Діагностика та консервативне лікування асиметрії тазу у дітей [ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати. скачати На правах рукопису НЕРЕТІН Олена Володимирівна Діагностика і консервативне лікування АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ 14.00.09 - педіатрія Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кувіна В.М. Науковий консультант: доктор медичних наук Бутуханов В.В. ІРКУТСЬК, 2001 зміст ВСТУП. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 РОЗДІЛ 1. КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ І РЕАБІЛІТАЦІЙНІ АСПЕКТИ АСИМЕТРІЇ тазу в дітей (огляд літератури). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.1. Особливості формування та розповсюдження асиметрії кістково-м'язових структур тазового компонента у дітей. . . . 8 1.2. Діагностика асиметрії тазу у дітей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. Методи консервативного лікування асиметрії тазового компонента. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 РОЗДІЛ 2. ДІАГНОСТИКА АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ. . . . . . . . . 26 2.1. Характеристика власного матеріалу. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.2. Методи обстеження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3. Клінічна діагностика асиметрії тазу у дітей. . . . . . . . . 36 РОЗДІЛ 3. Нейрофізіологічних аспектів ПАТОГЕНЕЗУ АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1. Форми прояву компенсації на системному рівні. . . . . . 39 3.2. Адаптивні перебудови в корі великих півкуль, у скелетних м'язах у хворих дітей з асиметрією тазу і викривлення хребта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННЯ АСИМЕТРІЇ ТАЗА ФІЗИЧНИМИ І біомеханічних методів ВПЛИВУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.1. Класичний метод лікування. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2. Метод лікування з застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3. Метод лікування з застосуванням мануальної терапії та постизометрической релаксації м'язів (ПДР). . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.4. Особливості ведення пацієнтів у віці до одного року. . . 70 РОЗДІЛ 5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РІЗНИМИ МЕТОДАМИ У порівняльному аспекті. . . . . . . . . . . . 77 5.1. Критерії оцінки результатів лікування. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.2. Аналіз віддалених результатів лікування класичним способом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.3. Аналіз віддалених результатів лікування методом із застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.4. Аналіз віддалених результатів лікування за методикою із застосуванням мануальної терапії та ПИР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.4.1. Віддалені результати лікування пацієнтів у віці до одного року. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.5. Порівняльні результати лікування різними методиками 96 5.6. Показання до певного способу лікування. . . . . . . . . . . . . . 99 ВИСНОВОК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ВИСНОВКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 СПИСОК ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 ВСТУП Інтенсивність промислового освоєння Східного Сибіру і пов'язаний з цим високий рівень забруднення довкілля викликали необхідність вивчення екологічно обумовленої патології опорно-рухової системи дітей. Особливо великий вплив високого рівня забруднення на зростаючий організм дитини в несприятливих природно-географічних зонах Східної Сибіру. Актуальність дослідження пов'язана з появою широко розповсюдженою і бурхливо прогресувала формою диспластичних станів кісток, хрящової і м'язових тканин тазового пояса у дітей. Диспластична патологія тазового пояса у загальній структурі хворих дітей з патологією опорно-рухової системи (за даними ортопедо-травматологічного відділення та діагностичного центру Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні) становить 85%, ізольована асиметрія таза має місце в 9%, а в комплексі системної патології - в 48% випадків. У подальшому у таких дітей формуються такі супутні захворювання, як сколіоз і дистрофічні ураження кульшового суглоба, що призводить до їх ранньої інвалідизації. Розвиток деформуючого артрозу в області тазового поясу є причиною професійних обмежень у зрілому віці, внаслідок чого виникають проблеми соціальної адаптації. У дівчаток деформація тазу приводить до патологічного перебігу вагітності та пологів. Все це обумовлює актуальність розробки методів консервативного лікування асиметрії тазу у дітей з метою запобігання розвитку різних ускладнень. Метою дослідження стало: вдосконалення діагностики, розробка найбільш ефективних методів фізичного і біомеханічної дії на нервово-м'язову систему тазового пояса у дітей та оцінка їх ефективності. Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні завдання: Розробити і обгрунтувати критерії діагностики асиметрії тазу у дітей. Провести порівняльну характеристику результатів лікування різних фізичних і біомеханічних методів лікування асиметрії тазу у дітей. Виявити найбільш ефективні методи консервативного лікування асиметрії тазу у дітей. Розробити тактику консервативного лікування асиметрії тазу у дітей. Положення виносяться на захист Клінічні прояви асиметрії тазу відразу після народження і застосування сучасних візуальних методів дослідження дозволяють діагностувати асиметрію таза на ранніх стадіях рентгенологічних змін Дані нейрофізіологічних досліджень дітей зі структуральної асиметрією тазу виявили стан неспецифічного напруги життєво важливих пристосувальних систем організму дітей з екогенний патологією, що має системний характер. Ранні діагностика і консервативне лікування асиметрії тазу призводять до відновлення функції нервово-м'язової системи тазового пояса у дітей. До найбільш ефективних методів консервативного лікування при ураженні тазового поясу відносяться комплексне використання прийомів мануальної терапії і фізичних методів на ранніх етапах захворювання. Докази обгрунтованості положень викладені в розділах дисертації. Наукова новизна Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше доведена висока ефективність фізичних і біомеханічних методів консервативного лікування асиметрії тазу у дітей на ранніх етапах захворювання. Виявлено клініко-рентгенологічні прояви асиметрії тазу з народження дитини і тому рання діагностика і лікування уповільнюють і зменшують інвалідизацію значних груп дитячого населення. Доведено, що фізичні та біомеханічні методи лікування ліквідують осередки патологічної еферентної імпульсації, сприяють гармонійному розвитку м'язових структур тазового пояса. Встановлено, що комплексне використання прийомів мануальної терапії і фізичних методів забезпечує стійкий позитивний ефект при лікуванні асиметрії тазу у дітей. Практична значимість Встановлена ​​клініко-діагностична значимість рентгенометричного критеріїв раннього виявлення асиметрії тазу і висока ефективність фізико-біомеханічних методів терапії асиметрії тазу можуть використовуватися в практичній діяльності при консервативному лікуванні такої патології у дітей. Запропоновано обгрунтована тактика комплексного консервативного лікування дітей з асиметрією тазу з метою попередження супутніх захворювань. Розроблено спосіб лікування асиметрії тазу у дітей у вигляді поєднаного використання фізичних методів лікування і мануальних прийомів. Практична значимість роботи полягає в розробці методів ранньої діагностики і консервативного лікування досліджуваної патології, що включає фізичні і біомеханічні методи впливу, що дозволить попередити інвалідизацію дітей. Впровадження у практику Метод консервативної корекції тазового компонента застосовується в ортопедо-травматологічному відділенні та в діагностичному центрі Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні. Отримані результати використовуються у викладанні на циклі лікувальної фізкультури і лікарського контролю ІГМУ. За матеріалами роботи подана заявка на патент "Спосіб лікування асиметрії тазу у дітей", за якою отримана пріоритетна довідка № 99106003 від 2 квітня 1999 Апробація основних положень роботи Матеріали досліджень представлені на Обласному дні хірурга. (М. Іркутськ, 1997 р.), Обласна конференції лікарів-реабілітологів (м. Іркутськ, 2000 р.). Опубліковано сім журнальних статей та методичні матеріали для лікарів, у яких викладені основні положення дисертації. Обсяг і структура дисертації Дисертація складається з вступу, огляду літератури, глави про матеріали і методи досліджень, трьох розділів власних досліджень, висновків, висновків, списку літератури та додатку. Текст викладено на 124 сторінках машинопису, ілюстрована 10 таблицями, 55 малюнками і графіками. Бібліографічний список складається з 193 джерел, з них 148 вітчизняних і 45 іноземних. РОЗДІЛ 1. КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ І РЕАБІЛІТАЦІЙНІ АСПЕКТИ АСИМЕТРІЇ тазу в дітей (Огляд літератури) 1.1. Особливості формування та розповсюдження асиметрії кістково-м'язових структур тазового компонента у дітей. Історія питання Початок досліджень будови скелета тазу виникло на рубежі XVII-XVIII століть. Серед вчених Росії XIX століття в цей напрям внесли великий внесок П.Ф. Лесгафт (1901), Ф.І. Вільпера (1938), В.Г. Штефко (1947). Безперечні заслуги Н.П. Гундобін (1906), який описав вікові зміни скелета в дитячому віці і зробив екскурсію в область ембріології тазу. Вчений поділяє формування скелета на "утробний" і "дитячий" період. Досліджуючи умови, що впливають на формування і розвиток таза він віддає перевагу механічним факторам, таким як сила тяжіння, не враховуючи особливості онтогенезу, функції нервово-м'язового апарату, рухливості суглобових поверхонь кісток тазу. В.Г. Штефко (1947) вперше вказав на те, що тазовий пояс розвивається з мезенхімального листка, зростає до хребта і зв'язується з ним спочатку плоскою ембріональної сполучної тканиною. Першою є закладка клубової кістки, потім закладаються лонні і сідничні кістки. Енергійний зростання лонної і сідничних кісток створює запирательное отвір, який спочатку має вигляд вирізки. До кінця восьмого тижня ембріонального життя, стверджують J. Pincerton (1973), P. Alderson (1978), JW Fielding (1981), таз являє собою замкнутий кільце з ясно вираженим анатомічними особливостями. Вертлюжну западина сформована вже на шостому тижні ембріонального життя, мезенхімальна тканина замінюється хрящової у ембріона довжиною 11 мм і виражається в появі трьох точок хрящової тканини. За даними VH Goel (1978) до 56-го дня життя зародка людини, вже є ядро ​​окостеніння в крилі клубової кістки і у верхній частині кульшової западини. Відсутність другого ядра або більше пізніше його поява веде до дисплазії кульшової западини, до її недорозвинення. На рівні кульшової западини ядра окостеніння розділені хрящем у вигляді літери У. До трьох років гілки У-подібного хряща ще широкі, а до восьми хрящові пластинки повністю з'єднуються між собою і костеніють. Повне зникнення хряща в кульшової западини у дівчаток настає до 16 років, а у хлопчиків у віці 13-18 років, так стверджує В.І. Садофьева (1987). Вперше найбільш повно і докладно питання про особливості розвитку тазу у дітей був висвітлений К.А. Татевосовим (1989). Автор виділяв: мезенхімальних, хрящову і кісткову стадію розвитку кісток тазу. Вивчаючи зростання таза О.І. Аксьонова (1964) показала, що найбільший приріст всіх розмірів таза спостерігається у віці 12-13 років і до 18-19 років він закінчується. А.С. Завадова (1962) виділяє 4 періоди росту кісток тазу: 1. До 1 року - інтенсивне зростання кісток тазу в усіх напрямках. 2. 1-3 роки - відносне уповільнення зростання передньо-задніх розмірів і швидке зростання поперечних розмірів. 3. 3-7 років - сповільнюється зростання поперечних розмірів і інтенсивно ростуть поздовжні. 4. 7-15 років - рівномірне збільшення всіх розмірів тазу. У літературних джерелах досить повно представлені відомості про вплив фтористих сполук на здоров'я дорослого насленія у виробничих умовах (Ліндбрег З.Я., 1958; Юсупов А.М., 1960; Мацух П., Барташова Л., Балашова Р., 1963; Першин А.А., 1952; Фесенко М.П., ​​Бродський О.Б., Волкова В.М., 1972; Соловйова Ю.І., 1975; Green HH, 1946; Agate JN, 1949). До найбільш несприятливим виробничим чинникам алюмінієвих заводів відносяться газоподібний фтористий водень та змішана пил, що містить порошкоподібну окис алюмінію (глинозем) домішкою фтористих солей і частинок вугілля (Гірський Є.Я., 1990). Фтор здатний проникати через плаценту і молочну залозу. Вміст фтору у пупковій вені плоду вище, ніж у крові матері. Фтор, що потрапляє в організм з молоком матері, посилює патологію, особливо в тих випадках, коли грудне молоко є єдиним джерелом живлення (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao SR, Murty KJ, Murty TVSD, Reddy SS, Saxena MK, 1975). У експерименті на щурах NG Leone (1955) доведена пряма залежність концентрації фтору в їжі щурів з вмістом його в організмах щурят. Збільшення виробничих потужностей алюмінієвих виробництв призводить до того, що контингенти населення, які відчувають вплив фторовмісних промислових викидів, дуже великі й будуть збільшуватися в майбутньому. У них підвищувався вміст фтору в сечі, нігтях, волоссі, кісткової тканини, що підтверджується динамічними дослідженнями населення М.С. Саділової (1967), Н.П. Шаріпової (1975). Осадження з повітря сполук фтору на поверхню землі, що досягають більших величин навколо заводів і житлових кварталах на відстані 8-10 км, позначається в першу чергу на найбільш раниму дитячому контингенті населення. Це положення підтверджується дослідженнями М.І. Крилової, В.А. Гноєвий (1956), Р.Д. Габович (1957), L. Michaelis, (1933), A. Lawrenz, HH Mithell (1941), D. Lehman, JC Muhler (1954), M. Teotia, SPS Teotia (1973), CE Kay, PC Tourangean, CC Gordon (1975), RL Mittal, SS Makhni, DK Markau (1985) про переважне депонування фтору кістковою тканиною у більш молодому віці. У літературних джерелах немає достатньо повних відомостей про клінічні прояви ураження кісткової тканини дітей, які проживають поблизу виробництв, хоча докладно описана клінічна картина кісткових форм ендемічного і професійного флюорозу. Вперше ураження людей, тварин і рослинності поблизу ста-лелітейних заводів було описано в Англії, тоді ж запропонований термін "сусідський флюороз", що займає проміжне положення між професійними і ендемічними (Jolly SS, Prasad S., Sharma R., Chandler R., Faccini JM, Teotia SPS, 1974; Nielson TN, 1974; Speirs RL, 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka C., 1976; Posner AS, Eanes ED, Harper RA., Zipkin I., Falia med. Crasov, 1981; Krishnamachari KAVR, 1982; Teotia SPS, Teotia M., 1982). Більшість вітчизняних і зарубіжних ортопедів описують викривлений таз, як наслідок травми, інфекції, вроджених аномалій розвитку нижніх кінцівок, порушень м'язового балансу при неврологічних захворюваннях. Англійськими вченими D. Brawn (1955), L. Cozen (1968), PM Dunn, (1976), NE Creen (1982) було зазначено, що асиметрія кісток тазу виникає внутрішньоутробно. Були досліджені діти в двотижневому віці. При вивченні рентгенологічних даних відзначені явні ознаки відставання у розвитку одного або декількох кісток тазу, одночасно з м'язами тазового пояса. Клінічно відзначалася асиметрія сідничних складок, асиметрія шкірних складок на стегнах, асиметрія статевої щілини у дівчаток, різниця у відносних довжинах кінцівок, відзначався вроджений сколіоз поперекового відділу хребта. Вперше багатоплощинна структурально асиметрія таза, як самостійна нозологічна одиниця, була описана В.М. Кувіной (1984, 1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995). У результаті проведених досліджень було доведено, що продукти техногенного забруднення енергоємних виробництв Східного Сибіру викликають перекручене формування, ріст і дозрівання кісткової тканини дітей. Тривалість і ступінь забруднення обумовлюють рівні порушень формування опорно-рухової системи. Залежно від початку впливу на різних етапах онтогенезу хімічні елементи викликають відхилення в розвитку дитячого організму, що призводить до вродженої системної чи диспластичної патології, в тому числі до багатоплощинний структуральної асиметрії тазу, внаслідок збочення функціонування зон росту кісток, що утворюють таз. У проведених дослідженнях була виявлена ​​кореляція частоти і тяжкості прояви патології тазового поясу від ступеня забруднення зовнішнього середовища промисловими викидами, тривалості проживання 5549 дітей в екологічно несприятливих умовах у трьох промислових містах та 2511 дітей у контрольному. Клінічні дані були підтверджені 805 рентгенограмами, за клінічними показаннями здійсненим у 660 пацієнтів. Підтверджено морфологічні, біохімічні зміни, зниження міцності кісткової тканини і перекручення процесів кісткової регенерації. Надалі спільно з Н.Г. Смирнової (1993, 1994) уточнювалася діагностика та особливості проявів асиметрії тазу. DR Christie (1984) обстежив 289 пацієнтів, які проживають навколо алюмінієвих заводів, 251 пацієнт був молодше 16 років. Автор зазначив, що у дітей розвиваються зміни поліморфного характеру: общеінтаксікаціонние, локальні і кістково-локальні. Кістково-локальні зміни виражалися в вальгусної викривленні нижніх кінцівок. За даними В.М. Кувіной у дітей проживають у районах з техногенним забрудненням процесом, відзначається раннє сіностозірованіе зон росту кісток тазу. С.С. Кувіним (1998, 2000) зазначено, що 70% хворих з асиметрією тазу, частіше у віці від 2 до 7 років, мають супутні захворювання - дистрофічна поразка проксимального відділу стегна. У більшості випадків уражаються обидва тазостегнових суглоба, але різною мірою вираженості клініко-рентгенологічних і патоморфологічних змін, що також відзначали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991). Найбільш детально вивчені і описані рентгенологічні прояви флюорозу у дорослих (Scheinberg М., 1976). Опис стало класичним, наступні дослідники порівнювали свої спостереження з ними (Bishop BWF, 1936; Lyth O., 1946; Maclean FC, Budy AM, 1964). Виділення патогномонічних для виробничого флюороза рентгенологічних ознак дозволило вивчити вплив фтористих з'єднань на кісткову систему жителів у вогнищах природного флюорозу і поблизу алюмінієвих виробництв (Грінберг А.В., 1955; Сау С.Є., Тоrangean Р.С., Gordon CC, 1975; Krishnamachari KAVR, 1982). А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок з співавт. (1993) вважають, що частота і тяжкість патології скелета у дітей є "лакмусовим папірцем", по якій можна судити про ступінь і характер екологічно несприятливого впливу на організм дитини. Дитяча група населення найменш пристосована до проживання в несприятливих умовах, ніж доросла, а тому діти рано розвиваються і клінічно проявляється патологія опорно-рухового апарату, органів дихання, нервової системи і т. д. Таким чином, розглянувши літературу про зростання і розвитку тазу, про зміни, що виникають в кістковій тканині при техногенному впливі на весь організм, ми приходимо до висновку, що даних про розвиток і функціонування тазу в умовах несприятливих екологічних факторів в літературних джерелах явно недостатньо, а способи лікування цієї патології до теперішнього часу не розроблені. 1.2. Діагностика асиметрії тазу у дітей. Дослідження розвитку та будови тазу неможливе без рентгенографії і зокрема без рентгенпельвіометріі. Значний внесок у розвиток цього напрямку внесли такі вчені як А.А. Глагольева-Аркадьєва (1921), Д.Г. Рохлін (1941), М.Є. Бокштейн (1949), П.А. Білошапка (1952), В.Л. Дяче-ко (1954), С.М. Рейеберг (1964), Р.П. Казаросян (1965), І.П. Лагунова (1981), В.І. Садофьева (1990), В.М. Чепіков (1978), K. Pinard (1897), P. Fabre (1899), H. Thoms (1927, 1946), JJ Baarton (1982), R. Duvanferrier (1984). У результаті застосування рентгенопельвіометріі були детально описані анатомічні форми та особливості розвитку тазу, розміри великого і малого тазу, форми вузьких і рахітичних тазів. Отримані дані про розміри таза за допомогою рентгенопельвіометріі і розміри тазу, отримані при антропометричних вимірах, не збігалися. Це дало можливість більш обережного ставлення до зовнішніми розмірами тазу і до судження на їх підставі про справжні розміри тазу і про взаємини кісткових структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957; Приріст М.Г., 1968; Ігнатов І.С., 1978). За даними Л.С. Павлової та П.І. Дьомкіна (1969) розбіжність клінічних і рентгенологічних розмірів тазу спостерігається в 74.3%. Якщо анатомами і акушерами питання про будову і вимірюванні таза досліджувався давно, то в ортопедії це питання вивчено ще недостатньо, особливо такий його аспект як формування тазового поясу в умовах техногенного забруднення зовнішнього середовища. Є.Г. Лисих (1980) при дослідженні формування та розвитку тазу зазначив, що зовнішні та внутрішні розміри тазу мають однакові періоди росту і розвитку. Процеси окостеніння тазових кісток (Юмашев Г.С., 1977), починаються ще внутрішньоутробно, при народженні з'єднані хрящем вони заміщуються кістковою тканиною у дівчаток до 12-16 років, а у хлопчиків до 16 років. Так як отримані дані про розміри таза за допомогою рентгенометр і дані антропометрії тазу не збігалися (Власова І.С., Власова І.Б., 1996), то найбільш достовірними дослідженнями при вивченні форм і розвиток таза послужили комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія . Комп'ютерна томографія (КТ) і ядерно-магнііітно-резонансна томографія (ЯМР) займають міцне місце в діагностиці патології тазового пояса (Кувіна В.М., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З., 1997; Брюханов А.В., 1998; Кувін С.С., 1998; Селіверстов П.В., 1999; Fierre RK, Oliver Th., 1984). Комп'ютерна томограма показана для визначення просторового розташування тазових кісток, м'язових структур, просторового співвідношення западини і голівки стегнової кістки, що має значення для вибору методу лікування (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F., 1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991) . Томоденсітометрія зі зниженим опроміненням показує якісні і кількісні характеристики тазового компонента, її доцільно використовувати для контролю за перебігом захворювання (Shiwilz S., Dustmann, 1991). Досліджуючи патологію тазового компонента Л.Ф. Васильєва (1999) розробила ознаки симетричності тазового пояса, які включають точки-орієнтири (рис. 1): передня верхня клубова ость (а); крило клубової кістки (найбільш краниально розташована його точка) (в); задня верхня клубова ость (б) ; лонний горбок лобкової кістки (найбільш краниально розташована точка); седалищная кістка (найбільш каудально розташована точка) (д). Рис. 1. Ознаки симетричності тазового пояса (Васильєва Л.Ф., 1999). При аналізі зіставляють величини відстаней між перерахованими вище орієнтирами: клубово-лобкової відстань (1) - між верхнім краєм клубової кістки (в) і лобкової кістки (г); межостовое відстань (2) - між передньою і задньою (б) остнимі; переднеостно-остисте відстань (3) - між передньою остю (а) і остистими відростками п'ятий хребця; клубово-остисте відстань (4) - між найбільш краніальної точки клубової кістки (в) і остистих відростком п'ятого хребця; заднеостно-остисте відстань (5) - між задньою верхній остю (а) і остистих відростком; вертикальне лобково-седалищное відстань (6) - між краніальної поверхнею лонного горбка лобкової кістки (г) і нижнім краєм сідничного бугра (найбільш каудально розташованої точкою) (д); горизонтальне лобково-седалищное відстань (7) - між краніальної поверхнею лонного горбка лобкової кістки і заднім краєм сідничного бугра; сіднично-куприкової відстань (8) - між нижнім краєм сідничного бугра (д) і куприком. У нормі фронтальні і вертикальні розміри між точками-орієнтирами правого і лівого полутаза повинні бути однакові. У разі невідповідності розташування задніх і передніх остюків і гребеня клубових кісток правої і лівої сторін тазу в поєднанні з варіабельності відмінністю довжини ніг отримано 4 різних варіанти скручування тазу: 1. Скручений таз суглобового генезу. 2. Скручений таз м'язового генезу. 3. Скручений таз зв'язкового генезу. 4. Скручений таз дурального генезу. Оцінка клінічної картини є одним з найважливіших моментів діагностики асиметрії тазу у дітей. За даними Н.Г. Смирнової (1994) було зазначено, що 76% дітей з асиметрією тазу скаржаться на "перекіс тіла", 82% пацієнтів відзначали болі в поперековій області, 10% пацієнтів мали скарги на кульгавість. За даними І.І. Кона (1974) в 60% хворі, що мають сколіоз хребта, мають аномалію розвитку кісток тазу і поразка головок стегон (Граціанскій В.П., 1955; Абальмасова Е.А., 1974). При огляді пацієнтів відзначалася асиметричне розташування крил клубової кісток, трикутники талії розташовувалися не симетрично, кути лопаток знаходилися на різному рівні. Для аналізу антропометричних даних та оцінки ефективності впливу лікувальної фізкультури, масажу, електростимуляції на певні групи м'язів застосовувалися методи дослідження, запропоновані Л.А. Комарової (1983), Н.Ф. Сівун (1992), В.І. Дубровським (1994). Н.Ф. Сівун (1992) було запропоновано вимір силової витривалості м'язів спини і живота, використовуючи прийоми нахилів, а також вимір відносних довжин нижніх кінцівок. Для визначення здатності до тривалої напруги м'язів спини дитина укладається на кушетку вниз обличчям, виконує завдання - напругою м'язів утримує тулуб у горизонтальному положенні. Час до повного стомлення м'язів спини визначається за секундоміром (у нормі для дітей 7-11років - 1-2 хвилини, для дітей у віці 12-15 років - від 2 до 4 хвилин). Показник характеризує м'язи черевного преса, визначається: лежачи - в положенні сидячи - і назад (у нормі для дітей 7-11 років від 15 до 20 разів, для дітей 12-15 років до 30 разів). Вимірювання довжин ніг здійснюється від гребенів клубових кісток до зовнішнього надвиростка великогомілкових кісток. В.І. Дубровським (1994) було запропоновано визначення становий і ручної динамометрії у дітей у віці від п'яти років. 1.3. Методи консервативного лікування асиметрії тазу. Методи діагностики, наведені В.А. Богдановим (1976), А.П. Дреймо-нісом (1985), О.Г. Коганом (1986), Р.Ф. Тураєва (1986), К. Левітом (1993), Г.А. Іванічевим (1997) дозволили вивчити патобіомеханіческого зміни тазового компонента і підібрати методи лікування асиметрії тазу, включаючи прийоми мануальної терапії та постизометрической релаксації м'язів (Иваничев Г.А., 1997). K. Lewit (1973, 1999) - основоположник мануальної терапії, наводить дані про ознаки "викривленого" тазу, а саме наявність переразгибания колінних суглобів, асиметрії ромба Міхаеліса, зміщення одного стегна убік, різний рівень сідничних ліній. Описані Я.Б. Куценко (1979), О.Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревеллом і Д.Г. Симонсом (1989), Б.А. Никитюк (1993), Г.П. Драчук (1997) порушення статики і біомеханіки тазового компонента стали основою для проведення маніпуляційних прийомів, спрямованих на корекцію тазу. Д.Д. Молоков (1998) провів аналіз результатів лікування дітей з сколіозами 1-2 ступеня, у яких зазначалося відносне вкорочення однієї ноги. Цим дітям були застосовані стандартні прийоми мануальної терапії, спрямовані на корекцію хребта, але кінцеві результати виявилися не ефективними. Після застосування комплексної методики мануальної терапії, спрямованої на корекцію тазу, відзначалася позитивна динаміка вирівнювання відносних довжин ніг (Емельченко Н.Г., 1987), усувався компенсаторний сколіоз поперекового відділу хребта (Казьмін А.І., 1981; Цив'ян Я.Л., 1986), зменшувалася асиметрія м'язів обличчя. Усунення дисфункції тазу, на думку В.П. Веселовського (1991), І.Р. Шмідта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильєвої (1999), і корекцію кістково-м'язових структур необхідно проводити за допомогою спеціальних технічних прийомів, які спрямовані на відновлення рухливості в крижово-клубових зчленуваннях, лонних суглобах, правильного розташування куприка. Також обов'язково застосування прийомів, спрямованих на розтяг укороченою квадратного м'яза попереку й укороченої клубово-поперекового м'яза. В останні роки накопичений досвід застосування мануальної терапії у дітей, починаючи з періоду новонародженості (Коган О.Г., Мерзенюк О.С., 1990). Прийоми, спрямовані на корекцію тазового пояса і хребта залишаються колишніми, а техніка проведення маніпуляційних прийомів різко відрізняється. Д.Д. Молоков (1998) стверджує, що відмінності полягають у тому, що прийоми проводять у положенні розвантаження хребта (тільки лежачи), не застосовуються відштовхувальні прийоми, застосовуються прийоми м'якої тракції (розтягнення). Враховуючи той факт, що асиметрія кісток тазу приводить і до асиметрії м'язових структур, застосування фізичних методів лікування, є обов'язковою умовою в профілактиці інвалідності дітей (Усоскин Р.Я., 1971). З фізичних методів лікування найбільше поширення отримали: класичний масаж, лікувальна гімнастика, електростимуляція м'язів, грязелікування, водолікування. Історія виникнення масажу сягає в далеке минуле, а й до нашого часу вчені вивчають вплив масажу на організм людини. Н.А. Біла (1983), П.І. Готовцев (1987), І.В. Васічкін (1990), В.І. Дубровський (1994), І.С. Красикова (1997) розробили показання та принципи проведення класичного масажу. П.І. Готовцев (1987) стверджує, що чинним фізичним чинником масажу на організм є механічні подразнення, що наносяться тканинам спеціальними прийомами погладжування, розтирання, вібрації. За твердженням І.П. Павлова (1948), В.Д. Сперанського (1957) масаж шкіри, м'язів викликає збудження механорецепторів, в яких відбувається перетворення енергії механічних подразнень в нервові імпульси, які по нервових волокнах надходять у центральну нервову систему. Механорецептори в організмі є всюди. Масаж, викликає деформацію шкіри, збуджує механорецептори. Знаходяться в тканинах механорецептори, сприймаючи тиск на м'язи, сигналізують про стан м'язового тонусу. У разі зниженого тонусу м'язів однієї групи, центральна нервова система формує відповідну реакцію на дану групу м'язів. У цьому полягає основа методу біологічного зворотного зв'язку. На думку Е.А. Асратян (1960), П.К. Анохіна (1975), С.І. Сороко (1984) кора великих півкуль визначає вирішальну роль у процесах компенсації рухової функції. Однак питання перебудови біоелектричної активності в ній у дітей з асиметрією тазу практично не досліджувалися. Встановлено, що при аномальному розвитку м'язових структур збільшується потужність дельта-і тета-ритмів, це пов'язано з порушенням метаболічних процесів у мозку та відставання його дозрівання (Ілюхіна В.А., 1977). Пошкодження скелета у дітей призводить до зниження частоти ЕМГ досліджуваних м'язів. Це пов'язано зі зменшенням активності авторегуляціонной системи спинного мозку внаслідок зменшення надходження аферентних імпульсів і супраспінальних впливів (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1976). Структура біоритмів дуже чутлива до навантажень і стресів. У той же час оцінка цієї структури при патології може дати важливі відомості про патогенезі ряду захворювань. На думку М.М. Василевського (1975), Р.М. Баєвського (1976) будь-яке відхилення від амплітудно-частотних характеристик біологічного ритму розглядається як внутрішній десинхроноз і відображає стан неспецифічного напруги. В.В. Бутухановим (1989) була дана оцінка неспецифічного напруження організму, яка визначалася за розробленим ним індексом напруги. Під час стресових ситуацій в організмі виникає цілий ряд захисно-пристосувальних реакцій, які виражаються гормональними і вісцеральними зрушеннями. Нервові структури, які організовують ці реакції, точно локалізовані в структурах гіпоталамуса в середньому і довгастому мозку (Каменська В.М., 1976). Всі прийоми масажу проявляють свою дію рефлекторно, стверджує В.І. Васічкін (1990). Шкірні та м'язові рецептори, сприймаючи механічні роздратування від масажних маніпуляцій, передають їх у вигляді нервових імпульсів в центральну нервову систему, звідки по еферентних (відцентровим) шляхах (від центру до периферії) вони поширюються в різні тканини і органи, гальмуючи або активізуючи їх діяльність. Таким чином, при дії масажу в організмі виникають пристосувальні реакції, змінюється функціональний стан м'язових структур. Масаж надає різнобічну вплив на нервову систему, кровообіг, лімфоток, обмін речовин, покращуючи функціональний стан організму (Красикова І.С., 1997). Величезний вплив на зростаючий дитячий організм надають фактори навколишнього середовища. Малорухливий спосіб життя підлітків, стверджує Л. Бонєв (1978), призводить до так званих гіподинамічного станів, при яких в першу чергу страждають м'язові структури. Наявність слабкого м'язового корсету у дітей і порушена статика призводять до супутніх захворювань при асиметрії тазу, а саме до наявності сколіозу і дистрофічного ураження головок стегон (Кувіна В.М., 1995; Кувін С.С., 1998, 1999, 2000). Недолік рухової активності може чудово заповнити масаж і лікувальна гімнастика (Гончарова Н., 1974). Вітчизняні вчені С.М. Іванов (1970), В.М. Мошков (1977), М.І. Фонарьов (1983), І.Д. Ловейко (1988), В.А. Єпіфанов (1990) вивчали вплив фізичних вправ на асиметрично розвинені м'язові структури при порушенні постави та сколіозах у дітей. За даними В.І. Садофьевой (1987, 1990), за рахунок роботи м'язів здійснюється вертикальне стійке положення тіла. Найбільшу роль у збереженні вертикальної пози відіграють м'язи, що випрямляють хребет і клубово-поперекові м'язи, які діють як згиначі хребта. Однак на вертикальне положення тіла дитини впливає кут нахилу таза, стверджує Х.А. Янсон (1975). Формування кута нахилу таза залежить від ступеня розвитку мускулатури, особливо від розвитку м'язів передньої стінки черевного преса, клубово-поперекових м'язів, а також від зв'язкового апарату таза. Кут нахилу тазу у дівчаток більше, ніж у хлопчиків. На думку Я.Ю. Попелянським (1987), І.Д. Ловейко (1988) фізичні вправи і м'язові скорочення, є потужним біологічним стимулятором для більшості фізіологічних функцій організму. Це дозволяє використовувати дозовані фізичні вправи для цілеспрямованого нарощування обсягу різних м'язових структур. Лікувальна фізкультура, стверджує А.А. Мертен (1985), є чільним фактором для відновлення і нормалізації рухових навичок, а також є єдиним засобом забезпечує нормалізацію рухової сфери дитини. М.І. Фонарьов (1983) стверджує, що при побудові плану застосування лікувальної фізкультури в комплексному лікуванні дефектів м'язових структур, розглядають можливі показання до підбору окремих засобів ЛФК і до лікувальної фізкультури в цілому. Лікарю ЛФК, вважають А.Ф. Каптелін (1969), В.М. Веліксон (1980), В.П. Правосудов (1980) необхідно зіставлення характеру патологічного процесу, що визначає постановку конкретної лікувальної завдання, з характером запропонованої дії вправи. З цієї точки зору умовний поділ різноманітного впливу фізичних вправ на дитячий організм виправдано. Тим не менш, слід пам'ятати, що фізичні вправи діють в дитячому організмі не ізольовано, вони надають цілісна дія на всі сторони дитячого організму, викликаючи одночасно зміни і в нервовій, ендокринній системі, в м'язах, серцево-судинної, дихальної та видільної системах, змінюючи окислювально-відновлювальних-тільні і енергетичні процеси в м'язах і зв'язаних внутрішніх органах. Тому, підбираючи спеціальні вправи для переважно трофічного дії на залучені в патологічний процес м'язи, на думку А.Ф. Туру (1967), К.А. Крумень (1968), В.Л. Андріанова (1987), С.Ш. Шамсіева (1989), С.Б. Тихвинского (1991), ми повинні враховувати і стимулюючу дію цих вправ на серцево-судинну, дихальну, видільну та інші системи. З цим пов'язано, з одного боку, можливе обмеження фізичного навантаження при призначенні лікувальної фізкультури дитині з дефектом м'язових структур, має супутні зміни інших органів і систем. З іншого боку, різноманіття лікувальної дії дозованої м'язової роботи в рамках лікувальної фізкультури дозволяє для декількох лікувальних завдань застосовувати поєднання порівняно небагатьох фізичних вправ. Основоположником доведеною теорії, про вплив фізичних вправ, на зміну кісткової структури був П.Ф. Лесгафт (1870). За даними вченого, діти в анамнезі які мали порушення постави при регулярних заняттях гімнастикою, з часом не мали порушень з боку опорно-рухового апарату. Даних при вивченні вітчизняної і зарубіжної літератури з проблеми лікувальної фізкультури дітей з асиметрією тазу нами не виявлено. Тому розробка методу фізичних вправ для дітей з асиметрією таза є актуальним. До фізичних методів лікування відноситься електростимуляція м'язів. В.М. Боголюбов (1983), М. Н. Виноградова (1988), А.А. Ушаков (1996) підтвердили, що імпульсні струми рефлекторно викликають м'язові скорочення, тому їх застосовують для електростимуляції поперечно-смугастих м'язів. Електростимуляція - це метод електролікування з використанням різних імпульсних струмів для зміни в лікувальних цілях функціонального стану м'язів. Для електростимуляції довгих м'язів спини В.М. Боголюбовим (1983) було запропоновано застосування імпульсних струмів прямокутної, експоненційною і полусінусоідальной форми з тривалістю імпульсів у межах 1-300 мс, а також змінні синусоїдальні струми частотою 2000-5000 Гц, модульовані низькими частотами в діапазоні 10-150 Гц. На думку М. Н. Виноградової (1988) вплив електричним струмом викликає скорочення м'яза в момент зміни сили струму і залежить, за законом Дюбура-Реймона, від швидкості, з якою це зміна відбувається. Ефект роздратування струмом настає в момент замикання ланцюга і досягає найбільшої сили під катодом. Тому подразнюючу, стимулюючу дію роблять саме імпульси струму, а активним електродом при електростимуляції є катод. Електростимуляція підтримує скоротливу здатність м'язів, підсилює кровообіг і обмінні процеси в тканинах, перешкоджає розвитку атрофій і контрактур. Електростимуляція застосовується при вторинних атрофія м'язів при гіподинамії. Серед всіх фізичних методів водолікування займає перше місце за своєю давнини. На думку Л.М. Клячкина (1988), Н.В. Свєтова (1996), вода і її хімічні домішки є біологічними подразниками, які впливають на організм людини. Вона збільшує теплообмін, прискорює процеси обміну речовин, що сприяє прискореному розвитку кісткових трабекул. До комплексу реабілітаційних заходів при лікуванні асиметрії тазу включається додатковий фізичний метод впливу - грязелікування. Для підвищення обмінних процесів в організмі, підвищення загального тонусу і реактивності організму Л.А. Комарової (1983) було запропоновано використання грязелікування при захворюваннях опорно-рухового апарату, зокрема сапропелевих грязьових аплікацій на область тазу. Лікувальні грязі являють собою різні види мулових відкладень, що утворюються на дні водойм. У Західному Сибіру поширені сапропелеві грязі, які утворюються на дні відкритих прісних водойм зі стоячою водою. Лікувальні грязі курорту Усолья-Сибірського містять у великій кількості органічні речовини, збалансований сольовий склад і воду. На думку А.А. Федотченко (1995) походження сапропелевих грязей пов'язано з життєдіяльністю мікроорганізмів, результатом чого є накопичення в них біологічно активних речовин (ферментів, гормонів, колоїдів, органічних кислот) і газів. Грязі курорту Усолья-Сибірського володіють високою волого-і теплоємністю, малою теплопровідністю, пластичністю, тобто здатністю зберігати що їм надають форму. Основним лікувальним фактором сапропелевих грязей є термічний, тому грязелікування можна розглядати як один з видів теплолікування. Другим чинником, який зумовлює специфічну дію грязелікувальний процедури, є хімічний, пов'язаний з наявністю в складі бруду біологічно активних речовин як органічної, так і неорганічної природи. Хімічні речовини впливають рефлекторно, через шкірні рецептори, і безпосередньо при їх всмоктуванні через неушкоджену шкіру. Грязелікувальні процедури підвищують тонус і реактивність організму. Однак треба пам'ятати про те, що грязелікування, навіть у вигляді місцевих процедур, є високонагрузочним і при його призначенні слід звернути особливу увагу на стан серцево-судинної системи. Лікувальні сапропелеві грязі, на думку Л.М. Клячкина (1988) слід призначати при захворюваннях опорно-рухового апарату (зокрема хребта, суглобів, м'язів). Грязелікування призначається в фазі ремісії захворювання опорно-рухового апарату. Особливе значення, відзначає Л.М. Клячкин (1988) має спосіб зберігання свіжої бруду. Для цього він рекомендує на курорті мати сховище для свіжої бруду, басейни для її регенерації (відновлення), грязьову "кухню", де лікувальний бруд готують для процедури. У лікуванні асиметрії таза повинні використовуватися, прості, широко доступні і атравматичний технології, спрямовані на відновлення, попередження супутніх захворювань та інвалідизації дітей. Ефективність відновного лікування та результати реабілітації дітей багато в чому залежать від своєчасності і повноцінності заходів, здійснюваних в мережі лікувально-оздоровчих установ. У зв'язку з цим необхідна науково обгрунтована комплексна система консервативного лікування дітей з асиметрією тазу. Таким чином, розглянувши вітчизняну і зарубіжну літературу, ми прийшли до висновку, що даних щодо комплексного лікування асиметрії тазу у дітей в літературних джерелах недостатньо, що стало обгрунтуванням до проведення подальшого дослідження. РОЗДІЛ 2. ДІАГНОСТИКА АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ 2.1. Характеристика власного матеріалу. В умовах ортопедо-травматологічного відділення і в діагностичному центрі Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні спостерігалося 137 пацієнтів з асиметрією тазу. Пацієнти розподілялися на 4 групи в залежності від методів лікування. 1 група - класичний метод лікування. 2 група - з застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. 3 група - з застосуванням мануальної терапії та ПИР. 4 група (діти до 1 року) - з застосуванням масажу, ЛФК, ПИР. У кожній групі проводився розподіл пацієнтів за віком, статтю. Пацієнти до року виділені в окрему підгрупу у зв'язку з тим, що в цьому віці у дітей, як правило, відсутня вертикальна навантаження на таз. Розподіл хворих за віком, статтю представлено в таблицях 1, 2, 3. Таблиця 1 Розподіл хворих за віком у групах Вікова група Вік Кількість % До загального кількості в групі % Від загального кол-ва обстежених 1 група 1 0-1 рік 0 0

2 1-3 року 2 5.1 1.7 3 3-7 років 10 25.6 8.5 4 7-15 років 27 69.7 23.0 Всього 39 100 33.3 2 група 1 0-1 рік 0 0 2 1-3 року 0 0 3 3-7 років 7 17.9 5.9 4 7-15 років 32 82.0 27.3 Всього 39 100 33.3 3 група 1 0-1 рік 0 0 2 1-3 року 1 2.5 0.8 3 3-7 років 8 20.5 6.8 4 7-15 років 30 76.9 25.6 Всього 39 100 33.3 4 група 1 0-1 рік 20 100 14.5 Всього 1 рік - 15 років 117 85.5 до 1 року 20 14.5 Всього від 0 до 15 років 137 100 100 Таблиця 2 Розподіл хворих за статтю Статева приналежність Кількість % До загальної кількості Хлопчики 31 26.5 Дівчата 86 73.5 Таблиця 3 Розподіл хворих за статтю в групах 1 група 2 група 3 група Всього Кількість % Кількість % Кількість % Хлопчики 12 10.2 13 11.1 6 5.1 31 Дівчата 27 23.0 36 22.2 33 28.2 86 Всього 39 33.3 39 33.3 39 33.3 117 2.2. Методи обстеження. В умовах клініки при обстеженні хворих ми заповнюємо карту обстеження дитини, яка дає можливість встановити причини і патогенетичні зв'язку порушень в розвитку опорно-рухової системи дітей з місцем і тривалістю їх проживання, спадковою схильністю, перебігом внутрішньоутробного періоду, станом інших органів і систем (табл. 4). Обстеження проводилися за звичайними клініко-лабораторних параметрах в присутності батьків з наявністю амбулаторних карт розвитку дитини для уточнення супутньої патології та характеру розвитку дитини. Збирався анамнез і описувався ортопедичний статус, який включав в себе: огляд, пальпацію, визначення обсягу активних і пасивних рухів у тазостегновому суглобі (згинання, розгинання, приведення, внутрішню ротацію, зовнішню ротацію), здійснювалася навантаження на осі шийки стегна, вимірювалися відносна і абсолютна довжина нижніх кінцівок відстані від пупка до гребенів клубових кісток, атрофія м'язів стегна на однакових рівнях праворуч і ліворуч. Таблиця 4 МАПА ОБСТЕЖЕННЯ ДИТИНИ 1. Прізвище, і. 2. Вік 3. Основний діагноз: 4. Супутній діагноз: 5. Дата обстеження: 6. Анамнез життя: місце проживання, чи є об'єкти хімічної промисловості протікання вагітності розвиток дитини 7. Ортопедичний статус огляд пальпація визначення обсягу активних і пасивних рухів у тазостегнових суглобах і хребта Антропометричні вимірювання: зростання вага вимір абсолютних і відносних довжин кінцівок відстань від пупка до гребенів клубових кісток вимірювання об'єму стегон динамометрія станова, ручна спірометрія Функціональні проби: силова витривалість м'язів спини силова витривалість м'язів живота проба з дозованим фізичним навантаженням (10 присідань за 30 секунд), для оцінки реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження (час відновлення пульсу до вихідного рівня менш ніж через 3 хвилини - хороший результат, 4 хвилини - середній, більше 4 хвилин - нижче середнього ), нормотоніческій тип реакції на навантаження: максимальний артеріальний тиск підвищується на 10-15 мм. рт. ст., мінімальний знижується на 5-10 мм. рт. ст. (Дешин Д.Ф., 1968). Рентгенографія тазу із захопленням тазостегнових суглобів: Комп'ютерна томографія (за наявності супутніх захворювань: сколіоз, некроз голівок стегон) 12. Електроміографія м'язів спини, сідниць, нижніх кінцівок. Додатково проводилися вимірювання силових якостей м'язових груп руки і спини. Ця статична працездатність досліджувалася ручним і становим динамометрами. Також визначалася силова витривалість м'язів спини та живота. Для визначення сили м'язів спини дитини укладали на кушетку вниз обличчям так, щоб верхня частина тулуба до гребенів клубових кісток перебувала поза опори, ноги фіксуються дослідником. Руки на нозі. Дитина виконує завдання - напругою м'язів утримує тулуб у горизонтальному положенні. Час до повного стомлення м'язів спини визначається за секундоміром. Для визначення сили м'язів живота проводяться безперервні повторення переходу з положення лежачи в положення сидячи і назад, при цьому ноги фіксуються дослідником, темп повільний (16 разів в одну хвилину). Також проводилося дослідження рухливості крижово-подвздош-ного зчленування (КПС) праворуч і ліворуч шляхом проведення повільного нахилу дитини вперед при цьому пальці дослідника щільно притиснуті в області (КПС). Основним методом обстеження, призначаються відразу після звернення за наявності відповідних клінічних проявів, була оглядова рентгенографія тазу в прямій проекції лежачи з захопленням поперекового відділу хребта і головок стегон (мал. 2). Рентгенографія тазу проводилася на апаратах: в стаціонарі РУМ-20П. КОМПАКТ-діагност-1 фірми Philips, в поліклінічних умовах на апараті EDR-750. Використовувалися підсилюючі екрани Ренекс-Р формату 15х40, 30х40, 24х30. Технічні умови представлені в таблиці 5. Таблиця 5 Режими виконання рентгенографічних досліджень Вік KV mA / s 0-1 рік 44 150 1-3 року 50 167 3-7 років 53 167 7-15 років 60 167 Рис. 2. Оглядова R-графія хворий Ж., 12 років з асиметрією тазу. На рентгенограмі, виконаної у фронтальній площині здійснювалося порівняльне вимір діагональних розмірів - відстаней від нижніх країв крижово-клубових зчленувань до середнього внутрішнього контуру протилежної кульшової западини і вираховувався індекс деформації, який визначався як відношення різниці діагональних розмірів таза до їх суми. З метою уточнення діагнозу призначалися: ЯМР-томографія, комп'ютерна томографія. ЯМРТ виконувалася на магнітно-резонансному томографі 3 покоління Somatom Open 0.25 Te (Siemens - Німеччина). Дослідження проводилися в сагітальній, коронарної та фронтальній площинах, в режимах Т 1 і Т 2 зважених станів (рис. 3). Рис. 3. ЯМРТ хворого М, 10 років. До а Т виконувалась на комп'ютерному томографі 4 покоління Somatom ARC (Simens - Німеччина). Дослідження проводилися в трансверзальних проекції, при необхідності проводилися реконструкції в сагітальній чи фронтальній площинах. Рис. 4. КТ хворої К., 11 років: а - оглядова КТ тазу із захопленням тазостегнових суглобів і стегон. Р б ис. 4. (Продовження). КТ хворої К., 11 років: б - просторове комп'ютерне моделювання нижнього сегмента тазу і проксимального кінця стегнових кісток. Оцінка інформації проводилася при рівнях і ширині вікна, оптимальних для кісткової і м'яких тканин за візуальною оцінкою. Розраховувалися цікавлять нас відстані і кути, розміри тазу. При дослідженні тазу оцінка стану кісткових і м'яких тканин проводилася при фіксованих рівні і ширині вікна. Для кісткової тканини - 2400 / +200, для м'яких - 350/10. Кількість зрізів при дослідженні тазу становило 8-12 при параметрах 5 / 5 мм крок / зріз. Зрізи ділилися на 3 групи: що проходять на рівні даху кульшової западини, на рівні головки стегнової кістки, через нижній край кульшової западини і нижче. У верхній групі основним вважається зріз на рівні даху кульшової западини. На цьому зрізі добре визначалися нижні відділи тіла клубової кістки, що беруть участь в утворенні кульшової западини, нижні крижові і куприкова хребці, а при оцінці в режимі для м'яких тканин - м'язи (велика, середня, мала сідничні, клубова, кравецька, пряма, внутрішня замикальний, грушовидна, натягаються широку фасцію стегна) (рис. 5). Рис. 5. КТ - зріз на рівні даху кульшової западини. У середній групі на рівні геометричного центру головки стегнової кістки добре видно: головка, шийка, великий рожен, суглобова щілина, дно, передній і задній край суглобової западини, седалищная кістка, верхні гілки лонних кісток і лонное зчленування, куприкові хребці. У режимі "м'які тканини" визначалися м'язи (велика і середня сідничні, верхня і нижня блізнецовие, клубова, пряма, натягаються широку фасцію стегна) (рис. 6). Рис. 6. КТ - зріз на рівні геометричного центру головки стегнової кістки. У нижній групі на рівні сідничних бугрів добре були представлені: сідничний горб, нижній край кульшової западини, шийка і великий рожен, нижній край лонного зчленування, а також м'язи: (клубова, пряма, велика сіднична, внутрішня замикальний, верхня і нижня блізнецовие, зовнішня замикальний, гребешковая, довга відводить кравецька, тонка, латеральна, широка, натягаються широку фасцію стегна). Всі дослідження проводилися в положенні хворого лежачи на спині (рис. 7). Рис. 7. КТ - зріз на рівні сідничних бугрів. Просторове конструювання асиметричного тазу. При проведенні комплексу лікувальної гімнастики проводився лікарсько-педагогічний контроль за хворим, який включав: - Оцінку організації та методики проведення занять фізичними вправами з урахуванням віку, статі, стану здоров'я, загальної фізичної підготовленості та тренованості; - Оцінку впливу занять; - Перевірку умов санітарно-гігієнічного утримання місця занять, спортивного одягу; - Визначається хронометраж заняття; - Визначається щільність заняття і обчислюється за формулою: Час, витрачений на вправи * 100% = щільність заняття Тривалість всього заняття - Визначення типу фізіологічної кривої заняття (рис. 8). Р ис. 8. Графік визначення типу фізіологічної кривої заняття. Для оцінки результатів консервативного лікування асиметрії тазу ми застосували розроблені нами критерії, які докладно описані в розділі 5. 2.3. Клінічна діагностика асиметрії тазу у дітей. Структуральний багатоплощинних асиметрію таза можна припустити вже в пологовому будинку, а верифікувати - після проведення рентгенографії тазу. Клініка її ідентична дисплазії або одностороннього вродженому вивиху стегна. Характерна асиметрія статевої щілини, основних шкірних складок, як правило, обмеження відведення стегна на одному боці. Відмінності визначаються клінічно: (відмінність відстаней від пупка до передніх верхніх остей праворуч і ліворуч, різна форма сідниць, односторонній симптом "віжок", різниця у відносних довжинах кінцівок) і рентгенологічно (сагиттальная орієнтація одного їх крил клубових кісток з фронтальним орієнтацією лобково-сідничного фрагмента , і протилежні зміни в орієнтації іншої половини тазу, відповідні зміни контурів малого тазу та орієнтування запірательних отворів) (рис. 9). Рис. 9. Рентгенологічна картина асиметрії тазу з сагітальній орієнтацією крила правої клубової кістки і фронтальною орієнтацією лобково-сідничного сегмента. Ці прояви відзначаються у маленьких дітей ще до початку ходьби. Дистрофічні прояви у головках стегон, подібні за своїми проявами з хворобою Легга-Кальве-Пертеса, дистрофія кісток тазу проявляються у віці від 2 років і старше. Причиною їх проявів ми вважаємо неправильну навантаження на голівки стегон в умовах невідповідності форми змінених суглобових западин, неправильно орієнтованих в просторі (з одного боку у фронтальній, а з іншого ближче до сагітальній площинах), та їх асиметричним положенням по висоті, як наслідок різної статичного навантаження на тазостегнові суглоби. Сколіотична або кіфотична деформація хребта проявляється, як правило, починаючи з 5-6-річного віку, посилюючись в період стрибків зростання. Сколіотична установка хребта завжди визначається при асиметрії тазу в положенні стоячи. На відміну від істинного сколіозу вона зникає в положенні лежачи, а рентгенологічна картина не виявляє ротації тіл хребців. Системне порушення зон росту всіх кісткових утворень зумовлює зміни зон зростання і в тілах хребців, внаслідок чого розвивається істинний сколіоз з характерними проявами. У нашої групи хворих він відзначений в 53% випадків. У зв'язку з цим необхідний диференційний діагноз цих станів, для чого необхідні клінічний огляд пацієнта в положенні лежачи і стоячи, з подальшою рентгенографією тазу з поперековим відділом хребта лежачи (мал. 10). Рис. 10. Оглядова рентгенограма тазу і хребта хворого Х., 11 років. РОЗДІЛ 3. Нейрофізіологічних аспектів ПАТОГЕНЕЗУ АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ 3.1. Форми прояву компенсації на системному рівні. Однією з важливих закономірностей наслідків захворювань опорно-рухового апарату у високорозвиненої організму є не тільки локальне, але й дифузне зміна центральної і вегетативної нервової системи (Бутуханов В.В., 1989). Ці зміни мають велике значення у відновленні порушених функцій. Тому при аналізі пристосувальних реакцій організму необхідно мати на увазі, що вони протікають як на тлі зміни загального рівня життєдіяльності організму з частковим або повним порушенням гомеостазу, так і на тлі зміни окремих функцій, які в даних механізмах пристосування виявляються найбільш залученими. "Лікар повинен, перш за все, поставити питання про те, які важливі константи і чинники організму зазнають в першу чергу впливів в кожному випадку захворювання. Такий аналіз може дати можливість розкрити патогенез і скласти прогноз щодо подальшого перебігу захворювання" (Анохін П.К., 1975). Всього було обстежено 13 хворих та 10 здорових (контрольна група). У всіх обстежуваних проводилась реєстрація біопотенціалів головного мозку (електроенцефалограма - ЕЕГ) і м'язів (електроміограма - ЕМГ). ЕЕГ реєструвалася за допомогою енцефалографа "Енцефалан", а ЕМГ за допомогою нейро-і міоаналізатора "Нейроміан" ("Медіком", м. Таганрог). Реєстрація перерахованих вище параметрів велася за стандартною методикою. Запис трихвилинної електрокардіограми з подальшим розрахунком здійснювалася за допомогою автоматизованого комплексу, що складається з блоку попередньої обробки електрофізіологічних сигналів "АГНІС-16) і спеціально розробленої програми (Бутуханов В.В. з співавт., 1988). Клінічні ознаки і вік представлені в таблиці 6. З табличних даних видно, що в групі обстежених хворих переважає опущення правої половини таза і відносне вкорочення лівої ноги. У процентному відношенні це становить 77%. Таблиця 6 Клінічні ознаки і вік обстежених N П.І.Б. Вік Діагноз 1. Б-а 13 Асиметрія тазу (довшим права нога) 2. М-ь 15 Асиметрія тазу (довшим права нога) 3. Г-о 14 Асиметрія тазу (довшим права нога) 4. Б-г 14 Асиметрія тазу (довшим ліва нога) 5. З-а 10 Асиметрія тазу (довшим права нога) 6. З-а 8 Асиметрія тазу (довшим права нога) 7. П-а 8 Асиметрія тазу (довшим права нога) 8. Ю-а 9 Асиметрія тазу (довшим права нога) 9. Ш-а 15 Асиметрія тазу (довшим права нога) 10. А-а 15 Асиметрія тазу (довшим ліва нога) 11. Ш-х 12 Асиметрія тазу (довшим права нога) 12. Ф-в 12 Асиметрія тазу (довшим ліва нога) 13. Х-а 12 Асиметрія тазу (довшим права нога) 3.2. Адаптивні перебудови в корі великих півкуль, в скелетних м'язах у хворих дітей з асиметрією тазу і викривлення хребта. Відомо, що корі великих півкуль належить вирішальна роль у процесах компенсації рухових функцій (Асратян Е.А., 1960). А біоритми мозку відображають стан його регуляторних систем, активний пошук його функціональних ланок (Василевський М.М., 1975). Однак, перебудова біоелектричної активності в ній у ході адаптації дитини до деформацій хребта, тазу і тазостегнових суглобів практично не досліджувалася. Функціональний стан кори великих півкуль оцінювалося по електроенцефалограмі (ЕЕГ) лобно-потиличного відведення. Проведені раніше дослідження показали, що в нормі в спокої в залежності від віку переважає тета-або альфа-ритми (Зенков Л.Р., 1996; Князєва М.Г. з співавт., 1996). У 15-17 років енцефалограма набуває всіх ознак дорослої людини. Наші показники групи здорових повністю узгоджуються з літературними даними. При досліджуваної нами патології спостерігається зрушення у розподілі потужності ритмів вліво, тобто реєструється збільшення потужності дельта-ритму, що характеризує порушення метаболічних процесів, зокрема пов'язаних зі стовбуровими структурами головного мозку (рис. 11). Р ис. 11. Варіаційне розподіл ритмів ЕЕГ (лобно-потиличний відведення): 1 - здорової дитини у віці 10-13 років; 2 - хворої дитини з асиметрією тазу у віці 10-13 років. При аналізі ймовірності розподілу ритмів (Сороко С.М., 1984; Сидоренко Г.В. зі співавт., 1989) найбільш характерно збільшення зв'язків (ймовірність від 0.5 до 0.8) між дельта-тета-ритмами (рис. 12). Р а б ис. 12. Імовірність розподілу зв'язків між ритмами: 1 - у здорової; 2 - у дітей з асиметрією тазу. - 0.4; - 0.6; - 0.8; -> 0.8. Функціональний стан mm. Erectum spinae, Gluteus macsimum, Rectus femoris, Biceps femoris. У здорових у всіх досліджуваних м'язах реєструється інтерференційна біоелектрична активність. Середні значення частот ЕМГ у м'язах піднімають хребет склали зліва в 25.2 ± 4.3 Гц, праворуч 24.1 ± 2.2 Гц, у великій сідничної - зліва 24.1 ± 3.7 Гц, праворуч 25.0 ± 6.1 Гц, в двоголового стегна - зліва 27.6 ± 5.5 Гц, праворуч 27.6 ± 4.4 Гц, в прямій стегна - зліва 28.2 ± 3.3 Гц, праворуч 29.4 ± 2.2 Гц. У дітей з асиметрією тазу інтерференційна ЕМГ часто чергується з повільними хвилями. Середнє значення частот ЕМГ відповідно склала: зліва 16.6 ± 7.1 Гц (достовірність відхилення від норми р <0.05), праворуч 16.3 ± 2.4 Гц (р <0.05), ліворуч 16.3 ± 4.1 Гц (р <0.05), праворуч 158 ± 5.2 Гц ( р <0.05), ліворуч 16.8 ± 3.5 Гц (р <0.02), праворуч 14.7 ± 5.1 Гц (р <0.01), ліворуч 11.6 ± 2.8 Гц (р <0.001), праворуч 17.5 ± 4.4 Гц (р <0.05). Варіаційне розподіл частот представлено на малюнках 13-15. Р ис. 13. Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язів спини: а - м'яз, що піднімає хребет зліва; б - м'яз, що піднімає хребет справа. 1 - у здорової; 2 - у хворого з асиметрією тазу. Р ис. 14. Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язів сідниць: а - зліва; б - праворуч; 1 - у здорової; 2 - у хворого з асиметрією тазу. Р ис. 15. Варіаційне розподіл частот ЕМГ двоголового м'яза стегна: а - зліва; б - праворуч; 1 - у здорової; 2 - у хворого з асиметрією тазу. Р ис. 16. Варіаційне розподіл частот ЕМГ прямого м'яза стегна: а - зліва; б - праворуч; 1 - у здорової; 2 - у хворого з асиметрією тазу. З результатів досліджень випливає, що достовірно знижується середня частота, а у варіаційному розподілі частот спостерігається зсув частот вліво. Це свідчить про те, що при даному захворюванні відбувається функціональні зміни в м'язах, підвищується відсоток повільних і зменшується відсоток швидких (фазіческіх) м'язових волокон. Можна припустити переродження м'язових волокон в жирові клітини. Звичайно, це вимагає морфологічного підтвердження. Н ами вивчалася залежність між асиметрією тазу з укороченням лівої і правої ніг і біоелектричної активністю м'язи піднімає хребет і великого сідничного м'яза. Були отримані наступні середні показники частот ЕМГ. При асиметрії тазу з укороченням правої ноги для м'язів піднімає хребет зліва 16.4 ± 3.4 Гц, праворуч 16.7 ± 2.4 Гц, для великого сідничного м'яза зліва 14.6 ± 4.1 Гц, праворуч 16.6 ± 2.6 Гц. При асиметрії тазу з укороченням лівої ноги для м'язів піднімає хребет зліва 17.2 ± 2.2 Гц, праворуч 17.3 ± 3.1 Гц, для великого сідничного м'яза зліва 16.7 ± 4.1 Гц, праворуч 16.4 ± 3.4 Гц. З аналізу середніх значень видно, що достовірних відмінностей немає. Зовсім інша картина спостерігається при побудові варіаційного розподілу частот. Рис. 17. Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язи сідниць при: а - правобічної асиметрії тазу (ліворуч). 1 - у здорової; 2 - у хворого. Р ис. 17. (Продовження). Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язи сідниць при: б - лівобічної асиметрії тазу (праворуч). 1 - у здорової; 2 - у хворого. Р ис. 18. Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язи, що піднімає хребет при: а - правобічної асиметрії тазу (ліворуч). 1 - у здорової; 2 - у хворого. Р ис. 18. (Продовження). Варіаційне розподіл частот ЕМГ м'язи, що піднімає хребет при: б - лівобічної асиметрії тазу (праворуч). 1 - у здорової; 2 - у хворого. З малюнка видно, що в першому випадку, спектр достовірно зміщений вліво, що свідчить про більш грубих змінах в м'язовій системі при асиметрії тазу з укороченням правої ноги. Таким чином, результати наших досліджень показали, що патологія тазового компонента значно впливає на біоелектричну активність кори великих півкуль мозку. Причому ці зміни спостерігаються, імовірно, у всіх зонах, так як використовувалося лобно-потиличний відведення, що відбиває інтегральні зміни в головному мозку. Встановлено, що захворювання призводить до збільшення потужності дельта-і тета-ритмів пов'язане з порушеннями метаболічних процесів у мозку (Ілюхіна В.А., 1977) і відставанням у дозріванні мозку. Вивчення закономірностей імовірнісного розподілу ритмів мозку показало на істотний факт, а саме - у хворих стійко визначається один із генетично певних чинників - пластичність нервової системи, яка знижена. А це означає зниження опірності до екстремальних умов, зниження граничних можливостей мозку, зниження можливостей розумової роботи, пам'яті, недосконалість регуляції фізіологічної функцій. Аномальне розвиток кістково-м'язової системи тазового пояса у дітей призводить до зниження частоти ЕМГ досліджуваних м'язів. Будь-яка форма патологічного процесу, який пов'язаний з втратою більшого і меншого числа джерел іннервації, призводить до зміни потенціалів рухових одиниць, що відображають кількість м'язових волокон, іннервіруемих окремими мотонейронами (Гехт Б.М. зі співавт., 1997). Це може бути пов'язано зі зменшенням активності авторегуляціонной системи спинного мозку внаслідок зменшення надходження аферентних імпульсів і супраспінальних впливів (Бадалян Л.О. із співавт., 1986), з підвищенням стомлюваності м'язів і їх атрофією. Припускають, що в основі патогенезу деяких ортопедичних захворювань (вроджений вивих стегна, дисплазія кульшового суглоба, вроджена клишоногість) поряд з пороком первинної закладки кісткових структур лежить порушення будови та діяльності спинного мозку (Доценко В.І. із співавт., 1990). При досліджуваному захворюванні, ймовірно рухова одиниця більш чутлива до впливу пошкоджуючих факторів будь-якого захворювання або екзогенної шкідливості. Можна припустити, що спостереження змін електроміографічних показників протягом тривалого (вікового) періоду у даної групи хворих підтвердить високу здатність організму до пластичних перебудов. Стан регулюючих систем організму до пошкодження опорно-рухового апарату. Структурною основою активної пристосувальної діяльності організму є взаємодія фізіологічних функцій і коливальний характер фізіологічної активності (Баєвський Р.М., 1976). Завдяки коливальному характером функцій, система здатна підтримувати гнучке взаємодія з середовищем, "зондувати" її стан і відповідно будувати своє оптимальне поводження. Структура біоритмів дуже чутлива до навантажень і стресів. У той же час оцінка цієї структури при патології може дати важливі відомості про патогенезі ряду захворювань (Василевський М.М., 1975; Арсентьєва Н.І. із співавт., 1996). Будь-яке відхилення від амплітудно-частотних характеристик біологічного ритму розглядається як внутрішній десінхроз і відображає стан неспецифічного напруги. Вивчаючи статистично показники біоритму, можна судити і про процеси регуляції. Основним завданням, розв'язуваної за допомогою дослідження регуляції ритму серця, є аналіз стану нейрогуморальних механізмів адаптації. Ритм серця - індикатор вегетативного балансу. Було показано, що статистичні показники ритму серця побічно свідчать про стан нервової, гуморальної та внутрішньосерцевої регуляції, а також про неспецифічному напрузі організму (Ріфтін А.Д., 1990). У цій главі викладаються результати вивчення коливань тривалості ритму серця протягом трьох хвилин, тобто біоритми, які відносяться до ритмів високої частоти. Структура біоритмів визначалася за допомогою таких статистичних показників як мода, амплітуда моди, ширина гістограми. Оцінка неспецифічного напруження організму визначалася за індексом напруги по Р.М. Баєвським (Баєвський Р.М. з співавт., 1984). Метод математичного аналізу ритму серця володіє певною специфічністю при візуальній оцінці різних станів регуляторних систем організму, зокрема вегетативної нервової системи. При дослідженні групи хворих встановлено, що середня частота серцевих скорочень за три хвилини коливається від 59 до 96 ударів на хвилину. Групова середня частота склала 70 ± 9.1 ударів на хвилину. По реакції серця на функціональне навантаження хворі розподілялися наступним чином: нормальна реакція була у 7 дітей, низька реакція у 2-х дітей і висока реакція у 4-х дітей. У всіх дітей переважала парасимпатична регуляція ритму серця. Гуморальна регуляція ритму серця не відрізнялася від норми і відзначалася тенденція порушення внутрішньосерцевої регуляції. Високі функціональні резерви серця були виявлені у 7 дітей, помірно знижені у 4-х дітей і знижені у 2-х дітей. Вегетосудинної дистонії не було виявлено ні в одного пацієнта. Зареєстровано підвищення артеріального тиску тільки у двох хворих. У цілому по групі виявляється виражена напруга організму з можливим зниженням працездатності. Таким чином, застосування методики оцінки процесів регуляції організму за ритмом серця, запропонованої Р.М. Баєвський і розвиненим надалі іншими дослідниками (Бутуханов В.В., 1989; Арсентьєва Н.І. із співавт., 1996; Барабаш А.П. з співавт., 1999), ще раз підтверджує висновок про те, що у хворих з ураженням тазового компонента порушується внутрішньосерцева регуляція ритму. Ця система вже на ранніх етапах філогенетичних сповільнює або посилює ритм і реалізує в межах парасимпатичної нервової системи. Під час стресових ситуацій в організмі виникає цілий ряд захисно-пристосувальних реакцій, які виражаються в гормональних і вісцеральних зрушення. Таким компонентом у вісцеральних системах є зміни в серцевому системі. Нервові структури, які організовують ці реакції точно локалізовані в структурах гіпоталамуса, середньому і довгастому мозку і названі відповідно вісцеральними системами тривоги. Нами встановлено, що у дослідженої групи дітей в 95% випадків спостерігається перенапруження організму. Зацікавленість середніх і стовбурових структур мозку були отримані і в наших результатах за даними ЕЕГ. Таким чином патологія тазового компонента значно впливає на біоелектричну активність кори великих півкуль мозку. Вивчено закономірність імовірнісного розподілу ритмів мозку, при якому знижена пластичність нервової системи. Аномальне розвиток кістково-м'язової системи тазового пояса у дітей призводить до зниження частоти ЕМГ досліджуваних м'язів, а також відбувається зменшення надходження аферентних імпульсів і супраспінальних впливів з даних м'язів. На підставі вищевикладеного можна зробити висновок про те, що дані нейрофізіологічних досліджень дітей зі структуральної асиметрією тазу виявили стан неспецифічного напруги життєво важливих пристосувальних систем організму дітей з екогенний патологією, що має системний характер. ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННЯ АСИМЕТРІЇ ТАЗА ФІЗИЧНИМИ І біомеханічних методів ВПЛИВУ 4.1. Класичний метод лікування. Класичний метод лікування асиметрії тазу був застосований у 39 пацієнтів, що становить 33.3% від загального числа пролікованих, і включав такі методи лікування: симетричну лікувальну гімнастику, класичний масаж; грязелікування; водолікування; фізіолікування. Характерною особливістю методики симетричної гімнастики є однакова форма виконання фізичних вправ, тобто симетричність рухів, що застосовуються при всіх видах асиметрії тазу, дотриманні правил проведення процедури лікувальної гімнастики, індивідуальний підхід і суворе дотримання дозування фізичного навантаження. Під час проведення заняття необхідно звертати увагу на правильне дихання. При виконанні вправ з ізометричним напругою м'язів, з затримкою руху на висоті амплітуди дихання: на початку руху - вдих, при затримці руху - затримка дихання, під час повернення у вихідне положення - статичне дихання 1-3 рази. Статичне дихання здійснюється в період пауз між рухами одного і того ж вправи. У період більш тривалого відпочинку між вправами або групою вправ здійснюється діафрагмальне дихання 1-3 рази. Особливістю функціонального лікування асиметрії таза є необхідність формування міцного і врівноваженого м'язового корсету. Силові вправи можуть виконуватися в динаміці і в ізометричному напрузі м'язів, з обтяженням і опором. Зміцнення м'язового корсету слід здійснювати в положенні розвантаження хребта, тобто - лежачи. М'язи живота краще зміцнювати в положенні лежачи на спині (рис. 19, вправи 1-15). Рис. 19. Комбіновані вправи для зміцнення м'язів черевного преса. М'язи спини - в положенні лежачи на животі (рис. 20, вправи 1-17). Рис. 20. Комбіновані вправи для зміцнення м'язів спини, плечового пояса і сідниць. Фізичне навантаження залежить від різних компонентів дозування вправ. Тому дозування слід визначати в залежності від віку, статі, загального стану здоров'я, фізичного розвитку дитини, а також від початку функціонального лікування. Визначення фізичного навантаження для дитини здійснюється зміною пульсової реакції до заняття, на висоті навантаження і в кінці лікувальної процедури. Загальна та спеціальна навантаження повинне здійснюватися відповідно до норм пульсової реакції, не порушуючи правила многовершінной фізіологічної кривої. При первинному вступі хворої дитини на лікувальну гімнастику заняття слід проводити без застосування обтяжень і опорів протягом півроку. Спеціальні вправи в цей період проводяться у вигляді вільних рухів, а також з легкими предметами і снарядами (гімнастичні палиці, булави, обручі). За півроку можна застосовувати опір гумового бинта в один ряд і легкі обтяження (гантелі 250-500 гр). Дозування рухів коливається в межах 4-8 і 8-10 кратного повторення. Темп виконання спеціальних вправ - повільний. При виконанні спеціальних вправ необхідно дотримуватися принцип їх розсіювання на різні групи м'язів, часту зміну вихідних положень, чергування роботи м'язів з їх розслабленням і відпочинком. По закінченні виконання спеціальних вправ слід проводити пасивний відпочинок протягом 1-2 хвилин. Внаслідок частого поєднання зі сколіотичної поставою, методика симетричної гімнастики передбачає максимальне обмеження рухливості хребта при виконанні будь-яких вправ. Під час занять у положенні лежачи необхідно стежити за рівним і симетричним положенням кінцівок, голови та тулуба. Процедура лікувальної гімнастики закінчується заключною частиною в якій проводяться загально-розвиваючі вправи, спрямовані на зниження навантаження. Підводиться підсумок проведеного заняття. Час заняття від 30 до 45 хвилин. Симетрична гімнастика, як одна з найбільш простих і ефективних форм лікувальної фізкультури, може широко застосовуватися у практиці лікування асиметрії тазу. Хороші результати лікування досягаються лише при дотриманні ортопедичного режиму, тривалому і наполегливому лікуванні до періоду закінчення росту скелета, тобто до 18-річного віку. Як показують наші спостереження, найкращий лікувальний ефект досягається на ранніх стадіях захворювання. Тому рішення завдання раннього виявлення та лікування асиметрії тазу має не тільки велике практичне, але й соціальне значення. Класичний масаж при асиметрії тазу проводиться за правилами проведення масажу (Васічкін В.І., 1990; Красикова І.С., 1997). Проводять масаж м'язів спини симетрично правої і лівої половини, м'язів сідниць, нижніх кінцівок. Використовуються прийоми погладжування, інтенсивне розтирання, глибоке розминання. Масаж косих і прямих м'язів живота проводиться симетрично праворуч і ліворуч. Використовуються прийоми погладжування, розтирання, не глибоке розминання. У комплексному лікуванні асиметрії тазу застосовувалося і фізіолікування. Дозування процедур електростимуляції здійснюється індивідуально по силі дратівливого струму. У пацієнта під час процедури повинні наступати інтенсивні, видимі, але безболісні скорочення м'язів. Під час проведення електростимуляції пацієнт не повинен відчувати неприємних відчуттів. Відсутність скорочень або хворобливі відчуття свідчать про неправильне розташування електродів чи неадекватності застосовуваного струму. Тривалість процедури також індивідуальна і залежить від тяжкості патологічного процесу, числа стимулюючих м'язів і методики лікування. Загальна тривалість процедури не повинна перевищувати 30 хвилин. Процедури призначають щодня. Курс лікування складає 15-30 процедур кожні три місяці. Физиолечение включає електростимуляцію прямих і косих м'язів живота і м'язів спини. Для проведення електростимуляції м'язів нами був використаний апарат "Стимул-1". У разі супутнього захворювання аваскулярним некрозом голівок стегон додатково призначаються струми КВЧ на область тазостегнових суглобів, які в свою чергу спрямовані на активізацію обмінних процесів в головці стегнової кістки. Проводиться за 10 процедур два рази на рік. Грязелікування застосовується з метою активізації обмінних процесів в організмі і профілактики аваскулярного некрозу головок стегон. Процедури грязелікування проводять через день, всього 10-15 процедур, температура грязі 38-46 ° С, тривалість процедури 15 хвилин. При сколіозах і захворюваннях тазостегнових суглобів основним видом грязелікувальних процедур є місцеві грязьові аплікації на область спини і тазостегнових суглобів. Дітям старшого віку рекомендований спеціальний вид грязелікування - електрогрязьові процедури. Через грязьову коржик пропускають різні види електричного струму: гальванічний, синусоидально модульований, діадинамічний, високочастотний (індуктотермія). Ці електричні струми підсилюють дію хімічного фактора бруду, оскільки сприяють проникненню розчинених у багнюці речовин через неушкоджену шкіру. Для цієї мети рекомендовано проведення електрофорезу грязьового розчину, одержуваного при віджимі бруду. Проводяться аплікації на ділянку спини і трусіковой зони по 10-15 процедур один раз на рік. При захворюваннях, супутніх асиметрії тазу (сколіоз, некроз голівок стегнових кісток) проводять процедури водолікування, включаючи підводний душ-масаж. Процедура призначається дітям з п'ятирічного віку. Душ-масаж являє собою водолікувальну процедуру, при якій тіло хворого, зануреного у воду, масажують струменем води, яка подається через шланг. Процедура проводиться у великій ванні або спеціальному мікробассейне. Апарат підводного душу-масажу за допомогою вбудованого відцентрового насоса всмоктує воду з ванни і подає її під заданим тиском (1-2 атм.) У гумовий шланг зі змінними насадками. Струменем води з цього шланга і проводиться масаж. Температура води у ванні 35-40 ° С. Тривалість 5-10 хвилин. Курс 15-30 процедур. Дані процедури покращують крово-і лімфообіг всього організму. Додатково рекомендується проведення хвойних ванн, які готують шляхом додавання порошкоподібного (50-70 мл) або рідкого хвойного екстракту (100 мл). Температура води індиферентна, 35-37 ° С, тривалість процедури 10-15 хвилин. Курс лікування 10-15 процедур. 4.2. Метод лікування з застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. Даним методом було проліковано 39 пацієнтів, що склало 33.3% від загального числа пролікованих, яким були проведені наступні процедури: асиметрична лікувальна гімнастика, класичний масаж; грязелікування; водолікування; фізіолікування. Особливістю методу є застосування асиметричної лікувальної гімнастики, при якій фізичні вправи на одну групу м'язів виконуються несиметрично. Ці вправи дозволяють сконцентрувати лікувальну дію локально. При виконанні фізичних вправ даною методикою необхідно дотримуватися правил проведення процедури лікувальної гімнастики (див. гл. 4.1.). Спеціальні коригуючі вправи повинні проводитися на основі загальнозміцнюючих заходів, поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи, дихальної, нервово-м'язової. Всі вправи повинні виконуватися при максимальному розвантаженні хребта (вихідне положення лежачи). Темп виконання спеціальних вправ - повільний. Класичний масаж проводиться за правилами проведення масажу (проводиться масаж м'язів спини, сідниць, нижніх кінцівок, живота). Якщо у пацієнта є супутнє захворювання таке, як сколіоз, то в даному випадку застосовується методика асиметричного масажу спини. На боці укорочених м'язів спини проводяться спеціальні прийоми масажу, такі як розтягування, безперервна вібрація для розслаблення м'язових структур. На боці перерозтягнуті м'язів спини проводяться спеціальні прийоми масажу, такі як переривчаста вібрація, глибоке розминання, рубленіє (Васічкін В.І., 1990). Грязелікування, водолікування, фізіолікування проводиться за описаною раніше схемою (див. гл. 4.1.). 4.3. Метод лікування з застосуванням мануальної терапії та постизометрической релаксації м'язів (ПДР). Даною методикою було проліковано 39 пацієнтів, що склало 33.3% від загального числа пролікованих, яким були проведені наступні процедури: симетрична лікувальна гімнастика, класичний масаж; мануальна терапія з застосування ПІР; грязелікування; водолікування; фізіолікування. Симетрична лікувальна гімнастика, класичний масаж, фізіолікування, грязелікування, водолікування докладно описано в главі 3.1. Особливість цього методу полягає у застосуванні маніпуляційних прийомів мануальної терапії та постизометрической релаксації м'язів. Таз є важливою ключовою зоною в опорно-рухової системи людини і має ряд біомеханічних особливостей. Кістки тазу представлені: парними безіменними кістками, що складаються з трьох злилися кісток: клубової, лобкової і сідничної і непарній, представленої хрестцем. Кістки тазу мають зчленування: крижово-клубової (КПС); попереково-крижове; попереково-крижовий диск (L5-S1); крижово-куприкової; лобкової зрощення (симфіз); тазостегновий суглоб. Зв'язковий апарат тазу представлений зв'язками: крижово-бугорной; крижово-остистой; крижово-клубової; крижово-поперекового; пахової. До основних м'язам, здійснюють руху в тазостегновому суглобі, зчленуваннях хребта і крижів і сприяють зсувам у власних зчленуваннях тазу (не мають самостійних рухів) відносяться: м'язи живота: зовнішня і внутрішня косі, пряма, поперечна, пірамідальна; велика і мала поперекові і клубова; струнка; кравецька; довга, коротка і велика приводять м'язи; гребешковая; напрягатель широкої фасції стегна; велика, середня і мала сідничні м'язи; чотириглавий м'яз стегна; гамстрінг (двоголова стегна, напівперетинчастий, напівсухожильний); грушовидна; квадратна м'яз попереку; багатороздільні поперекового відділу, длиннейшая м'яз спини; клубово-реберна; верхня і нижня блізнецовие; куприкова. При ходьбі здійснюються самостійні рухи в кульшових суглобах і в з'єднаннях крижів з хребтом. У крижово-клубової зчленуванні і симфизе можливі пов'язані зсуву (суглобова гра). Рухи крижів і симфізу пов'язані з актом ходьби, рухами в поперековому відділі хребта, рухами плечового поясу, диханням, краніо-сакральним ритмом. Таким чином, кістки тазу з'єднуються між собою зчленуваннями, зв'язками і м'язами при цьому здійснюються характерні руху: флексія і екстензія в КПС; бічний нахил крижів; передня і задня торзія на косих осях; ротація тазу вправо, вліво; ротація в клубово-крижовому зчленуванні (КПС); ковзання вгору і вниз у симфизе; крижові дихальні синкинезии (вдих - флексія крижів, видих - екстензія крижів). При асиметрії тазу порушуються функції взаємопов'язаних елементів опорно-рухової системи - м'язів, капсул зв'язок суглобів. Відбувається соматична дисфункція тазу. Дисфункція тазу діагностується методами огляду, пальпації, проведенням спеціальних тестів. При огляді оцінюється взаєморозташування елементів опорно-рухової системи. Оцінюється положення стоп, в тому числі відстань між ними, щиколотки, колінні суглоби, тазостегнові суглоби, рожна, сідничні складки, клубові гребені, кривизна хребта, надпліччя, плечовий пояс, положення голови щодо хребта, плечового пояса і тазового поясу. При пальпації оцінюють елементи тазу в різних положеннях. У положенні стоячи оцінюють розташування гребенів клубових кісток. У положенні сидячи оцінюють нижній кут крижів, поперековий сколіоз. У положенні лежачи на спині оцінюють розташування лонних горбків, розташування пупка, довгі ніг. У положенні лежачи на животі оцінюють підставу крижів, розташування сідничних бугрів. Для корекції дисфункції тазу використовують маніпуляційні прийоми мануальної терапії. Мануальна терапія включає такі прийоми: - Вентральна мобілізація крижово-клубового зчленування. Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на животі. Лікар проводить вентральну мобілізацію тиском розігнутою правої руки на крижі. Ліва рука накладається зверху на праву, посилюючи поступово наростаючий тиск у вертикальному напрямку (рис. 21). Рис. 21. Вентральна мобілізація крижово-клубового зчленування. - Мобілізація клубово-крижового зчленування в протівонутаціі. Пацієнт знаходиться в положенні хворого на животі. Лікар стоїть збоку від хворого, встановивши перехрещені руки так, що заснування однієї долоні припадає на нижній сегмент крижів, а інший - на задню верхню ость крила клубової кістки. Тиск на крижі виявляється у вентро-каудальному напрямку, а на крило клубової кістки - у вентро-краніальному напрямку (рис. 22). Рис. 22. Мобілізація клубово-крижового зчленування в протівонутаціі - Мобілізація клубово-крижового зчленування в екстензії з обертанням крила клубової кістки вперед. Для цього пацієнт лежить на боці в краю столу. Вищерозміщена нога зігнута в колінному суглобі, а її стопа лежить в підколінній ямці розігнутою нижележащей ноги. Долонею краниально розташованої руки лікар контактує з задньої верхньої остю крила клубової кістки, а долонею, розташованої каудально - з сідничного бугром. Обидві руки синхронно чинять тиск, що додає крила клубової кістки обертання вперед (рис. 23). Рис. 23. Мобілізація клубово-крижового зчленування в екстензії з обертанням крила клубової кістки вперед. - Мобілізація клубово-крижового зчленування в положенні лежачи на спині. Якщо лікар коштує від пацієнта збоку, то слід підпирати свій лікоть бічною частиною тулуба. Поштовх йде одночасно плечем і тулубом. При необхідності впливу на інший суглоб, лікар стає з іншого боку і положення рук змінюється (рис. 24). Рис. 24. Мобілізація клубово-крижового зчленування в положенні лежачи на спині. Додатково при дисфункції тазу проводиться м'язово-енергетична корекція, яка базується на суглобовий біомеханіки і нейром'язових рефлекторних механізмах. Нейром'язові механізми, використовувані в м'язово-енергетичній техніці, являють ізометричне напругу і постизометрической релаксацію, рецепторное гальмування, міотатіческій і антіміотатіческій рефлекси. При верхньому зсуві лобкової кістки проводиться корекція наступним чином: - Вихідне положення лежачи на спині, КПС на стороні дисфункції на краю столу, нога опущена зі столу. Лікар фіксує клубову кістку зі "здоровою" сторони, другою рукою чинить тиск на гомілку, адекватно чинячи опір спробі пацієнта підняти ногу до стелі, потім пацієнт розслабляє ногу лікар в цей момент продовжує тиск до відчуття бар'єру. Повторюється три рази (рис. 25). Рис. 25. Корекція при верхньому зсуві лобкової кістки. При нижньому зсуві лобкової кістки проводиться корекція: - Вихідне положення пацієнта на спині. Лікар стоїть на протилежній стороні дисфункції. Лікар згинає ногу в колінному і тазостегновому суглобах, здійснює аддукції і невелику внутрішню ротацію до відчуття бар'єру, пальпіруя при цьому другий рукою КПС. Другою рукою обхоплює сідничний горб на стороні дисфункції і зміщує його краниально до бар'єру. Пацієнт при цьому тисне ногою каудально проти опору лікаря, намагаючись здійснити екстензії в тазостегновому суглобі (рис. 26). Повторюється три рази. Рис. 26. Корекція при нижньому зсуві лобкової кістки. При передній ротації клубової кістки проводиться корекція: - Вихідне положення пацієнта на животі у краю з боку дисфункції, нога зігнута в КПС і опущена за край столу. Лікар додає нозі пацієнта положення відведення, зовнішньої ротації і флексії до бар'єру, стопа упирається в стегно лікаря, який підтримує знизу коліно пацієнта. Другою рукою лікар контролює зміни положення КПС (рис. 27). Повторюється 3-5 разів. Рис. 27. Корекція при передній ротації клубової кістки. При задньої ротації клубової кістки проводиться корекція: - Вихідне положення пацієнта - на животі. Лікар стоїть з боку, протилежного дисфункції, піднімає ногу, зігнуту в колінному суглобі під прямим кутом, до відчуття свободи в КПС і доводить до бар'єру. Друга рука - на гребені клубової кістки, чинить тиск вздовж гребеня клубової кістки. Пацієнт тисне коліном на руку лікаря вниз, потім - розслаблення, в цей момент лікар посилює екстензії в тазостегновому суглобі (рис. 28). Повторюється 5 разів. Рис. 28. Корекція при задній ротації клубової кістки. При дисфункції типу "крило назовні" проводиться корекція: - Вихідне положення пацієнта на спині, лікар збоку у сторони дисфункції. Нога на стороні дисфункції згинається в колінному і тазостегновому суглобі під прямим кутом, одна пензель розташовується під клубовою кісткою і зміщує її назовні, другий рукою лікар призводить зігнуту ногу до бар'єру - обидва рухи проводяться одночасно. Пацієнт намагається відвести ногу проти опору руки лікаря - розслаблення - лікар посилює тиск до бар'єру (рис. 29). Повторюється 3 рази. Рис. 29. Корекція при дисфункції типу "крило назовні". При дисфункції типу "крило всередину" проводиться корекція: - Вихідне положення пацієнта на спині, лікар збоку у сторони дисфункції. Однією рукою лікар згинає коліно і стегно пацієнта і має в своєму розпорядженні стопу з зовнішньої сторони коліна другої ноги, відводячи ногу до бар'єру, маючи в своєму розпорядженні кисть у сфері поверхні зігнутого коліна, друга кисть фіксує таз в області клубової кістки на стороні протилежній дисфункції. Пацієнт намагається здійснити внутрішню ротацію проти опору лікаря, розслаблення, в цей момент лікар посилює зовнішню ротацію до нового бар'єру (рис. 30). Повторюють 3 рази. Рис. 30. Корекція при дисфункції типу "крило всередину". Корекція істинної різниці довжини ніг проводиться ортопедичною устілкою. Обов'язковою умова при використанні даного методу консервативного лікування при асиметрії тазу, є застосування симетричної лікувальної гімнастики, для досягнення стійкої і тривалої корекції дисфункції тазу. Контрольні огляди проводять кожні три місяці. 4.4. Особливості ведення пацієнтів у віці до одного року. Діагноз асиметрії таза можна поставити у віці до одного року. Клінічна картина повністю відповідає клініці дисплазії тазостегнових суглобів, а саме спостерігається асиметрія статевої щілини у дівчаток, асиметрія сідничних складок, змінені контури передньої черевної стінки (з одного боку рельєф її гладкий, а з іншої визначається виступання крила клубової кістки, обумовлене сагітальній орієнтацією клубової кістки тазу ). Рентгенологічне дослідження тазу підтверджувало, що саме з цього боку обмежено відведення стегна до горизонтальної площини, оскільки половина таза орієнтована в просторі неправильно, не у фронтальній, а ближче до сагітальній площині. Дані КТ підтверджували це. Крім того, вимірювання відстаней від пупка до передньо-верхніх остей клубових кісток та відносних довжин нижніх кінцівок підтверджували їх асиметрію. Антропометричні вимірювання не завжди відповідали даними рентгенологічних досліджень, це пов'язано з тим, що у деяких пацієнтів сформована багатоплощинна деформація тазу, що підтверджувалося просторовим комп'ютерним конструюванням (мал.31). Рис. 31. КТ - просторове комп'ютерне конструювання. Даним методом було проліковано 20 пацієнтів, що склало 14.5% від загального числа пролікованих хворих. Він включав такі методи лікування: масаж; лікувальну гімнастику; постизометрической релаксацію м'язів (ПДР). Масаж і лікувальна гімнастика проводяться в приміщенні при температурі 20-22 ° С на пеленальном столі, а в домашніх умовах - на звичайному столі. На стіл кладуть вчетверо складене байкову ковдру, зверху клейонку і чисту індивідуальну пелюшку. Дитину на час процедур повністю оголюють. Масаж дітям до одного ода проводять за загальноприйнятою методикою (Красикова І.С., 1997), особливістю є те, що всі прийоми проводять легко і ніжно, рухом у лучезапястном суглобі, так, щоб на тіло дитини падала тільки тяжкість кисті. Масаж включає: масаж спини - погладжування, розтирання, глибоке розминання кінчиками пальців рук масажиста - 4-5 прийомів; масаж сідниць - погладжування, розтирання, глибоке розминка; масаж ніг - погладжування, розтирання, глибоке розминання кінчиками пальців рук масажиста - 4-5 прийомів, дітям до 4 місяців проводиться диференційований масаж ніг з метою зниження їх гіпертонусу; масаж живота - круговий погладжування 5-6 разів, зустрічне погладжування 5-6 разів, погладжування і розтирання косих м'язів живота 5-6 разів, круговий погладжування 5-6 разів. Тривалість масажу 15-20 хвилин. Лікувальну гімнастику дітям до одного року підрозділяють на 3 групи фізичних вправ. 1-а група - рефлекторні вправи, засновані на безумовних рефлексах (рис 32). Рис. 32. Рефлекторні вправи: а - "повзання" на животі; б - "повзання" на спині. 2-а група - активні вправи, спрямовані на підвищення рухової активності дитини (рис. 33). Рис. 33. Активні вправи: а, б - вправи на опір; в - згинання та розгинання ніг разом. 3-тя група - пасивні вправи, спрямовані на активізацію рухової активності в тазостегнових суглобах (рис. 34). Р а ис. 34. Пасивні вправи в 3-й групі: а - згинання та розгинання ніг поперемінно; б - одночасно розведення ніг в тазостегнових суглобах; в - пасивні рухи в тазостегновому суглобі (згинання, відведення, розгинання). ПИР - постізометрична релаксація м'язів проводиться лікарем з урахуванням рентгенометричного досліджень. Якщо у дитини опущення однієї половини тазу, то проводиться прийом розтягування клубово-поперекового м'яза з іншого боку. Наводимо приклад. Хворий С., 3 міс. Об'єктивно відзначається асиметрія сідничних складок, нижче зліва, обмеження відведення правого стегна (рис. 35). Рис. 35. Фото б-й С., 3 міс. Асиметрія сідничних складок. Витяжка стегна з боку короткої ноги (при наявності рентгенограми). Приклад: на даному рентген знімку визначається права коротка нога. У даному випадку ПИР проводять з правого клубово-поперекового м'язом. Р а б ис. 36. Витяжка стегна з боку короткої ноги: а - р-грама, б - прийоми ПИР. Даний метод лікування проводиться за наступною схемою: Масаж, лікувальна гімнастика, БЕНКЕТ проводиться по 15-20 процедур три місяці, а потім 15-20 процедур через три місяці до повного вирівнювання тазового компонента. Р а б ис. 37. R-грама а - до лікування; б - через 6 міс. після лікування. РОЗДІЛ 5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РІЗНИМИ МЕТОДАМИ У порівняльному аспекті 5.1. Критерії оцінки результатів лікування. У зв'язку з тим, що в літературних джерелах немає критеріїв оцінки результатів лікування асиметрії тазу, нами був застосований стандартний статистичний метод аналізу. Результати оброблені методами статистики, реалізованими в пакеті статистичних програм STATISTICA для Windows 98 на ПК Pentium-133. Використовувався порівняльний аналіз між групами з використанням статистики Стьюдента і додатково була розроблена схема порівняльного внутрішньогрупового і групового аналізу з застосуванням сигмальних відхилення від середньо групового значення показника. Статистичний аналіз проводиться з обчисленням загальноприйнятих показників середньої арифметичної, середньоквадратичного відхилення, помилки середньої. Достовірність відмінностей середніх арифметичних показників оцінювали за t-критерієм Стьюдента для двох вибірок з попарно зв'язаними варіантами. Дослідження статистичних зв'язків між кількісними показниками проводилося шляхом визначення коефіцієнта кореляції та оцінки рівня значимості коефіцієнта кореляції. Критичним значенням служила таблична величина з урахуванням обсягу вибірки (39) рівне 2.02, довірчої ймовірності p = 0.05, прийнята в дослідженнях біології та медицині при p <0.05. Якщо за критерієм Стьюдента відмінності між аналізованими середніми величинами виявлялися достовірними, то динаміка лікування розцінювалася як позитивна. Аналізуючи результати лікування, ми оцінювали такі параметри і ознаки: зміни скарг, об'єктивного статусу, функції, рентгенологічних, комп'ютерно-томографічних, антропометричних і динамометричних даних. Кожен з цих показників був деталізований і в остаточному варіанті представлений у формі коду для зручності статистичної обробки отриманих даних. Скарги: на перенесення тазу; на болі в поперековій області; болі в тазостегнових суглобах. Об'єктивний статус: асиметрія надплечий; асиметрія кутів лопаток; асиметрія кутів талії; асиметрія остюків клубових кісток; відстань від пупка до верхніх остей клубових кісток; відстань від верхніх остей клубових кісток до зовнішнього надвиростка великогомілкової кістки; асиметрія розташування (КПС) (крижово-клубових зчленувань). Рентгенологічні зміни: форма трапеції неравнобедренная. форма трикутника неравнобедренная. КТ зміни: індекс щільності кісток тазу і голівки стегна; зміна в просторі. ЯМР зміна: розташування м'язових структур. Електроміографічні зміни: електропровідність м'язів спини, сідниць, м. стегна. Динамометрія: ручна станова. Оцінка віддалених результатів лікування проводилася на підставі клінічного аналізу дітей з асиметрією тазу в терміни від 1 до 2.5 років. Порівняльна оцінка результатів лікування проводилася за вище перерахованим критеріям, описаних у розділі 4.1., Здійснювалася з урахуванням розбивки дітей за віковими групами залежно від методу лікування. Нами пацієнти були розділені на 4 вікові групи (табл. 1). У віці від 0 до 1 року було проліковано 20 пацієнтів, що склало 14.5% від загального числа пролікованих хворих. У віці від 1 року до 3 років 1-ї групи хворих було 2 осіб, у 2-й групі 0 осіб, у 3-й групі - 0 осіб. У результаті малого відсотка пацієнтів цієї вікової групи статистична робота нами не проводилася. Порівняльна статистична оцінка проводилася у пролікованих пацієнтів в 3 і 4-й вікових груп. У результаті порівняння 3-х груп дітей, яким були застосовані різні методи консервативного лікування. Результати їх лікування представлені таким чином (табл. 7, 8). При оцінці ступеня тяжкості асиметрії тазу, нами використовувалася класифікація на підставі рентгенометричного показників, розробленої В.І. Садофьевой (1990), Н.Г. Смирнової (1994). За даними В.І. Садофьевой про правильний розвиток таза в горизонтальній площині можна судити по рівності розмірів обох клубових кісток і розташування симфізу лобкових кісток на продовженні осі хребта, в сагітальній площині по симетричності форм запірательних отворів, у фронтальній площині по розташуванню на одному рівні верхніх остей клубових кісток та сідничних бугрів . У випадку розбіжності цих показників визначалася асиметрія таза. У залежності від рентгенометричного показників, якими виступали дві фігури (трапеція і трикутник), розраховувалися їх суміжні кути, величини яких в нормі рівні (рис. 38 а, б). Таблиця 7 Віддалені результати лікування дітей з асиметрією тазу в залежності від застосованого методу лікування Найменування параметра До лікування Після лікування Ефективність лікування

Таблиця 8

Порівняльна оцінка результатів лікування
в залежності від методу впливу

* - P <0.05

Р

а

б

На підставі цих даних асиметрії тазу розподілялися за трьома ступенями важкості.

До першого ступеня ставилися асиметрії тазу з різницею показників суміжних кутів трапеції в 3є, до другого ступеня тяжкості ставилися асиметрії тазу з різницею показників суміжних кутів трапеції в 7є, а до третього ступеня тяжкості ставилися асиметрії тазу з різницею показників більш 7є. Ми їх позначили як 1 ступінь - легка, 2 ступінь - середня, 3 ступінь - важка.

Нами було обстежено 137 дітей у віці від народження до 15 років. Розподіл хворих за тяжкістю представлено в табл. 1.

Ефективність лікування в залежності від віку дітей, ступеня тяжкості захворювання і застосовуваного методу лікування представлена ​​в табл. 9.

Таблиця 9

Ефективність лікування залежно від віку, ступеня тяжкості та методу лікування за даними рентгенометр

5.2. Аналіз віддалених результатів лікування класичним способом.

Першим методом лікування, який детально описаний в гл. 3.1., Нами було проліковано 39 осіб. З них у віці від 1 до 3 років - 2 особи (5.1%), від 3-х до 7 років 10 осіб (25.5%), з 7 до 15 років (69.2%).

По всіх критеріях оцінки результатів лікування через 1 рік спостерігалася стійка позитивна динаміка.

Динамометричні параметри м'язів спини закономірно збільшувалися в міру наростання і тривалості фізичного навантаження незалежно від віку.

Е то видно з графіка (рис. 39).

Рис. 39. Показники станової динамометрії в залежності від наростання
фізичного навантаження. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Динамічні зміни відстані від пупка до верхніх остей клубової кістки змінювалося в бік скорочення різниці відстаней праворуч і ліворуч (рис. 40).

Р ис. 40. Зміна відстані від пупка до верхніх остей клубової кістки.
* - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Позитивна динаміка відзначається з третього місяця лікування, і лише в 1 рік відстані від пупка до гребенів клубових кісток були зрівняні.

Д інаміческіе зміни відстані від верхніх остей клубових кісток до зовнішніх надвиростка великогомілкових кісток, характер зближення починаючи з 15 днів і до 6 місяців відстані були зрівняні (рис. 41).

Рис. 41. Зміна відстані від верхніх остей клубових кісток
до зовнішніх надвиростка б / гомілкових кісток. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

При вивченні відповідної реакції м'язів черевного преса і м'язів спини на дозоване навантаження і методи лікування, що застосовуються в першій методикою, відзначався закономірний приріст витривалості м'язів спини і м'язів черевного преса, тенденція до вирівнювання м'язової сили відбувається до 6 місяців лікування. До року практично у всіх пацієнтів спостерігалося повне відповідність або вирівнювання сили м'язів (рис. 42).

Р

*

*

Симетричність крижово-клубових зчленувань наступала в періоді з 6 місяців лікування (рис. 43).

Р

*

*

5.3. Аналіз віддалених результатів лікування методом
із застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики.

Детальний опис другого методу лікування викладено в розділі 3.

Нами було проліковано 39 чоловік на них від 1 року до 3 років - 0 осіб, від 3 до 7 років (17.0%), від 7 до 15 років - 32 чол. (82.0%).

Як і в першій методі лікування відзначалася позитивна динаміка по всіх критеріях результатів лікування.

Динамометричні параметри м'язів спини збільшувалася в міру збільшення і тривалості фізичного навантаження (рис. 44).

Р ис. 44. Показники станової динамометрії в залежності від наростання
і тривалості фізичного навантаження. * - Різниця статистично значущі, р <0.05

Динамічні зміни відстані від пупка до верхніх кісток клубових кісток змінювалися в бік скорочення різниці відстаней праворуч і ліворуч, і до 1 року лікування відзначалося вирівнювання праворуч і ліворуч (рис. 45).

Р ис. 45. Зміна відстані від пупка до верхніх остей клубової кістки.
* - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Динамічні зміни відстані від верхніх остей клубових кісток до зовнішніх надвиростка великогомілкових кісток зближалося в залежності від тривалості лікування, але повного вирівнювання щодо довжин кінцівок не наставало (рис. 46).

Р ис. 46. Зміна відстані від верхніх остей клубових кісток до зовнішніх надвиростка б / гомілкових кісток.

При вивченні відповідної реакції м'язів черевного преса і м'язів спини, при використанні асиметричної лікувальної гімнастики зрівнювання м'язової сили також не відзначалося (рис. 47).

Р ис. 47. Витривалість м'язів спини і живота.

Симетричність КПС не наступала до 1 року (рис. 48).

Р ис. 48. Рсположеніе крижово-клубових зчленувань.

5.4. Аналіз віддалених результатів лікування за методикою
із застосуванням мануальної терапії та ПИР.

Третім методом лікування, який детально описаний у розділі 3.3, нами було проліковано 39 осіб (33.3% від загального числа пролікованих) від 1 року до 3 років - 1 чол. (2.5%), від 3 до 7 років - 8 чол. (20.5%), від 7 до 15 років - 30 чол. (82.0%).

По всіх критеріях оцінки результатів лікування позитивна динаміка спостерігалася на ранніх етапах лікування, починаючи з 15-го дня.

Динамометричні параметри м'язів спини збільшилася у міру наростання фізичного навантаження незалежно від віку (рис. 49).

Р ис. 49. Показники станової динамометрії в залежності від наростання
і тривалості фізичного навантаження. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Динамічні зміни відстані остюків від пупка до верхніх клубових кісток справа і зліва змінювалися в бік зменшення, тобто вирівнювання, починаючи з 15-го дня лікування і до одного року, відзначалася стійка корекція зрівнювання (рис. 50).

Р ис. 50. Зміна відстані від пупка до верхніх остей клубової кістки.
* - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Д інаміческіе зміни відстані від верхніх остей клубових кісток до зовнішніх надвиростка великогомілкових кісток зближалося, тобто зрівняння відносних довжин кінцівок до 15 дня лікування, зберігаючи свій стабільний результат (рис. 51).

Рис. 51. Зміна відстані від верхніх остей клубових кісток до зовнішніх надвиростка б / гомілкових кісток. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Відповідна реакція на дозоване фізичне навантаження м'язів черевного преса і м'язів спини при цьому методі лікування мала характер поступового приросту м'язової сили і вирівнювання сили м'язів спини і черевного преса і настає в період з 6-го місяця від початку лікування (рис. 52).

Р ис. 52. Витривалість м'язів спини і живота. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Симетричність КПС настає в період 15-денного лікування (рис. 53).

Р ис. 53. Симетричність крижово-клубових зчленувань. * - Різниця статистично значущі, р <0.05.

Р

а

б

в

5.4.1. Віддалені результати лікування пацієнтів у віці до одного року.

У віці від народження до одного року, нами було проліковано 20 пацієнтів, що склало 14.5% від загального числа пролікованих хворих.

Дані пацієнти були проліковані за методикою описаною в розділі 3.4.1. Особливістю методу стало пасивна лікувальна гімнастика з застосуванням БЕНКЕТ, яка проводилася не тільки лікарем, але і самими батьками.

Інтенсивність фізичного впливу на кістково-м'язову структуру дітей такого віку приводила до ранніх, позитивних результатів лікування.

Оцінка ефективності лікування проводилася за такими параметрами і ознаками: зміна об'єктивного статусу, антропометричних показників, функції тазостегнових суглобів, рентгенометричного змін. Дані представлені в таблиці 10.

Таблиця 10

Оцінка ефективності лікування дітей до 1 року

Результати дослідження лікування дітей від народження до одного року були оброблені з використанням статистики Стьюдента. Проведено порівняльний аналіз усередині групи даних і проведений аналіз даних із застосуванням сигмальних відхилення в порівнянні з іншими методами лікування.

П ри вивченні показників відносних довжин кінцівок при лікуванні даної групи виявлено, що ефективність лікування наставало на 15-й день в 40% випадків, до 3-х місяців лікування вона сягала 90%, до 6 місяців - 100% (рис. 55).

Р

*

*

*

*

*

*

*

*

Таким чином, нами виявлено, що при дії на кістково-м'язові структури тазового компонента в ранньому дитячому віці відбувається вирівнювання не тільки м'язових, але і кісткових структур, що було підтверджено рентгенологічно.

5.5. Порівняльні результати лікування різними методиками.

Крім ізольованого спостереження за кожним досліджуваним параметром, нами було проведено комплексне спостереження за розвитком даних параметрів у динаміці лікування асиметрії тазу різними методиками. Для цього розробили наступний методичний прийом. На першому кроці обчислювали середнє значення і дисперсію для кожного показника, що вивчається за термінами спостережень в групі методів лікування. Потім на другому кроці обчислювали приналежність досліджуваного показника кожного пацієнта сигмальних відхиленню від среднегрупповая значення показника. На третьому кроці оцінювали одночасну приналежність досліджуваних ідентичних показників сигмальних відхилень. Критерієм оцінки даного методу розрахунку вважали ступінь вирівнювання ідентичних показників у окремого пацієнта в певний термін лікування (15 днів, 3місяці, 6 місяців і в один рік від початку лікування), і одночасна приналежність показника сигмальних інтервалу. Груповим висновком ідентичних показників їх змін у групи пацієнтів, пролікованих одним з методів, є кількість осіб, у яких відбулося вирівнювання ідентичних показників у визначений термін лікування.

Порівняння методів лікування проводили на підставі терміну лікування за груповими висновками ідентичних показників.

Визнавали більш ефективним той метод лікування, у якого на більш ранньому терміні лікування виявлялося більша кількість пацієнтів з одночасною приналежністю кожного ідентичного показника сигмальних інтервалу.

Даний метод розрахунку підтвердив отримані дані в результаті статистичної обробки за Стьюдента. Аналіз даних, представлених в табл. 7 і 8 виявив позитивні функціональні зміни нервово-м'язових показників за даними антропометрії, електроміографії і електроенцефалографії у всіх групах хворих, пролікованих різними методами. Таким чином, у пацієнтів першої групи, яким був застосований класичний метод лікування, ефективність лікування наставала у 92.4% хворих з третього місяця від початку лікування та позитивна динаміка вирівнювання відносних довжин кінцівок в сигмальних відхиленні припадало на рік від початку лікування.

У пацієнтів другої групи, до яких був проведений метод лікування із застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики, ефект від лікування у 82.1% хворих наступав на шостий місяць лікування, і до одного року спостерігалося вирівнювання ідентичних показників, відстані від пупка до гребенів клубових кісток у сигмальних відхилення.

Пацієнти третьої групи, яким була застосована мануальна терапія, мали найбільш ранні результати вирівнювання в сигмальних відхилення і ефективність лікування починалося з перших п'ятнадцяти днів проведення консервативного лікування. Стійка позитивна динаміка зберігалася до закінчення періоду спостережень у 100% хворих ..

При вивченні ідентичного показника відносних довжин нижніх кінцівок у сигмальних відхилення у дітей від 0 до 1 року нами відзначено, що тенденція до вирівнювання відносних довжин кінцівок також наступала з перших п'ятнадцяти днів проведення консервативного лікування. Спостереження за пацієнтами були проведені протягом одного року. 85% дітей мали стійкий позитивний ефект.

Проте аналіз, проведений на підставі рентгенологічних даних, виявив меншу ефективність результатів лікування. При першому методі лікування ефективність склала 50%, при другому методі - 25%, третьому - 60%, четвертому - 78.6%.

Отримані дані дозволяють зробити висновки:

1. Консервативне лікування асиметрії тазу фізичними і біомеханічними методами впливу дозволяють в ранньому дитячому віці диференціювати "косою таз", обумовлений неправильним положенням плоду в матці від щирої структуральної асиметрії тазу, зумовленої дисбалансом функції зон росту кісток, що утворюють таз.

2. Чим раніше розпочато лікування, тим швидше усуваються приводять і відводять контрактури стегон, що доводять дані, отримані при аналізі результатів лікування дітей молодшого віку від народження до 7 років.

3. З усіх використовуваних методів консервативного лікування найбільш ефективний комбінований метод лікування із застосуванням мануальної терапії.

4. Усі застосовані методи лікування уповільнюють або виправляють асиметричне положення тазового компонента, тим самим зменшуючи інвалідизацію обстежений дітей.

5.6. Показання до певного способу лікування.

За даними ортопедо-травматологічного відділення та діагностичного центру Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні, асиметрія тазового компонента у дітей від 0 до 15 років є у 85% випадків і являє значиму проблему в дитячій ортопедії. Результати лікування вступають у пряму залежність від віку і обраного методу лікування.

Проаналізовано 137 випадків, що лікувалися за трьома методами, включаючи дітей від народження до 1 року, які докладно описані в розділі 3.

На підставі медичного контролю (див. гл. 2.2.) Нами проведено порівняльний аналіз трьох методів лікування асиметрії тазу у дітей. Спостереження в динаміці показало, що всі методи, використовувані для лікування таких дітей, мають позитивний ефект. Проте терміни вирівнювання тазового компонента не однакові. Найбільш ефективним є третій метод лікування із застосуванням мануальної терапії та ПИР.

Прямим показанням для лікування хворих із застосуванням класичної методики є діти з асиметрією тазу і супутніми захворюваннями, такими як сколіоз і аваскулярний некроз голівок стегон у віці від трьох років і старше. Цей метод передбачає комплекс лікувальних заходів, що доступний усім лікарям і інструкторам лікувальної фізкультури. Позитивна динаміка простежується з третього місяця від початку лікування у 92.4%.

Другий метод лікування дітей з асиметрією тазового компонента включає поряд з традиційними методами лікування метод асиметричної лікувальної гімнастики. Цей метод призначається також дітям з трьох років і старше, за умови спеціально підготовленого інструктора з лікувальної фізкультури, що має медичну освіту. Ефективність даного методу складає 82.1% до одного року від початку лікування. Позитивна динаміка простежується з шостого місяця від початку лікування.

Результати обстеження дітей третьої групи пацієнтів, яким був застосований додатковий метод лікування - мануальна терапія з прийомами БЕНКЕТ, виявив позитивний приріст показників динамометрії становий, ручний, силової витривалості м'язів спини і черевного преса, а також вирівнювання відносних довжин кінцівок на термінах 15 днів від початку лікування , а стійка корекція тазового компонента зберігається до закінчення періоду спостереження в 100% випадків.

Даний метод призначається з урахуванням практичних навичок лікаря-реабілітолога. Призначення лікування по третьому методу вимагає спеціальних знань з мануальної терапії та ПИР.

Підсумовуючи отримані нами дані з проблем реабілітації хворих з асиметрією тазу, слід зазначити, що поряд із загальноприйнятими методами лікування такими як симетрична лікувальна гімнастика, класичний масаж, фізіолікування, курортне лікування, суттєве значення мають сучасні методи впливу на кістково-м'язові структури, а саме мануальна терапія та ПИР.

Таким чином, порівняльна оцінка результатів реабілітації в трьох групах пацієнтів, які були, свідчить про найбільш вираженому терапевтичному ефекті в третій групі хворих, у яких в комплексі реабілітаційних заходів був включений метод мануальної терапії із застосуванням БЕНКЕТ, як найбільш перспективний для лікування асиметрії тазового компонента.

На наш погляд, цей метод, як показали дослідження у пацієнтів третьої групи, виявився більш результативним. Однак, для лікування асиметрії тазу у дітей прийнятний кожен із запропонованих методів реабілітації, має значення ступінь підготовленості лікаря та інструктора з лікувальної фізкультури.

Для ілюстрації наводиться витяг з історії хвороби:

Хвора: Ч., 10 років. Діагноз: асиметрія тазового компонента.

При огляді дівчинки спереду відзначається опущення правого надпліччя,, згладженість трикутника талії праворуч, ості клубових кісток розташовані несиметрично, візуально визначається опущення лівої половини тазу. При огляді ззаду відзначається напруження м'язів спини, наявність крилоподібні лопаток, ліва сіднична складка розташована нижче правої на 1 см

При пальпації і виконанні функціональних проб відзначається несиметричне розташування крижово-клубових зчленувань.

Відстань від передньо-верхніх остей клубових кісток до пупка справа 9.5 см, зліва 10 см. Відстань від передньо-верхніх остей клубових кісток до зовнішнього надвиростка великогомілкової кістки справа 79 см, зліва 78 см. Відносне укорочення лівої кінцівки 1 см.

На рентгенівських знімках підтверджується наявність багатоплощинний асиметрії кісток тазу.

КТ і ЯМРТ підтвердили наявність асиметрії кістково-м'язового компонента.

Електроміографічне дослідження підтвердило порушення біоелектричної провідності м'язів стегна і спини.

Електроенцефалографія визначила наявність замкнутих осередків збудження в корі головного мозку.

Дівчинці проведено курс лікування асиметрії тазу по третьому методу лікування за схемою:

• симетрична лікувальна гімнастика 1 раз на день протягом 30 хвилин 15 днів;

• класичний масаж м'язів спини, сідниць, нижніх кінцівок, живота - 15 процедур кожні три місяці;

• грязелікування на область тазу та спини - 10 процедур;

• водолікування, рассоловие ванни по 10 процедур чотири рази на рік;

• фізіолікування, електростимуляція довгих м'язів спини - 12 процедур.

На тлі лікувальної гімнастики проведено курс мануальної терапії із застосуванням ПИР - 7 процедур.

Після 5 днів лікування відносне вкорочення кінцівки зменшилася на 0.5 см. На 15-й день від початку лікування на електроенцефалограмі відсутні вогнища патологічного порушення, довжина кінцівок однакова.

Протягом 6 місяців хвора займалася лікувальною гімнастикою.

На рентгенограмі ознак асиметрії тазу немає.

КТ та ЯМР підтверджують наявність вирівнювання кістково-м'язових структур.

Рекомендовано щоденне заняття лікувальної фізкультури за симетричною методикою, проведення класичного масажу по 10-15 процедур кожні три місяці до повного закриття зон росту.

Результати трирічного спостереження показали, що симетричне розташування кісткових орієнтирів збереглося. Протягом трьох років відмічена стійка позитивна динаміка.

Як видно з практики, в останні роки все більшого поширення при лікуванні опорно-рухового апарату отримує мануальна терапія з застосуванням ПИР.

Беручи до уваги той факт, що у хворих, що мають поразку тазового компонента, спостерігається порушення біомеханічних властивостей кістково-м'язової системи бажано проводити нетравматичними сучасні методи лікування. До таких методів належать: лікувальна гімнастика, класичний масаж, фізіолікування, грязелікування, які зарекомендували себе не тільки як активні лікувальні процедури, але і як стимулятори обмінних процесів і засоби проти гіподинамії дітей-школярів.

ВИСНОВОК

Інтенсивне промислове освоєння Іркутської області змінило екологічну ситуацію в регіоні. В результаті впливу на кісткову тканину комплексу шкідливих хімічних сполук, особливо фторидів, перекручуються формообразовательние процеси в кістковій тканині.

Метою нашого дослідження було вивчення клінічного прояву асиметрії тазу у дітей, особливостей діагностики і розробка найбільш ефективних методів фізичного і біомеханічної дії на нервово-м'язову систему тазового пояса.

Для вирішення приватних завдань ми залучили відомі способи дослідження, новітні розробки консервативного методу лікування і запропонували невідомі раніше методологічні підходи для діагностики та лікування асиметрії тазу у дітей, які проживають в екологічно несприятливих умовах середовища проживання. Практична цінність роботи полягає в тому, що проведене дослідження дозволить лікареві-практику діагностувати асиметрію тазу, диференціювати її від дисплазії тазостегнових суглобів і призначати адекватні методи консервативного лікування.

Наукова новизна дослідження полягає у вивченні впливу фізичних та біомеханічних методів лікування на дітей з асиметрією тазу і виробленні тактики консервативного лікування.

Робота заснована на оцінці результатів лікування 137 пацієнтів у віці від народження до 15 років з асиметрією тазового компонента, які звернулися протягом трьох років в ортопедо-травматологічного відділення Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні та Обласній дитячий діагностичний центр. За статевою ознакою зазначалося переважання дівчаток (73.5%) від хлопчиків (26.5%).

У відібраної нами для консервативного лікування групі хворих асиметрія таза поєднувалася зі сколіотичної установкою хребта в 53% і з одночасним ураженням кульшових суглобів - у 5%. Таке часте поєднання асиметрії тазу з патологією диспластичного характеру сусідніх структур пояснюється законами біомеханіки кістково-м'язової системи людини.

137 пацієнтів були всебічно обстежені в умовах діагностичного центру. Провідними методами дослідження були ортопедичний огляд, рентгенологічні дослідження, КТ, ЯМРТ. Рентгенологічні особливості зображення розраховувалися з побудови двох фігур: трикутника і трапеції. У дослідженні зображення кісткових структур таза, ми визначили, що фігури мають неравнобедренний характер.

При комп'ютерно-томографическом дослідженні асиметрично несформованого тазу використовувався алгоритм оцінки взаєморозташування кісток тазу по трьом точкам-орієнтирів (верхні ості клубових кісток, центри у-образних хрящів і сідничні горби). При КТ дослідженні було виявлено, що ділянки кістки чергувалися з ділянками хрящової тканини, що за умови навантаження на цю область приводить до дистрофічних змін, а в подальшому до асиметрії тазу.

У пацієнтів з асиметрією тазу при антропометричному вимірі відносних довжин кінцівок визначалося характерне вкорочення, відзначалася сглаженість трикутників талії, несиметричне розташування сідничних складок, асиметрія розташування надплечий і кутів лопаток в 100% випадків.

Оцінка нервово-м'язового апарату пацієнтів з асиметрією тазу оцінювалася за допомогою електрофізіологічного дослідження. Парні м'язи, несиметрично розвинені, мали джерело патологічної еферентної імпульсації, тобто створювали порочне замикальний коло. При використанні таким хворим консервативного методу лікування, що включає фізичні і біомеханічні методи впливу, порочне коло розривався і об'єктивно наступала фаза гармонійного співвідношення елементів опорно-рухового апарату.

Зіставлення результатів досліджень функцій нервово-м'язового апарату з об'єктивним обстеженням кісткових структур показало, що результати консервативного лікування при асиметрії тазу залежать від віку пацієнта та ступеня ураження сусідніх структур, а саме хребта і тазостегнових суглобів.

Пацієнтам першої групи (39 осіб), був застосований метод комплексного консервативного лікування. Даний метод включав симетричну лікувальну гімнастику, класичний масаж, фізіолікування, грязелікування, водолікування. Даний метод з'явився найбільш доступним у практиці лікування з досить високою ефективністю лікування (92.4% позитивних результатів).

Пацієнтам другої групи (39 осіб), був застосований метод комплексного консервативного лікування з застосуванням асиметричної лікувальною гімнастикою, а також класичним масажем, фізіолікування, грязелікуванням, водолікуванням. Даний метод виявився складним у підборі гімнастичних вправ, це пов'язано з тим, що пацієнти в 53% випадків мали супутнє захворювання - сколітіческую установку хребта, при цьому підбір коригуючих вправ проводився з урахуванням напрямку дуги викривлення хребта і асиметрично розвинених м'язів спини. Ефективність лікування даним методом виявилася нижче, ніж при застосуванні першого методу (82.1% позитивних результатів).

Пацієнтам третьої групи (39 осіб), був застосований метод комплексного консервативного лікування з застосуванням мануальної терапії та постизометрической релаксації м'язів, крім цього були використані методи класичного масажу, фізіолікування, грязелікування, водолікування. Даний метод є найбільш результативним. Позитивна динаміка простежувалася з 15 дня від початку лікування, а до одного року відносні довжини кінцівок були однакові. До завершення періоду спостереження зберігалася стійка позитивна динаміка в 100% випадків.

В окрему групу були виділені пацієнти у віці до одного року (20 осіб), яким був застосований метод мануальної терапії (м'якої тракції) та використанням елементів постизометрической релаксації м'язів.

Результати лікування виявилися досить ефективними (85%).

Отримані результати дослідження склали основу розробленої нами комплексної програми медичної реабілітації дітей з асиметрією тазового компонента у дітей.

Порівняльна характеристика трьох методів лікування дозволила нам зробити висновок про найбільш ефективні методи фізичного та біомеханічної дії.

Зіставлення результатів по групах хворих виявило несуттєві відмінності між ними, хоча є очевидні відмінності щодо ефективності і термінами відновного лікування. Ми вважаємо за необхідне відзначити той факт, що застосування асиметричної лікувальної гімнастики вимагає від фахівця з лікувальної фізкультури спеціальних знань анатомії людини, тобто дана методика може застосовуватися тільки в умовах медичного закладу. Застосування третій методики з використанням мануальної терапії, також вимагає спеціальної підготовки фахівця навичкам мануальних маніпуляцій.

У результаті аналізу комплексного лікування дітей нами зроблено висновок про необхідність ранньої діагностики та застосування комплексного лікування дітей, що мають асиметрію тазу.

Актуальність даного дослідження безсумнівна, оскільки асиметрія таза в нашому регіоні має високу частоту народження, спостерігається в містах, де розвинене виробництво алюмінію - а це найбільші міста Східної Сибіру. Дане захворювання проявляється в ранньому віці і поєднується з патологією вище і нижче лежачих структур скелета. У подальшому асиметрія таза тягне за собою формування остеохондрозу хребта, раннього коксартрозу, ускладнює перебіг родового акту у жінок. Для запобігання небажаних ускладнень нами розроблена дана схема реабілітації дітей з асиметрією тазу.

ВИСНОВКИ

1. Клініко-рентгенометричного прояви асиметрії тазу необхідно діагностувати за народження дитини.

2. У результаті асиметрії кістково-м'язового компонента у дітей виникає джерело патологічної еферентної імпульсації, утворюючи порочне коло. Застосування фізичних і біомеханічних методів лікування сприяє гармонійному розвитку м'язових структур тазового пояса і ліквідують порочні вогнища збудження в центральній нервовій системі.

3. Рання діагностика та своєчасно розпочате комплексне консервативне лікування попереджає виникнення супутніх захворювань вище і нижче лежачих кісткових структур, а саме сколіоз і дистрофічна поразка головок стегнових кісток.

4. Використання маніпуляційних прийомів мануальної терапії в поєднанні з фізичними методами лікування, забезпечує стійкий позитивний ефект.

СПИСОК ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абальмасова Е.А., Лузіна Є.В. Вроджені деформації опорно-рухового апарату і причини їх походження. - Ташкент, 1974. -301 С.

2. Аксьонова О.І. Висота тазу як додатковий акушерський розмір / / Акушерство і гінекологія. - 1964. - № 1. - С. 8.

3. Андріанов В.Л. Раннє виявлення, диспансеризація та лікування дітей із захворюваннями опорно-рухового апарату / / Збірник наукових праць. - Л., 1987. - С. 188.

4. Анохін П.К. Нариси з фізіології функціональних систем. - М.: Медицина, 1975. - 447 с.

5. Арсентьєва Н.І., Барабаш І.В., Переломів Ю.П. Адаптаційні можливості організму у хворих на коксартроз / / Бюлетень СВ РАМН. - Новосибірськ. - 1996. - № 4. - С. 44-48.

6. Асратян Е.А. Проблема компенсаторних пристосувань. - М.: Медицина, 1960. - С. 235-245.

7. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клінічна електронейроміографія. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.

8. Баєвський Р.М. Теоретичні та прикладні аспекти аналізу часової організації біосистем. - М.: Наука, 1976. - С. 88-111.

9. Баєвський Р.М., Поляков Б.І. Ритм серця індикатор вегетативного балансу при вестибулярних розладах / / Фізіологія людини. - 1978. - Т. 4. - № 6. - С. 1096-1098.

10. Баєвський Р.М., Кирилов О.І., Кльоцкін С.З. Математичний аналіз серцевого ритму при стресі. - М.: Наука, 1984. - 221 с.

11. Барабаш А.П., Барабаш І.В., Барабаш Ю.А. Вегетативний гомеостаз і центральна гемодинаміка при хірургічній агресії. - Іркутськ, 1999. - 94 с.

12. Біла Н.А. Керівництво по лікувальному масажу. - М.: Медицина, 1983. - 290 с.

13. Білошапка П.А. Простий спосіб рентгенологічного вимірювання таза / / Акушерство і гінекологія. - 1952. - № 2. - С. 35-38.

14. Богданов В.А. Елементи біомеханіки тіла людини / / Фізіологія руху. - Л.: Наука, 1976. - С. 5-38.

15. Боголюбов В.М. Техніка і методика фізіотерапевтичних процедур. - М.: Медицина, 1983. - 352 с.

16. Бокштейн М.Є. Визначення розмірів тазу за допомогою рентгенівських променів: Автореф. дис. ... Канд. мед. наук. - 1949. - 35 с.

17. Бонєв Л Керівництво з кінезотерапії. - Софія: Медицина та фізкультура. - 1978. - 357 с.

18. Брюханов А.В. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці захворювань суглобів: Дисс. ... Д-ра мед. наук. - К., 1998.

19. Бутуханов В.В. Системний аналіз та шляхи оптимізації відновних процесів у хворих з пошкодженням спинного мозку: Автореф. дисс. ... Д-ра мед. наук. - Л., 1989. - 64 с.

20. Бутуханов В.В., Арсентьєва Н.І., Соболєв С.Т. Спосіб визначення функціонального стану людини: А.С. СРСР № 1391624. - Бюлл. № 16. - 1988.

21. Василевський М.М., Суворов Н.Б., Трубачов В.В. Ендогенна ритміка нейронних популяцій і адаптивне регулювання / / Фізіологія. - 1973. - С. 469-481.

22. Васильєва Л.Ф. Мануальна діагностика і терапія. - СПб, ІКФ "Фоліант", 1999. - 400 с.

23. Васічкін В.І. Довідник з масажу. - Л.: Медицина, 1990. - 192 с.

24. Веліксон В.М., Менделевич., Петелина В.В. Клінічна біомеханіка. - Л.: Медицина, 1980. - 199 с.

25. Вербів А.Ф. Основи лікувального масажу. - М., Медицина, 1966.

26. Веселовський В.П. Практична вертеброневрололія і мануальна терапія. - Рига, 1991. - 340 с.

27. Вільпер Ф.І. Анатомо-топографічні особливості дитячого віку. - М.: Медицина, 1938. - 237 с.

28. Власова І.С. та ін Можливості комп'ютерної томографії в діагностиці остеопорозу / І.С. Власова, Є.Л. Насонов, Н.Г. Клюквіна и др. / / Матеріали конференції "Сучасна комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія в багатопрофільній клініці", 11-12 листопада 1997 р. - Інститут хірургії ім. А.В. Вішневсеого РАМН, М. - С. 240-241.

29. Власова Є.Б. та ін Радіаційна безпека при використанні методів променевої діагностики у дітей / Є.Б. Власова, І.Г. Цвєткова, В.В. Картушин и др. / / Збірник ГСППМА, Тез. докл. - СПб., 1996.

30. Габович Р.Д. Фтор та його гігієнічне значення. - M.: Медгиз, 1957. - 251 с.

31. Гайдаров Г.М. Основи медичної статистики. - Іркутськ, 1999. - С. 22-90.

32. Гафаров Х.З., Ахтямов Н.Ф., Дудіна О.Л. Комптьютерно-томографії-чеський дослідження кульшових суглобів при хворобі Пертеса у дітей / / Лікування та реабілітація дітей-інвалідів з ортопедичною та ортопедо-неврологічної патологією на етапах медичної допомоги. - СПб., 1997. - С. 133.

33. Гехт Б.М. Теоретична і клінічна електроміографія. - Л.: Наука, 1990. - 230 с.

34. Гірський Є.Я. Клініка хронічної професійної інтоксикації сполуками фтору / / Питання гігієни праці, профпатології, промислової токсикології. - Свердловськ, 1958. - Т. 2. - С. 73-80.

35. Глагольева-Аркадьєва А.А. Додаток стереорентгенометрического методу в медицині / / Вісник рентгенології і радіології - 1921. - Т. 1. - Вип. 4. - С. 301-321.

36. Гончарова Н., Гриніна А.В., Мірзоєва І.І. Реабілітація дітей із захворюваннями та пошкодженнями опорно-рухового апарату. - Л., 1974. - 240 с.

37. Готовцев І.П. Лікувальна фізична культура і масаж. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

38. Граціанскій В.П. Асептичний некроз голівки стегна. - М., 1955. - 215 с.

39. Грінберг А.В. Про професійний ураженні кісток при впливі фторидів / / Вісн. рентгенології і радіології. - 1955. - № 6. - С. 58-64.

40. Гундобін Н.П. Особливості дитячого віку / / Практична медицина. - М., 1906. - С. 10-23.

41. Гурленя А.М., Багель Г.Є. Фізіотерапія та курортологія нервових хвороб. - М.: Вища школа, 1989. - 398 с.

42. Доценко В.І., Семенова К.А. Роль порушень нейротрофічного контролю у розвитку мієлодиспластичний деформацій нижніх кінцівок (клініко-Електроміографічні зіставлення) / / Сб. праць ЦІТО "Теоретичні питання травматології та ортопедії". - М., 1990. - С. 164-172.

43. Драчук Г.П., Ваганов Н.В., Линкевич І.М. Досвід консервативного лікування хвороби Пертеса в умовах спеціалізованого санаторію / / Лікування та реабілітація дітей-інвалідів з ортопедичною та ортопедо-невроло-ня патологією на етапах медичної допомоги. - СПб., 1997. - С. 135.

44. Дреймоніс А.П. Структурні аспекти в механіці скелетних м'язів / / Сучасні аспекти біомеханіка. - 1985. - Вип. 2. - С. 179-207.

45. Дубровський В.І. Спортивний масаж. - М.: "Крок", 1994. - 448 с.

46. Дьяченко В.Л. Рентгенологія: норма і варіанти кісткової системи в рентгенівському зображенні. - М., 1954. - 269 с.

47. Емельченко Н.Г. Про значення асиметрії довжини нижніх кінцівок у патогенезі поперекового остеохондрозу / / Етапне відновне лікування захворювань і травми периферичної нервової системи. - Ставрополь, 1987. - С. 22-26.

48. Єпіфанов В.А. Лікувальна фізкультура і лікарський контроль. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.

49. Журавльова К.І. Статистика в охороні здоров'я. - М.: Медицина, 1981, С. 28-47.

50. Завадова А.С. Матеріали до питання фізіології та патології статевої системи у дівчаток дошкільного віку. - Дисс. ... Канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону, 1962. - 140 с.

51. Зенков Л.Р. Клінічна електроенцефалографія з елементами епілептології. - Таганрозький державний радіотехнічний університет. - 1996. - 357 с.

52. Іваницький М.Ф. Анатомія людини. - М.: Фізкультура і спорт, 1985. - 544 с.

53. Иваничев Г.А. Хворобливі м'язові ущільнення. - Казань, 1996. - 126 с.

54. Иваничев Г.А. Мануальна терапія. - Казань, 1997. - 447 с.

55. Іванов С.М. Лікарський контроль і лікувальна фізкультура. - М.: Медицина, 1970. - 472 с.

56. Ігнатов С.І. Керівництво по клінічному дослідженню дитини. - М.: Медицина, 1978. - 328 с.

57. Ілюхіна В.А. Повільні біоелектричні процеси головного мозку людини. - Л.: Наука, 1977. - 184 с.

58. Казарасян Р.П. Деякі дані рентгенометр тазу жінок / / Акушерство і гінекологія. - 1965. - № 4. - С. 13-17.

59. Казьмін А.І., Кон І.І., Бєлєнький В.Є. Сколіоз. - М.: Медицина, 1981. - 272 с.

60. Каменська В.М., Брагіна М.М., Доброхотова Т.А. До питання про функціональні зв'язки правого і лівого півкулі з різними відділами середніх структур у правшів. Функціональна асиметрія і адаптація людини. - М.: Наука, 1976. - С. 25-27.

61. Камінський Д.С. Статистична обробка лабораторних і клінічних даних. - Л.: Медицина, 1964. - 250 с.

62. Каптелін А.Ф. Відновне лікування при травмах і деформаціях опорно-рухового апарату. - М.: Медицина, 1969.

63. Клячкин Л.М., Виноградова М.М. Фізіотерапія. - М.: Медицина, 1988. - 272 с.

64. Князєва М.Г., Фарбер Д.А. Просторова структура всередині-м міжпівкульна зв'язків: факторний аналіз когерентності ЕЕГ спокою / / Фізіологія людини. - 1996. - № 5. - С. 37-44.

65. Коган О.Г. Пато-біомеханічні прояви в опорно-руховому апараті на предмет мануальної терапії / / Мануальна терапія при вертеброгенной патології. - Новокузнецьк, 1986. - С. 3-8.

66. Коган О.Г., Мерзенюк О.С. Показання та тактика застосування мануальної терапії у дітей / / Тези доповідей конференції. - Новокузнецьк, 1990. - С. 214-216.

67. Коган О.Г., Шмідт І.Р., Васильєва Л.Ф. Візуальна діагностика неоптимальності статики та динаміки / / Ман. мед. - 1986. - № 3. - С. 85-92.

68. Комарова Л.О. Керівництво по фізичних методів лікування. - Л.: Медицина, 1983. - 230 с.

69. Кон І.І. Основні принципи прогнозування перебігу сколіозу / В кн.: Сколіоз. - М., 1974. - С. 7-16.

70. Косинська Н.С. Дегенеративно-дистрофічні ураження кістково-суглобового апарату. - Л., 1961. - 46 с.

71. Красикова І.С. Дитячий масаж (від народження до трьох років). - 1997, 396 с.

72. Крисюк А.А., Куценок Я.Б., Гур'єв С.Є. Динаміка розповсюдження патології опорно-рухового апарату у дітей в екологічно несприятливих регіонах / / Матеріали 6 з'їзду травматологів-ортопедів СНД. - Ярославль, 1993. - С. 21.

73. Крумін К.А. Результати раннього і надраннього функціонального лікування дисплазії кульшового суглоба: Автореф. дис. ... Д-ра мед. наук. -М., 1968.

74. Крилова М.І., Гноєвий В. А. Обмін фтору в організмі / / Питання харчування. - 1956. Т. 15. - № 4. - С. 37-41.

75. Кувіна В.М. Патологія опорно-рухової системи дітей в умовах інтенсивного промислового розвитку Східного Сибіру: Дисс. ... д-ра. мед. наук. - Москва, 1988 - с.

76. Кувіна В.М. Клінічні особливості ураження опорно-рухової системи дітей в умовах техногенного забруднення зовнішнього середовища. / / "Організація та лікування дітей з ортопедичними захворюваннями і травмами". Збірник доповідей міжобласній науково-практичної конф. - Ленінград, 1990. С. 98-99.

77. Кувіна В.М. Екологічно обумовлена ​​патологія опорно-рухової системи Східного Сибіру. - Іркутськ. Вид-во Держ. Університету. - 1991. - 235 с.

78. Кувіна В.М. Екологічно обумовлена ​​патологія опорно-рухових котельної системи дітей Східного Сибіру. - Іркутськ: Изд-во Іркутського університету, 1991. - 235 с.

79. Кувіна В.М. Особливості екогенний патології опорно-рухової системи в умовах Східного Сибіру / / Матеріали 6 з'їзду травматологів-ортопедів СНД. - Ярославль, 1993. - С. 22-23.

80. Кувіна В.М., Кпьшов BC, Смирнов В.А. Особливості травматолого-ортопедичної патології дітей Братсько-Ілімського ЛПК / / Людина і природа на БАМі: Mат-ли IV Всесоюзному. конф. - Новосибірськ, 1984. - Т. 1. - С. 123-126.

81. Кувіна В.М., Покатілов Ю.Г., Копилов BC Опорно-руховий апарат дітей в умовах промислових міст Східної Сибіру / / Здоров'я людини в Сибіру: Мат-ли всесоюзн. конф. "Розвиток продуктивних сил Сибіру та Задачі прискорення науково-технічного прогресу". - Новосибірськ, 1985. - С. 179-181.

82. Кувіна В.М., Покатілов Ю.Г. Функціональні можливості формування опорно-рухового апарату дітей у зв'язку з біогеохімічної ситуацією середовища їх проживання. Оптимізація, прогноз і охорона природного середовища / / Мат-ли Всесоюзного симпозіуму. - Москва, 1986. - С. 366-367.

83. Кувіна В.М., Рютіна Є.П., Шендеров В.А. Медико-географічні аспектви ортопедичної патології дітей Сибіру і Далекого Сходу / / Мат-ли III наукового конгресу з медичної географії. - Варна, 1986. - С. 42-43.

84. Кувіна В.М., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А. Роль комп'ютерної томографії в діагностиці екогенний патології зон росту тазу у дітей / / Тези доповідей міжнародної конференції з екології Сибіру. - Іркутськ, 1993, - С. 83.

85. Кувіна В.М. Особливості екогенний патології опорно-рухової системи в умовах Східного Сибіру / / Мат-ли VI З'їзду травматології-ортопедів СНД. - Ярославль, 1993. - С. 22-23.

86. Кувіна В.М. Діагностика екогенний дегенеративно-дестрофіческіх поразок тазу у дітей / / Матеріали всесоюзн. конф.: "Пухлини та пухлиноподібні дисплазії кісток. Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів та хребта". - Рязань, 1995.

87. Кувін С.С. Особливості дистрофічних уражень кульшового суглоба у дітей в Східно-Сибірському регіоні (діагностика та лікування): Дисс. ... Канд. мед. наук. - Іркутськ, 1998.

88. Кувін С.С., Кувіна В.М. Реабілітація дітей та підлітків з проявами диспластичних-дистрофічного синдрому в умовах спеціалізованої школи-інтернату / / Тези доповідей науково-практичної конференції дитячих ортопедів-травматологів Росії. - Стара Русь, 2000. -
    С. 10-22.

89. Куценок Я.Б. Роль розташування. Форми і орієнтації кульшової западини в механіці кульшового суглоба / / Тез. докл. 2 Всесоюзних. конф. пробл. біомеханіки. - Рига, 1979. - С. 130-132.

90. Лагунова І.Г. Рентгенанатомія скелета. - М.: Медицина, 1981. - 368 с.

91. Левіт К., Захс Й., Янда В. Мануальна медицина. - М.: Медицина, 1993. - 507 с.

92. Лесгафт П.Ф. - 1901. - Цит. по: М.Г. Приріст, 1968.

93. Лесгафт П.Ф. Ставлення анатомії до фізичного виховання і головні завдання фізичної освіти в школі. - 1870, 124 с.

94. Лінберг З.Я. Гігієнічна оцінка забруднення атмосферного повітря продуктами відходів при виробництві суперфосфатів / / Матеріали нарад комісії з координації НДР в галузі очистки промислових викидів в атмосферу. - M., 1958. - С. 48-54.

95. Ловейко І.Д. Лікувальна фізкультура при захворюваннях хребта у дітей. - Л.: Медицина, 1988. - 144 с.

96. Лисих Є.Г. Клініко-рентгенанатоміческая характеристика формування тазу після закритого і відкритого вправлення уродженого вивиху стегна: Автореф. дисс. ... Канд. мед. наук. - Краснодар, 1980, 34 с.

97. Мацух П., Барташова Л., Балашова Г. До проблематики дослідження хронічного впливу отбросних фтористих газів на стан здоров'я дитячої популяції поблизу алюмінієвого заводу / / Реферативний СБ - Прага, 1963. Т. 6 - С. 39-41.

98. Мертен А.А. Функціональна взаємозв'язок кісткової і м'язової системи: Автореф. дис. ... Д-ра мед. наук. - Л., 1985. - 56 с.

99. Молоков Д.Д. Структурально порушення опорно-рухового апарату та їх роль у генезі міофасциальних больових синдромів. - Іркутськ, 1998. - 11 с.

100. Мошков В.М. Лікувальна фізична культура в клініці внутрішніх хвороб. - М.: Медицина, 1977. - 374 с.

101. Никитюк Б.А. Анатомія та спортивна морфологія. - М.

102. Павлов І.П. Повне зібрання творів. - М.: АН СРСР, 1948. - Т. 1-IV. - 820 с.

103. Павлова Л.С., Дьомкіна П.І. Застосування рентренпельвіометріі в акушерській практиці / / Акушерство і гінекологія. - 1969. - № 1. - С. 57-61.

104. Першин А.А. Досвід вивчення захворюваності населення у зв'язку із забрудненням атмосферного повітря фосфоритової пилом / / Тез. докл. наукової сесії сан.-гігієніч. ін-тів і кафедр гігієни ін-тів РРФСР. - Л., 1952. - С. 17-23.

105. Попелянский Я.Ю. Василевська О.В. Вплив люмбішіалгіческого сколіозу, кіфозу і гіперлордоз на функціональний стан м'язів ніг / / Журн. невропатії. і психіатр. ім. С.С. Корсакова. - 1987. - № 12. - С. 486-494.

106. Правосудов В.П. Підручник інструктора з лікувальної фізкультури. - К.: Медицина, 1980.

107. Приріст М.Г. Анатомія людини. - Л.: Медицина, 1968. - 812 с.

108. Рейнберг С.А. Рентгенодіагностика захворювань кісток і суглобів. - М.: Медгиз, 1964. - 345 с.

109. Ріфтін А.Д. Модель розпізнання функціонального стану організму на основі математичного аналізу серцевого ритму / / Фізіологія людини. - 1990. - № 3. - С. 165-172.

110. Рохлін Д.Г. Рентенодіагностіка захворювань суглобів. - М.: Медгиз, 1941.

111. Садилова М.С. Необмежену сполуки фтору в атмосферному повітрі та їх гігієнічне значення: Дис. ... д-ра мед. наук. - Свердловськ, 1967. - 380 с.

112. Савченков М.Ф., Лемешевська Є.П., Литвинцев О.М., Стом Д.І. Медична екологія. - Іркутськ, 1989. - 210 с.

113. Садофьева В.І. Варіант аномалії розвитку п'ятого поперекового хребця / / ортопедич., Травмат. та протезування - 1987. - № 5. - С. 64-85.

114. Садофьева В.І. Нормальна рентгенанатомія кістково-суглобової системи у дітей. - М.: Медицина, 1990. - 222 с.

115. Свєтов Н.В. Водолікування: теорія і практика. - 1996. - 320 с.

116. Селіверстов П.В. Променева діагностика хвороби Легга-Кальве-Пертеса. - К., 2000. - 22 с.

117. Сівун Н.Ф. Оцінка ефективності лікувальної фізкультури при різних захворюваннях: методич. рекомендації. - Іркутськ, 1992. - 27 с.

118. Сидоренко Г.В., Сороко С.І. Особливості співвідношення компонентів ЕЕГ у хворих з психоорганічним синдромом різного ступеня тяжкості / / Фізіологія людини. - 1989. - № 1. - С. 22-33.

119. Сінельноков Ф.Д. Атлас анатомії людини. - М.: Медицина, 1967. - Т. 1. - 460 с.

120. Смирнова Н.Г., Кувіна В.М. Клінічна картина структуральної асиметрії тазу у дітей Східного Сибіру / / Мат-ли VI З'їзду травматології-ортопедів СНД. - Ярославль, 1993. - С. 28-29.

121. Смирнова Н.Г., Кувіна В.М. Особливості діагностики патології тазового пояса у дітей східного Сибіру. Клініка і експеримент в травматології та ортопедії / / Мат-ли. наук. конф. - Казань, 1994. - С. 19-21.

122. Соловйова Ю.І. Про стан здоров'я робітників виробництв фтористого алюмінію і вплив пилу фтористого на організм / / Медико-біологічні аспекти патології людини: Тр. / ціх. - М., 1975. - С. 190-193.

123. Сороко С.І. Нейрофізіологічні механізми індивідуальної адаптації людини в Антарктиді. - Л.: Наука, 1984. - 152 с.

124. Сперанський В.Д. Рефлекторний принцип у патології / / В кн.: Проблеми фізіології центральної нервової системи. - М.: Медицина, 1957. - С. 532-537.

125. Татевосов К.А. До питання про нормальне і рахітичним тазі у дітей: Дисс. ... Д-ра мед. наук. - СПб., 1989. - 367 с.

126. Тіхвінскоій С.Б., Хрущов С.В. Дитяча спортивна медицина. - М.: Медицина, 1991. - 127 с.

127. Тревелл Дж.Г., Сімонс Д.Г. Міофасциальний болю. - 1989. - Т. 1. - 252 с.

128. Тур А.Ф. Профілактичне та лікувальне значення фізкультури для дітей раннього віку / В кн.: Фізична культура в системі охорони здоров'я дітей та підлітків. - М., 1967.

129. Тураєв Р.Ф., Болган А.Б. Мануальна терапія при ортопедичних захворюваннях / / Актуальні питання травматології та ортопедії. - М., 1986. - С. 97-99.

130. Усоскин Р.Я. Інвалідність у дітей та шляхи профілактики / / Праці Ризька. мед. ін-ту. - 1971 - Т. ХI.

131. Ушаков О.А. Посібник з практичної фізіотерапії. М.: АНМІ. - 272 с.

132. Федотченко А.А. Курорти Східної Сибіру. - 1995. - 104 с.

133. Фесенко М.П., ​​Бродський О.Б., Волкова В.М. Про деякі клініко-рентгенологічних прояви фтористої інтоксикації / / Лікарська справа. - 1972. - № 8. - С. 129-131.

134. Фізкультура і спорт. - 1989. - С. 153-157.

135. Фонарьов М.І. Довідник з дитячої лікувальної фізкультури. - Л.: Медицина, 1983. - 360 с.

136. Центральна регуляція кровообігу / / Матеріали 111 Всесоюзного симпозіуму. - Волгоград, 1977 / - С. 8-12.

137. Цив'ян Я.Л., Алексєєв І.М., Аксеновіч І.З. Модель виникнення сколіотичної деформації хребта / / Сб. наук. тр. ВНДІПО. Пошкодження та захворювання хребта. - Л., 1986. - С. 23-32.

138. Чаклин В.Д. Ортопедія - М., 1957. - Кн. II.

139. Чепіков В.М., Тихоненко Є.С., Позовскій Ю.І. Зміна рентгенологічних показників кульшового суглоба при хворобі Пертеса / / Ортопед., Травматолого. і протезування. - 1978. - № 7. - С. 56-59.

140. Черкес-Заде Д.Д. Остеопатіческой діагностика і лікування захворювань хребта. - М.: Медицина, 1998. - 112 с.

141. Шамсі С.Ш., Шабалов Н.П., Ерман Л.В. Керівництво для дільничного педіатра. - М.: Медицина, 1989. - 2-е вид. - 587 с.

142. Шаріпова Н.П. Нові дані до гігієнічної оцінки алюмінієвих заводів як джерел забруднення зовнішнього середовища: Дис. ... канд. мед. наук. - Свердловськ, 1975. - 230 с.

143. Шмідт І.Р. Дисфункції тазу та їх корекція м'язово-енерге-чеський технікою. - Новокузнецьк, 1994. - 27 с.

144. Штефко В.Г. Вікова остеологія. Вчення про анатомічні та гістоструктурні особливості скелета дитини. - М.: АПН РРФСР. - 1947. - 194 с.

145. Юмашев Г.С. Травматологія та ортопедія. - М.: Медицина, 1977. - 127 с.

146. Юсевіч Ю.С. Електроміогафія. - М.: Медгиз, 1958. - 127 с.

147. Юсупов А.М. Забруднення повітря викидами алюмінієвого заводу і його вплив на здоров'я населення / / Мікро фактори зовнішнього середовища і здоров'я. - М., 1960. - C. 41-46.

148. Янсон Х.А., Виделка Є.К., Кнетс І.В. Проблеми біомеханіки кульшового суглоба в нормі і при патологічних відхиленнях у дітей / / Пошкодження та ортопедичні захворювання стегна і тазостегнового суглоба у дітей. - Новосибірськ, 1975. - С. 1934-1935.

149. Agate JN Industrial flurosis. A study of the hazard to man and animals near Fort William, Scotland / / Med. Res. Couns. Mem. - 1949. - N 22. - P. 131.

150. Alderson P., Giday D., Wagner H. Atlas of Pediatric nuclear Medicine. - St. Louis: CV Mosby. - 1978. - 298 p.

151. Barton JJ, Carbaciak JA, Ryan GM The efficay of x-Ray pelviometry / / American. J. Jbstet. Gynecol. - 1982. - Vol. 143. - № 3. - P. 304-311.

152. Bishop DWF Two interesting cases / / S. Afr. Med J. - 1936. - Vol. 23,35. - N 9. - P. 795-796.

153. Brody A., Strong M., Babikian G. et al. Avascular necrosis: early MR imaging and histologic findings in canine model / / AJR. - 1991. - V. 157. - P. 341-345.

154. Comhuterized tomography in the evaluation and clasification of fractures of the acetabulum / Fierre RK, Oliver Th., Somoygi J. et al. - Clin. Ortehop. reled Res. - 1984. - N 188, Sept. - P. 234-237.

155. Coren L. Sone evils of fixed abduction of the hip / / Clin. Orthop. - 1968. -57:203.

156. Creen NE, Criffin PP Hip dysplasia associated with abduction contracture of the coutralateral hip / / J. Bone & Surg. - 1982. - 64-A: 1273.

157. Cristie DR The spectrum of radiographic bone changes in children with fluorosis / / Fiuoride. - 1984. - Vol. 17. - N 1. - P. 55-56.

158. Dunn. PM Congenital postural deformities / / Br. Med. Bull. 32:11. - 1976.

159. Duvanferrier R., Wargnier H., Dulois S., Ramee A. La pelvimetrie avec deux cliches. Vtilisation d'un diagramme dans l'explotitation des clohes / / Radiol. Electrol. - 1980. - Vol. 61. N. 11. - P. 741-747.

160. Endemic flurosis in Punjab. Skeletal aspect / SS Jolly, S. Prasad, R. Sharma, R. Chandler / / Fluoride. - 1982. - Vol. 6, N 1. - P. 4-18.

161. Fabre P. De la radiograpfiemetrique. - Lion., Med. - 1899. - 212 p.

162. Faccini JM, Teotia SPS Histopatological assementof endemic skeletal flurosis / / Calc. tiss. res. - 1974. - Vol. 16, N 1. - P. 45-47.

163. Fielring JW The development of infantil sprine / / Itschr. Ortoped. - 1981. - Bd. 119. - S. 555-561.

164. Goel VH, Vallrappein S., Svensson NL Stresses in the Normal Pelvis / / Computers Biol. Med. - 1978. vol. 8. - N. 2. - P. 91-104.

165. Green HH An outbreak of industrial flurosis in cattle / / Proc. Roy. Soc. Med. -1946. - N 39. - P. 795-796.

166. Gren NE, Griffin PP Hip dysplasia associaton witle abfuetion / / J. Bone Joint Surgery. - 1982. - 64-AP 1273.

167. Jacken R.., Casteleyn HH, Handelberg F., Geurts J. Computerised Tomography versus contentional radiography in frractures of the acetabulum / / Clin. Orthop. - 1982., Vol. 48. N. 6. - P. 907-913.

168. Kay CE, Tourangean PC, Gordon CC Fluoride levels m indigenous animals and plants collected from incontaminated ecosystem / / Fluoride. - 1975. - Vol. 8, N 3. - P. 125-133.

169. Krishnamachari KAVR Trace elements m serum and bone m endemic genu valgum: a manifestation of chronic fluoride toxity / / Floride. - 1982. - Vol. 125, N 1. - P. 25-31.

170. Kuvina V., Noskov A., Kuvin S. Orthopedic Manifestation of Diffuse, Ecologicaly Conditiueol osteonecrosis in Children / / Surgary in childfood International. - 1995, Vol. Ш. - P. 99-103.

171. Lawrenz A., Mitchell HR The relative assimilation fluorine from fluorine-bearing minerals and food from water and food / / J. Nutr. - 1941. - N 22. - P. 621-631.

172. Lehman D., Muhler JC Storage of fluorine-bearing in the developing rat embryo / / J. dent. Res. - L954. - N 33. - P. 669-670.

173. Leone NC Review of Bartlett-Cameron survey: 10 year fluoride study / / J. Amer. Dent. - 1955. - Vol. A, N. 5 - P. 277-281.

174. Lewit K. Manipulative therapy in Reabilitation of the locomotor system. - Butteworth., Heinemann, 1999. -346 P.

175. Lyth O. Endemic fluorisis in Kweichow, China / / Lantcet. - 1946. Vol. 16, N 46. - P. 233-235.

176. Maclean FC, Budy AM Radiation, isotope and bone. - New York, London, 1964. - 180 p.

177. Miitcchel FL Structura pelvis function / / Jear book of Selected osteopathic paper. - Vol.II. - H. 178-199.

178. Mittal RL, Makhni SS, Markau DK Sequence of fluorotic changes in long bones of males and females / / Fluoride. - 1958. - Vol. 16, N 3. - P. 152-161.

179. Nielsen TN Newer trace elements in human nutrition / / Food Technol. - 1974. Vol. 28 .- N 1. - P. 38-54.

180. Physical properties offluorosis bone / J. Franke, H. Runge, P. Grau, F. Fengler, C. Wanka / / Acta orthopaed. Scand. - 1976. - Vol. 17, N 1. - P. 20-27.

181. Pinard K. Beckephotgraphic und beckrmesung mittels / / J. b1. f.binak., - 1897. - Vol. 38. - S. 1145.

182. Pincerton JH Some aspects of the evolution and comparative anatomy of the human pelvis / / J. Obstet. Gynecol. Brit. - 1973. - Vol. 80. N. 2. - P. 97-102.

183. Sanders WB, Tachdgian MO Pediatric orthopedics. - Philadelphia, London, 1990. - P. 549-553.

184. Schemherff LH, The effects of heredity and environment on cooper metabolism / / Med. Clin. N. Amer. - 1976. Vol. 60, N 4. - P. 705-712.

185. Shiowilz S. Evaluation of the pelvis and gacrum, in am osteopathic Approach to diagnoses and treatment. - 1991. - P. 204-206.

186. Speirs RL Urinary hydroxyproline, citrate, creatinine and fluoride after ingestion of low doses of fluoride in human subject / / Fluoride. - 1974. Vol. 7, N 1. - P. 36-47.

187. Teotia M., Teotia SPS Further observation on endemic fluoride induced osteopathies in children / / Fluoride. - 1973. Vol. 6, N 3. - P. 143-151.

188. Teotia SPS, Teotia M. Hyperactivity parathyroid glands in endemic osteofluorosis / / Fluoride. - 1982. - Vol. 5. N 3. - P. 115-131.

189. Thoms H. The pelvis survey / / J. of Biol. And Medic. - 1946. - Vol. 19. - P. 171-179.

190. Thoms H. X-ray pelviometsimphited techique / / J. Surg. obst. - 1927. - Vol. 45. - P. 827-828.

191. Treatment of fluorotic radiculopathy / SR Rao, KJ ​​Murty, TVSD Murty, SS Reddy, MK Saxena / / Fluoride. - 1975. Vol. 8, N 3. - P. 144-154.

192. X-ray diffraction analaysis of the effect of fluoride on humen bone apatite / AS Posner, ED Banes, RA Harper, I. Zipkin / / Arch. oral. Biol. - 1963. - N. 8. - P. 549-570.

193. Zapadlonsc Chordowa u osor zwizanaz agresja flurowa / / Folia med. Cracov. -1981. - Vol. 233, N 3-4. - P. 375-384.