Діагностика внутрішніх хвороб

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Челябінської Державної медичної Академії


Історія хвороби

Ішемічна хвороба серця

Зав. Кафедрою: Шапошник І.І.

Асистент: ТарасоваЖ.С.

Куратор: Гінців А.І.


ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА:


ПІБ хворого: Маришев Павло Борисович.

Стать: чоловіча.

Вік: 51 рік, дата народження 05/11/1950.

Домашня адреса: Вул. Варненська буд.9 кв. 36.

Вступив: на машині швидкої допомоги 21/04/2002 через сильний біль в прекардіальной області.


СКАРГИ:


На момент курації пацієнт скарг не пред'являє.

Скарги на момент поступлення:

  • Сильні болі стискаючого характеру в прекардіальной області;

  • Слабкість

  • Лепкий холодний піт;

  • Панічний стан.

Поява симптомів пацієнт пов'язує з перенесеною фізичним навантаженням.


ANAMNESIS MORBI:


Цей випадок спостерігається вперше. Напередодні нападу, 19/04/2002, пацієнт пішов на суботник. У процесі роботи він відчув важкість у голові, біль у скронях. Спробував сміти тип роботи, що мало вплинуло на його стан, і після закінчення суботника повернувся додому. Увечері в районі 20 годин 20/04/2002 в спокої у пацієнта виникла сильна біль стискає характеру, з'явився холодний піт і незрозумілий страх. Зі слів хворого: прийняв спазмолітики, нітрогліцерину в домашній аптечці не було. Вжиті заходи не поліпшили стану хворого, і біль досягла піку до 23 години. Була викликана бригада швидкої допомоги, яка приїхала о першій годині. Знята на ЕКГ зафіксувала ішемічний напад. Були введені анальгін і димедрол внутрішньовенно. Біль не купировалась, пацієнт був госпіталізований в 00:30 21/04/2002.

Лист призначень: аспірин, гепарин, нітросорбід, анаприлін.


ANAMNESIS VITAE:


Народився 5 листопада 1950 року в Білорусії, м. Береза ​​Брестської області. Дитинство у роз'їздах, тому що батько був військовим.

Закінчив школу, пішов в армію на 2 роки. Під час служби (у 20 років) був оперований з приводу флегмони правої кисті. Після армії закінчив інститут (ЧПІ, в 78 році) за фахом інженер-конструктор. За розподілом потрапив на ЧТЗ, де до цих пір працює. Спершу харчувався у їдальні, але потім став приносити з дому обід, що складається з кількох страв.

Хворий одружений з 86 року, має двох синів. Мати жива, батько помер у 78 років від цукрового діабету. Інших захворювань у родичів не зазначає.

З перенесених захворювань: в 6 років-жовтяниця (хвороба Боткіна). Після армії у пацієнта розвинулася виражена екстрасистолія (аж до пароксизму), яку лікував настоянкою глоду; захворювання минуло після закінчення інституту. У 2000 році лікувався в залізничній лікарні з приводу інфаркту головного мозку. З 93 року - остеохондроз, спровокований підняттям тяжкості. Протікає хвилеподібно, по 2-5 нападів на рік. Поява самих нападів пацієнт ні з чим не пов'язує.

Аллергоанамнез необтяжених. Шкідливих звичок немає: не курить, останні місяці алкоголь не брав, вживання наркотиків заперечує.


STATUS PRESENS COMMUNNIS:

Загальний огляд. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,4 . Зріст 175 см, вага 65 кг. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, волога, тургор шкіри нормальний, шкірні придатки і слизові оболонки в нормі.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена за чоловічим типом. Набряків немає. Тонус і розвиток м'язів нормальні, ущільнень не містять, безболісні.

Опорно-руховий апарат. Нормальна пропорційність частин тіла, кістки черепа, грудної клітки і кінцівок не змінені, поверхня їх гладка. Болючості при пальпації і поколачивании на грудній клітці і остистих відростках не виявляється.

Суглоби не потовщені, нормальної конфігурації, при рухах безшумні, гіперемії і хворобливості не виявляється. Суглобовий індекс Річі та функціональний тест Лі в нормі. Постава нормальна, помірно виражений шийний і поперековий лордоз, грудний кіфоз. Рухливість хребта збережена. Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптоми Кушелевського і триніжка негативні.

Дихальна система. Грудна клітка нормостеніческая, обидві половини симетрично беруть участь у диханні. Черевний тип дихання, ЧДД - 20 разів / хв. Екскурсія грудної клітини 5 см. Пальпаторно ребра, реберні хрящі, межреберья і точки Валле безболісні. Голосове тремтіння симетрично з обох сторін.

Перкусія області легких: ясний легеневий звук. Вистоянія верхівок легкого - 2 см. Межі легень:

Топографічна лінія Права легеня, міжребер'ї Ліва легеня, міжребер'ї
Парастернальних 5 -
Среднеключичной 6 -
Переднеподмишечная 7 7
Среднеподмишечной 8 8
Заднеподмишечная 9 9
МПРБФПЮОБС 10 10
Паравертебрально 10 10

Рухливість нижнього легеневого краю - 5 см.

Аускультація легень: нормальне везикулярне дихання у всіх полях. Бронхофонія виражена нормально, симетрично.

Серце і судини. Область серця без особливостей, верхівковий точок виявляється в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичнойлінії, злегка піднімає пальці, площа 1-2 см 2. Систолічний і діастолічний тремтіння не визначаються. Межі відносної серцевої тупості:

- Ліва - в 5 міжребер'ї на відстані 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії;

- Верхня межа-2 міжребер'ї;

- Права межа знаходиться в 4 міжребер'ї, 1 см назовні від правого краю грудини.

Поперечник серця 11,5 см. Судинний пучок не виходить за краї грудини.

Тони серця звучні, співвідношення тонів у всіх точках аускультації правильне.

На мітральному і трикуспідального клапанах тони звучні, їх співвідношення нормальне - перший тон переважає над другим. На легеневому і аортальному клапанах тони приглушені, другий тон переважає над першим. Під час аускультації було помічено декілька екстрасистолій, поспіль не більше трьох. Шуми не вислуховуються. Пульс 84 уд / хв, симетричний з обох сторін, нормального наповнення і напруги, збігається з ЧСС.

Пульсація вен і артерій у всіх точках нормально виражена, симетрична. Артеріальна стінка рівна, еластична, ущільнень не містить. АТ - 110х70. Пульсація дуги аорти та черевної аорти не виражені.

Лімфовузли не збільшені, пальпаторно безболісні.

Шлунково-кишковий тракт і гепатобіліарної системи. Язик чистий, вологий, сосочки нормально виражені. Слизова оболонка ротової порожнини звичайного кольору.

Живіт не збільшений у розмірах, в диханні беруть участь симетрично обидві половини. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, патологічного напруги немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

При глибокій пальпації сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого циліндра діаметром 4 см, безболісного, злегка рухливого. Червоподібний відросток не пальпується, область пальпації безболісна. Висхідна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді тяжа діаметром 3 см, міцної, нерухомого, безболісного і неурчащіе. Велика кривизна шлунка визначається на 3 см вище пупка у вигляді м'яко-еластичного безболісного валика, по обидві сторони від хребта. Воротар не пальпується, область пальпації безболісна. При аускультації визначається невелика кількість перистальтичних рухів, 3-5 разів на хвилину.

Нижній край печінки пальпується під реберної дугою, безболісний, м'яко-еластичної консистенції. Жовчний міхур не пальпується, область пальпації безболісна. Симптоми Курвуазьє, Грекова-Ортнера і акроміон-симптом негативні. Розміри печінки по правій среднеключичной лінії - 8 см, по серединній лінії 6 см, по лівій реберної дузі - 8 см.

Видільна система. У положенні лежачи на спині і стоячи обидві нирка не пальпуються, область пальпації безболісна. Симптом Пастернацького від'ємний. Верхні і нижні сечоводо точки безболісні. Сечовий міхур перкуторно не виходить з-за лонного зчленування, пальпаторно безболісно.

Ендокринна система. Щитовидна залоза пальпаторно безболісна, малорухливі. Голос, розподіл підшкірно-жирової клітковини відповідають нормі. Синдроми Грефе, Марі, Мебіуса і Штельвага негативні.


ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:


Аналізи крові (23.04.2002): глюкоза 4,0 х10 12 натщесерце глюкозооксидазним методом.

Еритроцити - 4,0; гемоглобін - 141 г / л. Лейкоцити - 4,5 х10 9. Еозинофіли 1%. Нейтрофіли: юні - 0, паличкоядерних 4%, сегментоядерние - 74%. Лімфоцити 19% (N 20-35%), моноцити 2% (N 4-10%). ШОЕ - 5 мм / ч.

Сечовина 6,8 ммоль / л. Креатинін - 85 ммоль / л.

Ферменти - АсАТ - 76 ммоль / л, АлАТ - 10 ммоль / л, КФК 0.

Протромбіновий час - 60 c. (N 15-18c.)

Холестерин - 4,8 ммоль / л.


Функціональні проби печінки (22.04.2002): загальний білірубін - 26,3 мкмоль / л (N <20,5), прямий - 1,1. Тимолова проба - 0 од.


Аналіз сечі (23.04.2002): колір сіро-жовтий, прозора. Щільність 1020 р / л. Реакція кисла, білок відсутній, солі: фосфати. Лейкоцити 0-1, епітеліальні клітини - не багато.


ЕКГ (23.04.2002): P - 0.08 c.; PQ - 0.12 c.; QRS - 0.08 c.; RR - 0.64 c.; QT - 0.38 с., Електрична вісь серця 90 . У відведенні V2 - елевація сегмента ST на 3 мм. Патологічного зубця Q не виявлено.

Висновок: ритм синусовий, ЧСС 84 уд / хв (N 60-80 уд / хв), виявлено одинична надшлуночкова екстрасистола.


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ:


На підставі:

- Скарг на момент надходження (сильні болі стискаючого характеру в прекардіальной області, слабкість, липкий холодний піт, панічний стан);

- Об'єктивних даних (знята бригадою СМП електокардіограмма із зафіксованою ішемією; на ЕКГ від 23.04 - підгостра стадія не-Q інфаркту; високий рівень АсАТ);

- Даних анамнезу (попереднє фізична напруга)

був діагностований клінічний синдром: інфаркт міокарда, підгостра стадія.


Дата: 07.05.2002

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
20.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Дієтичне харчування в клініці внутрішніх хвороб
Остеопороз як проблема в класі внутрішніх хвороб
Тактика медичного працівника в клініці внутрішніх хвороб та в умовах амбулаторного прийому
Лабораторна діагностика венеричних хвороб
Диференціальна діагностика клімактерію і хвороб клімактеричного періоду
Діагностика та формування у співробітників органів внутрішніх справ мотивації професійного самовдосконалення
Правове регулювання роботи внутрішніх військ Міністерства внутрішніх справ Російської Федерації
Еволюція і походження хвороб
© Усі права захищені
написати до нас