Етика і деонтологія в стоматології

Згідно О.М. Лесняк (2003), існує п'ять моделей побудови взаємин лікаря і пацієнта (див. табл.).
Таблиця
Основні моделі побудови взаємин лікаря і хворого
Перші дві моделі взаємин лікаря і пацієнта найбільш часто використовуються протягом тривалого періоду часу. Як і інші моделі, вони припускають практичне застосування лікарем всіх своїх умінь для того, щоб поставити діагноз і визначити стадію захворювання, а потім ідентифікувати подальшу тактику з метою полегшення страждання або відновлення здоров'я. Слідом за цим, згідно з першою з них (активно-пасивної), слід лише оголошення хворому, як надалі передбачається з ним поступити (коли прооперувати або який лікарський препарат призначити), відповідно ж другий (протекційним), лікар доносить до пацієнта обрану інформацію, яка дозволяє хворому лише погодитися з тією тактикою лікування, яку обрав доктор. Обидві зазначені моделі до сих пір переважають у спілкуванні медичного персоналу в більшості медичних установ СНД і деяких країн Європейського Союзу. Проте єдино можливе безапеляційне застосування таких моделей спілкування може мати місце лише у разі необхідності невідкладних втручань (термінова операція або несвідомий стан хворого).
Інформативна модель ніколи не використовувалася в нашій практиці, і, ймовірно, ніколи не буде застосована. Вона являє собою варіант ставлення до лікаря як до обслуговуючого персоналу. Від нього очікується лише грамотне виконання своїх обов'язків по постановці діагнозу і повідомленням хворому можливостей лікування. Іншими словами, лікар є продавцем послуг, а пацієнт - покупцем. При цьому право вибору зберігається повністю за покупцем.
Інтерпретівная модель мало відрізняється від інформативною. Вона заснована на тому, що спілкування лікаря з хворим - це не простий обмін інформацією, а допомога з боку лікаря у прийнятті рішення. Однак, як і при інформативною моделі, рішення про вибір тактики лікування залишається тільки за самим пацієнтом. У цьому випадку зовсім необгрунтовано передбачається, що хворий сам дуже добре знає, що йому необхідно.
Сама розумна модель - дорадча, яка передбачає рівність усіх боків, в тому числі однакову відповідальність. Вона заснована на тому, що звичайний доросла людина в змозі синтезувати інформацію і виділити для себе пріоритети, а лікар має достатні комунікаційними навичками для того, щоб допомогти пацієнту в цьому. Дана модель також припускає, що лікар в змозі бачити різницю між уподобаннями самого пацієнта і тими рекомендаціями, які має дати професіонал. Подібний варіант спілкування сприяє розумінню хворим таких важливих для нього факторів, як профілактика, здоровий спосіб життя, правильне лікування. Дорадча модель змінює роль хворого в самому процесі діагностики і лікування. З пасивного об'єкта втручань він стає активним співавтором, але також і особою, що несе певну відповідальність за своє здоров'я. У зв'язку з цим модель отримала свій розвиток і щодо інформованої згоди пацієнта на проведення йому діагностичної або лікувальної маніпуляції, а також на його участь у проведенні наукового дослідження.
Колегіальна проблема
При розгляді проблеми етики поведінки в системі лікар - лікар необхідно виділити основні і загальні принципи, яких слід дотримуватися незалежно від того, де трудиться медичний працівник, а також приватні, яких слід дотримуватися з урахуванням специфічних умов поліклініки чи лікарні.
У загальних питаннях умовно можна виділити два основних:
- Дотримання принципів внутрішньої культури - правил ставлення до праці, дотримання дисципліни, дбайливого ставлення до громадського майна, дружелюбності і почуття колегіальності;
- Дотримання принципів зовнішньої культури поведінки - правил благопристойності, пристойності, гарного тону та відповідного зовнішнього вигляду (зовнішня охайність, необхідність стежити за чистотою свого тіла, одягу, взуття, відсутність надмірностей в прикрасах і косметиці). До правил зовнішньої культури відносяться також форма вітання і вміння тримати себе серед колег, вміння вести бесіду відповідно обстановці і умов.
Однією з вимог колегіальних відносин є взаємна ввічливість.
Це стосується, передусім, необхідності вітати один одного, не проявляючи при цьому фамільярності. Молодий чоловік, вітаючи літньої людини, жінку або особа старше себе за посадою або розмовляючи з ними, повинен встати.
Дуже важливо бути стриманим і тактовним, володіти собою і рахуватися з бажаннями інших людей. Розмовляючи з колегою, особливо зі старшим, треба вміти слухати співрозмовника, не заважаючи висловити йому те, що він думає, а потім, якщо в цьому є необхідність, спокійно заперечити, але без грубості і особистих випадів, бо це не сприяє з'ясуванню питань, а свідчить про безтактності і нестриманості. Нетактічен і недоречний голосна розмова в медичних установах, не кажучи вже про спробу з'ясування особистих стосунків.
Стриманість і почуття такту необхідні у відносинах з колегами, обтяжений особистими переживаннями. Безтактно питати у них про причини «поганого настрою». Уміння дорожити своїм і чужим часом є зовнішнім проявом внутрішньої зібраності і дисциплінованості людини.
Бригадна проблема
Обов'язок кожного лікаря - проявляти турботу про авторитет середнього медичного персоналу (медичних сестер та молодших медсестер), пам'ятаючи, що вони є найближчими його помічниками. Виявляючи постійну увагу до підвищення знань медичних сестер, розширенню їх кругозору, необхідно в той же час намагатися не заповнювати їх службовий час не властивими їм обов'язками.
Однією з найважливіших завдань медичної сестри є створення сприятливої ​​обстановки для пацієнтів у поліклініці і стаціонарі. Середній медичний персонал повинен здійснювати уважний догляд за хворими з урахуванням їхніх життєвих потреб. Інакше все так звані дрібниці неминуче будуть відображатися на настрої хворого і, в кінцевому рахунку, позначаться на результатах лікування.
Взаємини лікаря та середнього медичного персоналу повинні будуватися з урахуванням того, що вони зацікавлені в результаті спільної справи - в успішному лікуванні пацієнта. Постійне бажання допомогти товаришеві по роботі, скромність і привітність прикрашають медичну сестру. Дуже важливим є тактовне ставлення лікаря до молодшого персоналу. Вимагаючи належної дисципліни, він зобов'язаний роз'яснювати медичним сестрам їхні обов'язки і необхідну поведінку з пацієнтами. Зовнішній вигляд медичної сестри також має значення. Перш за все, охайність в одязі з урахуванням встановленої форми. При виконанні своїх службових обов'язків від середнього медичного персоналу необхідно вимагати виняткової пильності, обов'язковості і чіткості виконання призначень і вказівок лікаря. Всі ці якості мають безпосереднє відношення до правильного лікування хворих. У випадку, коли у медичної сестри є які-небудь сумніви щодо призначень або розпоряджень лікаря, вона ні в якому разі не повинна висловлювати їх в присутності хворого. Коли пацієнти бачать дотримання належної субординації, у них виникає відчуття, що в лікувальному закладі, де вони присутні, існує необхідний порядок. Чітка робота середнього медичного персоналу, уважне і дбайливе ставлення до хворих сприятливо впливають на психіку пацієнтів, підвищують довіру хворих до дій лікарів, сприяють дотриманню лікувально-охоронного режиму.
Такі якості, як гуманність і коректність, чуйність і чуйність до товариша по роботі, виступають загальновизнаними нормами поведінки, а отже, і першою умовою гарного настрою і нормального психологічного клімату в колективі. Грубість завжди є джерелом моральних травм, нетактовність затьмарює життя людини і неминуче відбивається на його працездатності.
Доброзичливість повинна стати не тільки рисою характеру окремих індивідуумів, але й обов'язковою умовою взаємовідносин в будь-якому медичному колективі.
Лікар повинен пам'ятати і роз'яснювати середньому медичному персоналу, що добре слово входить у поняття такту. Під ним розуміється вміння вести себе делікатно, щоб нікому не заподіяти неприємності. Але чи завжди ми так чинимо? Чи відповідає людина за зіпсоване кому-небудь настрій? Ні, не відповідає, а варто було б відповідати! Настрій людей виступає такою ж реальною творчою силою, як електрична енергія.
Воно нерідко є провідним у підвищенні продуктивності праці, в організації лікувально-профілактичного процесу та наукових досліджень. Завжди слід пам'ятати, що грубі слова, нетактовне ставлення - негативний подразник, що впливає на нервову систему кожного з учасників конфлікту, а через неї опосередковано на органи і системи всього організму і викликає негативні відповідні реакції, іноді незворотні.
Суспільна проблема
Медична наука всього світу надає виняткового значення профілактичним заходам. Учень С.П. Боткіна В.А. Манассеин підкреслював, що «неможливо уявити собі справжнього лікаря інакше, як терапевтом і гігієністом одночасно». Ідеал медицини майбутнього, до якого слід прагнути, - це медицина здорової людини. У зв'язку з цим одним з першорядних завдань є ознайомлення широких мас населення з особистою гігієною, в тому числі з правилами гігієни порожнини рота. Іншим важливим питанням є роз'яснення принципів здорового способу життя (при розгляді з точки зору стоматологів - збалансованого харчування, відмови від таких шкідливих звичок, як куріння), дотримання умов праці.
При цьому слід пам'ятати, що профілактичні рекомендації повинні бути науково обгрунтовані і витікати з глибокого вивчення причин хвороби. Обов'язок стоматолога - в індивідуальних бесідах, радах, а також в лекціях пропагувати зазначені вище положення.
Адміністративна проблема
Результати праці колективу залежать не тільки від професійної майстерності його членів і організаційних заходів, але і від тієї атмосфери, в якій протікає трудова діяльність, - від морального клімату. Якщо в колективі встановлюються доброзичливі і довірливі відносини, творчий підхід до справи і принциповість в оцінці праці, які поєднуються з високою вимогливістю, то людина в цих умовах може реалізуватися в повному обсязі і праця для нього буде радістю. У тих же колективах, де питанням морального клімату не приділяється належної уваги, люди працюють не в повну міру своїх сил і можливостей, ініціатива і здібності не розвиваються, що негативно позначається на лікувальному процесі.
Є.В. Дубровін відзначає, що справжньою «близькості людей по крові немає. Є тільки за духом ». Тому повноцінний колектив формує і згуртовує не тільки спільне завдання, проблема, а й відповідна обстановка, що породжує духовну близькість людей. І в цьому плані особливо важлива роль керівника колективу.
Відомо, що авторитетність будь-якого медичного закладу, в тому числі стоматологічного, багато в чому визначає його естетичне оформлення. Лікують не тільки ліки, але і вся обстановка, тому особливості дизайну медичного закладу, меблі, білизна, спецодяг лікарів та середнього медичного персоналу - все це є атрибутом лікувально-профілактичного процесу. При цьому естетичне оформлення не повинно затуляти головне завдання медичного закладу та його керівника - організацію і удосконалення лікувально-профілактичної допомоги. Керівник зобов'язаний мати високий авторитет у своєму колективі, що полягає у свідомості всіх співробітників і в думці пацієнтів.
Колективна проблема
У багатьох публікаціях, монографіях та посібниках, присвячених питанням лікарської етики і деонтології, підкреслювалося, що медичний колектив - це тісна співдружність людей, об'єднаних спільним прагненням віддати всі свої сили справі, якому покликані служити. Їх єдність і дружня спайка підпорядковані єдиному принципу: «Все для користі справи, все в інтересах хворих!», Забезпечують творчу цілеспрямованість та ефективність праці.
Успішна робота будь-якого колективу складається з двох основних моментів. Першим є працьовитість кожного з його учасників. Другим слід розглядати трудову дисципліну.
Кожен медичний колектив повинен цінувати, берегти і зміцнювати кращі традиції, наполегливо прищеплювати їх кожному новому співробітнику, вливається в його ряди. Важливим є те, що такі традиції майбутній лікар повинен засвоїти і навчитися шанувати ще на студентській лаві. Кожен студент повинен намагатися і докладати максимум зусиль, щоб у його групі були присутні творча цілеспрямованість і творення.
Слід пам'ятати, що у лікарському колективі не повинно існувати більш-менш важливих справ, завдань та обов'язків. Всі в однаковій мірі важливі і все одно значущі. У зв'язку з цим і відносини в колективі між його членами мають складатися на основі рівності, взаємоповаги, взаємодопомоги і взаємної довіри. У непорушності нормальних колегіальних відносин повинен бути зацікавлений кожен з представників колективу. Іноді це досягається шляхом подолання особистих симпатій чи антипатій, приборкання зайвого зарозумілості, зачепленого самолюбства, почуття заздрості. В інтересах загальної справи завжди необхідно проявляти максимум такту, взаєморозуміння, взаємної ввічливості і самодисципліни.
Взаємна повага всіх представників медичного колективу неможливо без довіри і щирості. Кожному з практикуючих лікарів трапляється допускати будь-які погрішності, промахи і недоліки в роботі. У більшості випадків у спаяному та дружньому колективі з допомогою більш досвідчених колег та керівників всі помилки можуть бути виправлені без заподіяння шкоди пацієнту і справі. При цьому необхідно підкреслити, що подібне позитивно спрямований розвиток ситуації можливе лише в тому випадку, коли помилка вчасно помічена, не прихована і не скрита вона.
Ніколи не слід боятися визнавати свої помилки та упущення. Самокритика і доброзичлива принципова критика - основа життя колективу, ефективний метод його виховання, згуртування і зміцнення.
Соціальна проблема
На сьогоднішній день світове співтовариство знаходиться на складній історичній стадії розвитку. Далеко зробив крок науково-технічний прогрес поряд зі створенням сучасних способів і методів діагностики, нових фармакологічних препаратів і т. д. створив грізна зброя найсильнішої руйнівної сили, що загрожує життю і здоров'ю людей. Ще одним важким тягарем сучасності є міжнародний тероризм. Почуття професійної відповідальності за здоров'я всіх людей нашої планети об'єднало лікарів у боротьбі за мир, запобігання використання ядерної зброї і зброї масового ураження, тероризму. Право кожної людини на здоров'я слід розуміти так, що ніхто не може бути позбавлений свого здоров'я яких-небудь дією з боку інших людей, включаючи медичних працівників. Право людини на здоров'я в більшості країн світу захищено відповідними законами і документами громадських медичних організацій:
- Законодавством Республіки Білорусь;
- Постановою Виконавчого Комітету Співтовариства Білорусі і Росії від 16 травня 1996 року № 2 «Про взаємне надання громадянам Білорусі та Росії рівних прав в отриманні всебічної медичної допомоги»;
- Міжнародним кодексом медичної етики, прийнятий 3-ї Генеральної Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації (Лондон, Великобританія, 1949 р.), доповненим 22-ї Всесвітньої Медичної Асамблеєю (Сідней, Австралія, 1968 р.) і 35-ї Всесвітньої Медичної Асамблеєю (Венеція , Італія, 1983);
- 12 принципами надання медичної допомоги в будь-якій системі охорони здоров'я, прийнятими 17-й Всесвітньою Медичною Асамблеєю (Нью-Йорк, США, 1963 р.), доповненими 35-ї Всесвітньої Медичної Асамблеєю (Венеція, Італія, 1983 р.)
У міжнародних документах про охорону здоров'я та права людини висвітлюються етичні та правові питання життя людини, пов'язані з наданням лікувально-профілактичної та реабілітаційної допомоги, проведенням наукових досліджень і клінічних випробувань, впровадженням в практику нових методів і підходів до лікування тих чи інших захворювань. Сучасна ситуація впливає на «лікарську таємницю». Існує думка про те, що способи зберігання медичної документації порушують принцип конфіденційності взаємин лікаря і пацієнта. Медична інформація про хворого в деяких випадках стає доступною для осіб, які не мають медичної освіти. Безперечно, що бази медичної документації повинні бути відкриті тільки для представників медичної професії. У зв'язку з цим неприпустима їх зв'язок з іншими централізованими банками даних.
В даний час зберігання медичної інформації в комп'ютерній системі ставить ряд етичних проблем. По-перше, як чинити в тих випадках, коли медична інформація, призначена лише для лікаря, проходячи обробку на ЕОМ, стає доступною програмістам та іншим технічним службовцям, які не стикалися з пацієнтом і можуть не відчувати почуття відповідальності перед ним. По-друге, існують побоювання, що дані, отримані в результаті довірчих взаємин між лікарем і пацієнтом, можуть бути використані іншими особами у своїх інтересах. Вирішення зазначених питань відповідно до принципів медичної етики має відбуватися за безпосередньої участі лікаря і безпосередньо під його контролем. Тільки лікар вирішує, які відомості, отримані ним від пацієнта, в інтересах суспільства слід повідомити тим чи іншим зацікавленим особам та організаціям, а які повинні бути таємницею лікаря і пацієнта.
Безсумнівно, що в міру подальшого просування технічного прогресу в медицині будуть виникати нові етичні та правові проблеми, що зачіпають інтереси хворих, медичних працівників і суспільства. Однак слід пам'ятати, що кожен раз лікар, вирішуючи подібну проблему, не залежно від того, якими етичними установками володіє суспільство, в якому він виконує свою місію, незалежно від суспільно-економічної формації повинен керуватися принципом «не зашкодь».
В умовах значного підвищення загального та санітарно-гігієнічного рівня культури населення пацієнт не тільки глибше і грамотніше орієнтується у багатьох загальних медичних питаннях. У зв'язку з цим він більш критично оцінює думки, висловлювання і поради лікарів, їх внутрішню і зовнішню культуру. Закономірно, що хворий хоче лікуватися у лікаря, який для нього здається особистістю більшого масштабу, ніж він сам. Усе зазначене вимагає систематичного підвищення професійного, загальнокультурного і морально-етичного рівня лікарів, у тому числі стоматологів.
Поряд з підвищенням етико-деонтологічні культури медичних працівників необхідно удосконалювати і моральне виховання населення. У цих умовах підвищується роль лікарів усіх спеціальностей в мотивації здорового способу життя. Кожен лікар повинен звертати увагу на те, як населенням реалізуються явні і потенційні можливості здійснення основних принципів здорового способу життя. Дотримання у праці і побуті гігієнічних норм, формування розумних потреб, створення в трудових колективах гарного морально-психологічного клімату, розвиток масового фізкультурного руху - все це є невід'ємним змістом здорового способу життя. До соціальної професійно-етичній сфері діяльності лікаря-стоматолога слід віднести і розробку наукових методів управління способом життя з урахуванням його цілісного аспекти.
Необхідно пам'ятати, що спосіб життя як інтегральна частина тієї чи іншої соціальної системи завжди містить у собі людський фактор, що має певну нормативно-аксіологічних характеристику. Якщо в способі життя людей відображено їх певне відношення до суспільства, до самих себе і свого здоров'я, то було б помилково протиставляти наукове управління ціннісному. Однак слід зазначити, що ціннісне управління і прогнозування не завжди піддаються суворому кількісному і якісному вимірюванню. При цьому дану істотну сторону життєдіяльності людей не можна не враховувати в процесі планування гігієнічного способу життя. У зв'язку з цим при мотивації здорового способу життя необхідно враховувати не тільки громадські, соціологічні та морально-психологічні закономірності, а й специфіку прояву їх у індивідуумів в залежності від віку, статі, форми захворювання, психічних і соціальних властивостей особистості.
3. Джерела професійно-етичних проблем
Лікар-стоматолог - це професіонал, що володіє спеціальними знаннями і уміннями для практичного здійснення діагностики, лікування та попередження хвороб зубів, порожнини рота і щелепно-лицевої області в цілому.
Професійну діяльність лікаря-стоматолога підрозділяють на наступні сфери:
- Загальмедичні;
- Спеціальну (специфічну);
- Соціальну або суспільну;
- Науково-дослідницьку.
Серед зазначених сфер діяльності тільки спеціальна (специфічна) відрізняє діяльність лікаря-стоматолога від діяльності представників інших лікарських спеціальностей. На прикладі клініки терапевтичної стоматології виділяють наступні функції лікаря-стоматолога, які найбільш часто викликають професійно-етичні проблеми:
- Діагностика хвороб твердих тканин зубів;
- Знеболювання;
- Препарування каріозних порожнин;
- Ендодонтичне лікування;
- Професійна гігієна;
- Медикаментозне лікування.
Діагностика захворювань
Більшість помилок, що допускаються в медицині, як правило, відбувається в області діагностики, бо медицина, в тому числі стоматологія, не тільки наука, але й мистецтво. Цим пояснюється той факт, що до діагностики та лікування одного і того ж зуба різні стоматологи підійдуть по-різному. Причому підхід кожного лікаря буде мати подібні основні моменти і відрізнятися великою кількістю додаткових деталей. Це надає роботі елемент персональності, мистецтва і тим самим підвищує відповідальність лікаря. Слід пам'ятати, що в певних умовах клінічна практика має елемент непередбаченості, особливо в області діагностики. Саме тому лікар зобов'язаний слідувати всім логічним етапами виконання діагностичних заходів, починаючи з аналізу та синтезу отриманої інформації. Це викликається необхідністю, по-перше, не піддавати ризику хворого непотрібних обстежень, а по-друге, забезпечити йому діагностичну та лікувальну допомогу, використовуючи безпечні засоби.
Відомо, що шлях від гіпотетичного до теоретичного не позбавлений сумнівів і використання нових знань може в певних умовах відкрити ворота помилковим інтерпретацій. У такому вигляді помилка іноді є даниною медичного прогресу.
Отже, лікарська помилка - це сумлінне оману лікаря, яке спричинило або могло спричинити певний збиток здоров'ю хворого. Активно практикуючий лікар може іноді допустити помилку, бо в медицині без певного ризику часто немає можливості досягти бажаного терапевтичного ефекту, неможливий прогрес. У зв'язку з цим пізнання та визнання помилок являють собою акт професійної чесності, моральне кредо в умовах складності розвитку медицини і в той же час є самим вірним шляхом їх усунення. Невизнання же помилок представляє собою недеонтологіческій акт, що несе шкоду лікаря і хворого.
Якщо технічний прогрес здатний помножити джерела помилок, то він же сприяє більш легкому їх виявлення та усунення, а відповідний лікарський деонтологический розбір допомагає уникнути їх у майбутньому. Аристотель стверджував, що обережність є найкориснішим професійним актом запобігання помилок. Таким чином, професійна медична обережність є вміння спрямовувати прийнятий ризик у корисне пацієнтові і медичному прогресу напрямок.
Існує безліч класифікацій помилок. За Г. Скріпкару і Т. Чорна (1983), виділяють такі їх види:
- Коміссівние (коли роблять щось) і оміссівние (коли не роблять того, що треба);
- Безсумнівні й сумнівні;
- Доброякісні та злоякісні;
- Фактичні (які відносяться до природи медичного факту, до характеру роботи і можуть сприяти розвитку медицини) та нормативні (які відносяться до неправильного професійної поведінки лікаря і, як правило, приносять шкоду хворому та медицини).
Фактична помилка відноситься до області професійної свідомості, ставиться в провину лікаря і прирівнюється до правопорушення. Це стосується тих випадків, коли хто-небудь навмисно нехтує загальноприйнятими технічними правилами щодо певного медичного явища. Якщо фактична помилка виключає можливість передбачення її негативних наслідків, то це не означає, що вона не піддається моральному аналізу і тим самим професійній оцінці.
Як правило, під не поставленої за провину лікаря помилкою розуміють ситуацію, коли ті чи інші висновки робляться у згоді з умовою розвитку явища, коли мова йде про неадекватну пізнанні фактичної ситуації, що розвивається в умовах дотримання професійних технічних норм. Помилка, зроблена в таких умовах, частіше за все пояснюється недосконалістю медичної науки в даний конкретний момент, індивідуальної реактивністю хворого, інтелектуальними чи іншими особливостями лікаря. Здійснює не осудну в провину помилку будь-який лікар, який в тих чи інших умовах роботи є жертвою тих же самих перешкод або непередбачених ситуацій.
Помилка вважається поставленої за провину в ситуації, в якій будь-який інший медик був би в змозі уникнути її, так як вона була викликана невмінням або некомпетентністю лікаря, відсутністю його уваги, необережністю, перевищенням своєї компетентності, поверхневої оцінкою випадку, тобто недотриманням норм професійної поведінки . Такі помилки є нормативними і не знімають з лікаря відповідальності.
За Герлінг, джерела осудних і не осудних в провину помилок полягають у:
- Недостатності знань (проблеми в знаннях);
- Відсутності досвіду;
- Дефіцит трудових можливостей;
- Помилково вироблених судженнях (поспішна оцінка випадку, упереджена думка, пихатість або професійний снобізм, надмірна довіра деяким медичним авторитетам, гонитва за першістю, прогалини у веденні документації, надмірний оптимізм чи песимізм);
- Недоліки техніки;
- Лабораторних артефактах або помилкових оцінках лабораторних даних;
- Безлічі лабораторних досліджень, яке тягне за собою невпевненість у власних судженнях і створює ризик обійти дослідження, що дають максимальний шанс для постановки вірного діагнозу;
- Нехтування тим, що саме клінічна перевірка встановлює істинність лабораторних обстежень.
З гносеологічної точки зору джерела помилок можуть бути:
- Об'єктивними (пов'язаними з хворобою, пацієнтом, його реактивністю, недосконалістю науки в певний момент, обмеженням можливості поставити правильний діагноз);
- Суб'єктивними (пов'язаними з лікарем).
До об'єктивних джерел помилок слід відносити складність хвороби, неправильну інформацію, отриману від хворого, складності клінічного огляду, симптоматичну убогість хвороби. Перетворення зазначених можливостей помилки в дійсну помилку завжди залежить тільки від лікаря, який сам може виявитися жертвою професійної помилки через незнання, неповної перевірки отриманої інформації або неадекватного судження.
Джерела професійних помилок можуть розглядатися як:
- Фактичні (повне або часткове розбіжність із дійсністю фактів, встановлених пізніше),
- Логічні (порушення правил медичної логіки).
З медичної точки зору діагностична помилка як повне або часткове розбіжність із дійсністю може виразитися в неповному або помилково оформленому укладанні про діагноз. При цьому фактична помилка діагнозу полягає в невірному визначенні характеру хвороби, а логічна - у неадекватній оформленні діагнозу.
Причини помилок у діагностиці численні. Однією з найбільш частих причин є нетривке оволодіння своєю професією. Не менш часто зустрічаються помилки, пов'язані з неповним вивченням хвороби (через поспіх, поверхневого огляду або недбалості). У зв'язку з цим деонтологічні правила справді наукового діагнозу випливають з дотримання низки принципів, одним з яких є «поспішати потрібно повільно», виключення становлять невідкладні стани. Правильно оцінюючи анамнез, недостатнього практичного досвіду слід протиставляти копіткість і максимальну увагу. Потрібно виробляти клінічне почуття, яке має на увазі здатність цілісної, швидкої і правильної оцінки ситуації і яке не може бути розвинене без постійної клінічної практики і власних спостережень.
Коли йде мова про вищі цінності людини - життя і здоров'я, має бути прийнятий до уваги навіть найменший ризик, а необхідний ризик потрібно виміряти і ретельно контролювати, зводячи його до нуля. До ризику слід вдаватися завжди, коли це в інтересах хворого, коли він обгрунтований науковими даними і клінічною практикою, коли позитивного результату в лікуванні неможливо досягти інакше й до нього вдаються за згодою пацієнта.
Вдаючись до ризику, необхідно вирішити питання про згоду пацієнта з лікуванням, дотримуючись суверенне право кожної людини на інформацію про власному тілі. Згода потрібно прагнути отримати в умовах сприятливого деонтологічного клімату, враховуючи як ризик надмірного попередження, так і ризик введення в оману. Перший іноді тягне за собою відмову від лікування. Обов'язок лікаря - завжди персоналізувати лікування шляхом відповідної оцінки ризику тих чи інших маніпуляцій.
Профілактика ризику та терапевтичних помилок вимагає:
- Повної компетентності (по відношенню до застосовуваних методів, способів і засобів лікування) як вищої форми професійної чесності;
- Необхідності постійного уважного ставлення до пацієнта (не тільки у разі тяжких захворювань);
- Раціональної обережності і дотримання принципу «не нашкодь», що на сьогоднішній день є особливо важливим з огляду на широкий арсенал фармакологічних препаратів;
- Здатності приймати заходи і рішення у найскладніших ситуаціях (ризик в інтересах пацієнта);
- Постійної сумлінності по відношенню до професійних обов'язків.
У профілактиці лікарських помилок слід виходити з певних деонтологічних критеріїв. Необхідно науково зіставляти конкретні реальності медико-біологічного факту з абстрактним характером етико-юридичних норм і принципів.
Професійна і юридична відповідальність з точки зору деонтології є постійною вимогливістю лікаря до себе. Дотримання морально-етичних принципів дозволяє охороняти інтереси хворого і суспільства в цілому, сприяє прогресу медичної науки і стимулює корисну ініціативу лікаря в інтересах пацієнта.
З такої точки зору, осудними у вину лікаря діагностичними помилками вважаються:
- Непроведення ретельного або повного обстеження хворого;
- Невикористання додаткових методів обстеження для встановлення діагнозу;
- Відмова від консультації з іншими необхідними спеціалістами за особистою ініціативою лікаря або на прохання родичів пацієнта і т. д.
Осудними у вину лікаря терапевтичними помилками вважають:
- Втручання без діагнозу або з помилковим діагнозом;
- Незнання властивостей та механізму дії будь-якого застосованого медикаментозного засобу;
- Не взяття згоди пацієнта на запропонований план лікування, а обмеження простим інформуванням;
- Ненаблюденіе за ходом лікувальних заходів.
Розмежування осудних і не осудних в провину стоматолога помилок повинно здійснюватися шляхом конкретного аналізу умов його роботи. У подібних випадках завжди слід ставити і вирішувати питання про те, чи існували необхідні умови для того, щоб діагноз був поставлений максимально точно, і зробив лікар все можливе для пацієнта відповідно до цими умовами. Тільки в такому випадку будуть зроблені правильні висновки юридичного та деонтологічного характеру.
Наука про помилки іменується ерологіей. Тісно з лікарською помилкою пов'язані ятрогенні захворювання - психогенні і соматогенні патологічні стани, прямо або побічно пов'язані з діями лікаря.
За І.А. Кассирський, ятрогенними захворюваннями прийнято вважати «хвороби функціональні та органічні, безпосередньою причиною яких є дії лікаря:
1) психічне травмування хворого невмілим підходом (порушення норм так званої «психічної асептики»);
2) неправильне проведення техніки інструментального дослідження, помилкове введення медикаментозних засобів та ін
У даному випадку дії лікаря можуть бути:
- Хибними (необгрунтованими);
- Правильними (на сьогоднішній день);
- Вимушеними (навмисне спрямованими на створення процесу).
Класифікація ятрогений
1-а група: ятрогенія, пов'язана з профілактичними заходами (вивих зуба, отриманий у результаті недотримання правил зняття зубних відкладень).
2-я група: ятрогенія, пов'язана з процесом діагностики захворювання.
3-я група: ятрогенія, пов'язана з видами проведеного лікування (медикаментозна і т. д.).
4-я група: ятрогенія, пов'язана з проведенням реанімаційних заходів.
5-а група: ятрогенія, пов'язана зі зміною психіки хворого у зв'язку з несприятливим впливом медичного персоналу.
6-я група: ятрогенія, пов'язана з дефектами в організації процесу надання медичної допомоги.
7-я група: ятрогенія, пов'язана з бездіяльністю, тобто ненаданням медичної допомоги.
8-а група: ятрогенія «псевдоболезні», пов'язана з помилковим діагнозом і розвитком нового захворювання внаслідок лікування або нелікування.
Знеболювання
Знеболювання є однією з найбільш важливих функцій стоматолога, так як будь-які маніпуляції, пов'язані з відчуттям пацієнтом болю, негуманні. Слід зазначити, що на сьогоднішній день знеболювання на прийомі у лікаря-стоматолога застосовується не завжди, а виконане знеболення іноді виявляється неадекватним, у зв'язку з чим більшість населення відчуває почуття страху перед майбутнім візитом до фахівця. Тому проблему знеболювання прийнято вважати професійно-етичної проблемою в стоматології.
Слід виходити з того, що зазначена функція лікаря-стоматолога полягає в забезпеченні абсолютно безболісних стоматологічних маніпуляцій. У випадках, коли ця функція не виконується, виникають професійно-етичні проблеми. Вони полягають в тому, що лікар заподіює біль пацієнту, який страждає від неї і висловлює свої обгрунтовані претензії лікаря. Дана ситуація може бути пусковим механізмом у розвитку конфлікту між хворим і лікарем. У результаті пацієнт втрачає довіру до лікаря, лікувальній установі, боїться і намагається уникати відвідин стоматолога взагалі.
Аналізована серйозна етична проблема в стоматології повинна бути вирішена шляхом широкого та кваліфікованого проведення знеболення. Лікар-стоматолог зобов'язаний володіти усіма видами місцевого знеболювання і знати механізми дії анестезуючих речовин, їх показання та протипоказання.
Нерідко від лікарів різних стоматологічних спеціальностей можна почути виправдання, що знеболення не може бути виконане у зв'язку з відсутністю необхідних знеболюючих засобів. На жаль, трапляється й так, проте слід підкреслити, що якщо б зазначалося наростаюче прагнення лікарів працювати без болю, то проблема дефіциту анестетиків та їх вибору вирішувалася б значно швидше і ефективніше.
Препарування каріозної порожнини
Виконання даної лікарської функції становить основну частину всього робочого часу стоматолога-терапевта. В основі виникнення можливих етичних проблем при препаруванні лежать наступні неправильні дії лікаря:
- Хворобливе препарування;
- Перегрівання тканин зуба;
- Травма органів і тканин порожнини рота;
- «Випадкове» розтин порожнини зуба;
- Руйнування структур зуба;
- Недостатнє препарування.
Всі перераховані вище дії слід відносити до категорії лікарських помилок, які можуть спричинити ускладнення, погіршення стану здоров'я пацієнта. У зв'язку із вказаними фактами спостерігається і значна кількість скарг і нарікань хворих.
Нерідко лікар, користуючись тим, що пацієнт не може володіти достатнім обсягом знань з проблем стоматології, приховує свої серйозні помилки. Наприклад, оцінюючи якість борів, стоматолог заздалегідь знає, що не зможе здійснити препарування так, як цього вимагають правила, але продовжує виконання маніпуляцій, не звертаючи уваги на зазначений факт. Подібна тактика може призвести до вчинення більш серйозних помилок, перерахованих вище. У даній ситуації лікар повинен чесно і відверто пояснити хворому проблему і знайти правильне її рішення. Хворобливе і травматичну препарування зуба тупим бором є неграмотним дією стоматолога. Якщо технічно неможливе виконання препарування зуба, то не слід піддавати пацієнта невиправданим страждань, неминуче веде до ускладнень.
Пломбування
Більшість етичних проблем, пов'язаних з цією функцією стоматолога, виникає у зв'язку з постановкою пломб. Нерідко вони мають місце вже через 2-3 дні після візиту до фахівця. У цій ситуації дуже складно пояснити пацієнтові причину що відбувся. Іноді можна почути, що був поганий пломбувальний матеріал. Проте подібне пояснення неминуче тягне за собою правомірне питання: «А навіщо пломбувати таким поганим матеріалом?». На жаль, мають місце і такі випадки, коли є хороший пломбувальний матеріал, але лікар користується поганим, бо з ним легше працювати. Наприклад, багато лікарів уникають застосовувати срібну амальгаму, вважаючи за краще силікатні цементи, хоча чудово знають про те, що останні менш надійні. Однак зустрічаються також ситуації, коли пломбувальний матеріал був хороший, але пломба випала.
Правильніше за все випадання пломби пояснити неякісною роботою стоматолога. Професійно-етичні проблеми в розглянутих випадках вирішуються по-різному в залежності від ситуації та індивідуальних особливостей пацієнта і лікаря. Оптимальним рішенням слід вважати визнання фахівцем своїх помилок і вдосконалення професійного рівня. У платних лікувальних установах виправданим методом усунення неякісного пломбування є переробка пломби за рахунок лікаря.
Ендодонтичне лікування
Ендодонтичне лікування являє собою найбільш складну функцію лікаря-стоматолога на терапевтичному прийомі. На жаль, на даний момент далеко не всі стоматологи досконало володіють методами ендодонтії. У цьому випадку професійно-етичні проблеми виникають у зв'язку з ускладненнями після ендодонтичних процедур. Пацієнт нерідко звинувачує лікаря у неякісному проведенні ендодонтичного лікування, яке призвело до ускладнень і закінчилося видаленням зуба, іноді - оперативним втручанням, після якого була потрібна тривала реабілітація. Лікар, як правило, намагається виправдатися, посилаючись на дефіцит необхідного інструментарію, хороших пломбувальних матеріалів, брак часу, важко прохідні канали коренів зубів. Безумовно, що зазначені факти можуть мати місце. Однак і в цьому випадку виникає питання про моральне право лікаря лікувати хворого, використовуючи відсталі, неефективні технології, свідомо прирікаючи його на виникнення ускладнень.
Завжди слід пам'ятати, що в лікаря як представника найгуманнішої професії кожна невдача в лікуванні повинна викликати глибокі переживання на основі відчуття співчуття до хворого. Не можна допускати обману пацієнта.
Якщо хворий знає, що видалення зуба є логічно обгрунтованим етапом лікування, то в більшості випадків це не викликає образ і роздратування з його боку. Проте якщо пацієнт знає, що зуб повинен бути вилучений з-за некваліфікованого лікування, то його реакція абсолютно інша.
З метою профілактики такого роду професійно-етичних конфліктів слід:
- Досконало володіти технікою і методологією виконання ендодонтичних процедур;
- Не піддавати пацієнта ризику в разі сумнівів з приводу успішного завершення лікувальних маніпуляцій.
Професійна гігієна
Ця функція стоматолога-терапевта увазі комплекс лікувально-профілактичних заходів, проведених при лікуванні хворих із захворюваннями періодонта. До неї слід віднести навчання пацієнта гігієни порожнини рота та інструментальне видалення зубних відкладень.
Виконання даної функції може викликати етичні проблеми вже під час бесіди з пацієнтом з питань гігієни порожнини рота. Лікар, помічаючи зубний наліт і зубний камінь у хворого, який тільки що розповідав йому, як добре він чистить зуби, стоїть перед дилемою, як повідомити пацієнта про що має місце факт і при цьому не образити останнього. Адже якщо хворий ображений або роздратований, то це неминуче спричинить відсутність взаєморозуміння лікаря і пацієнта і негативно позначиться на результаті лікувально-профілактичних заходів.
Фахівцям завжди необхідно пам'ятати, що пацієнт уважно дивиться на зуби лікаря, коли той веде бесіду про гігієну порожнини рота. З вуст лікаря з погано чищені зубами рекомендації з гігієни порожнини рота звучать не тільки непереконливо, але і образливо для людської гідності в особі сидить перед ним пацієнта.
З метою профілактики етичних проблем у даній сфері професійної діяльності стоматологам слід дотримуватися наступних рекомендацій:
- Рот стоматолога повинен бути в ідеальному стані (не повинно бути зубного нальоту, каріозні зуби повинні бути вилікувані, зубний камінь усунутий, відсутні зуби заміщені адекватними протезами);
- Не можна говорити пацієнтові про поганий гігієни порожнини рота, не підтверджуючи це об'єктивними тестами;
- Беручи до уваги те, що обговорення гігієни порожнини рота є чутливою темою, розмова про це слід вести конфіденційно і в довірчому тоні не в негативному, а в позитивному значенні.
Видалення зубного каменю також може бути причиною виникнення етичних проблем. Як правило, дана проблема носить суто професійний характер і полягає в тому, що лікар виконує зазначену процедуру неякісно. У більшості випадків подібний факт залишається не поміченим пацієнтом і не викликає конфліктів. Але як бути з професійною порядністю лікаря, якому добре відомо, що неякісно виконане видалення зубного каменю не дасть можливості досягти стійкої ремісії в перебігу хвороб періодонта.
У деяких стоматологічних клініках вже створені комісії з оцінки якості роботи стоматологів. Вибірково перевірці піддаються пацієнти після завершення лікувально-профілактичних процедур і оцінюється робота лікаря як хороша, задовільна і незадовільна. Дані оцінки впливають на кваліфікаційну категорію лікаря і, отже, заробітну плату. Стоматолог, робота якої визнана незадовільною, повинен знайти в собі мужність визнати свої помилки і виправити їх шляхом вдосконалення професійної майстерності.
Медикаментозне лікування
Відомо, що стоматологічне лікування в більшій мірі пов'язане з різними технічними засобами і в меншій мірі з медикаментозними препаратами. На відміну від кабінету інтерніста, куди пацієнт звертається з метою отримання рецептів на придбання лікарських препаратів, у стоматологічному кабінеті в більшості випадків здійснюються будь-які оперативні маніпуляції (зняття зубних відкладень, препарування зубів, проведення ендодонтичного лікування і т. д.). У повсякденній практичній роботі стоматолога нечасто доводиться використовувати препарати місцевого та системного впливу. Тим часом багато пацієнтів, вивчаючи науково-популярну літературу, часто володіють новою інформацією і просять лікаря прописати ті чи інші фармакологічні препарати для лікування їх хвороби. При цьому професійно-етичні проблеми можуть виникати як наслідок:
- Непоінформованість стоматолога про нові лікарські засоби;
- Неписьменного використання медикаментозних засобів;
- Виникнення ускладнень при застосуванні тих чи інших фармакологічних препаратів;
- Прояви побічної дії лікарської речовини.
Профілактикою виникнення подібних професійно-етичних проблем має бути підтримка високої професійної компетентності лікаря. Грамотний фахівець завжди може пояснити, що повідомлення у науково-популярній літературі про тих чи інших препаратах не є підставою для негайного їх використання в практичній охороні здоров'я. Краще сказати пацієнту, що ви не володієте інформацією про цей препарат, ніж вводити в оману пацієнта і себе, намагаючись застосовувати невідоме лікарську речовину. Нерідко пацієнти приносять медикаменти, щоб показати стоматолога і почути від нього пораду щодо їх застосування. При призначенні подібного роду медикаментів у лікаря повинна бути абсолютна впевненість в тому, що препарат зареєстровано в Республіці Білорусь та його використання необхідно пацієнтові.
В арсеналі медикаментозних засобів на прийомі у стоматолога є ряд сильнодіючих речовин, при неправильному зберіганні та використанні яких може бути завдано істотної шкоди здоров'ю пацієнтів.
Як повинен поступити стоматолог, дізнавшись, що медична сестра помилково налила у флакон інший лікарський речовина? В окремих випадках, коли здоров'ю пацієнта завдано істотної шкоди, подібна помилка може стати предметом кримінального розгляду. При цьому не тільки медсестра, але і лікар буде відповідати за неправильні дії свого помічника. У стоматологічному кабінеті необхідно виробляти такі взаємини з середнім медичним персоналом, при яких авторитет лікаря залишається непорушним високим. Слід пам'ятати, що для нормальних взаємин не прийнятний командно-адміністративний стиль з боку лікаря, але і в рівній мірі не прийнятно панібратство, за яким неминуче йдуть професійно-етичні проблеми. Роботу із середнім медичним персоналом необхідно організовувати так, щоб у кабінеті знаходилася єдина лікувальна бригада зі спільною метою - оздоровлення хворого. Тільки в такому випадку будуть виключені передумови для виникнення етичних проблем через недбалість одного з членів бригади.