А.В. Альошкін, канд. мед. наук, докторант МНІІЕМ ім. Г.Н. Габричевського
Під дисбактеріозом кишечнику розуміють синдром, пов'язаний зі зміною якісного і (або) кількісного складу мікрофлори кишечника з подальшим можливим розвитком метаболічних та імунологічних порушень та шлунково-кишкових розладів.
Біфідобактерії присутні в кишечнику протягом усього життя людини, у дітей їх частка становить від 90 до 95% всіх мікроорганізмів кишечника.
Інший основний представник мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ) - лактобактерії. ЛАКТОФЛОР заселяє організм новонародженої дитини з перших днів життя. Середовищем проживання лактобактерії є різні відділи ШКТ, починаючи з порожнини рота і кінчаючи товстою кишкою, де вони підтримують рН на рівні 5,5-5,6.
Решта мікрофлора представлена кишковою паличкою, лактозонегативних ентеробактеріями, ентерококами, стафілококами, дріжджоподібними грибами.
Оскільки дисбактеріоз кишечника в ряді випадків протікає безсимптомно, вирішальне значення при постановці діагнозу мають мікробіологічні показники.
Препарати, які застосовуються для лікування дисбактеріозу кишечника, відносяться до групи [А07] "Протидіарейні, кишкові протизапальні та протимікробні препарати" по АТС-класифікації ВООЗ (Anatomical Therapeutic Chemical classification Index with Defind Daily Doses) (табл. 1).
Лікарську терапію при дисбактеріозі кишечника починають з призначення одного з біфідосодержащіх коштів, відновлюють мікрофлору кишечника. Тривалість курсу у дітей - 5 днів, у віці старше 15 років - 14 днів. Перший курс корекції проводиться монокомпонентні, полікомпонентних або комбінованими препаратами (див. табл. 1).
Не слід починати корекцію з застосування колібактеріна, тому що нормальна кишкова паличка може відновлюватися при повторних курсах біфідо-і лактопрепаратов без лікування колібактеріна.
При необхідності проводять другий курс лікувальної корекції (зміна препарату, призначення полікомпонентних або комбінованих біфідо-, лактомістких препаратів). При повільному зростанні біфідофлори додатково застосовують Хілак форте, комплексний іммуноглобуліновий препарат (КВП - ліофілізований порошок, що містить іммуноглобулі-ни людини трьох класів: IgG, IgM, IgA). Тривалість кожного повторного курсу біфідо-, лактомістких препарату - 14 днів. Показником ефективності є нормалізація показників мікробіоценозу кишечника, що оцінюється за даними контрольного мікробіологічного дослідження калу через 14 днів після закінчення терапії.
При нормалізації мікробіоценозу кишечника триває немедикаментозне (дієтичне) лікування.
Дисбактеріоз може протікати з мікробіологічними порушеннями і супроводжуватися одним або декількома клінічними проявами:
порушення стільця (пронос, запор або їх чергування);
біль у животі (тупа чи переймоподібний);
болючість при пальпації різних відділів кишечника;
метеоризм;
ураження шкіри і слизових (заїди, сухість шкіри і слизових, дерматити);
у дітей першого року життя - зригування, аерофагія, підвищене слиновиділення, посилене виділення газів, зниження швидкості приросту маси тіла, можливість розвитку гіпотрофії.
У цих випадках терапію проводять поетапно і починають з призначення одного з засобів, що застосовуються для профілактики і лікування інфекцій, яка пригнічує надмірне зростання умовно-патогенних мікроорганізмів у кишечнику. Використовують препарати наступних груп:
бактеріофаги - призначаються з 1-го по 5-й день лікування з урахуванням даних мікробіологічного дослідження калу: при надмірному зростанні стафілокока - бактеріофаг стафілококовий кишкової палички - бактеріофаг коли, протея - бактеріофаг протейний і т. п. (рекомендації щодо застосування бактеріофагів наведені в табл . 2);
антибактеріальні (тільки пацієнтам старше 15 років) - призначаються з 1-го по 5-й день лікування з урахуванням даних мікробіологічного дослідження калу. Препарати вибору - еритроміцин та інші макролі ди, ципрофлоксацин і інші фторхінолони, Інтетрікс у звичайних терапевтичних дозах;
протигрибкові - призначаються з 1-го по 5-й день лікування при високих титрах у калі дріжджоподібних грибів. Препарати вибору - ністатин, флуконазол;
апатогенние представники роду Bacillus - застосовують для зменшення надмірного росту мікроорганізмів. Препарати вибору - Бактиспорин (1 доза 2 рази на добу), Біоспорин (1 доза 2 рази на добу), споробактерин (1 мл 2 рази на добу). Тривалість курсу терапії - 5 днів.
Слідом за цим проводять 21-денний курс терапії біфідо-або лактомістких препаратами (Біфідумбактерин, Біфідумбактерин форте, Біфіліз, Лактобактерин, Аціпол, ацилакт), при призначенні Пробіфора курс лікування - 10 днів.
У разі неповного зникнення клінічних симптомів проводиться другий курс лікування з використанням препаратів, що пригнічують надлишковий ріст умовно патогенних мікроорганізмів (5 днів) і курс терапії препаратами для відновлення нормальної мікрофлори (Біфідумбактерин форте, Біфіліз і ацилакт - 21 день, Пробіфор -10 днів). Додатково призначають лактулозу, Хілак форте протягом 14 днів.
При повільному зростанні Біфі-дофлори додатково призначається комплексний іммуноглобуліновий препарат (КВП).
Важка ступінь дисбактеріозу кишечника характеризується грубими змін мікробіоценозу, підвищенням температури і загальною інтоксикацією (озноб, головний біль, слабкість) у поєднанні з порушенням стільця, болем і здуттям живота, метеоризмом, ураженням шкіри і слизових, зниженням маси тіла.
Терапія важкого ступеня дисбактеріозу кишечника проводиться поетапно. Починають з призначення одного з засобів, що застосовуються для профілактики і лікування інфекцій, яка пригнічує надмірне зростання умовно патогенних мікроорганізмів у кишечнику. Використовують препарати наступних груп:
протигрибкові - ністатин, флуконазол призначаються при високих титрах у калі дріжджоподібних грибів. Тривалість курсу терапії -5 днів;
антибактеріальні (тільки у дорослих) - призначаються з урахуванням даних мікробіологічного дослідження і спектру чутливості до антибіотиків. Препаратами вибору є еритроміцин та інші макроліди, ципрофлоксацин і інші фторхінолони. Тривалість курсу терапії - 5 днів;
бактеріофаги (тільки у дітей) - згідно з табл. 2.
Одночасно з бактеріофагами призначають КВП (тривалість курсу - 5 днів). Слідом за цим проводять 21-денний курс терапії біфідо-і (або) лактомістких препаратами (Біфідумбактерин, Біфідумбактерин форте, Біфіліз, Лактобактерин, Аціпол, аці-лакто), при призначенні Пробіфора курс складає 10 днів.
При необхідності продовжується курс лікування препаратами, що пригнічують надлишковий ріст услевно патогенних мікроорганізмів (5 днів), і курс терапії препаратами для відновлення нормальної мікрофлори (Біфідумбактерин форте, Біфіліз, Аціпол, ацилакт -21 день, Пробіфор - 10 днів). Додатково призначають КВП, лактулоза, Хілак форте.
Пацієнтам з недостатністю ферментативної функції підшлункової залози додатково до основної терапії можуть бути призначені панкреатичні ензими (Абомин, Мезим форте, панкреатин, панцитрат, Креон, Фестал). Тривалість курсу терапії - до 1 міс.
Лікарська терапія підтримується лікувальним харчуванням.
За даними роздрібного аудиту, в останні два роки близько 70% продаваних у Росії бактерійних препаратів відносяться до розряду багатокомпонентних (комбінованих) (у 2002 р. було 40%). Найчастіше це суміш декількох різних видів або штамів мікроорганізмів.
До цього розряду лікарських засобів належать імпортні препарати Лінекс (комплекс біфідолактобактерій і стрептококів)
(Lek), Хілак форте (метаболіти бактерій нормофлори кишечника людини) (Ludwig Merckle) і Біфіформ (Лактобактерії), а також біологічно активні добавки до їжі (БАД), Прімадофіліус (біфідо-і лактобактерій), Флородофілюс (біфідо-і лактобактерій ) і ін
У Росії цей напрям біотехнології розвивається повільно. У широкому продажі є лише Біфікол (ФДУП "Мікроген"), що складається з біфідо-і колибактерий, і Біфіліз (ТОВ "Фермент''), до складу якого крім біфідобактерії входить лізоцим.
Серед підприємств - виробників БАД, виділимо: "Алфарм", що випускає препарат Полібактерін, що містить сім різних штамів біфідо-і лактобактерій; "Імуно-Гем", що виробляє таблетки Кіпацід, діючою речовиною яких є лактобактерій і лізоцим; ГУП ПЕЗ РАСГН, випусковий Аціпол в капсулах, що складається з кефіру грибка і ацидофільної флори.
Останнім часом на російському ринку з'явилися багатокомпонентні БАД, рецептури яких сегментовані по віку (їх склад максимально наближений до нормального флорі кишечника людини у відповідності з віковою категорією): це - Біфідумбактерин-мульти 1 (для дітей від 1 до 3 років), 2 ( для дітей від 3 до 12 років) і 3 (для дорослих) виробництва ТОВ "Амфіта"; Біфістім (для дітей від 1 року до 3 років, від 3 до 12 і для дорослих) виробництва ЗАТ "Біокад" та ін
Слід звернути увагу на появу слідом за імпортними споровими пробіотичними препаратами (Бактисубтил) вітчизняних аналогів: Бактіспо-рина, споробактерин і біоспорину. Технологічна складність їх виробництва відбивається на ціні даних ліків. Наприклад, вартість Біоспорин, що випускається "Центром військово-технічних проблем" БЗ НІІМ МО РФ, в 4 рази вище Бактисубтил. Масового виробництва поки не існує.
При формуванні асортименту аптечного підприємства слід мати на увазі, що при дисбактеріозі кишечника для грудних дітей і жінок, які страждають порушенням мікрофлори урогенітального тракту, найкращою лікарською формою є супозиторії. У табл. 3 представлені супозиторії російського виробництва.
Одну з лідируючих позицій у рейтингу роздрібних продажів тримає дрожжесодержащій препарат Ентерол виробництва Sanofi-Winthrop. Конкурентів цього препарату серед вітчизняних лікарських форм поки немає. Проте в нашій країні випускається велика кількість БАД, що містять ті чи інші форми дріжджів. Дрожжесодержащіе БАД виробляються у вигляді порошку, таблеток і екстрактів (наприклад, дріжджовий екстракт "Фаворит"). За ціною і якістю ці препарати можна порівняти з імпортним аналогом.
Останнім часом все більшого поширення набувають рідкі форми біфідо-і лактобактерій. Найбільшу популярність в Москві набули препарати компанії "Біфілюкс" - Нормофлорін Б і Нормофлорін Л. Дані препарати крім живих фізіологічно активних біфідо-і лактобактерій містять корисні продукти метаболізму бактерій (органічні кислоти, вітаміни, мінеральні речовини і ферменти) та стимулятори росту власної мікрофлори - пребіотики . Іншими представниками цієї групи засобів є Біовестін і Біовестін-лакто (ЗАТ "Біовеста"), рідкий концентрат біфідобактерій (ДГУ ЕПП "Вектор-БіАльгам" ГНЦ ВБ "Вектор").
Список літератури
Журнал «Нова аптека» № 8, 2005 рік.