Закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство Охорони Здоров'я РФ.
Красноярська Державна Медична Академія.
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ
Зав. кафедрою проф. Шубкін В.М.
Історія хвороби.
П.І.Б. хворого :___________
Клінічний діагноз: Закритий несопоставленний осколкових
черезвертельний перелом лівої плечової
кістки зі зміщенням
Викладач: Лубнін А.М.
Виконав:
студент 406 гр. леч. фак.
Человасенко А.Б.
Дата початку курації: 10.02.04
Дата кінця курації: 13.02.04

П.І.Б. хворого :______
Вік: 21 рік.
Місце проживання: Красноярський край
Місце роботи :____________
Професія: Юрист
Дата і час травми: 20.01.2004 о 21.00
Дата та час надходження: 26.01.2004 о 10:00
Скарги
На момент надходження: біль, хрускіт кісткових відламків в лівому ліктьовому суглобі посилюються при рухах. Порушення функцій в ліктьовому суглобі. Набряклість нижньої третини плеча.
На момент курації: незначні болі в лівому ліктьовому суглобі.
Anamnesis morbid
Обставини травми: 20.01.2004 в Сухобузімський районі о 21:00 на вулиці Лугова посковзнулася. Впала на переразогнутую в лівому ліктьовому суглобі руку. Після падіння звернулася за допомогою до знайомої медсестрі у своєму будинку. Медсестра зафіксувала руку за допомогою жорсткого картону, з фіксацією руки до тулуба за типом пов'язки Дезо. Дала постраждалої анальгін. Звернулася до Сухобузінскую ЦРЛ. Була госпіталізована з діагнозом: закритий черезмищелковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням. При надходженні була, виконана блокада місця перелому, закрита ручна одномоментна репозиція, накладена гіпсова лонгета. На рентген контролі перелом не підтверджено. Хвора 26.01.2004 була направлена ​​в поліклініку ККБ № 1на консультацію до травматолога і була госпіталізована у відділення травматології та ортопедії ККБ № 1.

Anamnesis vitae
Народилася у 1983р. в Красноярському краї. Матеріально-побутові умови в ранньому віці хороші. До школи пішла в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відрізнялася. Після закінчення школи закінчила міжрегіональний правовий коледж міста Ачинська. З 2003р. працює на Єнісейської птахофабриці юристом.
В даний час матеріально-побутові умови хороші, харчування повноцінне, на свіжому повітрі буває постійно.
Перенесені раніше захворювання: дитячі інфекції. У 2000р. перенесла гепатит B1
Сімейний анамнез не обтяжений.
Туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет, онко, заперечує.
З шкідливих звичок: куріння і вживання алкоголю заперечує.
Алергію на продукти харчування, шерсть домашніх тварин, укуси комах, парфумерію, побутову хімію, пил, лікарські речовини заперечує.
Status praesens
Загальний стан задовільний, самопочуття хороше. Свідомість ясна. Вираз обличчя осмислене. Правильної статури, помірного харчування.
Шкірні покриви природного забарвлення, сухі, еластичність помірна, тургор збережений. Депігментація, висипання, рубці відсутні.
Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, язик чистий, вологий, нальоту на язиці і мигдалинах немає.
Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена, набряків немає.
Лімфатична система: лімфовузли не пальпуються.
Кістково-м'язова система: розвинена відповідно статтю та віком хворого.
Кісткові деформації і м'язові атрофії відсутні. Рухи в суглобах (крім лівого ліктьового) - в повному обсязі.
Ендокринна система. При огляді щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна. Фізичний і розумовий розвиток, первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Екзофтальм, симптом Грефе і Мебіуса негативні.
Органи дихання. Дихання не утруднене, крила носа в акті дихання участі не беруть, дихальних шумів немає. Мигдалики не збільшені.
Форма грудної клітки нормостеніческая, асиметрії грудної клітини та викривлення хребта немає.
Дихання змішаного типу, глибоке, ритмічне, 18 дихальних рухів у хвилину.
Пальпація безболісна, ширина міжреберних проміжків дорівнює 1,5 см.
Голосове тремтіння проводиться рівномірно на всьому протязі, не змінено, резистентність грудної клітки збережена.
Бронхофонія: шепотная мова проводиться у вигляді недиференційованого звуку.
Перкусія: порівняльна - перкуторний звук на всьому протязі ясний легеневий.
Топографічна: висота стояння верхівок правого і лівого легень спереду-3см. над ключицею; правого і лівого легень ззаду-на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга - 6 см праворуч і ліворуч.
Нижні межі легень
Пізнавальні лінії
праворуч
Зліва
l.parasternalis
V-міжребер'ї
-
l.medioclavicularis
VI ребро
-
l.axillaris anterior
VII ребро
VII ребро
l.axillaris media
VIII ребро
VIII ребро
l.axillaris posterior
IX ребро
IX ребро
l.scapularis
X ребро
X ребро
l.paravertebralis
Остистий відросток Txi
Остистий відросток Txi
Рухливість легеневих країв
лінії
праворуч
Зліва
l.medioclavicularis
5 см .
-
l.axillaris media
6 см .
6 см .
l.scapularis
4 см .
4 см .
Аускультація легень. Дихання везикулярне на всьому протязі. Шум тертя плеври, крепітація не виявлено.
Серцево-судинна система. При огляді і пальпації області серця серцевий горб не виявлений. Видимої пульсації верхівкового поштовху, надчеревній пульсації немає.
При огляді судин видимої пульсації сонних артерій, артерій в яремній ямці, артерій кінцівок немає. Симптом Мюссе відсутня. Шийні вени без набухання і видимої пульсації.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії, площею 2см ², звичайної сили.
Серцевий поштовх не пальпується. Тремтіння грудної клітки не виявлено.
Перкусія серця.
Межі відносної серцевої тупості:
права-по правому краю грудини;
ліва - по лівій среднеключичнойлінії, збігається з верхівковим поштовхом;
верхня - за III ребра.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - IV міжребер'ї по лівому краю грудини;
Ліва - на 2см. досередини від межі відносної серцевої тупості;
Верхня - IV ребро.
Серце нормальної конфігурації.
Аускультація серця.
При аускультації серця виявлено приглушення у всіх точках. Тони серця ритмічні, без зміни тембру. Розщеплення, роздвоєння тонів, ритму галопу немає. Шуми серця відсутні.
Пульс однаково прощупується на обох руках, ритмічний, доброго наповнення, високий, 80 ударів за хвилину. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.
Система травлення.
Мова блідо-рожевий, помірно вологий, чистий, глоссита, виразок, тріщин немає. Десни рожеві, без змін.
Живіт звичайної конфігурації та розміру, симетричний, видима перистальтика відсутня, черевна стінка бере участь у дихальних рухах. Розширених підшкірних вен, асциту немає.
Поверхнева пальпація.
Живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота, грижі білої лінії не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого, м'якого, еластичного тяжа діаметром 3см., Безболісна, не урчать, рідко перістальтірующего.
Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, еластичного циліндра, діаметром 3см, безболісна, не урчать.
Висхідний, низхідний відділ, поперечна частина ободової кишки не пальпується.
Печінка і селезінка.
Печінка не пальпується. Перкуторно-не виступає з-під краю реберної дуги.
Розміри печінки по Курлову:
l.medioclavicularis dextra-9, 5см
l.mediana anterior-8см
ліва реберна дуга-7см.
Селезінка не пальпується. При перкусії длинник дорівнює 8см, поперечник 5см.
Сечостатева система.
При огляді поперекової області припухлості, вибухне, гіперемії шкіри немає.
Нирки не пальпуються, при пальпації по ходу сечоводів болючості немає.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене.
Нервова система. Свідомість ясна, критика не знижена. Інтелект без відхилень
Нюх і смак збережені. Очні щілини не звужені, очні яблука рухливі, косоокості і двоїння немає, зіниця не звужений, реакція зіниць на світло збережена.
Колінні сухожильні рефлекси збережені.

Status localis
Хвора лежить у ліжку, в положенні на спині. Ліва верхня кінцівка знаходиться на скелетному витягненні, в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 90 градусів. Через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки проведена спиця, укріплена скобою ЦІТО. Системою блоків здійснюється поздовжня і бокова тяга, з вантажем 4,6 кг в трьох площинах Асептичні марлеві кульки розташовані в місцях виходу спиці. Місця виходу спиць не запалені. В області нижньої третини лівого плеча шкірні покриви звичайного пофарбування без набряків. Область лівого ліктьового суглоба при пальпації болюча. Нейросудинний розладів кінцівки не визначається. Функція лівого ліктьового суглоба не була проведена через вимушений положення.
Опис рентгенограми
Висновок від 20.01.04: чрезмищелковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням відламків по довжині до 0,7 см вперед.
Висновок від 30.01.04: чрезмищелковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням відламків по довжині до 0,3 см вперед.
Проведена спиця через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки укріпленої скобою ЦІТО.
Висновок від 04.02.04: чрезмищелковий перелом лівої плечової кістки без зміщення відламків. Проведена спиця через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки укріпленої скобою ЦІТО.

Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг пацієнта на болі в лівому ліктьовому суглобі, обставин травми (падіння на переразогнутую в лівому ліктьовому суглобі руку, об'єктивного дослідження: область лівого ліктьового суглоба при пальпації болюча. Амплітуда рухів в ліктьовому суглобі зменшена, пасивні та активні рухи в ліктьовому суглобі в зменшеному обсязі, рухи болючі, а також на підставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі чрезмищелковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням відламків по довжині, можна поставити діагноз: закритий несопоставленний осколкових черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням.
Призначення
Стіл 15.
Режим ліжковий.
ОАМ, РАК, біохімічний аналіз крові, контроль артеріального тиску, ЕКГ, Rg у двох проекціях.
Щоденник спостереження
10.02. Стан задовільний, скарги на помірні болі в лівому ліктьовому суглобі. АТ 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в хв. Тони серця ритмічні, дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який безболісний, бере участь в акті дихання.
1. Стіл № 15
2. Режим постільний
3. Метод скелетного витягування.
Відправлення в нормі. Місця виходу спиць не запалені
План подальшого лікування
Пацієнтці показано подальше лікування в умовах стаціонару, методом скелетного витягування для консолідації місця перелому з терміном 3 тижні. З наступним накладанням гіпсової лонгет і випискою зі стаціонару зі спостереженням у лікаря травматолога за місцем проживання.
Прогноз
Сприятливий, відновлення працездатності через 1,5 місяця після виписки зі стаціонару.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині Закритий осколкових 2
Клінічний діагноз Закритий чрезвертельний осколковий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням
Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням
Закритий поперечний перелом лівої стегнової кістки на межі верхньої та середньої третини зі зміщенням
Історія хвороби - закритий косою осколковий перелом середньої третини лівої стегнової кістки
Закритий перелом правої стегнової кістки
Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині зі зміщенням уламків
© Усі права захищені
написати до нас