Карагандинська Державна Медична Академія
Кафедра очних, ЛОР - хвороб з курсом реаніматології
Реферат
"Діагностика та лікування важкого сепсису і септичного шоку"
Караганда 2008
Діагностичні критерії сепсису
Класифікація сепсису
Критерії органної дисфункції при важкому сепсисі
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Застосовується для щоденної оцінки стану пацієнта та оцінки ефективності терапії.
Практичне значення визначення концентрації прокальцитоніну при сепсисі
l Диференціальна діагностика стерильного інфікованого панкреонекрозу (PCT = FNA, проте в реальному часі)
l Визначення показань до релапаротомії (при веденні хворих в режимі «на вимогу»)
l Диференціальна діагностика «псевдосепсіса» і синдрому лихоманки неясного генезу
l Диференціальна діагностика інфекційного та неінфекційного ОРДС
l Визначення показань до високовитратних методам лікування (антибіотики, екстракорпоральні методи)
l Критерій включення при проведенні випробувань нових методів лікування.
2. видалення вогнищ інфікованого некрозу
3. видалення внутрішніх джерел контамінації - колонізованих імплантантів (штучних клапанів серця, судинних або суглобових протезів), сторонніх тіл, тимчасово з лікувальною метою впроваджених у тканини або внутрішні середовища організму (трубчастих дренажів та катетерів), а також видалення або проксимальних відключення (відведення) потоку вмісту дефектів порожнистих органів, що розглядаються в якості джерел інфікування.
Рекомендації з антибактеріальної терапії сепсису з невстановленим первинним осередком
Респіраторна терапія:
· Дихальний об'єм 6 мл / кг ідеальної маси тіла.
· Тиск плато <30 см вод. ст.
· Оптимальне ПДКВ (зазвичай 10-15 см вод. Ст.).
· Застосування маневрів відкриття альвеол («Рекруїтмент»).
· Переважне використання допоміжних режимів.
· При відсутності можливості проведення АКТГ-тесту вдаються до емпіричного призначенням гідрокортизону в зазначених дозах.
Активоване протеїн С (Зігріс)
· Введення АПС (дротрекогін альфа активоване, Зігріс) в дозуванні 24 мкг / кг / хв протягом 96 годин знижує ризик летального результату.
· Показання - сепсис з тяжкістю стану більше 25 балів за шкалою APACHE II або розвиток двокомпонентної поліорганною недостатністю.
Внутрішньовенні імуноглобуліни
Використання внутрішньовенних імуноглобулінів, в рамках імунозамісних терапії тяжкого сепсису та септичного шоку, є в даний час єдиним доведеним методом імунокорекції при сепсисі, що підвищує виживаність. Найкращий ефект зареєстрований при використанні комбінації IgG і IgM «пентаглобин» у дозі 3-5 мл / кг / добу протягом 3-х днів поспіль. Оптимальні результати при використанні імуноглобулінів отримані в ранню фазу шоку («теплий шок») і у пацієнтів з тяжким сепсисом і діапазоном індексу тяжкості за АРАСНЕ-II -20-25 балів.
Профілактика тромбозу глибоких вен
· Використання гепаринів в профілактичних дозах дозволяє знизити летальність у пацієнтів з тяжким сепсисом і септичним шоком.
· З цією метою можуть застосовуватися як нефракціонований гепарин, так і препарати низькомолекулярного гепарину.
· Ефективність та безпека низькомолекулярних гепаринів вище, ніж нефракціонованих.
· Профілактичне застосування блокаторів Н2-рецепторів та інгібіторів протонної
помпи в 2 і більше разів знижують ризик ускладнень.
· Основний напрямок профілактики і лікування - підтримка pH вище 3,5 (до 6,0).
· Важливу роль у профілактиці освіти стрес-виразок грає ентеральне харчування.
Екстракорпоральна детоксикація
· Застосування замісної ниркової терапії показано при розвитку гострої ниркової недостатності в рамках поліорганної недостатності.
· Можливе застосування продовжених і інтермітуючих процедур
· Продовжена віно-венозна гемо (діа) фільтрація краще в гемодинамічно нестабільних пацієнтів і пацієнтів з клінікою набряку головного мозку.
· Можливе застосування високооб'ємних процедур при септичному шоці з метою патогенетичної терапії.
· Енергетична цінність - 35-50 ккал/кг/24 годину - фаза стабільного гіперметаболізму;
· Глюкоза - <6 г/кг/24 годину;
· Ліпіди - 0,5-1 г/кг/24 годину;
· Білки - 1,2-2,0 г/кг/24 годину (0,20-0,35 р. азота/кг/24 годину), ретельний контроль за азотистим балансом;
· Електроліти - Na +, K +, Ca 2 відповідно балансних розрахунками і концентрації в плазмі + P 2 (> 16 ммоль/24 годину) + Mg 2 (> 200 мг/24 год)
· Ранній початок нутрітівной підтримки в терміни 24-36 годин
· Раннє ентеральне харчування розглядається як більш дешева альтернатива повного парентерального харчування.
· Вибір методу нутрітівной підтримки залежить від ступеня вираженості живильної недостатності та стану функцій шлунково-кишкового тракту: пероральний прийом ентеральних дієт, ентеральне зондове харчування, парентеральне харчування, парентеральне + ентеральне зондове харчування.
Література
1. Сепсис на початку XXI століття. Класифікація, клініко-діагностична концепція та лікування. Патологоанатомічна діагностика: Практичне керівництво. - М.: Видавництво НЦССХ їм О.М. Бакулєва, 2004. - 130 с.
2. Посібник з хірургічним інфекцій / Под ред. І.А. Ерюхіна, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - Спб.: «Пітер», 2003. - 853 с.
Кафедра очних, ЛОР - хвороб з курсом реаніматології
Реферат
"Діагностика та лікування важкого сепсису і септичного шоку"
Караганда 2008
Діагностичні критерії сепсису
| Інфекція, передбачувана або підтверджена в поєднанні з кількома з наступних критеріїв: |
| Загальні критерії |
| Гіпертермія, температура> 38,3 o C Гіпотермія, температура <36 o C Частота серцевих скорочень> 90/мін (> 2 стандартних відхилень від нормального вікового діапазону) Тахіпное Порушення свідомості Необхідність інфузійної підтримки (> 20 мл / кг за 24 години) Гіперглікемія (> 7,7 ммоль / л) у відсутність цукрового діабету |
| Критерії запалення |
| Лейкоцитоз> 12'10 9 / л Лейкопенія <4'10 9 / л Зрушення в бік незрілих форм (> 10%) при нормальному вмісті лейкоцитів Зміст З реактивного білка в крові> 2 стандартних відхилень від норми Зміст прокальцитоніну в крові> 2 стандартних відхилень від норми |
| Гемодинамічні критерії |
| Артеріальна гіпотензія: АТ сист а <90 мм. рт. ст., АТ ср а <70 мм. рт. ст., або зниження АТ сист більше, ніж на 40 мм. рт. ст. (У дорослих) або зниження АТ сист як мінімум на 2 стандартних відхилення нижче вікової норми. Сатурація S V O 2> 70% Серцевий індекс> 3,5 л / хв / м 2 |
| Критерії органної дисфункції |
| Артеріальна гіпоксемія PaO 2 / FiO 2 <300 Гостра олігурія <0,5 мл / кг 'годину Підвищення креатиніну більше ніж на 44 мкмоль / л (0,5 мг%). Порушення коагуляції: АПТВ b> 60 сек. або МНО з> 1,5 Тромбоцитопенія <100'10 9 / л Гипербилирубинемия> 70 ммоль / л Парез кишечника (відсутність кишкових шумів) |
| Показники тканинної гіпоперфузії |
| Гіперлактатемія> 1 ммоль / л Симптом уповільненої заповнення капілярів, мармуровість кінцівок |
| Примітка: a АТ сист - систолічний артеріальний тиск, АТ сер - середній артеріальний тиск.; B АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час; з Міжнародне нормалізоване відношення |
Класифікація сепсису
| Патологічний процес | Клініко-лабораторні ознаки |
| Синдром системної запальної реакції (ССВР) - системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція тощо) | Характеризується двома або більше з таких ознак: - Температура ³ 38 o С або £ 36 o С - ЧСС ³ 90/мін - ЧД> 20/мін або гіпервентиляція (Расо 2 £ 32 мм.рт. ст.) - Лейкоцити крові> 12'10 9 / мл або <4'10 9 / мл, або незрілих форм> 10% |
| Сепсис - синдром системної запальної реакції на інвазію мікроорганізмів | Наявність вогнища інфекції і 2-х або більше ознак синдрому системної запальної відповіді |
| Важкий сепсісxe "Сепсис" | Сепсис, що поєднується з органної дисфункцією, гіпотензією, порушеннями тканинної перфузії. Проявом останньої, зокрема, є підвищення концентрації лактату, олігурія, гостре порушення свідомості |
| Септичний шок | Сепсис з ознаками тканинної та органної гіпоперфузії, і артеріальною гіпотонією, не усуваються за допомогою інфузійної терапії і вимагає призначення катехоламінів |
| Додаткові визначення | |
| Синдром поліорганної дисфункції | Дисфункція по 2 і більше системах органів |
| Рефрактерний септичний шок | Зберігається артеріальна гіпотонія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної підтримки |
| Системи органів | Клініко-лабораторні критерії |
| Серцево-судинна система | Систолічний АТ ≤ 90 mm Hg або середній АТ ≤ 70 mm Hg протягом не менше 1 години, незважаючи на корекцію гіповолемії |
| Сечовидільна система | Сечовиділення <0,5 мл / кг / год протягом 1 години при адекватному волемических заповненні або підвищення рівня креатиніну в два рази від нормального значення |
| Дихальна система | Респіраторний індекс (PaO 2 / FiO 2) ≤ 250 mmHg або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі або необхідність проведення ШВЛ |
| Печінка | Збільшення вмісту білірубіну вище 20 мкмоль / л протягом 2-х днів або підвищення рівня трансаміназ у два рази і більше від норми |
| Системи згортання | Число тромбоцитів <100.000 мм 3 або їх зниження на 50% від найвищого значення протягом 3-х днів |
| Метаболічна дисфункція | -PH ≤ 7,3 - Дефіцит підстав ≥ 5,0 мЕкв / л - Лактат плазми в 1,5 разів вище норми |
| ЦНС | Бал за шкалою Глазго менше 15 |
Застосовується для щоденної оцінки стану пацієнта та оцінки ефективності терапії.
| Оцінка | Показник | 1 бал | 2 бали | 3 бали | 4 бали |
| Оксигенація | PaO 2 / FiO 2, мм рт. ст. | <400 | <300 | <200 | <100 |
| Серцево- Судинна Система | Середній АТ, мм рт. ст. або вазопресори, мкг / кг / хв | <70 | Дофамін <5 або добутамін | Дофамін 5-15 або норадреналін <0.1 | Дофамін> 15 або норадреналін > 0.1 |
| Коагуляція | Тромбоцити, тис / мкл | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Печінка | Білірубін, ммоль / л | 20-32 | 33-101 | 102-201 | > 204 |
| Нирки | Креатинін, мкмоль / л | 100-171 | 171-299 | 300-440 | > 440 |
| ЦНС | Шкала Глазго, бали | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
l Диференціальна діагностика стерильного інфікованого панкреонекрозу (PCT = FNA, проте в реальному часі)
l Визначення показань до релапаротомії (при веденні хворих в режимі «на вимогу»)
l Диференціальна діагностика «псевдосепсіса» і синдрому лихоманки неясного генезу
l Диференціальна діагностика інфекційного та неінфекційного ОРДС
l Визначення показань до високовитратних методам лікування (антибіотики, екстракорпоральні методи)
l Критерій включення при проведенні випробувань нових методів лікування.
Хірургічне лікування сепсису
Ефективна інтенсивна терапія сепсису можлива тільки за умови повноцінної хірургічної санації вогнища інфекції та адекватної антимікробної терапії. Хірургічне лікування повинне бути спрямоване на адекватну санацію гнійно-запальних вогнищ. Методи хірургічного втручання при цьому включають:
1. дренування гнійних порожнин2. видалення вогнищ інфікованого некрозу
3. видалення внутрішніх джерел контамінації - колонізованих імплантантів (штучних клапанів серця, судинних або суглобових протезів), сторонніх тіл, тимчасово з лікувальною метою впроваджених у тканини або внутрішні середовища організму (трубчастих дренажів та катетерів), а також видалення або проксимальних відключення (відведення) потоку вмісту дефектів порожнистих органів, що розглядаються в якості джерел інфікування.
Рекомендації з антибактеріальної терапії сепсису з невстановленим первинним осередком
| Умови виникнення | Засоби 1-го ряду | Альтернативні засоби |
| Сепсис, розвинувся під позалікарняних умовах | Амоксицилін / клавуланат + /-Аміноглікозид Ампіцилін / сульбактам + /-Аміноглікозид Цефтриаксон + / - метронідазол Цефотаксим + / - метронідазол | Ципрофлоксацин + / - метронідазол Офлоксацин + / - метронідазол Пефлоксацин + / - метронідазол Левофлоксацин + / - метронідазол Моксифлоксацин |
| Сепсис, розвинувся в умовах стаціонару, APACHE II <15, без ПОН | Цефепім + / - метронідазол Цефоперазон / сульбактам | Іміпенем Меропенем Цефтазидим + / - метронідазол Ципрофлоксацин + / - метронідазол |
| Сепсис, розвинувся в умовах стаціонару, APACHE II> 15, і / або ПОН | Імепенем Меропенем | Цефтазидим + / - метронідазол Цефоперазон / сульбактам Ципрофлоксацин + / - метронідазол |
Вазопресори і інотропна підтримка
Початок вазопресорної терапії можливо тільки при відсутності ефекту від об'ємної навантаження (ЦВТ 8-12 mmHg). Препарати вибору - дофамін і (або) норадреналін (мезатон). Підбір доз здійснюється до відновлення адекватної органної перфузії (АДср> 65 mmHg, діурез> 0.5 мл / кг / год). Недоцільно призначення дофаміну в «ренальної» дозі. У разі неадекватного серцевого індексу (SvO 2 <70%, гіперлактатемія) необхідно додавання до терапії добутаміну. У разі рефрактерного септичного шоку при адекватній об'ємної навантаженні і високих дозах вазопресорів можливе підключення вазопресину в дозі 0.01-0.04 МО / хв.Респіраторна терапія:
· Дихальний об'єм 6 мл / кг ідеальної маси тіла.
· Тиск плато <30 см вод. ст.
· Оптимальне ПДКВ (зазвичай 10-15 см вод. Ст.).
· Застосування маневрів відкриття альвеол («Рекруїтмент»).
· Переважне використання допоміжних режимів.
Кортикостероїди:
· Використання гідрокортизону в дозах 240-300 мг на добу протягом 5-7 днів в комплексній терапії септичного шоку дозволяє прискорити стабілізацію гемодинаміки, скасування судинної підтримки і знизити летальність у хворих з супутньою надниркової недостатністю (за даними АКТГ-тесту).· При відсутності можливості проведення АКТГ-тесту вдаються до емпіричного призначенням гідрокортизону в зазначених дозах.
Контроль глікемії
Необхідно прагнути до підтримання рівня глікемії в межах 4.5-6.1 ммоль / л. При рівні глікемії більше 6.1 ммоль / л повинна проводитися інфузія інсулін (у дозі 0.5-1 МО / год) для підтримки нормоглікемії. Контроль концентрації глюкози - кожні 1-4 години в залежності від клінічної ситуації.Активоване протеїн С (Зігріс)
· Введення АПС (дротрекогін альфа активоване, Зігріс) в дозуванні 24 мкг / кг / хв протягом 96 годин знижує ризик летального результату.
· Показання - сепсис з тяжкістю стану більше 25 балів за шкалою APACHE II або розвиток двокомпонентної поліорганною недостатністю.
Внутрішньовенні імуноглобуліни
Використання внутрішньовенних імуноглобулінів, в рамках імунозамісних терапії тяжкого сепсису та септичного шоку, є в даний час єдиним доведеним методом імунокорекції при сепсисі, що підвищує виживаність. Найкращий ефект зареєстрований при використанні комбінації IgG і IgM «пентаглобин» у дозі 3-5 мл / кг / добу протягом 3-х днів поспіль. Оптимальні результати при використанні імуноглобулінів отримані в ранню фазу шоку («теплий шок») і у пацієнтів з тяжким сепсисом і діапазоном індексу тяжкості за АРАСНЕ-II -20-25 балів.
Профілактика тромбозу глибоких вен
· Використання гепаринів в профілактичних дозах дозволяє знизити летальність у пацієнтів з тяжким сепсисом і септичним шоком.
· З цією метою можуть застосовуватися як нефракціонований гепарин, так і препарати низькомолекулярного гепарину.
· Ефективність та безпека низькомолекулярних гепаринів вище, ніж нефракціонованих.
Профілактика стрес-виразок шлунково-кишкового тракту
· Частота виникнення стрес-виразок достігет 52,8%.· Профілактичне застосування блокаторів Н2-рецепторів та інгібіторів протонної
помпи в 2 і більше разів знижують ризик ускладнень.
· Основний напрямок профілактики і лікування - підтримка pH вище 3,5 (до 6,0).
· Важливу роль у профілактиці освіти стрес-виразок грає ентеральне харчування.
Екстракорпоральна детоксикація
· Застосування замісної ниркової терапії показано при розвитку гострої ниркової недостатності в рамках поліорганної недостатності.
· Можливе застосування продовжених і інтермітуючих процедур
· Продовжена віно-венозна гемо (діа) фільтрація краще в гемодинамічно нестабільних пацієнтів і пацієнтів з клінікою набряку головного мозку.
· Можливе застосування високооб'ємних процедур при септичному шоці з метою патогенетичної терапії.
Нутритивная підтримка
· Енергетична цінність - 25-35 ккал/кг/24 годину - гостра фаза· Енергетична цінність - 35-50 ккал/кг/24 годину - фаза стабільного гіперметаболізму;
· Глюкоза - <6 г/кг/24 годину;
· Ліпіди - 0,5-1 г/кг/24 годину;
· Білки - 1,2-2,0 г/кг/24 годину (0,20-0,35 р. азота/кг/24 годину), ретельний контроль за азотистим балансом;
· Електроліти - Na +, K +, Ca 2 відповідно балансних розрахунками і концентрації в плазмі + P 2 (> 16 ммоль/24 годину) + Mg 2 (> 200 мг/24 год)
· Ранній початок нутрітівной підтримки в терміни 24-36 годин
· Раннє ентеральне харчування розглядається як більш дешева альтернатива повного парентерального харчування.
· Вибір методу нутрітівной підтримки залежить від ступеня вираженості живильної недостатності та стану функцій шлунково-кишкового тракту: пероральний прийом ентеральних дієт, ентеральне зондове харчування, парентеральне харчування, парентеральне + ентеральне зондове харчування.
Література
1. Сепсис на початку XXI століття. Класифікація, клініко-діагностична концепція та лікування. Патологоанатомічна діагностика: Практичне керівництво. - М.: Видавництво НЦССХ їм О.М. Бакулєва, 2004. - 130 с.
2. Посібник з хірургічним інфекцій / Под ред. І.А. Ерюхіна, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - Спб.: «Пітер», 2003. - 853 с.