Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Загрудинний біль»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Пріоритети лікування
2. Первісне обстеження
· Анамнез
· Початок і тривалість болю
· Якісна характеристика болів
· Локалізація і іррадіація болю
· Усунення симптомів
3. Об'єктивне обстеження
4. Додаткові дослідження
5.Основні причини загрудинної болю
· Грудна жаба (стенокардія)
· Варіантна стенокардія (Принцметалла)
· Нестабільна (зростаюча або передінфарктному) стенокардія
· Гострий інфаркт міокарда
· Розшарування аорти
· Перикардит
· Інші стану
· Тромбоемболія легеневої артерії
· Медіастиніт
· Інші плевропульмонапьние захворювання
· Патологія стравоходу
· Загрудинний біль кістково-м'язового походження
· Гіпервентиляція
Література
Введення
Загрудинний біль - це часто пред'являється скарга у відділенні невідкладної допомоги; її діагностика представляє певні труднощі з ряду причин:
1) при скаргах на загрудінні болю або біль у верхній частині черевної порожнини завжди існує можливість захворювання серця;
2) біль, пов'язаний з вісцеральними органами, завжди може віддавати в різні місця грудної або черевної стінки;
3) точна діагностика вимагає інтерпретації суб'єктивного сприйняття болю хворим;
4) діагноз грунтується, перш за все, на анамнестичних даних, збір яких залежить, звичайно, від досвіду та ерудиції лікаря;
5) оцінка фізичних ознак і дані додаткових тестів нечасто допомагають у відділенні невідкладної допомоги.
Для оцінки гострого болю в грудях були розроблені спеціальні схеми та алгоритми. Однак їх широке розповсюдження в клінічній практиці обмежується низкою факторів:
1) дослідження спрямовані на ідентифікацію хворих з гострим інфарктом міокарда і, як правило, ігнорують інші діагнози, багато з яких потенційно летальні і потребують термінової госпіталізації хворого;
2) на підставі статистичних даних ці алгоритми побудовані на ймовірності діагностики, однак імовірність того чи іншого діагнозу важко застосовна до конкретному хворому;
3) навіть якщо ймовірність серйозного ускладнення (такого, як гострий інфаркт міокарда) низька, діагностичні стандарти на місцях і потенційна відповідальність часто змушують до госпіталізації пацієнта;
4) абсолютна чутливість системи неможлива за будь-якої діагностичної схемою. Сучасні дослідження допомагають з'ясувати роль фізикальних методів діагностики в оцінці загрудинний болів.
При гострій загрудинної болю лікар відділення невідкладної допомоги, перш за все, повинен подумати про її потенційно жізнеугрожающіх причини: нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда, розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс і розрив стравоходу (синдром Boerhaave). Якщо серйозні або потенційно жізнеугрожающіх причини загрудинної болю виключені, то пацієнт може бути відпущений для подальшого поліклінічного спостереження (якщо необхідно).
Розуміння фізіологічних основ сприйняття болю необхідно при оцінці больових симптомів. При подразненні закінчень периферичних нервів біль сприймається мозком, а її локалізація визначається корою тім'яної частини півкуль. За сприйняттю розрізняють дві категорії болів - соматичну і вісцеральних. Соматична біль виникає внаслідок подразнення тонких больових волокон у дермі. Ці нерви входять у спинний мозок на певному рівні. Завдяки величезній кількості цих волокон в шкірі та їх точному проецированию в парієтальної (тім'яної) корі мозку, соматична біль сприймається як гостра, що пронизує і точно локалізована. Вісцеральна біль обумовлений стимуляцією больових волокон, які локалізуються у внутрішніх органах. Ці нервові волокна вступають в спинний мозок на різних рівнях паралельно соматичним больовим волокнах. Між вісцеральними і соматичними волокнами є анастомози, тому вісцеральні болі можуть відчуватися на певних ділянках поверхні тіла. Вісцеральна біль сприймається тоді, коли імпульси з внутрішніх органів і потенціал спокою соматичних нервів підсумовуються в спинному мозку і досягають порогового рівня сприйняття болю. Цей поріг зазвичай не досягається і біль не відчувається, якщо імпульси соматичного потенціалу спокою блокуються місцевої підшкірної анестезією. Вісцеральна біль завжди менш виразна, зазвичай має тупий або ниючий характер і менш точно локалізована. Вісцеральні болючі нерви грудної клітини і верхньої частини живота вступають в спинний мозок на рівні ТI-ТВ.
Практична класифікація болю в грудній клітці грунтується саме на цьому відмінності соматичних і вісцеральних болів. Поверхнева біль в грудній стінці є соматичної. Зазвичай вона описується хворими як гостра або пронизуючий, може бути точно локалізована і посилюється при пальпації. Респіраторна (або плевральна) біль, соматична за своєю природою, характеризується чіткою зв'язком з дихальними рухами. Глибока вісцеральна біль зазвичай буває тупий, ниючий або давить, але її відмінною характеристикою є нечітка локалізація в межах дерматомного ряду ТI-TV.
1. Пріоритети лікування
Хворі з гострою загрудинної болем обстежуються і лікуються в першу чергу; перші кроки в цьому напрямку робляться ще до збору анамнезу і проведення повного об'єктивного дослідження. Принципом "Програми першої години" Американської асоціації кардіологів є підхід до кожного пацієнта з гострою загрудинної болем як до хворого з гострим інфарктом міокарда. Будь-якому хворому, що знаходиться в стані стресу, з аномальними життєво важливими ознаками або глибокої вісцеральної болем слід якомога швидше дати кисень; одночасно підключається серцевий монітор і встановлюється внутрішньовенна лінія. Зрозуміло, узагальнення тут має бути в межах здорового глузду, але краще помилитися щодо зайвої обережності.
2. Первісне обстеження
Анамнез
Ретельний збір анамнезу є найбільш важливим моментом в діагностиці загрудинний болів. Проте в останніх роботах вказуються багато каменів спотикання у такому підході при зосередженні уваги на окремих чинниках в анамнезі. Жодна частина анамнезу не може бути ізольованою і існувати сама по собі: точна діагностика вимагає комплексного аналізу анамнестичних даних. Необхідно пам'ятати, що хворий може мати не одну причину болю в області серця; так, у осіб середнього віку дуже часто спостерігаються захворювання коронарних артерій і грижа стравохідного отвору з рефлюксом.
Початок і тривалість болю
Типова грудна жаба (стенокардія) буває епізодичною, триває 5-15 хв, виникає при фізичному навантаженні і проходить через 3-5 хв у стані спокою або завдяки сублінг-вального нітрогліцерину. Нестабільна стенокардія може виникнути і в спокої (angina decubitus), триває довше і не так легко зникає. Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала) виникає без провокацій, часто в спокої або вночі, але зазвичай проходить після прийому нітрогліцерину. Хворі з варіантної стенокардією зазвичай без особливих труднощів переносять помірне фізичне навантаження. Біль при ГІМ, як правило, триває більше 15-30 хв. Біль при ішемії міокарда в типових випадках має наростаючий характер до досягнення максимальної інтенсивності, тоді як біль при розшаруванні аорти або при тромбоемболії легеневої артерії звичайно буває важкою в самому початку. Біль стравохідного походження описується хворим або як печія, або як біль при ковтанні (одінофагія) і (або) біль, напомінаюшая спазм. Печія - це відчуття печіння в області грудини, часто з епігастральній компонентом. Вона виникає зазвичай через 15-60 хв після їжі, частіше після рясної трапези. Її можуть провокувати деякі положення тіла, наприклад згинання або положення, лежачи на спині або на лівому боці. Одінофагія - це відчуття болі в стравоході під час проходження харчової грудки. Біль може описуватися хворим як пекучий; вона виникає при зіткненні харчової грудки із запаленою слизовою оболонкою або ж відзначається як дуже сильна, але короткочасний біль у момент проходження грудкою місця звуження стравоходу. Спазм стравоходу сприймається хворим як тупий біль в центрі грудної клітини, яка триває від кількох секунд до кількох хвилин. Однак часто практично неможливо розрізнити біль стравоходу і кардіальної.
Майже одна третина хворих з ГІМ або нестабільною стенокардією має в якості основної скарги печію. Біль в стінці грудної клітини може тривати лише кілька секунд або продовжуватися годинами. Ключовими моментами диференціації таких болів є їх зв'язок з певним положенням тіла і локальна болючість при пальпації грудної стінки.
Якісна характеристика болю
Гостра, пронизлива і ріжучий біль в грудній клітці звичайно має скелетно-м'язова походження. В одному великому дослідженні у 74% хворих з документованою ТЕЛА відзначається плевритичний характер загрудинної болю, а ще у 14% хворих - неплеврітіческій. У диференціальній діагностиці етіології вісцеральної загрудинної болю якість болю виявляється недостатньо інформативним: у хворих з ГІМ біль може бути пекучою, а у хворих з стравохідним рефлюксом - давить.
Локалізація і іррадіація болю
Діагностична специфічність локалізації вісцеральних болів в межах Т,-T V 1 дерматомного ряду не дуже надійна, проте деякі локалізації вважаються класичними. При стенокардіческого болю майже завжди є ретростернальная компонент, як і при багатьох інших причинних факторах глибокої вісцеральної болю. При стенокардії болю часто иррадиируют в шию, плечі і вниз по внутрішній стороні лівої руки чи обох рук. У хворих з розшаруванням аорти біль, як правило, іррадіює в спину і верхню частину живота у міру прогресування розшарування. У хворих з стравохідним рефлюксом біль завжди має як ретростернальная, так і епігастральній компоненти з іррадіює нечасто; приблизно в 20% випадків - в спину, значно рідше - у верхні кінцівки (при виражених загостреннях).
Усунення симптомів
Чіткий опис усувають біль факторів дуже корисно, але діагностичні тести в умовах відділення невідкладної допомоги не відрізняються, ні чутливістю, ні специфічністю. Як і при будь-якої причини болю, ряд пацієнтів з загрудинний болями дають позитивний плацебо-відповідь на терапевтичні впливу. Дослідження показали, що приблизно 3 / 4 хворих з ІХС відповідають на Сублінгвальне застосування нітрогліцерину повним зникненням болів протягом 3 хв, хоча відзначається висока частота хибнопозитивних реакцій. Менше половини хворих з попередньою стабільною стенокардією, які надходять у відділення невідкладної допомоги з гострим болем в області серця, позитивно відповідають на нітрогліцерин. Майже у 90% хворих з дифузним спазмом стравоходу біль проходить після прийому нітрогліцерину, причому у половини з них - у перші 5 хв. У той час як 70% хворих з стравохідним рефлюксом в анамнезі відзначають ослаблення або усунення болю після прийому антацидів, лише 25% хворих з гострими загрудинний болями у відділенні невідкладної допомоги позитивно відповідають на таку терапію. Біль, що викликається зрошенням кислотою нижнього відділу стравоходу (тест Бернштейна) і не усуваються місцевими анестетиками, говорить про те, що позитивна відповідь на п / о введення слизового розчину з лідокаїном не може вважатися діагностично надійним.
3. Об'єктивне обстеження
Спостереження за хворим необхідно. Загальні ознаки прискореного дихання, пітливість, ціаноз або блідість мають клінічну значимість. Слід отримати і зареєструвати показники основних життєво важливих функцій. Тахікардія не є специфічним симптомом, проте її не слід повністю ігнорувати. АТ вимірюється на обох руках, так як розходження в показниках систолічного тиску більше 20 мм рт.ст. вказує на артеріальну обструкцію в тій кінцівки, де це тиск нижче.
Необхідно пропальпувати грудну стінку і відзначити місця різкої хворобливості. Верхівковий поштовх зазвичай має невелику площу (менше 2 см або ширини двох пальців) і локалізується по среднеключичной лінії або трохи медіальніше. Збільшення його площі або латеральне зміщення вказує на кардіомегалія.
Необхідна ретельна аускультація серця для визначення характеру тонів, наявності шумів і звуку тертя (перикарда). Гучність перший серцевого тону залежить від сили бавовни мітрального клапана і від скорочення лівого шлуночка. М'який S, говорить про передчасне закритті мітрального клапана (важка аортальна регургітація) або про слабкий скороченні лівого шлуночка. Другий тон серця має два компоненти, відповідні закриттю клапанів аорти та легеневої артерії. Розщеплення другого тону в нормі збільшується під час вдиху. З віком розщеплення звужується, тому у багатьох хворих старше 50 років прослуховується тільки S 2. Широке розщеплення найчастіше обумовлена блокадою правої ніжки пучка Гіса; іноді це відзначається при нижньому інфаркті міокарда з ураженням правого шлуночка. Сталий розщеплення зазвичай обумовлено дефектом міжпередсердної перегородки, а іноді і тяжкою серцевою недостатністю. Парадоксальне розщеплення найбільш часто буває наслідком блокади лівої ніжки пучка Гіса і рідко пов'язано з аортальним стенозом, аортальної регургітацією і гострим інфарктом міокарда. Третій серцевий тон викликається раптовим прискоренням кровотоку з передсердя в шлуночок, розтяжність якого близька до своєї межі. Четвертий серцевий тон пов'язаний з досить сильними передсердними скороченнями, що викликають розтягнення лівого шлуночка, що призводить до вібрації його стінок. Фізіологічні тони S 3 або S 4 можуть прослуховуватися в нормальному або гіперактивність серце у хворих молодше 40 років. Патологічний тон S 3 супроводжується симптомами і ознаками серцевої недостатності. Патологічний S 4 відзначається при зменшенні еластичності стінок лівого шлуночка, як це спостерігається при гострій ішемії. Ключем до класифікації серцевих шумів служить їх тимчасове положення в серцевому циклі: систолічний (під час систолічного викиду крові), голосістоліческій (протягом всієї систоли), пізній систолічний, діастолічний регресний або діастолічний тремтіння. У багатьох літніх хворих мають місце систолічний шуми викиду внаслідок дегенеративних змін півмісяцевих клапанів аорти (аортальний склероз).
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Курсова робота
на тему:
«Загрудинний біль»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Пріоритети лікування
2. Первісне обстеження
· Анамнез
· Початок і тривалість болю
· Якісна характеристика болів
· Локалізація і іррадіація болю
· Усунення симптомів
3. Об'єктивне обстеження
4. Додаткові дослідження
5.Основні причини загрудинної болю
· Грудна жаба (стенокардія)
· Варіантна стенокардія (Принцметалла)
· Нестабільна (зростаюча або передінфарктному) стенокардія
· Гострий інфаркт міокарда
· Розшарування аорти
· Перикардит
· Інші стану
· Тромбоемболія легеневої артерії
· Медіастиніт
· Інші плевропульмонапьние захворювання
· Патологія стравоходу
· Загрудинний біль кістково-м'язового походження
· Гіпервентиляція
Література
Введення
Загрудинний біль - це часто пред'являється скарга у відділенні невідкладної допомоги; її діагностика представляє певні труднощі з ряду причин:
1) при скаргах на загрудінні болю або біль у верхній частині черевної порожнини завжди існує можливість захворювання серця;
2) біль, пов'язаний з вісцеральними органами, завжди може віддавати в різні місця грудної або черевної стінки;
3) точна діагностика вимагає інтерпретації суб'єктивного сприйняття болю хворим;
4) діагноз грунтується, перш за все, на анамнестичних даних, збір яких залежить, звичайно, від досвіду та ерудиції лікаря;
5) оцінка фізичних ознак і дані додаткових тестів нечасто допомагають у відділенні невідкладної допомоги.
Для оцінки гострого болю в грудях були розроблені спеціальні схеми та алгоритми. Однак їх широке розповсюдження в клінічній практиці обмежується низкою факторів:
1) дослідження спрямовані на ідентифікацію хворих з гострим інфарктом міокарда і, як правило, ігнорують інші діагнози, багато з яких потенційно летальні і потребують термінової госпіталізації хворого;
2) на підставі статистичних даних ці алгоритми побудовані на ймовірності діагностики, однак імовірність того чи іншого діагнозу важко застосовна до конкретному хворому;
3) навіть якщо ймовірність серйозного ускладнення (такого, як гострий інфаркт міокарда) низька, діагностичні стандарти на місцях і потенційна відповідальність часто змушують до госпіталізації пацієнта;
4) абсолютна чутливість системи неможлива за будь-якої діагностичної схемою. Сучасні дослідження допомагають з'ясувати роль фізикальних методів діагностики в оцінці загрудинний болів.
При гострій загрудинної болю лікар відділення невідкладної допомоги, перш за все, повинен подумати про її потенційно жізнеугрожающіх причини: нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда, розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс і розрив стравоходу (синдром Boerhaave). Якщо серйозні або потенційно жізнеугрожающіх причини загрудинної болю виключені, то пацієнт може бути відпущений для подальшого поліклінічного спостереження (якщо необхідно).
Розуміння фізіологічних основ сприйняття болю необхідно при оцінці больових симптомів. При подразненні закінчень периферичних нервів біль сприймається мозком, а її локалізація визначається корою тім'яної частини півкуль. За сприйняттю розрізняють дві категорії болів - соматичну і вісцеральних. Соматична біль виникає внаслідок подразнення тонких больових волокон у дермі. Ці нерви входять у спинний мозок на певному рівні. Завдяки величезній кількості цих волокон в шкірі та їх точному проецированию в парієтальної (тім'яної) корі мозку, соматична біль сприймається як гостра, що пронизує і точно локалізована. Вісцеральна біль обумовлений стимуляцією больових волокон, які локалізуються у внутрішніх органах. Ці нервові волокна вступають в спинний мозок на різних рівнях паралельно соматичним больовим волокнах. Між вісцеральними і соматичними волокнами є анастомози, тому вісцеральні болі можуть відчуватися на певних ділянках поверхні тіла. Вісцеральна біль сприймається тоді, коли імпульси з внутрішніх органів і потенціал спокою соматичних нервів підсумовуються в спинному мозку і досягають порогового рівня сприйняття болю. Цей поріг зазвичай не досягається і біль не відчувається, якщо імпульси соматичного потенціалу спокою блокуються місцевої підшкірної анестезією. Вісцеральна біль завжди менш виразна, зазвичай має тупий або ниючий характер і менш точно локалізована. Вісцеральні болючі нерви грудної клітини і верхньої частини живота вступають в спинний мозок на рівні ТI-ТВ.
Практична класифікація болю в грудній клітці грунтується саме на цьому відмінності соматичних і вісцеральних болів. Поверхнева біль в грудній стінці є соматичної. Зазвичай вона описується хворими як гостра або пронизуючий, може бути точно локалізована і посилюється при пальпації. Респіраторна (або плевральна) біль, соматична за своєю природою, характеризується чіткою зв'язком з дихальними рухами. Глибока вісцеральна біль зазвичай буває тупий, ниючий або давить, але її відмінною характеристикою є нечітка локалізація в межах дерматомного ряду ТI-TV.
1. Пріоритети лікування
Хворі з гострою загрудинної болем обстежуються і лікуються в першу чергу; перші кроки в цьому напрямку робляться ще до збору анамнезу і проведення повного об'єктивного дослідження. Принципом "Програми першої години" Американської асоціації кардіологів є підхід до кожного пацієнта з гострою загрудинної болем як до хворого з гострим інфарктом міокарда. Будь-якому хворому, що знаходиться в стані стресу, з аномальними життєво важливими ознаками або глибокої вісцеральної болем слід якомога швидше дати кисень; одночасно підключається серцевий монітор і встановлюється внутрішньовенна лінія. Зрозуміло, узагальнення тут має бути в межах здорового глузду, але краще помилитися щодо зайвої обережності.
2. Первісне обстеження
Анамнез
Ретельний збір анамнезу є найбільш важливим моментом в діагностиці загрудинний болів. Проте в останніх роботах вказуються багато каменів спотикання у такому підході при зосередженні уваги на окремих чинниках в анамнезі. Жодна частина анамнезу не може бути ізольованою і існувати сама по собі: точна діагностика вимагає комплексного аналізу анамнестичних даних. Необхідно пам'ятати, що хворий може мати не одну причину болю в області серця; так, у осіб середнього віку дуже часто спостерігаються захворювання коронарних артерій і грижа стравохідного отвору з рефлюксом.
Початок і тривалість болю
Типова грудна жаба (стенокардія) буває епізодичною, триває 5-15 хв, виникає при фізичному навантаженні і проходить через 3-5 хв у стані спокою або завдяки сублінг-вального нітрогліцерину. Нестабільна стенокардія може виникнути і в спокої (angina decubitus), триває довше і не так легко зникає. Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала) виникає без провокацій, часто в спокої або вночі, але зазвичай проходить після прийому нітрогліцерину. Хворі з варіантної стенокардією зазвичай без особливих труднощів переносять помірне фізичне навантаження. Біль при ГІМ, як правило, триває більше 15-30 хв. Біль при ішемії міокарда в типових випадках має наростаючий характер до досягнення максимальної інтенсивності, тоді як біль при розшаруванні аорти або при тромбоемболії легеневої артерії звичайно буває важкою в самому початку. Біль стравохідного походження описується хворим або як печія, або як біль при ковтанні (одінофагія) і (або) біль, напомінаюшая спазм. Печія - це відчуття печіння в області грудини, часто з епігастральній компонентом. Вона виникає зазвичай через 15-60 хв після їжі, частіше після рясної трапези. Її можуть провокувати деякі положення тіла, наприклад згинання або положення, лежачи на спині або на лівому боці. Одінофагія - це відчуття болі в стравоході під час проходження харчової грудки. Біль може описуватися хворим як пекучий; вона виникає при зіткненні харчової грудки із запаленою слизовою оболонкою або ж відзначається як дуже сильна, але короткочасний біль у момент проходження грудкою місця звуження стравоходу. Спазм стравоходу сприймається хворим як тупий біль в центрі грудної клітини, яка триває від кількох секунд до кількох хвилин. Однак часто практично неможливо розрізнити біль стравоходу і кардіальної.
Майже одна третина хворих з ГІМ або нестабільною стенокардією має в якості основної скарги печію. Біль в стінці грудної клітини може тривати лише кілька секунд або продовжуватися годинами. Ключовими моментами диференціації таких болів є їх зв'язок з певним положенням тіла і локальна болючість при пальпації грудної стінки.
Якісна характеристика болю
Гостра, пронизлива і ріжучий біль в грудній клітці звичайно має скелетно-м'язова походження. В одному великому дослідженні у 74% хворих з документованою ТЕЛА відзначається плевритичний характер загрудинної болю, а ще у 14% хворих - неплеврітіческій. У диференціальній діагностиці етіології вісцеральної загрудинної болю якість болю виявляється недостатньо інформативним: у хворих з ГІМ біль може бути пекучою, а у хворих з стравохідним рефлюксом - давить.
Локалізація і іррадіація болю
Діагностична специфічність локалізації вісцеральних болів в межах Т,-T V 1 дерматомного ряду не дуже надійна, проте деякі локалізації вважаються класичними. При стенокардіческого болю майже завжди є ретростернальная компонент, як і при багатьох інших причинних факторах глибокої вісцеральної болю. При стенокардії болю часто иррадиируют в шию, плечі і вниз по внутрішній стороні лівої руки чи обох рук. У хворих з розшаруванням аорти біль, як правило, іррадіює в спину і верхню частину живота у міру прогресування розшарування. У хворих з стравохідним рефлюксом біль завжди має як ретростернальная, так і епігастральній компоненти з іррадіює нечасто; приблизно в 20% випадків - в спину, значно рідше - у верхні кінцівки (при виражених загостреннях).
Усунення симптомів
Чіткий опис усувають біль факторів дуже корисно, але діагностичні тести в умовах відділення невідкладної допомоги не відрізняються, ні чутливістю, ні специфічністю. Як і при будь-якої причини болю, ряд пацієнтів з загрудинний болями дають позитивний плацебо-відповідь на терапевтичні впливу. Дослідження показали, що приблизно 3 / 4 хворих з ІХС відповідають на Сублінгвальне застосування нітрогліцерину повним зникненням болів протягом 3 хв, хоча відзначається висока частота хибнопозитивних реакцій. Менше половини хворих з попередньою стабільною стенокардією, які надходять у відділення невідкладної допомоги з гострим болем в області серця, позитивно відповідають на нітрогліцерин. Майже у 90% хворих з дифузним спазмом стравоходу біль проходить після прийому нітрогліцерину, причому у половини з них - у перші 5 хв. У той час як 70% хворих з стравохідним рефлюксом в анамнезі відзначають ослаблення або усунення болю після прийому антацидів, лише 25% хворих з гострими загрудинний болями у відділенні невідкладної допомоги позитивно відповідають на таку терапію. Біль, що викликається зрошенням кислотою нижнього відділу стравоходу (тест Бернштейна) і не усуваються місцевими анестетиками, говорить про те, що позитивна відповідь на п / о введення слизового розчину з лідокаїном не може вважатися діагностично надійним.
3. Об'єктивне обстеження
Спостереження за хворим необхідно. Загальні ознаки прискореного дихання, пітливість, ціаноз або блідість мають клінічну значимість. Слід отримати і зареєструвати показники основних життєво важливих функцій. Тахікардія не є специфічним симптомом, проте її не слід повністю ігнорувати. АТ вимірюється на обох руках, так як розходження в показниках систолічного тиску більше
Необхідно пропальпувати грудну стінку і відзначити місця різкої хворобливості. Верхівковий поштовх зазвичай має невелику площу (менше
Необхідна ретельна аускультація серця для визначення характеру тонів, наявності шумів і звуку тертя (перикарда). Гучність перший серцевого тону залежить від сили бавовни мітрального клапана і від скорочення лівого шлуночка. М'який S, говорить про передчасне закритті мітрального клапана (важка аортальна регургітація) або про слабкий скороченні лівого шлуночка. Другий тон серця має два компоненти, відповідні закриттю клапанів аорти та легеневої артерії. Розщеплення другого тону в нормі збільшується під час вдиху. З віком розщеплення звужується, тому у багатьох хворих старше 50 років прослуховується тільки S 2. Широке розщеплення найчастіше обумовлена блокадою правої ніжки пучка Гіса; іноді це відзначається при нижньому інфаркті міокарда з ураженням правого шлуночка. Сталий розщеплення зазвичай обумовлено дефектом міжпередсердної перегородки, а іноді і тяжкою серцевою недостатністю. Парадоксальне розщеплення найбільш часто буває наслідком блокади лівої ніжки пучка Гіса і рідко пов'язано з аортальним стенозом, аортальної регургітацією і гострим інфарктом міокарда. Третій серцевий тон викликається раптовим прискоренням кровотоку з передсердя в шлуночок, розтяжність якого близька до своєї межі. Четвертий серцевий тон пов'язаний з досить сильними передсердними скороченнями, що викликають розтягнення лівого шлуночка, що призводить до вібрації його стінок. Фізіологічні тони S 3 або S 4 можуть прослуховуватися в нормальному або гіперактивність серце у хворих молодше 40 років. Патологічний тон S 3 супроводжується симптомами і ознаками серцевої недостатності. Патологічний S 4 відзначається при зменшенні еластичності стінок лівого шлуночка, як це спостерігається при гострій ішемії. Ключем до класифікації серцевих шумів служить їх тимчасове положення в серцевому циклі: систолічний (під час систолічного викиду крові), голосістоліческій (протягом всієї систоли), пізній систолічний, діастолічний регресний або діастолічний тремтіння. У багатьох літніх хворих мають місце систолічний шуми викиду внаслідок дегенеративних змін півмісяцевих клапанів аорти (аортальний склероз).
4. Додаткові дослідження
ЕКГ здійснюється у всіх хворих з гострою загрудинної болем, за винятком осіб з тривіальними болями в грудній стінці. Визначення ЕКГ-ознак ішемічних змін (нові зубці Q, підвищення сегмента ST, депресія сегмента ST) допомагає в діагностиці ішемії міокарда, однак нормальна ЕКГ зовсім не виключає її присутності. Тільки близько 50% хворих зі спонтанною стенокардією мають ЕКГ-зміни. У залежності від проведених досліджень і критеріїв оцінки ЕКГ-відхилень у 60-90% хворих з підтвердженим діагнозом ГІМ визначаються аномалії на початковій ЕКГ, отриманої в ОНП. Якщо навмисно розширити критерії ЕКГ-аномалій (тобто включити в них невеликі зміни сегмента ST і зубця Т поряд з попередніми відхиленнями), то чутливість початкової ЕКГ буде високою, а її специфічність - низькою. Якщо ж звузити діапазон цих критеріїв (тобто нові зубці Q, підйом або депресія сегмента ST при глибокій симетричної інверсії зубця 7), то чутливість методу буде, нижче, а специфічність вище. Іншим способом оцінки інформативності початкової ЕКГ є уточнення предиктивного значення її різних елементів; специфічно те, що певний відсоток хворих, що виявляють ЕКГ-зміни, буде, безумовно, мати підтверджений діагноз ГІМ. Позитивне предиктивное значення нових зубців Q або підйому сегмента ST буде явно високим, а незначні зміни кінцевого комплексу ST-T-низьким. І навпаки, хворі з абсолютно нормальної ЕКГ мають невисокий ризик ГІМ (менше 1-2%). Якщо ГІМ у них підтвердиться, то ризик виникнення жізнеугрожаюшіх ускладнень буде невеликим (менше 1-2%). ЕКГ-параметри
Діагностична цінність клінічних проявів, змін на ЕКГ і дослідження сироваткової креатинкінази при діагностиці гострого інфаркту міокарда у відділенні невідкладної допомоги. Оскільки прогностична значимість тесту залежить від частоти захворювання у досліджуваній популяції, слід зауважити, що представлені тут дані наведені для пацієнтів відділення невідкладної допомоги, де частота ГІМ становить 20-30%.
При перикардиті зазнають еволюційні зміни протягом декількох днів, тому в залежності від стадії патологічного процесу ЕКГ буває нормальною, має лише неспецифічні зміни або нагадує таку при ГІМ. Патологічні зрушення на ЕКГ при ТЕЛА зазвичай носять неспецифічний характер і рідко бувають діагностично інформативними. Гострі болі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту або гіпервентиляція також можуть викликати ЕКГ-зміни: як правило, зниження сегмента ST і інверсію зубця Т.
Визначення сироваткових ферментів рідко допомагає в діагностиці ГІМ у відділенні невідкладної помоши. Для того щоб активність сироваткової креатинкінази (КК) досягла верхньої межі норми у хворих з ГІМ, потрібно 4-8 годин. Тому тільки у 50% (або менше) хворих з ГІМ у відділенні невідкладної допомоги визначається підвищений рівень загальної КК у сироватці крові. Специфічність цього методу також низька, тому що в багатьох випадках пошкодження скелетних м'язів визначається підвищений рівень КК. Ізофермент MB креатинкінази (КК-МВ) високоспеціфічен для міокарда, але він становить менше 3-6% загальної кількості сироваткової КК. Деяке підвищення КК-МВ, обумовлене ГІМ, може бути перекрито великими кількостями інших ізоферментів КК. Отже, визначення КК-МВ менше відчутно, але набагато більш специфічно, ніж вимір загальної активності КК при діагностиці ГІМ. На даний момент надійне дослідження активності КК-МВ в умовах відділення невідкладної допомоги, як правило, недоступне.
У більшості хворих з гострим болем в області серця рентгенограма грудної клітини буває нормальною, за винятком випадкових рентгенологічних знахідок. При гострій ТЕЛА у більшості хворих рентгенографія виявляє різні комбінації інфільтратів, ателектази, плевральний випіт, фокальную олігемію і (або) зменшення обсягу ураженої легені. При розриві аорти розширення середостіння спостерігається приблизно у 40-50% хворих. Більш специфічною ознакою розшарування аорти є виникнення щілини шириною в 4-5 мм між інтімальним кальцієм і зовнішнім контуром аорти в аортальної області (аортального "дзьоба"); на жаль, знаходять це менш ніж в 10% випадків. Рентгенографія грудної клітки зазвичай необхідна для підтвердження діагнозу пневмотораксу або пневмомедиастинум. Рентгенограми можуть надати несподівану інформацію: присутність діафрагмальної грижі, каменів у жовчному міхурі, ураження плеври або паренхіми легенів.
5. Основні причини загрудинної болю
Існує декілька груп хворих, що у ОНП з загрудинний болями, тому знання найбільш частих діагнозів у подібних випадках може виявитися досить корисним. Загрудінні болі в дитячому та підлітковому віці рідко мають кардіальної походження і частіше за все пов'язані з патологією грудної стінки, респіраторного тракту, з почуттям страху і тривоги або з будь-якими идиопатическими причинами. Пацієнти з численними незрозумілими симптомами часто пред'являють скаргу на біль в області серця, проте їх зазвичай можна розпізнати по надзвичайному великій кількості цих "симптомів" без скільки-небудь переконливих даних, негативних результатів огляду або анамнезу при численних зверненнях до лікарів. Літні пацієнти, у яких розвивається ГІМ, частіше роблять або з неретростернальной болем у грудях, або без болю (в порівнянні з особами більш молодого віку). Крім того, у літніх людей з підтверджуючими ГІМ більш вірогідні неспецифічні симптоми, такі як непритомність, інсульт, слабкість, сплутаність свідомості або нудота.
Грудна жаба (стенокардія)
Як вже зазначалося, в типових випадках стенокардія носить нападоподібний характер, триває 5-15 хв (рідко більше 20 хв), викликається і репродукується фізичним навантаженням і проходить в спокої або при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину, зазвичай протягом 3 хв. Більш ніж у 90% пацієнтів біль локалізується ретростернальная; майже у 70% біль іррадіює зазвичай в шию, плечі або у верхні кінцівки. У кожного хворого характер повторних нападів змінюється дуже незначно. У положенні лежачи хворі зазвичай не відчувають себе краще, хоча і лягають для відпочинку на початку нападу: чаші ж їм краще спокійно посидіти. Лише у 50% хворих зі спонтанною стенокардією відзначаються ЕКГ-зміни під час гострого та болючого нападу.
Варіантна стенокардія (Принцметала)
Ця стенокардія виникає без провокації, нерідко під час відпочинку або при звичайному повсякденному навантаженні. При гострому нападі на ЕКГ підвищується сегмент ST, що говорить про трансмуральний ішемії міокарда. Варіантна стенокардія імовірно обумовлена спазмом епікардіальние коронарних артерій або при нормальних судинах (приблизно у 1 / 3 подібних хворих), або при судинах, уражених атеросклерозом (близько 2 / 3 хворих). Напади можуть ускладнюватися тахіаритміями, блокадою ніжок пучка Гіса або блоком в АВ-вузлі. Варіантна стенокардія зазвичай проходить за сублінгвальному прийомі нітрогліцерину.
Нестабільна (зростаюча або передінфарктному) стенокардія
Нестабільна стенокардія є синдромом, що займає проміжне положення між звичайною стенокардією і ГІМ. За відсутності лікування вона часто призводить до раннього інфаркту і смерті. Сучасні методи лікування значно знижують цей ризик, тому своєчасне розпізнавання захворювання та госпіталізація хворого мають дуже важливе значення. Залежно від перебігу захворювання виділяють три підгрупи: 1) стенокардія з недавнім початком - 4-8 тижнів; 2) стенокардія з мінливим характером, що стає більш частою, важкої або резистентною до нітрогліцерину; 3) стенокардія спокою - angina decubitus. Дві останні підгрупи пов'язані з більш високим ризиком раннього інфаркту міокарда і смерті. При нестабільній стенокардії на ЕКГ можуть визначатися неспецифічні зміни сегмента ST; підвищення сироваткового рівня КК та КК-МВ також буває мінімальним, що не мають діагностичного значення.
Гострий інфаркт міокарда
Ангінальних біль, що триває більше 15 хв, не знімна нітрогліцерином або супроводжується профузним потім, задишкою, нудотою або блювотою, припускає ГІМ. Довготривалі популяційні дослідження показують, що приблизно 20% ГІМ клінічно не позначатися. Передбачається (хоча одностайна думка з цього питання відсутня), що хворі на цукровий діабет більш схильні до мовчазної інфаркту міокарда. Зважаючи можливого пропуску діагнозу інфаркту міокарда більшість лікарів налаштовані досить консервативно і госпіталізують пацієнтів, що мають якийсь небудь епізод, який передбачає ішемію міокарда, ось чому чутливість клінічних тестів при ГІМ досягає 87-98%, але разом з тим це означає, що їх специфічність низька, і тому діагноз ГІМ підтверджується менш ніж у Уз таких хворих. Проте значення госпіталізації подібних хворих не може оцінюватися тільки цими даними, оскільки вони не включають хворих з нестабільною стенокардією, у яких розвиток ГІМ запобігається госпіталізацією і агресивним лікуванням.
Розшарування аорти
Частота розшарування аорти приблизно в 1000 разів менше частоти інфаркту міокарда, так що, на жаль, первинний діагноз цього захворювання у пацієнтів з загрудинної болем розглядається рідко. Приблизно 80% хворих - гіпертоніки у віці від 50 до 70 років. Найбільш частим симптомом розшарування аорти є раптовий початок роздирають болю в грудній клітці або в міжлопатковій області. Близько 30% хворих мають вогнищеві або генералізовані неврологічні ознаки. Частота інших симптомів і ознак варіює в залежності від локалізації розшарування - у висхідній і (або) спадної частини аорти. Лікування в гострий період вимагає ретельного контролю артеріального тиску для попередження подальшого розшарування і розриву. Після відносної нормалізації АТ рекомендується проведення ангіографії для уточнення діагнозу і планування можливого хірургічного втручання.
Перикардит
Болі при перикардиті часто бувають гострими, наполегливими і важкими, локалізуються за грудиною і іррадіюють в спину, шию чи нижню щелепу. Біль може посилюватися при кожному скороченні серця, русі грудної клітки або подиху і слабшає в положенні сидячи з нахилом вперед. Якщо є зв'язок з ураженням плеври (плевроперікардіт), то біль може бути переважно плевритичного. Діагноз перикардиту підтверджується при наявності шуму тертя перикарда, який може мати від одного до трьох компонентів: пресістоліческій, систолічний і ранній діастолічний. Проте шум тертя перикарда прослуховується лише періодично. На ЕКГ відзначається підвищення сегмента ST або інверсія зубця Т у залежності від стадії захворювання; ці зміни краще за все визначаються на серійних ЕКГ. У порожнині перикарда часто присутня невелика кількість вільної рідини, однак це може виявлятися тільки при ехокардіографії.
Інші стани
Ангінальний болі можуть бути обумовлені гіпертрофічну кардіоміопатію (ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз) і стенозом аортального клапана, що імовірно пов'язано з недостатнім кровопостачанням гіпертрофованого міокарда. Загрудинний біль може іноді мати місце і при пролапсі мітрального клапана або мітральному стенозі. Нітрогліцерин при цьому, як правило, не допомагає.
Тромбоемболія легеневої артерії
При тромбоемболії легеневої артерії найбільш частими симптомами є плевритичний біль у грудях, задишка, тахіпное і тахікардія. У деяких хворих біль не носить плевритичний характеру, часто присутній скелетномишечний компонент. У більшості хворих з документованою ТЕЛА відзначається таке: 1) фактори (в анамнезі), що призводять до венозного тромбозу (іммобілізація, ракове захворювання, огрядність, вагітність, прийом контрацептивів), 2) анамнестичні дані про застійної серцевої недостатності, венозному тромбозі або ТЕЛА, 3 ) фізичні ознаки тромбозу глибоких вен. Між гострим вірусно-ідіопатичному плевритом і гострої ТЕЛА є істотна відмінність; перше захворювання зазвичай буває самолімітірующімся і доброякісним, тоді як друге може бути рецидивуючим і фатальним. У той час як у більшості хворих з ТЕЛА спостерігаються деякі рентгенологічні відхилення, хворі з плевритом мають нормальні рентгенограми грудної клітини, і лише у 10-15% із них відзначається плевральний випіт.
Медіастиніт
Медіастиніт зазвичай виникає після спонтанного або травматичного розриву (перфорація) стравоходу і характеризується ретростернальная болем, лихоманкою і лейкоцитозом периферичної крові. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини можуть виявлятися розширення середостіння або його емфізема внаслідок інфікування газотвірними мікроорганізмами. Емфізема середостіння може також виникнути в результаті розриву легеневих альвеол або бронхіол, що найбільш часто спостерігається при гострих нападах бронхіальної астми. Важка субстернальная біль і медіа-стінальное потріскування при аускультації припускають діагноз медіастиніту.
Інші плевропульмонапьние захворювання
Загрудинную біль можуть викликати самі різні захворювання легенів або плеври. При спонтанному пневмотораксі зазвичай спостерігається раптове виникнення гострої плевритичного болю в грудях і задишка, однак невеликий пневмоторакс може супроводжуватися дуже нечисленними симптомами та ознаками. Спонтанний пневмомедіастинум зазвичай викликає сильну прекордіальную біль, задишку, дисфагію, болі в шиї і підшкірну крепітація. Медіастинальної потріскування при аускультації (ознака Хаммена) визначається приблизно в 50% випадків. Хоча і спонтанний пневмоторакс, і пневмомедіастинум часто бувають доброякісними і самолімітірующіміся. Необхідний більш ліберальний підхід до отримання рентгенограм грудної клітки для виявлення цих захворювань за невеликих скупченнях повітря. Пневмонія або респіраторна інфекція зазвичай проявляється продуктивним кашлем, лихоманкою, задишкою і плевритичного або постійним болем у грудях. При різкому загостренні обструктивного захворювання легень також можлива поява загрудинної болю, звичайно перекривається симптомом задишки. При наявності такого болю, особливо у літніх, здійснюються ЕКГ і рентгенографія для виключення ішемії міокарда або пневмотораксу.
Патологія стравоходу
Гостра загрудинний біль може бути обумовлена різними розладами стравоходу (спостерігаються в комбінації або ізольовано): гастроезофагеальним рефлюксом, грижею стравохідного отвору діафрагми, ахалазії, дифузним спазмом стравоходу, "стравоходом лускунчика", гіпертензією в нижньому сфінктера стравоходу і неспецифічними руховими розладами стравоходу. При ідентифікації болів стравохідного походження необхідно зазначити наступне: 1) часту печію, 2) симптоми кислої регургітації (зригування), 3) одінофагію; 4) відчуття харчової грудки; 5) швидку насичуваність після початку їжі; 6) болі, що виникають через декілька хвилин після припинення фізичного навантаження; 7) болю, годинами зберігаються як фон; 8) відсутність латеральної іррадіації болю.
Загрудинний біль кістково-м'язового походження
Кістково-м'язові причинні фактори загрудинної болі були встановлені ще на початку століття (в 20-х роках). Визначено ряд специфічних синдромів; деякі з них коротко обговорюються.
Реберно-грудинной синдром. Болі локалізуються по парастернальних лініях в області з'єднання хрящових решт ребер з грудиною і зазвичай відчуваються у багатьох місцях, частіше за все в області між другим і п'ятим реберними сполуками. Основним фізичним ознакою захворювання є пальпаторно болючість у місцях болю, але без припухания. Біль може виникати і у спокої, але зазвичай вона провокується фізичним навантаженням, змінами положення тіла або стресовими ситуаціями при напрузі грудної стінки. Болі мають різну тривалість - від кількох секунд до декількох годин. Специфічна причина захворювання невідома. При синдромі Tietze болю вищевказаної локалізації поєднуються з припухлістю реберно-хряшевих сполук. Зазвичай уражається якийсь один ділянку, найчастіше за все область другого або третього ребра. Обидва вищеназваних синдрому є самолімітірующімі (тобто спонтанно що дозволяє) і лікуються теплом, протизапальними препаратами, аналгетиками та спокоєм.
Синдром ковзаючого ребра характеризується болями, що локалізуються по нижньому краю реберної дуги, захоплюючи область VIII-X ребер. При цьому нижележащее ребро вислизає вгору, наповзаючи на вищележачому ребро, що викликає біль і навіть чутний щиглик.
Прекордіальний синдром пастки характеризується короткочасними нападами пронизує біль у передній стінці грудної клітини. Зазвичай біль проходить через кілька хвилин спокою і поверхневого дихання.
Синдром верхньої апертури грудної клітини може бути причиною болів в грудях, шиї і плечі. При розпиті хворого часто з'ясовується, що у нього часом бувають парестезії в області верхніх кінцівок. Пальпація в області надключичні ямки при цьому болюча. Посилене відведення і зовнішня ротація рук можуть спровокувати даний синдром і привести до зникнення пульсації в променевій артерії. Підйом рук і фізичні вправи (з їх залученням) викликають парестезії і слабкість в обох кінцівках.
Корінцевий біль, що викликається остеоартритом або іншими спондилоартропатиях, може проявлятися болями в грудній клітці, включаючи передсердно область. Біль у дорсальних корінцях буває сильної, що пронизує і супроводжується парестезіями; біль у вентральних (передніх) корінцях відчувається як тупа, глибока і свердляча. Вона носить, як правило, двосторонній характер і може виникати в будь-якому місці за грудиною, в пахвовій області, в плечах і руках. Такі болі можуть з'являтися і при русі, кашлі, чханні (ознака Dejerine) або після тривалого лікування.
Гіпервентиляція
Гіпервентиляція здатна викликати загрудінні біль різного характеру та вариабельной локалізації. При цьому зазвичай не відзначається їх чіткої залежності від початку або закінчення фізичного зусилля. Біль може тривати годинами і навіть днями; відзначаються періоди загострення, коли пронизлива і ріжучий біль як би нашаровується на постійну і тупу. Гіпервентиляція буває цілком очевидною при наявності прискореного та поглибленого дихання, але вона може бути і не настільки явною, коли викликається частими глибокими зітханнями на тлі майже звичайного дихання. На ЕКГ визначаються неспецифічні зміни комплексів ST-T. Як правило, є погана кореляція між суб'єктивними відчуттями хворого і об'єктивними проявами синдрому; артеріальний P COl приблизно у 50% хворих буває нижче
Резюме
Певна категорія хворих при синдромі болів в передсердної області ні своїм зовнішнім виглядом, ні поведінкою не видає всю серйозність захворювань, які лежать в основі даного синдрому; разом з тим саме вони повинні мати пріоритет у діагностиці та лікуванні. Інші хворі, незважаючи на часті скарги і стогони, можуть почекати, так, як медперсоналу відомо, що їх симптоми не носять жізнеугрожающіх характеру. Лікарі ОНП повинні покладатися на своє вміння аналітичного опитування, що дозволяє зробити правильне попередній висновок (тобто вміння обгрунтовано сформулювати свою діагностичну гіпотезу). Головним інструментом тут завжди є ретельно зібраний анамнез, а також системне об'єктивне дослідження. Додаткові тести можуть підкріпити діагностичну гіпотезу, однак не слід очікувати отримання їх результатів для підтвердження діагнозу. Діагноз ішемії міокарда або інфаркту ніколи не виключається лише на підставі отримання нормальної ЕКГ або записи, що не відрізняється від попередньої.
Література
1. Військова токсикологія, радіологія і медичний захист. Підручник. Під ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978.-332 с.
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
4. Основи організації медичного забезпечення радянської армії та військово-морського флоту. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.