Екстрена серцево легенева реанімація

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Екстрена серцево-легенева реанімація"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
1. Електрична дефібриляція серця
2. Прекордіальний удар
3. Екстрена електрична стимуляція серця
4. Пожвавлення за допомогою прямого масажу серця
5. Інші методи серцево-легеневої реанімації
Література

1. Електрична дефібриляція серця

Екстрена електрична дефібриляція є головним визначальним чинником виживання при зупинці серця, обумовленої ФЖ.
Показання до проведення екстреної електричної дефібриляції серця (ЕРС):
• В усіх випадках ФЖ (з великої чи малої амплітудою, тонічної або атонической) - терміново, не витрачаючи час на інтубацію і масаж серця, ЕРС може відновити синусовий ритм, що усуне необхідність у проведенні зовнішнього масажу серця;
• ЗТ з клінічною картиною зупинки кровообігу (відсутність пульсу на сонній артерії, хворий без свідомості);
• "сліпа" ЕРС (тобто дефібриляція за відсутності ЕКГ-діагностики) рідко необхідна, так як більшість універсальних дефібриляторів обладнані ЕКТ-монітором. Немає доказів корисності ЕРС при асистолії. Іноді мелковолновая ФЖ протікає у вигляді асистолії. У таких випадках необхідна повторна діагностика виду зупинки серця;
• ЕРС в режимі синхронізації (синхронізована кардіоверсія) рекомендується для купірування пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь. Синхронізація подається енергії зменшує можливість індукції ФЖ, яка може трапитися, якщо розряд припадає на фазу відносної рефрактерності.
Основний принцип ЕРС полягає в тому, що під дією потужного і короткодействующих (0,01 с) електричного імпульсу відбувається деполяризація всіх м'язових волокон міокарда з подальшим розвитком рефрактсрності, після закінчення якої імпульс із синусового вузла здатний відновити спонтанні серцеві скорочення.
Пристрій електродефібрілляторов. Електродефібріллятори можуть бути двох видів - переменною і постійного струму.
В даний час найбільше застосування знайшли акумуляторні дефібрилятори розрядного типу. Їх маса від 8 до 10 кг, вони компактні, прості і легкі в застосуванні, оснащені екраном монітора, що дозволяє отримати миттєвий сигнал від лопаткообразних електродів, які є одночасно і електродами для реєстрації ЕКГ з наступною роздруківкою даних на графобудівнику або вбудованому матричному принтері. Дефібрилятори такого тина незамінні при роботі в жорстких аварійних умовах, і машині швидкої допомоги під час транспортування потерпілого та ін Один з кращих дефібриляторів FC-200 (Японія).
Основа успішної ЕРС в певній мірі залежить від підготовки і знань медичного персоналу. Якщо апарат добре вивчений, то технічної затримки з підготовкою дефібрилятора до роботи можна уникнути. Коротко зупинимося на деяких, які заслуговують на увагу, технічних характеристиках роботи акумуляторних дефібриляторів розрядного типу.
Принцип роботи електродефібріллятора (ЕД) полягає в утворенні енергії в результаті розрядки конденсатора, зарядженого попередньо до певної напруги. При цьому генерується одиночний імпульс струму, що має форму затухаючого коливального розряду.
Різні конструкції ЕД відрізняються один від одного ємністю конденсатора (від 16 до 20 мкФ) і надають відповідно різну форму імпульсу струму. Силу електричних імпульсів визначають за допомогою одиниць енергії, одержуваної і використовуваної при розрядці. Дану енергію визначають в джоулях (ват / с).
Приступаючи до вивчення дефібрилятора, зверніть увагу на діапазон енергії імпульсу, позначений на передній панелі. На вітчизняному дефібрилятори ДКІ-Н-04 для прямої дефібриляції використовуються імпульси з енергією 5, 10, 25, 50, 75 Дж, а для непрямий дефібриляції - 100, 150, 200, 250, 300, 350 Дж, у той час як один з імпортних варіантів ЕД (MS-730) використовує 5, 10, 25, 60 і 100, 200, 360 Дж відповідно. Можливий варіант позначення енергії у вигляді цифр "1, 2, 3, 4", розшифровка яких дана в таблиці на корпусі ЕД.
Електроди можуть бути різні з технічного виконання та маркування. Для ЕРС у дорослих обидва ручних електрода або один підкладається електрод повинні мати майданчик діаметром 8-14 см. В останніх зразках ЕД на них нанесені позначення "Apex" і "Sternum", що дозволяють швидко і точно розташувати електроди на потрібних областях грудної клітини. Електроди дефібрилятора суміщені з електродами ЕКГ. Можлива й інша маркування електродів ЕД, наприклад чорний (несучий негативний заряд) і червоний (позитивний заряд). Іноді електроди забезпечені пружинним пристроєм, що дозволяє досягти оптимальної сили притиснення електродів до грудної клітки (10-15 кг). Якщо ж такої сили притиснення відсутній, то дефібріллягор працювати не буде. Обов'язковою умовою ЕРС є змазування електродів спеціальної електродної пастою або підкладання під них марлевих серветок, змочених ізотонічним розчином хлориду натрію, для зниження опору грудної клітини при проходженні струму. З метою оптимального розповсюдження струму пластини електродів при проведенні зовнішньої дефібриляції повинні бути у дорослих діаметром 12-14 см, 8 см - для дітей і 4,5 см - для немовлят. Для прямого дефібриляції розмір електродів повинен бути діаметром 6 см для дорослих, 4 см - для дітей і 2 см - для немовлят.
Способи електричної дефібриляції серця. Розрізняють електричну дефибрилляцию серця: непряму (зовнішню), коли електроди дефібрилятора накладають на грудну клітку, і пряму, коли електроди накладають безпосередньо на серце при відкритій грудній клітці.
При проведенні зовнішньої дефібриляції можливі два варіанти розташування електродів:
1) переднє, або стандартне, розташування, коли один електрод з маркуванням "Apex", або червоного кольору (позитивний заряд), мають у своєму розпорядженні точно над верхівкою серця або нижче лівого соска; інший електрод з маркуванням "Sternum", або чорного кольору (негативний заряд ), мають у своєму розпорядженні відразу під правою ключицею,
2) переднезаднее розташування електродів - одна пластина електрода знаходиться в правій подлопаточной області, інша - попереду над лівим передсердям. Безпека досягається хорошим ізолюванням електродів за допомогою пасти або гелю між майданчиком електродів і грудною кліткою, щоб електрострум не проходив по грудній клітині, минаючи міокард.
Якщо кардіоверсія або дефібриляція проводяться у хворого з постійним кардіостимулятором, необхідно уникати близького розташування електродів і кардіостимулятора, щоб уникнути пошкодження останнього. Після ЕРС слід перевірити пейсмекер.
ЕРС залежить від обраного рівня енергії для генерування адекватного трансміокардіального потенціалу. Якщо рівні енергії і струму занадто низькі, то ЕРС не припинить аритмію, якщо ж вони занадто високі, можуть виникнути функціональні та морфологічні порушення. Дефібриляція здійснюється проходженням струму (вимірюваного в А) через серце. Сила струму визначається енергією розряду (Дж) і трансторакальні імпедансом (Ом). Не існує точного співвідношення між розмірами тіла і рівнем необхідної енергії для дефібриляції у дорослих. При цьому трансторакальний імпеданс грає вирішальну роль. Фактори, що визначають останній, включають обрану енергію, розміри електродів, число і час попередніх розрядів, фазу вентиляції легенів, відстань між електродами і тиск, який чиниться на електрод. Значне збільшення трансторакальних імпедансу виникає при використанні електродів, не змазаних електродної пастою, при малому тиску на електрод. В середньому у дорослого трансторакальний імпеданс становить 70-80 Ом.
Вибір рівня енергії і сили струму. Рекомендований АКА рівень енергії для першої ЕРС має становити 200 Дж, для другого удару - від 200 до 300 Дж. Встановлення діапазону рівнів енергії зумовлено тим, що будь-який із заданих рівнів може призвести до успішної дефібриляції. Якщо перші дві спроби дефібриляції невдалі, негайно повинен бути проведений третій розряд потужністю 360 Дж. Якщо ФЖ переривається після розряду, а потім відновлюється, повинна бути проведена дефібриляція на колишньому рівні енергії. Розряд збільшують лише при невдалих спробах дефібриляції. Якщо три розряди невдалі, продовжують СЛР, призначають адреналін, а після цього повторюють розряди. В позалікарняних умовах дефібриляція повинна проводитися відразу ж - при доставці дефібрилятора.
Рекомендована початкова енергія при фібриляції передсердь складає 100 Дж, при тріпотіння передсердь - 50 Дж з наступним, кроковим збільшенням рівня розрядів.
За рекомендаціями АКА енергія для кардіоверсії при ЗТ з наявністю або відсутністю дефіциту пульсу становить 100 Дж. При поліморфних вентрикулярних тахиарітміях кардіоверсія проводиться за такою ж схемою, як при ФЖ.
Крім правильного вибору енергії, необхідний правильний вибір сили струму. Низький рівень енергії і високий трансторакальний імпеданс призводять до занадто малою силі струму і неефективною дефібриляції. Занадто високий рівень енергії при низькому трансторакальної імпеданс обумовлює застосування розряду з більшою силою струму, що призводить до пошкодження міокарда та невдалої дефібриляції. Клінічні дослідження показали, що при дефібриляції або кардіоверсії оптимальна сила струму дорівнює 30-40 А.
Останнім часом застосовують автоматичні і напівавтоматичні дефібрилятори, які порівняно з відомими типами дефібриляторів мають безсумнівні переваги. Дефібриляція за допомогою автоматичних або напівавтоматичних дефібриляторів може бути швидко виконана навіть відносно непідготовленим персоналом.

2. Прекордіальний удар

Якщо у хворого, що знаходиться під кардіомоніторного контролем, з'явилася ФЖ, то найближчою метою лікування має бути відновлення ефективного ритму серця. При відсутності підготовленого до роботи дефібрилятора, лікар, не втрачаючи часу, повинен скористатися прийомом, який названий прекордіальним ударом. Прекордіальний удар - це спроба рефлекторного впливу на міокард шляхом перетворення механічної енергії в електричний потенціал, який відновлює нормальний ритм серця. Його здійснення обов'язково за наявності кардіомоніторингу. Другою умовою є зміни ЕКТ, які служать показанням до цього виду попередньої терапії.
Показання до проведення прекордіального удару:
• ФЖ. Негайний сильний удар в області серця після встановленої ФЖ іноді може бути ефективним. Для прекордіального удару потрібні лише секунди, поки готується дефібрилятор. У разі його неефективності слід тут же зробити ЕРС;
• ЗТ, що веде до ФЖ серця. За даними різних авторів, ефективність прекордіального удару при ЗТ коливається від 11 до 25%, при ФЖ відновлення нормального ритму відбувається значно рідше.
В інших випадках Прекордіальний удар неефективний. Реаніматолог вирішує питання про показання до прекордіальному удару самостійно, підхід індивідуальний.
Техніка прекордіального удару. Удар кулаком по центру грудини в прекордіальную область наносять з відстані не менше 30 см. Удар повинен бути потужним, але не надзвичайно сильним. Так як Прекордіальний удар для переривання ФЖ тільки іноді буває ефективний, він не повинен застосовуватися замість електричної дефібриляції. Зазвичай він показаний для купірування догоспітальної ФЖ. Цей прийом не входить в програму СЛ Р для осіб, які не мають медичної освіти. Прекордіальний удар може переводити ЗТ в асистолию і ФЖ або в ЕМД.

3. Екстрена електрична стимуляція серця

Електрична стимуляція серця (ЕСС) часто є єдино можливим методом лікування в екстрених ситуаціях. Показаннями до ЕСС служать різні порушення ритму, що супроводжуються гемодинамічними розладами і не усуваються медикаментозною терапією.
Рекомендації АКА наказують застосування черезшкірні Пейсмекер. У порівнянні з внутрішньовенним пейсмекером установка чрескожного пейсмекера є більш простий і легко керованою.
Екстрена ЕСС показана в усіх випадках тяжкої форми брадикардії, що супроводжується неадекватним кровообігом (систолічний АТ менше 80 мм рт. Ст.), Порушенням свідомості, ішемією міокарда або набряком легень. Екстрена ЕСС проводиться також при повній блокаді серця, симптоматичної блокаді серця II ступеня, синдромі слабкості синусового вузла, брадикардії, викликаної дією лікарських засобів (дигоксин, р-блокатори, блокатори кальцієвих канальців, прокаїнамід), при ідіонентрікулярной брадикардії, симптоматичної передсердної фібриляції з повільним шлуночковим ритмом, рефракторной брадикардії, що виникає при гиповолемическом шоці, брадиаритмии зі злоякісними змінами шлуночкового ритму. Атропін, звичайно застосовуваний при брадикардії, у хворих з гострим інфарктом міокарда слід призначати з обережністю, оскільки він збільшує ЧСС і може посилювати ішемію міокарда.
Показанням для екстреної ЕСС є брадикардія з періодами асистолії, толерантна до фармакотерапії. Іноді брадикардія чергується з періодами ЗТ. Збільшення ЧСС за допомогою ЕСС може приводити до зникнення таких ритмів, тоді як антиаритмічні препарати в цих випадках бувають неефективні.
При брадісістоліі ЕСС не рекомендується як основний метод СЛР. Якщо ж комплексна СЛР не дає позитивного результату, як можна раніше слід застосувати ЕСС. Зазвичай ЕСС при асистолії і ЕМД зважаючи глибокої ішемії міокарда неефективна. ЕСС показана при злоякісних формах передсердних і шлуночкових тахікардій, не усуваються лікарському терапією і кардіонерсіей. У цих випадках використовують режим Overcliive: стимуляцію в чеченців кількох секунд з більшою частотою, ніж ЧСС. Потім стимуляцію припиняють з розрахунком im відновлення нормального ритму). Ці методика можлива при суправентрикулярних і шлуночкових тахікардіях. Вона виявляється дуже корисною при нестабільних станах.
Тимчасова ЕСС проводиться при важкій формі брадикардії, що не супроводжується вираженими гемодинамічними порушеннями.
Для хворих, які в даний момент клінічно стабільні, але у них існує велика ймовірність декомпенсації в найближчому майбутньому (стабільна брадикардія без порушень гемодинаміки, симптоматична дисфункція синусового вузла, атріовентрикулярна блокада типу Мобіц II, блокада серця III ступеня та ін), рекомендується установка водія ритму в підтримуючому (Standby) режимі. Це дозволяє запобігти небажаним екстрені ситуації. У интраоперационном періоді важкі форми брадикардії, що не піддаються лікарської терапії і супроводжуються зниженням артеріального тиску, можуть бути куповані за допомогою тимчасової Транс ЕСС.

4. Пожвавлення за допомогою прямого масажу серця

Прямий масаж серця не повинен застосовуватися в якості звичайного, рутинного методу СЛР, оскільки непрямий масаж володіє достатньою ефективністю. У той же час в деяких випадках через неможливість пожвавлення з допомогою зовнішніх компрессий грудини потрібне проведення саме прямого масажу серця. В експериментах на тваринах було показано, що прямий масаж серця, що виконується після короткого неефективного непрямого масажу серця, поліпшив виживаність тварин. Проте в клінічній практиці прямий масаж серця часто застосовується в більш пізні терміни і прямих доказів про його переваги немає. Клінічні дослідження підтвердили, що прямий масаж при його пізньому використанні (через 25 хвилин після зупинки серця) неефективний. Тому його не слід застосовувати в якості останньої спроби пожвавлення при невдалій неінвазивної СЛР.
Основні показання до проведення прямого масажу серця:
• тампонада серця, яка викликала зупинку серця, в більшості випадків може бути усунена за допомогою прямого спорожнення порожнини перикарда від рідини (звичайно від крові). Тампонада серця може виникнути при впливі різних факторів;
• при великій легеневої тромбоемболії непрямий масаж серця, як правило, неефективний. Якщо діагноз емболії встановлений або є хоча б припущення про наявність цього ускладнення, останньою спробою можуть бути торакотомія, прямий масаж серця, хірургічне видалення ембола;
• при глибокій гіпотермії прямий масаж серця має кілька переваг. При гіпотермії нерідко виникає стійка ФЖ, іноді не усувається за допомогою повторних дефібриляції при закритій грудній клітці. Під час реанімації серце і грудну порожнину можна промити теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Це забезпечить більшу ефективність методу;
• проникаючі поранення грудної та черевної порожнини, тупа травма з клінічною картиною зупинки серця (негайна торакотомія + прямий масаж серця);
• деформації грудної клітки, грудини, хребта, зміщення середостіння можуть з'явитися перешкодою для непрямого масажу серця. Непрямий масаж серця може бути неефективним і зважаючи на втрати еластичності грудної клітини. Крихкість грудної клітини призводить до її множинним переломів. Здійснення екстреної торакотомії, прямого масажу серця і дефібриляції вимагає швидкої роботи добре скоординованої бригади фахівців, що можливо в умовах операційної.
В останні роки знову з'явився інтерес до прямого масажу серця. Представлені дані про те, що СВ, що при закритому масажі серця дорівнює 30% від належної величини, в умовах прямого масажу в 2,5 рази перевищує цей рівень. Є також експериментальні та клінічні докази, що коронарний і мозковий кровотік при прямому масажі серця досягає відповідно 50 і 90% від вихідного рівня. Ці докази не отримали поки визнання, але їх не можна не брати до уваги.

5. Інші методи серцево-легеневої реанімації

Екстракорпоральна мембранна оксигенація. Цей метод використовується тільки в клінічних умовах і найчастіше при гіпотермічну зупинці серця. Необхідні злагоджена робота фахівців, швидкий доступ до магістральних судинах, наявність готових до заповнення систем для екстракорпорального кровообігу і т.д. Метод може використовуватися в якості альтернативи прямому масажу серця.
Створення постійно підвищеного абдомінального тиску. Суть методу полягає у створенні постійно підвищеного внутрішньочеревного тиску шляхом тугого перетягування живота або застосування протишокових штанів під час зовнішнього масажу серця.
Цей метод сприяє підвищенню артеріального і коронарного перфузійного тиску, збільшення СВ. Проте достатньої підтвердження переваг цього методу в клінічних умовах поки що немає. Слід підкреслити небезпека травми печінки при здавленні живота.
Вставочная абдомінальна компресія. Метод заснований на здавленні живота в проміжку між двома черговими компрессиями грудної клітини при СЛР. Вставочная абдомінальна компресія у фазі релаксації відповідає діастолі СЛР. Частота здавленні - 80-100 в 1 хвилину. Здійснюється шляхом злагодженої роботи двох реаніматорів.
Експериментальні дослідження застосування методу в клініці підтверджують, що доповнення СЛР Інтернейрони абдомінальними компрессиями достовірно підвищує коронарний перфузионное тиск і покращує частоту виживаності при зупинці кровообігу в стаціонарі.
Застосування спеціальних надувних жилетів. Суть цього методу полягає в тому, що на грудну клітку хворого надягають спеціальний пневможілет, періодичним роздмухуванням якого викликають штучну систолу і штучний видих. Діастола та дихання відбуваються пасивно. У результаті підвищується перфузионное тиск в аорті і коронарних судинах і в порівнянні зі стандартною методикою СЛР досягається деяке збільшення частоти відновлення спонтанного кровообігу і короткострокової виживаності хворих. В даний час проводяться дослідження щодо подальшого вдосконалення цього методу.
Активна компресія-декомпресія. Метод активної компресії-декомпресії заснований на припущенні, згідно з яким кровоток під час СЛР пов'язаний не стільки з компресією самого серця, скільки із стискуванням всіх судинних ємностей грудної клітини. Чергується компресія і декомпресія грудної клітини роблять активної не тільки систолу, але і діастолу. Це досягається за допомогою ручного пристрою - "кардіопампа", що нагадує за конструкцією побутової вантуз. "Кардіопамп" розташовують на поверхні грудної клітки і періодично за допомогою відсмоктування створюють розрядження, завдяки чому досягається збільшення СВ, коронарного перфузійного тиску, негативного тиску на вдиху, MOB і систолічного артеріального тиску. Необхідність ШВЛ при цьому методі відпадає. Однак неодмінною умовою се адекватності як компонента методу є відновлена ​​прохідність дихальних шляхів. Активна декомпресія грудної клітини покращує венозний повернення до серця, в результаті зростають об'єм лівого шлуночка та ударний об'єм, а також СВ і АТ. АТ стає вище, ніж при стандартній методиці СЛР.
Незважаючи на розроблювані нові підходи до проведення реанімаційних заходів, основною методикою СЛР залишається непрямий масаж серця. Потрібні подальші удосконалення та переконливі клінічні докази переваги нових методів реанімації.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Серцево-легенева реанімація
Реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів Клінічна смерть серцево-легенева і церебр
Сердечно легенева реанімація
Сердечно легенева реанімація 2
Сердечно легенева і мозкова реанімація
Екстрена ехографія органів тазу
Робота психолога в осередку екстремальної ситуації Екстрена психологічна допомога
Діабетична кома патогенез клініка етіологія Діагностика Екстрена медична допомога на до госп
Реанімація
© Усі права захищені
написати до нас