Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації.
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра Травматології та ортопедії. ВПХ.
Завідувач кафедрою: проф. ___________________
Викладач: _______________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
D / S: Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням уламків. Закритий перелом зі зміщенням уламків лівої малогомілкової кістки в нижній третині.
Куратор: І.Ю. Кулебякін
Студент 4-го курсу ...
Факультет лікувальний
Група № .... . ... ... ... 403
Час курації: 19 - 21/ХII 2005
Дата здачі в історії хвороби: 26/ХII 2005
м. Барнаул.
Вік: 1952 року народження.
Стать: чоловіча.
Національність: російська.
Сімейний стан: неодружений.
Освіта: повна середня.
Професія та місце роботи: тимчасово безробітний.
Домашня адреса: м. Барнаул, ул.Г. Ісакова.
Дата надходження: 17 грудня 2005
Гемотрансфузій не було.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хороше. Вираз обличчя осмислене. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 182 см. Маса - 75 кг. Статура по гиперстеническому типу, пропорційне. Патологічних змін голови і обличчя немає.
1. Температура тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри.
Статура нормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, задніх і передніх шийних, над - і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри - до 1 см. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів та паралічів немає. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Дихання черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.
6. Серцево-судинна система:
скарг немає.
7. Система травлення.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене.
Дизурії, нічних сечовипускань немає.
9. Ендокринна система:
Скарг немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає.
Довжина кінцівок однакова.
Клінічний аналіз крові.
Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са2 +.
Кров на цукор.
Rh
МР-реакція.
ЕКГ.
Загальний аналіз сечі від 17.12.05 р.: к-ть - 100 мл, білок та цукор - негативний, лейкоцити - 1-2, еритроцити - 2-3, епітелій плоский - 1-2, питома вага - 25.
Рентгенографія гомілки лівої ноги при надходженні від 17.12.05г.: Визначається осколковий перелом великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням дистального фрагмента дозаду, досередини і під кутом, відкритим досередини і вперед. Осколковий перелом малогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням дистального фрагмента вкінці.
Скелетного витягування до 45 днів.
Циркулярна гіпсова пов'язка на 1 - 2 місяці.
Анальгетики.
Профілактика пролежнів.
Фізіотерапія.
ЛФК.
Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 64. Біль у нозі турбують трохи менше. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.
20. XII.05
Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 70. Пастозность стопи виражена трохи більше. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.
21. XII.05
Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 72. Пастозность стопи практично відсутня, болю практично не турбують. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.
Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра Травматології та ортопедії. ВПХ.
Завідувач кафедрою: проф. ___________________
Викладач: _______________________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
D / S: Закритий гвинтоподібний перелом лівої великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням уламків. Закритий перелом зі зміщенням уламків лівої малогомілкової кістки в нижній третині.
Куратор: І.Ю. Кулебякін
Студент 4-го курсу ...
Факультет лікувальний
Група № .... . ... ... ... 403
Час курації: 19 - 21/ХII 2005
Дата здачі в історії хвороби: 26/ХII 2005
м. Барнаул.
I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ...Вік: 1952 року народження.
Стать: чоловіча.
Національність: російська.
Сімейний стан: неодружений.
Освіта: повна середня.
Професія та місце роботи: тимчасово безробітний.
Домашня адреса: м. Барнаул, ул.Г. Ісакова.
Дата надходження: 17 грудня 2005
II. СКАРГИ
Хворий пред'являє скарги на вимушене положення кінцівки, гострий біль в області нижньої третини лівої гомілки, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие.III. ANAMNESIS MORBI
Зі слів хворого травма в побуті, коли 15 грудня, близько 2 години ночі, вимкнувши телевізор повертався в спальню, запнувся і впав на лівий бік. Відчув різкий біль, самостійно, поповзом добрався до ліжка. На ранок, покликавши сусіда, транспортна іммобілізація здійснена з підручних засобів з іммобілізацією колінного і гомілковостопного суглоба виготовили з подручних.17 грудня звернувся до травмпункту, де був діагносцірован, і направлений до Травматологічне відділення гір. лікарні № 1. Проведена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетне витяжіння. Проведена рентгенографія. На знімку стояння відламків незадовільний.IV. ANAMNESIS VITAE
Народився в м. Барнаулі. Ріс і розвивався відповідно до віку. У школу пішов з 7 років, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту. Матеріально-побутові умови задовільні. Був одружений, має дитину. Туберкульоз, венеричні захворювання, тифи, малярію, гепатит заперечує. Генетичний анамнез не обтяжений. Алергологічний анамнез без особливостей.Гемотрансфузій не було.
V. STATUS PRAESENS
Загальний стан хворого.Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хороше. Вираз обличчя осмислене. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 182 см. Маса - 75 кг. Статура по гиперстеническому типу, пропорційне. Патологічних змін голови і обличчя немає.
1. Температура тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри.
Статура нормостеніческое. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, задніх і передніх шийних, над - і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри - до 1 см. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів та паралічів немає. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
5. Система органів дихання.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Дихання черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.
6. Серцево-судинна система:
скарг немає.
7. Система травлення.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене.
Дизурії, нічних сечовипускань немає.
9. Ендокринна система:
Скарг немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає.
VI. STATUS LOCALIS
Ліва нижня кінцівка іммобілізірованна. Стопа ротирована назовні. Грубих деформацій кінцівок немає, окружність лівої гомілки на рівні перелому на 1 см більше, ніж на здоровій нозі, температура над місцем перелому нормальна. Пальпація лівої гомілковостопного суглоба болюча. Активні рухи відсутні. Пасивні рухи різко болючі. Під місцевою анестезією Sol. Novocaini 1% проведена репозиція уламків. На скелетному витягненні. Шкіра лівої гомілки бліда, саден і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, тупий біль в області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующая, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість.Довжина кінцівок однакова.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої (біль у нижній третині лівої гомілки), анамнезу (травма побутова) і об'єктивного дослідження (наявність набряклості, зміні осі кінцівки з деформацією наперед і досередини, болючість при пальпації, крепітація,) можна запідозрити у хворої закритий перелом гомілки в нижній третині зі зміщенням.VIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові.Клінічний аналіз крові.
Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній проекції.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок, біллірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са2 +.
Кров на цукор.
Rh
МР-реакція.
ЕКГ.
IX. Лабораторних та інструментальних досліджень
Загальний аналіз крові від 17.12.05 р.: еритроцити - 3,8 * 1012, Hb - 133 г / л, лейкоцити - 5,9 * 109, еозинофіли - 2%, паличкоядерних - 0%, сегментоядерние - 74%, лімфоцити - 17%, моноцити - 7%, ШОЕ - 30 мм / год, алкоголю немає.Загальний аналіз сечі від 17.12.05 р.: к-ть - 100 мл, білок та цукор - негативний, лейкоцити - 1-2, еритроцити - 2-3, епітелій плоский - 1-2, питома вага - 25.
Рентгенографія гомілки лівої ноги при надходженні від 17.12.05г.: Визначається осколковий перелом великогомілкової кістки на межі середньої та нижньої третини зі зміщенням дистального фрагмента дозаду, досередини і під кутом, відкритим досередини і вперед. Осколковий перелом малогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням дистального фрагмента вкінці.
X. Обгрунтувати діагноз
У зв'язку з виникненням після травми набряку в нижній третині кінцівки необхідно диференціювати дане захворювання з травматичним забиттям м'яких тканин гомілки. Для цих станів характерний травматичний генез, поява набряклості і болю при пальпації в місці травми. Однак при ударі немає деформації кінцівки, зміни осі кінцівки, крепітації. Рентгенографічне дослідження підтверджує діагноз перелому при виявленні порушення цілісності кістки.XI. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
D / S: закритий осколковий перелом обох кісток лівої гомілки в нижній третині зі зміщенням.XII. ЛІКУВАННЯ
Репозиція уламків під місцевою анестезією.Скелетного витягування до 45 днів.
Циркулярна гіпсова пов'язка на 1 - 2 місяці.
Анальгетики.
Профілактика пролежнів.
Фізіотерапія.
ЛФК.
XIII. ЩОДЕННИКИ
19. XII.05Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 64. Біль у нозі турбують трохи менше. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.
20. XII.05
Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 70. Пастозность стопи виражена трохи більше. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.
21. XII.05
Загальний стан хворого задовільний, ЧД = 16, ЧСС = 72. Пастозность стопи практично відсутня, болю практично не турбують. Перкусія легень: звук легеневої над всією поверхнею легенів, вогнищевих змін перкуторного звуку немає. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця і кордони без змін. Живіт м'який, безболісний. Відрізки кишечника нормальних властивостей. Печінка і селезінка не збільшені.