Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет
Завідувач кафедрою: проф.
Викладач:
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: Ексудативний двосторонній середній отит
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Куратор:
Дата курації:
Барнаул 2006 р .
Паспортні дані
П.І.Б., вік, 30 років
Професія, місце роботи - бухгалтер, Відділ освіти адміністрації ... району
Домашня адреса - вул. ...
СКАРГИ ХВОРОГО
На момент курації хвора пред'являє скарги на слабкий біль і погіршення слуху в обох вухах, відчуття закладеності в них.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 1.03.2006 р., коли вранці відчула слабку ниючий біль у лівому вусі. До вечора біль посилився, і з'явилося відчуття закладеності у вусі. На наступний день вранці з'явилися ті ж симптоми на правому вусі - слабка ниючий біль, що посилилася до вечора і супроводжується відчуттям закладеності у вусі. Протягом 2 днів намагалася зменшити біль самостійно за допомогою анальгіну. Після прийому анальгіну відзначала короткочасне поліпшення стану.
4.03.2006 р. помітила зниження слуху на обидва вуха і звернулася за медичною допомогою в поліклініку ЦРЛ, звідки була направлена в поліклініку ОКБ для встановлення діагнозу. З поліклініки була спрямована на госпіталізацію в ЛОР-тделеніе ОКБ р .... з діагнозом середній отит.
Зі слів хворої вона перенесла ГРВІ за тиждень до захворювання. При цьому відзначала підвищення температури до 38,5 оС. Лікувалася самостійно анальгіном і аспірином.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народилася 13.09.1974 р. в м .... Була другою дитиною в сім'ї. У дитячий сад ходила з 3 років. У віці 7 років пішла в школу. У розумовому і фізичному розвитку не відставала від однолітків. Навчалася на добре. Після закінчення 8 класів вступила до технікуму за спеціальністю бухгалтер. У 1990 р . закінчила технікум і влаштувалася на роботу в Адміністрацію в якості бухгалтера, де і працює до теперішнього часу.
Після закінчення технікуму вийшла заміж. Має 2 дітей: хлопчика - 13 років і дівчинку - 8 років. Діти здорові, хронічних захворювань не мають. Менструація почалася в 13 років, встановилася відразу, регулярна. Аборти і викидні заперечує.
Матеріально-побутові умови сім'ї в дитинстві, протягом самостійного життя і до моменту курації задовільні.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергію на ліки, побутові та харчові алергени, пилок рослин заперечує.
Перенесені захворювання
Серед перенесених захворювань відзначає дитячі захворювання, ГРЗ. У дитячому саду часто боліло ліве вухо. Лікували краплями у вухо і компресами.
Хронічні захворювання, травми та операції заперечує.
Шкідливі звички
Палить з 15 років приблизно по 5 сигарет на день. Вживання наркотиків і зловживання алкоголем заперечує.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Мати і батько здорові. Зі слів хворої батьки хронічними захворюваннями не страждають. 10 років тому мати проходила лікування в ЛОР-відділенні ОКБ р .... по поводуотіта.
Об'єктивне дослідження
У момент обстеження положення хворої в ліжку активне. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Статура по гиперстеническому типу, підвищеного харчування. Зі слів хворої маса тіла - 78 кг , Ріст - 163 см . Шкіра нормальної забарвлення, тургор шкіри в нормі. Рубцов, внутрішньошкірних та підшкірних утворень немає.
Оволосіння за жіночим типом. Ламкості і деформації нігтів немає. Видимі слизові нормального забарвлення. Лімфатичні вузли не пальпуються. Деформації хребта немає.
Деформацій суглобів, контрактур, анкилозов немає. М'язова система розвинена помірно. Тонус м'язів в нормі.
Симптомів тиреотоксикозу немає. При огляді щитовидної залози видимого збільшення немає. Зміни вторинних статевих ознак не виявлено.
Перкуторно ясний легеневий звук над усією поверхнею легень. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 17 у хвилину.
При перкусії серця межі абсолютної та відносної тупості не зміщені. При аускультації тони ясні, ритмічні. Патологічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс - 72 уд. за хвилину. Симетричний на правій і лівій руках, ритмічний, нормального наповнення, величини і напруги. Артеріальний тиск - 120/85 мм рт. ст.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско органи черевної порожнини без змін.
Нижній край печінки рівний, безболісний, розташований по реберної дузі. При перкусії межі печінки в нормі. Жовчний міхур і підшлункова залоза не пальпується. При перкусії - тупий звук над усією поверхнею живота. Огляд області селезінки без особливостей, селезінка не пальпується.
Порушень з боку тазових органів не відзначається - затримки і нетримання сечі і калу немає. Стілець регулярний, оформлений, без смердючого запаху. Сечовипускання не порушено, безболісно.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЛОР-ОРГАНІВ
Праве вухо:
Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Завушна складка добре контурування. Пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія: зовнішній слуховий прохід вільний, має ширину 5 мм , На стінках видно невелику кількість вушної сірки. Шкіра зовнішнього слухового проходу злегка гиперимирована. Барабанна перетинка рожевого кольору, контури розпізнавальних елементів згладжені. Патологічне відокремлюване відсутня.
Ліве вухо:
Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Завушна складка добре контурування. Пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія: зовнішній слуховий прохід вільний, має ширину 5 мм , На стінках видно невелику кількість вушної сірки. Барабанна перетинка рожевого кольору, контури розпізнавальних елементів згладжені. Патологічне відокремлюване відсутня.
Ніс і навколоносові пазухи:
Зовнішній огляд і пальпація: при огляді зовнішнього носа і місць проекції навколоносових пазух патології не виявлено. Пальпація передньої і нижньої стінок лобових пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, а також точок виходу гілок трійчастого нерва безболісна. Підщелепні і глибокі шийні регіонарні лімфатичні вузли з обох сторін не пальпуються.
Передня риноскопія: переддень носа вільне, стінки його покриті волоссям. Слизова оболонка рожевого кольору, поверхня гладка, волога. Носова перегородка по середній лінії. Носові раковини не збільшені. Загальний носовий хід вільний.
Носове дихання вільно з обох сторін. Нюхова функція носа в нормі.
Задня риноскопія: слизова оболонка верхніх відділів глотки рожева, гладка. Переддень і зуби без патології. Мовою невеликий білий наліт. З боку дна порожнини рота і твердого неба патології не виявлено.
Фарингоскопия: слизова оболонка глотки гладка рожева, волога. Піднебінно-мовний і піднебінно-глоткові дужки контуріруются. Піднебінні мигдалини гладкі, рожеві, вологі, без нальотів. Слизова задньої стінки глотки рожева, волога, рівна.
Гортань:
Зовнішній огляд і пальпація: шия правильної форми, симетрична, без патології. Пальпація хрящів гортані безболісна. Гортань пасивно рухома вправо і вліво. Підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларінгеальние, претрахеальние і паратрахеальние регіонарні лімфатичні вузли при пальпації безболісні.
Непряма ларингоскопія: слизова оболонка рожева, волога. Мовний мигдалина, валлекули, грушоподібні кишені, надгортанник, черпало-Надгортанні складки і складки передодня без видимих змін. Голосові складки сірі. Голосова щілина широка при диханні. Голосові складки рухливі, при фонації замикаються повністю.
Голос не змінений, звучний. Дихання не утруднене.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ. Прохідності слухових труб
Висновок: зниження слуху на обидва вуха по звукопроводящего типу.
Прохідність слухових труб III ст.
ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ
Висновок: обидва вестибулярних аналізатора збудливі рівномірно.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дані додаткових методів дослідження відсутні.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний: Ексудативний двосторонній середній отит.
Ускладнення: немає.
Супутні захворювання: немає.
ОБГРУНТУВАННЯ ДИАГНОЗА
Діагноз ексудативний середній отит поставлений на підставі:
скарг хворої: ниючий біль, зниження слуху і відчуття закладеності в обох вухах;
анамнезу захворювання: захворювання передувала ГРВІ з підвищенням температури до 38,5 оС;
даних пальпації: пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча;
даних отоскопии: барабанна перетинка рожевого кольору, контури розпізнавальних елементів згладжені. Шкіра зовнішнього слухового проходу злегка гиперимирована. Патологічне відокремлюване відсутня;
даних слухового паспорта: зниження слуху на обидва вуха по звукопроводящего типу;
прохідність слухових труб III ст.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Місцево: катетеризація слухових труб з введенням Sol. Hydrocortisoni - 2,5%, Sol. Adrenalini hydrochloride - 0,1%, Sol. Tripsini. N. 10. 1 раз на день.
Продування слухових труб по Поліцеру. N. 10.
Вібромасаж барабанних перетинок. N. 10.
Ендауральний електрофорез з Sol. Lidazi. N. 10.
ЛІТЕРАТУРА
Курс лекцій з оториноларингології. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології. Твер. 2004.
Пальчун В.Т., Крюков А.І. Оториноларингологія. М.: «ЛІТЕРА». 1997.
Хвороби вуха, горла і носа. Під ред. В.Т. Пальчун. М.: «Медицина». 1991.
Алтайський державний медичний університет
Завідувач кафедрою: проф.
Викладач:
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: Ексудативний двосторонній середній отит
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Куратор:
Дата курації:
Барнаул
Паспортні дані
П.І.Б., вік, 30 років
Професія, місце роботи - бухгалтер, Відділ освіти адміністрації ... району
Домашня адреса - вул. ...
СКАРГИ ХВОРОГО
На момент курації хвора пред'являє скарги на слабкий біль і погіршення слуху в обох вухах, відчуття закладеності в них.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 1.03.2006 р., коли вранці відчула слабку ниючий біль у лівому вусі. До вечора біль посилився, і з'явилося відчуття закладеності у вусі. На наступний день вранці з'явилися ті ж симптоми на правому вусі - слабка ниючий біль, що посилилася до вечора і супроводжується відчуттям закладеності у вусі. Протягом 2 днів намагалася зменшити біль самостійно за допомогою анальгіну. Після прийому анальгіну відзначала короткочасне поліпшення стану.
4.03.2006 р. помітила зниження слуху на обидва вуха і звернулася за медичною допомогою в поліклініку ЦРЛ, звідки була направлена в поліклініку ОКБ для встановлення діагнозу. З поліклініки була спрямована на госпіталізацію в ЛОР-тделеніе ОКБ р .... з діагнозом середній отит.
Зі слів хворої вона перенесла ГРВІ за тиждень до захворювання. При цьому відзначала підвищення температури до 38,5 оС. Лікувалася самостійно анальгіном і аспірином.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народилася 13.09.1974 р. в м .... Була другою дитиною в сім'ї. У дитячий сад ходила з 3 років. У віці 7 років пішла в школу. У розумовому і фізичному розвитку не відставала від однолітків. Навчалася на добре. Після закінчення 8 класів вступила до технікуму за спеціальністю бухгалтер. У
Після закінчення технікуму вийшла заміж. Має 2 дітей: хлопчика - 13 років і дівчинку - 8 років. Діти здорові, хронічних захворювань не мають. Менструація почалася в 13 років, встановилася відразу, регулярна. Аборти і викидні заперечує.
Матеріально-побутові умови сім'ї в дитинстві, протягом самостійного життя і до моменту курації задовільні.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергію на ліки, побутові та харчові алергени, пилок рослин заперечує.
Перенесені захворювання
Серед перенесених захворювань відзначає дитячі захворювання, ГРЗ. У дитячому саду часто боліло ліве вухо. Лікували краплями у вухо і компресами.
Хронічні захворювання, травми та операції заперечує.
Шкідливі звички
Палить з 15 років приблизно по 5 сигарет на день. Вживання наркотиків і зловживання алкоголем заперечує.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Мати і батько здорові. Зі слів хворої батьки хронічними захворюваннями не страждають. 10 років тому мати проходила лікування в ЛОР-відділенні ОКБ р .... по поводуотіта.
Об'єктивне дослідження
У момент обстеження положення хворої в ліжку активне. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Статура по гиперстеническому типу, підвищеного харчування. Зі слів хворої маса тіла -
Оволосіння за жіночим типом. Ламкості і деформації нігтів немає. Видимі слизові нормального забарвлення. Лімфатичні вузли не пальпуються. Деформації хребта немає.
Деформацій суглобів, контрактур, анкилозов немає. М'язова система розвинена помірно. Тонус м'язів в нормі.
Симптомів тиреотоксикозу немає. При огляді щитовидної залози видимого збільшення немає. Зміни вторинних статевих ознак не виявлено.
Перкуторно ясний легеневий звук над усією поверхнею легень. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 17 у хвилину.
При перкусії серця межі абсолютної та відносної тупості не зміщені. При аускультації тони ясні, ритмічні. Патологічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс - 72 уд. за хвилину. Симетричний на правій і лівій руках, ритмічний, нормального наповнення, величини і напруги. Артеріальний тиск - 120/85 мм рт. ст.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації по Образцову-Стражеско органи черевної порожнини без змін.
Нижній край печінки рівний, безболісний, розташований по реберної дузі. При перкусії межі печінки в нормі. Жовчний міхур і підшлункова залоза не пальпується. При перкусії - тупий звук над усією поверхнею живота. Огляд області селезінки без особливостей, селезінка не пальпується.
Порушень з боку тазових органів не відзначається - затримки і нетримання сечі і калу немає. Стілець регулярний, оформлений, без смердючого запаху. Сечовипускання не порушено, безболісно.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЛОР-ОРГАНІВ
Праве вухо:
Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Завушна складка добре контурування. Пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія: зовнішній слуховий прохід вільний, має ширину
Ліве вухо:
Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Завушна складка добре контурування. Пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються.
Отоскопія: зовнішній слуховий прохід вільний, має ширину
Ніс і навколоносові пазухи:
Зовнішній огляд і пальпація: при огляді зовнішнього носа і місць проекції навколоносових пазух патології не виявлено. Пальпація передньої і нижньої стінок лобових пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, а також точок виходу гілок трійчастого нерва безболісна. Підщелепні і глибокі шийні регіонарні лімфатичні вузли з обох сторін не пальпуються.
Передня риноскопія: переддень носа вільне, стінки його покриті волоссям. Слизова оболонка рожевого кольору, поверхня гладка, волога. Носова перегородка по середній лінії. Носові раковини не збільшені. Загальний носовий хід вільний.
Носове дихання вільно з обох сторін. Нюхова функція носа в нормі.
Задня риноскопія: слизова оболонка верхніх відділів глотки рожева, гладка. Переддень і зуби без патології. Мовою невеликий білий наліт. З боку дна порожнини рота і твердого неба патології не виявлено.
Фарингоскопия: слизова оболонка глотки гладка рожева, волога. Піднебінно-мовний і піднебінно-глоткові дужки контуріруются. Піднебінні мигдалини гладкі, рожеві, вологі, без нальотів. Слизова задньої стінки глотки рожева, волога, рівна.
Гортань:
Зовнішній огляд і пальпація: шия правильної форми, симетрична, без патології. Пальпація хрящів гортані безболісна. Гортань пасивно рухома вправо і вліво. Підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларінгеальние, претрахеальние і паратрахеальние регіонарні лімфатичні вузли при пальпації безболісні.
Непряма ларингоскопія: слизова оболонка рожева, волога. Мовний мигдалина, валлекули, грушоподібні кишені, надгортанник, черпало-Надгортанні складки і складки передодня без видимих змін. Голосові складки сірі. Голосова щілина широка при диханні. Голосові складки рухливі, при фонації замикаються повністю.
Голос не змінений, звучний. Дихання не утруднене.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ. Прохідності слухових труб
Висновок: зниження слуху на обидва вуха по звукопроводящего типу.
Прохідність слухових труб III ст.
ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ
| AD | Тести | AS |
| - | Суб'єктивні відчуття | - |
| - | Спонтанний ністагм | - |
| - | Пресорний ністагм | - |
| Вліво живої мелкоразмашістий 60 сек. II ст. | Калоріческая проба (20оС 100 мл за | Вправо живої мелкоразмашістий 60 сек. II ст. |
| Обертання вліво. Горизонтальний ністагм вправо живої мелкоразмашістий II ст. 15 сек. | Поствращательний ністагм (10 обертань за | Обертання вправо |
| I ст. | Захисні руху (реакція Воячек) I ст. - 0-5о II ст. - 5-30о III ст. - Більш 30о | I ст. |
| I ст. | Вегетативні реакції | I ст. |
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Дані додаткових методів дослідження відсутні.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний: Ексудативний двосторонній середній отит.
Ускладнення: немає.
Супутні захворювання: немає.
ОБГРУНТУВАННЯ ДИАГНОЗА
Діагноз ексудативний середній отит поставлений на підставі:
скарг хворої: ниючий біль, зниження слуху і відчуття закладеності в обох вухах;
анамнезу захворювання: захворювання передувала ГРВІ з підвищенням температури до 38,5 оС;
даних пальпації: пальпація соскоподібного відростка в трьох точках слабо болюча;
даних отоскопии: барабанна перетинка рожевого кольору, контури розпізнавальних елементів згладжені. Шкіра зовнішнього слухового проходу злегка гиперимирована. Патологічне відокремлюване відсутня;
даних слухового паспорта: зниження слуху на обидва вуха по звукопроводящего типу;
прохідність слухових труб III ст.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Місцево: катетеризація слухових труб з введенням Sol. Hydrocortisoni - 2,5%, Sol. Adrenalini hydrochloride - 0,1%, Sol. Tripsini. N. 10. 1 раз на день.
Продування слухових труб по Поліцеру. N. 10.
Вібромасаж барабанних перетинок. N. 10.
Ендауральний електрофорез з Sol. Lidazi. N. 10.
ЛІТЕРАТУРА
Курс лекцій з оториноларингології. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології. Твер. 2004.
Пальчун В.Т., Крюков А.І. Оториноларингологія. М.: «ЛІТЕРА». 1997.
Хвороби вуха, горла і носа. Під ред. В.Т. Пальчун. М.: «Медицина». 1991.