Желтуха як симптом

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Тема:
Алматинський Мед. Інститут
реферат.
Виконав:
Здавався в 99г. на відмінно Баймаханову Б.Б
Word97


Желтуха як симптом

Жовтяниця (icterus) - стан організму, що супроводжується фарбуванням склер, слизових оболонок і шкіри в жовтий колір.

Дослідження крові, проведене у хворих жовтяницею. Показало, що в ній міститься підвищена кількість білірубіну - гіпербілірубінемія.

Білірубін знаходиться в крові у формі розчинних комплексів з альбумінами або-глобулінами сироватки крові. Тому єдиним шляхом виділення білірубіну з організму в нормі є вихід його самого або продуктів його перетворення з жовчю, утворення якої відбувається в печінці.


Етіологія механічної жовтяниці

За етіологічним принципом вони можуть бути об'єднані у п'ять основних груп:

  • вроджені вади розвитку жовчних проток;

  • доброякісні захворювання жовчних шляхів та підшлункової залози, які етіологічно пов'язані з жовчно-кам'яну хворобу (камені жовчних проток, рубцеві стриктури дистального відділу жовчного протоку і стенози великого дуоденального соска (БДС), індуративний панкреатит);

  • стриктури магістральних жовчних проток. Розвиваючі у результаті операційної травми;

  • первинні та вторинні (метастатичні) пухлини гепатопанкреатобіліарної зони;

  • паразитарні захворювання печінки і жовчних проток.

Механічна жовтяниця частіше виникає у людей у ​​віці старше 40 років.


Жовчно-кам'яна хвороба і

механічна непрохідність печінково-жовчної протоки.

Найбільш частою причиною розвитку механічної непрохідності жовчних проток є ускладнення жовчно-кам'яної хвороби

Характерною особливістю непрохідності печінково-жовчної протоки, пов'язаної із запальним процесом, є тимчасовий характер механічної жовтяниці.

Непрохідність печінково-жовчної протоки і розвиток механічної жовтяниці при жовчно-кам'яної хвороби може бути викликана появою конкрементів у просвіті печінково-жовчної протоки.

Найчастіше конкременти в печінково-жовчний проток потрапляють з жовчного міхура через протоки міхура під час одного з нападів жовчної коліки.

Серед причин слід відзначити розвиток стенозу в області БДС. В. В. Виноградов (1963) виділив три ступені стенозу БДС:

I ступінь характеризується компенсованим порушенням прохідності жовчної протоки і відсутністю жовтяниці;

II ступінь супроводжується розширенням просвіту жовчної протоки і наявністю звуження в його дистальному відділі, через яке зонд діаметром 3 мм провести не вдається. Жовтяниця при цьому ступені стенозу носить непостійний характер;

III ступінь виявляється повною блокадою жовчної протоки і явищами декомпенсації, що клінічно виражається появою стійкою механічної жовтяниці.


Патологічні зміни в організмі при механічній жовтяниці

Система жовчних проток при механічній жовтяниці

Головною причиною всіх змін, які обслуговуються в органах і системах хворих з механічною жовтяницею, є розвиток застою жовчі (холестазу) в жовчовивідних шляхах.

Розвиток патологічних процесів в системі позапечінкових жовчних шляхів, БДС, підшлунковій залозі і дванадцятипалої кишці призводить до порушення пасажу жовчі в кишечник. Що супроводжується підвищенням залишкового тиску в жовчних протоках - жовчної гіпертензією.

В. В. Виноградовим (1971) було виділено три ступені жовчної гіпертензії. При I ступеня тиск у жовчно-вивідних системі поза фази травлення підвищено до 190 мм вод. ст. Клінічних проявів. Як правило. При ній не виявляється.

II ступінь жовчної гіпертензії характеризується підвищенням внутрипротокового тиску до 220-250 мм вод.ст. Однак і при ній наявні порушення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку залишаються компенсованими.

Лише за III ступеня жовчної гіпертензії, коли тиск у протоках постійно вище 250 мм вод. ст., настає декомпенсація функції жовчовивідної системи. Що клінічно проявляється симптомом жовтяниці.


Печінка при механічній жовтяниці

Печінкова недостатність до теперішнього часу продовжує залишатися найбільш частим і тяжким ускладненням механічної непрохідності жовчних шляхів і в 50% випадків є причиною смерті хворих у післяопераційному періоді.

У більш пізніх стадіях механічної жовтяниці складові частини жовчі надходять безпосередньо в кровоносні капіляри печінки, а з них у загальний кровообіг. Наслідком цього є підвищення концентрації білірубіну в крові - гіпербілірубінемія.

Найбільш важке і швидкий розвиток змін у печінці спостерігається при поєднанні повної обтурації жовчної протоки з гнійно-запальним процесом у жовчних шляхах.


Печіночне кровообіг при механічній жовтяниці

У пізніх стадіях механічної жовтяниці змінюється гістологічна структура печінки, що призводить до порушення внутрішньопечінкового кровотоку та розвитку портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія посилює порушення в паренхімі печінки, сприяє утворенню асциту.

Появі асциту при механічній жовтяниці крім портальної гіпертензії сприяють наступні порушення: лімфоутворення і лімфовідтоку; білкового обміну, зокрема гіпоальбумінемія колоїдно-осмотичного тиску і електролітної рівноваги, перш за все K і Na.


Стан нервової системи при механічній жовтяниці

При підвищенні концентрації білірубіну і жовчних кислот у крові виникає ураження судин мозку.

Поразка ендотелію судин головного мозку призводить не тільки до порушення кровообігу його тканини, але і сприяє проникненню білірубіну і жовчних кислот за межі судин і впливу їх на тканину мозку, що також спричиняє функціональні зміни в ЦНС.


Система кровообігу при механічній жовтяниці

У хворого з жовтяницею проявляється брадикардія. Початкова брадикардія при механічній жовтяниці обумовлена ​​рефлексом. Виникають при механічному розтягуванні внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток.


Діяльність шлунково-кишкового тракту при механічній жовтяниці

При механічній жовтяниці голодуючий організм гине не від отруєння жовчно-кислими солями, а від нестримного азотистого розпаду, що супроводжується утворенням великої кількості отруйних речовин, які печінка не в змозі знешкодити.

Відсутність або значне зменшення жовчі в кишечнику призводить до розвитку вираженого дизбактеріоз, який характеризується зниженням кількості анаеробів і паралельним наростанням кількості аеробів, збільшенням умовно-патогенної флори. Це сприяє потраплянню палички у просвіт жовчних проток і розвитку в них інфекції.


Стан нирок при механічній жовтяниці

Холемія - підвищений вміст в крові складових частин жовчі. Може призвести до затримки води в тканинах і зниження діурезу.

Ендотоксемії - інфікування жовчних шляхів (холангіти). Може призвести до сепсису, внаслідок чого виникає бактеріальний шок, а потім гостра ниркова недостатність.

Порушення загального і ниркового кровотоку - розвивається в результаті гемолізу еритроцитів, гидройонному порушень.

Порушення коагулогіческіх властивостей крові. При механічній жовтяниці в крові збільшується кількість продуктів деградації фібрину, що веде до відкладення останнього в ниркових клубочках.


Діагностика захворювання, що викликають механічну жовтяницю

Скарги і анамнез розвитку хвороби

Болі зазвичай локалізуються в правому підребер'ї або в епігастральній ділянці. Характер їх буває різноманітним: гострим, ниючим. Колікоподібні, гострим, тупим. Помірним або сильним, іноді иррадиирующие в спину.

Жовтяниця з'являється через 2 тижні після підвищення температури, що супроводжується ознобом. Період лихоманки зазвичай короткочасний.

Шкірний свербіж один з досить частих симптомів.

При механічній жовтяниці шкірний свербіж є більш постійним симптомом і зустрічається при калькульозний жовтяниці у 50% випадків, а при раку головки підшлункової залози в 75%.

Підвищення температури у хворих з механічною жовтяницею пухлинної пов'язують з наявністю холангіту.

Порушення загального стану і диспепсичні розлади нерідко виявляються у хворих з жовтяницею.


Спеціальні методи дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) для жовтяниці механічного генезу є характерним наявність розширених внутрішньопечінкових жовчних проток, які на ультразвукових зрізах візуалізуються у вигляді зірчастої структури.

Механічна жовтяниця жовчно-кам'яної етіології характеризується:

1). Змінами жовчного міхура у вигляді потовщення або ущільнення його стінки, негомогенності порожнини. Інфільтрації близько міхурово клітковини. Деформації жовчного міхура;

2). Збільшенням діаметра печінково-жовчної протоки, звитістю і переривчастістю його ходу, наявністю конкрементів у просвіті.

Рентгенографічні дослідження найчастіше доводиться виконувати пряму транс париетальную холангіографія.

Холангіографія. Головним симптомом є розширення просвіту жовчних проток над місцем локалізації зони ураження.

Характерним рентгенологічним ознакою каменів жовчних проток вважається наявність на тлі їх контрастної тіні одиночних або множинних дефектів наповнення, які виявляються округлими або полігональними ділянками просвітлінь по ходу тіні жовчних проток. Характерна рентгенологічна картина при рубцевих стриктур жовчних шляхів, що порушують прохідність останніх. На місці звуження жовчної протоки виявляється «перехоплення» тіні його, що має чіткі рівні контури. Вище місця звуження видно супрастенотіческое розширення протоки, нижче - просвіт жовчного протоку не змінений, і контрастний розчин вільно надходить у дванадцятипалу кишку.

Рентгенологічна картина пухлин жовчних проток вельми характерна і в основному залежить від рівня обтурації печінково-жовчної протоки. При обтурації жовчної протоки в дистальному відділі відзначається розширення всього жовчного дерева - внутрішньопечінкових жовчних проток і печінково-жовчної протоки. При раку головки підшлункової залози рентгеноконтрастні тінь обривається в дистальному відділі у вигляді нерівній горизонтальній, напівкруглої або конічної лінії.

Ангіографія.

Дуоденографія.

Комп'ютерна томографія.

Ендоскопічні методи дослідження. Важливу роль для виявлення механічної жовтяниці грає лапароскопія.

Сцінтіфотографіческое дослідження.


Лікування хворих з механічною жовтяницею.

При першій стадії тривалість жовтяниці не перевищує трьох тижнів, рівень білірубіну в крові не більше 10 мг%. Ознак інтоксикації у хворого немає, неврологічні порушення відсутні.

Друга стадія характеризується тривалістю жовтяничного періоду більше трьох, але не більше шести тижнів. Показник білірубіну крові досягає 20 мг%. Загальний стан хворого змінюється мало.

Третя стадія - жовтяничний період більше шести тижнів. Білірубін крові довго залишається стабільним на високому рівні. З'являються чіткі ознаки інтоксикації.

При четвертій стадії жовтяниці тривалість її частіше більше 2 місяців. Явища інтоксикації різко посилюються. Спостерігаються ейфорія, сплутаність свідомості, марення, рухове занепокоєння, блювота застійним вмістом, специфічний «печінковий запах» з рота, виражена тахікардія і аритмія, виявляються патологічні рефлекси.

П'ята стадія характеризується різко вираженими порушеннями всіх видів метаболізму. Недостатністю печінки і нирок аж до розвитку коми. Свідомість втрачається, рухове збудження змінюється прострацією, дихання стає шумним, розвивається олігурія і анурія, посилюються серцево-судинні розлади. Біохімічні показники крові ще більше змінюються і не коригуються.


Загальні принципи хірургічного

лікування механічної непрохідності жовчних шляхів

Операція при механічній жовтяниці завжди виконується за життєвими показаннями. Оперативне допомога при механічній жовтяниці може бути радикальним і паліативним.


Радикальні операції при непрохідності жовчних шляхів

Операції при доброякісних пухлинах БДС.

Ампутація БДС представляє собою видалення дистальної частини папилли зі збереженням дистальних кінців жовчного і панкреатичного проток. Показанням у її виконання є наявність доброякісної пухлини, розташованої в дистальній частині папілом.

Папіллоектомія - операція видалення БДС. На відміну від ампутації БДС при папіллектоміі відсікання папилли проводиться разом з дистальними кінцями жовчного і панкреатичного проток.

Операції при злоякісних пухлинах БДС, дистального відділу жовчного протоку і головки підшлункової залози.

Економна (клиноподібна) панкреатодуоденальная резекція передбачає видалення патологічного фрагмента з підшлункової залози і видалення частини дванадцятипалої кишки. Показанням до виконання цієї операції є наявність злоякісного ураження БДС та дистального відділу жовчного протоку.

Панкреатогастродуоденальная резекція виконується при раку головки підшлункової залози з «підковою» дванадцятипалої кишки, резекцію жовчної протоки і 1 / 3 шлунка з подальшими копіткою реконструктивними етапами.


Паліативні операції при непрохідності жовчних шляхів

Операції при дистальній блокаді жовчної протоки.

Холецістодігестівние соустя можливі тільки в тих випадках, коли протоки міхура проходимо, і стінка жовчного міхура не уражена патологічним процесом. Операціями вибору повинні бути холецістогастро - або холецістоеюноанастомоз.

Холедоходігестівние соустя виконуються в тих випадках, коли неможливо використовувати для анастомозу жовчний міхур. Найбільш поширеною операцією прийнято вважати холедохоеюностомію.

Операції при проксимальній блокаді жовчних шляхів:

  1. формування зовнішнього печінкового свища (холангіостома)

  2. відведення жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток в шлунково-кишковий тракт (холангіодігестіние анастомози)

  3. реканалізація магістральних печінкових проток. Ці операції можна виконати як антеградному, так і ретроградним шляхом.

  4. Холангіостомія. Зовнішнє відведення жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток знову стало застосовуватися в клінічній практиці у вигляді черезшкірної холангіостоміі.

  5. Холангіодігестіние анастомози.


Ведення післяопераційного періоду

Серед різноманітних ускладнень післяопераційного періоду при механічній жовтяниці можна виділити дві групи: ускладнення загальні для всіх операцій на органах черевної порожнини (ускладнення з боку органів дихання, серцево-судинної, системи. Інфекційно-запальні процеси в зоні операції черевної порожнини, тромбози та емболії) і ускладнення специфічні для хворих з механічною жовтяницею (печінково-ниркова недостатність, панкреатит, холеміческіе кровотечі, холангіт). У хворих з короткочасним періодом жовтяниці до операції частіше розвивається гіперкоагуляція, яка вимагає проведення антикоагулянтної терапії в післяопераційному періоді, тоді як у хворих з тривалим періодом жовтяниці більш ймовірна наявність гіпокоагуляція, яка вимагає призначення хворому гемостатических препаратів. Як і те, і інше лікування необхідно проводити під суворим контролем коагулограми крові.

При явищах починається і розвивається печінково-ниркової недостатності показано проведення наступних заходів:

  • постільний режим;

  • сувора дієта, переважно вуглеводна;

  • постійна інгаляція кисню;

  • очисні і сифонні клізми і промивання шлунка 2-3 рази на день;

  • внутрішньовенне вливання глютамінової кислоти 1% розчин до 1000-1500 мл) для зв'язування аміаку крові;

  • призначення антибіотиків широкого спектру дії;

  • підтримування функції серцевої діяльності і стабільного артеріального тиску; підтримання на належному рівні ниркової фільтрації (внутрішньовенне вливання поліглюкіну, неокомпенсана та ін);

  • у важких випадках рекомендується застосування стероїдних гормонів (преднізолон внутрішньовенно 20-40 мг на день) з одночасним внутрішньом'язовим введенням гідрокортизону (750 125 мг на день).

При наростанні ниркової недостатності необхідно застосувати гемодіаліз з допомогою апарата «Штучна нирка».


.


Література


  1. М. А. Алієв, К. А. Адільбека, С. Б. Рахат. «Навчальний посібник з ведення хворих інтернами.

  2. М. А. Алієв, М. А. Сейсембаєв, Р. М. Алієв. «Хірургічні ПХЕ захворювання»

  3. Мілонов О.Б., Соколов В.І. «Хронічний панкреатит».

  4. Вагнер Е.А. «Повторні операції на жовчних шляхах».

  5. Кузін М.І. «Хірургічні хвороби».

8


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34кб. | скачати


Схожі роботи:
Головний біль як симптом захворювань
© Усі права захищені
написати до нас