Загальне лікування хворих з хірургічною інфекцією

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

З ХІРУРГІЧНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

Загальне лікування необхідне всім хворим з інфекцією, незалежно від її виду — будь це ускладнення рани, в тому числі й післяопераційної, чи хірургічне інфекційне захворювання, оскільки не існує суто місцевих видів інфекції. Кожна інфекція супровод­жується загальними явищами, зумов­леними інтоксикацією. Джерела інтоксикації — мікроби та їх токси­ни, продукти розпаду загиблих тка­нин, неспецифічні продукти обміну, в тому числі так звані середньомоле-кулярні пептиди. Загальне лікування хворих насамперед передбачає ство­рення оптимальних умов для реалізації своїх, ендогенних, механізмів захис­ту від мікробної токсичної агресії — інтоксикації. Хворому повинен бути забезпечений стан фізичного та психіч­ного спокою, мають бути усунені всілякі несприятливі подразники, на--самперед біль. Хворому приділяють максимальну увагу, пояснюють йому характер захворювання та окреслюють вимоги до нього, виконання яких до­поможе якнайшвидшому одужанню. Стаціонарним хворим забезпечують добрі умови, збалансоване в якісно­му та кількісному відношенні харчу­вання. Це важлива складова і переду­мова загального лікування.

Комплекс загальних заходів ліку­вання може бути різноманітним за складом та призначенням. Але неза­лежно від цього від повинен спрямо­вуватися на: 1) припинення розвит­ку та поширення інфекції; 2) знижен­ня й ліквідацію інтоксикації організ­му; 3) активізацію захисних сил організму та регенеративно-репара-тивних можливостей хворого; 4) ко­рекцію порушень функції органів та систем, спричинених інфекцією;

5) прискорення загоєння і ліквідацію місцевого осередку.

Дезінтоксикація здійснюється різ­ними шляхами, серед яких головним є знищення мікробів, зменшення концентрації токсинів та мікробів, їх розведення, нейтралізація токсинів зв'язуванням їх або інактивацією і ви­ведення. Загальні заходи, спрямовані на гальмування розвитку, знищення мікрофлори, припинення її поширен­ня полягають насамперед у призна­ченні антимікробних засобів резорб-тивної дії, зокрема антибіотиків та хіміопрепаратів (ентерально чи парен­теральне). Звичайно їх призначають або при лікуванні місцевої інфекції без хірургічного втручання, або після ньо­го (за деяких форм інфекції). Незалеж­но від останнього нерідко залишаєть­ся загроза поширення патогенної мікрофлори (великий осередок інфекції або її небезпечна локалізація, недостатня опірність організму та ін.). Наприклад, при гематогенному осте­омієліті, гнійному артриті чи сухо­жильному панариції, великих флегмо­нах чи карбункулах, у хворих на цук­ровий діабет та багатьох інших видах інфекції місцеве хірургічне втручання доповнюється застосуванням або ан­тибіотиків, або антимікробних хіміо­препаратів (сульфаніламіди, фторкві-ноли, зокрема ципрофлоксацин та його аналоги тощо). Застосування цих протимікробних засобів повинно грун­туватись на знанні виду мікроорганізмів та їх чутливості до препарату. Оскіль­ки встановлення цих показників потре­бує тривалого часу, а гостра інфекція потребує негайноґо лікування, в ба­гатьох випадках застосовують антибіо­тики широкого спектру дії або альтер­нативні хіміопрепарати з високою ан­тибактеріальною активністю.

Серед антибіотиків найбільш ужи­ваними є бензилпеніциліну натрієва сіль, напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін тощо), напівсинтетичні цефа-лоспорини (цефазим), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин), кліндаміцин та інші, а серед антимікробних хіміоп­репаратів — метронідазол (активний сто­совно анаеробної неклостридіальної мікрофлори), сульфаніламіди та похідні налідиксової кислоти — ципрофлоксацин, флюоронор-флоксацин, цифран та ін.

Слід зазначити, що стрептококи, гонококи, пневмококи, менінгококи, клебсієла, сальмонели, клостридії та де­які інші мікроби зберігають високу чут­ливість до препаратів групи пеніциліну і тому захворювання, що спричи­нюються зазначеними мікробами (беши­ха, гонорейні сальпінгіти та сальпінго-офорити, менінгіт, пневмококовий пе­ритоніт тощо), треба зразу починати лікувати препаратами групи пеніциліну без визначення антибіотикограми.

Стафілококи та кишкова паличка завдяки здатності до мутації та транс­місивній стійкості (здатності утворю­вати беталактамазу — фермент, що інактивує пеніцилін та інші антибіо­тики) нечутливі до антибіотиків пер­ших поколінь. Тут обов'язково по­трібно визначити антибіотикограму. Тому при інфекціях, що спричиню­ються стафілококами, кишковою па­личкою, синьогнійною паличкою, бактероїдами тощо, лікування треба розпочинати з антибіотиків широко­го спектра дії в поєднанні з метроніда-золом (проти бактероїдів), а з одержан­ням даних мікробіологічного до­слідження та антибіотикограми — за­собами цілеспрямованої дії чи кори­гувати схему лікування.

Треба зазначити, що багато видів патогенних мікробів, збудників гній­ної інфекції (стафілокок, синьогній-на паличка, кишкова паличка, некло-стридіальна анаеробна мікрофлора) дуже стійкі і до сучасних антибіотиків широкого спектра дії. Навіть у найак­тивнішого аміноглікозиду (гентаміци-ну сульфату) ефективність проти ста­філококової інфекції не перевищує 70—80 %. Тому у разі тяжких форм інфекції треба користуватися новітніми напівсинтетичними, що стійкі до беталактамаз, які продукуються мік­робами, антибіотиками (мефоксин чи мефокситин — препарат IV покоління цефалоспоринів; амоксиклав-амоксицилін у комбінації з клавулановою кислотою, що є інгібітором беталак­тамаз) та антибактеріальними препа­ратами із групи фторквінолонів (цип-рофлоксацини, ципробай) і кабапе-немів (тієнам та ін.).

Ципрофлоксацини та тієнам за про­тимікробною силою навіть переважають антибіотики. Вони ефективні прак­тично за будь-якої хірургічної інфекції, зумовленої як грампозитивною, так і грамнегативною мікрофлорою, у тому числі бактероїдною.

Детоксикація організму здійс­нюється багатьма засобами. Розпочи­нати ії треба з найпростіших і найдос­тупніших. Це насамперед призначен­ня великої кількості рідини (за відсут­ності протипоказань) та внутрішньо­венне введення ізотонічних розчинів натрію хлориду чи натрію лактату або розчинів Рінгера—Локка, Гартмана, лактосолу тощо. У останніх, поряд із натрію хлоридом (6—8 г/л), є калію хлорид (0,2 — 0,3 г/л), кальцію хло­рид (0,1—0,2 г/л), натрію гідрокарбо­нат (немає в розчині Гартмана), на­трію лактат — 3,1—3,3 г/л (його нема в розчинах Рінгера та Рінгера—Локка). У лактосолі є, крім того, ще й магнію хлорид. Ізотонічні розчини натрію хло­риду (0,9 %) та лактосоя є офіційни­ми, виготовляються на заводах мед­препаратів, усі інші — виготовляють­ся в аптеках.

Названі розчини зменшують інтокси­кацію шляхом як розведення токсинів, так і підвищення їх виведення з органі­зму з сечею.

Для багатьох хворих введення цих розчинів буває досить (поряд з місце­вим втручанням і місцевими заходами) для ліквідації осередку інфекції та де­токсикації організму. Але у деяких ви­падках цих засобів дезінтоксикації, що діють шляхом простого розведен­ня та компенсації гідроіонних по­рушень, буває замало. Тому призначають засоби спеціальної інфузійно-трансфузійної терапії, а в низці ви­падків, зокрема при загальній інфек­ції, ще й інші заходи — штучний гемо­діаліз (гемо- та лімфосорбцію тощо).

Серед спеціальних засобів для інфу-зійної дезінтоксикації, які зв'язують та виводять токсичні речовини з орга­нізму, найбільше поширення мають препарати вінілових сполук — по-лівінілпіролідон, гемодез та полідез, а також перистон та неокомпенсан. У нас головним засобом цього раду є 6 % розчин низькомолекулярного полі-вінілпіролідону (неокомпенсан). Цей препарат діє шляхом зв'язування (ад­сорбції) токсичних речовин у крово­носному руслі та швидкого виведен­ня їх з організму, головним чином, через нирки. Він виводиться з організ­му протягом 4—9 год (М.Т. Терехов, 1979). Гемодез також сприяє деток­сикації шляхом поліпшення мікроцир-куляції (усуває стаз еритроцитів) та ліквідації гіпоксії тканин. Вводять ге­модез крапельне внутрішньовенне по 10 мл/кг маси тіла для дітей та 400 мл на одну інфузію для дорослих. Повторне вливання можливе не рані­ше ніж через 12 год. Дія препарату розпочинається через 10—15 хв. Інший препарат — полідез — є низь­комолекулярним розчином полівініло­вого спирту. Застосовується 3 % роз­чин полідезу в ізотонічному розчині (0,9 %) натрію хлориду в дозі 400— 800 мл на добу у тих самих випадках, що й гемодез.

Поряд із означеними розчинами з метою дезінтоксикації використовують і багато інших речовин, які не тільки зв'язують токсини, але й володіють іншими ефектами, зокрема гемоди-намічним, антитромботичним чи рео­логічним. Їх призначають хворим, у яких інтоксикація поєднується з гіпо-протеїнемією, гіпотензією чи порушен­ням коагуляції крові (тромбоемболіч-ним станом, агрегацією еритроцитів).

Серед цих препаратів широко відомі такі білкові препарати, як аль­бумін (10—20 % розчин) та протеїн (10 % розчин), що вміщують до 80 % альбуміну та 20 % глобулінів. Вводять їх у дозах по 100 мл та 200—400 мл один раз на добу. Білкові препарати утворюють білкові комплекси з ток­синами, зв'язують та утримують в су­динах воду (1г альбушну утримує в судинах 20 мл води), підвищують ар­теріальний тиск і фільтраційну здатність нирок. Це сприяє виведен­ню токсинів.

При інфекціях, що супроводжу­ються гіперкоагуляцією та порушен­ням мікроциркуляції, які загрожують тромбоемболією, високоефективним є реополіглюкін —^ низькомолекуляр­ний поліглюкін. Його вводять у дозі 400 мл на добу, ефект зберігається протягом 8 год. Для лікування таких хворих використовують також інші ан­тикоагулянти (гепарин) та дезагреган-ти (ацетилсаліцилова кислота).

Для дезінтоксикації та знищення мікробів застосовують також білкові імунні препарати гаммаглобулін, ан-тистафілококову плазму. Ці препара­ти, що вміщують антитіла проти відповідних мікроорганізмів та їх ан­тигенів, зв'язують їх у комплекси ан­тиген — антитіло і нейтралізують, де­зактивують. Вони особливо ефективні при гіпогаммаглобулінемії.

Високими дезінтоксикаційними властивостями володіють також осмо­тичні діуретичні засоби, до яких на­лежать багатоатомні спирти — манні-тол та сорбітол. Це шестиатомні спир­ти, які вводять внутрішньовенне в 10—20 % (маннітол) і 20 % (сорбі­тол) розчинах у дозах 1—2 г сухої ре­човини на 1 кг маси тіла. Вони почи­нають діяти через 15 хв, а максималь­не сечовиділення спостерії'ається че­рез 2 год. Більша частина препаратів виводиться протягом доби (до 80 %) нирками, інші ж використовуються організмом як енергетичні речовини. Ці препарати призначають переважно при гострій нирковій недостатності.

У разі винятково тяжкої інфекцій­ної інтоксикації, як це буває при сеп­сисі, застосовують штучний гемоді­аліз, перитонеальний діаліз, гемо- та лімфосорбцію, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові і навіть підключення ксеноселезінки чи печі­нки, переважно свинячої. Треба па­м'ятати, що детоксикація організ­му — поняття дуже широке і не може бути зведене лише до застосування на­званих вище препаратів та заходів. Пе­релічені інфузійні засоби спрямовані головним чином на наслідок інфекції, тобто продукт її. Детоксикаційним ефектом володіють і всі ті засоби, які безпосередньо діють на збудників інфекції (антибіотики та хіміопрепа­рати) або коригують функції організ­му, обмін речовин, без нормалізації яких процеси детоксикації не можуть відбуватись повноцінно. Тому поряд із спеціальними, цілеспрямованими засобами не менш важливими в ліку­ванні хворих з інфекцією є всі інші загальні заходи для лікування хірургі­чної інфекції. Зокрема, призначають симптоматичні препарати (серцево-су­динні, аналгетики, седативні та ін.), імунокоректори та імуностимулятори (тактивін, тімалін, тимоген та ін.), анаболічні гормони та препарати (ан-дростерон, неробол, ретаболіл, солкосерил-розчин тощо), інгібітори протеолізу та простагландинів тощо.