Етичні проблеми трансплантології

В. В. Розанов стверджував: "Смерть так само метафізічна, як і зачаття" Для релігійної свідомості це очевидно. Для антропоцентризму дане судження набуває сенсу лише в конкретних ситуаціях. Одна з таких ситуацій - стрімкий вихід трансплантації на рівень масової практики і настільки ж стрімке зростання декларацій та документів етичного характеру, що приймаються професійними асоціаціями, інструкцій і нових законів, які розробляє і пропонує сучасне право і приймають сучасні держави Європи і Америки, Азії та Африки. У 1992 році в Росії також починає діяти спеціально розроблений Закон РФ "Про трансплантацію органів і (або) тканин людини".
Не можна не звернути увагу, що навіть такі видатні відкрита, як винахід, наприклад, шприца та голки, або використання рентгенівського випромінювання, або відкриття мікробіології і бактеріології, і навіть формування "ери антибіотиків", не супроводжувалися створенням і прийняттям нових законодавчих актів. Це свідчить про те, що вихід трансплантації на рівень "фізичного" управління смертю людини є не вузькоспеціальних, приватним медичним питанням, але серйозної соціокультурної проблемою.
У чому полягає це "фізична" управління? Фізіології, філософії та релігії давно відомо, що природна смерть є не миттєвий акт, а відносно тривалий процес. Біологічна смерть визначається як "стан незворотною загибелі організму" та традиційно обчислюється єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникнення пульсу на великих артеріях, припинення біоелектричної активності серця); припиненням дихання; зникненням всіх функцій центральної нервової системи. У 1959 році французькі невропатологи Моллар і Гулон описали стан позамежної коми, що було початком становлення концепції "смерті мозку".
Протягом 20 років питання про тотожність понять "біологічна смерть" і "смерть мозку" не стояло. Це чітко зафіксовано в Великої Медичної Енциклопедії: "Поняття" смерть мозку "не ідентичне поняттю" біологічна смерть ", хоча наступ біологічної смерті в цих випадках неминуче" [1]. У 80-ті роки під впливом цілей і завдань трансплантології починається процес зближення цих понять. Н.В. Тарабарко констатує, що в 80-х роках "концепція смерті мозку як біологічної смерті індивідуума стосовно завдань трансплантації була законодавчо закріплена у багатьох країнах" [2]. Цілком закономірно, що в суспільстві виникає конкретна оцінка подібного і дуже умовного ототожнення, як "виключно прагматичної констатації кінця життя" [3]. Якщо суспільство приймає "прагматичну смерть мозку", то немає підстав не дотримуватися аналогічної логіки і при вирішенні питання про штучній підтримці померлого в його життєвих функціях до тих пір, поки її органи не стануть необхідні, і лише після "огорожі" або "вилучення" ( знову ж таки штучно) забезпечити смерть, тепер вже біологічну. "Прагматичний" результат трансплантації в значній мірі сприяє формуванню у медицини, поряд з традиційно установ охорони, нової функції - смертеобспеченія. А це, у свою чергу, рівнозначно принципової пеоеоценке ставлення суспільства до медицини і охорони здоров'я, пацієнта до лікаря, переосмислення традиційного соціального довіри до етичної бездоганності лікування.
В даний час трансплантація - один з напрямків практичної охорони здоров'я. За даними IX Світового конгресу трансплантологів (1982 р.) пересаджено сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64000) і т.д. Поки трансплантологічним операції обчислювалися одиницями і носили експериментальний характер, вони викликали подив і навіть схвалення. 1967 рік - рік, коли К. Бернардом була проведена перша в світі пересадка серця. За нею протягом 1968 року була проведена ще 101 подібна операція. Ці роки називали в пресі часом "трансплантаційної ейфорії". Вона була викликана не тільки професійної унікальністю подібних операцій. Пересадка серця як ніяке інше досягнення сучасної культури з особливою гостротою поставило перед нею блок філософсько-антропологічних проблем: що таке людина? що визначає особистість? в чому полягає людська самоідентичність?
Розширення практики трансплантології не знімає антропологічну "гостроту" і супроводжується посиленням етико-правової напруженості навколо цього виду медичної діяльності. Серед численних видів і підвидів морально-етичних питань, які супроводжують буквально кожну трансплантологіческую операцію, можна виділити наступні: чи можна говорити про збереження права людини на своє тіло після смерті? який морально-етичний статус померлої людини? чи можливо науково-обгрунтоване донорство? морально чи є продовження життя одних людей за рахунок інших? чи має смерть етичним змістом? Один із способів знаходження відповідей на ці питання полягає у зверненні до історії трансплантації.

Історія трансплантації

Історики медицини не випадково виділяють в історії трансплантації початок власне наукової трансплантації, датуючи його XIX століттям.
Перші дослідження з проблем трансплантації історики медицини пов'язують з італійським доктором Барон, німецьким лікарем Райзіндером. Особлива увага приділяється діяльності по створенню кістковопластичних хірургії М. І. Пирогова. Не можна не згадати і про першу дисертації Пауля Берта (1865 р.) на тему "Про трансплантацію тканин у тварин".
Дослідники Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова поділяють розвиток трансплантології на два етапи. На першому етапі трансплантація передбачала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин і аутопластика. Другий етап пов'язаний з власне "гомотрансплантація", тобто заміною втратив функціональність органу новим (будь то нирка, серце, легені). Значущими віхами другого етапу є експериментальні пересадки нирки А. Карреля, перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Ульмана (1902 р.); перша в світі пересадка нирки кадаверной (від трупа, так звана алотрансплантація) Ю. Вороним (1931 р.), перша імплантація штучного серця В. П. Деміхова (1937 р.); перші успішні пересадки нирки від живих донорів у клініці Д. Хьюмен (1952 р.); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957 р .); перша в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським (1965 р.); перша в світі пересадка серця від людини до людини К. Бернардом (1967 р.); публікація "гарвардських" критеріїв "смерті мозку" (1967 р .); організація Євротрансплант В. РООД для обміну органами за тестами гістологічної сумісності (1967 р.); створення НДІ трансплантації органів і тканин АМН СРСР Г. Соловйовим (1967 р.); перша в Росії успішна пересадка серця в клініці В. Шумакова ( 1986 р.); прийняття Верховною Радою РФ Закону "Про трансплантацію органів і (або) тканин людини" (1992).
Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існування трансплантації "ненауковою", або точніше до-наукової. Провідною ідеєю до-наукової трансплантації, яка залишається значущою і для сучасної медицини, є ідея "перенесення життя". У древніх язичницьких культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов'язували з ослабленням життєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалося за допомогою вливання "здорової крові". Історія лікування і знахарства сповнена історіями переливання крові від тварин, немовлят - людям похилого віку з метою досягнення омолодження. У Римі Медея саме так, вливаючи старця Пелію кров вівці, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання злою людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини [4].
Міфо-ідеологічне явище вампіризму з його ритуально-сакральними маніпуляціями з кров'ю послужили підставою для практично 100-літньої заборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безсумнівно: переливання крові як науковий метод виникає з магії крові [5]. Дуже характерно в зв'язку з цим судження доктора І. Т. Спаського, який в 1834 році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: "Введена в цих випадках (втрата крові при пологах) у вену кров, ймовірно, діє не стільки своєю кількістю, скільки цілющими властивостями, збуджуючи діяльність серця і кровоносних судин "[6]. У 1948 році доктор А. М. Філомафітскій в "Трактаті про переливання крові" писав: "Фізіологія повинна вирішити два важливі питання: по-перше, переливається або вливали кров в який-небудь тварина, чи повинні ми розглядати просто як живильна речовина, - вже приготоване живими силами організму, і здатне підкріпити фізіологічно виснажені потерею крові сили іншої тварини? Друге, чи ми повинні дивитися на кров, як на місце перебування матеріального життєвого початку, що розноситься оною по всіх органах життєдайно діє на нервову систему ".
Розглядаючи історію трансплантації, ми не випадково зупиняємося на проблемі переливання крові. Переливання крові, як забезпечення "перенесення життя", є логічним початком теорії і практики пересадки органів і тканин. Але можна говорити не тільки про логічного зв'язку між трансплантацією і переливанням крові, але і про зв'язок конкретно-історичною. Дослідники В. Прозоровський, Л. Велішева, Є. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І. Воронова, А. Сокольський, А. Ульянов констатували: "Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів - переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створення першого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і рогівки "[7]. Перше в світі відділення з заготівлі трупної крові в НДІ ім. М. В. Скліфосовського стало прообразом "банку органів", створеного згодом у США. Досвід вирішення проблеми донорства в Радянській Росії не можна не враховувати при характеристиці сучасного стану в галузі клінічної трансплантації.

Етика-правові принципи трансплантації людських органів

З 1937 року по 1992 роки в Росії діяло Постанова Раднаркому "Про порядок проведення медичних операцій", згідно з яким тіла громадян після смерті ставали як би власністю держави і практично автоматично обслуговували "інтереси науки і суспільства". Ще в 1980 році історики медицини констатували: "Широке застосування в клінічній практиці кадаверних (трупних) тканин і органів становить незаперечний пріоритет радянської медицини" [8]. Цей "пріоритет" грунтувався на запереченні права людини розпоряджатися своїм тілом після смерті, що є природним наслідком натуралістично-прагматичного розуміння людини. Відповідно до цієї позиції, зі смертю людини втрачають силу і всі його права, так як він перестає бути суб'єктом волі, права і вимог (тим більше, якщо він, в силу певних історичних умов, не отримав можливість стати суб'єктом права і за життя).
У 1992 році законодавство Росії в сфері медицини було приведено у відповідність з принципами захисту прав та гідності людини, розроблених Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Основна позиція ВООЗ з питання про право людини на своє тіло після смерті зводиться до визнання цього права за аналогією права людини розпоряджатися своєю власністю після смерті. Грунтуючись на рекомендаціях ВООЗ, Закон РФ "Про трансплантацію органів і (або) тканин людини" вводить презумпцію згоди (неіспрошенное згоду), згідно з якою паркан і використання органів з трупа здійснюється, якщо померлий за життя не висловлював заперечень проти цього, або якщо заперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженого відмови трактується як згода, тобто кожна людина практично автоматично перетворюється на донора після смерті, якщо він не висловив свого негативного ставлення до цього,
"Презумпція згоди" є однією з двох основних юридичних моделей регулювання процедурою отримання згоди на вилучення органів від померлих людей.
Другою моделлю є так зване "іспрошенное згоду", яке означає, що до своєї кончини померлий явно заявляв про свою згоду на вилучення органу, або член сім'ї чітко висловлює згоду на вилучення у тому випадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина "іспрошенного згоди" передбачає певне документальне підтвердження "згоди". Прикладом подібного документа є "картки донора", одержувані в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство. Доктрина "іспрошенного згоди" прийнята в законодавствах з охорони здоров'я США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії. При цьому фахівці вважають, що принцип "презумпція згоди" є більш ефективним, тобто більш відповідає цілям та інтересам клінічної трансплантації. Російські ж трансплантологи вважають, що "процес отримання згоди на вилучення органів, як і раніше є в нашій країні основним чинником, що стримує розвиток (розширення) донорства" [9]. Пряме звернення лікарів до пацієнта або його родичів ("іспрошенное згоду") в силу культурно-історичних особливостей Росії, як правило, у відповідь руху не викликає (одні дослідники називають це "недостатньою цивілізованістю", а інші - "моральної чуйністю"). У той же час прийняття лікарем "рішення про" неіспрошеном порозумінні "в умовах майже повної непоінформованості населення з правових питань органного донорства може мати надалі негативні наслідки для посадової особи з боку родичів померлого" [10].
Тим не менш, в сучасній медицині триває процес розширення показань до різних видів пересадок, що є одним з об'єктивних підстав того, що однією зі стійких особливостей сучасного суспільства стає "дефіцит донорських органів" Стан "дефіциту донорських органів" - це хронічне невідповідність між їх " попитом "і" пропозицією "У будь-який момент часу приблизно 8000-10000 чоловік чекають донорський орган. Це змушує фахівців-трансплантологів шукати, визначати і прокладати "шляху" до стабільних джерел донорського матеріалу. Один із шляхів призводить до необхідності визначення "моменту смерті", що значно розширить, з точки зору фахівців, можливості одержання органів для трансплантації. Ще одним шляхом стає "рання констатація смерті мозку" і виявлення "потенційних донорів".
Ці два шляхи визначають рух у напрямку до прагматичного відношенню до смерті людини. Воно пов'язане з можливістю таких, наприклад, наслідків, як затвердження прагматико-потребительного ставлення до людини, тіло або частини тіла якого стають об'єктом комерційних угод. З тенденціями комерціалізації трансплантації пов'язаний заборона на купівлю-продаж органів (або) тканин людини, зафіксований у статті 1 Закону РФ "Про трансплантацію", що лише свідчить про реальність цих процесів. Характерно, що самі трнсплантологі на підставі нескладних розрахунків приходять до висновку: "Придбання і використання живих нирок і рогівки виявляється значно прибутковіше, ніж промислове підприємництво" [11]. Формою протистояння комерціалізації трансплантації є заборона на трансплантацію донорських органів від живих неспоріднених індивідуумів в Законі "Про трансплантацію".
Трансплантація органів від живих донорів не менш проблематична в етичному плані, ніж перетворення померлої людини в донора. Морально чи продовжувати життя на якийсь час ціною погіршення здоров'я, свідомої травматизації і скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовження і порятунку життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом її досягнення стає нанесення шкоди життю і здоров'ю донора.
Не менш драматичними є ситуації дефіциту донорських органів.
Щодо проблеми вибору між одержувачами донорських органів російськими фахівцями приймаються два загальні правила. Одне з них свідчить: "Пріоритет розподілу донорських органів не повинен визначатися виявленням переваги окремих груп і спеціальним фінансуванням".
Друге: "Донорські органи повинні пересаджувати найбільш оптимальному пацієнтові виключно за медичними (імунологічним) показниками" [12].
Певною гарантією справедливості при розподілі донорських органів є включення реципієнтів у трансплантологіческую програму, яка формується на базі "листа очікування" регіонального або міжрегіонального рівня. Реципієнти отримують рівні права на відповідного їм донора в межах цих програм, якими передбачено також обмін донорськими трансплантантами між трансплантаційний об'єднаннями. Забезпечення "рівних прав" реалізується через механізм вибору суто за медичними показаннями, тяжкістю стану пацієнта-реципієнта, показниками імунологічної або генотипической характеристик донора. До відомих трансплантаційним центрам відносяться Євротрансплант, Франс-транспланто, Скандіотрансплант, Норд-Італія-транспланто і ін Оцінюючи таку систему розподілу органів як гарантію від всіляких зловживань, рекомендація щодо створення "системи заготівлі донорських органів на регіональному чи національному рівнях" оцінюється як одне з загальних етичних правил.

Ліберальна позиція

Ліберальна позиція зводиться до виправдання, обгрунтування, пропаганді трансплантації як нового напряму в медицині. Як характерний приклад ліберального підстави донорства може бути наведена концепція "фізіологічного колективізму", розроблена в 30-ті роки А. Богдановим, організатором першого в світі Інституту переливання крові.
Відповідно до цієї концепції, донорство - це нова етична та соціальна норма, а переливання крові - один із способів "братання людей" (буквального) і створення з окремих індивідуумів суспільства як (знову ж буквального) єдиного "соціального організму".
Сучасні трансплантологи не створюють утопічних концепцій, але прагнуть вийти на рівень етичних правил і норм своєї діяльності.
Різні форми рекомендацій і правил, які беруть фахівці-трансплантологи в межах ліберальної позиції, мають своїм фундаментальним підгрунтям два принципи антропоцентризму. Перший стосується натуралістично-прагматичного ставлення людини, другий - кінцівки життя (заперечення безсмертя душі).
Розширення практики трансплантації ліберальні ідеологи пов'язують з подоланням "міфічного відносини до серця як вмістилища душі" і символу людської ідентичності, з подоланням ставлення до смерті як "перехідного стану". Вони бачать прямий зв'язок між прогресуючим розвитком трансплантації та подоланням громадського психологічного бар'єру у вигляді традиційно-релігійної культури з її системою ритуалів і ставленням до смерті. Вони вважають, що успіх трансплантології можливий тільки в умовах "розвинутого і підготовленого громадської думки, яка визнає безумовність гуманістичних цінностей з усього кола питань практики трансплантації органів" [13]. Серед безумовних гуманістичних цінностей особливо виділяються наступні три: "добровільність, альтруїзм, незалежність" [14].
Особливе місце в ліберальній біоетики займає поняття "анатомічні дари". Підкреслюючи "дарчу", тобто безплатність "анатомічних дарів", ліберальна біоетика намагається подолати і виключити можливі економічні мотиви даного вчинку. Включення будь-якої форми економічного розрахунку означає втрату ценностнозначімого, морального статусу "дарування". Тим не менш ліберальна біоетика представлена ​​і спробами об'єднання "економічної вигоди" і "гуманності". Широко відомий аргумент, що висока ціна органів, яку в стані заплатити підприємці, забезпечить донорам країн "третього світу" нормальний рівень життя і врятує багатьох людей від голоду. У ряді подібних аргументів виявляється і таке судження: "Не повинна заборонятися оплата розумних витрат за медичні послуги, пов'язані з наданням донорського органу (але не за орган)" [15].
"Розумність витрат" і гуманність цілей трансплантації може не викликати сумнівів. Але засоби її реалізації, які передбачають економічні відносини за типом "купівлі-продажу", включаючи і їх перетворені форми ("дарування") з неминучістю применшують її етичний сенс, Кантовский критерій етичності - розгляд людини як "цілі", а не як "засіб" - несоразмерен з подібною економічної розумністю і доцільністю. Саме кантівський критерій етичності покладений в основу статті 1 Закону РФ "Про трансплантацію", де чітко обумовлено: "Органи і (або) тканини людини не можуть бути предметом купівлі-продажу".
У передмові по керівництву з трансплантології академік В. І. Шумаков ставить завдання організації "науково обгрунтованої пропаганди донорства" [16]. Така постановка завдання, зорієнтована лібералізмом, може мати своїм наслідком лише який-небудь новий варіант Богданівське "фізіологічного колективізму". Прагнення науки науковими засобами обгрунтувати донорство не цілком коректно. Обгрунтування донорства - не завдання науки, будь то фізіологія, біологія, хімія, генетика і т.п. Обгрунтування донорства - це завдання етики, в тому числі етики релігійної. Про це свідчить все те ж поняття "дарування органів", яке по суті справи представляє собою спробу трансформації традиційно-релігійної ідеї жертви.

Консервативна позиція

Консервативна позиція найменше схильна сприяти тому, щоб сучасна російська наука знову вставала на виходжених радянським атеїзмом вздовж і впоперек тупиковий шлях протиставлення науки і віри. Сьогодні природознавство отримало можливість зрозуміти, що дійсне розходження між наукою і вірою є умовою їх самоцінності, і по-друге, наскільки довільно і спрощено їх "войовниче" виключення один одного.
У Православному Символі Віри затверджується віра у воскресіння мертвих. Питання - чи включає "пожвавлення кісток" відтворення цілісності тіла, яке стало жертвою трансплантологіческой практики, є виключно предметом віри. І при цьому головне, що яку б наукову форму ні приймав атеїзм, він так само приречений всього лише на віру, правда атеїстичну, в неможливість воскресіння мертвих, так як ніякими науковими доказами цієї неможливості атеїзм не має і мати не може. Шлях протиставлення однієї віри - інший - безперспективний для прихильників і ідеологів "науково обгрунтованого донорства" Реальні ж можливості обгрунтування донорства укладені не в науці, а в самій релігії.
Відомо, що всі світові релігії зберігають шанобливе ставлення до тіла покійного. На жаль, розуміння смерті в натуралістично-матеріалістичному світогляді породжує досить типове до неї ставлення. Воно проявляється, наприклад, в такій рекомендації лікарів і сестер, які перебувають у стані "емоційного роздвоєння" у своєму сприйнятті людини з діагнозом смерті мозку як певної особистості: "У таких випадках треба чітко усвідомлювати: при смерті мозку пацієнт перестає бути людською індивідуальністю" [ 17].
Християнська позиція, яку висловив професор богослов'я В. І. несміливо, виходить з того, що фізична смерть - не стільки перехід в нове життя, скільки "останній момент дійсного життя" [18]. Розуміння смерті як нехай останньої, але "стадії життя", як "особистісно значущої події", ставлення до якого - це область людинолюбства, область власне морального відносини між людиною померлим і людиною живим, зокрема, між померлим хворим і лікарем як суб'єктом моральних відносин .
У християнстві мертве тіло залишається простором особистості. Вшанування до померлого безпосередньо пов'язане з повагою до живе. Втрата поваги до померлого, зокрема, нанесення ушкоджень тіла, тягне за собою в кінці кінців втрату поваги до живе. Прагматичне використання трупів у медицині тягне за собою посилення споживацького ставлення до людини. Це проявляється у стійкій і, на жаль, неминучої тенденції комерціалізації медицини. Закон Російської Федерації "Про трансплантацію органів і тканин" забороняє купівлю-продаж людських органів, що як не можна більш переконливо свідчить про реальність подібних угод, створюючи при цьому новий набір "мотивів" для так званих навмисних вбивств.
Чи можлива оцінка трансплантологіческой практики, і якою вона може бути в контексті православ'я? Священик Анатолій Берестов, настоятель домового храму преп. Серафима Саровського при Інституті трансплантації, говорить, що Православної Церкви ще доведеться визначитися в етичному плані щодо питання трансплантології [19]. Це визначення звичайно ж, буде включати аналіз того, як стався і відбувається підмін добра злом, тобто як прагнення врятувати людське життя обертається приниженням іншого життя - нанесенням шкоди живому донору, використанням людських трупів у якості донорів, ставленням до пацієнта з діагнозом смерть мозку як сховища запасних органів і т.д. і т.п.
Ці "явища" волають про те, що навіть така фундаментальна мета, як порятунок людського життя, вимагає дотримання безлічі умов, серед яких дотримання свободи та добровільності, тобто цінностей, які складають суть самопожертви.
У православній етичній традиції ніколи не йшла мова про те, що не можна жертвувати собою в ім'я порятунку життя людини. Навпаки, "немає більшої любови, як хто душу свою покладе за друзів своїх" (Ін. 15, 13). Сама жертовна смерть Спасителя є свідченням етичної цінності самопожертви. Але самопожертва як свідоме і добровільна дія людини виключає будь-яке вселяється вплив і насильство. Певним видом морального "насильства", з нашої точки зору, може стати перетворення людської здатності до жертовності в норму чи правило, або новий критерій гуманності.
Практика трансплантації органів вийшла сьогодні з вузько експериментальних рамок на рівень звичайної медичної галузі. Знайти, зрозуміти і прийняти міру співтворчості Бога і людини в порятунку Життя - це дійсно непросте завдання розумного ставлення до етичних проблем трансплантації. Але шлях розуму, і особливо розуму морального, не виключає, а навпаки, передбачає і заборони, і самообмеження. Ддя релігійної моральної філософії очевидно, що все розумне має свої межі, безмежні тільки дурість і божевілля.

Література