Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь на тему:
«Згвалтування»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Епідеміологія
2. Обстеження жінок, які зазнали згвалтування
3. Обстеження чоловіків, які зазнали згвалтування
4. Сексуальні зловживання дітей
5. Попередження вагітності
6. Лікування потерпілих від згвалтування
7. Виживання сперматозоїдів
8. Останні досягнення в лабораторних дослідженнях
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь на тему:
«Згвалтування»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Епідеміологія
2. Обстеження жінок, які зазнали згвалтування
3. Обстеження чоловіків, які зазнали згвалтування
4. Сексуальні зловживання дітей
5. Попередження вагітності
6. Лікування потерпілих від згвалтування
7. Виживання сперматозоїдів
8. Останні досягнення в лабораторних дослідженнях
Література
ВСТУП
Згвалтування є статевим зносинами (в тій чи іншій мірі) без згоди жертви, але з примусом допомогою загрози, сили або обману, при якому кожен із перелічених засобів може використовуватися ізольовано або в комбінації. Таким чином, згвалтування містить три елементи: 1) статеві зносини, 2) коїтус без згоди; 3) примус. Статеві зносини може мати різну ступінь оволодіння жертвою - від повного коїтусу до незначного проникнення статевого члена в геніталії жінки незалежно від сім'явипорскування. Незгода повинно бути невіддільною частиною згвалтування, якщо тільки жертва не є неповнолітньою (молодше встановленого законом віку згодою), що знаходиться під впливом наркотиків або токсичних речовин, не є недієздатною або психічно неповноцінною. Нарешті, має бути присутнім елемент примусу чи страху за серйозні тілесні ушкодження, загроза реальним або уявним зброєю, застосування або загроза застосування грубої сили, тобто будь-яке використання залякування з метою отримання вимушеного згоди з боку жертви. Згвалтування, крім того, підрозділяється на чотири ступені кримінального статевої поведінки. При першій і третій ступені обов'язково проникнення статевого члена, яке визначається як протрузія в зовнішнє статевий або анальний отвори предметом або який-небудь частиною тіла гвалтівника. Друга і четверта ступеня включають умисне обмацування або пещення інтимних зон жертви або примушування жертви до аналогічних дій по відношенню до гвалтівника.
1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Більшість жертв сексуального насильства відчувають себе заплямованими. У результаті, як вважають фахівці, про згвалтування повідомляється лише в одному випадку з чотирьох.
Переважна більшість повідомлень та статистичних даних відноситься до жінок-жертвам згвалтування. Тільки недавно було розкрито (з подальшою публікацією відомостей) сексуальне насильство, скоєне над чоловіком. Середній вік потерпілих складає 15-26 років, у 80% випадків має місце згвалтування самотніх або розлучених (або живуть окремо від чоловіка) жінок. Близько 50% гвалтівників були знайомі зі своїми жертвами. Багатьом постраждалим погрожували зброєю; більшість жінок отримали невеликі пошкодження, але тільки в 1-2% випадків потрібна госпіталізація. Спостерігалися ушкодження - це зазвичай травми обличчя або кінцівок і рідко - статевих органів.
2. ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК, піддалися згвалтуванню
Анамнез. Метою збору анамнезу є тактовне отримання відомостей, що відносяться до того, що трапилося, а також інформування персоналу для проведення відповідного лікування; слід задати ряд питань, не примушуючи постраждалу згадувати в найдрібніших деталях (і, отже, знову переживати) насильство над собою.
Хто він? Чи знала потерпіла гвалтівника? Нападав він поодинці? Якщо було більше одного, то скільки всього?
Що сталося? Чи було фізичне насильство? Якщо так, то за допомогою чого (наприклад, важкого предмета, вогнепальної зброї, палиці) і де? Ця інформація визначає необхідність рентгенологічного дослідження для виключення перелому.
Коли? Коли приблизно сталося насильство? Це визначає ймовірність виявлення сперми і кислої фосфатази.
Куди? Куди відбувалося впровадження - у піхві, порожнину рота або пряму кишку? Необхідно безпосереднє об'єктивне дослідження областей потенційного пошкодження.
Термін останньої менструації. Це допомагає визначити ризик вагітності.
Використовуваний метод контрацепції. Це також допомагає встановити ризик вагітності.
Останній статевий акт. Якщо пацієнтка недавно (менше 3 днів) мала статевий акт перед подією насильства, то це може ускладнити лабораторний аналіз сперми і кислої фосфатази.
Спринцювання, душ, зміна білизни. Будь-яке з цих заходів, проведене до медичного огляду, може знизити ймовірність виявлення сперми або кислої фосфатази.
Алергія та медичний анамнез. Цю інформацію необхідно отримати до призначення антибіотиків або посткоїтальной контрацепції.
Колишні сексуальні насильства. Це необхідно при виборі протизаплідних засобів після коїтусу та направлення на консультацію.
Об'єктивне дослідження. Реєструються наявні синці, розриви шкіри або інші видимі ознаки травми. Попередньо розроблені схеми допомагають точно охарактеризувати ушкодження. Проводиться піхвове дослідження, відзначається характер будь-якого виділення з піхви, пошкоджень або саден геніталій. У багатьох госпіталях є спеціальні готові набори, призначені для обстеження згвалтованих з необхідним обладнанням та інструкцією по збору зразків для дослідження. Якщо такі набори недоступні, то отримують зразки матеріалу з піхви і шийки матки, маркують їх, висушують на повітрі і поміщають в пробірки. Вологі мазки, взяті з шийки і в піхві, готують для мікроскопічного дослідження і лікарської оцінки щодо наявності сперми; результати реєструються в карті невідкладної допомоги. Пластиковий катетер, з'єднаний зі шприцом, заповнюють 5-10 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію, вводять у піхвовий канал і аспирируют рідина. Цей маркірується "вагінальний аспірат" тестується на кислу фосфатазу. Можуть бути отримані культури гонококів і хламідій, проте багато лікарі вважають за краще лікувати пацієнток профілактично, вважаючи висівання марним. Використовується лампа Вуда, що викликає флюоресценцію сперми. Якщо в анамнезі є вказівка на вневлагаліщную еякуляцію, то отримання зразка сперми проводиться за допомогою тампона, змоченого в сольовому розчині. Якщо є відповідні анамнестичні дані, то за допомогою такого тампона можна зібрати сперму у прямій кишці або з губ. Якщо мова йде про гомосексуалізм, то рутинно досліджується пряма кишка, при цьому відзначається наявність періанальна тріщин або розривів. При наявності крові проводиться аноскопію або Сігмоїдоскопія для виявлення будь-яких внутрішніх пошкоджень. Будь-які отримані знімки або фотографії, а також всі зібрані зразки матеріалу маркуються з зазначенням прізвища пацієнтки і точної дати і передаються поліції.
3. ОБСТЕЖЕННЯ ЧОЛОВІКІВ, піддалися згвалтуванню
Збір анамнезу аналогічний проводиться при обстеженні згвалтованих жінок. Огляд здійснюється відповідно до особливостей насильства. Наприклад, оскільки відбувається проникнення в анус, при якому жертва в більшості випадків знаходиться в положенні лежачи обличчям вниз, необхідно дослідити груди і живіт з метою виявлення саден і т. п. Опір жертви-чоловіка може бути пригнічене ударами в щелепу, особа або живіт. У хлопчиків подібного роду ушкодження зустрічаються значно рідше, так як страх і загроза з боку дорослого гвалтівника може схилити їх до пасивному поведінці.
Слід взяти мазки з щік і ясен, навіть якщо пацієнт чистив зуби щіткою, полоскав рот або ел. Можна виділити культури гонокока або хламідії з глотки.
Проводиться огляд ануса зовні з метою виявлення ознак травми (садно, розриви або тріщини). Пошкодження можуть бути результатом фрікций або диспропорції між діаметром ануса і пеніса в стані ерекції. Якщо пошкодження відсутні, то або не було проникнення в анус, або потерпілий є гомосексуалістом. Інші ознаки хронічної педерастії включають зниження тонусу сфінктера, гемороїдальні вузли і хронічні тріщини. Слід отримати мазки з прямої кишки, покрити їх плівкою, маркувати і висушити на повітрі. Якщо є ознаки кровотечі, його джерело має бути встановлений і зареєстрований. У пряму кишку вводять 10 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію, вичікують протягом декількох хвилин і виробляють аспірацію. Рідина потім досліджується на наявність сперми. Визначення кислої фосфатази при гомосексуалізмі не має великого значення.
4. СЕКСУАЛЬНІ ЗЛОВЖИВАННЯ У ДІТЕЙ
Термін "погане сексуальне звернення" замінений терміном "сексуальні зловживання" відносно дітей для зміни неправильного уявлення про те, що фізичне пошкодження є складовою частиною діагнозу. Погане сексуальне звернення відноситься до "будь-якій ситуації, в якій дитина піддається сексуальної стимуляції, невідповідною його віку або психосоциальном розвитку". У цьому тлумаченні акцентується широта спектру сексуального досвіду, який може мати місце, причому нерідко повторно (табл. 1).
Спектр сексуальних зловживань включає згвалтування, сексуальне домагання і кровозмішення. Згвалтування було описано раніше, воно зазвичай включає застосування сили або загрози її застосування. Як правило, це єдиний акт, і жертви часто звертаються по допомогу після інциденту. Діти, які зазнали згвалтування, в більшості випадків знають гвалтівників. Як домагання визначається будь нелегальний акт, здійснюваний на тілі (або з тілом) дитини, при якому є похітливе намір. Середній вік постраждалих 11 років, більшість жертв знаходяться в доменструальном стані і знайомі з гвалтівником. Найчастіше насильниками є сусіди, друзі або далекі родичі. Оскільки гвалтівник знає жертву, більшість епізодів докучання відбувається без застосування сили і повторюється протягом декількох тижнів або років, поки не отримає розголосу. Кровозмішення є сексуальним дією, що належать до жертви та гвалтівнику, які не можуть вступити в законний шлюб. Звичайно мова йде про родича або опікуна. У більшості випадків має місце кровозмішення батько - дочка, у той час як кровозмішення мати - син вважається більш патологічни спарюванням. Віддалені наслідки кровозмішення для дітей дуже вразила. При першому обстеженні у багатьох із них відзначається регресія або антисоціальну поведінку (табл. 2), і навіть при проведенні лікування корекція досягається з великими труднощами.
Таблиця 1. Спектр сексуальних зловживань 1
1. Вербальне сексуальні зловживання
2. Невідповідні роздягання і оголеність
3. Експозиція геніталій
4. Невідповідне спостереження (або розглядання) дитини
5. Розгляд і (або) участь у виготовленні порнографічних матеріалів
6. Невідповідне цілування
7. Пещення молочних залоз та геніталій
8. Мастурбація (взаємна або одиночна)
9. Введення статевого члена в рот (фелляція)
10. Маніпуляція ротом на жіночих геніталіях (кумбітмака)
11. Введення статевого члена в пряму кишку (содомія)
12. Введення пальців або предметів в анус
13. Введення пальців або предметів у піхву
14. Тертя статевого члена об тіло дитини або еякуляція між його стегнами або в будь-якій іншій частині тіла
15. Пенетрація статевим членом піхви
1 Blythe MJ, Orr DP: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indiana med., 1985, 78, 11. (Публікується з дозволу.)
Таблиця 2. Поведінка, яке вказує на сексуальні зловживання 1
1. Немовлята - маленькі діти
a. Дратівливість
b. Розлади сну
2. Труднощі з годуванням
3. Зміна рівня активності
4. Маленькі діти - дошкільники
a. Регресивне поведінка (ссання великого пальця, енурез, енкопрез)
b. Невластиве віком розуміння сексуальної поведінки
c. Постійна і невідповідна сексуальна гра з однолітками
d. іграшками чи з самим собою
5. Нестриманість, агресивна поведінка
6. Дошкільнята - молодші школярі
a. Надмірні страхи, фобії
b. Раптові зміни поведінки (втеча з дому, школи і т. п., депресія)
c. Розлади сну (нічні страхи, кошмари)
d. Натяки на сексуальну активність з невідповідним віком
e. розумінням сексуальної поведінки
f. Молодші школярі - підлітки
g. Раптовий перепад у шкільних вчинках або нездатність до концентрації уваги в школі
h. Ранній прихід до школи, пізній відхід з неї, кілька прогулів
i. Погані відносини з однолітками або нездатність дружити
Згвалтування є статевим зносинами (в тій чи іншій мірі) без згоди жертви, але з примусом допомогою загрози, сили або обману, при якому кожен із перелічених засобів може використовуватися ізольовано або в комбінації. Таким чином, згвалтування містить три елементи: 1) статеві зносини, 2) коїтус без згоди; 3) примус. Статеві зносини може мати різну ступінь оволодіння жертвою - від повного коїтусу до незначного проникнення статевого члена в геніталії жінки незалежно від сім'явипорскування. Незгода повинно бути невіддільною частиною згвалтування, якщо тільки жертва не є неповнолітньою (молодше встановленого законом віку згодою), що знаходиться під впливом наркотиків або токсичних речовин, не є недієздатною або психічно неповноцінною. Нарешті, має бути присутнім елемент примусу чи страху за серйозні тілесні ушкодження, загроза реальним або уявним зброєю, застосування або загроза застосування грубої сили, тобто будь-яке використання залякування з метою отримання вимушеного згоди з боку жертви. Згвалтування, крім того, підрозділяється на чотири ступені кримінального статевої поведінки. При першій і третій ступені обов'язково проникнення статевого члена, яке визначається як протрузія в зовнішнє статевий або анальний отвори предметом або який-небудь частиною тіла гвалтівника. Друга і четверта ступеня включають умисне обмацування або пещення інтимних зон жертви або примушування жертви до аналогічних дій по відношенню до гвалтівника.
1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Більшість жертв сексуального насильства відчувають себе заплямованими. У результаті, як вважають фахівці, про згвалтування повідомляється лише в одному випадку з чотирьох.
Переважна більшість повідомлень та статистичних даних відноситься до жінок-жертвам згвалтування. Тільки недавно було розкрито (з подальшою публікацією відомостей) сексуальне насильство, скоєне над чоловіком. Середній вік потерпілих складає 15-26 років, у 80% випадків має місце згвалтування самотніх або розлучених (або живуть окремо від чоловіка) жінок. Близько 50% гвалтівників були знайомі зі своїми жертвами. Багатьом постраждалим погрожували зброєю; більшість жінок отримали невеликі пошкодження, але тільки в 1-2% випадків потрібна госпіталізація. Спостерігалися ушкодження - це зазвичай травми обличчя або кінцівок і рідко - статевих органів.
2. ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК, піддалися згвалтуванню
Анамнез. Метою збору анамнезу є тактовне отримання відомостей, що відносяться до того, що трапилося, а також інформування персоналу для проведення відповідного лікування; слід задати ряд питань, не примушуючи постраждалу згадувати в найдрібніших деталях (і, отже, знову переживати) насильство над собою.
Хто він? Чи знала потерпіла гвалтівника? Нападав він поодинці? Якщо було більше одного, то скільки всього?
Що сталося? Чи було фізичне насильство? Якщо так, то за допомогою чого (наприклад, важкого предмета, вогнепальної зброї, палиці) і де? Ця інформація визначає необхідність рентгенологічного дослідження для виключення перелому.
Коли? Коли приблизно сталося насильство? Це визначає ймовірність виявлення сперми і кислої фосфатази.
Куди? Куди відбувалося впровадження - у піхві, порожнину рота або пряму кишку? Необхідно безпосереднє об'єктивне дослідження областей потенційного пошкодження.
Термін останньої менструації. Це допомагає визначити ризик вагітності.
Використовуваний метод контрацепції. Це також допомагає встановити ризик вагітності.
Останній статевий акт. Якщо пацієнтка недавно (менше 3 днів) мала статевий акт перед подією насильства, то це може ускладнити лабораторний аналіз сперми і кислої фосфатази.
Спринцювання, душ, зміна білизни. Будь-яке з цих заходів, проведене до медичного огляду, може знизити ймовірність виявлення сперми або кислої фосфатази.
Алергія та медичний анамнез. Цю інформацію необхідно отримати до призначення антибіотиків або посткоїтальной контрацепції.
Колишні сексуальні насильства. Це необхідно при виборі протизаплідних засобів після коїтусу та направлення на консультацію.
Об'єктивне дослідження. Реєструються наявні синці, розриви шкіри або інші видимі ознаки травми. Попередньо розроблені схеми допомагають точно охарактеризувати ушкодження. Проводиться піхвове дослідження, відзначається характер будь-якого виділення з піхви, пошкоджень або саден геніталій. У багатьох госпіталях є спеціальні готові набори, призначені для обстеження згвалтованих з необхідним обладнанням та інструкцією по збору зразків для дослідження. Якщо такі набори недоступні, то отримують зразки матеріалу з піхви і шийки матки, маркують їх, висушують на повітрі і поміщають в пробірки. Вологі мазки, взяті з шийки і в піхві, готують для мікроскопічного дослідження і лікарської оцінки щодо наявності сперми; результати реєструються в карті невідкладної допомоги. Пластиковий катетер, з'єднаний зі шприцом, заповнюють 5-10 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію, вводять у піхвовий канал і аспирируют рідина. Цей маркірується "вагінальний аспірат" тестується на кислу фосфатазу. Можуть бути отримані культури гонококів і хламідій, проте багато лікарі вважають за краще лікувати пацієнток профілактично, вважаючи висівання марним. Використовується лампа Вуда, що викликає флюоресценцію сперми. Якщо в анамнезі є вказівка на вневлагаліщную еякуляцію, то отримання зразка сперми проводиться за допомогою тампона, змоченого в сольовому розчині. Якщо є відповідні анамнестичні дані, то за допомогою такого тампона можна зібрати сперму у прямій кишці або з губ. Якщо мова йде про гомосексуалізм, то рутинно досліджується пряма кишка, при цьому відзначається наявність періанальна тріщин або розривів. При наявності крові проводиться аноскопію або Сігмоїдоскопія для виявлення будь-яких внутрішніх пошкоджень. Будь-які отримані знімки або фотографії, а також всі зібрані зразки матеріалу маркуються з зазначенням прізвища пацієнтки і точної дати і передаються поліції.
3. ОБСТЕЖЕННЯ ЧОЛОВІКІВ, піддалися згвалтуванню
Збір анамнезу аналогічний проводиться при обстеженні згвалтованих жінок. Огляд здійснюється відповідно до особливостей насильства. Наприклад, оскільки відбувається проникнення в анус, при якому жертва в більшості випадків знаходиться в положенні лежачи обличчям вниз, необхідно дослідити груди і живіт з метою виявлення саден і т. п. Опір жертви-чоловіка може бути пригнічене ударами в щелепу, особа або живіт. У хлопчиків подібного роду ушкодження зустрічаються значно рідше, так як страх і загроза з боку дорослого гвалтівника може схилити їх до пасивному поведінці.
Слід взяти мазки з щік і ясен, навіть якщо пацієнт чистив зуби щіткою, полоскав рот або ел. Можна виділити культури гонокока або хламідії з глотки.
Проводиться огляд ануса зовні з метою виявлення ознак травми (садно, розриви або тріщини). Пошкодження можуть бути результатом фрікций або диспропорції між діаметром ануса і пеніса в стані ерекції. Якщо пошкодження відсутні, то або не було проникнення в анус, або потерпілий є гомосексуалістом. Інші ознаки хронічної педерастії включають зниження тонусу сфінктера, гемороїдальні вузли і хронічні тріщини. Слід отримати мазки з прямої кишки, покрити їх плівкою, маркувати і висушити на повітрі. Якщо є ознаки кровотечі, його джерело має бути встановлений і зареєстрований. У пряму кишку вводять 10 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію, вичікують протягом декількох хвилин і виробляють аспірацію. Рідина потім досліджується на наявність сперми. Визначення кислої фосфатази при гомосексуалізмі не має великого значення.
4. СЕКСУАЛЬНІ ЗЛОВЖИВАННЯ У ДІТЕЙ
Термін "погане сексуальне звернення" замінений терміном "сексуальні зловживання" відносно дітей для зміни неправильного уявлення про те, що фізичне пошкодження є складовою частиною діагнозу. Погане сексуальне звернення відноситься до "будь-якій ситуації, в якій дитина піддається сексуальної стимуляції, невідповідною його віку або психосоциальном розвитку". У цьому тлумаченні акцентується широта спектру сексуального досвіду, який може мати місце, причому нерідко повторно (табл. 1).
Спектр сексуальних зловживань включає згвалтування, сексуальне домагання і кровозмішення. Згвалтування було описано раніше, воно зазвичай включає застосування сили або загрози її застосування. Як правило, це єдиний акт, і жертви часто звертаються по допомогу після інциденту. Діти, які зазнали згвалтування, в більшості випадків знають гвалтівників. Як домагання визначається будь нелегальний акт, здійснюваний на тілі (або з тілом) дитини, при якому є похітливе намір. Середній вік постраждалих 11 років, більшість жертв знаходяться в доменструальном стані і знайомі з гвалтівником. Найчастіше насильниками є сусіди, друзі або далекі родичі. Оскільки гвалтівник знає жертву, більшість епізодів докучання відбувається без застосування сили і повторюється протягом декількох тижнів або років, поки не отримає розголосу. Кровозмішення є сексуальним дією, що належать до жертви та гвалтівнику, які не можуть вступити в законний шлюб. Звичайно мова йде про родича або опікуна. У більшості випадків має місце кровозмішення батько - дочка, у той час як кровозмішення мати - син вважається більш патологічни спарюванням. Віддалені наслідки кровозмішення для дітей дуже вразила. При першому обстеженні у багатьох із них відзначається регресія або антисоціальну поведінку (табл. 2), і навіть при проведенні лікування корекція досягається з великими труднощами.
Таблиця 1. Спектр сексуальних зловживань 1
1. Вербальне сексуальні зловживання
2. Невідповідні роздягання і оголеність
3. Експозиція геніталій
4. Невідповідне спостереження (або розглядання) дитини
5. Розгляд і (або) участь у виготовленні порнографічних матеріалів
6. Невідповідне цілування
7. Пещення молочних залоз та геніталій
8. Мастурбація (взаємна або одиночна)
9. Введення статевого члена в рот (фелляція)
10. Маніпуляція ротом на жіночих геніталіях (кумбітмака)
11. Введення статевого члена в пряму кишку (содомія)
12. Введення пальців або предметів в анус
13. Введення пальців або предметів у піхву
14. Тертя статевого члена об тіло дитини або еякуляція між його стегнами або в будь-якій іншій частині тіла
15. Пенетрація статевим членом піхви
1 Blythe MJ, Orr DP: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indiana med., 1985, 78, 11. (Публікується з дозволу.)
Таблиця 2. Поведінка, яке вказує на сексуальні зловживання 1
1. Немовлята - маленькі діти
a. Дратівливість
b. Розлади сну
2. Труднощі з годуванням
3. Зміна рівня активності
4. Маленькі діти - дошкільники
a. Регресивне поведінка (ссання великого пальця, енурез, енкопрез)
b. Невластиве віком розуміння сексуальної поведінки
c. Постійна і невідповідна сексуальна гра з однолітками
d. іграшками чи з самим собою
5. Нестриманість, агресивна поведінка
6. Дошкільнята - молодші школярі
a. Надмірні страхи, фобії
b. Раптові зміни поведінки (втеча з дому, школи і т. п., депресія)
c. Розлади сну (нічні страхи, кошмари)
d. Натяки на сексуальну активність з невідповідним віком
e. розумінням сексуальної поведінки
f. Молодші школярі - підлітки
g. Раптовий перепад у шкільних вчинках або нездатність до концентрації уваги в школі
h. Ранній прихід до школи, пізній відхід з неї, кілька прогулів
i. Погані відносини з однолітками або нездатність дружити
j. Неучасть у шкільних та громадських справах
7. Підлітки
a. Вкрай кокетливі, з раннім розвитком сексуальної поведінки
b. Втечі з дому
c. Проституція
d. Суїцидальні спроби
1 Blythe MJ, Orr DP: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indiana Med., 1985, 78, 11. (Публікується з дозволу.)
Обстеження. Бесіди з дітьми та членами родини слід проводити окремо. Часто використання ляльок та ігри своєму розпорядженні дитини до розмови про те, що трапилося. З'ясування деталей насильства відбувається таким же чином, як і у жертви згвалтування. Однак у випадку інцесту або повторного докучання лікар повинен знати, коли мав місце останній епізод. Якщо після сексуального контакту пройшло 3 дні або більше, то ймовірність виявлення сперми або кислої фосфатази незначна.
У 80% всіх обстежених постраждалих спостерігаються ознаки фізичної або генітальної травми, причому в найменшій мірі - у жертв згвалтування або одноразового сексуального домагання. Необхідно провести повне об'єктивне дослідження зовнішніх статевих органів. У більшості випадків пошкодження бувають зовнішніми, що зачіпають задню спайку або пліву. Пошкодження зовнішніх статевих органів часто спостерігається при відсутності слідів сперми. Слід шукати і ретельно описати синці, особливо в промежині і на стегнах. Схематичне зображення пошкоджень є найлегшим і найбільш точним методом реєстрації. У випадках хронічного домагання або інцесту відзначаються швидше незначні ознаки попереднього статевого зносини, ніж дійсні ознаки травми. Лікар виявить загоюються кільцевої розрив дівочої пліви (загоєні розриви пліви з напівкруговим поширенням до заднього з'єднання сороміцьких губ), велике отвір і, можливо, виділення з піхви. Вудлінг і Коссоріс докладно описують генітальні ушкодження, отримані дітьми при гострому та хронічному сексуальному зловживанні.
Найбільш важливе значення при обстеженні має оцінка статевого розвитку з описом молочних залоз і ступеня оволосіння пахвових областей і лобка, так як це може змінити час судового розгляду. Проста класифікація покладена в основу шкали Таннера. Огляд геніталій проводиться з метою визначення віку пацієнтки і обставин згвалтування. Лікар повинен зосередити увагу на ознаках насильства в області входу в піхві або пряму кишку. Синці, садна або розриви слід схематично зобразити, відзначивши наявність крові чи виділень з піхви або прямої кишки; крім того, необхідно зробити посів виділень. При будь-якому виділення з піхви в передменструальний період слід припускати статеве зловживання, поки не буде доведено протилежне. Так як піхву, що не досягла статевої зрілості, коротке і покрито епітелієм, що сприяє росту бактерій, культури гонококів і хламідій можуть бути отримані з піхви, а не з шийки матки. При наявності підозрілих поразок або бульбашок проводиться посів для виявлення герпесу. Присутність крові має спонукати лікаря до візуальної інспекції піхви і прямої кишки, яка у маленьких дітей легко здійснюється за допомогою носового розширювача, а не вагінального дзеркала. Дитину, що зазнав гомосексуальна насильство, можна обстежити для виявлення розривів або тріщин, використовуючи округлий кінець 5-міліметрової скляній тестової трубки, введеної в анус, і освітленій за допомогою отоскопи або світиться ручки. При проведенні пальцевого дослідження слід зазначити тонус сфінктера, тому що при частих ректальних контактах виникає рефлекс релаксації внаслідок перианальной стимуляції. Іноді, однак, зважаючи емоційного стану дитини піхвове або ректальне дослідження доводиться проводити під загальною анестезією.
Зразки та змиви для судово-медичної експерта збираються і обробляються так само, як це описано в розділі про обстеження жінок, які зазнали згвалтування. Вагінальні змиви у дітей можна отримати атравматично, за допомогою венозного катетера, приєднаного до шприца. Зразки маркуються і обробляються належним чином як речові докази. Якщо можливо, обстежуються також брати і сестри жертви для виявлення ознак фізичного або сексуального насильства. Жертву слід захистити від подальших можливих зловживань (госпіталізація або негайне звернення до відповідних агентства захисту дітей). Сім'ю слід розглядати як групу, що забезпечує отримання юридичного висновку; окремий висновок має бути зроблено для жертви насильства.
Фізичні пошкодження лікуються так само, як це описано для фізичних ушкоджень (розриви, переломи та ін.) Деякі пацієнти з такими ушкодженнями, як переломи кісток черепа і субдуральні гематоми, потребують госпіталізації. Профілактика венеричних захворювань проводиться відповідно до рекомендацій Центру з контролю захворюваності. У дівчат з ризиком вагітності проводиться відповідна профілактика після отримання результатів тесту на вагітність.
5. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ВАГІТНОСТІ
Коли мова йде про статевозрілої жертві згвалтування, лікар повинен розглянути питання про профілактику вагітності, якщо така показана. Перш за все, необхідно враховувати ризик вагітності після єдиного статевого контакту. Ризик вагітності після одноразового статевого акту невеликий. При проспективному вивченні 4000 випадків згвалтування в штаті Міннесота не було виявлено ні однієї вагітності. В іншому проспективному дослідженні 117 згвалтувань відсутність вагітності встановлено у 17 жертв, профілактично отримували діетилстильбестрол, і в 100 - без профілактики вагітності. У 9-річному ретроспективному дослідженні не було виявлено жодної вагітності.
Незважаючи на дуже низьку ймовірність вагітності, жертві згвалтування повинен бути запропонований вибір профілактики вагітності. У жінок, які до згвалтування не користувалися ніякими протизаплідними засобами чи методами і знаходилися на середині менструального циклу (10-16-й день), ризик вагітності найбільш високий. Для повної ефективності профілактика повинна бути розпочата не пізніше 72 години після сексуального насильства.
Діетилстильбестрол не має переваги при профілактиці вагітності зважаючи на його канцерогенна. Визнаним у даний час методом є пероральне призначення гормональних пігулок: ОВРА (норгестрел + етініл = естрадіол) по 2 таблетки всередину спочатку і 2 таблетки через 12 ч. Цей метод витіснив колишню схему 5-денного застосування діетілстільбестрола, при якому відзначається більше побічних ефектів.
6. ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ від згвалтування
Лікування саден, розривів та інших фізичних ушкоджень проводиться у відповідності з існуючими стандартами; наприклад, розриви зашивають, а при переломах накладають гіпсові пов'язки. При показаннях здійснюється профілактика правця. У жінок після менархе проводиться тест на вагітність; його негативний результат завжди повинен бути зареєстрований до призначення посткоїтальной контрацепції. Багато авторів рекомендують також тестування на венеричні захворювання. На розсуд лікаря може проводитися визначення в крові наркотиків чи алкоголю.
Профілактику венеричних захворювань необхідно проводити відповідно до рекомендацій Центру з контролю захворюваності у всіх жертв сексуального насильства незалежно від їхнього віку. Сучасні рекомендації цього Центру з лікування антибіотиками і вибору доз залежно від віку представлені в табл. 3.
Можливість вагітності слід обговорити з постраждалою. Крім того, обговорюється профілактична посткоитальная контрацепція; згоду на її проведення (або відмову) документується в карті. Протівочазаточние засоби не слід призначати при наявності протипоказань, наприклад у випадку можливої попередньої вагітності (до інциденту з насильством).
В ідеалі отримання висновку щодо жертви сексуального насильства має бути доступним у ОНП цілодобово. Якщо це неможливо, то лікар повинен дати інформацію місцевому центру психічного здоров'я або центру юридичних висновків про згвалтування, де пацієнтам може бути надана подальша допомога.
Лікар повинен передбачити надання подальшої допомоги, щоб бути впевненим у відповідному лікуванні ушкоджень. Необхідний наступний огляд гінекологом через 7-14 днів, щоб переконатися в адекватності профілактики вагітності і лікування венеричного захворювання. Для чоловіків-жертв згвалтування доречний у подальшому огляд уролога. Маленькі діти направляються до педіатра для повторного обстеження.
7. Виживаність сперматозоїдів
Наявність сперми або її складових у піхву є доказом недавнього статевих зносин. Виявлення сперми залежить від ряду факторів, які включають проміжок часу між згвалтуванням і оглядом лікаря, наявність (або відсутність) азооспермії у гвалтівника, здійснення спринцювання пацієнткою перед обстеженням та встановлення факту еякуляції при насильстві. За наявними даними, частота виявлення сперми різна і становить від 20 до 75% залежно від методу, що використовується для її виявлення.
Таблиця 3. Рекомендації з лікування гонококової інфекції (Центр по контролю захворюваності) 1
Дорослі і діти з масою тіла більше 45 кг Амоксицилін - 3,0 г п / о або Ампіцилін - 3.5 г п / о або
Прокаїн-пеніцилін G - 4,8 млн одиниць в / м або Цефтриаксон - 250 мг в / м
(Кожна з цих схем, за винятком цефтріаксоіа, передбачає одночасне призначення пробенециду - 1,0 г п / о)
Далі призначаються:
Тетрациклін - 500 мг п / о 4 рази на день протягом 7 днів або Доксициклін - 100 мг п / о 2 рази на день протягом 7 днів
При алергії до пеніциліну
Тетрациклін - 500 мг п / о 4 рази на день протягом 7 днів або Доксициклін - 100 мг п / о 2 рази на день протягом 7 днів або Спектіномііін - 2 г в / м плюс Еритроміцин стеарат - 500 мг п / о 4 рази на день протягом 7 днів
Діти з масою тіла менше 45 кг
Амоксицилін - 50 мг / кг (спільно з Пробеніцид - 25 мг / кг п / о) або
Цефтриаксон - 125 мг в / м або Прокаїн-пеніцилін G - 100 000 ОД / кг в / м плюс Пробеніцид 25 мг / кг п / о (ефективний, але слід уникати через інтоксикації та болю)
При алергії до пеніциліну
Спектіноміцін - 40 мг / кг в / м або
Тетрациклін - 40 мг / кг п / о 4 рази на день протягом 5 днів (для дітей
старше 8 років)
1985 STD Treatement. MMWR 34 (syppl 4): 81S, 1985.
Зважаючи на труднощі виявлення сперми деякі дослідники намагаються визначити в контрольних групах, як довго сперма зберігається в піхві і в шийці матки. Папаніколау при вивченні мазків з шийки матки у 980 пацієнток виявив сперму в 64% оброблених мазків у 1-й день після зносин. У міру збільшення інтервалу між зносинами і приготуванням мазків частота виявлення сперми знижується. На 7-й день після коїтусу виявлялася нежиттєздатна сперма. В іншому дослідженні у 15 подружніх пар (добровольців) вивчалася частота загибелі сперми і простатичної кислої фосфатази після єдиного статевого акту. Тільки у 50% жінок були виявлені рухливі сперматозоїди через 3 год після зносин, а потім їх наявність у піхві швидко зменшувалася. Нерухомі сперматозоїди виявлялися у всіх жінок протягом 18 годин, а через 72 години вони зберігалися лише у 50%. Рівень ферменту кислої фосфатази знижується швидше, ніж кількість сперми, яка визначається після зносин. У 50% жінок значний рівень фосфатази визначався через 9 годин, але після 36 годин позитивних результатів не було. Крім того, не було зазначено кореляції між руйнуванням сперми і фосфатази; це передбачає, що насіннєва рідина з великою кількістю сперматозоїдів не завжди вказує на високий рівень фосфатази.
За даними літератури, 2-3-годинний період є середнім (у контролі) проміжком часу для втрати сперматозоїдами рухливості в 50% випадків. Більшість обстежень з приводу згвалтування не вкладається в ці часові рамки. Нормальні терміни загибелі сперматозоїдів в шийці матки або в піхву широко варіюють у різних дослідженнях, становлячи від 14 до 19 днів. Така розбіжність даних може пояснюватися застосуванням різних методів збору сперми (від шийкових мазків, оброблених за Рар, до приготування вологих предметних стекол з піхвової рідиною), а також використовуваних критеріїв оцінки.
Опубліковано дуже мало даних щодо збереження сперми в анус або прямій кишці. В одному дослідженні присутність сперми в прямій кишці спостерігалося через 24 години після зносин, а проте в мазках, отриманих з прямої кишки, рідко вдається виявити сліди сперми, особливо через 6 годин.
8. ОСТАННІ ДОСЯГНЕННЯ В ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕННЯХ
Історично судді та юристи надають великого значення виявленню сперми як переконливого доказу згвалтування. Добре відомо, як важко буває знайти сперму при обстеженні потерпілої від згвалтування. Ряд чинників, що впливають на виявлення сперми, включає тривалий проміжок часу, що пройшов у пошуках медичного обстеження, наявність азооспермії, вазектомії, статевої дисфункції (під час згвалтування) та алкогольного сп'яніння у гвалтівника. Вчені розробляють інші лабораторні тести, які за відсутності сперми могли б бути чутливим індикатором недавнього статевих зносин.
Визначення кислої фосфатази у змивах з піхви доцільно у випадках азооспермной еякуляції. Але витрати часу для визначення цього ферменту, за даними літератури, різні - від 2 до 9 годин. Кисла фосфатаза міститься також у еритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах і кістках, але може бути диференційована з фосфатазою сперми різними хімічними методами. Однак порівняння даних, отриманих в різних лабораторіях, може викликати певні труднощі у зв'язку з використанням різних одиниць вимірювання рівня кислої фосфатази в залежності від застосовуваного методу аналізу. Рівень кислої фосфатази вище 20-25 одиниць Кінга - Армстронга зазвичай вказує на нещодавнє статеві зносини.
Як показує порівняння активності гамма-глютамил-трансферази (ГГТ) і кислої фосфатази, визначення ГГТ не є достатньою мірою чутливим чи специфічним і не може використовуватися в якості надійного тесту в подібних випадках.
Специфічний для чоловічої сперми протеїн (РЗО), що виробляється в передміхуровій залозі і виділяється з плазми насінної рідини і тканини залози, може служити ідеальним маркером завдяки наступного: 1) присутній у високій концентрації в насінної рідини; 2) специфічний для чоловіків, 3) виявляє регулярне зниження рівня після коїтусу; 4) надійно визначається чутливим і специфічним ферментсвязанним іммуносорбентним тестом (ELISA). Найбільш короткий проміжок часу після коїтусу, при якому РЗО більше не визначається, становить 13 годин. Аналіз ELISA на протеїн РЗО підтвердив наявність сперми в 7 з 27 доведених випадків згвалтування, у яких кисла фосфатаза була негативною.
Прикріплені до сперматозоїдів антигени з насіннєвих пухирців людини (MHS-5) присутні у нормальних і вазектомірованних чоловіків, але відсутні у всіх тканинах людини або інших рідинах, крім сперми. Вони локалізуються на поверхні еякулювати сперми. ELISA-тест досить чутливий у виявленні MHS-5 в 1 нг білка насінної рідини. За своїми біохімічними властивостями він відрізняється від РЗО.
Завдяки існуванню більше чутливих і специфічних тестів визначення наявності сперми або кислої фосфатази є найбільш широко використовуваним і доступним маркером. Однак невиявлення сперми або кислої фосфатази зовсім не означає відсутності сексуальної пенетрації.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
7. Підлітки
a. Вкрай кокетливі, з раннім розвитком сексуальної поведінки
b. Втечі з дому
c. Проституція
d. Суїцидальні спроби
1 Blythe MJ, Orr DP: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indiana Med., 1985, 78, 11. (Публікується з дозволу.)
Обстеження. Бесіди з дітьми та членами родини слід проводити окремо. Часто використання ляльок та ігри своєму розпорядженні дитини до розмови про те, що трапилося. З'ясування деталей насильства відбувається таким же чином, як і у жертви згвалтування. Однак у випадку інцесту або повторного докучання лікар повинен знати, коли мав місце останній епізод. Якщо після сексуального контакту пройшло 3 дні або більше, то ймовірність виявлення сперми або кислої фосфатази незначна.
У 80% всіх обстежених постраждалих спостерігаються ознаки фізичної або генітальної травми, причому в найменшій мірі - у жертв згвалтування або одноразового сексуального домагання. Необхідно провести повне об'єктивне дослідження зовнішніх статевих органів. У більшості випадків пошкодження бувають зовнішніми, що зачіпають задню спайку або пліву. Пошкодження зовнішніх статевих органів часто спостерігається при відсутності слідів сперми. Слід шукати і ретельно описати синці, особливо в промежині і на стегнах. Схематичне зображення пошкоджень є найлегшим і найбільш точним методом реєстрації. У випадках хронічного домагання або інцесту відзначаються швидше незначні ознаки попереднього статевого зносини, ніж дійсні ознаки травми. Лікар виявить загоюються кільцевої розрив дівочої пліви (загоєні розриви пліви з напівкруговим поширенням до заднього з'єднання сороміцьких губ), велике отвір і, можливо, виділення з піхви. Вудлінг і Коссоріс докладно описують генітальні ушкодження, отримані дітьми при гострому та хронічному сексуальному зловживанні.
Найбільш важливе значення при обстеженні має оцінка статевого розвитку з описом молочних залоз і ступеня оволосіння пахвових областей і лобка, так як це може змінити час судового розгляду. Проста класифікація покладена в основу шкали Таннера. Огляд геніталій проводиться з метою визначення віку пацієнтки і обставин згвалтування. Лікар повинен зосередити увагу на ознаках насильства в області входу в піхві або пряму кишку. Синці, садна або розриви слід схематично зобразити, відзначивши наявність крові чи виділень з піхви або прямої кишки; крім того, необхідно зробити посів виділень. При будь-якому виділення з піхви в передменструальний період слід припускати статеве зловживання, поки не буде доведено протилежне. Так як піхву, що не досягла статевої зрілості, коротке і покрито епітелієм, що сприяє росту бактерій, культури гонококів і хламідій можуть бути отримані з піхви, а не з шийки матки. При наявності підозрілих поразок або бульбашок проводиться посів для виявлення герпесу. Присутність крові має спонукати лікаря до візуальної інспекції піхви і прямої кишки, яка у маленьких дітей легко здійснюється за допомогою носового розширювача, а не вагінального дзеркала. Дитину, що зазнав гомосексуальна насильство, можна обстежити для виявлення розривів або тріщин, використовуючи округлий кінець 5-міліметрової скляній тестової трубки, введеної в анус, і освітленій за допомогою отоскопи або світиться ручки. При проведенні пальцевого дослідження слід зазначити тонус сфінктера, тому що при частих ректальних контактах виникає рефлекс релаксації внаслідок перианальной стимуляції. Іноді, однак, зважаючи емоційного стану дитини піхвове або ректальне дослідження доводиться проводити під загальною анестезією.
Зразки та змиви для судово-медичної експерта збираються і обробляються так само, як це описано в розділі про обстеження жінок, які зазнали згвалтування. Вагінальні змиви у дітей можна отримати атравматично, за допомогою венозного катетера, приєднаного до шприца. Зразки маркуються і обробляються належним чином як речові докази. Якщо можливо, обстежуються також брати і сестри жертви для виявлення ознак фізичного або сексуального насильства. Жертву слід захистити від подальших можливих зловживань (госпіталізація або негайне звернення до відповідних агентства захисту дітей). Сім'ю слід розглядати як групу, що забезпечує отримання юридичного висновку; окремий висновок має бути зроблено для жертви насильства.
Фізичні пошкодження лікуються так само, як це описано для фізичних ушкоджень (розриви, переломи та ін.) Деякі пацієнти з такими ушкодженнями, як переломи кісток черепа і субдуральні гематоми, потребують госпіталізації. Профілактика венеричних захворювань проводиться відповідно до рекомендацій Центру з контролю захворюваності. У дівчат з ризиком вагітності проводиться відповідна профілактика після отримання результатів тесту на вагітність.
5. ПОПЕРЕДЖЕННЯ ВАГІТНОСТІ
Коли мова йде про статевозрілої жертві згвалтування, лікар повинен розглянути питання про профілактику вагітності, якщо така показана. Перш за все, необхідно враховувати ризик вагітності після єдиного статевого контакту. Ризик вагітності після одноразового статевого акту невеликий. При проспективному вивченні 4000 випадків згвалтування в штаті Міннесота не було виявлено ні однієї вагітності. В іншому проспективному дослідженні 117 згвалтувань відсутність вагітності встановлено у 17 жертв, профілактично отримували діетилстильбестрол, і в 100 - без профілактики вагітності. У 9-річному ретроспективному дослідженні не було виявлено жодної вагітності.
Незважаючи на дуже низьку ймовірність вагітності, жертві згвалтування повинен бути запропонований вибір профілактики вагітності. У жінок, які до згвалтування не користувалися ніякими протизаплідними засобами чи методами і знаходилися на середині менструального циклу (10-16-й день), ризик вагітності найбільш високий. Для повної ефективності профілактика повинна бути розпочата не пізніше 72 години після сексуального насильства.
Діетилстильбестрол не має переваги при профілактиці вагітності зважаючи на його канцерогенна. Визнаним у даний час методом є пероральне призначення гормональних пігулок: ОВРА (норгестрел + етініл = естрадіол) по 2 таблетки всередину спочатку і 2 таблетки через 12 ч. Цей метод витіснив колишню схему 5-денного застосування діетілстільбестрола, при якому відзначається більше побічних ефектів.
6. ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ від згвалтування
Лікування саден, розривів та інших фізичних ушкоджень проводиться у відповідності з існуючими стандартами; наприклад, розриви зашивають, а при переломах накладають гіпсові пов'язки. При показаннях здійснюється профілактика правця. У жінок після менархе проводиться тест на вагітність; його негативний результат завжди повинен бути зареєстрований до призначення посткоїтальной контрацепції. Багато авторів рекомендують також тестування на венеричні захворювання. На розсуд лікаря може проводитися визначення в крові наркотиків чи алкоголю.
Профілактику венеричних захворювань необхідно проводити відповідно до рекомендацій Центру з контролю захворюваності у всіх жертв сексуального насильства незалежно від їхнього віку. Сучасні рекомендації цього Центру з лікування антибіотиками і вибору доз залежно від віку представлені в табл. 3.
Можливість вагітності слід обговорити з постраждалою. Крім того, обговорюється профілактична посткоитальная контрацепція; згоду на її проведення (або відмову) документується в карті. Протівочазаточние засоби не слід призначати при наявності протипоказань, наприклад у випадку можливої попередньої вагітності (до інциденту з насильством).
В ідеалі отримання висновку щодо жертви сексуального насильства має бути доступним у ОНП цілодобово. Якщо це неможливо, то лікар повинен дати інформацію місцевому центру психічного здоров'я або центру юридичних висновків про згвалтування, де пацієнтам може бути надана подальша допомога.
Лікар повинен передбачити надання подальшої допомоги, щоб бути впевненим у відповідному лікуванні ушкоджень. Необхідний наступний огляд гінекологом через 7-14 днів, щоб переконатися в адекватності профілактики вагітності і лікування венеричного захворювання. Для чоловіків-жертв згвалтування доречний у подальшому огляд уролога. Маленькі діти направляються до педіатра для повторного обстеження.
7. Виживаність сперматозоїдів
Наявність сперми або її складових у піхву є доказом недавнього статевих зносин. Виявлення сперми залежить від ряду факторів, які включають проміжок часу між згвалтуванням і оглядом лікаря, наявність (або відсутність) азооспермії у гвалтівника, здійснення спринцювання пацієнткою перед обстеженням та встановлення факту еякуляції при насильстві. За наявними даними, частота виявлення сперми різна і становить від 20 до 75% залежно від методу, що використовується для її виявлення.
Таблиця 3. Рекомендації з лікування гонококової інфекції (Центр по контролю захворюваності) 1
Дорослі і діти з масою тіла більше
Прокаїн-пеніцилін G - 4,8 млн одиниць в / м або Цефтриаксон - 250 мг в / м
(Кожна з цих схем, за винятком цефтріаксоіа, передбачає одночасне призначення пробенециду -
Далі призначаються:
Тетрациклін - 500 мг п / о 4 рази на день протягом 7 днів або Доксициклін - 100 мг п / о 2 рази на день протягом 7 днів
При алергії до пеніциліну
Тетрациклін - 500 мг п / о 4 рази на день протягом 7 днів або Доксициклін - 100 мг п / о 2 рази на день протягом 7 днів або Спектіномііін -
Діти з масою тіла менше
Амоксицилін - 50 мг / кг (спільно з Пробеніцид - 25 мг / кг п / о) або
Цефтриаксон - 125 мг в / м або Прокаїн-пеніцилін G - 100 000 ОД / кг в / м плюс Пробеніцид 25 мг / кг п / о (ефективний, але слід уникати через інтоксикації та болю)
При алергії до пеніциліну
Спектіноміцін - 40 мг / кг в / м або
Тетрациклін - 40 мг / кг п / о 4 рази на день протягом 5 днів (для дітей
старше 8 років)
1985 STD Treatement. MMWR 34 (syppl 4): 81S, 1985.
Зважаючи на труднощі виявлення сперми деякі дослідники намагаються визначити в контрольних групах, як довго сперма зберігається в піхві і в шийці матки. Папаніколау при вивченні мазків з шийки матки у 980 пацієнток виявив сперму в 64% оброблених мазків у 1-й день після зносин. У міру збільшення інтервалу між зносинами і приготуванням мазків частота виявлення сперми знижується. На 7-й день після коїтусу виявлялася нежиттєздатна сперма. В іншому дослідженні у 15 подружніх пар (добровольців) вивчалася частота загибелі сперми і простатичної кислої фосфатази після єдиного статевого акту. Тільки у 50% жінок були виявлені рухливі сперматозоїди через 3 год після зносин, а потім їх наявність у піхві швидко зменшувалася. Нерухомі сперматозоїди виявлялися у всіх жінок протягом 18 годин, а через 72 години вони зберігалися лише у 50%. Рівень ферменту кислої фосфатази знижується швидше, ніж кількість сперми, яка визначається після зносин. У 50% жінок значний рівень фосфатази визначався через 9 годин, але після 36 годин позитивних результатів не було. Крім того, не було зазначено кореляції між руйнуванням сперми і фосфатази; це передбачає, що насіннєва рідина з великою кількістю сперматозоїдів не завжди вказує на високий рівень фосфатази.
За даними літератури, 2-3-годинний період є середнім (у контролі) проміжком часу для втрати сперматозоїдами рухливості в 50% випадків. Більшість обстежень з приводу згвалтування не вкладається в ці часові рамки. Нормальні терміни загибелі сперматозоїдів в шийці матки або в піхву широко варіюють у різних дослідженнях, становлячи від 14 до 19 днів. Така розбіжність даних може пояснюватися застосуванням різних методів збору сперми (від шийкових мазків, оброблених за Рар, до приготування вологих предметних стекол з піхвової рідиною), а також використовуваних критеріїв оцінки.
Опубліковано дуже мало даних щодо збереження сперми в анус або прямій кишці. В одному дослідженні присутність сперми в прямій кишці спостерігалося через 24 години після зносин, а проте в мазках, отриманих з прямої кишки, рідко вдається виявити сліди сперми, особливо через 6 годин.
8. ОСТАННІ ДОСЯГНЕННЯ В ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕННЯХ
Історично судді та юристи надають великого значення виявленню сперми як переконливого доказу згвалтування. Добре відомо, як важко буває знайти сперму при обстеженні потерпілої від згвалтування. Ряд чинників, що впливають на виявлення сперми, включає тривалий проміжок часу, що пройшов у пошуках медичного обстеження, наявність азооспермії, вазектомії, статевої дисфункції (під час згвалтування) та алкогольного сп'яніння у гвалтівника. Вчені розробляють інші лабораторні тести, які за відсутності сперми могли б бути чутливим індикатором недавнього статевих зносин.
Визначення кислої фосфатази у змивах з піхви доцільно у випадках азооспермной еякуляції. Але витрати часу для визначення цього ферменту, за даними літератури, різні - від 2 до 9 годин. Кисла фосфатаза міститься також у еритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах і кістках, але може бути диференційована з фосфатазою сперми різними хімічними методами. Однак порівняння даних, отриманих в різних лабораторіях, може викликати певні труднощі у зв'язку з використанням різних одиниць вимірювання рівня кислої фосфатази в залежності від застосовуваного методу аналізу. Рівень кислої фосфатази вище 20-25 одиниць Кінга - Армстронга зазвичай вказує на нещодавнє статеві зносини.
Як показує порівняння активності гамма-глютамил-трансферази (ГГТ) і кислої фосфатази, визначення ГГТ не є достатньою мірою чутливим чи специфічним і не може використовуватися в якості надійного тесту в подібних випадках.
Специфічний для чоловічої сперми протеїн (РЗО), що виробляється в передміхуровій залозі і виділяється з плазми насінної рідини і тканини залози, може служити ідеальним маркером завдяки наступного: 1) присутній у високій концентрації в насінної рідини; 2) специфічний для чоловіків, 3) виявляє регулярне зниження рівня після коїтусу; 4) надійно визначається чутливим і специфічним ферментсвязанним іммуносорбентним тестом (ELISA). Найбільш короткий проміжок часу після коїтусу, при якому РЗО більше не визначається, становить 13 годин. Аналіз ELISA на протеїн РЗО підтвердив наявність сперми в 7 з 27 доведених випадків згвалтування, у яких кисла фосфатаза була негативною.
Прикріплені до сперматозоїдів антигени з насіннєвих пухирців людини (MHS-5) присутні у нормальних і вазектомірованних чоловіків, але відсутні у всіх тканинах людини або інших рідинах, крім сперми. Вони локалізуються на поверхні еякулювати сперми. ELISA-тест досить чутливий у виявленні MHS-5 в 1 нг білка насінної рідини. За своїми біохімічними властивостями він відрізняється від РЗО.
Завдяки існуванню більше чутливих і специфічних тестів визначення наявності сперми або кислої фосфатази є найбільш широко використовуваним і доступним маркером. Однак невиявлення сперми або кислої фосфатази зовсім не означає відсутності сексуальної пенетрації.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік