Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Епідеміологія, класифікація та клінічна картина раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
РПЖ займає в розвинених країнах 4-5-е місце серед причин смерті від онкологічних захворювань, причому на нього припадає близько 10% всіх пухлин травного тракту. У США щороку виявляються 11 нових захворювань на 100 тис. населення, в Англії і Японії - 16, в Італії та Швеції - 18. У Росії захворюваність на рак ПЖ складає 8,6, а в Москві - 11,4 на 100 тис. жителів.
Пильна увага до діагностики та лікування раку підшлункової залози викликане зростанням захворюваності за останні 50 років у 4 рази і незадовільними результатами лікування - до 90% хворих помирають протягом року після встановлення діагнозу. Чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки, пік захворюваності припадає на вік 60-70 років.
З анатомічної, фізіологічної, а також і клінічної точок зору до раку голівки ПШ тісно примикає рак великого дуоденального сосочка (БДС) і рак термінального відділу загальної жовчної протоки.
Як відомо, великий дуоденальний сосочок містить гепатопанкреатіческую, або фатерова, ампулу, що представляє собою об'єднаний термінальний відділ загального жовчного і панкреатичного проток, або ж (рідше) окремі гирла цих проток, і його пухлинні ураження за патофизиологическим наслідків і клінічним проявам багато в чому схожі з раком головки ПЖ. Те ж відноситься і до пухлин, що походить з термінального відділу загальної жовчної протоки, який розташовується в товщі або в борозенці головки підшлункової залози в безпосередній близькості від головного панкреатичного протоку.
У літературі, присвяченій проблемі, що розглядається, існує тенденція об'єднувати пухлини головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки термінами: "пухлини періампулярной зони", "періампулярние пухлини (раки)", "панкреатодуоденальній пухлини", так як найважливішим загальним їх проявом є синдром обтураційній жовтяниці.
На момент встановлення діагнозу пухлина майже у половини хворих вже розповсюджується за межі ПЖ, а у третини виявляються віддалені метастази.
У залежності від первинної локалізації пухлини, інвазія останньої може відбуватися в різні сусідні органи і тканини:
при локалізації пухлини в голівці - у холедоха, дванадцятипалу кишку, ворітну вену, черевний стовбур і його гілки, брижу поперечної ободової кишки;
при локалізації в тілі і хвості - в ворітну і селезеночную вени, загальну печінкову і селезеночную артерії, черевний стовбур, аорту, шлунок, брижі і / або стінку поперечної ободової кишки.
РПЖ рано метастазує по лімфатичних шляхах і гематогенно. Уражаються регіонарні лімфатичні вузли: панкреатодуоденальній, ретропілоріческіе, перипортальні (гепатодуоденальну), періцеліакальние, мезентеріальні, парааортальні. Гематогенні метастази найчастіше локалізуються в печінці, значно рідше в легенях, плеврі, нирках.
Слід розрізняти дуктальной (з епітелію проток) (81%), ацинарних (з паренхіматозних клітин ПШ) (14%), а також не класифікуються (5%) раки ПЖ. Гістологічно виділяють аденокарциному, плоскоклітинний рак, цістаденокарціному, ацинарних рак, недиференційований (анапластіческій) рак. Вважається, що у кожного десятого хворого рак підшлункової залози розвивається мультіцентрічно. Поширеність пухлинного процесу оцінюється за системою TNM.
Класифікація TNM (1998)
Рак підшлункової залози:
Т - характеристика пухлини;
Тх - недостатньо даних при оцінці первинної пухлини;
То - первинна пухлина не визначається;
Тis - преінвазівіая карцинома (carcinoma in situ);
Т1 - пухлина обмежена ПЖ, до 2 см у найбільшому вимірі;
Т2 - пухлина обмежена ПЖ, більше 2 см у найбільшому вимірі;
Т3 - пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: дванадцятипала кишка, жовчний протік, тканини близько підшлункової залози;
Т4 - пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: шлунок, селезінка, ободова кишка, прилеглі великі судини;
N - регіонарні лімфатичні вузли;
Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - регіонарні лімфатичні вузли вражені метастазами;
М - віддалені метастази;
Мx - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0 - ознак віддалених метастазів;
М1 - наявні віддалені метастази.
Групування за стадіями
Стадія 0 ТisN0M0
Стадія I T1N0M0
T2N0M0
Стадія II T3N0M0
Стадія III T1-3N1M0
Стадія IVA T4 будь-яка N0-1M0
Стадія IVB будь T будь-яка N M1.
Клінічна картина раку підшлункової залози
Погані результати лікування раку ПЖ пов'язані, перш за все, з пізньою діагностикою. У його розпізнаванні важливе значення мають його ранні або відносно ранні клінічні прояви, на жаль слабко виражені і рідко діагностуються у більшості хворих. У ряді випадків, раптово розвинувся цукровий діабет або гострий панкреатит у хворих старше 50 років можуть бути першими проявами раку цієї локалізації.
Іноді вони відзначаються за 1-2 роки до появи інших клінічних ознак. Розвиток цукрового діабету на ранніх стадіях пов'язують з виробленням пухлиною супресора периферичних рецепторів інсуліну. Панкреатит іноді буває першим і щодо раннім проявом захворювання, при локалізації пухлини у головному панкреатическом протоці або близько від нього.
До класичних, хоча зазвичай і пізнім, симптомів РПЖ відносяться втрата маси тіла, біль у животі, погіршення апетиту аж до анорексії і жовтяниця. Досить часто з'являються слабість і стомлюваність, нудота, блювота, діарея, диспепсія і біль в спині.
Клінічна картина залежить від локалізації пухлини. Провідними клінічними симптомами раку голівки ПШ є жовтяниця (92-98%), втрата маси тіла (65-80%) і болю (45-65%). При раку тіла і хвоста найчастіше відзначаються втрата маси тіла (більше 90%) і болю (більше 70%). Разом з тим, нами відзначено, що при раку крючковидной відростка найбільш частими скаргами хворих є болі (70%) та втрата маси тіла (50%), а жовтяниця, на відміну від раку голівки ПШ, зустрічається вкрай рідко (близько 15%) і є більш пізнім симптомом.
Слід пам'ятати і про можливість стертою клінічної картини раку ПЖ і навіть про майже повну відсутність клінічних симптомів захворювання. Так, під нашим спостереженням знаходилися 12 пацієнтів, у яких на момент встановлення діагнозу не було клінічних проявів захворювання. Однак, незважаючи на відсутність скарг, у 7 (58%) з них була виявлена 1VA і В стадії раку ПЖ. Таким чином, не можна орієнтуватися на клініку не тільки при визначенні стадії раку, але і як на показник його наявності.
Аналіз залежності клінічної картини раку ПЖ від резектабельності пухлини показує, що частота основних клінічних симптомів раку ПЖ серед радикально і паліативно оперованих хворих суттєво не відрізняється. Період від появи перших клінічних симптомів до виявлення раку ПЖ зазвичай коливається від 1 до 12 місяців і складає в середньому 3-4 міс. Разом з тим, у переважної більшості хворих (85%) вже є 1VA і В стадії раку. Таким чином, появу скарг у хворого, як правило, свідчить про далеко зайшов стадії захворювання.
Виникнення втрати маси тіла пов'язане, з одного боку, з самим пухлинним процесом, що викликають зниження апетиту і підвищення основного обміну на 50-70%, з іншого - зі сдавленней пухлиною головного панкреатичного протоку, що призводить до порушення травлення, зумовленого недостатнім надходженням в дванадцятипалу кишку панкреатичних ферментів і жовчі.
При пухлинах головки ПЖ біль частіше локалізується в епігастрії та в правому верхньому квадранті живота, при пухлинах тіла - по середній лінії, а хвоста - у лівому верхньому квадранті.
Біль може бути слабкою, наполегливої, тупий, різанням або ж свердлувальної, иррадиирующий в спину. На відносно ранніх стадіях раку біль зустрічається у 30-40% хворих і пов'язана із здавленням головного панкреатичного протоку, розвитком панкреатичної гіпертензії і панкреатиту. Сильний біль іноді свідчить про поширення пухлини на заочеревинного простору і інвазії в нервові сплетення.
Механічна жовтяниця, характерна для раку голівки ПШ, нерідко є першим, але, на жаль, не раннім ознакою, з появою якого захворювання переходить у другу (жовтяничну) фазу. Механічну жовтяницю не завжди легко відрізнити від паренхіматозної, тому що в обох випадках рідко розвивається больовий синдром.
До 80% хворих з синдромом жовтяниці спочатку госпіталізують в інфекційні стаціонари. При цьому іноді на встановлення характеру жовтяниці витрачається більше 4 тижнів, що призводить до розвитку печінкової недостатності, різко погіршує безпосередні результати оперативного лікування і онкологічний прогноз. Жовтяниця відзначається в 90% випадків раку головки підшлункової залози і майже в 100% раку великого дуоденального сосочка. Для механічної; жовтяниці при раку головки ПЖ характерно неухильне прогресувати білірубіпеміі. При раку БДС жовтяниця не завжди досягає високого рівня і може мати інтермітуючому перебігу внаслідок розпаду пухлини і періодичного відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку.
Час появи жовтяниці при раку головки ПЖ залежить від близькості пухлини до загального жовчному протоку: чим ближче до нього розташована пухлина, тим раніше з'являється жовтяниця. Застій жовчі в жовчовивідної системи сприяє приєднанню інфекції, розвитку холангіту, який особливо часто відзначається при раку БДС. Холестаз і інфекційний процес викликають важкі зміни в печінці, що призводить до порушення її функції і може стати причиною смерті хворих у післяопераційному періоді.
Здавлення пухлиною v. portae призводить до розвитку портальної гіпертензії. Порушення надходження жовчі в кишечник викликає розлад травлення. Розвивається дисбактеріоз кишечника, знижується імунологічна захист організму, з'являється токсемії.
У 45-60% випадків жовтяниці супроводжує шкірний свербіж. Його інтенсивність не залежить від вираженості жовтяниці. Появі цього свербіння сприяє збільшення вмісту в крові гістаміноподібні речовин і жовчних кислот. У ряді випадків шкірний свербіж може з'явитися в дожелтушном періоді і бути першою ознакою холестазу.
Диспептичні симптоми - анорексія, нудота, блювання, проноси, запори, метеоризм спостерігаються приблизно у 40% хворих. Вони пов'язані з холестазом і секреторною недостатністю підшлункової залози.
Слабкість, підвищена стомлюваність - є наслідком розладів харчування, знекровлення, порушення обміну речовин.
Підвищення температури тіла - спостерігається у 30% випадків. Найчастіше цей симптом є наслідком розвитку вторинного запального процесу - панкреатиту та холангіту. Рідше температура тіла підвищується через порушення терморегуляції при раку.
При об'єктивному дослідженні часто виявляють схуднення, жовтяницю, збільшення розмірів і болючість печінки. При обтураційній жовтяниці з'являється темна сеча (наявність жовчних пігментів) і знебарвлені гліноподобний кал.
Незважаючи на збільшення жовчного міхура при холестазі, він пальпується тільки в 40-60% випадків (симптом Курвуазьє). Збільшений і безболісний жовчний міхур жовтяничного хворого, відсутність попередньої жовтяниці печінкової кольки змушує припустити злоякісну обтурацію позапечінкових жовчних проток.
Спленомегалія може бути результатом портальної гіпертензії, що розвивається внаслідок здавлення, пухлинної інфільтрації або тромбозу ворітної і селезінкової вен (підпечінкової портальний блок). При розпаді раку БДС, проростанні в дванадцятипалу кишку пухлини головки ПЗ можуть спостерігатися кровотечі. Пухлина в ділянці тіла і хвоста залози пальпується приблизно у 40-50% хворих, що є поганим прогностичним ознакою, що свідчить про велику поширеність процесу. Гепатомегалія, пов'язана з холестазом, частіше визначається при пухлинах головки, а горбистість поверхні печінки свідчить про наявність у ній метастазів.
До физикальном ознаками раку ПЖ відноситься систолічний шум, який можна чути під мечовидним відростком або трохи лівіше. Він пояснюється інвазією пухлини і / або здавленням нею чревного стовбура та / або селезінкової артерії і тому, як правило, є ознакою місцевого поширення пухлини.
Ракова пухлина сприяє підвищенню згортання крові, тому при РПЖ іноді виникають периферичні тромбофлебіти. Цьому сприяє і проникнення з паренхіми підшлункової залози в кров трипсину, підвищує активність згортання. Тромбофлебіти зустрічаються приблизно у 10% хворих, причому частіше при пухлинах тіла або хвоста підшлункової залози.
Асцит при раку ПЖ виникає внаслідок метастазування пухлини по очеревині, здавлення ворітної вени, масивного метастатичного ураження печінки, прогресуючої гіпопротеїнемії. При ацінарноклеточной карциномі, яка зустрічається рідко (у 1-3% випадків), під шкірою можуть з'являтися хворобливі вузлики, зумовлені вогнищевим некрозом підшкірної клітковини, а також болі в суглобах.
Рак підшлункової залози слід підозрювати у хворого у віці старше 50 років, у якого визначається будь-який з наступних ознак: 1) жовтяниця, виникла без больового нападу, 2) нез'ясовне зменшення маси тіла більш ніж на 10%, 3) непояснений біль або дискомфорт у верхньому відділі живота, особливо при негативних результатах рентгенологічного та ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; 4) незрозумілі болі в попереку, 5) напад панкреатиту без видимої причини; 6) екзокринна недостатність підшлункової залози без очевидної причини, що виявляється нестійким стільцем, частими проносами; 7) раптовий початок цукрового діабету без певних чинників, таких як ожиріння або спадковість.
2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомічна діагностика пухлин людини Керівництво в 2 томах / За ред. Н.А. Краєвського. - М ■ Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.І., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хірургічні хвороби / Під ред.М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. / /. Шалімов О.О. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.
РЕФЕРАТ
На тему:
"Епідеміологія, класифікація та клінічна картина раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
Епідеміологія
Рак підшлункової залози (РПЗ) є одним з найбільш поширених і важко виліковних онкологічних захворювань. Резектабельних (під резектабельних розуміють можливість виконання резекції у госпіталізованих хворих) рідко перевищує 20%, госпітальна летальність серед радикально оперованих досягає 10-15%, а п'ятирічна виживаність у хворих, які перенесли резекції підшлункової залози, рідко перевищує 5-8%.РПЖ займає в розвинених країнах 4-5-е місце серед причин смерті від онкологічних захворювань, причому на нього припадає близько 10% всіх пухлин травного тракту. У США щороку виявляються 11 нових захворювань на 100 тис. населення, в Англії і Японії - 16, в Італії та Швеції - 18. У Росії захворюваність на рак ПЖ складає 8,6, а в Москві - 11,4 на 100 тис. жителів.
Пильна увага до діагностики та лікування раку підшлункової залози викликане зростанням захворюваності за останні 50 років у 4 рази і незадовільними результатами лікування - до 90% хворих помирають протягом року після встановлення діагнозу. Чоловіки хворіють в 1,5 рази частіше, ніж жінки, пік захворюваності припадає на вік 60-70 років.
З анатомічної, фізіологічної, а також і клінічної точок зору до раку голівки ПШ тісно примикає рак великого дуоденального сосочка (БДС) і рак термінального відділу загальної жовчної протоки.
Як відомо, великий дуоденальний сосочок містить гепатопанкреатіческую, або фатерова, ампулу, що представляє собою об'єднаний термінальний відділ загального жовчного і панкреатичного проток, або ж (рідше) окремі гирла цих проток, і його пухлинні ураження за патофизиологическим наслідків і клінічним проявам багато в чому схожі з раком головки ПЖ. Те ж відноситься і до пухлин, що походить з термінального відділу загальної жовчної протоки, який розташовується в товщі або в борозенці головки підшлункової залози в безпосередній близькості від головного панкреатичного протоку.
У літературі, присвяченій проблемі, що розглядається, існує тенденція об'єднувати пухлини головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки термінами: "пухлини періампулярной зони", "періампулярние пухлини (раки)", "панкреатодуоденальній пухлини", так як найважливішим загальним їх проявом є синдром обтураційній жовтяниці.
Етіологія
Рак ПЖ частіше зустрічається серед міських жителів, які вживають велику кількість м'яса і жирів. Куріння сприяє канцерогенезу взагалі і РПЖ зокрема (у курців рак підшлункової залози реєструються в 2-2,5 рази частіше, ніж у некурящих). Передбачається, що канцерогени, що містяться в тютюні, можуть за певних умов з жовчю потрапляти в панкреатичний проток, провокуючи спочатку запалення і, потім, виникнення пухлини. Споживання великих кількостей кави (більше 3 чашок на день) підвищує ризик захворювання, але справжні причинно-наслідкові зв'язки залишаються в даному випадку неясними.Патологічна анатомія
Пухлина ПЖ частіше являє собою аденокарциному, зростаючу з епітелію проток. Рак головки підшлункової залози становить приблизно близько 70% (майже у чверті цих хворих пухлина локалізується в крючковидной відростку), тіла і хвоста 15-20%, термінального відділу холедоха і БДС - у 6-7% випадків по відношенню до всіх раків органу.На момент встановлення діагнозу пухлина майже у половини хворих вже розповсюджується за межі ПЖ, а у третини виявляються віддалені метастази.
У залежності від первинної локалізації пухлини, інвазія останньої може відбуватися в різні сусідні органи і тканини:
при локалізації пухлини в голівці - у холедоха, дванадцятипалу кишку, ворітну вену, черевний стовбур і його гілки, брижу поперечної ободової кишки;
при локалізації в тілі і хвості - в ворітну і селезеночную вени, загальну печінкову і селезеночную артерії, черевний стовбур, аорту, шлунок, брижі і / або стінку поперечної ободової кишки.
РПЖ рано метастазує по лімфатичних шляхах і гематогенно. Уражаються регіонарні лімфатичні вузли: панкреатодуоденальній, ретропілоріческіе, перипортальні (гепатодуоденальну), періцеліакальние, мезентеріальні, парааортальні. Гематогенні метастази найчастіше локалізуються в печінці, значно рідше в легенях, плеврі, нирках.
Класифікація раку підшлункової залози
При аналізі клінічного матеріалу нашої клініки (більше 700 хворих на рак ПЗ) було встановлено, що рак крючковидной відростка ПЖ має деякі клінічні відмінності та особливості хірургічного лікування, про які докладніше йдеться у відповідному розділі посібника. Це послужило підставою для виділення ще однієї локалізації раку ПЖ - раку КО, на додаток до раку головки, тіла і хвоста.Слід розрізняти дуктальной (з епітелію проток) (81%), ацинарних (з паренхіматозних клітин ПШ) (14%), а також не класифікуються (5%) раки ПЖ. Гістологічно виділяють аденокарциному, плоскоклітинний рак, цістаденокарціному, ацинарних рак, недиференційований (анапластіческій) рак. Вважається, що у кожного десятого хворого рак підшлункової залози розвивається мультіцентрічно. Поширеність пухлинного процесу оцінюється за системою TNM.
Класифікація TNM (1998)
Рак підшлункової залози:
Т - характеристика пухлини;
Тх - недостатньо даних при оцінці первинної пухлини;
То - первинна пухлина не визначається;
Тis - преінвазівіая карцинома (carcinoma in situ);
Т1 - пухлина обмежена ПЖ, до 2 см у найбільшому вимірі;
Т2 - пухлина обмежена ПЖ, більше 2 см у найбільшому вимірі;
Т3 - пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: дванадцятипала кишка, жовчний протік, тканини близько підшлункової залози;
Т4 - пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: шлунок, селезінка, ободова кишка, прилеглі великі судини;
N - регіонарні лімфатичні вузли;
Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - регіонарні лімфатичні вузли вражені метастазами;
М - віддалені метастази;
Мx - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0 - ознак віддалених метастазів;
М1 - наявні віддалені метастази.
Групування за стадіями
Стадія 0 ТisN0M0
Стадія I T1N0M0
T2N0M0
Стадія II T3N0M0
Стадія III T1-3N1M0
Стадія IVA T4 будь-яка N0-1M0
Стадія IVB будь T будь-яка N M1.
Клінічна картина раку підшлункової залози
Погані результати лікування раку ПЖ пов'язані, перш за все, з пізньою діагностикою. У його розпізнаванні важливе значення мають його ранні або відносно ранні клінічні прояви, на жаль слабко виражені і рідко діагностуються у більшості хворих. У ряді випадків, раптово розвинувся цукровий діабет або гострий панкреатит у хворих старше 50 років можуть бути першими проявами раку цієї локалізації.
Іноді вони відзначаються за 1-2 роки до появи інших клінічних ознак. Розвиток цукрового діабету на ранніх стадіях пов'язують з виробленням пухлиною супресора периферичних рецепторів інсуліну. Панкреатит іноді буває першим і щодо раннім проявом захворювання, при локалізації пухлини у головному панкреатическом протоці або близько від нього.
До класичних, хоча зазвичай і пізнім, симптомів РПЖ відносяться втрата маси тіла, біль у животі, погіршення апетиту аж до анорексії і жовтяниця. Досить часто з'являються слабість і стомлюваність, нудота, блювота, діарея, диспепсія і біль в спині.
Клінічна картина залежить від локалізації пухлини. Провідними клінічними симптомами раку голівки ПШ є жовтяниця (92-98%), втрата маси тіла (65-80%) і болю (45-65%). При раку тіла і хвоста найчастіше відзначаються втрата маси тіла (більше 90%) і болю (більше 70%). Разом з тим, нами відзначено, що при раку крючковидной відростка найбільш частими скаргами хворих є болі (70%) та втрата маси тіла (50%), а жовтяниця, на відміну від раку голівки ПШ, зустрічається вкрай рідко (близько 15%) і є більш пізнім симптомом.
Слід пам'ятати і про можливість стертою клінічної картини раку ПЖ і навіть про майже повну відсутність клінічних симптомів захворювання. Так, під нашим спостереженням знаходилися 12 пацієнтів, у яких на момент встановлення діагнозу не було клінічних проявів захворювання. Однак, незважаючи на відсутність скарг, у 7 (58%) з них була виявлена 1VA і В стадії раку ПЖ. Таким чином, не можна орієнтуватися на клініку не тільки при визначенні стадії раку, але і як на показник його наявності.
Аналіз залежності клінічної картини раку ПЖ від резектабельності пухлини показує, що частота основних клінічних симптомів раку ПЖ серед радикально і паліативно оперованих хворих суттєво не відрізняється. Період від появи перших клінічних симптомів до виявлення раку ПЖ зазвичай коливається від 1 до 12 місяців і складає в середньому 3-4 міс. Разом з тим, у переважної більшості хворих (85%) вже є 1VA і В стадії раку. Таким чином, появу скарг у хворого, як правило, свідчить про далеко зайшов стадії захворювання.
Виникнення втрати маси тіла пов'язане, з одного боку, з самим пухлинним процесом, що викликають зниження апетиту і підвищення основного обміну на 50-70%, з іншого - зі сдавленней пухлиною головного панкреатичного протоку, що призводить до порушення травлення, зумовленого недостатнім надходженням в дванадцятипалу кишку панкреатичних ферментів і жовчі.
При пухлинах головки ПЖ біль частіше локалізується в епігастрії та в правому верхньому квадранті живота, при пухлинах тіла - по середній лінії, а хвоста - у лівому верхньому квадранті.
Біль може бути слабкою, наполегливої, тупий, різанням або ж свердлувальної, иррадиирующий в спину. На відносно ранніх стадіях раку біль зустрічається у 30-40% хворих і пов'язана із здавленням головного панкреатичного протоку, розвитком панкреатичної гіпертензії і панкреатиту. Сильний біль іноді свідчить про поширення пухлини на заочеревинного простору і інвазії в нервові сплетення.
Механічна жовтяниця, характерна для раку голівки ПШ, нерідко є першим, але, на жаль, не раннім ознакою, з появою якого захворювання переходить у другу (жовтяничну) фазу. Механічну жовтяницю не завжди легко відрізнити від паренхіматозної, тому що в обох випадках рідко розвивається больовий синдром.
До 80% хворих з синдромом жовтяниці спочатку госпіталізують в інфекційні стаціонари. При цьому іноді на встановлення характеру жовтяниці витрачається більше 4 тижнів, що призводить до розвитку печінкової недостатності, різко погіршує безпосередні результати оперативного лікування і онкологічний прогноз. Жовтяниця відзначається в 90% випадків раку головки підшлункової залози і майже в 100% раку великого дуоденального сосочка. Для механічної; жовтяниці при раку головки ПЖ характерно неухильне прогресувати білірубіпеміі. При раку БДС жовтяниця не завжди досягає високого рівня і може мати інтермітуючому перебігу внаслідок розпаду пухлини і періодичного відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку.
Час появи жовтяниці при раку головки ПЖ залежить від близькості пухлини до загального жовчному протоку: чим ближче до нього розташована пухлина, тим раніше з'являється жовтяниця. Застій жовчі в жовчовивідної системи сприяє приєднанню інфекції, розвитку холангіту, який особливо часто відзначається при раку БДС. Холестаз і інфекційний процес викликають важкі зміни в печінці, що призводить до порушення її функції і може стати причиною смерті хворих у післяопераційному періоді.
Здавлення пухлиною v. portae призводить до розвитку портальної гіпертензії. Порушення надходження жовчі в кишечник викликає розлад травлення. Розвивається дисбактеріоз кишечника, знижується імунологічна захист організму, з'являється токсемії.
У 45-60% випадків жовтяниці супроводжує шкірний свербіж. Його інтенсивність не залежить від вираженості жовтяниці. Появі цього свербіння сприяє збільшення вмісту в крові гістаміноподібні речовин і жовчних кислот. У ряді випадків шкірний свербіж може з'явитися в дожелтушном періоді і бути першою ознакою холестазу.
Диспептичні симптоми - анорексія, нудота, блювання, проноси, запори, метеоризм спостерігаються приблизно у 40% хворих. Вони пов'язані з холестазом і секреторною недостатністю підшлункової залози.
Слабкість, підвищена стомлюваність - є наслідком розладів харчування, знекровлення, порушення обміну речовин.
Підвищення температури тіла - спостерігається у 30% випадків. Найчастіше цей симптом є наслідком розвитку вторинного запального процесу - панкреатиту та холангіту. Рідше температура тіла підвищується через порушення терморегуляції при раку.
При об'єктивному дослідженні часто виявляють схуднення, жовтяницю, збільшення розмірів і болючість печінки. При обтураційній жовтяниці з'являється темна сеча (наявність жовчних пігментів) і знебарвлені гліноподобний кал.
Незважаючи на збільшення жовчного міхура при холестазі, він пальпується тільки в 40-60% випадків (симптом Курвуазьє). Збільшений і безболісний жовчний міхур жовтяничного хворого, відсутність попередньої жовтяниці печінкової кольки змушує припустити злоякісну обтурацію позапечінкових жовчних проток.
Спленомегалія може бути результатом портальної гіпертензії, що розвивається внаслідок здавлення, пухлинної інфільтрації або тромбозу ворітної і селезінкової вен (підпечінкової портальний блок). При розпаді раку БДС, проростанні в дванадцятипалу кишку пухлини головки ПЗ можуть спостерігатися кровотечі. Пухлина в ділянці тіла і хвоста залози пальпується приблизно у 40-50% хворих, що є поганим прогностичним ознакою, що свідчить про велику поширеність процесу. Гепатомегалія, пов'язана з холестазом, частіше визначається при пухлинах головки, а горбистість поверхні печінки свідчить про наявність у ній метастазів.
До физикальном ознаками раку ПЖ відноситься систолічний шум, який можна чути під мечовидним відростком або трохи лівіше. Він пояснюється інвазією пухлини і / або здавленням нею чревного стовбура та / або селезінкової артерії і тому, як правило, є ознакою місцевого поширення пухлини.
Ракова пухлина сприяє підвищенню згортання крові, тому при РПЖ іноді виникають периферичні тромбофлебіти. Цьому сприяє і проникнення з паренхіми підшлункової залози в кров трипсину, підвищує активність згортання. Тромбофлебіти зустрічаються приблизно у 10% хворих, причому частіше при пухлинах тіла або хвоста підшлункової залози.
Асцит при раку ПЖ виникає внаслідок метастазування пухлини по очеревині, здавлення ворітної вени, масивного метастатичного ураження печінки, прогресуючої гіпопротеїнемії. При ацінарноклеточной карциномі, яка зустрічається рідко (у 1-3% випадків), під шкірою можуть з'являтися хворобливі вузлики, зумовлені вогнищевим некрозом підшкірної клітковини, а також болі в суглобах.
Рак підшлункової залози слід підозрювати у хворого у віці старше 50 років, у якого визначається будь-який з наступних ознак: 1) жовтяниця, виникла без больового нападу, 2) нез'ясовне зменшення маси тіла більш ніж на 10%, 3) непояснений біль або дискомфорт у верхньому відділі живота, особливо при негативних результатах рентгенологічного та ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; 4) незрозумілі болі в попереку, 5) напад панкреатиту без видимої причини; 6) екзокринна недостатність підшлункової залози без очевидної причини, що виявляється нестійким стільцем, частими проносами; 7) раптовий початок цукрового діабету без певних чинників, таких як ожиріння або спадковість.
ЛІТЕРАТУРА
1. Клінічна ендокринологія / Под ред. проф. М. Т Стаоковой - М.: Медицина, 2001.2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомічна діагностика пухлин людини Керівництво в 2 томах / За ред. Н.А. Краєвського. - М ■ Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.І., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хірургічні хвороби / Під ред.М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. / /. Шалімов О.О. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.