Тюменська державна медична академія
Кафедра нервових хвороб
Завідувач кафедрою:
професор Клушин Д.Ф.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ... ... ...
вік: 45 років
діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Перелом піраміди скроневої кістки зліва. Симптоматична епілепсія.
куратор: Соломонова І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006 р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ... ... ...
Вік: 45 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Національність: російська
Освіта: середня спеціальна
Місце постійного проживання: м. Тюмень,
Професія: не працює
Дата вступу в клініку: 6 лютого 2006
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
При зборі анамнезу скаржиться на загальну слабкість, обмеження активних рухів у правої верхньої кінцівки, порушення слуху в лівому вусі. Також запаморочення, нестійкість при ходьбі.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 23 січня, коли при черговому нападі епілепсії на вулиці впав і вдарився головою. Напад епілепсії пов'язує з припиненням прийому препарату. Скільки часу був без свідомості сказати не може. Після травми з'явилися обмеження активних рухів у правої верхньої кінцівки, відсутність слуху у правому вусі і гематома в лівій скроневій області. Лікувався вдома самостійно. Ефекту не було. 25 січня викликав швидку допомогу, після огляду було рекомендовано звернеться до поліклініки. 29 січня хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де йому виконали рентген голови та правої верхньої кінцівки та призначено лікування, (яке не пам'ятає). Ефект від лікування не значний. 6 лютого 2006 звернувся самостійно у 2 обласну клінічну лікарню, звідки був госпіталізований в травматологічне відділення.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження: народився в м. Тюмені. Побутові умови дитинства хороші. Хворів рідко.
Трудовий анамнез. За професією столяр. На даний момент не працює.
Побутовий анамнез: проживає в упорядкованій квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез: неодружений
Шкідливі звички: палить на протязі 20 років, по 10 сигарет на день. Зловживає алкоголем. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і кава не вживає.
Перенесені захворювання: зазначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, контузії, переливання крові і кровозамінників заперечує.
У 2004 році отримав ЧМТ надалі, якої стали з'являтися симптоматичні напади епілепсії.
Спадковий анамнез: не обтяжений
Алергологічний анамнез: сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує.
Соматичний статус
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віку і статі. Зріст - 172 см. Вага - 70 кг. Тип конституції нормостеніческій (голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулуба, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Хода нерівна, не впевнена. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Шкірні покриви блідого кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м / р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямого м'яза живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система поза осередку ураження розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок болючості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд. Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадній розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика чітко видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні ), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Тип дихання черевний. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітини нормостеніческая. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберий, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінна. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини відчувається однаково.
Перкусія. Порівняльна - над усіма полях легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень: по задній пахвовій лінії правого і лівого легкого 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабко проводиться над усіма симетричними полями легенів.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформації грудної клітини в ділянці серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичнойлінії, площа - 2 на 2 см, що підводить. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія. Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація. При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 120/70 мм рт див.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічної забарвлення, пігментації, тріщин і виразок немає, волога. Десна, тверде і м'яке піднебіння, мигдалини рожевого кольору. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, вологий, є білий наліт.
Живіт в положенні лежачи правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Розбіжності м'язів черевної стінки і грижового випинання відсутні, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді пружного, помірно щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісна, рухома, урчать при пальпації. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правому та лівому областях живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається у вигляді поперечно розташованого циліндра, помірно щільної консистенції діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого безболісного валика. Сторож, підшлункова залоза не пальпуються.
Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Стілець 1 раз на 1-2 дні, помірної кількості, коричневого кольору.
Печінка. Перкусія. Межі печінки за методом Курлова в межах норми.
Пальпація. Край печінки локалізується нижче краю реберної дуги на 1 см, м'якої консистенції, округлої форми, рівний, безболісний.
Селезінка. Перкусія. Довжині дорівнює 6 см, поперечник 4 см.
Пальпація. Чи не пальпується.
Підшлункова залоза. При пальпації не визначається.
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді змін в надлобковій та поперекової областях не виявлено.
Пальпація. Нирки в положенні лежачи і сечовий міхур не пальпуються. При пальпації сечовідних точок і поперекової області болючості немає.
Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Кількість сечі за добу не відомо. Сеча солом'яно-жовтого кольору.
Неврологічний статус
1. Свідомість: хворий у ясній свідомості, орієнтується у просторі та часі. Адекватний.
2. Загальмозкові симптоми. Головний біль відсутня. Запаморочення несистемного характеру. Нудота, блювота не спостерігалися. Порушення сну немає.
3. Менінгеальні симптоми. Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Брудзинського та Керніга негативні.
4. Черепні нерви.
1. Нюхова система. На момент огляду патологій не виявлено.
2. Зорова система. Гострота зору в межах норми. Поля зору не змінені. Зорові галюцинації, фотопсіі не виявлені.
3. Окорухових система. Патології не виявлено. Реакція зіниць на світло не змінена.
4. Трійчастого нерва. Чутливість на обличчі не порушена. Особовий болю і болю трігеменальних крапок немає. Функція жувальних м'язів не порушена.
5. Лицьові нерви. Функції верхньої та нижньої лицьової мускулатури не порушені. Відзначається легка асиметрія особи, симптом рестніц «-«,.
6. Слухова і вестибулярна система. При обстеженні виявлено відсутність слуху в лівому вусі (анакузія) і наявність симптомів подразнення (відчуття шуму і тріску). Слухові галюцинації відсутні.
7. Язикоглоткового і блукаючі нерви. Патології не виявлено.
8. Додаткові нерви не пошкоджені.
9. Під'язикові нерви. Патології не виявлено.
5. Рухова і рефлекторна система. При огляді виявлено правобічний монопарезом верхньої кінцівки. М'язова сила в нормальному тонусі. Обсяг пасивних рухів збережений, атрофії м'язів не спостерігається. Сухожильні рефлекси:. згинальних-і разгібательнолоктевие рефлекси підвищені справа. Колінний і підошовні рефлекси не змінені. Патологічні рефлекси на нижніх кінцівках не виявлено. Патологічні рефлекси на верхніх кінцівках: Россолімо, Жуковського, Бехтерєва позитивні справа. Тремор відсутній.
6. Сенсорна система. Больова, температурна, тактильна чутливість не порушена. Симптом натягу тканин відсутня. Вертеброгенні рефлексоторние периартроза та тунельні больові невропатії відсутні.
7. Вегетативна нервова система. Порушення терморегуляції не виявлено. Сегментарних трофічних і вегетативних порушень не спостерігається. Функція тазових органів у нормі.
8. Вищі кіркові функції. Афазії не виявлені. Зі слів хворого спостерігаються симптоматичні епілептичні напади на протязі 2-х років, що виникли після ЧМТ. Хапальний рефлекс не порушений.
9. Психічні розлади. Відзначається короткочасне зниження пам'яті. Нестійкість до емоційних навантажень. Імовірно хронічний алкоголізм.
КЛІНІКО - біохімічні, нейрофізіологічні І НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГІЧЕСКІЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов'язкове обстеження:
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3.Флюорографія органів грудної клітини
4.Кровь на реакцію Вассермана.
Спеціальне обстеження:
Комп'ютерна томографія головного мозку - дозволить отримати повноцінну інформацію про стан мозку (наявність вогнищ забитого місця, внутрішньочерепні крововиливи, ушкодження кісток черепа).
Є поразка ядер 8 пари черепномозкових нервів. На це вказує анакузія та наявність шуму в лівому вусі.
КЛІНІЧНИЙ неврологічних діагнозів І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Даний діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Перелом піраміди скроневої кістки зліва. Забій головного мозку середнього ступеня.
Діагноз поставлений на підставі: 1. наявності факту травми
2. наявності уражень ядер 8 пари черепно-мозкових нервів проявляється у вигляді анакузіі і наявності шуму в лівому вусі
3. наявності правостороннього верхнього монопареза
4.Наявність осередкової симптоматики у вигляді підвищених сухожильних рефлексів і патологічних рефлексів на правої верхньої кінцівки.
Диференціальний діагноз
1.Сотресеніе головного мозку - характеризується відсутністю осередкової неврологічної симптоматики, відсутністю переломів кісток черепа, досить швидкий регрес симптомів при лікуванні.
2. Забій головного мозку легкого ступеня - характеризується відсутністю переломів кісток основи черепа, можливі лінійні переломи кісток склепіння черепа, неврологічна симптоматика зазвичай незначна і регресує на 2-3 тижні, внутрішньочерепні гематоми відсутні.
2. Судинна терапія (кавінтон, трентал) - сприяє поліпшенню мікроциркуляції головного мозку, гальмування агрегації тромбоцитів, поліпшення переносимості гіпоксії клітинами головного мозку за рахунок зменшення спорідненості кисню до еритроцитів, посилення поглинання і метаболізму глюкози
3. Антиоксидантна терапія (мексидол) - сприяє інгібування вільнорадикальних процесів і виявляє антигіпоксичну дію.
4. Дегідратаційних терапія (манітол) проводиться при появі симптомів підвищення ВЧТ.
5. Седативна терапія (феназепам) - надають виражене протисудомну, міорелаксантну і снодійну дію.
6. ноотропні препарати (пірацетам) - стимулюють передачу збудження в центральних нейронах, полегшують передачу інформації між півкулями головного мозку, покращують енергетичні процеси і кровопостачання мозку, підвищують його стійкість до гіпоксії.
Призначення. 1. кавінтон 0,05 всередину по 2 таб. 3 рази на день.
2. мексидол 5% - 4мл в / в крапельно, попередньо розвести в 200мл фіз. розчину № 4, потім в / м 5% - 2 мл 2 рази на день.
3. феназепам по 0,0005 2 рази на день
4. гліатілін по 400 мг 3 рази на день.
5. фінлепсін ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз на день.
Кафедра нервових хвороб
Завідувач кафедрою:
професор Клушин Д.Ф.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого: ... ... ...
вік: 45 років
діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості. Перелом піраміди скроневої кістки зліва. Симптоматична епілепсія.
куратор: Соломонова І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006 р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ... ... ...
Вік: 45 років
Стать: чоловіча
Сімейний стан: одружений
Національність: російська
Освіта: середня спеціальна
Місце постійного проживання: м. Тюмень,
Професія: не працює
Дата вступу в клініку: 6 лютого 2006
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
При зборі анамнезу скаржиться на загальну слабкість, обмеження активних рухів у правої верхньої кінцівки, порушення слуху в лівому вусі. Також запаморочення, нестійкість при ходьбі.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 23 січня, коли при черговому нападі епілепсії на вулиці впав і вдарився головою. Напад епілепсії пов'язує з припиненням прийому препарату. Скільки часу був без свідомості сказати не може. Після травми з'явилися обмеження активних рухів у правої верхньої кінцівки, відсутність слуху у правому вусі і гематома в лівій скроневій області. Лікувався вдома самостійно. Ефекту не було. 25 січня викликав швидку допомогу, після огляду було рекомендовано звернеться до поліклініки. 29 січня хворий звернувся в поліклініку за місцем проживання, де йому виконали рентген голови та правої верхньої кінцівки та призначено лікування, (яке не пам'ятає). Ефект від лікування не значний. 6 лютого 2006 звернувся самостійно у 2 обласну клінічну лікарню, звідки був госпіталізований в травматологічне відділення.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження: народився в м. Тюмені. Побутові умови дитинства хороші. Хворів рідко.
Трудовий анамнез. За професією столяр. На даний момент не працює.
Побутовий анамнез: проживає в упорядкованій квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез: неодружений
Шкідливі звички: палить на протязі 20 років, по 10 сигарет на день. Зловживає алкоголем. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і кава не вживає.
Перенесені захворювання: зазначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, контузії, переливання крові і кровозамінників заперечує.
У 2004 році отримав ЧМТ надалі, якої стали з'являтися симптоматичні напади епілепсії.
Спадковий анамнез: не обтяжений
Алергологічний анамнез: сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує.
Соматичний статус
Загальний огляд: загальний стан задовільний. Положення хворого активне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віку і статі. Зріст - 172 см. Вага - 70 кг. Тип конституції нормостеніческій (голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулуба, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Хода нерівна, не впевнена. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Шкірні покриви блідого кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м / р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямого м'яза живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірною клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система поза осередку ураження розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок болючості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і поколачивании відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд. Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадній розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика чітко видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні ), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Тип дихання черевний. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 за хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітини нормостеніческая. Обидві половини беруть участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберий, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінна. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини відчувається однаково.
Перкусія. Порівняльна - над усіма полях легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень: по задній пахвовій лінії правого і лівого легкого 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабко проводиться над усіма симетричними полями легенів.
Серцево-судинна система
Огляд. Деформації грудної клітини в ділянці серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичнойлінії, площа - 2 на 2 см, що підводить. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія. Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація. При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 120/70 мм рт див.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічної забарвлення, пігментації, тріщин і виразок немає, волога. Десна, тверде і м'яке піднебіння, мигдалини рожевого кольору. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий, вологий, є білий наліт.
Живіт в положенні лежачи правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, черевний прес добре розвинений. Розбіжності м'язів черевної стінки і грижового випинання відсутні, пупкове кільце не розширене.
При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеска в лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка (гладкий, помірний, щільний тяж діаметром 2 см.), мляво і рідко перістальтірующего, безболісна, легко зміщується. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді пружного, помірно щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісна, рухома, урчать при пальпації. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правому та лівому областях живота у вигляді рухливих, помірно щільних безболісних циліндрів діаметром 2 см. Поперечна ободова кишка визначається у вигляді поперечно розташованого циліндра, помірно щільної консистенції діаметром близько 2,5 см., безболісна, легко зміщується вгору і вниз. Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого безболісного валика. Сторож, підшлункова залоза не пальпуються.
Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Стілець 1 раз на 1-2 дні, помірної кількості, коричневого кольору.
Печінка. Перкусія. Межі печінки за методом Курлова в межах норми.
Пальпація. Край печінки локалізується нижче краю реберної дуги на 1 см, м'якої консистенції, округлої форми, рівний, безболісний.
Селезінка. Перкусія. Довжині дорівнює 6 см, поперечник 4 см.
Пальпація. Чи не пальпується.
Підшлункова залоза. При пальпації не визначається.
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді змін в надлобковій та поперекової областях не виявлено.
Пальпація. Нирки в положенні лежачи і сечовий міхур не пальпуються. При пальпації сечовідних точок і поперекової області болючості немає.
Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Кількість сечі за добу не відомо. Сеча солом'яно-жовтого кольору.
Неврологічний статус
1. Свідомість: хворий у ясній свідомості, орієнтується у просторі та часі. Адекватний.
2. Загальмозкові симптоми. Головний біль відсутня. Запаморочення несистемного характеру. Нудота, блювота не спостерігалися. Порушення сну немає.
3. Менінгеальні симптоми. Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Брудзинського та Керніга негативні.
4. Черепні нерви.
1. Нюхова система. На момент огляду патологій не виявлено.
2. Зорова система. Гострота зору в межах норми. Поля зору не змінені. Зорові галюцинації, фотопсіі не виявлені.
3. Окорухових система. Патології не виявлено. Реакція зіниць на світло не змінена.
4. Трійчастого нерва. Чутливість на обличчі не порушена. Особовий болю і болю трігеменальних крапок немає. Функція жувальних м'язів не порушена.
5. Лицьові нерви. Функції верхньої та нижньої лицьової мускулатури не порушені. Відзначається легка асиметрія особи, симптом рестніц «-«,.
6. Слухова і вестибулярна система. При обстеженні виявлено відсутність слуху в лівому вусі (анакузія) і наявність симптомів подразнення (відчуття шуму і тріску). Слухові галюцинації відсутні.
7. Язикоглоткового і блукаючі нерви. Патології не виявлено.
8. Додаткові нерви не пошкоджені.
9. Під'язикові нерви. Патології не виявлено.
5. Рухова і рефлекторна система. При огляді виявлено правобічний монопарезом верхньої кінцівки. М'язова сила в нормальному тонусі. Обсяг пасивних рухів збережений, атрофії м'язів не спостерігається. Сухожильні рефлекси:. згинальних-і разгібательнолоктевие рефлекси підвищені справа. Колінний і підошовні рефлекси не змінені. Патологічні рефлекси на нижніх кінцівках не виявлено. Патологічні рефлекси на верхніх кінцівках: Россолімо, Жуковського, Бехтерєва позитивні справа. Тремор відсутній.
6. Сенсорна система. Больова, температурна, тактильна чутливість не порушена. Симптом натягу тканин відсутня. Вертеброгенні рефлексоторние периартроза та тунельні больові невропатії відсутні.
7. Вегетативна нервова система. Порушення терморегуляції не виявлено. Сегментарних трофічних і вегетативних порушень не спостерігається. Функція тазових органів у нормі.
8. Вищі кіркові функції. Афазії не виявлені. Зі слів хворого спостерігаються симптоматичні епілептичні напади на протязі 2-х років, що виникли після ЧМТ. Хапальний рефлекс не порушений.
9. Психічні розлади. Відзначається короткочасне зниження пам'яті. Нестійкість до емоційних навантажень. Імовірно хронічний алкоголізм.
КЛІНІКО - біохімічні, нейрофізіологічні І НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГІЧЕСКІЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов'язкове обстеження:
1. Загальний аналіз сечі.
2. Загальний аналіз крові.
3.Флюорографія органів грудної клітини
4.Кровь на реакцію Вассермана.
Спеціальне обстеження:
Комп'ютерна томографія головного мозку - дозволить отримати повноцінну інформацію про стан мозку (наявність вогнищ забитого місця, внутрішньочерепні крововиливи, ушкодження кісток черепа).
ТОПІЧНА ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
У даного хворого вогнище ураження розташовується в лобовій частці в предцентральной звивині зліва на зовнішній поверхні в середній її третини. На це вказує наявність правостороннього монопареза верхньої кінцівки за центральним типом, (тому що є підвищені сухожилкові та патологічні рефлекси).Є поразка ядер 8 пари черепномозкових нервів. На це вказує анакузія та наявність шуму в лівому вусі.
КЛІНІЧНИЙ неврологічних діагнозів І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Даний діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Перелом піраміди скроневої кістки зліва. Забій головного мозку середнього ступеня.
Діагноз поставлений на підставі: 1. наявності факту травми
2. наявності уражень ядер 8 пари черепно-мозкових нервів проявляється у вигляді анакузіі і наявності шуму в лівому вусі
3. наявності правостороннього верхнього монопареза
4.Наявність осередкової симптоматики у вигляді підвищених сухожильних рефлексів і патологічних рефлексів на правої верхньої кінцівки.
Диференціальний діагноз
1.Сотресеніе головного мозку - характеризується відсутністю осередкової неврологічної симптоматики, відсутністю переломів кісток черепа, досить швидкий регрес симптомів при лікуванні.
2. Забій головного мозку легкого ступеня - характеризується відсутністю переломів кісток основи черепа, можливі лінійні переломи кісток склепіння черепа, неврологічна симптоматика зазвичай незначна і регресує на 2-3 тижні, внутрішньочерепні гематоми відсутні.
ЛІКУВАННЯ
1. Постільний режим протягом 14 днів.2. Судинна терапія (кавінтон, трентал) - сприяє поліпшенню мікроциркуляції головного мозку, гальмування агрегації тромбоцитів, поліпшення переносимості гіпоксії клітинами головного мозку за рахунок зменшення спорідненості кисню до еритроцитів, посилення поглинання і метаболізму глюкози
3. Антиоксидантна терапія (мексидол) - сприяє інгібування вільнорадикальних процесів і виявляє антигіпоксичну дію.
4. Дегідратаційних терапія (манітол) проводиться при появі симптомів підвищення ВЧТ.
5. Седативна терапія (феназепам) - надають виражене протисудомну, міорелаксантну і снодійну дію.
6. ноотропні препарати (пірацетам) - стимулюють передачу збудження в центральних нейронах, полегшують передачу інформації між півкулями головного мозку, покращують енергетичні процеси і кровопостачання мозку, підвищують його стійкість до гіпоксії.
Призначення. 1. кавінтон 0,05 всередину по 2 таб. 3 рази на день.
2. мексидол 5% - 4мл в / в крапельно, попередньо розвести в 200мл фіз. розчину № 4, потім в / м 5% - 2 мл 2 рази на день.
3. феназепам по 0,0005 2 рази на день
4. гліатілін по 400 мг 3 рази на день.
5. фінлепсін ретард 400 мг по ½ таб. 1 раз на день.