Дніпропетровський Національний Університет
Медичний факультет
Кафедра теорії та практики лікувально-діагностичного процесу
Курс внутрішніх хвороб
Реферат
на тему: «Загальні принципи лікування дифузних захворювань сполучної тканини»
Виконала:
ст. гр. СЛ-96
Меланич С.Л.
Перевірила:
доц. Карнова Е.А.
Дніпропетровськ
2001
Зміст
Основні принципи терапії ДЗСТ. 3
Лікування системного червоного вовчака 5
Лікування кризів при СЧВ 6
Лікування системної склеродермії 6
Лікування дерматополіміозіта 8
Профілактика. 9
Список літератури 10
Основні принципи терапії ДЗСТ.
Арсенал протиревматичних препаратів для лікування захворювань сполучної тканини включає в себе різноманітні за спрямованістю дії ліків, які надають багатосторонню дію на різні патогенетичні механізми.
Лікувальна програма включає:
1.Режим хворого залежить від характеру перебігу, ступеня активності захворювання, вираженості системних проявів. Лікування у фазі загострення проводиться в стаціонарі, при важкому перебігу і високої активності процесу рекомендується ліжковий режим. При хронічному перебігу і мінімальної активності процесу лікування проводиться амбулаторно.
2.Діета. У харчуванні хворого передбачається достатню кількість вітаміну С, вітамінів групи В, ненасичених жирних кислот.
3.Леченіе гормональними (глюкокортикостероїди-ГК) і негормональними імунодепресантами (цитостатики). ГК відносяться до препаратів першого ряду Переважно застосовується преднізолон, метілпреднізолон.Еффект ГК обумовлений здатністю пригнічувати імунокомплексний запальний процес і аутоімунні реакції. Використовуються такі варіанти ГК-терапії: 1) локальне (внутрішньосуглобне) вступ; 2) місцеве (зовнішнє) застосування; 3) системне застосування (щоденний прийом, альтернирующий режим, пульс-терапія, поєднане застосування з цитостатиками). Пульс-терапія показана при неефективності пероральної ГК-терапії, швидкому прогресуванні захворювання. Недоцільно застосування ГК при атрофії і фіброзі м'язів (дерматополимиозит-ДПМ). Цитостатики застосовуються при високій активності процесу, швидкопрогресуючому течії, системному ураженні вісцеральних органів; недостатньої ефективності, поганий переносимості, високих пригнічують і підтримуючих дозах ГК, стероідозавісімості, гломерулонефриті і ураженні центральної нервової системи при ВКВ, системних васкулітах. Широко використовують циклофосфамід, азатіоприн, хлорбутин, метотрексат. Критерії ефективності лікування цитостатиками: зникнення або зменшення клінічних ознак хвороби, зникнення або зменшення кортикостероидной залежності, стійке зниження активності ДЗСТ, відсутність рецидивів надалі. Цитостатики протипоказані при вираженій цитопенії, важкому ураженням печінки, інфекційно-запальному ураженні, вагітності. Мають тератогенних, канцерогенним ефектом, пригнічують функцію статевих клітин, можливі алопеція, дерматологічні реакції, хромосомні аберації.
4.Применение НПЗЗ обумовлено вираженою протизапальною дією (інгібують синтез ПГ), помірним іммунодепрессантним ефектом, здатністю стабілізувати лізосомальні мембрани, зменшують агрегацію тромбоцитів. Призначають при підгострому перебігу (у ранній стадії) і хронічному перебігу СЧВ, при наявності артриту, при хронічному перебігу ДПМ з малим ступенем активності при наявності больового синдрому. Найбільш часто застосовують диклофенак-натрій, ібупрофен, індометацин у поєднанні з гастропротекторамі (альмагель, мізопростол).
5. Лікування аминохинолинового сполуками (делагіл, плаквеніл). Препарати цього ряду мають слабким іммунодепрессантним дією, стабілізують лізосомальні мембрани, зв'язують вільні радикали, зменшуючи їх шкідливу вплив на сполучну тканину, протизапальну дію (знижуючи синтез АТФ, зменшують енергетичне забезпечення запального процесу, пригнічують синтез ПГ), здатні гальмувати фагоцитоз і хемотаксис нейтрофілів. При СЧВ ці препарати призначаються при ураженні шкіри, суглобів, люпус-нефриті. Показаннями до їх застосування при ССД є виражені суглобові зміни, непереносимість Д-пеніциламін, хронічний перебіг хвороби, для дерматополіміозіта - хронічний перебіг без ознак активності процесу, при зниженні дози ГК або цитостатиків. Можливі побічні явища у вигляді головного болю, анемії, лейкопенії, алопеції, дегенерації сітківки, диспептичних явищ. Лікування аминохинолинового сполуками проводиться під контролем аналізів крові та стану очей.
6.Прімененіе антіфіброзірующіх засобів (Д-пеніциламін, Мадекассол, колхіцин, ферментативні препарати, диметилсульфоксид). Д-пеніциламін є основним антіфіброзним засобом. Препарат сприяє поліпшенню стану шкіри, функції суглобів, придушення аутоімунного запалення (інгібує функцію В-лімфоцитів, Т-хелперів), руйнування колагену (пригнічує синтез колагену, зв'язує і виводить з організму мідь, активізуючи коллагеназу і прискорюючи розпад колагену), призводить до дефіциту вітаміну В6. Протипоказаний при нирковій та печінковій патології, лейкопенії і тромбоцитопенії, анемії, вагітності. Ферментативні препарати (лидаза, ронидаза) застосовуються при хронічному перебігу ССД та ін Протипоказані при високій активності процесу, підвищеної судинної проникності, виразкової хвороби, ниркової недостатності.
7.Прімененіе антикоагулянтів і антиагрегантів. Використовуються при ураженні нирок, ДВС-синдромі, порушенні мікроциркуляції (курантил, гепарин).
8.Іммуномодулірующая терапія: лікарська і фізична (екстракорпоральні процедури). До лікарської терапії віднесені амінохінолінові препарати, левамізол, тималін, тимоген, іммуноглогулін. До методів екстракорпоральної терапії відносяться гемосорбцію, плазмаферез, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, кріоплазмоферез, лімфоцітоферез, дренаж грудного протоку і тотальне опромінення лімфатичних вузлів. Гемосорбція - перфузія крові через активоване вугілля. Застосовується при ВКВ, активному люпус-нефриті, РА і васкулітах, псориатической артропатії, у випадках неефективності протизапальної н іммунодепрессівіой терапії, стероідозавісімості до високих доз і стероідорезістентності, при розвиваються кризових ситуаціях. Доведено імуномодулюючий ефект гемосорбції і поліпшення мікроциркуляції, а також підвищення чутливості до глюкокортикостероїдам і цитостатиків.
Плазмаферез-видалення плазми з поверненням формених елементів крові і заміщенням її донорською плазмою, альбуміном, кровозамінні рідинами або ж очищення плазми за допомогою спеціальних колонок від ЦВК і аутоантитіл з наступним введенням її хворому. Плазмаферез (заміна плазми) застосовують як міру інтенсивної терапії при важких системних ревматичних захворюваннях. Гемосорбцію, плазмаферез проводять на фоні прийому ГК і цитостатиків.
Системне рентгенівське опромінення лімфатичних вузлів (за типом лікування ЛГМ) призначають тим хворим РА і ВКВ, у яких вичерпані можливості традиційної терапії. Використовують тривалий імуносуперсивний ефект.
9.Сімптоматіческое лікування.
10.Фізіотерапевтіческіе процедури, ЛФК, масаж. У комплексне лікування хворих входить застосування фізіотерапевтичних процедур: ерітемние дози кварцу, ультразвук, електрофорез з лідазу, нікотиновою кислотою, димексидом, гідрокортизоном, новокаїну, саліцилатів, гіалуронідази, аплікації парафіну, озокериту, бруду, диадинамические струми , локальна аккупунктура. ЛФК і масаж призначають у період мінімальної активності процесу під контролем загального стану і стану ССС. Зазвичай рекомендується 2 курсу на рік по 25-30 процедур. Залежно від переважання периферичної або органної патології використовують сегментарний, комбінований, загальний або локальний масаж.
11.Санаторно-курортне лікування. Санаторно - курортне лікування показане хворим з хронічним перебігом, у період ремісії РБ, при малій активності процесу. Проводиться в умовах спеціалізованих курортів Кавказу (П'ятигорськ, Сочі, Мацеста, Цхалтубо), Криму (Євпаторія, Саки), на курортах Сергиевские мінводи, Ключі. Курортні методи засновані на використанні природних лікувальних факторів (грязі, ропа, морська вода). Сірководневі, вуглекислі, радонові джерела показані при ураженні шкіри, вісцеральних та судинних проявах. Грязьові аплікації, рапниє ванни (Євпаторія) застосовують при ураженні опорно-рухового апарату, помірних контрактурах, індуративний змінах шкіри. При наявності фіброзних контрактур рекомендується піелодо-терапія. Протипоказано санаторно - курортне лікування хворим з високою активністю процесу і вираженими вісцеральними ураженнями.
Лікування системного червоного вовчака
1. Застосування глюкокортикостероїдів (ЦК) (абсолютне показання - ураження ЦНС, нирок та висока активність процесу):
а) пульс-терапія метилпреднізолоном 1000 мг / добу 1 раз на день в / в протягом 3-х днів у вкрай важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);
б) високі дози преднізолону 1-2 мг / кг / добу протягом 3-6 міс. при ураженні ЦНС, люпус-нефриті; підтримуюча доза -5-15 мг / добу;
в) при неефективності - бетаметазон коротким курсом в еквівалентній дозуванні до досягнення клінічного ефекту, з подальшим переходом на кредізолон; дози: початкова -1,0 - 2,5 мг, підтримуюча -0,5-1,5 мг / сут.
2. Застосування імунодепресантів та імуномодуляторів:
• азатіоприн (имуран) 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів, можливо в поєднанні з преднізолоном 30 мг
• циклофосфан (циклофосфамід) 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів. з наступним переходом на підтримуючу дозу
• при люпус-нефриті і нейролюпусе 1000 мг циклофосфану в / в 1 раз на місяць протягом 6 міс., Потім по 1000 мг в / в кожні 3 міс. протягом 1,5 років
• метотрексат 10-15 мг / тиждень протягом 4-6 тижнів
• циклоспорин А (сандіммун) 150 мг на день з розрахунку 2,5 мг / кг протягом 1 міс.
• імуноглобулін 0,4 г / кг протягом 5 днів щомісяця, курс 3-4 місяці
• людський лейкоцитарний інтерферон 100-300 тис. ОД в / м протягом 2-х тижнів.
• Т-активін 1 мл п / к щоденно 7-14 днів, потім 1 раз на тиждень протягом декількох місяців
• спленін 1 мл в / м щодня або через день № 15
Схеми комбінованого лікування:
• поєднана пульс-терапія - 1000 мг метилпреднізолону +1000 мг циклофосфану в 1-й день, 2-й і 3-й дні - тільки метилпреднізолон 1000 мг
• азатіоприн і циклофосфан по 2-2,5 мг / кг / добу
• хлорбутин (лейкеран) 0,2-0,4 мг / кг / добу і низькі (25мг) або середні (40 мг) дози преднізолону
• азатіоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м2 поверхні тіла кожні 3 міс.
3. Амінохінолоновие препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з глюкокортикостероїдами:
• делагіл 0,5 г на добу
• плаквеніл 0,4 г / добу
4. НПВС при стійких артритах, бурсити, поліміалгія:
• диклофенак (вольтарен, ортофен,) у добовій дозі 150 мг
• індометацин (метиндол) 150 мг / добу
5. Екстракорпоральних методів (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків):
• плазмаферез
• іммуносорбція
6. Опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення поддіафрагмальних лімфатичних вузлів дозою 4 Гр або тотальне опромінення).
7. Антиагреганти і антикоагулянти:
• гепарин 5-10 тис. ОД 4 рази на добу п / к
• дипіридамол (курантил) 150 мг / добу
• пентоксифілін (трентал) 100-200 мг 3 рази на добу
8. Перспективи лікування:
• антитіла до ФНП-а (фактор некрозу пухлин)
Лікування кризів при СЧВ
Лікування аутоімунного кризу:
1. Високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія.
2. А) Комбінована пульс-терапія преднізолоном і циклофосфаном (у 1-й день в / в 1000 мг метилпреднізолону (солумедрола) і 1000 мг циклофосфану, в подальшому 2-і доби по 1000 мг метилпреднізолону).
б) Комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з циклоспорином А (5 мг / кг / добу протягом 6 тижнів).
3. Плазмаферез.
Лікування церебральних кризів:
1. Комбінована пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфаном (див. вище).
2. Циклофосфан в / в 2 г 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів, потім 200 мг 1 раз на тиждень протягом 2-2,5 років.
3. Плазмаферез.
4. Імуноглобулін в / в 0,4 г / кг маси тіла протягом 5 днів.
Лікування гематологічного кризу:
1. Високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія.
2. Комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з циклоспорином А (5 мг / кг / добу протягом 6 тижнів.
3. Імуноглобулін в / в 0,4 г / кг маси тіла протягом 5 днів.
Лікування системної склеродермії
1. Лікування антіфібрознимі засобами:
D-пеніциламін (купренил): початкова доза 150-300 мг на добу протягом 2-х тижнів, потім кожні 2 тижні дозу підвищують на 300 мг до максимальної -1800 мг (цю дозу призначають протягом 2-х місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої -300-600 мг на добу).
піаскледін по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2-3 місяців
медекасол всередину 10 мг 3 рази на день протягом 3-6 місяців або місцево у вигляді мазі
унітіол 5% розчин по 5-10 мл в / м через день або щодня - по 20-25 ін'єкцій на курс 2 рази на рік
ферментні препарати:
лидаза курсами по 64 У Е п / к або в / м через день № 12-14;
ронидаза 0,5 г і більше наноситься на змочену стерильним ізотонічним розчином стерильну марлеву серветку, яка накладається на уражену ділянку, покривається вощеного папером, фіксується м'якою пов'язкою і залишається на 16 -18 годин; курс -15-60 днів;
трипсин 5-10 мг в / м або методом електрофорезу;
хімотрипсин 5-10 мг в / м або методом електрофорезу;
папаїн 35-70 тис. ОД в / м або методом електрофорезу.
2. НПВС при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з аминохинолинового препаратами або ГК:
диклофенак (вольтарен, ортофен, діклоберл, наклофен.) у добовій дозі 150 мг
індометацин (метиндол) 150 мг / добу
3. Глюкокортикостероїди при підгострому та гострому перебігу ССД з II або III ступенями активності процесу:
при III ступені активності початкова доза в середньому 30 мг за преднізолоном протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза 10-20мг,
при II ступені активності початкова доза в середньому 20мг,
при явищах фіброзуючого альвеоліту початкова доза - 40 мг,
при ураженні м'язів за типом поліміозиту початкова доза - 50-60 мг,
можливо - бетаметазон, початкова доза 1 - 2,5 мг, підтримуюча - 0,5 - 1,5 мг на добу.
4. Імунодепресанти:
азатіоприн 100-200 мг на добу,
циклофосфан 100-200 мг на добу,
хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг / добу,
метотрексат 5-10 мг на тиждень.
5. Блокатори Са каналів:
ніфідіпін (коринфар) 30-80 мг на добу,
верапаміл 120-360 мг на добу,
форідон 60-90 мг / сут.
6. Антиагреганти:
пентоксифілін (трентал) 200-600 мг на добу перорально або 200-300 мг / добу в / в,
дипіридамол (курантил) 150-200 мг на добу,
реополіглюкін400млв / в, крапельно через день № 8-12.
7. Ангіопротектори:
пармідін (ангінін, продектін) починають з добової дози 0,25 г 3 рази на день, потім при добрій переносимості дозу збільшують до 0,75 г 3 рази на день.
8. Інгібітори АПФ:
каптоприл 50-150 мг / добу (максимально 450 мг / добу).
9. Простагландини:
вазапростан (алпостаділ) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину в / в крапельно протягом 3 год через день або щодня № 3-20 на курс.
10. Антикоагулянти:
прямі (гепарин - в дозі 5-10 тис. ОД кожні 6 годин підшкірно),
непрямі (синкумар - у перший день 0,008-0,016 г 1 раз на день, надалі дозу зменшують залежно від протромбінового індексу, підтримуюча доза 1-БМГ / добу; фенилин - в 1-й день 0,12-0,18 г / на добу, в 2-й - 0,09-0,15 г на добу, потім 0,03-0,06 г / добу в залежності від протромбінового індексу).
11. Лікувальна гімнастика, масаж і локальна терапія.
При гострому та підгострому перебігу ССД хворі непрацездатні, переводяться на інвалідність. При хронічному перебігу ССД хворі обмежено працездатні, звільняються від важкого фізичного навантаження, охолодження, рації, дії хімічних речовин та інфекції.
Лікування дерматополіміозіта
1. ГК: краще преднізолон і метилпреднізолон у дозі 1мг/кг тривало, в середньому протягом 1-3 місяців до позитивної динаміки клінічних та лабораторних показників з подальшим зниженням дози,
- Можливо - бетаметазон, початкова доза 1 - 2,5 мг, підтримуюча - 0,5 -1,5 мг / добу.
2. Цитостатичні препарати, як правило, в комплексі з ГК:
- Переважніше циклоспорин А (сандіммун) у дозі 5 мг / кг / добу, підтримуюча доза 2-2,5 мг / кг / добу,
- Метотрексат у дозі від 7,5 мг / тиждень до 25-30 мг / тиждень,
- Азатіоприн (имуран) у дозі 2-3 мг / кг / добу, підтримуюча доза 50 мг на добу.
3. В / в імуноглобулін по 1 г / кг протягом 2-х днів або по 0,5 г / кг протягом 4-х днів щомісяця (3-4 місяці).
4. Амінохінолновие препарати (при наявності уражень шкіри):
- Делагіл 0,25 г на добу не менше 2-х років.
5. НПЗЗ (при домінуючому больовому і суглобному синдромах, при хронічному перебігу ДПМ з малим ступенем активності):
- Диклофенак (вольтарен, ортофен, наклофен та ін) в дозі 150 мг / добу
- Індометацин (метиндол) 150 мг / добу
- Ібупрофен (бруфен) 400 мг 3 рази на добу
6. Препарати, що поліпшують метаболізм в уражених м'язах:
- Ретаболіл 1 мл 5% розчину 1 раз на 2 тижні № 3-4,
- Рибоксин 0,2 г 3 рази на день 2 місяця,
- Карнітин (нестероїдний анаболічний засіб) 1-2 чайні ложки 20% розчину 2 рази на день 2 місяця,
- Мілдронат 0,25 мл 2-4 рази на день 10-20 днів або в / в 5 мл 10% розчину 10 днів,
вітаміни, особливо групи В.
7. Комплексони (при ДПМ., Ускладненому кальцинозом):
-Двухнатріевая сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти в / в на 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду плі глюкози в дозі 250 мг щодня протягом 5 днів з 5-денним перервою (на курс 15 процедур).
Профілактика.
Для первинної профілактики при ВКВ виділяють групу «загрозливих» осіб, до яких відносять родичів хворих (особливо жінок 14-40 років), осіб, які страждають ізольованим шкірним поразкою (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, їм протипоказані щеплення і бальнеопроцедури .
При ССД до групи «загрозливих» відносять осіб зі схильністю до вазоспастичною реакцій, з вогнищевою «шкірної» формою склеродермії, поліартралгія, а також родичів хворих, що страждають різними ДЗСТ. Такі особи не повинні піддаватися впливу провокуючих факторів (охолодження, вібрації, травмування, дії хімічних речовин та інфекції).
Для родичів хворих ДПМ можлива первинна профілактика (виключення перевантажень, інсоляції, переохолоджень). Попередження загострень при дерматополимиозит (вторинна профілактика) досягається проведенням підтримуючої терапії, санації вогнищ інфекції, підвищення опірності організму.
Список літератури
Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клінічна ревматологія. Керівництво ». М.: Медицина. - 1989.
Вернон-Робіртс Б. «Клінічна ревматологія». М.: Медицина. - 1990.
«Ревматичні хвороби: критерії діагностики та програми лікування». Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполіс - 1999
Тареев Є.М., Сумароков А.В. «Внутрішні хвороби». Т.2, М.: Медицина. 1993.
Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів». Т.2., Вітебськ. Белмедкніга. 1998р.