Державні загальноосвітні заклади ВИЩОЇ ОСВІТИ «Владивостоцького державного університету ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ Росздраве»)
Кафедра урології з курсом андрології
Завідувач кафедрою:
Филлипов А.Г.
Викладач:
Анцупов С.М.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
Владивосток
2008
I. Скарги хворого:
На болі в поперековій області ліворуч, що носять різкий, нападоподібний характер, без іррадіації, що виникли без причини, слабкість, озноб, однократна блювота, нудота.
II. Історія розвитку захворювання. (Anamnesis morbid)
Вважає себе хворою з 2004 гола, коли вперше з'явилися болі в області попереку зліва, що носять різкий нападоподібний характер, без іррадіації, що виникли без причини. Після обстеження та виявлення конкременту був виставлений діагноз - сечокам'яна хвороба.
11 листопада 2008 р . ввечері з'явилися болі в області попереку зліва, що носять різкий, нападоподібний характер, без іррадіації, нудота, слабкість, озноб, блювота, нудота. Хвора звернулася в швидку допомогу, яка провела лікування в наступному обсязі - в / в:
Sol. No-spani 2 ml,
Sol. Platyphylini 0,2% - 2,0 ml,
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
Потім хвора була доставлена швидкою медичною допомогою в пологовий будинок № 5, де була оглянута гінекологом, який надіслав її в урологічне відділення МКЛ № 2 для подальшого обстеження і лікування.
III. Історія життя (Anamnesis vitae)
Народилася в м. Владивостоці першою дитиною. Вага при народженні склав 3600 г .
Фізично і психічно розвивалася відповідно статтю і віком. До школи пішла з 7 років, мала гарну успішність, закінчила 11 класів.
Спадковість не обтяжена.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості відсутні.
Шкідливі звички - заперечує.
Боліла виразковою хворобою шлунка в 2003 р ., Простудні захворювання хворіє 2-3 рази на рік.
Алергічний анамнез не обтяжений.
Гінекологічний анамнез - менструації з 13 років, регулярні, безболісні. Вагітностей - 2, аборти - заперечує.
Трансфузійний анамнез - гемотрансфузії не проводилися.
IV. Об'єктивне обстеження (Status divsents)
1. Загальний стан
Свідомість ясна. Загальний стан - середнього ступеня тяжкості. Положення активне. Статура нормостеніческое. Харчування нормальне.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Без висипань, пігментації і расчесов. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі, безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: суглоби і кістки звичайної конфігурації, симетричні, безболісні, шкірні покриви навколо них звичайного пофарбування. При пальпації суглобів їх припухлості, деформації і болючості не спостерігається. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, больових відчуттів при русі не виникає. М'язова система розвинена відповідно статтю і віком. Тонус м'язів збережений. Болючості м'язів при русі і пальпації не спостерігається. Тремтіння або тремору окремих м'язів і дрібних м'язових груп кінцівок і тулуба не відзначається.
Лімфатична система: Підборіддя, підщелепні, привушні лімфатичні вузли - при пальпації рухливі, безболісні, з прилеглими тканинами не спаяні, близько 1 см в діаметрі. Потиличні, задні і передні шийні, надключичні, підключичні, ліктьові, пахвові, пахові і підколінні не пальпуються.
2. Система органів дихання
Статистичний огляд:
Грудна клітка конічної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Динамічний огляд:
Дихання везикулярне. ЧД - 16 за хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Порівняльна перкусія легень:
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок легень спереду - вистоїть на 3 см вище від середини ключиці;
висота стояння верхівок легень ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця;
ширина полів Креніга справа і зліва - 6,5 см (Поля Креніга - зони над верхівками легень з ясним легеневим звуком).
Аускультація легень:
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів, крепітації і шуму тертя плеври немає.
3. Серцево-судинна система
Огляд області серця:
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація області серця:
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх, розташований в V міжребер'ї на 2 см досередини лівоїсреднеключичной лінії, шириною 2 см . Збігається за часом з пульсом на променевій артерії. Серцевий поштовх, феномен систолічного і діастолічного тремтіння прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються.
Пульс на променевих артеріях обох рук - 86 ударів на хв, однакового наповнення, напруги, величини, рівномірний, дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск - 100/70 мм. рт. ст.
Перкусія серця:
Визначення меж відносної тупості серця.
Права межа відносної тупості серця розташована в IV міжребер'ї на 1 см назовні від грудини.
Верхня межа відносної тупості серця розташована по нижньому краю 3 ребра від лівого грудинно-ключичного зчленування.
Ліва межа відносної тупості серця розташована на 2 см від лівоїсреднеключичной лінії (збігається з верхівковим поштовхом).
Аускультація серця:
Тони серця, вислуховується на верхівці і на аорті, не змінені. Шуму немає. Ортостатичної гіпертонії немає.
3. Органи травлення та черевної порожнини
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок вагітності, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
Перкусія печінки за методом Курлова:
Верхня межа відносної тупості по правій средінноключічной лінії знаходиться на рівні V міжребер'я (перша точка). Нижня межа по цій же лінії - на рівні реберної дуги (друга точка).
Верхня межа по серединній лінії - відповідає V міжребер'ї (третя точка).
Нижня межа печінки - по серединній лінії - в середній третині відстані між мечовидним відростком і пупком (четверта точка), а по лівій реберної дузі - на рівні VII і VIII ребер.
Пальпація селезінки - не проводиться через вагітність.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра - 7 см , Поперечник по перпендикуляру до середини длинника - 4 см .
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не проводиться через вагітність.
4. Органи сечовиділення
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Пальпується ліва нирка.
Симптомпоколачивания зліва позитивний.
Діурез нормальний. Сечовипускання не порушено.
5. Нервово-психічна сфера
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон глибокий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
6. Ендокринна система
Оволосенения за жіночим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
V. Попередній діагноз
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів.
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
VI. План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Бактеріологічний посів сечі
5. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків
6. Визначення Сасс
7. УЗД черевної порожнини: нирок, сечоводів
VII. Результати обстеження
Клінічний аналіз крові (12.11.08):
Гемоглобін - 130 г . / Л
Гематокрит - 28%
Лейкоцити - 10,3 * 10 9 т / л
ШОЕ - 10 мм / год
Еритроцити - 4 * 10 12 т / л
Еозинофіли - 3
П / я - 3%
С / я - 78%
Лімфоцити - 15
Моноцити - 4
Загальний аналіз сечі (12.11.08):
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - не повна
рН - кисла
Білок - 0,165%
Цукор - негативно
Щільність - 1019
Еритроцити - 10-15 в полі зр.
Лейкоцити - 3-4 в полі зр.
Циліндри, оксалати, бактерії - позитивно
Біохімічний аналіз крові (12.11.08):
Білірубін непр - 21,9 мкм / л
АЛТ - 27
АСТ - 20
Тимолова проба - 3,6 од.
Загальний білок - 78,8 г / л
Сечовина - 5,9 ммоль / л
Креатинін - 75 мкм / л
Холестерин - 4,4 ммоль
Сассо (4.08.09):
Протромбіновий час - 14 з (12-17с)
Протромбіновий індекс - 105% (85-105%)
Фібриноген - 3,3 г / л (2-4г / л)
Фібріназа - 87,7% (50-100%)
А.Г.Т.В. - 37С (35-42с)
Т.П.Г. - 8,45 (6-11с)
Добові коливання цукру в крові (12.11.08):
8 - 5,2 ммоль / л
12 - 4,9 ммоль / л
16 - 5,5 ммоль / л
20 - 5,1 ммоль / л
УЗД (12.11.08):
Ліва нирка - візуалізується в типовому місці, контури не чіткі, рівні, товщина паренхіми - 16 мм , Ехоструктури паренхіми однорідна. Гідронефроз. Чашечно-лоханочная система роздроблена, деформована. У середній чашці конкремент розміром 4 мм .
Права нирка - візуалізується в типовому місці, контури чіткі, рівні, товщина паренхіми - 16 мм , Ехоструктури паренхіми однорідна. Чашечно-лоханочная система не розширена, роздроблена, не деформована.
Сечовід лівий - верхня і нижня третина не візуалізуються.
Сечовід правий - верхня і нижня третина не візуалізуються.
Бактеріологічний посів (14.11.08):
Висновок: висеянн Proteus spp.
Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків (14.11.08):
Висновок: зростання Proteus spp. повністю пригнічується ампіциліном.
VIII. Обгрунтування клінічного діагнозу
Наявність сечокам'яної хвороби у хворої у хворої підтверджується наступними ознаками:
- Анамнезом (наявність конкременту в сечоводі, випадки ниркової кольки раніше),
- Скаргами (на постійні цікаві болю зліва в області попереку),
- Об'єктивне обстеження (пальпується ліва нирка, симптомпоколачивания позитивний).
Лабораторні дані:
- Загальний аналіз сечі: еритроцитурія, оксалатурія, бактеріурія
- Клінічний аналіз крові: помірний лейкоцитоз.
Інструментальне обстеження:
- УЗД лівої нирки: контури не чіткі, наявність конкременту в середній чашці в пілоуретральном відділі сечоводу розміром 4 мм , Деформація чашково-лоханочного комплексу.
На підставі даних анамнезу, скарг, обстеження можна поставити клінічний діагноз:
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів.
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
IX. Лікування хворого
Хворий згідно виставленого клінічного діагнозу необхідно таке лікування:
1. Палатний режим.
2. Стіл № 6. Показаний при сечокам'яній хворобі з відходженням каменів, що складаються переважно з уратів.
Дозволяється: молоко, молочні продукти, хліб білий і чорний, цукор, мед, супи вегетаріанські овочеві, молочні і фруктові круп'яні вироби, всі солодкі фрукти, варення, соки фруктові і ягідні, морква, салат, огірки. З приправ - лимон, оцет, лавровий лист. Яйця, м'ясо, риба нежирна - 2-3 рази на тиждень. Кількість кухонної солі знижують до 6-8 р.; додають вітаміни С і B1.
Виключаються: пряні екстрактивні речовини, м'ясні супи і відвари, печінка, нирки, мозок, смажене, копчене м'ясо, смажена риба, рибна юшка, сало, оселедець, сардини, анчоуси, шпроти, кільки, паштети, гриби, бобові, щавель, шпинат, кави, какао, шоколад, алкогольні напої.
3. Рясне питво (до 2-3 літрів) для того щоб зняти симптоми інтоксикації і підтримати рясне виділення сечі.
4. Спазмолітики - для зняття спазму:
Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% - 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
Rp.: Hydrochloridi Papaverini 2% - 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
5. Анальгетики - для купірування больового синдрому:
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D. S. Повільно внутрішньом'язово 5 мл
6. Антибіотики - так як висіяв Proteus spp. і є хронічний пієлонефрит, тому важливо призначити антибактеріальне лікування, щоб уникнути важких ускладнень (нефропатії, септичних станів, азотемії та ін.) Антибіотики призначаються згідно чутливості висіяної мікрофлори:
Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N. 10 in ampullis
D. S. Внутрішньовенно розчинивши в 10 мл ізотонічного розчину натрію
хлориду 3 рази на день.
(ГОУ ВПО «ВГМУ Росздраве»)
Кафедра урології з курсом андрології
Завідувач кафедрою:
Филлипов А.Г.
Викладач:
Анцупов С.М.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
Владивосток
2008
I. Скарги хворого:
На болі в поперековій області ліворуч, що носять різкий, нападоподібний характер, без іррадіації, що виникли без причини, слабкість, озноб, однократна блювота, нудота.
II. Історія розвитку захворювання. (Anamnesis morbid)
Вважає себе хворою з 2004 гола, коли вперше з'явилися болі в області попереку зліва, що носять різкий нападоподібний характер, без іррадіації, що виникли без причини. Після обстеження та виявлення конкременту був виставлений діагноз - сечокам'яна хвороба.
11 листопада
Sol. No-spani 2 ml,
Sol. Platyphylini 0,2% - 2,0 ml,
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
Потім хвора була доставлена швидкою медичною допомогою в пологовий будинок № 5, де була оглянута гінекологом, який надіслав її в урологічне відділення МКЛ № 2 для подальшого обстеження і лікування.
III. Історія життя (Anamnesis vitae)
Народилася в м. Владивостоці першою дитиною. Вага при народженні склав
Фізично і психічно розвивалася відповідно статтю і віком. До школи пішла з 7 років, мала гарну успішність, закінчила 11 класів.
Спадковість не обтяжена.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості відсутні.
Шкідливі звички - заперечує.
Боліла виразковою хворобою шлунка в
Алергічний анамнез не обтяжений.
Гінекологічний анамнез - менструації з 13 років, регулярні, безболісні. Вагітностей - 2, аборти - заперечує.
Трансфузійний анамнез - гемотрансфузії не проводилися.
IV. Об'єктивне обстеження (Status divsents)
1. Загальний стан
Свідомість ясна. Загальний стан - середнього ступеня тяжкості. Положення активне. Статура нормостеніческое. Харчування нормальне.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Без висипань, пігментації і расчесов. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі, безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: суглоби і кістки звичайної конфігурації, симетричні, безболісні, шкірні покриви навколо них звичайного пофарбування. При пальпації суглобів їх припухлості, деформації і болючості не спостерігається. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, больових відчуттів при русі не виникає. М'язова система розвинена відповідно статтю і віком. Тонус м'язів збережений. Болючості м'язів при русі і пальпації не спостерігається. Тремтіння або тремору окремих м'язів і дрібних м'язових груп кінцівок і тулуба не відзначається.
Лімфатична система: Підборіддя, підщелепні, привушні лімфатичні вузли - при пальпації рухливі, безболісні, з прилеглими тканинами не спаяні, близько
2. Система органів дихання
Статистичний огляд:
Грудна клітка конічної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Динамічний огляд:
Дихання везикулярне. ЧД - 16 за хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Порівняльна перкусія легень:
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
Топографічна перкусія:
| Топографічні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Linea parasternalis | V міжребер'ї | IV міжребер'ї |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | VI міжребер'ї |
| Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
| Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
| Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
| Linea paravertebralis | остистий відросток ХІ | остистий відросток |
| грудного хребця | ХI грудного хребця |
висота стояння верхівок легень ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця;
ширина полів Креніга справа і зліва -
Аускультація легень:
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів, крепітації і шуму тертя плеври немає.
3. Серцево-судинна система
Огляд області серця:
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація області серця:
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх, розташований в V міжребер'ї на
Пульс на променевих артеріях обох рук - 86 ударів на хв, однакового наповнення, напруги, величини, рівномірний, дефіциту пульсу немає.
Артеріальний тиск - 100/70 мм. рт. ст.
Перкусія серця:
Визначення меж відносної тупості серця.
Права межа відносної тупості серця розташована в IV міжребер'ї на
Верхня межа відносної тупості серця розташована по нижньому краю 3 ребра від лівого грудинно-ключичного зчленування.
Ліва межа відносної тупості серця розташована на
Аускультація серця:
Тони серця, вислуховується на верхівці і на аорті, не змінені. Шуму немає. Ортостатичної гіпертонії немає.
3. Органи травлення та черевної порожнини
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок вагітності, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
Перкусія печінки за методом Курлова:
Верхня межа відносної тупості по правій средінноключічной лінії знаходиться на рівні V міжребер'я (перша точка). Нижня межа по цій же лінії - на рівні реберної дуги (друга точка).
Верхня межа по серединній лінії - відповідає V міжребер'ї (третя точка).
Нижня межа печінки - по серединній лінії - в середній третині відстані між мечовидним відростком і пупком (четверта точка), а по лівій реберної дузі - на рівні VII і VIII ребер.
Пальпація селезінки - не проводиться через вагітність.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра -
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не проводиться через вагітність.
4. Органи сечовиділення
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Пальпується ліва нирка.
Симптомпоколачивания зліва позитивний.
Діурез нормальний. Сечовипускання не порушено.
5. Нервово-психічна сфера
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон глибокий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
6. Ендокринна система
Оволосенения за жіночим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
V. Попередній діагноз
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів.
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
VI. План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Бактеріологічний посів сечі
5. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків
6. Визначення Сасс
7. УЗД черевної порожнини: нирок, сечоводів
VII. Результати обстеження
Клінічний аналіз крові (12.11.08):
Гемоглобін -
Гематокрит - 28%
Лейкоцити - 10,3 * 10 9 т / л
ШОЕ - 10 мм / год
Еритроцити - 4 * 10 12 т / л
Еозинофіли - 3
П / я - 3%
С / я - 78%
Лімфоцити - 15
Моноцити - 4
Загальний аналіз сечі (12.11.08):
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - не повна
рН - кисла
Білок - 0,165%
Цукор - негативно
Щільність - 1019
Еритроцити - 10-15 в полі зр.
Лейкоцити - 3-4 в полі зр.
Циліндри, оксалати, бактерії - позитивно
Біохімічний аналіз крові (12.11.08):
Білірубін непр - 21,9 мкм / л
АЛТ - 27
АСТ - 20
Тимолова проба - 3,6 од.
Загальний білок - 78,8 г / л
Сечовина - 5,9 ммоль / л
Креатинін - 75 мкм / л
Холестерин - 4,4 ммоль
Сассо (4.08.09):
Протромбіновий час - 14 з (12-17с)
Протромбіновий індекс - 105% (85-105%)
Фібриноген - 3,3 г / л (2-4г / л)
Фібріназа - 87,7% (50-100%)
А.Г.Т.В. - 37С (35-42с)
Т.П.Г. - 8,45 (6-11с)
Добові коливання цукру в крові (12.11.08):
8 - 5,2 ммоль / л
12 - 4,9 ммоль / л
16 - 5,5 ммоль / л
20 - 5,1 ммоль / л
УЗД (12.11.08):
Ліва нирка - візуалізується в типовому місці, контури не чіткі, рівні, товщина паренхіми -
Права нирка - візуалізується в типовому місці, контури чіткі, рівні, товщина паренхіми -
Сечовід лівий - верхня і нижня третина не візуалізуються.
Сечовід правий - верхня і нижня третина не візуалізуються.
Бактеріологічний посів (14.11.08):
Висновок: висеянн Proteus spp.
Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків (14.11.08):
Висновок: зростання Proteus spp. повністю пригнічується ампіциліном.
VIII. Обгрунтування клінічного діагнозу
Наявність сечокам'яної хвороби у хворої у хворої підтверджується наступними ознаками:
- Анамнезом (наявність конкременту в сечоводі, випадки ниркової кольки раніше),
- Скаргами (на постійні цікаві болю зліва в області попереку),
- Об'єктивне обстеження (пальпується ліва нирка, симптомпоколачивания позитивний).
Лабораторні дані:
- Загальний аналіз сечі: еритроцитурія, оксалатурія, бактеріурія
- Клінічний аналіз крові: помірний лейкоцитоз.
Інструментальне обстеження:
- УЗД лівої нирки: контури не чіткі, наявність конкременту в середній чашці в пілоуретральном відділі сечоводу розміром
На підставі даних анамнезу, скарг, обстеження можна поставити клінічний діагноз:
Основний діагноз: МКБ - дрібний зрощення в середній третині пілоуретрального відділу лівої нирки, ниркова колька ліворуч, хронічний пієлонефрит, вагітність 29 тижнів.
Ускладнення основного діагнозу: немає
Супутні захворювання: немає
IX. Лікування хворого
Хворий згідно виставленого клінічного діагнозу необхідно таке лікування:
1. Палатний режим.
2. Стіл № 6. Показаний при сечокам'яній хворобі з відходженням каменів, що складаються переважно з уратів.
Дозволяється: молоко, молочні продукти, хліб білий і чорний, цукор, мед, супи вегетаріанські овочеві, молочні і фруктові круп'яні вироби, всі солодкі фрукти, варення, соки фруктові і ягідні, морква, салат, огірки. З приправ - лимон, оцет, лавровий лист. Яйця, м'ясо, риба нежирна - 2-3 рази на тиждень. Кількість кухонної солі знижують до 6-8 р.; додають вітаміни С і B1.
Виключаються: пряні екстрактивні речовини, м'ясні супи і відвари, печінка, нирки, мозок, смажене, копчене м'ясо, смажена риба, рибна юшка, сало, оселедець, сардини, анчоуси, шпроти, кільки, паштети, гриби, бобові, щавель, шпинат, кави, какао, шоколад, алкогольні напої.
3. Рясне питво (до 2-3 літрів) для того щоб зняти симптоми інтоксикації і підтримати рясне виділення сечі.
4. Спазмолітики - для зняття спазму:
Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% - 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
Rp.: Hydrochloridi Papaverini 2% - 2,0 ml
D. S. Внутрішньом'язово по 2 мл.
5. Анальгетики - для купірування больового синдрому:
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D. S. Повільно внутрішньом'язово 5 мл
6. Антибіотики - так як висіяв Proteus spp. і є хронічний пієлонефрит, тому важливо призначити антибактеріальне лікування, щоб уникнути важких ускладнень (нефропатії, септичних станів, азотемії та ін.) Антибіотики призначаються згідно чутливості висіяної мікрофлори:
Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N.
D. S. Внутрішньовенно розчинивши в 10 мл ізотонічного розчину натрію
хлориду 3 рази на день.