусія серця:
Поперечник серця - 10 см.
Довжині серця - 13 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 180 і 100, на лівій руці - 170 і 90 мм. рт. ст. Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 80 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Сечостатева система (Systema urogenitale).
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нервова система.
Свідомість ясна, контактна.
Розумовий розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакового розміру, 3 мм. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція задовільні. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук у повному обсязі, диплопії не відзначається.
Особа симетрично. Мова по середній лінії. Фонація, ковтання не порушені. Рухові функції в нормі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 170см, вага 70 кг. Частини тіла розвинені пропорційно.
Хірургічний статус.
При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт трохи здутий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт роздутий в диханні приймає участь, помірно болючий в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія.
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на 2 см нижче рівня правої реберної дуги, по передній серединній лінії - на 1,5 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація. Перистальтика кишечника млява. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено. Шум плескоту не вислуховується.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
План обстеження хворої.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, білірубін.
4. Езофагогастродуоденоскопія.
5. УЗД.
6. Консультація терапевта.
7. ЕКГ.
8. Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові (29.10.08).
Гемоглобін 11,1120 - 166 г / л
Еритроцити 4,253,5 - 5,0 * 1012 / л
ЦП 0,990,86 - 1,05
Лейкоцити 9,04,0 - 8,8 * 109 / л
Паличкоядерні 171 - 6%
Сегментоядерние 6845 - 70%
Еозинофіли 20 - 4%
Лімфоцити 718 - 40%
Моноцити 62 - 9%
Тромбоцити 255180 - 320 х 1012 / л
СОЕ351 - 16 мм / год
Загальний аналіз крові (30.10.08).
Гемоглобін 99,0120 - 166 г / л
Еритроцити 3,273,5 - 5,0 * 1012 / л
ЦП 0,980,86 - 1,05
Лейкоцити 10,464,0 - 8,8 * 109 / л
Паличкоядерні 11 - 6%
Сегментоядерние 6945 - 70%
Еозинофіли 20 - 4%
Лімфоцити 2318 - 40%
Моноцити 42 - 9%
Базофіли 10 - 1%
ШОЕ 341 - 16 мм / год
Загальний аналіз сечі (31.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1022
Білок - 0,0048
Плоский епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 0 - 1 в полі зору
Еритроцити змінені 2-3 в полі зору
Загальний аналіз сечі (30.10.08).
Кількість - 250 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1040
Білок - 0,064
Плоский епітелій 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити 4 - 6 у полі зору
Циліндри зернисті 0-0-2 в полі зору
Слиз +
Біохімічний аналіз крові (29.10.08).
Загальний білок 73,7 г / л 66-87р / л
Креатинін 120,6 ммоль/л44-132 ммоль / л
Амілаза крові 41,3 г/г/л16-30 г / г / л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3 ,5-5, 5 ммоль / л
Сечовина 8,92,5 - 8,3 ммоль / л
Білірубін загальний 8,48,5 - 20,5 ммоль / л
21.10.08. ЕКГ. Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
23.10.08. Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh - (негативний).
Консультація терапевта.29.10.08.10: 30.
Хвора переведена з Зарічної ЦРЛ у зв'язку з виразковою кровотечею.
Скарги на нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець чорного кольору, загальну слабкість, підвищення артеріального тиску до 180 і 100 мм. рт. ст., задишку при незначному фізичному навантаженні.
В анамнезі виразкова хвороба протягом 6 років. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
При огляді: загальний стан хворої середнього ступеня важкості. У свідомості, критична. Шкірний покрив блідуватий, периферичних набряків немає. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів за хвилину. АТ 180 і 100 м. рт. ст., пульс 84 удари на хвилину, ритмічний, температура тіла нормальна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 18 за хвилину. На ЕКГ даних за ОКС і порушення ритму не виявлено.
Діагноз: ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II стадії, ризик III. ХСН ІІА.
Рекомендовано: Контроль АТ, Коринфар ретард 40 мг. по 1 таблетці 1 раз на добу, Гипотиазид 25 мг 1 таблетку вранці, Діратон 20 мг 1 таблетку вранці.
Діагностична езофагогастродуоденоскопія від 29.10.08
Слизова стравоходу блідо-рожевого кольору, блискуча, просвіт стравоходу не розширений.
Кардіальний жом функціонує, проходимо. Шлунок добре розправляється повітрям, містить рідину, слиз, «кавову гущу». Рельєф шлунка звичайний. У антральному відділі на передній стінці видно Блюдцеобразная пухлина 5х5, 5 см в діаметрі, покрита фібрином, детритом, мікротравмами. Взято біопсія.
Сторож округлої форми, змикається ритмічно. Слизова цибулини рожева, блискуча. Слизова початкових відділом дванадцятипалої кишки рожева, блискуча.
Біопсія. Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Ультразвукове дослідження від 31.10.08
Печінка, жовчний міхур і підшлункова залоза в нормі.
Посилено кровотік в помірно ділятірованой селезінкової вени (діаметр 9 мм) і в невеликій мірі ділятірованой ворітної вени (діаметр 16 мм). є невелике збільшення селезінки 130х45 мм., ехоструктури її не змінена, дрібні кальцинати.
Нирки 150х50 мм, Д = S, без ехоструктурних патології. Праворуч нефроптоз II ступеня.
Рідинного вмісту в черевній порожнині не виявлено.
Провідними симптомами в картині захворювання у пацієнта є нудота виникає після їжі, і закінчується блювотою, а також почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, мелена, а також прояви анемії виникла на тлі хронічної крововтрати.
Стеноз пілоричного відділу шлунка як ускладнення виразкової хвороби. Скарги хворого при стенозі як ускладнення виразки пілоричного відділу і стенозу виник в результаті стенозирования пухлиною аналогічні. Однак у першому випадку характерний тривалий виразковий анамнез передує виникненню стенозу (анамнез при цьому буде включати скарги хворого на голодні, нічні болі, що виникають через 1.5. - 3 години після прийому їжі, печія, має добовий ритм виникнення, блювота виникає на висоті болю і приносить полегшення, прийом антацидів також полегшує стан хворого, загострення захворювання в осінньо-весняні періоди). Клініка стенозу у нашого пацієнта розвивалася з попереднім виразковим анамнезом, різко, без будь-яких різких загострень в осінньо-весняні періоди. Вирішальним діффернецільно-діагностичним моментом є фіброгастроскопія при якій виявлена пухлина вихідного відділу шлунка. Отже стеноз виник як ускладнення виразки пілоричного відділу також як і виразкова хвороба шлунка повинні бути виключені з ряду можливих захворювань у пацієнта на підставі як клінічних даних так і даних інструментального дослідження.
Поліпи і поліпоз шлунка поліпи мають вигляд виступають у просвіт шлунка округлих утворень, розташованих на тонкій ніжці або широкій основі. Поліпи локалізуються переважно в антральному відділі шлунка, приблизно у половини хворих бувають множинними. Захворювання часто протікає безсимптомно, в інших випадках скарги залежать від супутнього гастриту. Хворих турбує біль в епігастральній ділянці, іноді вона пов'язана з прийомом їжі. Біль тупий, неінтенсивним, без іррадіації. Спостерігається відчуття важкості й тиску в надчеревній ділянці, нудота, печія, відрижка їжею або повітрям. Ці ознаки також мають місце у нашого хворого проте в клініці захворювання у нашого хворого є виражена анемія (зниження гемоглобіну до 99 г / л, підвищення ШОЕ до 35 мм \ год, збільшення кількості тромбоцитів - патогномонічні зміни крові для раку шлунка), загальна слабкість і підвищена стомлюваність які характерні для поліпозу. При фіброгастроскопії у нашого хворого виявлено антральному відділі на передній стінці видно Блюдцеобразная пухлину в той час як при ендоскопічному дослідженні поліпи мають вигляд кулястих або овальних утворень з гладкою поверхнею, чітко відмежовані від навколишньої тканини, колір їх зазвичай червоно, ніж слизова оболонка шлунка. Таким чином діагноз поліпоз шлунка слід виключити з ряду можливих захворювань у нашого пацієнта.
Хронічний атрофічний гастрит характеризується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та його секреторною недостатністю, вираженими в різному ступені. Для цього захворювання характерний розвиток шлункової і кишкової диспепсії (неприємний смак у роті, нудота, особливо вранці, відрижка повітрям, бурчання і переливання в животі, запори або проноси), відчуття тиску і розпирання в епігастральній ділянці після їжі.
Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
1) динамічне спостереження;
2) профілактика рецидивів кровотечі;
3) антисекреторні препарати;
4) інфузійна терапія;
5) знеболювання;
6) загальнозміцнююча терапія;
7) операція
8) профілактика післяопераційних ускладнень.
Хвора Артамонова, знаходиться в 12 ХВ з діагнозом: виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Госпіталізована в екстреному порядку з скаргами на нудоту, блювоту кров'ю, слабкість. Госпіталізована в ОКБ імені Бурденка. Обстежено - при ФГДС гігантська виразка шлунка. Після проведеної противиразкової терапії. Хвора підготовлена до операції і 1.11.08 планується лапаротомія. Резекція ѕ шлунка по Більрот 1. Згода хворий на операцію отримано.
1.11.08 9: 40-11: 00
Лапаротомія. Субтотальна резекція шлунка по Більрот 1. Спленектомія. Резекція круглої зв'язки печінки. Дренування черевної порожнини.
Після обробки операційного поля розчином йодопірона і хлоргексидину, під КЕН, виконана верхнесредінная лапаротомія. У черевній порожнині інфільтрат освічений передньою стінкою шлунка, круглою зв'язкою печінки і великим сальником. Останній тупо й гостро розділений. Виявлено і ось у передній стінці пенетрують в круглу зв'язку. У проекції великої кривизни шлунка виразка 6х7 см., по периметру виражений запальний вал. Кругла зв'язка печінки резецировать в межах здорових тканин.
Виконано мобілізація шлунка по великій і малій кривизні в обсязі 3 / 4. мобілізована дванадцятипала кишка. Виконана резекція шлунка з формуванням малої кривизни апаратним швом УО 60, з додатковою перитонизацию сіро-серозними швами. Сформіровпн гастродуоденоанастомоз двома рядами капронових швів по Більрот 1. Черевна порожнина дренирована 2-ма поліхлорвініловими трубками - у подпеченочном просторі і поддіафрагмальном просторі ліворуч. Пошарові шви на рану. Спирт. Асептична пов'язка.
У процесі мобілізації великої кривизни, сталася декапсюляція селезінки з дрібними надривами, що супроводжувалося кровотечею. Виконано спленектомія.
Препарат: 1. Резектованих частина 2 / 3 шлунка, з виразкою в області кута шлунка 5 мм.2. Дистанційна селезенка.3. Ділянка круглої зв'язки печінки.
Діагноз: Виразкова хвороба шлунка (гігантська виразка шлунка). Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Крововтрата середнього ступеня тяжкості. Постгеморагічна анемія.
Стіл № 0
1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
8. Прозерин 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)
9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово
10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці
11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці
12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці
13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день
Щоденники спостереження.
29.10.08. - 5.11.08.
З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращився загальне самопочуття, зменшилась ступінь вираженості анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд вилучений 1.11.08.
29.10.08.
Стан хворої середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в епігастральній ділянці, загальну слабкість. Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 82 в хвилину. Пульс 82 на хвилину, ритмічний. АТ 130 і 90 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Мова вологий, з білим нальотом. Живіт м'який, в диханні бере участь. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 0
1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
3.11.08.
Стан хворої відносно задовільний, стабільний. Скарги на болі в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 86 в хвилину. Пульс 86 на хвилину, ритмічний. АТ 120 і 70 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1.1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
8. Прозерин 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)
9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово
10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці
11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці
12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці
13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день
Прогноз.
Прогноз для життя несприятливий.
Прогноз для повного одужання несприятливий.
Діагноз «Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC», крововтрата середнього ступеня, поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Хворий була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день), антисекреторна терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, потім tab. Omez 0,02 1 раз в день per os, інфузійна терапія (, Sol. NaCl 0,9% - 400,0,), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день), знеболювання (Sol. Promeoli 2% - 2,0 при болях).
За час перебування в стаціонарі стан хворої з позитивною динамікою, покращився загальний самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра "Хірургії"
Завідувач кафедрою: д. м. н., Професор - --------------
Курсовий проект
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. - ------
Перевірив: доцент кафедри
Пенза, 2008
Паспортна частина
ПІБ: - ------------Вік: - ------------
Місце роботи: пенсіонерка
Місце проживання: Пензенська область, м. ------------------
Дата і час надходження: 29.10.08г. в 10. 20.
Ким направлений: ЦРЛ.
Попередній діагноз: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча.
Клінічний діагноз: злоякісні новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Скарги
При надходженні хвора пред'являла скарги на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору.Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).
27.10.08. після чергового прийому їжі хвора відчула інтенсивну біль в епігастральній ділянці, через кілька годин інтенсивність болю зменшилась, але з'явилася блювота як кавовій гущі, чорний баріться стілець. Протягом 2 діб до лікаря не обращалась.29.10.08. бригадою швидкої медичної допомоги була доставлена в Зарічне ЦРЛ з клінікою відбувся кровотечі. На тлі стабільної гемодинаміки хвора 29.10.08 в 10: 20 переведена до Пензенської Обласну Клінічну лікарню імені М.М. Бурденка для подальшого лікування в хірургічне відділення № 2.Історія життя (Anamnesis Vitae).
Місце народження. Ульяновська область.Освіта. Середня спеціальна.
Професійний анамнез. З 22 років працювала кондитером, професійним вредностям не піддавалася, робочий день нормований. В даний час хвора на пенсії, на роботі часто виникали стресові ситуації.
Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в багатоквартирному будинку, з чоловіком. Режим харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.
Шкідливі звички. Не зловживає алкоголем. Не курить.
Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років хвора до лікаря не зверталася, нічим не лікувалася. У дитинстві перенесла пневмонію.
Епідеміологічний анамнез. Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і родичів заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість. Не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворий.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої: середнього ступеня тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в хвилину.
Дихання: 18 за хвилину.
Артеріальний тиск: 180 і 100 мм. рт. ст.
Статура: нормостеніческое. Зростання: 170 см. Вага: 70 кг. Індекс маси тіла дорівнює 24,2, що відповідає нормі.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба блідо-рожева, волога, висипань нет.д.есни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву блідо-рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.
Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.
М'язова система: помірно розвинена.
Кісткова система: без відхилень.
Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос тихий.
Грудна клітина: симетрична, нормостеніческая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3. Екскурсія - достатня (5 см).
Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія легень:
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень:
Спереду зліва і справа - 3 см, ззаду - нижче за рівень 7-го шийного хребця на 0,5 см з обох сторін.
Ширина полів Креіга - 8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Права легеня:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Ліва легеня:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.
Аускультація легень: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.Перкусія серця:
| Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | По правому краю грудини | По лівому краю грудини |
| Верхня | Третій міжребер'ї | 4-е ребро |
| Ліва | На 1,5 см досередини від лівої средінноключічной лінії в 5-му міжребер'ї | На 1,5 см. досередини від межі відносної тупості серця |
Довжині серця - 13 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.
АТ на правій руці - 180 і 100, на лівій руці - 170 і 90 мм. рт. ст. Шуми: не вислуховуються.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 80 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Сечостатева система (Systema urogenitale).
Нирки та сечовивідні шляхи: болю в області попереку немає, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.
Нервова система.
Свідомість ясна, контактна.
Розумовий розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакового розміру, 3 мм. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція задовільні. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук у повному обсязі, диплопії не відзначається.
Особа симетрично. Мова по середній лінії. Фонація, ковтання не порушені. Рухові функції в нормі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Зростання 170см, вага 70 кг. Частини тіла розвинені пропорційно.
Хірургічний статус.
При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт трохи здутий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Пальпація.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт роздутий в диханні приймає участь, помірно болючий в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія.
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на 2 см нижче рівня правої реберної дуги, по передній серединній лінії - на 1,5 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація. Перистальтика кишечника млява. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено. Шум плескоту не вислуховується.
Попередній діагноз
Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата легкого ступеня.Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
План обстеження хворої.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, білірубін.
4. Езофагогастродуоденоскопія.
5. УЗД.
6. Консультація терапевта.
7. ЕКГ.
8. Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові (29.10.08).
Гемоглобін 11,1120 - 166 г / л
Еритроцити 4,253,5 - 5,0 * 1012 / л
ЦП 0,990,86 - 1,05
Лейкоцити 9,04,0 - 8,8 * 109 / л
Паличкоядерні 171 - 6%
Сегментоядерние 6845 - 70%
Еозинофіли 20 - 4%
Лімфоцити 718 - 40%
Моноцити 62 - 9%
Тромбоцити 255180 - 320 х 1012 / л
СОЕ351 - 16 мм / год
Загальний аналіз крові (30.10.08).
Гемоглобін 99,0120 - 166 г / л
Еритроцити 3,273,5 - 5,0 * 1012 / л
ЦП 0,980,86 - 1,05
Лейкоцити 10,464,0 - 8,8 * 109 / л
Паличкоядерні 11 - 6%
Сегментоядерние 6945 - 70%
Еозинофіли 20 - 4%
Лімфоцити 2318 - 40%
Моноцити 42 - 9%
Базофіли 10 - 1%
ШОЕ 341 - 16 мм / год
Загальний аналіз сечі (31.10.08).
Кількість - 150 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1022
Білок - 0,0048
Плоский епітелій 0 - 1 в полі зору
Лейкоцити 0 - 1 в полі зору
Еритроцити змінені 2-3 в полі зору
Загальний аналіз сечі (30.10.08).
Кількість - 250 мл
Прозора
Реакція кисла
Колір - солом'яно-жовтий
Відносна щільність - 1040
Білок - 0,064
Плоский епітелій 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити 4 - 6 у полі зору
Циліндри зернисті 0-0-2 в полі зору
Слиз +
Біохімічний аналіз крові (29.10.08).
Загальний білок 73,7 г / л 66-87р / л
Креатинін 120,6 ммоль/л44-132 ммоль / л
Амілаза крові 41,3 г/г/л16-30 г / г / л
Глюкоза 6,91 ммоль/л3 ,5-5, 5 ммоль / л
Сечовина 8,92,5 - 8,3 ммоль / л
Білірубін загальний 8,48,5 - 20,5 ммоль / л
21.10.08. ЕКГ. Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів на хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.
23.10.08. Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh - (негативний).
Консультація терапевта.29.10.08.10: 30.
Хвора переведена з Зарічної ЦРЛ у зв'язку з виразковою кровотечею.
Скарги на нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець чорного кольору, загальну слабкість, підвищення артеріального тиску до 180 і 100 мм. рт. ст., задишку при незначному фізичному навантаженні.
В анамнезі виразкова хвороба протягом 6 років. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.
При огляді: загальний стан хворої середнього ступеня важкості. У свідомості, критична. Шкірний покрив блідуватий, периферичних набряків немає. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів за хвилину. АТ 180 і 100 м. рт. ст., пульс 84 удари на хвилину, ритмічний, температура тіла нормальна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 18 за хвилину. На ЕКГ даних за ОКС і порушення ритму не виявлено.
Діагноз: ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II стадії, ризик III. ХСН ІІА.
Рекомендовано: Контроль АТ, Коринфар ретард 40 мг. по 1 таблетці 1 раз на добу, Гипотиазид 25 мг 1 таблетку вранці, Діратон 20 мг 1 таблетку вранці.
Діагностична езофагогастродуоденоскопія від 29.10.08
Слизова стравоходу блідо-рожевого кольору, блискуча, просвіт стравоходу не розширений.
Кардіальний жом функціонує, проходимо. Шлунок добре розправляється повітрям, містить рідину, слиз, «кавову гущу». Рельєф шлунка звичайний. У антральному відділі на передній стінці видно Блюдцеобразная пухлина 5х5, 5 см в діаметрі, покрита фібрином, детритом, мікротравмами. Взято біопсія.
Сторож округлої форми, змикається ритмічно. Слизова цибулини рожева, блискуча. Слизова початкових відділом дванадцятипалої кишки рожева, блискуча.
Біопсія. Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Ультразвукове дослідження від 31.10.08
Печінка, жовчний міхур і підшлункова залоза в нормі.
Посилено кровотік в помірно ділятірованой селезінкової вени (діаметр 9 мм) і в невеликій мірі ділятірованой ворітної вени (діаметр 16 мм). є невелике збільшення селезінки 130х45 мм., ехоструктури її не змінена, дрібні кальцинати.
Нирки 150х50 мм, Д = S, без ехоструктурних патології. Праворуч нефроптоз II ступеня.
Рідинного вмісту в черевній порожнині не виявлено.
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику раку шлунка необхідно провести з хронічним атрофічним гастритом, стенозом воротаря як ускладнення виразки пілоричного відділу шлунка, поліпоз шлунка.Провідними симптомами в картині захворювання у пацієнта є нудота виникає після їжі, і закінчується блювотою, а також почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, мелена, а також прояви анемії виникла на тлі хронічної крововтрати.
Стеноз пілоричного відділу шлунка як ускладнення виразкової хвороби. Скарги хворого при стенозі як ускладнення виразки пілоричного відділу і стенозу виник в результаті стенозирования пухлиною аналогічні. Однак у першому випадку характерний тривалий виразковий анамнез передує виникненню стенозу (анамнез при цьому буде включати скарги хворого на голодні, нічні болі, що виникають через 1.5. - 3 години після прийому їжі, печія, має добовий ритм виникнення, блювота виникає на висоті болю і приносить полегшення, прийом антацидів також полегшує стан хворого, загострення захворювання в осінньо-весняні періоди). Клініка стенозу у нашого пацієнта розвивалася з попереднім виразковим анамнезом, різко, без будь-яких різких загострень в осінньо-весняні періоди. Вирішальним діффернецільно-діагностичним моментом є фіброгастроскопія при якій виявлена пухлина вихідного відділу шлунка. Отже стеноз виник як ускладнення виразки пілоричного відділу також як і виразкова хвороба шлунка повинні бути виключені з ряду можливих захворювань у пацієнта на підставі як клінічних даних так і даних інструментального дослідження.
Поліпи і поліпоз шлунка поліпи мають вигляд виступають у просвіт шлунка округлих утворень, розташованих на тонкій ніжці або широкій основі. Поліпи локалізуються переважно в антральному відділі шлунка, приблизно у половини хворих бувають множинними. Захворювання часто протікає безсимптомно, в інших випадках скарги залежать від супутнього гастриту. Хворих турбує біль в епігастральній ділянці, іноді вона пов'язана з прийомом їжі. Біль тупий, неінтенсивним, без іррадіації. Спостерігається відчуття важкості й тиску в надчеревній ділянці, нудота, печія, відрижка їжею або повітрям. Ці ознаки також мають місце у нашого хворого проте в клініці захворювання у нашого хворого є виражена анемія (зниження гемоглобіну до 99 г / л, підвищення ШОЕ до 35 мм \ год, збільшення кількості тромбоцитів - патогномонічні зміни крові для раку шлунка), загальна слабкість і підвищена стомлюваність які характерні для поліпозу. При фіброгастроскопії у нашого хворого виявлено антральному відділі на передній стінці видно Блюдцеобразная пухлину в той час як при ендоскопічному дослідженні поліпи мають вигляд кулястих або овальних утворень з гладкою поверхнею, чітко відмежовані від навколишньої тканини, колір їх зазвичай червоно, ніж слизова оболонка шлунка. Таким чином діагноз поліпоз шлунка слід виключити з ряду можливих захворювань у нашого пацієнта.
Хронічний атрофічний гастрит характеризується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та його секреторною недостатністю, вираженими в різному ступені. Для цього захворювання характерний розвиток шлункової і кишкової диспепсії (неприємний смак у роті, нудота, особливо вранці, відрижка повітрям, бурчання і переливання в животі, запори або проноси), відчуття тиску і розпирання в епігастральній ділянці після їжі.
Клінічний діагноз
Основне захворювання: Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
План і методи лікування
Метод лікування консервативний.1) динамічне спостереження;
2) профілактика рецидивів кровотечі;
3) антисекреторні препарати;
4) інфузійна терапія;
5) знеболювання;
6) загальнозміцнююча терапія;
7) операція
8) профілактика післяопераційних ускладнень.
Передопераційний епікриз
1.11.08.Хвора Артамонова, знаходиться в 12 ХВ з діагнозом: виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Госпіталізована в екстреному порядку з скаргами на нудоту, блювоту кров'ю, слабкість. Госпіталізована в ОКБ імені Бурденка. Обстежено - при ФГДС гігантська виразка шлунка. Після проведеної противиразкової терапії. Хвора підготовлена до операції і 1.11.08 планується лапаротомія. Резекція ѕ шлунка по Більрот 1. Згода хворий на операцію отримано.
1.11.08 9: 40-11: 00
Лапаротомія. Субтотальна резекція шлунка по Більрот 1. Спленектомія. Резекція круглої зв'язки печінки. Дренування черевної порожнини.
Після обробки операційного поля розчином йодопірона і хлоргексидину, під КЕН, виконана верхнесредінная лапаротомія. У черевній порожнині інфільтрат освічений передньою стінкою шлунка, круглою зв'язкою печінки і великим сальником. Останній тупо й гостро розділений. Виявлено і ось у передній стінці пенетрують в круглу зв'язку. У проекції великої кривизни шлунка виразка 6х7 см., по периметру виражений запальний вал. Кругла зв'язка печінки резецировать в межах здорових тканин.
Виконано мобілізація шлунка по великій і малій кривизні в обсязі 3 / 4. мобілізована дванадцятипала кишка. Виконана резекція шлунка з формуванням малої кривизни апаратним швом УО 60, з додатковою перитонизацию сіро-серозними швами. Сформіровпн гастродуоденоанастомоз двома рядами капронових швів по Більрот 1. Черевна порожнина дренирована 2-ма поліхлорвініловими трубками - у подпеченочном просторі і поддіафрагмальном просторі ліворуч. Пошарові шви на рану. Спирт. Асептична пов'язка.
У процесі мобілізації великої кривизни, сталася декапсюляція селезінки з дрібними надривами, що супроводжувалося кровотечею. Виконано спленектомія.
Препарат: 1. Резектованих частина 2 / 3 шлунка, з виразкою в області кута шлунка 5 мм.2. Дистанційна селезенка.3. Ділянка круглої зв'язки печінки.
Діагноз: Виразкова хвороба шлунка (гігантська виразка шлунка). Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Крововтрата середнього ступеня тяжкості. Постгеморагічна анемія.
Стіл № 0
1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
8. Прозерин 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)
9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово
10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці
11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці
12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці
13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день
Щоденники спостереження.
29.10.08. - 5.11.08.
З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращився загальне самопочуття, зменшилась ступінь вираженості анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд вилучений 1.11.08.
29.10.08.
Стан хворої середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в епігастральній ділянці, загальну слабкість. Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 82 в хвилину. Пульс 82 на хвилину, ритмічний. АТ 130 і 90 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Мова вологий, з білим нальотом. Живіт м'який, в диханні бере участь. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 0
1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
3.11.08.
Стан хворої відносно задовільний, стабільний. Скарги на болі в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 86 в хвилину. Пульс 86 на хвилину, ритмічний. АТ 120 і 70 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 за хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, болючий в ділянці післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.
Призначення:
Стіл № 1.
1.1. Режим палатний.
2. Холод місцево
3. Назоінтестінальний зонд
4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0
Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу
5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу
6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу
7. Омез 20 мг.2 рази на добу
8. Прозерин 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)
9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово
10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці
11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці
12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці
13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день
Прогноз.
Прогноз для життя несприятливий.
Прогноз для повного одужання несприятливий.
Виписний епікриз
----------------------- - Року народження перебувала на стаціонарному лікуванні в 2-му хірургічному відділенні з 29.10.08 з діагнозом: Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F -IIC. Надійшла 29.10.08. о 10.20 з скаргами на болі в епігастральній ділянці, нудоту, блювоту, стілець чорного кольору, загальну слабкість.Діагноз «Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC», крововтрата середнього ступеня, поставлений на підставі:
- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;
- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - Посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічне ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденка для подальшого лікування;
- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена помірна болючість в епігастральній ділянці.
- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромная нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка Блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.
Хворий була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз на день), антисекреторна терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, потім tab. Omez 0,02 1 раз в день per os, інфузійна терапія (, Sol. NaCl 0,9% - 400,0,), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз на день), знеболювання (Sol. Promeoli 2% - 2,0 при болях).
За час перебування в стаціонарі стан хворої з позитивною динамікою, покращився загальний самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.