Професор В.А. Парфьонов
ММА імені І.М. Сєченова
Болі в спині - одна з найбільш частих скарг пацієнтів у загальномедичній практиці. Вони займають друге по частоті місце (після респіраторних захворювань) серед звернень за медичною допомогою. У багатьох країнах обстеження і лікування пацієнтів з болями в спині проводиться переважно лікарями загальної практики. У нашій країні традиційно ці пацієнти відносяться до компетенції неврологів і спеціалістів мануальної терапії, проте з розвитком сімейної медицини збільшується частина пацієнтів, які з приводу болю в спині обстежуються і лікуються у лікарів загальної практики.
Причини болю в спині
Болі в спині найчастіше викликані дегенеративно-дистрофічними процесами в хребті: остеохондроз і спондилоартрозом [1-4]. Остеохондроз хребта включає дегенеративні ураження хряща міжхребцевого диска і реактивні зміни з боку тіл суміжних хребців. Враження міжхребцевого диску виникає внаслідок його повторних травм (піднімання ваги, надлишкове статичне й динамічне навантаження, падіння й ін) і вікових дегенеративних змін. Драглисте ядро, центральна частина диска, висихає й частково втрачає амортизуючу функцію. Фіброзне кільце, розташоване по периферії диска, стоншується, в ньому утворюються тріщини, до яких зміщається драглисте ядро, створюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця - грижу. В ураженому хребетному сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофіти тіл хребців (спондильоз), ушкоджуються зв'язки й міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Остеохондроз поперекового відділу часто поєднується з патологією крижово-клубових зчленувань.
Грижі міжхребцевих дисків найчастіше виникають у нижніх поперекових дисках, рідше - у нижніх шийних і верхніх поперекових, дуже рідко - у грудних. Грижі диска в тілі хребця (грижі Шморля) клінічно не значимі, грижі диска в задньому і задньо-бічному напрямку можуть викликати компресію спинномозкового корінця (радикулопатії), спинного мозку (миелопатию на шийному рівні) або їхніх судин.
Крім компресійних синдромів, можливі рефлекторні (м'язово-тонічні), які обумовлені роздратуванням рецепторів у відповідь на зміни в дисках, зв'язках і суглобах хребта. Імпульси від рецепторів досягають рухових нейронів спинного мозку, що супроводжується підвищенням тонусу відповідних м'язів і з плином часу (якщо не настає зниження м'язового тонусу) трофічними змінами в м'язах.
Рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта виникають протягом життя майже в кожної людини, компресійні розвиваються значно рідше. Рефлекторна напруга м'язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації ураженого сегмента, однак надалі стає фактором, що підтримує біль.
Крім дегенеративно-дистрофічних змін хребта, причиною болю в спині можуть бути його вроджені чи набуті деформації (кіфоз, сколіоз), зміщення тіл хребців (туберкульоз), хребетний стеноз, нестабільність хребта і спостережуваний частіше у жінок в період менопаузи остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребта .
Інша часта причина болю в спині і кінцівках - міофасціальні болі, викликані формуванням так званих тригерних точок у м'язах і (або) пов'язаних з ними фасціях. Тригерні точки виникають під впливом м'язової напруги і часто на тлі дегенеративно-дистрофічних змін хребта. Ці точки можуть перебувати в активному або пасивному стані. Активна триггерная точка являє зону підвищеної збудливості м'яза або її фасції, вона викликає біль у спокої і при русі, що супроводжується напругою м'язи. Пасивна триггерная точка виявляється тільки при пальпації м'язи, що і дозволяє її визначити.
В якості причини болю в спині виділяють фіброміалгию, яка характеризується дифузною і зазвичай симетричної болем у тулубі та кінцівках. Поєднання болів з психічними порушеннями (розлади сну, астенія, депресія) роблять найбільш вірогідним припущення про соматоформні походження цього розладу.
Перераховані вище причини, які в літературі зазвичай розцінюються як механічні, становлять приблизно 90-95% всіх випадків болю в спині.
У більш рідкісних випадках болі в спині викликані новоутворенням, що зачіпають хребет (первинні і метастатичні пухлини хребта, мієломна хвороба). Вони також можуть бути єдиним симптомом при пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку. Болі в спині виникають при деструкції хребців і ураженні нервових корінців внаслідок інфекційних процесів (остеомієліт, епідуріт), дисметаболічних порушень (гіперпаратиреоз, хвороба Педжета). Вони розвиваються при переломах хребта, анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева) та системних аутоімунних захворюваннях, при яких до процесу залучається хребет.
Біль у спині можлива при різних соматичних захворюваннях (серця, шлунка, підшлункової залози, нирок, органів малого таза та інших), за механізмом відображених болів.
Обстеження і діагноз при болях у спині
Для встановлення причини болю в спині необхідно ретельне обстеження хворого, що включає з'ясування скарг, збір анамнезу, соматичне, неврологічне та нейроортопедичний обстеження, а в частині випадків і додаткові дослідження.
При зборі скарг та анамнезу необхідно з'ясувати:
- Локалізацію і іррадіацію болю;
- Залежність болю від положення тіла та рухи у хребті;
- Перенесені травми та захворювання (злоякісні новоутворення та інші);
- Емоційний стан, причини для симуляції або посилення скарг на болі в спині.
Соматичне обстеження спрямоване на виявлення злоякісних новоутворень, інфекційних процесів і соматичних захворювань, які можуть проявлятися болем у спині. При неврологічному обстеженні слід оцінити емоційний стан хворого, визначити, чи є парези, розлади чутливості і випадання рефлексів. Велике значення має нейроортопедичний обстеження, при якому визначаються рухливість різних відділів хребта, обсяг рухів кінцівок, наявність локальної болючості в спині і кінцівках, напруження м'язів і болючість при їх пальпації.
Часто діагноз встановлюється на підставі соматичного, неврологічного та Нейроортопедична обстежень, якщо вони виявляють типову клінічну картину рефлекторного м'язового тонічного синдрому або поразки спинномозкового корінця або миофасциального синдрому, фибромиалгии і при цьому немає ознак онкологічного або запального захворювання, а також травми хребта.
Для люмбаго (поперекового прострілу) характерна різка, що прострілює біль у попереку, який зазвичай розвивається при фізичному навантаженні (підйом тяжкості та ін) або незручному русі. Хворий нерідко застигає в незручному положенні, спроба руху призводить до посилення болю. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруження м'язів спини, зазвичай сколіоз, сплощення поперекового лордозу, різке обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Для люмбалгії (біль у спині) і люмбоишиалгии (біль у спині і по задній поверхні ноги) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження, незручного руху або переохолодження. Болі носять ниючий характер, посилюються при рухах в хребті, певних позах, ходьбі. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром без парезів, розладів чутливості і випадання рефлексів.
Радикулопатія поперекових і першого крижового корінців виявляється гострою прострілюючого болем у попереку та нозі. При обстеженні хворого, крім м'язово-тонічного синдрому, виявляють чутливі, рефлекторні і рідше - рухові порушення в зоні ураженого корінця. Найчастіше вражаються п'ятого поперековий (L5) і перший крижовий (S1) корінці, рідше четвертий поперековий корінець і дуже рідко - верхні поперекові корінці.
Для цервікалгіі (болі в шиї) і цервікобрахіалгіі (болі в шиї і руці) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження або незручного руху шиї. Спостерігається посилення болю при рухах в шиї або, навпаки, при тривалому одноманітному положенні (у кіно, після сну на щільному високій подушці та ін.) При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруження шийних м'язів, обмеження рухів у шийному відділі. Радикулопатії нижніх шийних корінців зустрічаються значно рідше, ніж рефлекторні синдроми, і виявляються, крім м'язово-тонічного синдрому, чутливими, рефлекторними і (або) руховими порушеннями в зоні іннервації ураженого корінця.
У грудному відділі рефлекторні та компресійні синдроми остеохондрозу зустрічаються значно рідше, ніж в поперековому та шийному відділах. Вони проявляються болями в спині, напругою м'язів і порушенням чутливості в зоні уражених корінців. Поява болю в грудному відділі хребта часто помилково розцінюється, як міжреберна невралгія, за якою можуть ховатися різні захворювання хребта і внутрішніх органів. Не можна будь-які болі в спині списувати на «остеохондроз» - стан, що при рентгенологічному дослідженні виявляється у більшості людей середнього та похилого віку.
Діагноз міофасциальних болів грунтується на клінічних даних і вимагає виключення інших можливих причин болю. Міофасциальний болю проявляються напругою м'язів і наявністю в них тригерних точок, виявлення яких здійснюється шляхом мануального дослідження м'язів. Активна триггерная точка - постійне джерело болю, що посилюється при її пальпації в м'язі; латентна триггерная точка викликає біль тільки при її пальпації. При пальпації критичної точки хворий нерідко здригається чи скрикує через біль. Для кожного м'яза існує самостійний міофасціальний синдром, з характерною локалізацією болю при подразненні критичної точки, що поширюється за межі проекції м'язи на шкірну поверхню. Симптоми ураження периферичної нервової системи відсутні, за винятком тих випадків, коли напружені м'язи здавлюють нервовий стовбур.
Серед міофасциальних болів часто зустрічаються синдроми сходовому м'язи і квадратного м'яза попереку. При ураженні сходової м'язи майже вдвічі обмежений поворот голови з-за болю, яка може розповсюджуватися навколо плечового суглоба і вздовж руки. При міофасциальний синдромі квадратного м'яза, крім болю в попереку і болючості при пальпації м'язи, часто відзначається поширення болю в область сідниці, повздошной гребеня і великого рожна стегна.
При відсутності підтримують факторів міофасціальні болі можуть пройти мимовільно, якщо надати м'язі спокій на кілька днів. Навпаки, фізичні навантаження, стресова ситуація та інші негативні впливи можуть сприяти хронічного перебігу миофасциального синдрому, що супроводжується розвитком дистрофічних процесів в уражених м'язах.
Фибромиалгия зустрічається переважно у жінок. Характерна дифузна і симетрична біль в тулубі та кінцівках. Відзначаються хворобливі зони, легка пальпація яких викликає посилення болю. При фибромиалгии (на відміну від міофасциальних болів) тиск на болючі точки не викликає м'язового напруження і розповсюдження болю в інші області. Больові зони зазвичай розташовуються в потиличній області, шиї, межлопаточной області, попереку, сідницях, внутрішньої поверхні колінних суглобів. Ознак ураження периферичної нервової системи не відзначається. У хворих на фіброміалгію часто відзначаються астенія, депресія, порушення сну, головні болі напруги і больові синдроми іншої локалізації.
При болях у спині в частині випадків необхідні додаткові дослідження, які дозволяють виявити інші захворювання, що ховаються під маскою доброякісних, в основному больових синдромів. До таких випадків відносяться:
нетипова картина больового синдрому (відсутність зв'язку болів з рухами хребта; незвичайна локалізація болю - у промежину, пряму кишку, живіт, піхву; посилення болю в горизонтальному положенні і ослаблення у вертикальному; зв'язок болів з прийомом їжі, дефекацією, сечовипусканням, статевими зносинами);
травма спини в анамнезі;
лихоманка, симптоми інтоксикації;
онкологічне захворювання;
порушення функції тазових органів;
наявність психічних порушень;
ознаки ураження спинного мозку.
У зв'язку з цим необхідні додаткові дослідження, провести які в частині випадків доцільно при госпіталізації хворого в неврологічне або інші відділення в залежності від передбачуваного захворювання:
- Рентгенографія хребта в кількох проекціях;
- Загальний аналіз крові;
- Біохімічний аналіз крові (кальцій, креатинін, фосфати, глюкоза та ін);
- Комп'ютерна рентгенівська томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) хребта;
- Сцинтиграфія кісток та інші дослідження.
Рентгенографію хребта використовують в основному для виключення вроджених аномалій і деформацій, переломів хребців, спондилолістезу, запальних захворювань (спондилітів), первинних і метастатичних пухлин. Ознаки остеохондрозу чи спондилоартрозу виявляються майже у половини осіб середнього віку і у більшості літніх пацієнтів. Виявлення дегенеративно-дистрофічних змін при рентгенографії не виключає наявність інших причин болю в спині і не може бути основою клінічного діагнозу.
Рентгенівська КТ або МРТ дозволяє виявити грижу диска, визначити її розміри і локалізацію, а також виявити стеноз хребтового каналу, пухлина спинного мозку або інші неврологічні захворювання. Важливо відзначити, що при КТ та МРТ хребта часто виявляються дистрофічні зміни, особливо в старших вікових групах. Такі зміни виявляються майже у 90% літніх пацієнтів з болями в спині. Наявність гриж міжхребцевих дисків за даними КТ або МРТ, особливо невеликих розмірів, не виключає іншої причини болю в спині і не може бути основою клінічного діагнозу.
При пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку біль у спині часто поєднується з іншими неврологічними розладами, зазвичай відсутня м'язово-тонічний синдром. Діагноз встановлюють за допомогою КТ або МРТ хребта.
При деструктивному ураженні хребта (туберкульозний спондиліт, первинна пухлина або метастазування в хребет, остеопороз, гіперпаратиреоз), переломі хребта, його вроджених чи набутих деформаціях, деформуючому спондилоартриті часто спостерігається локальна болючість, діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенограми і (або) КТ або МРТ хребта .
При соматичних захворюваннях відбитий біль у спині, як правило, поєднується з іншими проявами захворювання, вона не супроводжується напругою м'язів спини і зазвичай не посилюється при рухах в хребті.
Лікування болів в спині
Лікування болів в спині базується на терапії основного захворювання. Надалі викладено лікування при найбільш частих причини болю в спині - рефлекторних і компресійних ускладненнях остеохондрозу, міофасциальних болях і фибромиалгии.
Лікування рефлекторних синдромів і радикулопатій внаслідок остеохондрозу грунтується в гострому періоді на спокої, уникнення різких нахилів і хворобливих поз. У гострому періоді краще проводити лікування вдома, не змушуючи хворого відвідувати поліклініку заради ін'єкцій або фізіотерапії, користь від яких значно менше, ніж шкода, пов'язаний з високою ймовірністю посилення болю у зв'язку з відвідуванням поліклініки. Рекомендують постільний режим протягом декількох днів до стихання різких болів, жорстка постіль (щит під матрац), прийом анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і міорелаксантів.
В даний час постільний режим рекомендується тільки в перші (1-4) дні і переважно при вираженому больовому синдромі. Після цього рекомендується поступове збільшення фізичного навантаження, хворого слід оберігати від надмірного м'язового напруги (тривале сидяче положення, носіння важких предметів, водіння автомобіля та ін.) Швидка активізація хворих і поступове повернення їх до праці знижують вірогідність розвитку хронічного перебігу больового синдрому [4].
При гострих болях у нижній частині спини можна використовувати фіксує пояс, при болях у шиї - шийний комір. Проте тривала фіксація шийного або поперекового відділу не рекомендується, за винятком деяких випадків, наприклад, травматичного перелому хребців або наявності поперекового спондилолістезу. Поперековий фіксує пояс можна використовувати також періодично - при необхідності пересування в разі гострого болю, а також підйому тяжкості після стихання болів.
При болях у спині найбільш часто застосовуються НПЗП, які володіють хорошим знеболюючим ефектом і виражену протизапальну дію. Механізм дії НПЗП полягає у придушенні ферменту циклооксигенази, що відіграє провідну роль у синтезі метаболітів арахідонової кислоти (простагландинів та інших), що підсилюють запальний процес і безпосередньо беруть участь у формуванні больових відчуттів. НПЗП протипоказані при виразковій хворобі шлунка, їх рекомендують застосовувати внутрішньо під час їжі, а при ризику ускладнень для захисту шлунку використовують антациди.
Серед НПЗП золотим стандартом вважається диклофенак (Вольтарен), що володіє високою ефективністю і достатньою безпекою. У цілому по виразності знеболювального та протизапального дії, а також безпеки диклофенак має перевагу перед іншими НПЗП (індометацин, піроксикам, напроксен, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота). Препарати групи диклофенаку не надають негативної дії на метаболізм міжхребцевого диска, ураження якого часто є причиною болю в спині. Середні терапевтичні дози диклофенаку становлять 75-150 мг / сут. за кілька прийомів або у вигляді ректальних супозиторіїв, для досягнення швидкого ефекту використовується внутрішньом'язове введення препарату.
Як НПЗП, що володіють селективним пригніченням циклооксигенази-2, можна використовувати мелоксикам, зазвичай по 15 мг на добу. в 1-2 прийоми або целекоксиб, зазвичай по 200 мг на добу. в один або два прийоми.
Для лікування болісного м'язового спазму використовуються міорелаксанти всередину або парентеральний. Міорелаксанти зменшують біль, знижують рефлекторну м'язову напругу, покращують рухові функції і полегшують проведення лікувальної фізкультури. Лікування міорелаксантами починають зі звичайної терапевтичної дози і продовжують протягом збереження больового синдрому, як правило, курс лікування становить кілька тижнів. Доведено, що при болісному м'язовому спазмі додавання до стандартної терапії (НПЗП, лікувальна гімнастика) міорелаксантів призводить до більш швидкому регресу болю, м'язової напруги і поліпшення рухливості хребта.
Як міорелаксантів при болях у спині застосовуються Сирдалуд і толперизону, рідше - баклофен і діазепам у індівідульно підібраній дозі. Міорелаксанти зазвичай не комбінують.
Сирдалуд (тизанідин) - міорелаксант центральної дії, агоніст 2-адренергічних рецепторів. Препарат знижує м'язовий тонус внаслідок стимулюючої дії на моноамінергетіческіе ядра стовбура головного мозку. Це призводить до гальмування спінальних мотонейронів і, відповідно, до міорелаксації. Також, селективно пригнічуючи 2-адренорецептори, препарат зменшує викид збуджуючих амінокислот (зокрема аспартату) з вставних спінальних нейронів, що лежить в основі аналгетичної дії Сирдалуду. Існує думка, що додатковий антиспастический ефект препарату обумовлений його впливом на рецептори норадренергічну нейронів області блакитної плями, які впливають на спинальні структури.
При прийомі внутрішньо максимальна концентрація Сирдалуду в крові досягається через годину, прийом їжі не впливає на його фармакокінетику. Препарат застосовують внутрішньо, по 2-4 мг 3 рази на день, у важких випадках - додатково 2-4 мг на ніч.
До теперішнього часу проведено кілька десятків досліджень з вивчення дії Сирдалуду. Згідно з їх результатами, препарат знижує м'язовий тонус, зменшуючи лише тонічний компонент, за рахунок чого зберігається, а в ряді випадків навіть підвищується м'язова сила. Завдяки цій особливості та знеболюючій дії, на тлі прийому Сирдалуду відзначається підвищення повсякденної активності хворих. Також автори відзначають хорошу переносимість препарату, в тому числі пацієнтами похилого віку. У ході досліджень був виявлений протиепілептичний ефект високих доз Сирдалуду, таким чином препарат можна використовувати і у пацієнтів з больовим синдромом, які страждають на епілепсію. Для Сирдалуду також характерний гастропротекторну ефект. Дані експериментальних та клінічних випробувань свідчать про його здатність захищати слизову шлунка від впливу нестероїдних протизапальних засобів.
Толперизону діє переважно центральну міорелаксуючу дію. Зниження м'язового тонусу при прийомі препарату зв'язується з гнітючим впливом на каудальную частина ретикулярної формації, придушенням спинномозкової рефлекторної активності, центральним н-холінолітичною дією. Препарат має помірну центральним аналгетичну дію і легким судинорозширювальною впливом. Толперизону призначають всередину по 150 мг два або три рази на добу. Для швидкого ефекту препарат вводиться по 1 мл (100 мг) внутрішньом'язово два рази на добу або внутрішньовенно на фізіологічному розчині раз на добу.
Баклофен надає міорелаксуючу дію переважно на спинальном рівні. Препарат являє аналог g-аміномасляної кислоти (ГАМК), він зв'язується з пресинаптичними ГАМК-рецепторами, приводячи до зменшення виділення збудливих амінокислот (глутамату, аспартату) і придушення моно-і синаптичної активності на спинальном рівні, що і викликає зниження м'язового тонусу. Препарат має також помірна центральне аналгезуючу дію. Він добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові досягається через 2-3 години після прийому. Початкова доза становить 15 мг на добу (в три прийоми), потім дозу іноді збільшують на 5 мг щодня до одержання бажаного ефекту, препарат приймають під час їжі. Звичайні дози для лікування болісного м'язового спазму становлять 15-30 мг. Максимальна доза баклофену для дорослих становить 60-75 мг на добу. Побічні ефекти частіше проявляються сонливістю, запамороченням на початку лікування, хоча в подальшому можуть слабшати. Іноді виникають нудота, запор, діарея, артеріальна гіпотонія; потрібна обережність при лікуванні хворих похилого віку.
Як лікування можна використовувати фізіотерапевтичні знеболюючі процедури, втирання мазей, компреси з 30-50% розчином диметил сульфоксиду і новокаїном, новокаїнові і гидрокортизоновой блокади. При ослабленні болів рекомендують поступове збільшення рухової активності, вправи на зміцнення м'язів.
При радикулопатії, особливо паралізує ішіасі, використовується пентоксифілін по 400 мг 2-3 рази на добу всередину або по 100-200 мг внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині. Якщо рефлекторні синдроми остеохондрозу зазвичай проходять протягом 1-4 тижнів, то при радикулопатії терміни відновлення збільшуються до 6-8 тижнів.
При хронічному перебігу рефлекторних синдромів і радикулопатій можуть бути ефективні фізіотерапевтичне лікування, НПЗП, міорелаксанти, мануальна терапія, рефлексотерапія та санаторно-курортне лікування. У багатьох хворих з тривалим перебігом больового синдрому значний ефект може бути отриманий від застосування антидепресантів у комбінації з іншими методами терапії.
Традиційно в нашій країні при болях у спині широко використовується мануальна терапія, різні види фізіотерапевтичного лікування, в деяких центрах - витягування хребта. Багато пацієнтів протягом тривалого часу спостерігаються і лікуються лише у спеціалістів мануальної терапії. Однак, на думку експертів ВООЗ, ці методи лікування ще не отримали строгих доказів своєї ефективності [5].
Хірургічне лікування (видалення грижі диска) необхідно в тих рідкісних випадках, коли виникає здавлення спинного мозку або корінців кінського хвоста. Хірургічне лікування також показане при дискогенної радикулопатії, супроводжується вираженим парезом, і при тривалому (більше 3-4 місяців) відсутності ефекту від консервативного лікування, а також при наявності великої грижі диска.
В якості профілактики загострень остеохондрозу рекомендується уникати провокуючих чинників (підйом великих вантажів, носіння важкої сумки в одній руці, переохолодження та ін), регулярно займатися лікувальною гімнастикою.
При міофасциальних болях необхідно надати м'язі спокій на кілька днів. Як лікування можна використовувати вправи на розтягування м'язів (постізометрична релаксація), прийом міорелаксантів (Сирдалуду, толперизону), фізіотерапію (ультразвук), рефлексотерапію або місцеве введення анестетиків в тригерні зони, компреси з димексидом і анестетиками.
При фибромиалгии найбільш ефективні антидепресанти. Для зменшення болю використовують НПЗП, фізіотерапію, лікувальну гімнастику і рефлексотерапію. У багатьох пацієнтів спостерігається лише часткове ослаблення болю після курсу лікування, часто виникають загострення, що вимагає проведення повторних курсів лікування.
Таким чином, болі в спині найбільш часто викликані рефлекторними проявами остеохондрозу хребта, міофасциальних болями і фіброміалгію. У таких випадках діагноз грунтується на виявленні типових проявів больового синдрому при відсутності ознак онкологічного, запального і соматичного захворювань, а також травми спини. У разі нетипового больового синдрому необхідно додаткове обстеження, при цьому виявлення дегенеративно-дистрофічних змін хребта за даними рентгенографії не виключає інших причин болю в спині. При лікуванні рефлекторних синдромів остеохондрозу, міофасциальних болів в гострому періоді ефективні спокій, уникнення болючих поз і фізичних навантажень, застосування НПЗП та міорелаксантів, а при ослабленні болів велике значення має лікувальна гімнастика. При лікуванні хронічних вертеброгенних больових синдромів і фибромиалгии істотний ефект може бути отриманий від застосування антидепресантів.
Список літератури
1. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів. Під редакцією М.М. Яхно, Д.Р. Штульман. - М., 2001, том 2.
2. Парфьонов В.А., Яхно Н.Н. Неврологія в загальмедичні практиці. М., 2001.
3. Victor M., Ropper AH / / Adams and Victor's principles of Neurology. New York. 2001
4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.