Білоруський державний медичний університет
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Діагноз за аналогією. Диференціальний діагноз"
МІНСЬК, 2009
При наявності первинної інформації у лікаря складається діагностична гіпотеза. Як правило, це відбувається під час бесіди з хворим. Огляд по суті присвячений перевірці та коригуванні гіпотези. Часом буває, що огляд повністю відкидає первісну гіпотезу, тоді висувається інша. Кількість таких "повернень" іноді буває більшим при неясною або рідкісної хвороби.
Докази поділяються на прямі і непрямі.
Прямі докази.
Прямі докази в медицині зустрічаються не так часто, бо для такого типу докази необхідна хоча б одна знахідка у вигляді:
патогномонічні симптоми;
виявлення етіологічного фактору;
надійного цитологічного (морфологічного) дослідження, заснованого на високоспецифічних морфологічних ознаках.
У всіх трьох випадках при встановленні діагнозу лікарі нехай несвідомо користуються категоричним силогізмів по першій фігурі.
Приклад із застосуванням патогномонично ознаки
Симптом шуму тертя перикарда зустрічається виключно за перикардитах.
У даного хворого визначається шум тертя перикарда.
Отже, у хворого є перикардит.
Висновок (діагноз) правдивий, але тим не менше з двома застереженнями:
1) найчастіше натогномонічний ознака не в змозі вказати на етіологію процесу, він встановлює лише діагноз хвороби, але не хворого;
2) навіть при використанні патогномонічних симптомів можливі помилки, але не логічного, а методичного роду. Так, шум тертя перикарда слід диференціювати від деяких грубих систолічних шумів скребуть тембру і від плевроперікардіальние шумів тертя.
Приклад з відомою етіологією хвороби.
Черевнотифозна паличка є збудником черевного тифу.
У даного хворого з лихоманкою і іншими клінічними проявами з крові висіяна черевнотифозна паличка.
Отже, пацієнт хворіє на черевний тиф.
У випадках з виявленим етіологічним чинником єдиною перешкодою на шляху до діагнозу може бути доказ того, що виявлений фактор є саме етіологічним, а не супутнім. Наприклад, виявлення у крові австралійського антигену може вказувати на етіологію ураження печінки або бути ознакою вірусоносійства. У разі інфекційних процесів розмежування носійства і специфічної хвороби по більшій мірі не становить значної складності.
При дії інших факторів (фізичних, хімічних і пр) потрібно завжди пам'ятати старе правило логіки: post hoc поп est semper propter hoc - після того не завжди означає внаслідок того. Пацієнти в своїй переважній більшості люблять знаходити причину хвороби в якихось зовнішніх впливах і нерідко прямо-таки нав'язують свою версію лікаря. Доктор в такій ситуації повинен бути критичний і не дозволяти розуму відразу з'єднувати два явища причинно-наслідковим зв'язком тільки тому, що одне передувало іншому.
Приклад силогізму по першій фігурі після отримання даних морфологічного дослідження
У хворої з лихоманкою, схудненням, лімфаденопатією і гепатоспленомегалією при дослідженні лімфатичного вузла виявлені клітини Березовського-Штернберга.
Наявність клітин даного типу є дуже високоспецифічним морфологічною ознакою лімфогранулематозу.
Отже, пацієнтка хвора лімфогранулематозом.
Даний силогізм простий і переконливий. Саме тому в медицині таке велике значення надається патоморфологическим дослідженням. І все ж переважна більшість осягань діагнозу в медицині представлено непрямими доказами. По спрямованості процесу умовиводи всі непрямі докази поділяються на індуктивні та дедуктивні. Який би шлях не обрав лікар у процесі мислення, слід пам'ятати, що з добротного вихідного матеріалу набагато легше зробити гарну річ. Ця фраза служить нагадуванням про те, що в результаті обробки первинного матеріалу необхідно виділяти провідні синдроми та специфічні симтомокомплексів.
У специфічному симптомокомплекс кожен симптом необхідний для діагнозу, але сам по собі недостатній. І лише певна сукупність досить специфічних симптомів дає в підсумку специфічний симптомокомплекс. Наприклад, інтенсивна тупість з лінією Дамуазо над однією половиною грудної клітини, ослаблене або не проводящееся дихання над зоною тупості, відставання ураженої сторони в акті дихання представляють собою специфічний симптомокомплекс ексудативного плевриту.
Хочеться підкреслити ще раз, що діагностика будується не тільки на знанні клінічних проявів хвороби, але і на пропедевтики і семіотики. Для того щоб грамотно писати, для початку вчать алфавіт і лише потім приступають до власне граматичним правилам. За багаторічними спостереженнями автора, чимале число студентів та лікарів спотворюють свою освіту і мучать себе тим, що намагаються писати без помилок, тобто ставити правильні діагнози без базису, не знаючи пропедевтики та семіотики.
Без базису не буває надбудови. Що стосується нашої теми скажімо так: підготовчі етапи діагностичного процесу включають знання пропедевтики і клініки. Це забезпечує отримання первинної інформації й обробку цієї інформації до кондиції напівфабрикату (провідні синдроми та специфічні симптомокомплекси). Без цих попередніх процедур діагностичний пошук може значно затягтися, бо логіка є всього-на-всього наука про закони мислення. Але закон мертвий, порожній, якщо його не наповнює живе, осмислене зміст.
Діагноз по аналогії.
Це індуктивний умовивід, в якому на підставі подібності двох предметів в будь-яких ознаках робиться висновок про їх подібність також в інших ознаках, тобто предмети практично вважаються тотожними. Аналогія дає, як правило, ймовірне висновок. Ступінь ймовірності умовиводи за аналогією залежить від кількості подібних ознак, а також від того, наскільки вони істотні.
Мислення лікаря дуже часто починається з аналогією, пригадування подібного випадку. Під лікарських розмовах нерідко доводиться чути фрази типу "Нещодавно у нас був схожий випадок ...". Аналогія цілком може бути підставою для діагностичної гіпотези. Тільки не слід забувати, що виведення за аналогією завжди носить імовірнісний характер, тому аналогія потребує верифікації. Лише після детальної перевірки методами дедукції аналогія перетворюється на достовірний висновок.
Приклад мислення за аналогією.
Хвора 64 років звернулася до терапевта з приводу серцебиття і періодичного запаморочення. При аускультації виявлена аритмія, що спричинило за собою реєстрацію ЕКГ. У висновку лікар функціональної діагностики зазначив фібриляцію передсердь, тобто миготливу аритмію (МА). Терапевт пригадав схожий випадок минулого тижня і сформулював діагноз - ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія, атеросклероз вінцевих артерій, Нр
Це типовий випадок мислення за аналогією, коли у двох хворих виявляються подібні ознаки і звідси робиться висновок про тотожність захворювань. Чим більше досвід лікаря, тим більше аналогій накопичує його пам'ять і тим легше "мислити аналогічним чином".
З боку терапевта міг мати місце дещо інший розумовий процес, який теж відноситься до індукції. Правда, ця індукція більш високого порядку і хід думок такий. Якщо у хворої є атеросклеротичний кардіосклероз з МА, то ця хвороба крім фібриляції передсердь супроводжується запамороченням, серцебиттям і зустрічається у віці понад 60 років.
У пацієнтки реально є все перераховане.
Отже, діагноз вірний, бо ознаки збігаються.
У цьому варіанті мислення терапевт побудував умовно-категоричний силогізм по неправильній модусу і отримав відповідь, який логічно не може бути визнаний достовірним, а лише імовірним. Так як у подальшому ми будемо неодноразово зустрічатися з умовно-категоричними силогізмами, слід повторити їх головні особливості.
Умовно-категоричний силогізм - це така форма умовиводу, в якій перша посилка представлена умовним, а друга є категоричним (затверджує) судженням. Висновок з такого силогізму також є категоричним судженням. Залежно від комбінації посилок в умовно-категоричному силогізмі, можливі чотири варіанти, іменовані модусу. Логічно правильними є тільки два модуси. Поки ж повернемося до неправильного модусу, який вийшов у терапевта, і запишемо його в скороченому вигляді:
Якщо S-Р, тo S 1-P 1,.
S 1 | - Р 1 існує.
Отже, S є Р, що можна визнати тільки ймовірним.
Досконала логічна помилка полягає в тому, що від затвердження слідства не можна достовірно переходити до утвердження підстави. Але і без знання законів логіки досвідчений лікар помітить помилку діагностики. На підставі наявних даних можна без сумнівів ставити синдромних діагноз, тобто визначати МА. Причина ж аритмії по суті залишилася нез'ясованою, тому що атеросклеротичний кардіосклероз в даному випадку слід розглядати як найбільш імовірне припущення, але не як безперечну причину МА.
Отже, аналогія суть частий і цілком припустимий спосіб мислення лікаря. Але слідом за аналогією повинен наступати черга більш достовірних суджень, до чого, власне, ми переходимо.
Диференціальний діагноз.
Тепер припустимо, що та ж хвора потрапила до лікаря з іншим стилем мислення. Вже на стадії аускультації серця доктор звернув увагу на відсутність будь-якої періодичності в неправильних скорочення серця. У колишніх посібниках такий ритм дуже образно іменувався маренням серця (delirium cordis). Цей лікар знає теоретично, що подібна хаотичність серцевого ритму вельми характерна для МА. Зіставлення числа серцевих скорочень і пульсу виявило дефіцит - 22 удари. Лікар з комори власної пам'яті витягнув наступне правило: дефіцит пульсу зустрічається лише за двох станах - МА і частої політопна екстрасистолії.
Все ж таки МА як причина дефіциту пульсу набагато імовірніше, бо настільки великі величини дефіциту практично не зустрічаються при екстрасистолії.
Після цього лікарська думка спрямовується від синдрому до нозологическому діагнозу. У цьому допомагає тріада Зимницкого: МА як синдром найчастіше обумовлюється трьома хворобами - мітральним стенозом (пороками серця взагалі), тиреотоксикозом, кардіосклерозом. Ось така проста і легко запам'ятовується правило трьох "Оз".
Для цілей диференціації доктор ретельно перкутірует розміри серця (особливо лівого передсердя і правих кордонів), пальпують щитовидну залозу, звертає увагу на очні симптоми можливого гіпертиреозу, повертається до анамнезу. Адже крім згаданої тріади Зимницкого МА як синдром зустрічається при міокардитах, кардіоміопатіях, постінфарктний кардіосклероз, тому дуже важливо "намацати" початок задишки і серцебиття. Тільки потім хвора спрямовується на ЕКГ, але не стільки для діагностики МА (це вже майже очевидно), скільки для виявлення ознак гіпертрофії серця, можливих рубцевих змін. Крім цього, доктора цікавить, чи поєднується МА з екстрасистолією (і який), що вплине на вибір фармакотерапії. Також проводиться рентгенологічне дослідження для виявлення ознак атеросклерозу аорти як першої локалізації цього процесу в організмі. Цілком імовірно, що лікар не задовольниться зробленим і направить пацієнтку на ультразвукове дослідження серця з метою визначення розмірів, величини камер, зон гіпокінезії (перенесений інфаркт міокарда), скоротливої функції. Для виключення міокардиту буде досліджено аналіз крові, визначені гострофазові реакції, а крім того досліджено ліпідний спектр крові.
Проаналізуємо діяльність другого лікаря. Рівень його підготовки дозволив безпосередньо під час аускультації запідозрити МА. Виявлення дефіциту пульсу зробило цю гіпотезу ще вагоміше з імовірністю, близькою до 100%. Справа в тому, що хоч екстрасистолія і призводить до дефіциту пульсу, величина даного показника (22) практично виключає цю патологію в якості причини дефіциту. Зауважимо, що доктор йшов від симптому до синдрому, виявляючи провідний патофізіологічний синдром. Далі його міркування неусвідомлено зодягнулися у форму розділового силогізму.
Отже, у хворої наявний синдром МА. Як перейти від синдрому до хвороби, тобто до нозологічної формі? Для цього потрібно подумки охопити всі хвороби, при яких зустрічається МА, і потім вибрати найбільш ймовірну. Силогізм буде мати наступну форму.
МА зустрічається при захворюваннях А, Б, В, Г, Д, Е.
Слід виключити всі хвороби, крім однієї.
Отже, що залишилася хвороба буде шуканої патологією.
Для більшої логічної доказовості список хвороб, що супроводжуються МА, повинен бути по можливості повним. Тому при сумнівах слід без жодних проблем користуватися синдромних диференційно-діагностичним довідником, де підказується діагностичний шлях від синдрому до хвороби. Крім цього, довідник служить страховкою недосконалої людської пам'яті.
Примітно, що у другого доктора з самого початку найбільш вірогідною робочою гіпотезою також була МА внаслідок атеросклеротичного кардіосклерозу. При цьому він грунтувався на віці, невизначеному початку, відсутності субфебрилитета, очних симптомів тиреотоксикозу та анамнезі без вказівок на патологію серця у минулому. Тим не менше, другий лікар прагне до логічної бездоганності діагнозу, тому його міркування після розділового силогізму, в якому він максимально врахував всі захворювання з синдромом МА, приймають таку форму.
Диференціювати хвороби, які супроводжуються МА, слід за наявністю або відсутністю найбільш істотних (специфічних) ознак.
Часом ця ознака (сукупність ознак) буде спільним для 2-3 хвороб одночасно, як у нижченаведеному прикладі. Головне, щоб те, що закладається в основу диференціації, а отже у велику посилку силогізму, мало високоспецифічний, вирішальний характер.
Наприклад, можна почати диференціальний діагноз з наступного умовно-категоричного силогізму.
Якщо МА викликана вадами серця або дилятационной кардіоміопатією, обов'язково значне збільшення розмірів серця.
У нашої хворої немає суттєвої кардиомегалии.
Отже, у пацієнтки МА не обумовлена вадами або кардіоміопатією.
Цей вид умовно-категоричного силогізму називається modus tollens, або заперечує. У ньому із заперечення (помилковості) слідства випливає хибність (заперечення) підстави. Друге судження в силогізм якраз і заперечує другу половину початкової думки. Даний модус є логічно правильним, тому умовивід носить категоричний (безумовний) характер.
Припустимо, пацієнтці виконано ультразвукове дослідження серця і зон гіпокінезії не виявлено. У медичному ужитку цієї фрази вже достатньо для розуміння, що інфаркт міокарда практично виключається. Однак повномасштабний хід думки в цій ситуації наступний.
Якщо МА обумовлена постінфарктним кардіосклерозом, то при ультразвуковому дослідженні виявляється зона гіпокінезії.
У пацієнтки подібних зон не виявлено.
Отже, постінфарктний кардіосклероз як причина МА виключається.
Цей силогізм подібний до попереднього і відноситься до умовно-категоричним, де ув'язнення має силу достовірності.
Крім умовно-категоричних силогізмів в процесі диференціального діагнозу можна користуватися другою фігурою категоричного силогізму. Ця фігура менш громіздка і дозволяє мислити більш економно. Строго кажучи, дана фігура і призначена для доказу відсутності подібності між поняттями і ознаками.
Перетворюємо попередній силогізм в категоричний.
Постінфарктному кардіосклерозі притаманні зони гіпокінезії.
У хворої не виявлено ділянок гіпокінезії.
Отже, у пацієнтки виключається постінфарктний кардіосклероз.
Другий фігурою категоричного силогізму в медицині несвідомо користуються дуже широко, багато разів на день, бо вона дозволяє швидко і просто довести відмінність (відсутність зв'язку) між двома ознаками логічно бездоганним чином. Єдина незручність для недосвідчених лікарів у користуванні другою фігурою категоричного силогізму для цілей диференціальної діагностики полягає в тому, що в посилках не звучить синдром, Ј якого власне і починаються міркування. Тому цей синдром доводиться мати на увазі, не випускати з виду. Початок ж будь-якого диференціального діагнозу завжди відбувається як побудова розділового силогізму, в якому для більшої точності діагнозу слід врахувати практично всі хвороби, що супроводжуються певним синдромом. Вважаємо за необхідне повторити побудова розділового силогізму ще раз у загальній формі.
Синдром А зустрічається при хворобах Б, С, Д, Е.
Слід виключити всі хвороби, крім однієї.
Далі шляхом послідовної диференціації виключаються всі захворювання, крім Є.
Отже, в нашому конкретному випадку є хвороба Е, яка супроводжується синдромом А.
Зрозуміло, в реальному практиці часом один синдром викликається 2-3 захворюваннями одночасно. Поки ж варто мати на увазі, що в переважній більшості випадків здоровий глузд і установки до оформлення медичної документації вимагають, щоб було виділено головне захворювання, потім ускладнення і лише потім супутні хвороби. Іншими словами, навіть у разі поліетіологічность синдрому значимість окремих хвороб для його розвитку буде різною. Скажімо, кілька людей виконують одну роботу. Все ж хтось зробить хоч трохи більше інших.
Таким чином, при одному провідному синдромі і декількох хворобах в ролі передбачуваної причини діагностичний алгоритм залишається тим самим. Тільки для початку потрібна хороша аналітико-синтетична робота розуму для виявлення основного захворювання. Тоді інші хвороби будуть вважатися супутніми. Зрозуміло, головна увага має приділятися діагностиці і диференціальному діагнозу основного захворювання та його ускладнень.
Непросто вказати, як знайти основне захворювання серед різноманітного набору симптомів. У цій ситуації дуже допомагає переважаючий синдром функціональних порушень. Він вказує на недостатність органу або системи, будучи при цьому ускладненням хвороби. Отже, основний процес потрібно шукати в тому ж органі або системі, де лідирує переважаючий синдром функціональних порушень.
Лише в рідкісних випадках дві хвороби є рівнозначними за прогнозом і наслідків. У такому варіанті ці хвороби прийнято іменувати конкуруючими. Прикладом може бути поєднання крупноочагового (трансмурального) інфаркту міокарда та геморагічного інсульту. У подібних випадках, якщо на думку лікаря прогноз обох хвороб має однакову значимість, їх виставляють у графу "основне захворювання" і додають: "конкуруючі хвороби".
Диференціальний діагноз за вказаною методу дає досить достовірний результат. Однак навіть при використанні правильного логічного ходу думок не завжди вдається досягти високої достовірності. Справа в тому, що після побудови розділового силогізму ми по черзі виключаємо одне, друге, третє і т.д. захворювання як причини обраного нами провідного синдрому або симптомокомплексу. Виняток відбувається за допомогою умовно-категоричного силогізму або категоричного силогізму по другій фігурі. Обидва різновиди зазначених силогізмів мають логічно сувору доказовість. Тим не менш, існує лазівка для помилки. Ця щілина, в яку прокрадається невірна думка, закладена не в структурі силогізму, а в достовірності первинної інформації. Пояснимо це на прикладі, для чого повернемося назад до моменту, коли ми перетворювали умовно-категоричний силогізм в категоричний. У першій (більшої) посилці нами стверджувалося, що постінфарктному кардіосклерозі притаманні зони гіпокінезії. Це вірно для переважної більшості випадків. Але можливі нечасті варіанти, коли зона склерозу невелика і не визначається інструментально. Все ж така зона є і при її локалізації поблизу пейсмейкерних клітин вона цілком може послужити причиною МА. Отже, можлива помилкова діагностика обумовлюється природними обмеженнями використовуваної методики дослідження (її роздільною здатністю) і складністю клінічного випадку. Таким чином, генез подібних помилок залежить не від логічних міркувань, а від недосконалості медицини як науки, де 100%-ний результат недосяжний зважаючи на надзвичайну складність досліджуваних об'єктів.
Цю ж думку можна висловити на мові логіки. У використовуваних видах силогізмів у головній посилці (судженні) встановлюється зв'язок між родовим і видовим поняттям. У нашому випадку цей зв'язок окреслюється між наявністю зони гіпокінезії при ультразвуковому дослідженні серця (видове поняття) і постінфарктним кардіосклерозом (родове поняття). Логіка вимагає, щоб всі види без винятку входили в родове поняття як рука з усіма пальцями в рукавицю. Жоден пальчик не повинен знаходитися поза рукавиці. Тільки тоді висновок в силогізм буде бездоганно істинним.
Медицина є складною областю знання і людської діяльності, де практично ніколи не буває абсолютної впевненості у вихідних посилках для умовиводів. Тому в найсуворіших з точки зору логіки доказах є великі чи менші проломи, крізь які хоч зрідка прокрадаються помилки. На жаль, промахи у вигляді добросовісних помилок неминучі в цій прекрасній професії. Але це зовсім не означає, що можна, нехтуючи логікою і здоровим глуздом, "ліпити будь-які діагнози", посилаючись на те, що не помиляється той, хто нічого не робить.
Отже, ми розглянули шлях диференціальної діагностики, коли вихідною точкою обирається найбільш значущий синдром або симптомокомплекс. Тоді в роздільному силогізмі ми подумки пригадуємо (можна це робити на папері) всі хвороби, при яких зустрічається даний синдром.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Діагноз за аналогією. Диференціальний діагноз"
МІНСЬК, 2009
При наявності первинної інформації у лікаря складається діагностична гіпотеза. Як правило, це відбувається під час бесіди з хворим. Огляд по суті присвячений перевірці та коригуванні гіпотези. Часом буває, що огляд повністю відкидає первісну гіпотезу, тоді висувається інша. Кількість таких "повернень" іноді буває більшим при неясною або рідкісної хвороби.
Докази поділяються на прямі і непрямі.
Прямі докази.
Прямі докази в медицині зустрічаються не так часто, бо для такого типу докази необхідна хоча б одна знахідка у вигляді:
патогномонічні симптоми;
виявлення етіологічного фактору;
надійного цитологічного (морфологічного) дослідження, заснованого на високоспецифічних морфологічних ознаках.
У всіх трьох випадках при встановленні діагнозу лікарі нехай несвідомо користуються категоричним силогізмів по першій фігурі.
Приклад із застосуванням патогномонично ознаки
Симптом шуму тертя перикарда зустрічається виключно за перикардитах.
У даного хворого визначається шум тертя перикарда.
Отже, у хворого є перикардит.
Висновок (діагноз) правдивий, але тим не менше з двома застереженнями:
1) найчастіше натогномонічний ознака не в змозі вказати на етіологію процесу, він встановлює лише діагноз хвороби, але не хворого;
2) навіть при використанні патогномонічних симптомів можливі помилки, але не логічного, а методичного роду. Так, шум тертя перикарда слід диференціювати від деяких грубих систолічних шумів скребуть тембру і від плевроперікардіальние шумів тертя.
Приклад з відомою етіологією хвороби.
Черевнотифозна паличка є збудником черевного тифу.
У даного хворого з лихоманкою і іншими клінічними проявами з крові висіяна черевнотифозна паличка.
Отже, пацієнт хворіє на черевний тиф.
У випадках з виявленим етіологічним чинником єдиною перешкодою на шляху до діагнозу може бути доказ того, що виявлений фактор є саме етіологічним, а не супутнім. Наприклад, виявлення у крові австралійського антигену може вказувати на етіологію ураження печінки або бути ознакою вірусоносійства. У разі інфекційних процесів розмежування носійства і специфічної хвороби по більшій мірі не становить значної складності.
При дії інших факторів (фізичних, хімічних і пр) потрібно завжди пам'ятати старе правило логіки: post hoc поп est semper propter hoc - після того не завжди означає внаслідок того. Пацієнти в своїй переважній більшості люблять знаходити причину хвороби в якихось зовнішніх впливах і нерідко прямо-таки нав'язують свою версію лікаря. Доктор в такій ситуації повинен бути критичний і не дозволяти розуму відразу з'єднувати два явища причинно-наслідковим зв'язком тільки тому, що одне передувало іншому.
Приклад силогізму по першій фігурі після отримання даних морфологічного дослідження
У хворої з лихоманкою, схудненням, лімфаденопатією і гепатоспленомегалією при дослідженні лімфатичного вузла виявлені клітини Березовського-Штернберга.
Наявність клітин даного типу є дуже високоспецифічним морфологічною ознакою лімфогранулематозу.
Отже, пацієнтка хвора лімфогранулематозом.
Даний силогізм простий і переконливий. Саме тому в медицині таке велике значення надається патоморфологическим дослідженням. І все ж переважна більшість осягань діагнозу в медицині представлено непрямими доказами. По спрямованості процесу умовиводи всі непрямі докази поділяються на індуктивні та дедуктивні. Який би шлях не обрав лікар у процесі мислення, слід пам'ятати, що з добротного вихідного матеріалу набагато легше зробити гарну річ. Ця фраза служить нагадуванням про те, що в результаті обробки первинного матеріалу необхідно виділяти провідні синдроми та специфічні симтомокомплексів.
У специфічному симптомокомплекс кожен симптом необхідний для діагнозу, але сам по собі недостатній. І лише певна сукупність досить специфічних симптомів дає в підсумку специфічний симптомокомплекс. Наприклад, інтенсивна тупість з лінією Дамуазо над однією половиною грудної клітини, ослаблене або не проводящееся дихання над зоною тупості, відставання ураженої сторони в акті дихання представляють собою специфічний симптомокомплекс ексудативного плевриту.
Хочеться підкреслити ще раз, що діагностика будується не тільки на знанні клінічних проявів хвороби, але і на пропедевтики і семіотики. Для того щоб грамотно писати, для початку вчать алфавіт і лише потім приступають до власне граматичним правилам. За багаторічними спостереженнями автора, чимале число студентів та лікарів спотворюють свою освіту і мучать себе тим, що намагаються писати без помилок, тобто ставити правильні діагнози без базису, не знаючи пропедевтики та семіотики.
Без базису не буває надбудови. Що стосується нашої теми скажімо так: підготовчі етапи діагностичного процесу включають знання пропедевтики і клініки. Це забезпечує отримання первинної інформації й обробку цієї інформації до кондиції напівфабрикату (провідні синдроми та специфічні симптомокомплекси). Без цих попередніх процедур діагностичний пошук може значно затягтися, бо логіка є всього-на-всього наука про закони мислення. Але закон мертвий, порожній, якщо його не наповнює живе, осмислене зміст.
Діагноз по аналогії.
Це індуктивний умовивід, в якому на підставі подібності двох предметів в будь-яких ознаках робиться висновок про їх подібність також в інших ознаках, тобто предмети практично вважаються тотожними. Аналогія дає, як правило, ймовірне висновок. Ступінь ймовірності умовиводи за аналогією залежить від кількості подібних ознак, а також від того, наскільки вони істотні.
Мислення лікаря дуже часто починається з аналогією, пригадування подібного випадку. Під лікарських розмовах нерідко доводиться чути фрази типу "Нещодавно у нас був схожий випадок ...". Аналогія цілком може бути підставою для діагностичної гіпотези. Тільки не слід забувати, що виведення за аналогією завжди носить імовірнісний характер, тому аналогія потребує верифікації. Лише після детальної перевірки методами дедукції аналогія перетворюється на достовірний висновок.
Приклад мислення за аналогією.
Хвора 64 років звернулася до терапевта з приводу серцебиття і періодичного запаморочення. При аускультації виявлена аритмія, що спричинило за собою реєстрацію ЕКГ. У висновку лікар функціональної діагностики зазначив фібриляцію передсердь, тобто миготливу аритмію (МА). Терапевт пригадав схожий випадок минулого тижня і сформулював діагноз - ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія, атеросклероз вінцевих артерій, Нр
Це типовий випадок мислення за аналогією, коли у двох хворих виявляються подібні ознаки і звідси робиться висновок про тотожність захворювань. Чим більше досвід лікаря, тим більше аналогій накопичує його пам'ять і тим легше "мислити аналогічним чином".
З боку терапевта міг мати місце дещо інший розумовий процес, який теж відноситься до індукції. Правда, ця індукція більш високого порядку і хід думок такий. Якщо у хворої є атеросклеротичний кардіосклероз з МА, то ця хвороба крім фібриляції передсердь супроводжується запамороченням, серцебиттям і зустрічається у віці понад 60 років.
У пацієнтки реально є все перераховане.
Отже, діагноз вірний, бо ознаки збігаються.
У цьому варіанті мислення терапевт побудував умовно-категоричний силогізм по неправильній модусу і отримав відповідь, який логічно не може бути визнаний достовірним, а лише імовірним. Так як у подальшому ми будемо неодноразово зустрічатися з умовно-категоричними силогізмами, слід повторити їх головні особливості.
Умовно-категоричний силогізм - це така форма умовиводу, в якій перша посилка представлена умовним, а друга є категоричним (затверджує) судженням. Висновок з такого силогізму також є категоричним судженням. Залежно від комбінації посилок в умовно-категоричному силогізмі, можливі чотири варіанти, іменовані модусу. Логічно правильними є тільки два модуси. Поки ж повернемося до неправильного модусу, який вийшов у терапевта, і запишемо його в скороченому вигляді:
Якщо S-Р, тo S 1-P 1,.
S 1 | - Р 1 існує.
Отже, S є Р, що можна визнати тільки ймовірним.
Досконала логічна помилка полягає в тому, що від затвердження слідства не можна достовірно переходити до утвердження підстави. Але і без знання законів логіки досвідчений лікар помітить помилку діагностики. На підставі наявних даних можна без сумнівів ставити синдромних діагноз, тобто визначати МА. Причина ж аритмії по суті залишилася нез'ясованою, тому що атеросклеротичний кардіосклероз в даному випадку слід розглядати як найбільш імовірне припущення, але не як безперечну причину МА.
Отже, аналогія суть частий і цілком припустимий спосіб мислення лікаря. Але слідом за аналогією повинен наступати черга більш достовірних суджень, до чого, власне, ми переходимо.
Диференціальний діагноз.
Тепер припустимо, що та ж хвора потрапила до лікаря з іншим стилем мислення. Вже на стадії аускультації серця доктор звернув увагу на відсутність будь-якої періодичності в неправильних скорочення серця. У колишніх посібниках такий ритм дуже образно іменувався маренням серця (delirium cordis). Цей лікар знає теоретично, що подібна хаотичність серцевого ритму вельми характерна для МА. Зіставлення числа серцевих скорочень і пульсу виявило дефіцит - 22 удари. Лікар з комори власної пам'яті витягнув наступне правило: дефіцит пульсу зустрічається лише за двох станах - МА і частої політопна екстрасистолії.
Все ж таки МА як причина дефіциту пульсу набагато імовірніше, бо настільки великі величини дефіциту практично не зустрічаються при екстрасистолії.
Після цього лікарська думка спрямовується від синдрому до нозологическому діагнозу. У цьому допомагає тріада Зимницкого: МА як синдром найчастіше обумовлюється трьома хворобами - мітральним стенозом (пороками серця взагалі), тиреотоксикозом, кардіосклерозом. Ось така проста і легко запам'ятовується правило трьох "Оз".
Для цілей диференціації доктор ретельно перкутірует розміри серця (особливо лівого передсердя і правих кордонів), пальпують щитовидну залозу, звертає увагу на очні симптоми можливого гіпертиреозу, повертається до анамнезу. Адже крім згаданої тріади Зимницкого МА як синдром зустрічається при міокардитах, кардіоміопатіях, постінфарктний кардіосклероз, тому дуже важливо "намацати" початок задишки і серцебиття. Тільки потім хвора спрямовується на ЕКГ, але не стільки для діагностики МА (це вже майже очевидно), скільки для виявлення ознак гіпертрофії серця, можливих рубцевих змін. Крім цього, доктора цікавить, чи поєднується МА з екстрасистолією (і який), що вплине на вибір фармакотерапії. Також проводиться рентгенологічне дослідження для виявлення ознак атеросклерозу аорти як першої локалізації цього процесу в організмі. Цілком імовірно, що лікар не задовольниться зробленим і направить пацієнтку на ультразвукове дослідження серця з метою визначення розмірів, величини камер, зон гіпокінезії (перенесений інфаркт міокарда), скоротливої функції. Для виключення міокардиту буде досліджено аналіз крові, визначені гострофазові реакції, а крім того досліджено ліпідний спектр крові.
Проаналізуємо діяльність другого лікаря. Рівень його підготовки дозволив безпосередньо під час аускультації запідозрити МА. Виявлення дефіциту пульсу зробило цю гіпотезу ще вагоміше з імовірністю, близькою до 100%. Справа в тому, що хоч екстрасистолія і призводить до дефіциту пульсу, величина даного показника (22) практично виключає цю патологію в якості причини дефіциту. Зауважимо, що доктор йшов від симптому до синдрому, виявляючи провідний патофізіологічний синдром. Далі його міркування неусвідомлено зодягнулися у форму розділового силогізму.
Отже, у хворої наявний синдром МА. Як перейти від синдрому до хвороби, тобто до нозологічної формі? Для цього потрібно подумки охопити всі хвороби, при яких зустрічається МА, і потім вибрати найбільш ймовірну. Силогізм буде мати наступну форму.
МА зустрічається при захворюваннях А, Б, В, Г, Д, Е.
Слід виключити всі хвороби, крім однієї.
Отже, що залишилася хвороба буде шуканої патологією.
Для більшої логічної доказовості список хвороб, що супроводжуються МА, повинен бути по можливості повним. Тому при сумнівах слід без жодних проблем користуватися синдромних диференційно-діагностичним довідником, де підказується діагностичний шлях від синдрому до хвороби. Крім цього, довідник служить страховкою недосконалої людської пам'яті.
Примітно, що у другого доктора з самого початку найбільш вірогідною робочою гіпотезою також була МА внаслідок атеросклеротичного кардіосклерозу. При цьому він грунтувався на віці, невизначеному початку, відсутності субфебрилитета, очних симптомів тиреотоксикозу та анамнезі без вказівок на патологію серця у минулому. Тим не менше, другий лікар прагне до логічної бездоганності діагнозу, тому його міркування після розділового силогізму, в якому він максимально врахував всі захворювання з синдромом МА, приймають таку форму.
Диференціювати хвороби, які супроводжуються МА, слід за наявністю або відсутністю найбільш істотних (специфічних) ознак.
Часом ця ознака (сукупність ознак) буде спільним для 2-3 хвороб одночасно, як у нижченаведеному прикладі. Головне, щоб те, що закладається в основу диференціації, а отже у велику посилку силогізму, мало високоспецифічний, вирішальний характер.
Наприклад, можна почати диференціальний діагноз з наступного умовно-категоричного силогізму.
Якщо МА викликана вадами серця або дилятационной кардіоміопатією, обов'язково значне збільшення розмірів серця.
У нашої хворої немає суттєвої кардиомегалии.
Отже, у пацієнтки МА не обумовлена вадами або кардіоміопатією.
Цей вид умовно-категоричного силогізму називається modus tollens, або заперечує. У ньому із заперечення (помилковості) слідства випливає хибність (заперечення) підстави. Друге судження в силогізм якраз і заперечує другу половину початкової думки. Даний модус є логічно правильним, тому умовивід носить категоричний (безумовний) характер.
Припустимо, пацієнтці виконано ультразвукове дослідження серця і зон гіпокінезії не виявлено. У медичному ужитку цієї фрази вже достатньо для розуміння, що інфаркт міокарда практично виключається. Однак повномасштабний хід думки в цій ситуації наступний.
Якщо МА обумовлена постінфарктним кардіосклерозом, то при ультразвуковому дослідженні виявляється зона гіпокінезії.
У пацієнтки подібних зон не виявлено.
Отже, постінфарктний кардіосклероз як причина МА виключається.
Цей силогізм подібний до попереднього і відноситься до умовно-категоричним, де ув'язнення має силу достовірності.
Крім умовно-категоричних силогізмів в процесі диференціального діагнозу можна користуватися другою фігурою категоричного силогізму. Ця фігура менш громіздка і дозволяє мислити більш економно. Строго кажучи, дана фігура і призначена для доказу відсутності подібності між поняттями і ознаками.
Перетворюємо попередній силогізм в категоричний.
Постінфарктному кардіосклерозі притаманні зони гіпокінезії.
У хворої не виявлено ділянок гіпокінезії.
Отже, у пацієнтки виключається постінфарктний кардіосклероз.
Другий фігурою категоричного силогізму в медицині несвідомо користуються дуже широко, багато разів на день, бо вона дозволяє швидко і просто довести відмінність (відсутність зв'язку) між двома ознаками логічно бездоганним чином. Єдина незручність для недосвідчених лікарів у користуванні другою фігурою категоричного силогізму для цілей диференціальної діагностики полягає в тому, що в посилках не звучить синдром, Ј якого власне і починаються міркування. Тому цей синдром доводиться мати на увазі, не випускати з виду. Початок ж будь-якого диференціального діагнозу завжди відбувається як побудова розділового силогізму, в якому для більшої точності діагнозу слід врахувати практично всі хвороби, що супроводжуються певним синдромом. Вважаємо за необхідне повторити побудова розділового силогізму ще раз у загальній формі.
Синдром А зустрічається при хворобах Б, С, Д, Е.
Слід виключити всі хвороби, крім однієї.
Далі шляхом послідовної диференціації виключаються всі захворювання, крім Є.
Отже, в нашому конкретному випадку є хвороба Е, яка супроводжується синдромом А.
Зрозуміло, в реальному практиці часом один синдром викликається 2-3 захворюваннями одночасно. Поки ж варто мати на увазі, що в переважній більшості випадків здоровий глузд і установки до оформлення медичної документації вимагають, щоб було виділено головне захворювання, потім ускладнення і лише потім супутні хвороби. Іншими словами, навіть у разі поліетіологічность синдрому значимість окремих хвороб для його розвитку буде різною. Скажімо, кілька людей виконують одну роботу. Все ж хтось зробить хоч трохи більше інших.
Таким чином, при одному провідному синдромі і декількох хворобах в ролі передбачуваної причини діагностичний алгоритм залишається тим самим. Тільки для початку потрібна хороша аналітико-синтетична робота розуму для виявлення основного захворювання. Тоді інші хвороби будуть вважатися супутніми. Зрозуміло, головна увага має приділятися діагностиці і диференціальному діагнозу основного захворювання та його ускладнень.
Непросто вказати, як знайти основне захворювання серед різноманітного набору симптомів. У цій ситуації дуже допомагає переважаючий синдром функціональних порушень. Він вказує на недостатність органу або системи, будучи при цьому ускладненням хвороби. Отже, основний процес потрібно шукати в тому ж органі або системі, де лідирує переважаючий синдром функціональних порушень.
Лише в рідкісних випадках дві хвороби є рівнозначними за прогнозом і наслідків. У такому варіанті ці хвороби прийнято іменувати конкуруючими. Прикладом може бути поєднання крупноочагового (трансмурального) інфаркту міокарда та геморагічного інсульту. У подібних випадках, якщо на думку лікаря прогноз обох хвороб має однакову значимість, їх виставляють у графу "основне захворювання" і додають: "конкуруючі хвороби".
Диференціальний діагноз за вказаною методу дає досить достовірний результат. Однак навіть при використанні правильного логічного ходу думок не завжди вдається досягти високої достовірності. Справа в тому, що після побудови розділового силогізму ми по черзі виключаємо одне, друге, третє і т.д. захворювання як причини обраного нами провідного синдрому або симптомокомплексу. Виняток відбувається за допомогою умовно-категоричного силогізму або категоричного силогізму по другій фігурі. Обидва різновиди зазначених силогізмів мають логічно сувору доказовість. Тим не менш, існує лазівка для помилки. Ця щілина, в яку прокрадається невірна думка, закладена не в структурі силогізму, а в достовірності первинної інформації. Пояснимо це на прикладі, для чого повернемося назад до моменту, коли ми перетворювали умовно-категоричний силогізм в категоричний. У першій (більшої) посилці нами стверджувалося, що постінфарктному кардіосклерозі притаманні зони гіпокінезії. Це вірно для переважної більшості випадків. Але можливі нечасті варіанти, коли зона склерозу невелика і не визначається інструментально. Все ж така зона є і при її локалізації поблизу пейсмейкерних клітин вона цілком може послужити причиною МА. Отже, можлива помилкова діагностика обумовлюється природними обмеженнями використовуваної методики дослідження (її роздільною здатністю) і складністю клінічного випадку. Таким чином, генез подібних помилок залежить не від логічних міркувань, а від недосконалості медицини як науки, де 100%-ний результат недосяжний зважаючи на надзвичайну складність досліджуваних об'єктів.
Цю ж думку можна висловити на мові логіки. У використовуваних видах силогізмів у головній посилці (судженні) встановлюється зв'язок між родовим і видовим поняттям. У нашому випадку цей зв'язок окреслюється між наявністю зони гіпокінезії при ультразвуковому дослідженні серця (видове поняття) і постінфарктним кардіосклерозом (родове поняття). Логіка вимагає, щоб всі види без винятку входили в родове поняття як рука з усіма пальцями в рукавицю. Жоден пальчик не повинен знаходитися поза рукавиці. Тільки тоді висновок в силогізм буде бездоганно істинним.
Медицина є складною областю знання і людської діяльності, де практично ніколи не буває абсолютної впевненості у вихідних посилках для умовиводів. Тому в найсуворіших з точки зору логіки доказах є великі чи менші проломи, крізь які хоч зрідка прокрадаються помилки. На жаль, промахи у вигляді добросовісних помилок неминучі в цій прекрасній професії. Але це зовсім не означає, що можна, нехтуючи логікою і здоровим глуздом, "ліпити будь-які діагнози", посилаючись на те, що не помиляється той, хто нічого не робить.
Отже, ми розглянули шлях диференціальної діагностики, коли вихідною точкою обирається найбільш значущий синдром або симптомокомплекс. Тоді в роздільному силогізмі ми подумки пригадуємо (можна це робити на папері) всі хвороби, при яких зустрічається даний синдром.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.