Професор А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнін
МДМСУ імені Н.А. Семашко
Больовий синдром супроводжує цілий ряд поширених гінекологічних захворювань і може бути основною скаргою, яку пред'являє хвора. Біль приносить не тільки фізичне страждання, але і завжди супроводжується важкими емоційними переживаннями. Нейрофізіологи стверджують, що біль у великій мірі є похідною вищої нервової діяльності. Ми здатні усвідомлювати біль, давати їй оцінку, і в той же час біль може впливати на сприйняття світу в цілому, спотворювати це сприйняття і, в кінцевому підсумку, при тривалому її існування, стати в центрі всього людського життя, пропускаючи все через призму себе. Біль - одне з найсильніших людських страждань. Біль може опанувати свідомістю та змінити особистість. Відомо, що один з видатних німецьких філософів минулого століття Ніцше, який створив вчення, сповнене досить неоднозначних суджень, усе своє життя страждав від найважчих головних болів.
Напевно, практично кожна жінка хоч раз у житті стикалася з таким станом, як хворобливі менструації. У деяких больовий синдром під час менструації виражений настільки сильно, що може призводити жінку в повністю непрацездатна стан. Іншими словами, больовий синдром в житті жінки - не рідкість. У той же час, в гінекологічній практиці нам доводиться часто виконувати всілякі інвазивні втручання, що супроводжуються больовим синдромом, часом досить сильним, при яких зазвичай не прийнято використовувати загальний наркоз. У цій ситуації доводиться вдаватися до ненаркотичних анальгетиків, ефективність яких може досить сильно різнитися. У даній статті ми хочемо торкнутися питання больового синдрому в гінекологічній практиці і запропонувати варіанти терапії цього стану.
Дисменорея або хворобливі менструації є однією з найбільш частих причин, по якій жінки пропускають роботу або навчання. На багатьох державних підприємствах до цих пір існує таке поняття, як «жіночий день», що дозволяє жінці один раз на місяць пережити «критичні дні» не на робочому місці.
Дисменорея підрозділяється на первинну і вторинну. Під первинною дисменореєю розуміють хворобливі менструації при відсутності патологічних змін з боку статевих органів. При вторинній дисменореї хворобливі менструації обумовлені наявністю гінекологічних захворювань. Найчастіше до них належать ендометріоз, запальні захворювання статевих органів, міома матки та інші. За даними різних авторів, частота зустрічальності дисменореї в залежності від віку коливається від 60 до 92%. Очевидно, що первинна дисменорея зустрічається переважно у підлітків, в той час як вторинна характерна для більш старших вікових груп.
Первинна дисменорея зазвичай розвивається через 6-12 місяців після менархе, коли з'являються перші овуляторні цикли. Симптоми дисменореї зазвичай виникають з початком менструації, рідко за день до початку, і характеризуються переймоподібними, ниючі, смикають, розпираючий болями, які можуть віддавати в пряму кишку, придатки і сечовий міхур. Крім цього, може спостерігатися нудота, блювота, головний біль, дратівливість, здуття живота та інші вегетативні явища.
Серед підлітків пік зустрічальності дисменореї припадає на 17-18 років, тобто до моменту остаточного становлення менструальної функції та формування овуляторного менструального циклу. Ця закономірність, зокрема, вказує на суттєву роль овуляції в патогенезі первинної дисменореї.
Хоча до цих пір немає однозначних уявлень про етіологію первинної дисменореї, проте більшість дослідників сходяться на тому, що провідну роль у розвитку цього захворювання відіграє дисбаланс простагландинів в матці.
Ще в 1978 році було показано, що простагландин F2a (ПГF2a) і простагландин Е2 (ПГЕ2) під час менструації накопичуються в ендометрії і викликають симптоми дисменореї [1]. Простагландин F2a і ПГЕ2 синтезуються з арахідонової кислоти через так званий циклооксигеназний шлях. Активність цього ферментного шляху в ендометрії регулюється статевими гормонами, точніше, послідовної стимуляцією ендометрію на початку естрогенами, а потім прогестероном. До моменту менструації в ендометрії накопичується велика концентрації простагландинів, які внаслідок лізису клітин ендометрію вивільняються назовні. Вивільнилися із клітин простагландини впливають на міометрій, що призводить до чергування констрикції і релаксацій гладком'язових клітин. Маткові скорочення, зумовлені простагландинами, можуть тривати кілька хвилин, а розвивається тиск у матці досягати 60 мм рт.ст. Тривалі скорочення матки призводять до розвитку ішемії та, як наслідок, до накопичення продуктів анаеробного метаболізму, які, у свою чергу, стимулюють С-тип больових нейронів. Іншими словами, первинну дисменорею можна назвати «маткової стенокардією».
Роль простагландинів у розвитку первинної дисменореї підтверджується дослідженням, в якому було виявлено, що концентрація простагландинів в ендометрії корелює з важкістю симптомів, тобто чим вище концентрація ПГF2a і ПГЕ2 в ендометрії, тим важче протікає дисменорея [2].
Безліч чинників може модулювати ефект простагландинів на матку. Приміром, посилені фізичні вправи можуть підвищувати тонус матки, можливо, за рахунок зниження маткового кровотоку. Багато спортсменки відзначають, що посилені тренування під час менструації значно посилюють симптоми дисменореї. Крім на матку, ПГF2a і ПГЕ2 можуть викликати бронхоконстрикцію, діарею і гіпертензію, так, зокрема, діарея особливо часто супроводжує первинну дисменорею.
Для високої продукції простагландинів в ендометрії необхідно послідовне вплив на нього на початку естрогенів, а потім прогестерону. Очевидно, що жінки з ановуляторним менструальним циклом вкрай рідко страждають первинною дисменореєю внаслідок відсутності у них достатньої секреції прогестерону. У зв'язку з цим наявність овуляції є одним з факторів, що обумовлюють симптоми дисменореї.
Найбільш поширеними препаратами для лікування первинної дисменореї є оральні контрацептиви і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП). Призначення оральних контрацептивів в основному спрямовано на вимикання овуляції, оскільки, як зазначалося вище, саме овуляторний менструальний цикл забезпечує циклічну стимуляцію ендометрію, що сприяє накопиченню простагландинів, відповідальних за розвиток симптомів дисменореї. Такий метод лікування достатньо ефективний, проте при його виборі необхідно враховувати ряд факторів. По-перше, більшість хворих первинною дисменореєю є підлітками, не живуть статевим життям, для яких проблема супутньої проведеного лікування контрацепції не настільки актуальна, а переконаність у невідворотною набирання зайвої ваги «від гормонів» надзвичайно сильна. По-друге, не у всіх випадках можливе призначення оральних контрацептивів, оскільки у них є цілий ряд протипоказань. По-третє, терапевтичний ефект від призначення оральних контрацептивів розвивається лише через 2-3 місяці від початку їх прийому, що обумовлює нераціональність їх призначення у випадках особливо тяжкого перебігу захворювання. Таким чином, застосування оральних контрацептивів для лікування первинної дисменореї оптимально у випадках, коли пацієнтці, крім лікування, потрібна надійна контрацепція, а також у випадках легкої та середньої інтенсивності симптомів.
Іншим не менш ефективним підходом до лікування первинної дисменореї є призначення НПЗП, зокрема, препарату ібупрофен (Нурофен), найбільш широко застосовується у світовій клінічній практиці.
Нурофен (ібупрофен) є похідним фенілпропіоновой кислоти. Нурофен пригнічує синтез простагландинів, інгібуючи активність циклооксигенази. Після прийому внутрішньо ібупрофен швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація його в плазмі крові визначається через 1-2 години. Ібупрофен метаболізується у печінці, виводиться нирками в незміненому вигляді і у вигляді кон'югатів, період напіввиведення становить 2 години. На відміну від інших НПВП при використанні Нурофена вкрай рідко спостерігаються побічні ефекти, які в основному характеризуються легкими розладами травлення. Для лікування первинної дисменореї Нурофен призначається в початковій дозі 400 мг, потім препарат призначають у дозі 200-400 мг кожні 4 години, максимальна добова доза Нурофена становить 1200 мг. Очевидно, що доза Нурофена повинна підбиратися залежно від вираженості симптомів захворювання.
У тому випадку, якщо знеболюючого ефекту Нурофена недостатньо, можливо використовувати комбінований препарат Нурофен Плюс. У даному препараті ібупрофен об'єднаний з кодеїном, анальгетиком, що діють на опіатні рецептори ЦНС. Дана комбінація дає більш виражений знеболюючий ефект.
У цілому застосування нестероїдних протизапальних засобів для лікування первинної дисменореї має цілий ряд переваг перед використанням оральних контрацептивів. На відміну від оральних контрацептивів, які слід приймати кілька місяців, НПЗП призначають лише на 2-3 дні на місяць, що, з одного боку, зручніше, а з іншого - економічно вигідніше. Крім того, НПЗП не тільки ефективно нівелюють негативний вплив простагландинів на матку, але і усувають інші симптоми дисменореї, такі як нудота, блювота і діарея.
Об'єктивно кажучи, саме висока ефективність НПВП у відношенні лікування не тільки основних, а й супутніх симптомів первинної дисменореї підтвердила гіпотезу про роль простагландинів у патогенезі цього захворювання, у зв'язку з чим очевидним є той факт, що НПЗП є препаратами першої лінії в лікуванні первинної дисменореї.
Хоча первинна дисменорея відноситься до числа найбільш поширених гінекологічних захворювань, що супроводжуються больовим синдромом, цілий ряд інших гінекологічних патологій нерідко вимагає використання ефективних анальгетиків.
Вторинна дисменорея, як вже зазначалося вище, обумовлена наявністю органічних порушень геніталій.
Існує ряд факторів, які дозволяють відрізнити вторинну дисменорею від первинної.
1. Симптоми дисменореї виявляються під час першого або другого менструальних циклів після менархе (вроджені обструктивні вади розвитку).
2. Симптоми дисменореї вперше з'являються у віці старше 25 років.
3. Наявність гінекологічних захворювань: безпліддя (передбачається ендометріоз, запальні захворювання органів малого тазу або інші причини спайкового процесу), рясні менструації або міжменструальні кров'янисті виділення (передбачається аденоміоз, міома матки, поліпи), діаспорян.
4. Відсутність ефекту або його незначна вираженість від терапії НСПЗП і / або оральних контрацептивів.
Найбільш частою причиною вторинної дисменореї є ендометріоз. Характерними симптомами ендометріозу є: поява прогресивно наростаючих болів, що виникають безпосередньо перед або під час менструації; діаспорян, хворобливі дефекації, передменструальні мажучі кров'янисті виділення і поліменорея; біль над лоном, дизурія та гематурія; безпліддя. Ряд пацієнток можуть не позначати больовий синдром, як придбане явище, а просто відзначати, що у них - болючі менструації, хоча більшість вказують на посилення хворобливості менструацій. Біль найчастіше буває білатеральної і за інтенсивністю коливається від незначної до вкрай вираженою, нерідко біль асоційована з відчуттям тиску в області прямої кишки і може віддавати в спину й ногу. Постійні «неприємні відчуття» протягом усього менструального циклу, що підсилюються перед менструацією або під час коїтусу, можуть бути єдиною скаргою, пропонованої хворий ендометріозом. Причина появи болів до кінця не встановлена, передбачається, що вона може бути пов'язана з феноменом «мініатюрних менструацій» ендометріоїдних експлантів, що призводить до подразнення нервових закінчень. Зникнення больових відчуттів при індукції аменореї у хворих на ендометріоз, тобто виключення циклічних гормональних впливів на ендометріоїдні експлантів, власне, доводить механізм больового синдрому.
Однак больовий синдром не завжди асоційований з ендометріозом навіть у тих випадках, коли захворювання виражено в значній мірі. Приміром, білатеральні великі ендометріоїдні кісти яєчників найчастіше безсимптомні, якщо тільки не відбувається їх розрив, у той же час виражений дискомфорт може бути наслідком мінімальної кількості активних ендометріоїдних гетеротопій.
Незважаючи на те, що існує цілком певна патогенетична терапія ендометріозу, що включає використання агоністів ГнРГ і похідних 19-норстероидов, досить часто на перших етапах лікування, а іноді і при більш тривалих термінах до основних препаратів доводиться додавати анальгетики. Це обумовлено тим, що базові препарати роблять свій максимальний ефект не відразу, в ряді ж випадків базові препарати не здатні повною мірою ліквідувати больовий синдром. Таким чином, в терапії ендометріозу також знаходить своє місце препарат Нурофен або Нурофен Плюс.
Повсякденна гінекологічна практика не обходиться без таких процедур, як введення і видалення внутрішньоматкових спіралей, лікування патології шийки матки, проведення біопсії ендометрію, гістеросальпінгографії і т.д. Безумовно, в більшості випадків для проведення цих втручань можна взагалі не використовувати знеболюючих препаратів. Ще не забута ера абортів, які проводилися без будь-якого знеболення. Можна було просто гримнути на пацієнтку - «терпи, у війну не таке терпіли» - і справа з кінцем, проте в сучасних умовах це абсолютно неприпустимо. Тим більше, що всі перераховані вище процедури можна досить добре знеболити і добитися тим самим хорошою емоційної переносимості даних втручань. З цією метою також можливо використовувати Нурофен Плюс, краще за 20-30 хвилин до процедури і в наступним після її завершення. Одно-дворазовий прийом цього препарату, залежно від вираженості больового синдрому, забезпечить приємні спогади з боку пацієнтки про дбайливого лікаря.
Ще одного, досить поширеного больового синдрому нам хотілося б торкнутися в рамках даного оповідання. Мова йде про так званому тазовому ганглионеврит. Це варіант радикуліту, при якому відбувається защемлення нервових стовбурів, що виходять в області малого тазу. Пацієнтки з даним захворюванням найчастіше скаржаться на періодично виникаючі болі в клубових областях. Як правило, при обстеженні не вдається виявити ні ознак запального процесу в придатках матки, ні яких-небудь інших патологічних змін. Больовий синдром у таких пацієнток досить добре купірується прийомом анальгетиків з групи нестероїдних протизапальних засобів, зокрема Нурофена.
З 2001 року в нашій клініці для лікування хворих міомою матки ми стали застосовувати метод емболізації маткових артерій. Після процедури у хворих зазвичай відзначається різний за вираженості больовий синдром. Тривалість цього синдрому також різниться, але в середньому становить 8 днів. Ми застосовували різні схеми знеболювання у даної категорії пацієнток і зупинилися на схемі, що включає в себе використання Нурофена і Нурофена Плюс. Нам, зокрема, вдалося відзначити більш виражений знеболюючий ефект у даного препарату, швидке настання ефекту і хорошу переносимість.
Таким чином, Нурофен і Нурофен Плюс знаходять досить широке застосування в гінекологічній практиці, ефективно позбавляючи жінок від больового синдрому.
Список літератури
1. Ylikorkala O, Dawood MY New concept in dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:833
2. Chan WY, Dawood MY, Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:102.