Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Захворювання периферичних судин і тромбофлебіт»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Гостра ішемія кінцівок
· Патофізіологія
· Первинне обстеження
· Диференціальна діагностика
· Лікування
2. Травма артерії
· Діагностика
3. Аневризми підколінних артерій з клінічними проявами
4. Тромбофлебіт
· Поверхневий тромбофлебіт
· Гострий тромбоз глибоких вен
· Лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
· Масивний тромбоз глибоких вен
· Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
· Стрептокіназная терапія
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Захворювання периферичних судин і тромбофлебіт»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Гостра ішемія кінцівок
· Патофізіологія
· Первинне обстеження
· Диференціальна діагностика
· Лікування
2. Травма артерії
· Діагностика
3. Аневризми підколінних артерій з клінічними проявами
4. Тромбофлебіт
· Поверхневий тромбофлебіт
· Гострий тромбоз глибоких вен
· Лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
· Масивний тромбоз глибоких вен
· Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
· Стрептокіназная терапія
Література
Введення
Лікар невідкладної допомоги все частіше стає першою людиною, з яким контактують хворі з гострим судинним захворюванням. Щоб правильно обстежити і почати лікувати таких хворих, важливо знати етіологію гострих судинних захворювань, а також їх патофізіологічні основи.
1. Гостра ішемія кінцівок
Причинами гострої ішемії кінцівок найчастіше є емболія, тромбоз in situ внаслідок попереднього атеросклеротичного ураження або травма. Останнє легко діагностується на підставі даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Емболія і тромбоз in situ частіше виникають в нижніх кінцівках. У 90% випадків ембол має сердечне походження, хоча іноді його джерелом служить поразка проксимально розташованої артерії (артеріоартеріальний ембол). Тромбоз виникає в місці різкого звуження судини (звичайно внаслідок важкого атеросклерозу) через низький кровотоку на стенозованих ділянці і пошкодження інтими. Оскільки атеросклероз є системним захворюванням, в анамнезі і при об'єктивному дослідженні у пацієнта часто є ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій. На обох ногах може визначатися знижена пульсація, на пальцях ніг відсутні волосся, шкіра на ногах стоншена, а нігті потовщені.
Гостра ішемія кінцівок спостерігається при ряді станів. Помилковий просвіт розшаровує аневризми грудної аорти з залученням черевної аорти може створювати перешкоду кровотоку в одній або обох ногах.
У хворих з низьким хвилинним об'ємом (кардіогенного чи гіповолемічного генезу) гостра ішемія кінцівок обумовлюється не механічною обструкцією головної артерії, а зменшенням доставки крові на периферію. Діагностика в таких випадках зазвичай не викликає труднощів через наявність клінічних проявів гострого інфаркту міокарда, крововтрати, зменшення внутрішньосудинного об'єму (наприклад, сепсис, дегідратація) або ефекту внутрішньовенно вводять судинозвужувальних препаратів. У хворих з важким атеросклерозом судин ризик розвитку ішемії або омертвіння тканин в ситуаціях, що характеризуються низьким хвилинним об'ємом, різко зростає.
Все частіше представляє проблему ішемія, пов'язана з внутрішньоартеріальною введенням заборонених препаратів. Як показує наш досвід, ін'єкції в стегнову артерію рідко призводять до гострої ішемії і гангрени. Ін'єкції в артерії зап'ястя, передпліччя або пальців викликають сильну і пекучий біль, нерідко з подальшим розвитком протягом декількох днів масивного набряку руки і гангрени (в тій чи іншій мірі) пальців. Причинними факторами подібного ураження імовірно вважають виникнення судинного спазму, наявність часток стороннього матеріалу, що використовується для дроблення препарату, кристалізацію введеної речовини після ін'єкції і некроз артерій. У рідкісних випадках за гостру ішемію можна прийняти масивний клубово-стегновий тромбоз.
Емболи найчастіше локалізуються в місцях розгалуження артерій і звичайно в нижніх кінцівках. За даними недавніх досліджень, 46% емболів розташовується в місці біфуркації стегнової артерії, 18% - у клубових артеріях, 13% - у кінцевій частині аорти і 10% - У підколінної артерії. У верхніх кінцівках емболи чаші всього розташовуються в дистальних відділах плечової артерії. Близько 8% емболів знаходять в артеріях внутрішніх органів (або в нирковій, або у верхній брижової артерії). Емболи можуть бути множинними, тому хворого необхідно ретельно обстежити з метою виявлення ознак емболізації інших кінцівок або вісцеральних артерій.
Мікроемболіі представляють собою невеликі грудочки тромбоцитів і фібрину (тромбоцитарно-фібринові емболи) і (або) атероматозних уламків (дрібних фрагментів), що з'являються при виразці атеросклеротичних бляшок, при стенозах або аневризмах аорти, клубових або стегнових артерій. Це так звані артеріо-артеріальні емболи. Вони не оклюзуючих великі судини, але застряють у більш дрібних судинах пальців, м'язів і шкіри, викликаючи ішемію невеликих ділянок тканини, що живиться цими судинами. Клінічно це проявляється болем, ціанозом пальців ніг (або їх окремих ділянок), петехіоподобнимі шкірними ураженнями або болісними інфарктами м'язів. Такі зміни можуть мати місце навіть при наявності пальпируемое пульсу. Іноді спостерігається масивна мікроемболізація з ураженням обох ніг. На кінцівках можуть з'являтися висипання, а також болісні і розм'якшені ділянки м'язів, інколи присутні біль і ціаноз кількох пальців ніг.
Мікроемболіі верхніх кінцівок зустрічається рідше, оскільки відповідні артерії рідше піддаються атеросклеротичних змін. При локалізації мікроемболіі у верхніх кінцівках слід шукати атеросклеротичні зміни в проксимальних підключичних судинах, а також постстенотіческую аневризму підключичної артерії, яка обумовлена здавленням в місці виходу з грудної клітини.
Патофізіологія
Тяжкість ішемії залежить від місця оклюзії та обсягу коллатеральной циркуляції навколо даної точки. При застої крові проксимальніше і дистальнее місця гострої оклюзії утворюються зростаючі тромби. У міру їх зростання оклюзуючих і місця відходження колатеральних судин, що призводить до посилення ішемії. Антикоагулянти перешкоджають поширенню тромбозу і зменшують ступінь ішемії.
Найбільш частим симптомом гострої ішемії кінцівок є біль. Вже в перші хвилини тяжкої ішемії втрачається функція чутливих нервів (що призводить не тільки до анестезії, а й до гіперестезії), а також рухових нервів (що супроводжується парезом або паралічем). Якщо важкий ішемічний інсульт зберігається, м'яз некротизується. Багато пізніше розвивається некроз шкіри, кісток і жирової клітковини. Час виникнення цих змін залежить від тяжкості ішемії. У хворих з сенсомоторним дефіцитом, як правило, має місце важкий ішемічний інсульт, і якщо кровотік не буде відновлено протягом 3-4 години, то функція кінцівки може втратити назавжди і розвинеться гангрена.
Первинне обстеження
При первинному обстеженні хворого з гострою ішемією кінцівки найбільш важливе значення мають анамнез і результати огляду. Ретельно досліджується не тільки хвора, а й здорова кінцівку, тому що станом останньої можна судити про те тлі, на якому виникла ішемія. Детально оцінюється сенсомоторна функція. Відзначаються температура і колір шкіри на обох кінцівках. Велике значення має наявність явної гангрени. Пальпаторно оцінюється консистенція м'язів і, природно, визначається пульс.
Таке обстеження не тільки дозволяє визначити тяжкість ішемії, але і служить точкою відліку при оцінці динаміки ішемії та її реакції на лікування.
Диференціальна діагностика
При гострій ішемії нижніх кінцівок найбільш часту проблему представляє диференціація емболії і тромбозу. Ознаки і симптоми ішемії не залежать від її причини. Тим не менш, анамнез і об'єктивне дослідження можуть дати інформацію, що свідчить на користь того чи іншого діагнозу. Анамнез серцевого захворювання (аритмія, інфаркт міокарда, захворювання клапанів та ін), асімптоматічная другу кінцівку з нормальним пульсом і відсутність шкірних змін, характерних для хронічної артеріальної недостатності, говорять на користь емболії. Навпаки, якщо в анамнезі хворого немає вказівок на можливе джерело емболії (відсутність клінічно значущого захворювання серця), на другий кінцівки виявляються ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій, і якщо є анамнестичні дані про симптоми хронічного захворювання периферичних судин (переміжна кульгавість або м'язові болі в спокої) , то це свідчить швидше про тромбозі in situ. На жаль, хворі, одночасно мають попереднє (хронічне) оклюзивною захворювання артерій і серцеве захворювання, здатне зумовити емболію, зустрічаються досить часто. У хворих з емболією майже завжди є відомий анамнез захворювання серця. Огляд ураженої кінцівки може виявити відсутність пульсу, тоді як на тому ж рівні другої кінцівки він пальпується. Для диференціації тромбозу і емболії зазвичай потрібне проведення артеріографії.
Про мікроемболіі свідчать петехіальні ділянки ціанозу або некрозу, ціаноз і біль в пальцях ніг, розслабленість і м'якість м'язів, а також спонтанні болю. Інша частина кінцівки рідко буває ішемізованої, а пульс може бути нормальним.
Лікування
Після опитування і огляду хворим з курабельной змінами кінцівок вводять антикоагулянти (10 000 ОД гепарину внутрішньовенно).
У разі підозри на гостру розшаровуючу аневризму аорти антикоагулянти не застосовуються. Хворі, у яких дані анамнезу та об'єктивного дослідження чітко вказують на наявність ембола, піддаються емболектомія. У всіх інших випадках проводиться термінова артеріографія з візуалізацією обох нижніх кінцівок. Артеріографіческая картина здорової ноги сприяє встановленню причини ішемії у другій (ураженої) кінцівки. Різка межа контрасту на артеріограмми найчастіше говорить про емболії. Навпаки, тромбоз in situ часто проявляється ознаками дифузного атеросклеротичного ураження і на артеріограмми зазвичай виявляється конусообразное звуження просвіту судини. Хворі з достатньою кількістю даних, що свідчать про ембол, піддаються негайної емболектомія, якщо їх стан дозволяє це. При тромбозі хворих лікують антикоагулянтами і залишають під наглядом. У ряду таких хворих у міру поліпшення колатерального кровотоку симптоми слабшають, і пластики судини може не знадобитися. Хворі, у яких ішемія зберігається або наростає, потребують реконструкції артерії.
Хворим, що надійшли в гострій стадії мікроемболіі, протягом 3-5 днів вводяться антикоагулянти (хоча ефективність такого підходу не доведено). Для встановлення джерела емболів проводиться артеріографія. Для виявлення аневризми аорти здійснюється ультразвукове дослідження черевної порожнини.
В останні роки з'явилися повідомлення про певну ефективності лікування гострої ішемії нижніх кінцівок за допомогою фібринолітичних засобів. Останні вводять в невеликих дозах через внутрішньоартеріальний катетер, що досягає кінцем кров'яного згустку, протягом 24-72 годин. Таке лікування протипоказано, якщо у хворого є порушення неврологічної функції або некроз тканин на ранніх стадіях, бо для порятунку кінцівки кровотік повинен бути відновлений у межах декількох годин.
2. Травма артерії
Артерії можуть пошкоджуватися як при тупий, так і при проникаючої травми. Хоча пошкодження при проникаючої травми спостерігається частіше, тупа травма потенційно більш небезпечна, оскільки в цьому випадку пошкодження судин не настільки очевидно. Важка травма м'яких тканин і кісток може маскувати пошкодження судин. Тупа травма іноді видається настільки легкою, що якщо спеціально не шукати пошкодження артерії, воно може залишитися непоміченим.
Діагностика
У хворих з підозрою на пошкодження артерії слід шукати ознаки і симптоми гострої ішемії ("п'ять Р"). При важкій ішемії хворі часто скаржаться на біль. Можуть відзначатися парестезії або параліч внаслідок прямого пошкодження нерва, ішемія дистальнее місця пошкодження або здавлення нерва в результаті крововиливу в загальну оболонку судини і нерва. Зникнення пульсу на кінцівки і (або) збліднення шкіри дистальнее місця травми, природно, вказують на пошкодження артерії. При наявності однієї з цих ознак або симптомів проводиться артеріографія. Переважно отримання артеріограмми у двох площинах з катетеризацією стегнових або пахвових артерій. Якщо це нездійсненно, лікар невідкладної допомоги може обмежитися артеріографії хворої кінцівки, вручну вводячи контрастну речовину через венозний катетер, поміщений в проксимальної частини артерії. Такий спосіб дослідження дає менш точну інформацію.
Артеріографія показана в тих випадках, коли передбачувана траєкторія проникаючого поранення проходить поблизу нервово-судинного пучка навіть за відсутності будь-яких видимих ознак чи симптомів пошкодження артерій. Якщо при цьому на добре виконаної двухплоскостной артеріограмми пошкоджень не видно, то хірургічного дослідження не потрібно.
При травмі коліна ймовірність пошкодження підколінних артерій і вени особливо велика, тому у таких хворих слід проводити артеріографію.
Потрібно отримати венограмму пораненої кінцівки і, якщо буде виявлено пошкодження підколінної вени, усунути його. Пошкодження проксимальніше розташованих основних вен усуваються, якщо стан хворого стабільно і корекція вимагає не надто тривалої операції.
Невідкладна артеріографія протипоказана у всіх випадках нестабільного стану хворого. Ясно, що життя хворого важливіше порятунку кінцівки. Кровотеча зупиняють джгутом і переводять хворого в операційну, де здійснюються діагностичні процедури і необхідна корекція. Першочергову увагу слід приділити не пошкодження периферичних судин, а іншим потенційно жізнеугрожающіх пошкоджень у даного хворого.
3. Аневризми підколінних артерій з клінічними проявами
У будь-якого хворого з гострою ішемією нижньої кінцівки може мати місце симптоматична аневризма підколінної артерії. Такі аневризми відносяться до числа найбільш частих аневризм периферичних артерій і виявляються або тромбозом аневризматичного мішка, або емболією дістальних судин внаслідок розпаду интрамурального тромбу. Розриви спостерігаються рідко. Подібні аневризми зазвичай обумовлені атеросклерозом і частіше зустрічаються у літніх чоловіків; 47% з них двосторонні, причому у великій кількості випадків (78%) одночасно мають місце аневризми аорти, клубових або стегнових артерій.
Підколінне освіта (пульсуюче чи ні) на хворій нозі або пульсуюче освіту на "здоровою" нозі вказує на можливе існування аневризми. Для підтвердження діагнозу та розробки плану оперативного лікування проводиться ангіографія.
4. Тромбофлебіт
У хворих з гострим венозним захворюванням тромбоз обумовлюється механічним пошкодженням вени, підвищеним згортанням крові та (або) венозним стазом. Ознаки і симптоми гострого ураження вен дуже непостійні і залежать від основного захворювання, а також від локалізації та ступеня тромбозу.
Поверхневий тромбофлебіт
Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок вражає більш-менш великі підшкірні вени або варикозні судини. По ходу ураженої вени визначаються почервоніння, болючість і індурація. При ураженні великої підшкірної вени клінічно відрізнити флебіт від лімфангііта неможливо, так як основний лімфатичну протоку ноги проходить поруч з веною.
Діагноз підтверджується при допплерівському дослідженні (за наявними даними, його точність становить 94%) або венографії. Проведення допплерівського дослідження (хоча воно легко здійсненно) вимагає досвідченого фахівця. Поверхневий тромбофлебіт варикозних судин або системи малої підшкірної вени лікують консервативно, забезпечуючи хворій нозі спокій, підняте положення та місцеве тепло; при необхідності використовуються анальгетики. Аналогічним чином лікують підколінний тромбофлебіт великої підшкірної вени. Поразка стегнової частини цієї вени також можна лікувати консервативно, якщо тільки немає будь-яких сумнівів в інтактній сафенобедренного з'єднання. Потім проводиться венографія. Якщо тромботичний процес торкається клубово-стегнову систему, то проводиться антикоагуляції, як при тромбозі глибоких вен.
Гострий тромбоз глибоких вен
Ознаки і симптоми гострого тромбозу глибоких вен дуже ненадійні, і підтвердження діагнозу вимагає спеціальних досліджень. І в цьому випадку найчастіше уражаються нижні кінцівки. Класичні ознаки: набряк, підвищення температури, еритема, біль і м'язова слабкість - присутні у 23-50% хворих. На жаль, масивний клубово-стегновий тромбоз може супроводжуватися мінімальними зовнішніми змінами. Ознака Homan ненадійний. Загальна стегнова вена і підколінна вена мають поверхневу локалізацію в області паху і в підколінній ямці, болючість, індурація або еритема в цих областях мають особливо насторожувати у відношенні гострого тромбозу відповідної вени.
Епізоди тромбозу в анамнезі, недавня травма нижньої кінцівки, застосування естрогенів, недавня операція (особливо урологічна, ортопедична або гінекологічна), похилий вік, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, рак і ожиріння пов'язані з підвищеним ризиком тромбозу глибоких вен. Хворі, які мають в анамнезі один або декілька перерахованих вище факторів, піддаються додатковому обстеженню навіть за відсутності зовнішніх проявів тромбозу.
Для діагностики тромбозу глибоких вен запропоновано безліч тестів. Основним загальноприйнятим дослідженням залишається венографія. Здійснюється венографія обох нижніх кінцівок, що забезпечує можливість порівняння зі станом здорової ноги; крім того, в "асімптоматічной" кінцівки іноді виявляється клінічно німий тромбоз глибоких вен.
За допомогою флебореографіі визначають зміну обсягу гомілки та стопи при диханні і ряді компресійних впливів. У досвідчених руках точність цього методу в порівнянні з венографія становить приблизно 90%. Діагностичне значення при тромбозі глибоких вен мають також визначення поглинання I 25 1-фібриногену та доплерівське дослідження венозного кровотоку.
Останнім часом повідомлялося про діагностичної цінності допплерівського зображення стегнової і підколінної вен в реальному часі у хворих з тромбозом глибоких вен.
Лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
Хворим з високим ризиком тромбозу глибоких вен, який визначений на підставі анамнезу і (або) огляду, слід негайно ввести гепарин, не чекаючи результатів підтверджуючих тестів. Для підтвердження діагнозу ми вважаємо за краще використовувати флебореографію або венографію. Потім здійснюється тривала внутрішньовенна інфузія гепарину протягом 10 днів. У перші 4 дні після встановлення діагнозу хворим пропонується постільний режим, при цьому строго дотримується підняте положення ніг. При необхідності забезпечуються місцеве тепло і знеболювання. Тривала пероральна антикоагуляції може бути розпочата незабаром після надходження хворого.
Масивний тромбоз глибоких вен
Великий клубово-стегновий тромбоз викликає білу флегмазію ("молочна нога"), що супроводжується болем і набряком всієї ноги до паху. При пальпації нога часто має тістоподібну консистенцію, але не туго набрякла. Артеріальний приплив збережений. Лікування аналогічно описаному вище.
Червона флегмазія (cerulea dolens) обумовлена великим клубово-стегнових тромбозом, захоплюючим більшість колатералей венозного кровообігу. Шкіра набряклою ноги напружена і цианотичная; можуть бути присутні бульбашки. Набряк м'язів викликає артеріальну недостатність. Якщо венозний відтік повністю оклюзуючих, то в капілярах і артеріолах виникає стаз і спостерігається ретроградний тромбоз артеріальної системи. У таких випадках розвивається венозна гангрена.
Лікування зводиться до суворого додержання постільного режиму з піднесеним (на максимально можливу висоту) становищем ураженої кінцівки. Негайно проводиться антикоагуляційний терапія гепарином. Внаслідок секвестрації рідини в ураженій кінцівці у таких хворих можливе скорочення внутрішньосудинного об'єму. При наявності показань проводиться фасціотомія. Врешті-решт, може знадобитися ампутація гангренозною тканини.
Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок
Найчастіше вражаються пахвові і підключичні вени; поразка зазвичай має ятрогенному походження, будучи наслідком катетеризації. У молодих людей тромбоз пахвової або підключичної вени може спостерігатися після напруженої м'язової роботи, особливо при трохи звуженому торакальному виході.
У хворого з тромбозом пахвовій або підключичної вени зазвичай спостерігається невелике і м'який набряк передпліччя, а часом - і всієї руки. Шкіра набряклою руки не напружена і зберігає нормальний колір. Артеріальний кровотік не порушується, і пульс прощупується.
Ризик виникнення емболії легенів в таких випадках становить 12-15%. Хвора рука підтримується в піднятому положенні; застосовуються місцеве тепло, аналгезія (при необхідності) і антикоагулянти (якщо дозволяє загальний стан хворого). У таких хворих часто спостерігаються наслідки тромбофлебіту.
Стрептокіназная терапія
Для лікування хворих з тромбозами глибоких вен можуть використовуватися тромболітичні препарати. Стрептокіназа, з'єднуючись з плазміногеном, утворює активує комплекс. Останній у свою чергу може приєднуватися до плазміногенфібріновому комплексу тромбу, викликаючи його лізис. Активує комплекс може також взаємодіяти з циркулюючим у крові плазміногеном, що призводить до утворення плазміну і викликає фібриноліз.
При правильному підборі хворих така терапія в досвідчених руках цілком ефективна. Можливість її проведення слід розглянути у разі доведеного тромбозу клубово-стегнового або надколенного венозного сегмента, якщо з моменту гострого тромбозу пройшло не більше 4 днів. Деякі автори вважають такий підхід методом вибору при червоною флегмазіі. Існує ряд протипоказань для використання стрептокінази. Подібне лікування не проводиться у хворих з виразковою хворобою, недавнім інсультом, важкої гіпертензією, ураженням печінки, захворювання крові, нещодавно перенесеної хірургічної операцією або артеріальної пункцією, а також у пацієнтів з внутрічерепним новоутворенням. Однак застосування цього методу скорочує час перебування хворого в клініці і може знизити частоту постфлебітних ускладнень.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Лікар невідкладної допомоги все частіше стає першою людиною, з яким контактують хворі з гострим судинним захворюванням. Щоб правильно обстежити і почати лікувати таких хворих, важливо знати етіологію гострих судинних захворювань, а також їх патофізіологічні основи.
1. Гостра ішемія кінцівок
Причинами гострої ішемії кінцівок найчастіше є емболія, тромбоз in situ внаслідок попереднього атеросклеротичного ураження або травма. Останнє легко діагностується на підставі даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Емболія і тромбоз in situ частіше виникають в нижніх кінцівках. У 90% випадків ембол має сердечне походження, хоча іноді його джерелом служить поразка проксимально розташованої артерії (артеріоартеріальний ембол). Тромбоз виникає в місці різкого звуження судини (звичайно внаслідок важкого атеросклерозу) через низький кровотоку на стенозованих ділянці і пошкодження інтими. Оскільки атеросклероз є системним захворюванням, в анамнезі і при об'єктивному дослідженні у пацієнта часто є ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій. На обох ногах може визначатися знижена пульсація, на пальцях ніг відсутні волосся, шкіра на ногах стоншена, а нігті потовщені.
Гостра ішемія кінцівок спостерігається при ряді станів. Помилковий просвіт розшаровує аневризми грудної аорти з залученням черевної аорти може створювати перешкоду кровотоку в одній або обох ногах.
У хворих з низьким хвилинним об'ємом (кардіогенного чи гіповолемічного генезу) гостра ішемія кінцівок обумовлюється не механічною обструкцією головної артерії, а зменшенням доставки крові на периферію. Діагностика в таких випадках зазвичай не викликає труднощів через наявність клінічних проявів гострого інфаркту міокарда, крововтрати, зменшення внутрішньосудинного об'єму (наприклад, сепсис, дегідратація) або ефекту внутрішньовенно вводять судинозвужувальних препаратів. У хворих з важким атеросклерозом судин ризик розвитку ішемії або омертвіння тканин в ситуаціях, що характеризуються низьким хвилинним об'ємом, різко зростає.
Все частіше представляє проблему ішемія, пов'язана з внутрішньоартеріальною введенням заборонених препаратів. Як показує наш досвід, ін'єкції в стегнову артерію рідко призводять до гострої ішемії і гангрени. Ін'єкції в артерії зап'ястя, передпліччя або пальців викликають сильну і пекучий біль, нерідко з подальшим розвитком протягом декількох днів масивного набряку руки і гангрени (в тій чи іншій мірі) пальців. Причинними факторами подібного ураження імовірно вважають виникнення судинного спазму, наявність часток стороннього матеріалу, що використовується для дроблення препарату, кристалізацію введеної речовини після ін'єкції і некроз артерій. У рідкісних випадках за гостру ішемію можна прийняти масивний клубово-стегновий тромбоз.
Емболи найчастіше локалізуються в місцях розгалуження артерій і звичайно в нижніх кінцівках. За даними недавніх досліджень, 46% емболів розташовується в місці біфуркації стегнової артерії, 18% - у клубових артеріях, 13% - у кінцевій частині аорти і 10% - У підколінної артерії. У верхніх кінцівках емболи чаші всього розташовуються в дистальних відділах плечової артерії. Близько 8% емболів знаходять в артеріях внутрішніх органів (або в нирковій, або у верхній брижової артерії). Емболи можуть бути множинними, тому хворого необхідно ретельно обстежити з метою виявлення ознак емболізації інших кінцівок або вісцеральних артерій.
Мікроемболіі представляють собою невеликі грудочки тромбоцитів і фібрину (тромбоцитарно-фібринові емболи) і (або) атероматозних уламків (дрібних фрагментів), що з'являються при виразці атеросклеротичних бляшок, при стенозах або аневризмах аорти, клубових або стегнових артерій. Це так звані артеріо-артеріальні емболи. Вони не оклюзуючих великі судини, але застряють у більш дрібних судинах пальців, м'язів і шкіри, викликаючи ішемію невеликих ділянок тканини, що живиться цими судинами. Клінічно це проявляється болем, ціанозом пальців ніг (або їх окремих ділянок), петехіоподобнимі шкірними ураженнями або болісними інфарктами м'язів. Такі зміни можуть мати місце навіть при наявності пальпируемое пульсу. Іноді спостерігається масивна мікроемболізація з ураженням обох ніг. На кінцівках можуть з'являтися висипання, а також болісні і розм'якшені ділянки м'язів, інколи присутні біль і ціаноз кількох пальців ніг.
Мікроемболіі верхніх кінцівок зустрічається рідше, оскільки відповідні артерії рідше піддаються атеросклеротичних змін. При локалізації мікроемболіі у верхніх кінцівках слід шукати атеросклеротичні зміни в проксимальних підключичних судинах, а також постстенотіческую аневризму підключичної артерії, яка обумовлена здавленням в місці виходу з грудної клітини.
Патофізіологія
Тяжкість ішемії залежить від місця оклюзії та обсягу коллатеральной циркуляції навколо даної точки. При застої крові проксимальніше і дистальнее місця гострої оклюзії утворюються зростаючі тромби. У міру їх зростання оклюзуючих і місця відходження колатеральних судин, що призводить до посилення ішемії. Антикоагулянти перешкоджають поширенню тромбозу і зменшують ступінь ішемії.
Найбільш частим симптомом гострої ішемії кінцівок є біль. Вже в перші хвилини тяжкої ішемії втрачається функція чутливих нервів (що призводить не тільки до анестезії, а й до гіперестезії), а також рухових нервів (що супроводжується парезом або паралічем). Якщо важкий ішемічний інсульт зберігається, м'яз некротизується. Багато пізніше розвивається некроз шкіри, кісток і жирової клітковини. Час виникнення цих змін залежить від тяжкості ішемії. У хворих з сенсомоторним дефіцитом, як правило, має місце важкий ішемічний інсульт, і якщо кровотік не буде відновлено протягом 3-4 години, то функція кінцівки може втратити назавжди і розвинеться гангрена.
Первинне обстеження
При первинному обстеженні хворого з гострою ішемією кінцівки найбільш важливе значення мають анамнез і результати огляду. Ретельно досліджується не тільки хвора, а й здорова кінцівку, тому що станом останньої можна судити про те тлі, на якому виникла ішемія. Детально оцінюється сенсомоторна функція. Відзначаються температура і колір шкіри на обох кінцівках. Велике значення має наявність явної гангрени. Пальпаторно оцінюється консистенція м'язів і, природно, визначається пульс.
Таке обстеження не тільки дозволяє визначити тяжкість ішемії, але і служить точкою відліку при оцінці динаміки ішемії та її реакції на лікування.
Диференціальна діагностика
При гострій ішемії нижніх кінцівок найбільш часту проблему представляє диференціація емболії і тромбозу. Ознаки і симптоми ішемії не залежать від її причини. Тим не менш, анамнез і об'єктивне дослідження можуть дати інформацію, що свідчить на користь того чи іншого діагнозу. Анамнез серцевого захворювання (аритмія, інфаркт міокарда, захворювання клапанів та ін), асімптоматічная другу кінцівку з нормальним пульсом і відсутність шкірних змін, характерних для хронічної артеріальної недостатності, говорять на користь емболії. Навпаки, якщо в анамнезі хворого немає вказівок на можливе джерело емболії (відсутність клінічно значущого захворювання серця), на другий кінцівки виявляються ознаки хронічного оклюзивною захворювання артерій, і якщо є анамнестичні дані про симптоми хронічного захворювання периферичних судин (переміжна кульгавість або м'язові болі в спокої) , то це свідчить швидше про тромбозі in situ. На жаль, хворі, одночасно мають попереднє (хронічне) оклюзивною захворювання артерій і серцеве захворювання, здатне зумовити емболію, зустрічаються досить часто. У хворих з емболією майже завжди є відомий анамнез захворювання серця. Огляд ураженої кінцівки може виявити відсутність пульсу, тоді як на тому ж рівні другої кінцівки він пальпується. Для диференціації тромбозу і емболії зазвичай потрібне проведення артеріографії.
Про мікроемболіі свідчать петехіальні ділянки ціанозу або некрозу, ціаноз і біль в пальцях ніг, розслабленість і м'якість м'язів, а також спонтанні болю. Інша частина кінцівки рідко буває ішемізованої, а пульс може бути нормальним.
Лікування
Після опитування і огляду хворим з курабельной змінами кінцівок вводять антикоагулянти (10 000 ОД гепарину внутрішньовенно).
У разі підозри на гостру розшаровуючу аневризму аорти антикоагулянти не застосовуються. Хворі, у яких дані анамнезу та об'єктивного дослідження чітко вказують на наявність ембола, піддаються емболектомія. У всіх інших випадках проводиться термінова артеріографія з візуалізацією обох нижніх кінцівок. Артеріографіческая картина здорової ноги сприяє встановленню причини ішемії у другій (ураженої) кінцівки. Різка межа контрасту на артеріограмми найчастіше говорить про емболії. Навпаки, тромбоз in situ часто проявляється ознаками дифузного атеросклеротичного ураження і на артеріограмми зазвичай виявляється конусообразное звуження просвіту судини. Хворі з достатньою кількістю даних, що свідчать про ембол, піддаються негайної емболектомія, якщо їх стан дозволяє це. При тромбозі хворих лікують антикоагулянтами і залишають під наглядом. У ряду таких хворих у міру поліпшення колатерального кровотоку симптоми слабшають, і пластики судини може не знадобитися. Хворі, у яких ішемія зберігається або наростає, потребують реконструкції артерії.
Хворим, що надійшли в гострій стадії мікроемболіі, протягом 3-5 днів вводяться антикоагулянти (хоча ефективність такого підходу не доведено). Для встановлення джерела емболів проводиться артеріографія. Для виявлення аневризми аорти здійснюється ультразвукове дослідження черевної порожнини.
В останні роки з'явилися повідомлення про певну ефективності лікування гострої ішемії нижніх кінцівок за допомогою фібринолітичних засобів. Останні вводять в невеликих дозах через внутрішньоартеріальний катетер, що досягає кінцем кров'яного згустку, протягом 24-72 годин. Таке лікування протипоказано, якщо у хворого є порушення неврологічної функції або некроз тканин на ранніх стадіях, бо для порятунку кінцівки кровотік повинен бути відновлений у межах декількох годин.
2. Травма артерії
Артерії можуть пошкоджуватися як при тупий, так і при проникаючої травми. Хоча пошкодження при проникаючої травми спостерігається частіше, тупа травма потенційно більш небезпечна, оскільки в цьому випадку пошкодження судин не настільки очевидно. Важка травма м'яких тканин і кісток може маскувати пошкодження судин. Тупа травма іноді видається настільки легкою, що якщо спеціально не шукати пошкодження артерії, воно може залишитися непоміченим.
Діагностика
У хворих з підозрою на пошкодження артерії слід шукати ознаки і симптоми гострої ішемії ("п'ять Р"). При важкій ішемії хворі часто скаржаться на біль. Можуть відзначатися парестезії або параліч внаслідок прямого пошкодження нерва, ішемія дистальнее місця пошкодження або здавлення нерва в результаті крововиливу в загальну оболонку судини і нерва. Зникнення пульсу на кінцівки і (або) збліднення шкіри дистальнее місця травми, природно, вказують на пошкодження артерії. При наявності однієї з цих ознак або симптомів проводиться артеріографія. Переважно отримання артеріограмми у двох площинах з катетеризацією стегнових або пахвових артерій. Якщо це нездійсненно, лікар невідкладної допомоги може обмежитися артеріографії хворої кінцівки, вручну вводячи контрастну речовину через венозний катетер, поміщений в проксимальної частини артерії. Такий спосіб дослідження дає менш точну інформацію.
Артеріографія показана в тих випадках, коли передбачувана траєкторія проникаючого поранення проходить поблизу нервово-судинного пучка навіть за відсутності будь-яких видимих ознак чи симптомів пошкодження артерій. Якщо при цьому на добре виконаної двухплоскостной артеріограмми пошкоджень не видно, то хірургічного дослідження не потрібно.
При травмі коліна ймовірність пошкодження підколінних артерій і вени особливо велика, тому у таких хворих слід проводити артеріографію.
Потрібно отримати венограмму пораненої кінцівки і, якщо буде виявлено пошкодження підколінної вени, усунути його. Пошкодження проксимальніше розташованих основних вен усуваються, якщо стан хворого стабільно і корекція вимагає не надто тривалої операції.
Невідкладна артеріографія протипоказана у всіх випадках нестабільного стану хворого. Ясно, що життя хворого важливіше порятунку кінцівки. Кровотеча зупиняють джгутом і переводять хворого в операційну, де здійснюються діагностичні процедури і необхідна корекція. Першочергову увагу слід приділити не пошкодження периферичних судин, а іншим потенційно жізнеугрожающіх пошкоджень у даного хворого.
3. Аневризми підколінних артерій з клінічними проявами
У будь-якого хворого з гострою ішемією нижньої кінцівки може мати місце симптоматична аневризма підколінної артерії. Такі аневризми відносяться до числа найбільш частих аневризм периферичних артерій і виявляються або тромбозом аневризматичного мішка, або емболією дістальних судин внаслідок розпаду интрамурального тромбу. Розриви спостерігаються рідко. Подібні аневризми зазвичай обумовлені атеросклерозом і частіше зустрічаються у літніх чоловіків; 47% з них двосторонні, причому у великій кількості випадків (78%) одночасно мають місце аневризми аорти, клубових або стегнових артерій.
Підколінне освіта (пульсуюче чи ні) на хворій нозі або пульсуюче освіту на "здоровою" нозі вказує на можливе існування аневризми. Для підтвердження діагнозу та розробки плану оперативного лікування проводиться ангіографія.
4. Тромбофлебіт
У хворих з гострим венозним захворюванням тромбоз обумовлюється механічним пошкодженням вени, підвищеним згортанням крові та (або) венозним стазом. Ознаки і симптоми гострого ураження вен дуже непостійні і залежать від основного захворювання, а також від локалізації та ступеня тромбозу.
Поверхневий тромбофлебіт
Поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок вражає більш-менш великі підшкірні вени або варикозні судини. По ходу ураженої вени визначаються почервоніння, болючість і індурація. При ураженні великої підшкірної вени клінічно відрізнити флебіт від лімфангііта неможливо, так як основний лімфатичну протоку ноги проходить поруч з веною.
Діагноз підтверджується при допплерівському дослідженні (за наявними даними, його точність становить 94%) або венографії. Проведення допплерівського дослідження (хоча воно легко здійсненно) вимагає досвідченого фахівця. Поверхневий тромбофлебіт варикозних судин або системи малої підшкірної вени лікують консервативно, забезпечуючи хворій нозі спокій, підняте положення та місцеве тепло; при необхідності використовуються анальгетики. Аналогічним чином лікують підколінний тромбофлебіт великої підшкірної вени. Поразка стегнової частини цієї вени також можна лікувати консервативно, якщо тільки немає будь-яких сумнівів в інтактній сафенобедренного з'єднання. Потім проводиться венографія. Якщо тромботичний процес торкається клубово-стегнову систему, то проводиться антикоагуляції, як при тромбозі глибоких вен.
Гострий тромбоз глибоких вен
Ознаки і симптоми гострого тромбозу глибоких вен дуже ненадійні, і підтвердження діагнозу вимагає спеціальних досліджень. І в цьому випадку найчастіше уражаються нижні кінцівки. Класичні ознаки: набряк, підвищення температури, еритема, біль і м'язова слабкість - присутні у 23-50% хворих. На жаль, масивний клубово-стегновий тромбоз може супроводжуватися мінімальними зовнішніми змінами. Ознака Homan ненадійний. Загальна стегнова вена і підколінна вена мають поверхневу локалізацію в області паху і в підколінній ямці, болючість, індурація або еритема в цих областях мають особливо насторожувати у відношенні гострого тромбозу відповідної вени.
Епізоди тромбозу в анамнезі, недавня травма нижньої кінцівки, застосування естрогенів, недавня операція (особливо урологічна, ортопедична або гінекологічна), похилий вік, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, рак і ожиріння пов'язані з підвищеним ризиком тромбозу глибоких вен. Хворі, які мають в анамнезі один або декілька перерахованих вище факторів, піддаються додатковому обстеженню навіть за відсутності зовнішніх проявів тромбозу.
Для діагностики тромбозу глибоких вен запропоновано безліч тестів. Основним загальноприйнятим дослідженням залишається венографія. Здійснюється венографія обох нижніх кінцівок, що забезпечує можливість порівняння зі станом здорової ноги; крім того, в "асімптоматічной" кінцівки іноді виявляється клінічно німий тромбоз глибоких вен.
За допомогою флебореографіі визначають зміну обсягу гомілки та стопи при диханні і ряді компресійних впливів. У досвідчених руках точність цього методу в порівнянні з венографія становить приблизно 90%. Діагностичне значення при тромбозі глибоких вен мають також визначення поглинання I 25 1-фібриногену та доплерівське дослідження венозного кровотоку.
Останнім часом повідомлялося про діагностичної цінності допплерівського зображення стегнової і підколінної вен в реальному часі у хворих з тромбозом глибоких вен.
Лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
Хворим з високим ризиком тромбозу глибоких вен, який визначений на підставі анамнезу і (або) огляду, слід негайно ввести гепарин, не чекаючи результатів підтверджуючих тестів. Для підтвердження діагнозу ми вважаємо за краще використовувати флебореографію або венографію. Потім здійснюється тривала внутрішньовенна інфузія гепарину протягом 10 днів. У перші 4 дні після встановлення діагнозу хворим пропонується постільний режим, при цьому строго дотримується підняте положення ніг. При необхідності забезпечуються місцеве тепло і знеболювання. Тривала пероральна антикоагуляції може бути розпочата незабаром після надходження хворого.
Масивний тромбоз глибоких вен
Великий клубово-стегновий тромбоз викликає білу флегмазію ("молочна нога"), що супроводжується болем і набряком всієї ноги до паху. При пальпації нога часто має тістоподібну консистенцію, але не туго набрякла. Артеріальний приплив збережений. Лікування аналогічно описаному вище.
Червона флегмазія (cerulea dolens) обумовлена великим клубово-стегнових тромбозом, захоплюючим більшість колатералей венозного кровообігу. Шкіра набряклою ноги напружена і цианотичная; можуть бути присутні бульбашки. Набряк м'язів викликає артеріальну недостатність. Якщо венозний відтік повністю оклюзуючих, то в капілярах і артеріолах виникає стаз і спостерігається ретроградний тромбоз артеріальної системи. У таких випадках розвивається венозна гангрена.
Лікування зводиться до суворого додержання постільного режиму з піднесеним (на максимально можливу висоту) становищем ураженої кінцівки. Негайно проводиться антикоагуляційний терапія гепарином. Внаслідок секвестрації рідини в ураженій кінцівці у таких хворих можливе скорочення внутрішньосудинного об'єму. При наявності показань проводиться фасціотомія. Врешті-решт, може знадобитися ампутація гангренозною тканини.
Тромбоз глибоких вен верхніх кінцівок
Найчастіше вражаються пахвові і підключичні вени; поразка зазвичай має ятрогенному походження, будучи наслідком катетеризації. У молодих людей тромбоз пахвової або підключичної вени може спостерігатися після напруженої м'язової роботи, особливо при трохи звуженому торакальному виході.
У хворого з тромбозом пахвовій або підключичної вени зазвичай спостерігається невелике і м'який набряк передпліччя, а часом - і всієї руки. Шкіра набряклою руки не напружена і зберігає нормальний колір. Артеріальний кровотік не порушується, і пульс прощупується.
Ризик виникнення емболії легенів в таких випадках становить 12-15%. Хвора рука підтримується в піднятому положенні; застосовуються місцеве тепло, аналгезія (при необхідності) і антикоагулянти (якщо дозволяє загальний стан хворого). У таких хворих часто спостерігаються наслідки тромбофлебіту.
Стрептокіназная терапія
Для лікування хворих з тромбозами глибоких вен можуть використовуватися тромболітичні препарати. Стрептокіназа, з'єднуючись з плазміногеном, утворює активує комплекс. Останній у свою чергу може приєднуватися до плазміногенфібріновому комплексу тромбу, викликаючи його лізис. Активує комплекс може також взаємодіяти з циркулюючим у крові плазміногеном, що призводить до утворення плазміну і викликає фібриноліз.
При правильному підборі хворих така терапія в досвідчених руках цілком ефективна. Можливість її проведення слід розглянути у разі доведеного тромбозу клубово-стегнового або надколенного венозного сегмента, якщо з моменту гострого тромбозу пройшло не більше 4 днів. Деякі автори вважають такий підхід методом вибору при червоною флегмазіі. Існує ряд протипоказань для використання стрептокінази. Подібне лікування не проводиться у хворих з виразковою хворобою, недавнім інсультом, важкої гіпертензією, ураженням печінки, захворювання крові, нещодавно перенесеної хірургічної операцією або артеріальної пункцією, а також у пацієнтів з внутрічерепним новоутворенням. Однак застосування цього методу скорочує час перебування хворого в клініці і може знизити частоту постфлебітних ускладнень.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік