Договірне регулювання відносин за відплатним надання медичних послуг

Випускна кваліфікаційна (дипломна) робота

«Договірного регулювання відносин ПЗ

БЕЗОПЛАТНО

ОКЗАНІЮ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ »

Набережні Челни

2007

ПЛАН:

Введення

Здоров'я людини - вища невідчужуване благо, без якого втрачають своє значення багато інших благ і цінності. Згідно з п.1 ст. 17 Конституції РФ, в Російській Федерації визнаються і гарантуються права і свободи людини і громадянина відповідно до загальновизнаних принципів і нормам міжнародного права і відповідно до Конституції. Одним з найважливіших прав людини є право на охорону здоров'я та медичну допомогу, закріплене в ст.41 Конституції РФ. Кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу, медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно. У той же час в Російській Федерації вживаються заходи по розвитку не лише державної і муніципальної, а й приватного системи охорони здоров'я (п. 1,2 ст. 41 Конституції РФ). Безкоштовне надання медичної допомоги та розвиток платної медицини є взаємодоповнюючими інститутами, розумне поєднання яких створює необхідні передумови для реалізації громадянами права на охорону здоров'я і отримання медичної допомоги, що наочно демонструє закордонний досвід у цій сфері.

Оплатне надання медичних послуг з визначення Конституційного суду Російської Федерації ^1, являє собою реалізацію гарантованою в РФ свободи економічної діяльності, права кожного на вільне використання своїх здібностей і майна для підприємницької та іншої не забороненої законом економічної діяльності (стаття 8, частина 1, стаття 34, частина 1, Конституції РФ). Конституційний Суд особливо підкреслив, що включення відповідно до розпорядження пункту 2 статті 779 ГК РФ в механізм правового регулювання відносин, що виникають у зв'язку з наданням платних медичних послуг, норм цивільного законодавства, основними засадами якого є визнання рівності учасників регульованих їм відносин, недоторканності власності, свободи договору, необхідності безперешкодного здійснення цивільних прав, забезпечення відновлення порушених прав, їх судового захисту (арк.1 ст.1 ПС РФ), не суперечить нормам статті 41 (частина 1) Конституції РФ, а, навпаки, спрямоване на їх забезпечення і створює поряд з положеннями інших федеральних законів необхідну правову основу надання громадянам платної медичної допомоги.

В останні роки відзначається бурхливий ріст ринку відплатних медичних послуг в Росії. За даними Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, платні медичні послуги в даний час складають 12% загального обсягу медичних послуг, що надаються населенню. Спостерігається зростання платних медичних послуг, як в абсолютному, так і відносному вираженні. Чітко проявляється тенденція збільшення частки медичних послуг у загальному обсязі платних послуг, наданих населенню Росії ^1. У зв'язку з цим фахівці відзначають, що платна медицина в Росії стала реальністю.

Система охорони здоров'я РФ потребує подальшого реформування. Незважаючи на підвищений інтерес до проблеми і її активне обговорення, в даний час відсутні будь-які офіційно затверджені варіанти проведення реформи. У числі напрямків реформування називають переклад всієї системи охорони здоров'я на ринкову основу, вдосконалення системи медичного страхування, більш чіткий поділ безкоштовної і платної медичної допомоги і т.д. Однак експерти одностайні в тому, що ринок платних медичних послуг в Росії буде динамічно розвиватися, отже, роль договору возмездного надання медичних послуг, як юридичної форми забезпечення реалізації громадянами права на медичну допомогу, буде все більше зростати.

У Росії вперше закладено необхідні основи для розвитку та правового регулювання відносин возмездного надання медичних послуг. По-перше, законодавчо закріплено надання платних медичних послуг поряд з безкоштовною медичною допомогою: Конституція РФ і Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян проголосили наявність приватної системи охорони здоров'я поряд з державною та муніципальної системою, а також платних медичних послуг поряд з безкоштовною медичною допомогою. По-друге, є правова конструкція, що дозволяє найбільш адекватно регулювати ці відносини: у частину другу Цивільного кодексу РФ, прийняту в 1996 році, вперше включено блок правових установлень про оплатне надання послуг (гл. 39). За прямою вказівкою ч.2 ст. 779 ГК РФ норми цієї глави застосовуються до договорів возмездного надання медичних послуг. Таким чином, завдяки соціально-економічним перетворенням в Росії, що спричинило реформування цивільного законодавства і докорінну перебудову системи охорони здоров'я, стало можливим поява нового для російського права договору - договору возмездного надання медичних послуг, який спрямований на регламентацію майнових прав і обов'язків сторін і забезпечення їх немайнових інтересів , є правовою формою здійснення конституційного права громадян на медичну допомогу.

Чинне законодавство про відплатних медичні послуги характеризується відсутністю системного правового регулювання даних відносин, наявністю прогалин і суперечностей. Правила надання платних медичних послуг населенню медичними установами ^1, безпосередньо регулюють договірні відносини, не зазнавали змін з моменту їх прийняття у 1996 році, не відповідають повною мірою існуючим потребам і потребують перегляду і оновлення з урахуванням вже сформованої практики надання платних медичних послуг. Як і всяка правова новела, договір надання медичних послуг потребує теоретичного дослідженні та осмисленні, розробці науково обгрунтованих рекомендацій щодо вдосконалення законодавства і практики його застосування.

У радянській юридичній літературі відносини возмездного надання медичних послуг, зважаючи на нерозвиненість цієї сфери, практично не досліджувалися. Разом з тим слід зазначити, що цивільно-правові аспекти надання медичної допомоги привертали увагу ряду вчених (Н. С. Малеин, М. М. Малеина, А. М. Савицька, Л. О. Красавчикова, К. БЛрошенко та ін) , які внесли безсумнівний внесок у вивчення питання. На сучасному етапі проблеми правового регулювання відносин у галузі охорони здоров'я як ніколи актуальні, і знаходяться в центрі уваги багатьох дослідників (В. І. Акопов, Є. Г. Афанасьєва, Ю. В. Данілочкіна, Ф. Н. Кадиров, Н.В . Косолапова, А. Б. Ліовка, П. І. Литовка, М. М. Малеина, Н. А. Маргацкая, А. А. Мохов, В. П. Новосьолов, Н. П. Попов, В. Л. Попова , Ю. Д. Сергєєв, С. Г. Стеценко, А. А. Сироткіна, В. М. Соловйов, О. В. Тихомиров, С. С. Шевчук та ін.) У той же час теоретична модель договору возмездного надання медичних послуг залишається недостатньо вивченою: дослідження, безпосередньо присвячені договором, нечисленні, і, як правило, зачіпають лише окремі аспекти проблеми. Потребує вивчення і осмислення зарубіжний досвід правового регулювання медичної допомоги, що представляє безперечний інтерес в плані обліку як достоїнств, так і недоліків у вирішенні тих чи інших питань у вітчизняному законодавстві.

Цілі і завдання дипломної роботи полягають у дослідженні загальнотеоретичного і цивільно-правового аспектів правового регулювання та захисту прав учасників медичних відносин.

Дана мета зумовила конкретні завдання дослідження, які можуть бути зведені до наступного:

• вивчення медичної, економічної, філософської та юридичної літератури з даного кола проблем і узагальнення містяться в ній висновків з позиції мети, що стоїть перед автором;

• аналіз чинного законодавства регулюючого медичні відносини і практики його застосування;

• дослідження медичної діяльності як об'єкта зобов'язального правовідносини;

• дослідження «здоров'я» - як об'єкта особистих немайнових прав громадян;

Мета роботи полягає в аналізі наявних законодавство та існуючої практики щодо правового регулювання відносин, що виникають між медичними установами та громадянами з приводу возмездного надання медичних послуг.

Глава I. Загальна характеристика договору возмездного надання

медичних послуг

§ 1. Цивільно-правове регулювання договірних відносин

з надання медичних послуг

Конституція РФ ¹ в п.1 ст.41 встановлює, що кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Охорона здоров'я та медична допомога названі роздільно, з чого випливає висновок, що ці поняття не тотожні.

За словниковому визначенню медична допомога - лікувально-профілактичні заходи, здійснювані при хворобах, травмах, отруєннях, а також при пологах ^2.

Так стаття 1 частини 1 «Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян» ³ встановлює, що сукупність заходів політичного, економічного, правового, соціального, культурного, наукового, медичного, санітарно-гігієнічного та протиепідемічного характеру, спрямованих на збереження і зміцнення фізичного та психічного здоров'я кожної людини, підтримання його активної довголітньої життя, надання йому медичної допомоги у випадку втрати здоров'я - це охорона здоров'я.

Таким чином, по-перше, комплекс перерахованих заходів - це охорона здоров'я, а не медична допомога. По-друге, «охорона здоров'я» - поняття більш широке, ніж «медична допомога». Виходячи зі змісту наведеної норми у поєднанні з п.1 ст. 41 Конституції РФ, «охорона здоров'я» - поняття родове по відношенню до видового поняття «медична допомога». По-третє, медична допомога передбачається на випадок втрати здоров'я, наявність або відсутність якої не перешкоджає здійсненню комплексу всіх інших заходів, що складають поняття охорони здоров'я, тобто медична допомога - одна зі складових охорони здоров'я.

У змінених соціально-економічних умовах з'явилася законодавча новація - послуга, і поняття «медична допомога» поступилося місцем поняттю «медична послуга». Більш того, сама собою сталася непомітна підміна понять, а тому було виникнення обумовлених цим проблем. Наприклад, в соціальній гігієні (медицині) та організації охорони здоров'я «найбільш актуальною і важкою проблемою» визнається «контроль якості медичної допомоги (або обслуговування)» ^1. Таким чином, сенс, який вкладає лікар у свою діяльність, залишається незмінним - це професійні дії на благо звернулася за медичною допомогою, тобто громадяни звертаються саме за медичною допомогою. Відносини економічного змісту залишаються поза відносин лікар - пацієнт, навіть якщо пацієнт є платником за медичну послугу. Медична послуга - це економіко-правова категорія. Медична допомога - категорія професійно-моральна. ²

Послуга як економіко-правова категорія підпорядковується правилами ринку. Кон'юнктура ринку зумовлює його її змінюваність. Медична допомога має незмінну основу, недоступну законами ринку або владним принципам: вона підкоряється тільки правилам медицини та поданням про моральність, що склалися в суспільстві.

Медична допомога - це абсолютно особливий вид творчої активності. Таким чином, у загальному, вигляді медична допомога - це сукупність спеціальних, що підкоряються правилам медицини дій, основаних на благо потребує. Медична допомога і в зміненого соціально - економічних умовах залишається самостійною категорією, яка потребує в подальшому розкритті внутрішнього змісту і структури. Аналіз явища, охоплюваного поняттям «медична допомога», дозволяє зрозуміти його стійкі властивості і ті атрибути, якими його наділять час, соціально - економічна обстановка, в якій це явище розвивається. Як і інші подібні сфери суспільної життєдіяльності, сфера охорони здоров'я представляє собою простір економічного обігу різних об'єктів (товарів, робіт, послуг тощо). Медична допомога не є об'єктом, залучений в економічний оборот. Економіко-правовим вираженням медичної допомоги є медична послуга. При наданні медичної допомоги здійснюється переміщення матеріальних благ шляхом товарообміну. Медична допомога не є тим предметом, з приводу якого здійснюється товарообмін. Товарообмін здійснюється з приводу здоров'я. З приводу здоров надається медична послуга. Медична послуга - це засіб економічного обороту у сфері охорони здоров'я. Таким чином, при наданні медичної допомоги об'єктом - метою є здоров'я, а об'єктом - засобом - медична послуга. Медична послуга є об'єктом економічного обігу. Здоров'я в якості об'єкта в обороті не знаходиться. У зв'язку з цим виникає питання, як співвідноситься правове забезпечення категорії здоров'я (об'єкта - цілі) та категорії медичної послуги (об'єкта - кошти). Послуга є категорією матеріальних благ, і правове забезпечення послуги полягає в регулюванні їх обороту, а категорія здоров'я не представляє собою матеріального блага і не перебуває в обігу, а тому регулюванням чи захистом є правове забезпечення здоров'я. У літературі справедливо підкреслюється, що правове регулювання й охорона прав не можуть протиставлятися, оскільки регулювання означає охорону прав, а їхня охорона здійснюється шляхом регулювання відповідних відносин ^1. У зв'язку з даною в ст.2 ЦК РФ формулюванням, що підкреслює, що цивільне законодавство тільки захищає особисті немайнові відносини, необхідно звернутися до теоретичного обгрунтування співвідношення категорій «охорона» і «захист» у праві взагалі і в цивільному праві зокрема. Охорона суспільних відносин здійснюється правом як у випадку, коли мова йде про порушення чиїхось - те прав або охоронюваних законом інтересів, так і у випадку, коли які б то не було порушення відсутні. Захист відповідних прав та інтересів потрібно, зрозуміло, лише в першому випадку. Таким чином, категорія «охорона» у правовому значенні за своїм обсягом ширше поняття «захист» і повністю охоплює його ^2. Під здійсненням правової охорони суспільних відносин слід розуміти застосування норм права, які забезпечують їх нормальне і безперешкодне існування та розвиток, а під здійсненням правового захисту суспільних відносин - залучення лише тих способів і засобів, що застосовуються при здійсненні правопорушення.

Перш ніж визначити медичні послуги як об'єкт правового забезпечення у сфері охорони здоров'я, слід виявити загальні та правові характеристики послуги.

Послуги представляють собою корисну діяльність, що задовольняє потреби в них потребують. До послуг вдаються з різних приводів, але завжди в розрахунку на отримання будь - то користі, витяг якоїсь вигоди. Словникові визначення називає послугу дією, що приносить користь, допомогу іншому ^3, тим самим надаючи значення двом взаємопов'язаним складовими: цілі, на досягнення якої послуга спрямована (користь, допомога), і засобам досягнення цієї мети (здійснення тим, хто надає послугу, дії) ¹ . Послугу складають доцільні дії. Ці дії, будучи згідним мети, здійснюються в необхідному і достатньому обсязі. Пороки змісту та обсягу вживаються для виконання послуги дій віддаляють або роблять неможливим досягнення мети, заради якої одержувач вдався до цієї послуги. До послуг відносять види корисної діяльності, не створює матеріальних цінностей, тобто головним критерієм віднесення тієї чи іншої діяльності до числа послуг служить нематеріальний, невидимий характер виробленого в даній сфері продукту ^2. Автор «Капіталу» визначив послугу «як ту особливу споживчу вартість, яку доставляє ... праця, подібно кожному іншому товару, але особлива споживча вартість цієї праці отримала тут специфічну назву« послуги », тому що праця надає послуги не в якості речі, а як діяльності ... ^»3.

Економічна корисність робить послугу предметом купівлі-продажу, разом з товарами і роботами. Послуга є продуктом, виробленим з метою обміну на гроші, тобто послуга має міновою вартістю ^4.

В економічному обороті надання послуг є діяльністю з виробництва та реалізації цього продукту.

Згідно з п. 1 ст. 779 ГК РФ послугою є вчинення певних дій або здійснення певної діяльності.

У п. 2 тієї ж статті наведено приблизний перелік видів послуг: «зв'язки, медичних, ветеринарних, аудиторських, консультаційних, інформаційних послуг, послуг з навчання, туристичного обслуговування та інших ...». Відповідно до вищезазначеного визначенням слід розрізняти дві групи послуг: послуги суто інтелектуальних дій та послуги дій фізичних. Наприклад, дії, які необхідно здійснити травматолога при наданні медичної послуги, не схоже на ті, які здійснює консультант.

Звертають на себе увагу дві обставини: ці дії (діяльність), навіть фізичні, не названі законодавцем роботою; жодна норма ГК РФ не поєднує правову категорію послуги з поняттям «результат».

Для того, хто надає послугу, що становить її дія являє собою роботу, а той, кому вона виявляється, отримує щось відмінне від результату роботи - «непередаване, нерозривно пов'язане з діяльністю благо» ¹ з «споживанням корисного ефекту в процесі надання послуги» ^2. Результат роботи, крім як своїм походженням, нічим не пов'язаний з її процесом і може вільно міняти власника; в результаті отримання послуги виходить якесь благо, невіддільне від процесу його створення і споживане тільки його набувачем. Робота полягає у виготовленні або переробці (обробці) речі з передачею результату роботи (тобто виготовленого виробу) замовника (п. 1 ст. 703 ЦК РФ). Результат роботи може «по-перше, існувати окремо від виконавця роботи, а по-друге, може бути гарантований виконавцем ...» ^3. Для послуги характерно «відсутність у упредметненої формі результату виконаної роботи» ^4. «Тут мова йде про нематеріальні послуги, результат яких хоча і має товарну форму, але не існує окремо від виконавця, а сама послуга, по суті, споживається замовником одночасно з її наданням виконавцем. Таке положення виключає можливість виникнення для замовника (услугополучателя) будь - яких речових прав на результат послуги ... ^»5

Надання послуги не передбачає ні створення речі, ні її подальшої передачі одержувачу. Якщо не представляється можливим грунтуватися на відчутному результаті послуги, слід скористатися критерієм її ефекту, досяжного в межах можливої ​​ефективності дій складових зміст послуги.

Послуга має спричинити настання такого корисного ефекту, який в існуючих межах ефективності послуги досяжний у звичайних умовах, тобто коли фактично досягнутий корисний ефект послуги доступний передбачення в заздалегідь відомому ряду інших можливих ефектів.

Звичайними є типові, штатні умови надання послуг відповідного виду. Звичайні умови несумісні з екстремальною ситуацією. Обставини, властиві звичайним умовам, відтворюються з незначними відхиленнями кожен раз при наданні послуг конкретного виду. У разі істотного відхилення в обставинах надання послуг звичайні умови порушуються. Ці відхилення можуть бути випадковими, повторюваними і стійкими. Зміни обставин з незалежних від виконавця послуги причин вимагають припинення виробництва послуг - не окремої з них, а всіх - на період дії цих обставин надалі до відновлення звичайних умов. Відхилення від звичайних умов з вини виконавця послуги передбачає його відповідальність, якщо впливає на ефективність послуги та / або відбилася на фактично досягнутому її ефекті у конкретного отримувача ^1.

Таким чином, послуга не має кінцевого результату. Юридичним підсумком послуги є момент закінчення складових її дій. Фактичний підсумок пов'язаний з моментом прояви корисного ефекту виконаних дій.

Ступінь корисності досягнутого ефекту залежить не від вчинених дій, якщо дотримана технологія їх здійснення, а від доступності отримання більш вираженого або іншого ефекту за допомогою цих дій. Не можна отримати ефект, який недосяжний при здійсненні конкретних дій.

Своїм змістом послуга має дії - дії, спрямовані на задоволення суб'єктивної потреби її одержувача. При цьому самі дії носять об'єктивний характер. Вони наповнені певним змістом і виконуються в відповідає його мети послуги обсязі. Суб'єктивна потреба одержувача послуги задовольняється в тій мірі, в якій поставлену мету можуть досягти відповідного змісту дії, здійснювані в необхідному обсязі.

Зміст таких дій визначає вид послуги, а їх обсяг - вартість (ціну) послуги. Обсяг складових послугу дій - категорія, кореспондуючий категорії оплати послуги. Вчинення дій меншого обсягу передбачає пропорційно меншу величину плати за послугу.

Однак послуга має ознаки завершеності складових її дій. Не є послугою сукупність дій, скінчених до моменту, продовження дій після якого не впливає на характер і величину корисного ефекту. До певного моменту такі дії доцільні, після - марні. У цьому сенсі послуга має ознаку необхідної достатності складових її дій, що мають самостійне значення лише в вичерпної їх сукупності, цілісності.

З іншого боку, продовження доцільних дій після завершення послуги може мати місце. Їхня доцільність визначається іншим вектором додаток до тих же дій або іншими діями. Наприклад, епіляція на нижньої кінцівки завершена, проводиться на верхній. Або: стрижка закінчена, проводиться гоління. Та ж чи інша послуга в цьому випадку відмежована від першої. Послідовні (однакові) або паралельні (різні) послуги можуть надаватися протягом певного періоду часу (місяць, рік, кілька років чи десятиліть) в цьому полягає обслуговування. Обслуговування - це сукупність послуг, але не єдина (поетапно що триває або одноразово багатокомпонентна) послуга. Послуга у процесі обслуговування - порційно-дискретний його елемент, що володіє ознаками завершеності і відмежований від суміжних елементів.

Принципове значення в цьому зв'язку має момент, який визначає завершеність послуги. Цей момент є юридичною підсумком послуги.

Момент завершення послуги не тотожна моменту настання корисного ефекту. Останній являє собою фактичний підсумок послуги. Якщо корисний ефект послуги при коректному її виконанні не настав у силу відсутності необхідних або наявності перешкоджають факторів, то фактичний підсумок відсутня при наявності юридичної підсумку.

Якщо ж ненастання корисного ефекту послуги зумовили вади змісту та обсягу вжитих для її виконання дій, то немає й фактичний, і юридичний підсумок послуги.

Обидва моменту можуть відстояти в часі, деколи значно. Тому відсутністю фактичного підсумку послуги є не настання її корисного ефекту після такого часу, після якого він вже свідомо не настане.

Тому необхідно для розуміння послуги як об'єкта поводження, тобто того, що має вартісним виразом. Послуга являє таку цілісну сукупність дозованих доцільних) дій, що підлягає оплаті.

Послуга є предметом оплати. Оплачується вартість складових послугу дій - дій такого обсягу та змісту, які необхідні і достатні, щоб визнати послугу завершеною, тобто означають досягнення юридичної підсумку. Якщо оплаті підлягає досягнення фактичного підсумку, - це не послуга, а робота.

Якщо складові послугу дії однакові за змістом, але можуть виконуватися в різних обсягах, то кожен з них підлягає оплаті у відповідному розмірі. Не можуть оплачуватися однаково різні за обсягом здійснюваних дій послуги.

Відповідно, послідовні або паралельні послуги, що надаються в процесі обслуговування, мають кожна самостійне значення, володіють властивими кожній з них обсягом та змістом складових їх дій, а тому - різною вартістю, навіть якщо оплачуються сукупно.

Однією з особливостей відносин, що випливають з надання медичної допомоги, є те, що вони встановлюються медичної організацією зі споживачами, тобто з громадянами, які мають намір замовити чи придбати або замовляють, що здобувають або використовують товари (роботи, послуги) виключно для особистих (побутових) потреб, не пов'язаних з отриманням прибутку. На ці відносини повною мірою поширюється дія Закону РФ «Про захист прав споживачів». У преамбулі, якого закріплені положення про те, що зазначений Закон регулює відносини, що виникають між споживачами і виробниками, виконавцями, продавцями при продажі товарів (виконанні робіт, наданні послуг), встановлює права споживачів на придбання товарів (робіт, послуг) належної якості та безпечних для життя і здоров'я споживачів, отримання інформації про товари (роботи, послуги) і про їх виробників (виконавців, продавців), просвітництво, державну і громадський захист їхніх інтересів, а також визначає механізм реалізації цих прав.

Істотно, що під дію згаданого Закону підпадають відносини зі споживачем взагалі, безвідносно того, хто здійснює оплату за послугу - сам споживач або третя особа на його користь (платник за законом або за угодою).

Відмінною від інших різновидів відносин зі споживачами особливістю відносин, що випливають з надання медичної допомоги, є те, що вони складаються з приводу здоров'я громадян, тобто обтяжені цільовим призначенням.

Така мета завжди має суспільною корисністю, якщо представляє об'єктивну користь для окремої особи, тобто індивідуально корисна для його особистого здоров'я, а тому корисна для здоров'я суспільного.

Законодавець в ст. 150 ДК РФ називає здоров'я в ряду об'єктів цивільних прав у вигляді захищаються законом нематеріальних благ, що належать громадянину від народження, невідчужуваних і непередаване іншим способом.

Здоров'я є першорядне невідчужуване благо кожного, що належить йому від народження.

Здоров'я кожного є об'єкт захисту законом - кожен має право на фізичну недоторканність.

Здоров'я кожного в якості належного йому блага захищається законом як право, але не як обов'язок - захищається як даність. Яким здоров'ям громадянин має, таке і підлягає захисту законом.

Здоров'я кожного захищається законом проти невизначеного кола осіб - ніхто не має права зазіхати на фізичну недоторканність особи.

Отже, виникає питання, в яких межах правомірна охорона здоров'я громадянина. У зв'язку з цим слід мати на увазі, що охорона здоров'я настільки ж піддана настання правової відповідальності, як і будь-яке посягання на захищається законом здоров'я громадян. Якщо заподіювач шкоди, охоронюваним законом інтересам і захищається законом благ, є особа, яка здійснює діяльність у сфері охорони здоров'я, воно не має імунітету проти правової відповідальності.

Під захистом закону знаходиться не діяльність у випадку охорони здоров'я, а саме здоров'я як названа законом правова категорія.

У сфері охорони здоров'я реалізуються відносини з приводу здоров'я громадян. Здоров'я ж залишається в приналежності його власника.

З приводу здоров `звертаються товари, роботи, послуги та інші не вилучені з обігу об'єкти цивільних прав. Саме здоров'я в обігу не знаходиться.

З приводу здоров його володар вступає в договірні відносини з окремими особами чи колом осіб. У цих осіб виникають договірні та / або позадоговірні (із заподіяння шкоди) зобов'язання перед володарем здоров'я.

Можливість заподіяння шкоди породжує іншу особливість відносин, що випливають з надання медичної допомоги. На відміну від інших послуг, яким властиві тільки грошові купівельні ризики, медичних послуг притаманні також і ризики фізичні.

Медичне вплив зазвичай нездійсненно без відповідного доступу до патологічного вогнища і / або супроводжується побічними ефектами. І те й інше є травматизацією, додатковою до патологічної, тобто до тієї, яка сама по собі шкідлива для здоров'я пацієнта, чим і обумовлює необхідність медичного впливу.

Крім того, медичне вплив може не відповідати тяжкості патологічного процесу та обсягом ураження. У цьому випадку воно або недостатньо, і тоді шкода здоров'ю посилюється прогресуванням патології, або надмірно, і тоді шкода здоров'ю від медичного впливу більше, ніж від самої хвороби.

Звідси виникає проблема правомірності заподіяння ушкоджень, супутніх надання медичної допомоги. Шкода здоров'ю пацієнта при наданні медичної допомоги може бути заподіяна як правомірними, так і неправомірними діями.

Наступною особливістю відносин, що випливають з надання медичної допомоги, є те, що практична медицина не є діяльністю, заснованої на точній науці - такий як математика, фізика, хімія і т.д., навіть якщо широко використовує їх досягнення.

При діагностиці, лікуванні, профілактиці, реабілітації завжди знаходиться місце неповного знання про перебіг нормальних (фізіологічних) і хвороботворних (патологічних) процесах. І ті, і інші процеси протікають багатоваріантними шляхами, не всі з яких пізнані; та й який з цих шляхів має місце в конкретному випадку достовірно знати не дано.

Значною мірою з цієї причини медицина спирається на статистику, однак ніхто з пацієнтів не є середньостатистичною одиницею. Організм кожної з них володіє всією повнотою можливих варіантів перебігу фізіологічних і патологічних процесів.

З тієї ж причини в медичній практиці використовуються найбільш вивірені з існуючих способів діагностики, лікування, профілактики та реабілітації. Але ефективні щодо найбільш ймовірних, часто зустрічаються варіантів перебігу фізіологічних або патологічних процесів, ці способи часто не здатні уловити відхилення в перебігу цих процесів, а тим більше інший шлях їхнього перебігу.

Істотне значення має і реакція організму на медичне вплив. Однозначно передбачити інтенсивність такої реакції, як і ефективність такого впливу неможливо. Одному для лікування досить мінімальної дози, організм іншого не реагує і на порогову дозу, перевищення якої небезпечно для здоров'я і життя. У силу тих же причин ліки, нешкідливе для абсолютної більшості, може виявитися смертельним для одного.

Таким чином, медична діяльність здійснюється в умовах обмеженості знань про організм і про протікання в ньому фізіологічних і патологічних процесів, в умовах недосконалості самої медицини.

Змістом медичної послуги, як і решти видів послуг, є дії. Так само, як і стосовно до інших видів послуг, речової формою не володіють ні складові медичну послугу дії, ні її результат.

Однак на відміну від інших послуг змістом медичної послуги є сукупність професійних дій, спеціальна діяльність у випадку охорони здоров'я - це послуга медичного характеру. Саме ця ознака дозволяє виділити з комплексу послуг, які надаються громадянам у сфері охорони здоров'я, медичну послугу. Це принципово важливо тому, що з медичної послуги випливають інші правові наслідки, ніж з інших послуг. Медицина має справу з станом людського здоров'я, для підтримки, відновлення і зміцнення якого здійснюється спеціальна діяльність, що включає інвазивні та неінвазивні способи впливу на організм. Організм

людини як предмет медичного впливу, цільове вплив на стан здоров'я як об'єкт медичної діяльності істотно відрізняють медичну послугу в ряду інших професійних послуг ^1.

Саме по собі перебування в стаціонарі не являє собою медичну послугу. Тимчасове перебування в готелі з одночасним отриманням послуг громадського харчування, лазнево-пральних послуг і т.п. теж не виключає звернення за медичною допомогою, зміст якої і буде представляти власне медичну послугу. Випливають з неї правові наслідки ніяким чином не стосуються готельних та інших послуг.

Не відноситься до медичних, як і взагалі до послуг, медично-статистична та судово-медична експертна діяльність. Статистичні дані потрібні не зобов'язує, а зобов'язує - державі. Так само експертні висновки потрібні не звертається, а органу судової влади для винесення відповідної постанови. І в тому, і в іншому випадку присутній спонука, що виключає цивільно-правовий характер відносин і, відповідно, не дозволяє визнати їх послугою.

Неоднозначний питання, чи є діями, складовими медичну послугу, надання інформації, наприклад, при консультуванні пацієнта. Дача рекомендацій (наприклад, при видачі рецепта на ліки, доза якого в прописи завищена, або на протипоказане ліки), якщо пацієнт їм пішов, може спричинити правову відповідальність у разі заподіяння цим шкоди його здоров'ю. Але, строго кажучи, послуга, змістом якої є надання інформації без застосування відповідних дій, не є власне медичної - це консультаційна або інформаційна послуга, які поряд з медичними пойменовані в п. 2 ст. 779 ГК РФ.

У рамках однієї медичної спеціальності надаються медичні послуги різного змісту та обсягу. І навпаки, різними фахівцями можуть надаватися подібні медичні послуги. Віднесення медичної послуги до числа надаються в рамках певної медичної спеціальності не тягне жодних правових наслідків, оскільки ці наслідки виникають з конкретної медичної послуги, що володіє відокремленим змістом і відповідним об'ємом складових її дій, а не зі спеціальності виконавця послуги.

Надання сервісних зручностей, при наданні медичної послуги не відбивається на утриманні складових її професійних медичних дій і не є складовою частиною власне медичної послуги - це сервісні атрибути послуги. Можливість перебувати в окремій палаті з автономним розширеним комплексом зручностей і наданням додаткових послуг, оздоблення приймального спокою або холу, очікування і кабінет лікаря з продуманим інтер'єром і рівнем комфорту, наприклад, припускають рівень сервісу, відмінний від загальноприйнятого.

Таким чином, медична послуга складається зі складових її дій медичного характеру (медичної допомоги). Медична допомога є змістом медичної послуги. Саме медична допомога наповнює послугу медичним змістом. Слід вказати, що медична послуга є складним об'єктом цивільного обороту. Будучи, як і інші послуги, предметом реалізації, медична послуга має не тільки купівельними грошовими ризиками, але і ризиками фізичними, тим більше як діяльність з приводу здоров'я, що надає особливого правове значення становить її діям.

§ 2. Поняття та ознаки договору возмездного надання

медичних послуг

До введення в дію частини другої ЦК РФ ¹ регулювання відносин з приводу надання послуг як самостійного типу договірних зобов'язань (а не тільки окремих різновидів послуг, таких як зберігання, перевезення, комісія тощо) не здійснювалося. Тим не менш, як об'єкт цивільно-правових відносин з приводу надання медичної допомоги було прийнято розглядати медичну послугу, «послугу з лікування» ² або «послугу медичного характеру, тобто дії з діагностики та лікування» ^3. Також було висловлено більш радикальну думку, що «особливості, властиві даного договору, дозволяють виділити його в самостійний вид» ^4.

Чинне цивільне законодавство не містить інституту, присвяченого регулювання правовідносин з надання медичної допомоги як особливого типу договірних зобов'язань. Відповідно до частини 2 статті 779 ГК РФ правила глави 39 ЦК України «Возмездное надання послуг» застосовуються до договорів надання послуг зв'язку, медичних, ветеринарних, аудиторських, консультаційних, інформаційних послуг, послуг з навчання, туристичного обслуговування та інших, за винятком послуг, що надаються за договорами, передбаченим главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 ГК РФ.

Згідно пункту 2 «Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами» ⁵ платні медичні послуги населенню надаються медичними установами у вигляді профілактичної, лікувально-діагностичної, реабілітаційної, протезно-ортопедичної та зубопротезної допомоги.

Як відомо, наявність спеціального інституту, присвяченого певного типу зобов'язань, виконує інтегруючу роль у правовому регулюванні численних різновидів цього зобов'язання. В даний час, незалежно від специфіки медичної послуги будь-якої з договорів, укладений з метою надання медичної допомоги, слід розглядати як різновид передбаченого статтею 779 ДК РФ договору возмездного надання послуг. Отже, договором на надання медичних послуг притаманні основні ознаки договору возмездного надання послуг.

Характеристику договорів прийнято давати виходячи з їх основних ознак (рис), яка відображає специфіку суб'єктного складу, предмета та змісту договору, форми і порядку його укладення, виконання та розірвання, підстав і меж відповідальності.

Метою аналізованого договору є задоволення виключно особистих потреб людини в медичній допомозі. Беручи до уваги фактичне нерівність учасників відносин з приводу надання медичних послуг, в яких пацієнт є «слабкою» стороною і не має спеціальних знань в області медицини, законодавець відступає від принципу рівності сторін, що в цілому характерно для регулювання відносин з участю громадян-споживачів. У залежності від того, вважається договір укладеним у момент передачі майна або в момент одержання особою, яка направила оферту, її акцепту, договори прийнято класифікувати на реальні і консенсуальні. Договір на надання медичних послуг завжди є консенсусним.

У той же час, ряд правознавців вважають реальним договір донорства (одну з різновидів договорів у сфері надання медичної допомоги) ^1. Підставою для такого висновку є прирівнювання об'єктів донорства за своїм цивільно-правовим статусом до речей, обмежених у обігу, а також та обставина, що зобов'язання донора з відчуження об'єктів донорства не виникає. Слід не поділяти «речовий» підхід до об'єктів донорства. Крім того, договір донорства не може вважатися реальним ще й тому, що після його укладення і діє до моменту відчуження об'єкта донорства сторони користуються правами і несуть обов'язки, зокрема, донор повинен пройти обов'язковий медичний огляд згідно зі ст. 9 Федерального закону «Про попередження поширення в РФ захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)» ^2, повідомити відомі йому дані про перенесені ним і наявних у нього захворюваннях, а також про вживання їм наркотичних засобів згідно зі ст. 12 Закону РФ «Про донорство крові та її компонентів» ^3, а також згідно ст. 8 зазначеного Закону, медичне установа зобов'язана проінформувати потенційного донора про донорської функції і гарантії збереження його здоров'я, забезпечити обов'язкове страхування на випадок зараження донора інфекційними захворюваннями при виконанні ним донорської функції. Це свідчить на користь консенсуального характеру договору донорства.

Зі змісту пункту 1 статті 779 ДК РФ слід, що за виконавця лежить обов'язок вчинити певні дії або здійснити певну діяльність, а на стороні замовника лежить обов'язок оплатити послуги. Договір на надання медичних послуг є двостороннім, оскільки обов'язки виникають у обох його сторін.

Чинне цивільне законодавство за договором возмездного надання послуг не передбачає обов'язку замовника фактично скористатися або яким-небудь чином прийняти виконану за договором послугу. Виконання обов'язки замовника по оплаті послуги не ставиться в залежність від здійснення замовником його права скористатися послугою.

Однак двосторонній характер договору не вичерпується наданням з боку замовника грошового платежу. Пункт 14 «Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами» ¹ покладає на споживачів, які користуються платними медичними послугами, обов'язок виконувати вимоги, що забезпечують якісне надання платної медичної послуги, включаючи повідомлення необхідних для цього відомостей.

Стосовно до двосторонніх зобов'язаннях завжди виникає необхідність визначення послідовності їх виконання кожної зі сторін. Згідно зі статтею 328 ЦК РФ зустрічним визнається виконання зобов'язання однієї зі сторін, яке відповідно до договору обумовлене виконанням своїх зобов'язань іншою стороною. Реальна можливість для медичної установи надати медичну послугу може бути обумовлена ​​належним здійсненням з боку пацієнта ряду фактичних дій, в тому числі його особистою участю в процесі надання послуги (що випливає із суті зобов'язання). Тому у зазначених випадках дії медичної установи повинні визнаватися зустрічним виконанням зобов'язання, за умови, однак, що медичний заклад своєчасно висловило відповідну вимогу на адресу пацієнта. Пропоноване до пацієнта вимога за своїм змістом повинно містити необхідний обсяг інформації в доступній розумінню пацієнта формі.

Невиконання пацієнтом вимог дає медичній установі право на підставі пункту 2 статті 328 ЦК РФ призупинити виконання послуги або відмовитися від виконання послуги і вимагати відшкодування збитків. Якщо пацієнт не виконує вимоги медичної установи, що робить неможливим надання медичної послуги в повному обсязі, то медичний заклад має право призупинити її виконання або відмовитися від виконання у відповідній частині (наприклад, призупинити або відмовитися від виконання деяких діагностичних або лікувальних процедур, що входять в обсяг послуги ).

Договір на надання медичних послуг у всякому разі є оплатним договором, оскільки його спеціальне регулювання здійснюється в рамках цивільно-правового інституту возмездного надання послуг (глава 39 ЦК України). Медичний заклад з метою задоволення потреб пацієнта надає медичну послугу, що є в умовах ринкової економіки різновидом товару, що має вартість, а пацієнт в порядку відповідних дій оплачує ціну послуги. У науці цивільного права склалося переконання, що без майнового відносини не виникає зобов'язання ^1.

Під оплатним договором традиційно розуміється договір, в якому кожна з вступають до нього сторін має на увазі задоволення відомого майнового інтересу, під безоплатним договором - договір, укладений в інтересі виключно однієї сторони ^2. Згідно статті 423 ГК РФ оплатним є договір, за яким сторона має отримати плату чи інше зустрічну надання за виконання своїх обов'язків; безоплатним визнається договір, за яким одна сторона зобов'язується надати що-небудь іншій стороні без отримання від неї плати або іншого зустрічного надання.

Як випливає з пункту 1 статті 779 та статті 781 ДК РФ на стороні замовника виникає обов'язок по оплаті наданої йому послуги (тобто грошове зобов'язання), а не майнова обов'язок взагалі. «Правила надання платних медичних послуг населенню медичними установами» затв. постановою Уряду РФ від 13.01.1996, № 27 оперують поняттям "платні" (а не оплатне) медичні послуги. Згідно з пунктом 1 зазначені Правила визначають порядок і умови надання платних медичних послуг населенню (додаткових до гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги) лікувально-профілактичними закладами незалежно від відомчої підпорядкованості та форми власності та є обов'язковими для виконання всіма медичними установами. Відповідно до пункту 12 зазначених Правил оплата за медичні послуги здійснюється в установах банків або в медичному закладі.

Таким чином, характеристика договору на надання медичних послуг з точки зору його оплатне означає платність послуги, тобто обов'язок пацієнта зробити грошовий платіж виконавцю послуги в розмірі ціни послуги, а не будь-яке зустрічне надання інших об'єктів цивільних прав.

Неоднозначним є питання про форму правового регулювання фактично безоплатного надання послуг, у тому числі безоплатного надання медичних послуг. Практика дає чимало прикладів фактично безоплатних зобов'язань з надання медичних послуг пацієнтам.

Надання медичної послуги без стягнення плати є благодійною діяльністю. Відповідно до статті 1 Федерального закону «Про благодійну діяльність та благодійні організації» ¹ під благодійною діяльністю розуміється добровільна діяльність громадян та юридичних осіб за безкорисливої ​​(безоплатної або на пільгових умовах) передачі громадянам або юридичним особам майна, у тому числі грошових коштів, безкорисливого виконання робіт, надання послуг, надання іншої підтримки. Згідно зі статтею 2 цього ж Закону благодійна діяльність може здійснюватися з метою сприяння діяльності у сфері профілактики та охорони здоров'я громадян, а також пропаганди здорового способу життя, покращення морально-психологічного стану громадян. Зазначеним Законом закріплюється право громадян і юридичних осіб вільно і безперешкодно здійснювати благодійну діяльність у двох формах: з утворенням або без утворення благодійної організації. Таким чином, благодійники - громадяни та юридичні особи (як комерційні, так і некомерційні юридичні особи, в тому числі благодійні організації) має право надавати громадянам медичні послуги безоплатно або на пільгових умовах при здійсненні ними благодійної діяльності.

Закономірно виникає наступне питання: чи поширюється дія правил глави 39 ЦК РФ про оплатне надання послуг та законодавства про захист прав споживачів на відносини з приводу безкорисливого благодійного надання медичних послуг?

Виходячи з визначення поняття «виконавець», даного в преамбулі Закону РФ «Про захист прав споживачів», відносини, що регулюються законодавством про захист прав споживачів, виникають з відплатних цивільно-правових договорів на надання послуг.

При наданні послуг у порядку благодійної діяльності послуга надається безкорисливо, тобто безоплатно або на пільгових умовах. При наданні послуг на пільгових умовах (незалежно від розміру наданих пільг) відносини сторін, тим не менш, повністю регулюються договором возмездного надання послуг, так як ознака возмездности (платності) означає зустрічне грошове надання незалежно від буквальною еквівалентності.

У роз'ясненнях «Про деякі питання, пов'язані із застосуванням Закону РФ« Про захист прав споживачів ^»1, підкреслюється, що відносини, що випливають з безоплатних цивільно-правових договорів, законодавством про захист прав споживачів не регулюються. Необхідно враховувати, що надання безоплатних та благодійних послуг заохочується (або повинна заохочуватися) податковими та іншими пільгами, мають майновий характер.

Виходячи з діючого цивільного законодавства послуга не може бути об'єктом дарування. Тому всі зобов'язання з надання послуг передбачаються оплатним, якщо інше прямо не передбачено законом. Стаття 924 ЦК України допускає, зокрема, безоплатне зберігання в гардеробах організацій, а стаття 972 ЦК України допускає укладення безоплатного договору доручення.

При безоплатному благодійному наданні медичних послуг відносини сторін виникають на основі змішаного договору. Згідно з частиною 3 статті 421 ГК РФ змішаним договором є договір, що містить елементи різних договорів, передбачених законом або іншими правовими актами. До відносин сторін у змішаному договорі застосовуються у відповідних частинах правила про договори, елементи яких містяться у змішаному договорі, якщо інше не випливає з угоди сторін або суті змішаного договору.

Зміст сметанного договору про безоплатне благодійному наданні медичних послуг включає умови про оплатне надання послуг згідно з правилами глави 39 ЦК України «Возмездное надання послуг», а також умова про звільнення пацієнта від майнового обов'язку з оплати ціни послуги за правилами глави 32 ЦК РФ «Дарування».

Можливий альтернативний підхід до форми правового регулювання безоплатного благодійного надання медичних послуг. В силу статті 8 ЦК РФ цивільні права та обов'язки виникають із дій громадян і юридичних осіб, які хоча і не передбачені законом або іншими правовими актами, але в силу загальних засад цивільного законодавства породжують цивільні права та обов'язки. Оскільки виникло з безоплатного договору на надання медичних послуг зобов'язання не можна віднести ні до одного з передбачених у ЦК РФ типів договірних зобов'язань, то прогалину у правовому регулюванні може бути заповнений згідно зі статтею 6 ЦК РФ за аналогією закону. Для регулювання відносин з приводу безоплатного благодійного надання послуг можуть бути застосовані правила про оплатне надання послуг та даруванні, а також норми законодавства про захист прав споживачів в тій мірі, в якій це відповідає суті зобов'язання.

При безоплатному благодійному наданні медичних послуг права та обов'язки сторін визначаються за правилами глава 39 ЦК України та з урахуванням положень Закону РФ «Про захист прав споживачів» у тій мірі, в якій вони не суперечать безоплатного характеру зобов'язання. Положення Закону РФ «Про захист прав споживачів», що встановлюють відповідальність виконавця у вигляді неустойки (штрафів, пені), що обчислюються виходячи з ціни послуги, не можуть застосовуватися. При розірванні договору на підставі односторонньої відмови від виконання договору розрахунок збитків провадиться без урахування дійсної ціни послуги.

Крім того, виникає питання: який вплив надає чинник безоплатного благодійного надання медичної послуги на підстави відповідальності медичної установи?

Згідно з пунктом 2 статті 1064 ЦК України особа, яка завдала шкоди, звільняється від відшкодування шкоди, якщо доведе, що шкода заподіяна не з його вини. Законом може бути передбачено відшкодування шкоди за відсутності вини заподіювача шкоди. Зокрема, спеціальне правило про відповідальність заподіювача шкоди незалежно від його вини встановлено пунктом 3 глави 59 ЦК РФ. Таким чином, деліктна відповідальність, тобто відшкодування шкоди, заподіяної життю, здоров'ю або майну громадянина внаслідок недоліків медичної послуги, а також внаслідок недостовірної або недостатньої інформації про послугу настає незалежно від вини виконавця і від того, перебував потерпілий з ним у договірних відносинах чи ні . Виконавець звільняється від відповідальності, якщо доведе, що шкода заподіяна внаслідок непереборної сили або порушення споживачем встановлених правил використання послуги. Дана норма не дозволяє диференціювати умови відповідальності за шкоду, заподіяну життю, здоров'ю або майну пацієнта при безоплатному благодійному наданні медичних послуг, яка наступає незалежно від вини медичної установи.

За загальним правилом моральну шкоду підлягає компенсації заподіювача шкоди за наявності його вини. Випадки, коли компенсація моральної шкоди здійснюється незалежно від вини заподієте Щоб шкоди, встановлені в статті 1100 ГК РФ. Стосовно до медичних послуг компенсація моральної шкоди здійснюється незалежно від вини медичної установи - виконавця послуги у випадках заподіяння шкоди життю або здоров'ю пацієнта джерелом підвищеної небезпеки, а також у випадках порушення правила про дотримання лікарської таємниці, якщо її розголошення спаплюжив честь і гідність пацієнта. Отже, безоплатний характер надання медичної послуги також не має значення при розгляді вимог пацієнтів про компенсацію моральної шкоди.

Слід зазначити, що застосування правил про відповідальність незалежно від вини є досить спірним з точки зору справедливості та доцільності при безкорисливому благодійному наданні медичної послуги. В основі благодійного договору лежить «намір, бажання збільшити майно іншої сторони зменшенням власного майнового стану» ^1, спонукальним мотивом при наданні благодійної послуги є не отримання прибутку або іншого доходу, а прагнення, спрямоване до суспільної користі і користь конкретного потребує допомоги людини. Потрібно також звернути увагу на те, що в реальному житті благодійна послуга, як правило, виявляється в тих випадках, коли гарантована державою безоплатна медична допомога не може бути надана через відсутність фінансування.

Цивільне законодавство виділяє категорію зобов'язань при здійсненні підприємницької діяльності, встановлюючи в ряді випадків, спеціальні правила стосовно до таких обставин. Що стосується відплатних медичних послуг, то їх диференціація за ознакою здійснення виконавцем підприємницької діяльності не має юридичного значення, оскільки порядок виконання послуг і підстави відповідальності за порушення прав споживачів, за шкоду, заподіяну життю, здоров'ю або майну пацієнта, компенсація моральної шкоди визначаються спеціальними правилами, передбаченими пунктами 3 і 4 глави 59 ЦК РФ, а також нормами Закону РФ «Про захист прав споживачів».

Глава II. Структура договору возмездного надання медичних

послуг.

§ 1. Сторони і форма договору надання

медичних послуг

Як і в будь-якому іншому зобов'язанні в зобов'язанні з надання медичних послуг беруть участь сторони - замовник і виконавець послуги. У правовідносинах можуть також брати участь треті особи-пацієнти (за договором на користь третьої особи), треті особи-виконавці послуги (або частини послуги).

Замовники медичної послуги - це громадяни, які мають намір укласти договір або уклали договір надання медичних послуг для особистого споживання, а також громадяни або організації (юридичні особи), які уклали договір надання медичних послуг для споживання пацієнтами - третіми особами.

Правила надання платних медичних послуг населенню медичними установами, використовують таке поняття, як «споживач, який користується платними медичними послугами». Під ним з урахуванням положень Закону РФ «Про захист прав споживачів» слід розуміти громадянина, що має намір укласти договір або уклав договір надання медичних послуг для особистого споживання, а також громадянина, безпосередньо споживає (користується) медичною послугою, тобто пацієнта. Пацієнтів можна класифікувати на пацієнтів-замовників послуги і пацієнтів - третіх осіб, на користь яких іншими замовниками укладений договір надання медичних послуг.

Чинне законодавство не передбачає обмежень щодо укладення організаціями договорів на надання послуг на користь будь-яких громадян. Проте, пункт 2 Правил надання платних медичних послуг передбачає, що платні медичні послуги населенню здійснюються медичними установами в рамках договорів з організаціями на надання медичних послуг працівникам та членам їх сімей. Наприклад, В. М. Соловйов ¹ вважає, що даний пункт необхідно доповнити вказівкою на можливість укладення організаціями договорів на надання медичних послуг на користь інших громадян при здійсненні благодійної діяльності або відповідно до своєї спеціальної правоздатністю. В інших випадках укладення таких договорів на надання медичних послуг на користь громадян слід законодавчо заборонити, оскільки така діяльність може вести до розвитку посередництва, або (за певних обставин) фактично являє собою страхову діяльність.

Слід зазначити, що серед договорів, що укладаються організаціями з метою надання медичних послуг працівникам та членам їх сімей, переважають організаційні договори, предметом яких є порядок розрахунків за надання медичних послуг узгодженим контингенту громадян. Дані договори, строго кажучи, не відносяться до типу договорів возмездного надання послуг, оскільки зобов'язання медичного закладу надати послугу певного обсягу та якості виникає тільки після безпосереднього звернення пацієнта та узгодження з ним умови про предмет конкретної послуги.

На відміну від можливостей громадян на одержання гарантованої державою безоплатної медичної допомоги правоздатність громадян, у тому числі можливість брати участь у зобов'язаннях, спрямованих на надання медичних послуг, характеризується рівністю, загальністю і підкоряється загальним правилам цивільного законодавства.

Правоздатність і дієздатність іноземних громадян та осіб без громадянства регулюється нормами ФЗ «Про правове становище іноземних громадян у РФ» ¹ та іншими нормативними актами цивільного законодавства.

Іноземні громадяни та особи без громадянства на території РФ мають цивільну правоздатність нарівні з російськими громадянами (якщо пряме вилучення не встановлено законом). Стосовно до медичних послуг таке вилучення відсутній. Отже, іноземні громадяни та особи без громадянства беруть участь у зобов'язаннях з надання медичних послуг нарівні з російськими громадянами.

За загальним правилом цивільна дієздатність іноземного громадянина визначається за законом країни, громадянином якої він є. Цивільна дієздатність особи без громадянства визначається за законом країни, в якій він має постійне місце проживання. Цивільна дієздатність іноземних громадян та осіб без громадянства у відношенні угод, скоєних в РФ, і зобов'язань, що виникають внаслідок заподіяння шкоди в РФ, визначається за законом РФ. Тому цивільна дієздатність зазначених осіб при укладенні в РФ договорів на надання медичних послуг визначається за загальними правилами ЦК РФ, якщо міжнародними договорами не встановлено інші правила.

Істотні особливості зобов'язань з надання медичних послуг пов'язані з участю в них неповнолітніх осіб.

У відповідність до статті 24 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян неповнолітні у віці старше 15 років мають право на добровільне інформовану згоду на медичне втручання або відмова від нього відповідно до статей 32, 33, 34 Основ. Даний віковий ценз було встановлено у відповідності з раніше діючим цивільним законодавством (відповідно до статті 13 ЦК України). В даний час, вказане правило не узгоджується з нормами ЦК РФ, диференціюються дієздатність неповнолітніх у віці від 14 до 18 років і дієздатність малолітніх. Тому М. М. Малеина, зокрема, пропонує внести зміни до статей 26, 28 ГК РФ ^1.

Слід вважати, що права пацієнта на добровільне інформовану згоду на медичне втручання і відмова від нього не рівнозначні для здатності самостійно укладати цивільно-правові договори на надання медичних послуг.

Норми ГК РФ, що визначають спроможність громадян, у тому числі неповнолітніх, є імперативними. Отже, дієздатність неповнолітніх щодо укладання договорів, спрямованих на оплатне користування медичними послугами, визначається за правилами статей 26, 28 ГК РФ.

Прийняття неповнолітнім на себе грошового зобов'язання з оплати ціни послуги є розпорядження заробітком, стипендією та іншими доходами або засобами, наданими законним представником або за його згодою третьою особою для певної мети або для вільного розпорядження, і спрямоване на реалізацію неповнолітнім його майнового цивільного права. У той же час зобов'язання щодо надання медичних послуг не вичерпується обов'язками майнового характеру - при його виконанні неповнолітній укладає угоди щодо здійснення особистих немайнових прав (зокрема, права на особисту недоторканність, здоров'я, недоторканність приватного життя).

Тому питання про сделкоспособность неповнолітніх необхідно розглядати у двох аспектах: майновий (з точки зору здатності неповнолітніх приймати на себе зобов'язання з оплати ціни послуги) і в особистих немайнових (з точки зору здатності самостійно здійснювати і захищати особисті немайнових права при медичному втручанні).

У майновому аспекті малолітні у віці від шести до чотирнадцяти років згідно з підпунктом 3 пункту 2 статті 28 ЦК РФ має право самостійно здійснювати операції (у тому числі замовляти послуги) за розпорядженням засобами, наданими законним представником або за його згодою третьою особою для певної мети або для вільного розпорядження. В інших випадках операції, спрямовані на отримання медичних послуг, можуть відбуватися від імені малолітніх тільки їх батьками, усиновителями або опікунами.

За загальним правилом неповнолітні у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років здійснюють операції з письмової згоди законних представників чи з наступним їх письмовим схваленням (частина 1 статті 26 ЦК РФ). Неповнолітні у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років стосовно до медичних послуг має право згідно з пунктом 2 статті 26 ЦК РФ самостійно без згоди батьків, усиновителів та піклувальника розпоряджатися своїми заробітком, стипендією та іншими доходами, а також здійснювати операції, передбачені пунктом 2 статті 28 ЦК РФ.

Таким чином, у майновому аспекті здатність неповнолітніх (від шести до чотирнадцяти і від чотирнадцяти до вісімнадцяти років) самостійно укладати договори і здійснювати інші операції, спрямовані на користування медичними послугами, визначається наявністю власних грошових коштів.

В аспекті здійснення угод, пов'язаних із здійсненням особистих немайнових прав, здатність неповнолітніх самостійно давати згоду на медичне втручання або відмовлятися від нього, настає, за загальним правилом, з досягненням п'ятнадцятирічного віку відповідно до статей 32, 33 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян.

Наприклад, що діє в Нідерландах Закон про медичне договорі встановлює, що неповнолітні, починаючи з шістнадцяти років, можуть самостійно укладати договори на надання медичних послуг. Малолітніх до дванадцяти років, в зобов'язаннях з надання медичних послуг представляють їх батьки чи інші законні представники. Підхід медичних установ до неповнолітніх від дванадцяти до шістнадцяти років повинен бути диференційованим: якщо лікар вважатиме, що такий неповнолітній здатний розумно розуміти свої інтереси, то його лікування повинне здійснюватися з його згоди і згоди його законних представників, в іншому випадку достатньо згоди батьків або їх замінюють осіб ^1.

Вік, з досягненням якого настає сделкоспособность за зобов'язаннями на надання медичних послуг, повинен відповідати віку, коли неповнолітні зазвичай починають самостійну, незалежну від батьків та інших законних представників, життя, тобто, як правило, після закінчення загальноосвітньої школи. Таким чином, найбільш вдалим варіантом є законодавче визнання за неповнолітніми здатності самостійно укладати договори і здійснювати інші операції, спрямовані на отримання медичних послуг, по досягненні шістнадцяти років (а не за загальним правилом - після досягнення вісімнадцяти років). Одночасно доцільно знизити вік, з якого неповнолітні вправі давати згоду і відмовлятися від медичного втручання з п'ятнадцяти років до чотирнадцяти (згідно з прийнятою у Цивільному кодексі України вікової схемі).

Громадяни, чия дієздатність обмежена внаслідок зловживання спиртними напоями або наркотичними засобами в порядку статті 30 ЦК РФ, укладають договори на надання медичних послуг за згодою піклувальника. У той же час, згода на медичне втручання або відмова від нього дається таким громадянином тільки особисто.

Від імені громадян, визнаних недієздатними, укладають договори на надання медичних послуг і дають згоду на проведення медичного втручання, а також заявляють відмову від його проведення законні представники цих громадян (опікуни) відповідно до статті 29 ЦК РФ, статтям 32, 33 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян.

Відповідно до статті 41 ЦК РФ піклувальник повнолітнього дієздатного громадянина, який за станом здоров'я не може самостійно здійснювати і захищати свої права і виконувати обов'язки, здійснює побутові та інші угоди, спрямовані на утримання і задоволення побутових потреб підопічного з його згоди. Отже, піклувальник повнолітнього дієздатного громадянина укладає договори та вчиняє інші правочини за медичними послуг (оскільки вони спрямовані на утримання підопічного) за згодою підопічного, причому згоду на медичне втручання або відмова від нього дається особисто підопічним.

Укладення договору на надання медичних послуг, вираз згоди або відмови від медичного втручання через представника, який діє за дорученням або на підставі договору не допускається, оскільки за своїм характером ці угоди можуть бути вчинені лише особисто (пункт 4 статті 182 ГК РФ).

Чинне законодавство не приділяє належної уваги проблемі гарантій охорони життя і здоров'я неповнолітніх, недієздатних громадян і громадян з обмеженою дієздатністю у випадках відсутності або бездіяльності їх законних представників. Цей недолік особливо помітний на тлі детального правового регулювання, що отримали у цивільному та сімейному законодавстві відносини, пов'язані із здійсненням законними представниками майнових прав підопічних.

Згідно зі статтями 32 і 33 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян при відсутності законних представників рішення про медичне втручання приймає консиліум, а при неможливості зібрати консиліум - безпосередньо лікуючий (черговий) лікар з наступним повідомленням посадових осіб лікувально-профілактичного закладу та законних представників; при відмові батьків або інших законних представників особи, яка не досягла віку 15 років, яких законних представників особи, визнаної у встановленому законом порядку недієздатним, від медичної допомоги, необхідної для порятунку життя зазначених осіб, лікарняний заклад має право звернутися до суду для захисту інтересів цих осіб. Остання норма свідомо неефективна, тому що у хворої людини немає часу чекати завершення судових процедур.

Вже згадуваний Закон Нідерландів "Про медичне договорі» містить часткове вирішення даної проблеми, допускаючи лікування неповнолітніх старше дванадцяти років без згоди батьків у випадках, коли відмова від лікування може заподіяти істотної шкоди пацієнтові, також у випадках, коли сам неповнолітній всупереч незгоді батьків, усвідомлено наполягає на лікуванні. І, навпаки, у випадках, коли сам неповнолітній відмовляється від лікування, всупереч бажанням законних представників, його воля підлягає виконанню, якщо відмова від лікування не заподіє пацієнтові істотну шкоду ¹

Закон охороняє життя, здоров'я, особисту недоторканність і недоторканність приватного життя неповнолітніх дітей, громадян, позбавлених дієздатності або з обмеженою дієздатністю. Тому не можна говорити про свободу і повної самостійності батьків та інших законних представників у вирішенні питань, що відносяться до життя, здоров'ю, особистої недоторканності та недоторканності приватного життя неповнолітніх дітей та підопічних.

Права та обов'язки батьків та інших законних представників дітей встановлені Сімейним кодексом РФ. Відповідно до статей 63 і 65 Сімейного кодексу РФ ² батьки зобов'язані піклуватися про здоров'я, фізичний, психічний, духовний і моральний розвиток своїх дітей; батьківські права не можуть здійснюватися в суперечності з інтересами дітей, забезпечення інтересів дітей має бути предметом основної турботи їх батьків; при здійсненні батьківських прав батьки не має права завдавати шкоди фізичному та психічному здоров'ю дітей, їх моральному розвитку. Відповідні обов'язки покладені ГК РФ на інших законних представників дітей.

З даних положень випливає, що батьки та інші законні представники не вправі довільно приймати рішення про медичне втручання або про відмову від медичного втручання, вони зобов'язані керуватися інтересами неповнолітніх дітей (підопічних). Дії (в тому числі бездіяльність) батьків та інших законних представників, які не відповідають інтересам неповнолітніх дітей (підопічних), повинні кваліфікуватися як правопорушення (невиконання обов'язків або зловживання правом).

Критерієм, що дозволяє розмежувати правомірне і неправомірне поведінка батьків або інших законних представників при вирішенні питань про медичне втручання, може служити так званий «стандарт кращих інтересів» ^1. Цей стандарт дозволяє визначити межі розсуду батьків та інших законних представників. Дії батьків та інших законних представників, вчинені з порушенням «стандарту кращих інтересів неповнолітніх дітей» є деліктними. Тому в законодавстві про охорону здоров'я необхідно визначити ефективний механізм попередження порушень та захисту інтересів неповнолітніх дітей за двома напрямками: шляхом збільшення правочинів з одночасним покладанням відповідальності на медичні установи з прийняття рішень про медичне втручання в інтересах неповнолітніх, а також шляхом регулювання процедури прийняття таких рішень.

Медичний заклад може утриматися від медичного втручання або припинити його здійснення на вимогу батьків та інших законних представників, якщо очевидної шкоди або ризик заподіяння шкоди (фізичної чи моральної) неповнолітній дитині переважують передбачувану користь від медичного втручання. У літературі також висловлено думку про неправомочність батьків або інших законних представників відмовитися від штучного харчування і постачання водою неповнолітніх дітей (як елемента лікування) ^1.

Деякі автори ² вважають, що доцільно законодавчо закріпити обов'язок медичних установ інформувати батьків або інших законних представників у доступній їхньому розумінню формі про перспективи і доцільність медичного втручання або відмови від нього, а також діяти в найкращих інтересах неповнолітніх дітей (відповідно здійснювати або утримуватися від медичного втручання ) з дотриманням встановленої процедури у випадках, якщо дії (бездіяльність) батьків або інших законних представників суперечать інтересам дітей (підопічних), а також при наявності розбіжностей між батьками.

Процедура прийняття таких рішень медичним закладом повинна забезпечувати швидкість і оперативність. Прийняте рішення медичного закладу повинно мати форму укладення консиліуму лікарів або постійно діючого органу (наприклад, комітету з питань етики) медичного закладу, враховувати заслуговують уваги аргументи батьків або інших законних представників. Медичний висновок має відповідати вимогам добросовісності, бути обгрунтованим і кваліфікованим, враховувати наявні можливості медичного закладу, медичної науки і практики в цілому. Прийняте висновок повинен фіксуватися в медичній документації. Батьки (або інші законні представники) і медична установа (в особі консиліуму лікарів або постійно діючого спеціального органу) приймають рішення незалежно від третіх осіб і несуть за нього встановлену (в тому числі цивільно-правову деліктну) відповідальність.

Особливі правила прийняття рішення про медичне втручання повинні бути розроблені щодо недієздатних громадян і громадян з обмеженою дієздатністю. У дану категорію осіб також доцільно віднести так званих «фактично недієздатних громадян». Під ними стосовно до даного дослідження ми розуміємо громадян, які, будучи юридично дієздатними, внаслідок свого хворобливого стану тимчасово не здатні розуміти значення своїх дій, або керувати ними, або здійснювати фактичні дії по захисту особистих немайнових прав, або звернутися за отриманням медичної допомоги без сприяння інших осіб.

Необхідно закріпити в законі правило, що рішення про медичне втручання в інтересах таких громадян за відсутності їх законних представників беруть родичі, а за відсутності також і родичів - близькі друзі ^1. Медична установа зобов'язана виконувати це рішення, якщо воно не порушує інтересів пацієнта і є розсудливим, максимально залучати пацієнта в процес прийняття рішень і припиняти медичне втручання за його усвідомленого вимогу.

Надання медичних послуг у вищенаведених випадках при відсутності волевиявлення пацієнта чи його законних представників виникає з передбачених законом односторонніх дій медичного закладу. Для регулювання даних відносин можуть застосовуватися за аналогією закону правила про дії в чужому інтересі без доручення (глава 50 ЦК РФ).

У випадках, передбачених законодавством, факт досягнення пацієнтом повноліття або іншого віку є елементом правообразующее юридичного складу, що породжує зобов'язання з надання деяких медичних послуг (втручань). Наприклад, в силу статті 35 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян штучне запліднення та імплантація ембріона можуть виконуватися жінкам, які досягли повнолітнього віку.

Відповідно до статті 29 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян особи, затримані, взяті під варту, які відбувають покарання у місцях позбавлення волі або адміністративний арешт, мають право на отримання медичної допомоги, в тому числі у необхідних випадках в установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я, за рахунок коштів бюджетів всіх рівнів.

З Стаття 101 чинного Кримінально-виконавчого кодексу РФ ¹ передбачає організацію в рамках кримінально-виконавчої системи лікувально-профілактичних і лікувальних виправних установ для медичного обслуговування засуджених. Зі змісту цих правил слід, що вищевказані особи обмежені в можливості отримання медичної допомоги тільки тими її видами, які виявляються державними і муніципальними медичними установами за рахунок бюджетів, вони не можуть замовляти і користуватися медичними послугами на основі цивільно-правових договорів з недержавними та немуніціпальнимі медичними установами (обмеження правоздатності).

Виконавцем медичної послуги є медичний суб'єкт (медичний заклад), тобто будь-яка юридична особа незалежно від організаційно-правової форми, а також індивідуальний підприємець, які виробляють послуги в галузі охорони здоров'я.

Медичні установи можуть класифікуватися виходячи з таких критеріїв: форма надання медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічні заклади, лікарні, диспансери, ступінь інтеграції або спеціалізації видів медичної діяльності: поліклінічні установи, профільні (терапевтичні, хірургічні, педіатричні і т.п.) і вузькоспеціалізовані ( опікові, гематологічні,
кардіологічні і т.п.) медичні установи; основний вид медичної діяльності: заклади первинної медичної допомоги, швидкої та невідкладної медичної допомоги, заклади переливання крові, санаторно-курортні установи, установи паліативної допомоги (хоспіси) і т.д.; особливий типу лікувально -профілактичної установи: лепрозорії; особливий (надзвичайний) характер діяльності (наприклад, центри медицини катастроф); територіальний чи виробничий принцип організації обслуговування громадян: здоровпункти, медсанчастини, дільничні, сільські, районні, міські, регіональні, міжреспубліканські (міжобласні), Всеросійські і т . п. установи.

Крім того, медичні установи можуть диференціюватися по категоріях залежно від ступеня складності, новизни та неординарності застосовуваних в діагностичному та лікувальному процесі технологій (наприклад, науково-дослідні інститути, клінічні лікарні).

Відповідно до Положення «Про Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації» ^1, була затверджена єдину номенклатуру і типові категорії установ охорони здоров'я.

Ліцензування та надання медичним установам категорій як способи державного адміністративного управління в сфері охорони здоров'я надають істотний вплив на цивільно-правове регулювання медичних послуг.

Відповідно до пункту 96 статті 17 Федерального закону РФ «Про ліцензування окремих видів діяльності» ¹ медична діяльність підлягає обов'язковому ліцензуванню. Порядок ліцензування встановлено Положенням «Про ліцензування медичної діяльності» ^2. Законодавство про охорону здоров'я не передбачає спеціальних цивільно-правових наслідків на випадок здійснення медичної діяльності без ліцензії, тому діє загальне правило про визнання заперечної угоди недійсною за статтею 173 ГК РФ.

Відповідно до Положення «Про ліцензування медичної діяльності» в ліцензії вказуються умови здійснення ліцензованого виду медичної діяльності (правила і норми, відповідно до яких здійснюється медична діяльність, а також додаткові умови, які відображають специфічні особливості ліцензованого виду медичної діяльності).

Стаття 55 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян, що передбачає порядок позбавлення осіб, які займаються певними видами медичної і фармацевтичної діяльності, ліцензії чи призупинення її дії, застосовується з урахуванням Федерального закону «Про ліцензування окремих видів діяльності» ^3. Стаття 13 зазначеного Закону встановлює порядок призупинення дії ліцензії ліцензіюючим органом у разі виявлення порушень медичним закладом ліцензійних вимог та умов, які можуть спричинити за собою заподіяння шкоди правам, законним інтересам, моральності і здоров'ю громадян, а також обороні країни і безпеки держави. У разі неодноразового або грубого порушення медичним закладом ліцензійних вимог і умов ліцензія може бути анульована рішенням суду. Призупинення дії ліцензії та її анулювання за своєю природою є адміністративно-правовими санкціями.

Порушення медичним закладом ліцензійних вимог і умов, самі по собі не впливають на дійсність договору, якщо тільки порушення медичним закладом ліцензійних вимог не порушує громадянські права замовника (пацієнта). Відповідальність за порушення медичним закладом прав пацієнта як споживача в результаті вчинення дій (бездіяльності), які не відповідають ліцензійним вимогам і умовам, настає за правилами про відповідальність виконавця послуги за неналежну інформацію, за невиконання або неналежне виконання послуги, за шкоду, заподіяну життю, здоров'ю або майну пацієнта.

В даний час законодавець не передбачає правило про те, що замовник (пацієнт) має право відмовитися від виконання договору, укладеного з медичним закладом, і зажадати відшкодування збитків у наступних випадках: якщо дія ліцензії, виданої медичному закладу на надавану пацієнтові медичну послугу, призупинено, або ліцензія анульована, а також не містить положень, спрямованих на захист інтересів пацієнтів, яким медична установа надає послуги, в тих випадках, коли ліцензія на відповідний вид діяльності анульована або її дія призупинена внаслідок порушення медичним закладом ліцензійних вимог і умов. З метою забезпечення наступництва і безперервності надання медичної послуги доцільно покласти на медичний заклад обов'язок перевести пацієнта з його згоди на продовження надання медичної послуги в інше медичне, установа (з умовою про транспортування пацієнта, якщо він за станом свого здоров'я потребує спеціальному медичному транспорті), проінформувати замовника (пацієнта) про можливість отримати послугу у інших виконавців, передати заготовлені органи і (або) тканини іншому медичному закладу або забезпечити їх збереження до особливого розпорядження замовника (пацієнта) і т.д.

У зобов'язанні з надання медичних послуг може мати місце участь декількох медичних установ (множинність осіб на боці виконавця послуги), обов'язки і відповідальність яких за загальним правилом у силу статті 322 ЦК РФ є солідарними.

Наведемо приклад із судової практики. У Абаканський міський суд звернувся громадянин Н. з позовом до Лікарні про відшкодування шкоди, заподіяної його здоров'ю, а також компенсації моральної шкоди внаслідок недоліків наданої медичної послуги-хірургічної операції. Судом було встановлено, що хірургічна операція була проведена в Лікарні хірургами Медичного центру, про що пацієнт був поінформований, однак письмовий договір з пацієнтом на надання медичної послуги не укладався. Відносини Лікарні та Медичного центру регулюються договором про співробітництво, предметом якого є передача медичної технології. У відповідності з договором Медичний центр прийняв на себе обов'язок щодо забезпечення інструментарієм, протезами та витратними матеріалами, а також щодо виконання на базі Лікарні кількох навчальних операцій, а Лікарня зобов'язалася знайти пацієнтів з метою проведення навчальних операцій. Оскільки предмет зобов'язання по наданню медичної послуги пацієнту Н. є неподільним, то відповідальність Лікарні та Медичного центру є солідарною (статті 322 і 1080 ЦК України).

Особливості правового регулювання медичних послуг пов'язані з виконанням медичної послуги (повністю або в частині) третьою особою. Треті особи беруть участь у наданні медичної послуги у випадках, якщо певна частина медичних заходів, що входять в обсяг медичної послуги, виконується медичним закладом, що не є виконавцем за договором , наприклад, консультування або виконання окремих діагностичних заходів в іншому медичному закладі за направленням медичного установи-виконавця послуги, сестринський догляд після оперативного втручання і т.д. Тому в договорі можу бути сформульовані правила, що визначають участь третіх осіб - медичних установ у лікувально-діагностичному процесі при виконанні зобов'язання з надання медичних послуг, та умови їх відповідальності.

Відповідно до пункту 3 статті 308 ГК РФ зобов'язання не створює обов'язків для осіб, які беруть участі у ньому ролі сторін (для третіх осіб).

Згідно з пунктом 1 статті 313 ЦК РФ виконання зобов'язання може бути покладено боржником на третю особу, якщо із закону, інших правових актів, умов зобов'язання або його істоти не випливає обов'язок боржника виконати зобов'язання особисто. Відповідно до статті 780 ГК РФ, якщо інше не передбачено договором возмездного надання послуг, виконавець зобов'язаний надати послуги особисто. Отже, виконання послуги в цілому або вчинення окремих дій по її виконання може бути передано третім особам тільки за погодженням із замовником (пацієнтом). Згода, що відповідає критеріям добровільності та інформованості, виражається у формі, встановленої законом для угод.

Порушення медичною установою - виконавцем послуги даного правила повинне розцінюватися як порушення зобов'язання. У разі заподіяння шкоди життю, здоров'ю або майну пацієнта третя особа-виконавець медичної послуги несе деліктну відповідальність за правилами пункту 3 глави 59 ЦК РФ солідарно з виконавцем медичної послуги на підставі статті 1080 ЦК РФ.

Однак, як оцінити ситуацію, якщо виконавець, не маючи можливості надати медичну послугу в повному обсязі, направляє пацієнта до інших медичних установ для виконання окремих медичних заходів, а замовник (пацієнт) здійснює оплату безпосереднім виконавцям? Дана ситуація може розцінюватися як участь третіх осіб у виконанні зобов'язання з надання медичної послуги при певному умови. Такою умовою є неподільність предмета зобов'язання (комплексний характер медичної послуги) і націленість дій виконавця послуги та третьої особи на єдиний результат. Обставина, що замовник послуги оплачує окрему ціну третій особі, саме по собі ще не свідчить про самостійну природу цього зобов'язання, так як визначальним моментом є характеристика предмета послуги, а не техніка розрахунків. Крім того, третя особа має право претендувати на отримання відповідної винагороди за виконані медичні заходи.

Певна специфіка у застосуванні правил щодо участі третіх осіб у виконанні зобов'язання з надання медичних послуг обумовлена ​​змішаним характером договору. Що стосується додаткових обов'язків медичного закладу (наприклад, з надання пацієнтам харчування або речей у тимчасове користування), то їх виконання може бути покладено медичним закладом на третю особу, якщо правилами, які регулюють відповідне додаткове зобов'язання не передбачено інше.

Відповідальність перед замовником (пацієнтом) за неналежне виконання або невиконання послуги в результаті дій третіх осіб несе виконавець. Третя особа-виконавець послуги несе самостійну відповідальність перед пацієнтом, якщо шкода заподіяна поза зв'язку з виконанням медичної послуги.

Законодавством передбачені випадки, коли у правовідносинах з надання медичної послуги беруть участь зацікавлені особи, які не є замовниками, пацієнтами або виконавцями послуги. Зацікавленість таких осіб визначається наявністю між ними та пацієнтами правового зв'язку (правовідносини) і тим, що результат послуги може вплинути на відповідні права та обов'язки

зацікавленої особи. Як приклад можна навести такі правила: про отримання згоди подружжя на штучне запліднення та імплантацію ембріона жінку, яка стоїть у шлюбі (стаття 35 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян); про необхідність згоди подружжя та сурогатної матері на імплантацію ембріона з метою його виношування ( стаття 51 Сімейного кодексу РФ).

Зацікавленими особами повинні визнаватися також донори у разі, якщо надання органів і (або) тканин обумовлено ними метою надання медичної допомоги конкретним особам.

Назріла необхідність закріпити в Основах законодавства про охорону здоров'я громадян права зацікавлених осіб при виконанні зобов'язань з надання окремих видів медичних послуг (втручань), зокрема, право на отримання інформації про медичне втручання (у тому числі про юридичні наслідки для зацікавленої особи); право відкликати або скасувати дану згоду до того моменту, коли за характером медичного втручання можливе його припинення без заподіяння шкоди пацієнту та іншим зацікавленим особам; право на укладення угоди з іншими учасниками зобов'язання-замовниками (пацієнтами) та медичними установами-виконавцями послуги, з умовами про взаємні майнових права, обов'язки та відповідальність (наприклад, право укласти угоду про сурогатне материнство); право на збереження в таємниці конфіденційної інформації.

Особливості договору на надання медичних послуг пов'язані з порядком його укладення.

Згідно з пунктом 2 статті 437 ГК РФ договір може укладатися на підставі публічної оферти, під якою слід розуміти містить всі істотні умови договору на надання медичних послуг пропозицію, з якого вбачається воля медичного закладу укласти договір на зазначених у пропозиції умовах з будь-яким замовником, хто відгукнеться.

Глава 39 ЦК України не встановлює обов'язкову форму договору надання послуг, тому форма договору та інших операцій, що здійснюються при наданні медичних послуг, визначається за загальними правилами ЦК РФ з урахуванням особливостей, передбачених законодавством про охорону здоров'я.

Загальновідомі три форми волевиявлення: пряме волевиявлення (усне або письмове), конклюдентное, а також мовчання.

У силу статті 161 ЦК РФ угоди юридичних осіб з громадянами повинні відбуватися в простій письмовій формі, за винятком операцій, які відповідно до статті 159 Кодексу можуть бути вчинені усно. Отже, договори на надання медичних послуг за загальним правилом полягають в простій письмовій формі з дотриманням правил, передбачених статтею 434 ГК РФ.

Згідно з пунктом 3 статті 434 ГК РФ письмова форма договору також вважається дотриманою, якщо письмова пропозиція укласти договір прийнято в порядку, передбаченому пунктом 3 статті 438 Кодексу, тобто шляхом вчинення особою, що отримав оферту, у термін, встановлений для її акцепту, дій по виконанню зазначених у ній умов договору.

Якщо пропозиція про надання послуги виходить від замовника, то конклюдентними діями, що свідчать про укладення договору з боку медичного закладу, є наступні: видача рахунку на оплату послуги, прийняття платежу при готівкових грошових розрахунках, вчинення дій щодо надання послуги (у тому числі початок надання триває послуги або виконання процедур, що входять до складу складної послуги), госпіталізація в стаціонарне медичне установа, виконання спільно з пацієнтом підготовчих заходів, що передують виконання послуги (наприклад, підготовка до виконання хірургічної операції). Така дія, як постановка замовника на чергу, саме по собі не свідчить про акцепт та укладанні договору, а відноситься до переддоговірних організаційним відносинам.

Відповідно, якщо пропозиція про укладення договору виходить від медичної установи, то акцептом визнаються наступні дії пацієнта: запис на прийом, оплата ціни послуги (або її частини-якщо оферта допускає розстрочку платежу), вчинення фактичних дій по споживанню медичної послуги (явка на прийом до лікаря та отримання консультації, здача крові з діагностичною метою і т.п.), надання згоди на медичне втручання тощо

Аналізуючи порядок укладення договору на надання медичних послуг, слід враховувати, що особистість пацієнта, як правило, має істотне значення при визначенні предмета послуги, можливість реально надати послугу (тобто исполнимости послуги) залежить від особливостей організму пацієнта та інших його індивідуальних властивостей. Дана обставина договору на надання медичної послуги дозволяє розмежовувати публічні оферти і запрошення робити оферти (стаття 437 ГК РФ).

Поширення медичною установою будь-якої інформації, яка містить пропозицію всім бажаючим громадянам скористатися його послугами, навіть якщо ця інформація містить види надаваних послуг і ціни, можна розцінювати як публічну оферту медичного закладу тільки у тому випадку, якщо за характером наданої послуги особистість пацієнта (в тому числі, наявність показань для медичного втручання) не має істотного значення (наприклад, консультація лікаря, загальноприйняті види профілактичної діагностики тощо). В інших випадках подібну інформацію слід розглядати згідно з пунктом 1 статті 437 ГК РФ як запрошення робити оферти, оскільки не є пропозицією в технічному сенсі і не містить усіх істотних умов договору.

Якщо публічна оферта медичного закладу передбачає надання медичної послуги за місцем знаходження пацієнта (невідкладних діагностичних та терапевтичних процедур, консультування, транспортування хворих) з телефонним викликом медичних працівників, то відповідні дії замовника (телефонний виклик) є акцептом. У тому випадку, якщо аналогічна діяльність медичної установи здійснюється без публічної оферти, то телефонний виклик замовника є офертою в усній формі, а усне прийняття виклику або вчинення медичною установою дій щодо виконання послуги - акцептом з боку виконавця. Оскільки для цього договору встановлена ​​обов'язкова письмова форма, то на підтвердження його укладення сторони можуть посилатися, зокрема, на відповідні записи в журналі реєстрації викликів, медичну документацію, записи телефонних розмов.

Договір на надання медичної послуги, виходячи зі змісту статті 159 ЦК РФ, може укладатися в усній формі, якщо він виконується при самому його укладанні (наприклад, консультація лікаря або проста діагностична процедура). Якщо надання медичної послуги носить триваючий характер, то укладання договору в усній формі має бути пов'язане з початком виконання послуги. Одночасно з укладанням договору в усній формі може виконуватися обов'язок хоча б однієї сторони (звичайно - обов'язок пацієнта з оплати вартості послуги).

До форми договору на надання благодійної безоплатної медичної послуги (як до змішаного договору) в тій його частині, яка має своїм предметом звільнення пацієнта від майнового обов'язку з оплати ціни послуги, застосовуються правила пункту 2 статті 574 ГК РФ. З урахуванням зазначених Правил письмова форма встановлена ​​для договору у випадках, коли дарувальником (медичною установою) є юридична особа й вартість майнового обов'язку (ціна медичної послуги) перевищує п'ять встановлених законом мінімальних розмірів оплати праці або договір містить обіцянку дарування (обіцянка звільнити пацієнта від платежу) в майбутньому (наприклад, після завершення триває послуги). Недотримання обов `язкової письмової форми тягне нікчемність даного договору в тій частині, яка передбачає звільнення пацієнта від обов'язку оплатити надану послугу.

У процесі виконання договору на надання медичних послуг сторони здійснюють численні одно-і двосторонні угоди щодо здійснення і захисту особистих немайнових прав пацієнта, виконання договірних зобов'язань, які відповідно до закону змінюють або припиняють виникло з договору правовідносини. Згідно з пунктом 3 статті 159 ЦК РФ угоди на виконання договору, укладеного в письмовій формі, можуть за угодою сторін вчинятися усно, якщо це не суперечить закону, іншим правовим актам і договором.

Чинне законодавство містить кілька імперативних норм, що встановлюють обов'язкову письмову форму відносно ряду угод. Обов'язкова письмова форма встановлена ​​для відмови від медичного втручання (стаття 33 Основ законодавства РФ «Про охорону здоров'я громадян» ^1). Правилами здійснення окремих видів медичних втручань встановлена ​​обов'язкова письмова форми згоди пацієнта на їх проведення. Наприклад, стаття 35 Основ встановлює необхідність письмової згоди подружжя (самотньої жінки) на штучне запліднення та імплантацію ембріона; стаття 37 Основ передбачає необхідність письмової заяви громадянина на медичну стерилізацію як метод контрацепції (в той же час дана стаття з незрозумілої причини не передбачає обов'язкову письмову форму для згоди громадянина на медичну стерилізацію за медичними показаннями); стаття 43 Основ встановлює обов'язкову письмову форму для згоди громадянина на використання в інтересах вилікування пацієнта методів діагностики, лікування і лікарських засобів, не дозволених до застосування, але перебувають на розгляді в установленому порядку, а також на участь у біомедичному дослідженні. Стаття 51 Сімейного кодексу РФ передбачає письмову форму згоди подружжя на імплантацію ембріона іншій жінці з метою його виношування (сурогатної матері).

Недотримання письмової форми угод у перерахованих вище випадках не тягне їх недійсність, а настають наслідки, передбачені загальними правилами цивільного законодавства, тобто пунктом 1 статті 162 ПС РФ. Сторони позбавляються права в разі спору посилатися на підтвердження угоди та її умов на показання свідків. За таких обставин медичний заклад і пацієнт на підтвердження здійснення угоди та її умов можуть посилатися, зокрема, на записи в медичній документації. Під медичною документацією прийнято розуміти всі документи, в яких медичними працівниками зафіксовані хід і результати медичних обстежень пацієнта в амбулаторних або стаціонарних умовах, застосування до нього терапевтичних заходів, а також медичні рекомендації щодо умов праці, протипоказань за станом здоров'я до окремих видів діяльності та ін ^1.

Медична документація повинна також містити відомості юридичного характеру: повідомлення медичним закладом пацієнтові інформації про діагноз, перспективи розвитку захворювання, способи лікування і наслідки відмови від нього; відомості про згоду і відмовах пацієнта від виконання медичних процедур, вимоги щодо проведення певних медичних заходів, заяви і розпорядження пацієнта (наприклад, щодо посмертної охорони його тілесної недоторканності чи посмертного донорства). В даний час законодавець не передбачає правила, що визначають порядок ведення медичної документації, і встановити відповідальність за їх порушення, а також закріпити право пацієнтів на ознайомлення зі своєю медичною документацією.

В інших випадках (крім перелічених вище) при відсутності заперечень сторін угоди можуть відбуватися усно. Що стосується такої угоди, як надання згоди на медичне втручання, то стаття 32 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян закріплює лише загальне правило про необхідність отримання інформованої добровільної згоди громадянина як попереднього умови медичного втручання, не визначаючи його форму.

Угоди, які виражають згоду на медичне втручання або відмова від медичного втручання і здійснені в порушення встановленої законом обов'язкової письмової форми, слід віднести до оспоримая угода, які можуть визнаватися недійсними на вимогу пацієнтів, їх законних представників, членів родини, а при їх відсутності - на вимогу близьких осіб (родичів і друзів). Відповідні положення можуть бути внесені до статей 32 і 33 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян.

Чинне російське законодавство про охорону здоров'я, закріплюючи необхідність отримання інформованої добровільної згоди пацієнтів на будь-яке медичне втручання, не розмежовує виконання окремих медичних процедур і складних медичних заходів, які виконуються як єдиний діагностичний або лікувальний процес. У зв'язку з цим корисним є підхід, закріплений в законодавстві Нідерландів, а саме в Законі про медичний договорі. Законодавці Нідерландів відмовилися як від припущення, що пацієнт, звертаючись за медичною допомогою, заздалегідь погоджується на проведення будь-яких процедур, так і від надто обтяжливої ​​для медиків вимоги просити згоду пацієнта перед кожною процедурою. Закон допускає, що згода пацієнта може презюміроваться при виконанні нескладних процедур ^1. Інакше кажучи, мовчання пацієнта визнається як форми його волевиявлення.

Відповідно до пункту 3 статті 158 ГК РФ мовчання визнається виявом волі укласти угоду у випадках, передбачених законом або угодою сторін. Правило про те, що згода пацієнта, який звернувся за отриманням медичної допомоги, на здійснення окремих нескладних медичних процедур, що входять в обсяг медичної допомоги (послуги), передбачається, якщо тільки пацієнт безпосередньо перед їх виконанням не заявить в усній або письмовій формі про відмову від медичного втручання.

§ 2. Зміст договору возмездного надання медичних послуг

Стаття 779 ЦК РФ ^2, яка визначає договір надання послуг, передбачає приблизний перелік послуг по різних підставах класифікації: за формою діяльності (наприклад, консультаційні, інформаційні послуги), з професійної спеціалізації услугодателя (наприклад, ветеринарні послуги), за що задовольняється потреби услугополучателя (навчання , туристичне обслуговування). Що стосується медичних послуг, то вони диференціюються від інших послуг за мети (медична допомога) і об'єкту діяльності услугодателя (людський організм). Будь-яка класифікація не самоціль - вона служить основою для диференціації правових режимів різних видів послуг. Тому в силу об'єктивних причин існує специфіка застосування єдиного для всіх послуг правового режиму до медичних послуг.

Відповідно до статті 783 ГК РФ до договору возмездного надання послуг застосовуються загальні положення про підряд (статті 702-729) та положення про побутовому підряді (статті 730, 739), якщо це не суперечить статтям 779-782 ГК РФ, а також особливостям предмета договору возмездного надання послуг. Отже, необхідно визначити, в чому полягає своєрідність медичної послуги і яке це має значення для її правового регулювання.

Зі змісту статті 779 ДК РФ слід, що послуга являє собою певні дії чи певну діяльність, здійснювану виконавцем за завданням замовника. Відповідно до пункту 5 статті 38 Податкового кодексу РФ (частина перша) ¹ послугою визнається діяльність, результати якої не мають матеріального висловлювання, реалізуються і споживаються в процесі здійснення цієї діяльності. Обидва визначення в сукупності дають найбільш повну характеристику послуги.

У літературі наводиться класифікація послуг на речові і особисті (матеріальні і нематеріальні) послуги. Під речовим послугами розуміються «послуги, що забезпечують збереження, функціонування, оновлення основних виробничих фондів, гарантії більш тривалого споживання виробів», а під особистими - «послуги, спрямовані на оновлення і розвиток фізичних і духовних здібностей людей (перевезення пасажирів і зв'язок, туристично-екскурсійні послуги, охорона здоров'я, народна освіта, спортивно-оздоровча сфера) ». Підкреслюється, що «корисна дія (ефект) праці як діяльності, або послуга, не існує у вигляді матеріального об'єкту ... корисність послуги виявляється тільки в ході її наданні ^»2.

Широко поширена думка, що послуга не виробляє матеріального (уречевленої) результату і не існує після завершення діяльності услугодателя. Загальновизнано, що «в той час, як досягнення матеріального результату опосередковується зобов'язаннями щодо виконання робіт, при відсутності такої мети робота виконується на основі зобов'язання з надання послуг ... У договорі послуг вважається, що контрагент виконує прийняте на себе зобов'язання, хоч би очікуваний ефект не настав ^»1.

В якості характерних ознак нематеріальних послуг як предмета зобов'язання з надання послуг називаються: по-перше, що діяльність услугодателя не втілюється в овеществленном результаті, по-друге, що услугодатель не гарантує досягнення передбачуваного результату. При наданні нематеріальної послуги «оплата діяльності услугодателя не залежить від того, досягнуто чи ні результат корисного ефекту послуги -« оплачується »послуга як така». Отже, специфіка правового регулювання медичної послуги визначається тим, яке правове значення має досягнення реального і корисного (бажаного) результату при наданні медичної послуги.

Дане питання завжди привертав увагу юристів. Наприклад, А. М. Савицька називає «характерною особливістю послуги з лікування те, що вона існує як корисний ефект праці, споживаний під час самого процесу лікування. Така особливість послуги з лікування зумовлена ​​природою потреби в охороні здоров'я. Саме дана потреба робить носієм корисних властивостей сам процес лікування ^»2. Дане судження містить, на наш погляд, дві помилки: по-перше, процес лікування сам по собі не представляє інтересу для пацієнта, частіше це малоприємна процедура, по-друге, пацієнт прагне до отримання тривалого та сталого в часі ефекту лікування. Зазначений висновок більш доречний, наприклад, для характеристики концертно-видовищних послуг, які дійсно споживаються і представляють цінність для услугополучателя під час їх надання.

Далі зазначений автор підкреслює, що «поняття належного лікування не можна неодмінно пов'язувати з наявністю такого позитивного результату, як одужання хворого. Лікувальна установа бере на себе обов'язок надання медичної послуги у формі лікування, тобто лікування, а не лікування. Відсутність повного одужання або поліпшення здоров'я хворого після проведеного лікування не робить його автоматично за призначенням і не тягне за собою обов'язки лікувального закладу відшкодувати хворому майновий збиток. Лікування, здійснене відповідно до існуючих правил, але не призвело до одужання хворого, визнається належним ^»1. Аналогічної думки дотримується Тихомиров А.В., який передбачає, що результат медичної послуги «знаходиться за межами угоди», і що «лікар не може нести правову відповідальність за ненастання очікуваного пацієнтом результату, якщо зробив усе, що міг і повинен був зробити. Послуга завершується в момент закінчення дій за прийнятими зобов'язаннями, а не в момент настання результату ^»2.

Обидва процитованих автора (А. Н. Савицька та А. В. Тихомиров) фактично підміняють проблему результату медичної послуги на проблему підстави відповідальності медичного закладу (за наявності його вини і причинного зв'язку між дією (бездіяльністю) медичного закладу та їх наслідками у вигляді відсутності, наприклад, терапевтичного ефекту). Не можна абсолютизувати і така ознака послуги, як те, що її результат не може бути гарантований виконавцем. Результат побутового підряду (наприклад, ремонт старого телевізора) також не завжди може бути гарантований. Це стосується однаковою мірою до всіх зобов'язань, так як в силу статті 416 ЦК РФ ¹ зобов'язання припиняється неможливістю виконання.

Малеина М.Н., найбільш глибоко дослідила правове регулювання охорони здоров'я, більш обережна у своїх судженнях, вона визначає послугу як «діяльність, яка в силу своїх корисних властивостей здатна задовольняти певні потреби» ^2.

У зобов'язаннях з надання медичних послуг відсутня матеріальний об'єкт зобов'язання, воно має тільки юридично об'єкт - визначене договором поведінку сторін. Разом з тим, медична діяльність спрямована на фактично матеріальний об'єкт - людський організм. Людський організм завдяки специфіці свого юридичного статусу (як фізична форма суб'єкта права) не визнається річчю, але це нічого не змінює в матеріальній предметності медичної допомоги, на відміну, наприклад, від послуг з навчання.

Відсутність уречевленої результату медичної послуги не означає відсутність результату взагалі. Медична діяльність грунтується на «об'єктивної потреби людей у збереженні та відтворенні свого тілесного існування» ^3. Отже, медична діяльність в кінцевому підсумку спрямована на досягнення об'єктивних результатів у вигляді динаміки властивостей людського організму. При дослідженні медичних послуг слід враховувати цілеспрямований характер діяльності медичного закладу та необхідність досягнення результату послуги. Тому медична послуга обгрунтовано зближується з матеріальними послугами, що передбачає зобов'язання підрядного типу.

Медична послуга може бути пов'язана зі створенням матеріального (уречевленої) компонента (наприклад, зубні пломби або кардіоелектростімулятор), проте, він не представляє самостійну цінність, а входить складовою частиною в спосіб лікування, реабілітації тощо

Таким чином, сформовані в юридичній літературі висновки про відсутність правового значення результату в зобов'язаннях з надання медичних послуг суперечать прогресивному розвитку медицини.

Медична наука в більшій мірі, ніж юридична націлює на досягнення певного результату медичної послуги, робить спроби класифікувати результати медичного втручання, розробляє систему оцінки якості медичної послуги, складовою частиною якої є оцінка фактичних її результатів. Медична допомога визначається, наприклад, як «комплекс профілактичних, лікувально-діагностичних та реабілітаційних заходів, що проводяться за певною технологією з метою досягнення конкретних результатів» ^1. Медична послуга (медичне обслуговування) визначається як «цілеспрямоване і безпосередню взаємодію медичного персоналу зі споживачами (пацієнтами), результатом якого є нематеріальний продукт, що задовольняє потреби людини в діагностичній, лікувально-профілактичної, консультативної допомоги або полегшення його психофізичного стану» ^2.

У медичній літературі висловлено пропозицію встановлювати на результати медичних (зокрема, стоматологічних) послуг гарантійний строк відповідно до Закону РФ «Про захист прав споживачів» ^3.

У наукових дослідженнях з організації охорони здоров'я пропонується, щоб оцінка системи надання медичної допомоги проводилася за її кінцевому результату. У той же час відзначається, що «механізми, що дозволяють управляти системою охорони здоров'я, грунтуючись саме на кінцевих результатах, в більшості випадків не розроблені, що неминуче ставить дослідників перед необхідністю розробки цих механізмів та впровадження їх в управлінський процес ^»1.

Передбачена в статті 783 ГК РФ норма про субсидіарного застосування загальних положень про підряді дає нам можливість враховувати необхідність досягнення певного результату при визначенні предмета договору на надання медичної послуги.

Сказане на користь субсидіарного застосування правил про договори підряду для регулювання зобов'язань з надання медичних послуг, однак, не означає, що зникає всяка грань між медичними послугами і зобов'язаннями підрядного типу. Медичні послуги неоднорідні, тому серед них зустрічаються зобов'язання, більшою чи меншою мірою відповідають ознаками підрядних. Отже, субсидіарне застосування загальних положень про підряді для регулювання медичних послуг не носить загального характеру, зокрема, повинно враховувати класифікацію медичних послуг.

Залежно від особливостей організації надання медичної допомоги (послуг) і кваліфікації медичних установ, її надають, медична допомога (послуги) поділяються на такі види: перша допомога (само-і взаємодопомога), долікарська (фельдшерська) допомога, що надається середнім медичним працівником (фельдшером ), перша лікарська допомога (що включає найпростіші (базові) лікарські лікувально-профілактичні та санітарно-гігієнічні заходи, кваліфікована медична допомога, що включає складні лікарські маніпуляції терапевтичного (консервативного) або хірургічного (оперативного) профілю, здійснювані лікарем фахівцем із застосуванням відповідного медичного обладнання в умовах , що дозволяють її виконати, спеціалізована медична допомога, що надається лікарями - «вузькими спеціалістами» у спеціально призначених для цих цілей лікувальних установах ^1.

За функціональним призначенням медичні послуги поділяються на такі види: лікувально-діагностичні, спрямовані на встановлення діагнозу або лікування захворювання, включаючи надання допомоги при фізіологічних пологах і в неонатології при відсутності патології з боку новонародженого; профілактичні (диспансеризація, вакцинація, фізкультурно-оздоровчі заходи, санпросветработа ); відновно - реабілітаційні, пов'язані з соціальною і медичною реабілітацією хворих; транспортні (перевезення хворих з використанням служби «швидкої допомоги» та «санавіації», надання невідкладної медичної допомоги в процесі транспортування) ^2.

Результат медичної послуги (або результат) слід розглядати як складову частину якості медичної послуги. Якість є основною характеристикою предмета договору на надання медичних послуг (як істотної умови договору).

Під якістю послуги мається на увазі «сукупність властивостей і характеристик ... продукції або послуг, які визначають їх здатність задовольняти встановленим або передбачуваним вимогам ^»3, або« сукупність характеристик послуги, що визначають міру її корисності для споживача ^»4.

Під високоякісної медичної послугою розуміється послуга, яка «відповідає досягненням сучасної науки та передової практики, позитивно впливає на здоров'я пацієнта і задовольняє його потреби» ^1.

З метою встановлення належного або неналежного характеру виконання медичним закладом обов'язки з надання послуги необхідна оцінка якості фактично наданої послуги. Оцінка якості фактично наданої медичної послуги полягає у визначенні рівня якості, тобто відносної характеристики якості медичної послуги, заснованої на порівнянні фактичних значень показників її якості з показниками високоякісної послуги.

Оцінка якості медичної послуги здійснюється за допомогою суб'єктивних і об'єктивних показників.

Суб'єктивна оцінка полягає в задоволеності (або незадоволеності) пацієнта від виробленого медичного втручання.

Об'єктивна оцінка якості медичної послуги грунтується на «порівнянні фактичних значень показників її якості до нормативних професійними стандартами цих показників» ^2.

Для створення адекватної системи показників якості медичної допомоги необхідно враховувати різноманіття потреб і запитів пацієнтів, які ускладнюють стандартизацію, індивідуальний професіоналізм медичних працівників, неоднорідність діагностичних, лікувальних, профілактичних та медико-реабілітаційних послуг, умови надання та види медичної допомоги (швидка, первинна, стаціонарна, спеціалізована та ін.)

Об'єктивна оцінка якості медичної послуги здійснюється за трьома напрямками: по-перше, оцінка виконання професійної функції медичними працівниками (технічна якість або якість лікувально-діагностичного процесу, що включає вірний діагноз, вибір адекватної технології і способу лікування, дотримання тактики лікування і т.д.) , по-друге, оцінка організації і використовуваних ресурсів при наданні медичної послуги (матеріально-технічна оснащеність медичної установи, забезпеченість кадрами фахівців і т.д.), по-третє, оцінка якості результату медичного втручання.

Якість медичної послуги має задовольняти трьом вимогам: адекватності, економічності і відповідний науково-технічний рівень.

Адекватність медичної допомоги означає її функціональну ефективність, яка оцінюється кінцевої користю для пацієнта від застосування профілактичних, діагностичних, лікувальних, реабілітаційних заходів. У медичній літературі підкреслюється, що «хоча значення показника, що відображає конкретний результат, для оцінки якості медичної допомоги не викликає сумніву, чітке визначення цього поняття і його практичне використання пов'язане з великими труднощами» ^1. Зокрема, пропонується використовувати такі критерії, як «виписка на роботу, виписка без поліпшення, переклад на інвалідність, на амбулаторне лікування або в інше відділення (клініку) для уточнення діагнозу і доліковування» ^2.

Діапазон результатів медичних послуг поширюється від мінімально вираженого результату допомоги (наприклад, медико-соціальна допомога) до отримання результатів з вираженим уречевленим компонентом (наприклад, протезування). Результат медичних послуг може виражатися в запобіганні тієї чи іншої хвороби (профілактика), або в досягненні терапевтичного ефекту від лікувально-діагностичної допомоги у вигляді тимчасового клінічного благополуччя пацієнта або повного одужання. Результатом може бути підвищення якості життя пацієнта (наприклад, усунення болю). Інакше кажучи, під результативністю слід розуміти зміну стану здоров'я пацієнта в бажаному напрямку.

Таким чином, в ряді випадків (а може бути, в більшості випадків медичних послуг) результат передбачається при визначенні предмета медичної послуги. Більш того, в інтересах пацієнтів слід виходити з презумпції результативності медичної послуги, якщо зі змісту зобов'язання не випливає інше. У договорі між пацієнтом та медичним закладом не завжди можливо ясне і точне формулювання результату медичної послуги. Тому умова договору про результат медичної послуги визначається шляхом тлумачення виходячи з мети звернення пацієнта до лікаря, характеру захворювання, виду медичної допомоги та установи ^1, а також інших обставин.

Умова договору може уточнюватися (змінюватися) у міру його виконання (наприклад, за результатами діагностики). Таким чином, умова про предмет договору на надання медичних послуг (в частині досягнення результату) є визначним, оскільки зміст договору і обставини його укладення дають тільки «той чи інший критерій, за допомогою якого можна визначити предмет зобов'язання» ^2.

Говорячи про те, включається чи не включається умова про досягнення результату в предмет послуги, необхідно враховувати, що умовою дійсності договірного зобов'язання є можливість його виконання. Тому результат медичної послуги має бути об'єктивно можливим виходячи з професійних і технічних можливостей медицини на сучасному рівні її розвитку з урахуванням категорії медичного закладу.

Крім показника кінцевих результатів існують проміжні показники, в тому числі, показники відповідності медичної послуги організаційно-структурних і технологічних стандартів, критерії яких встановлюються Міністерством охорони здоров'я і соціального розвитку РФ відповідно до ФЗ «Про технічне регулювання» ^1, що встановлює загальні положення про стандартизацію. Таким чином, цілям забезпечення якості медичної послуги врешті-решт є багато методів державного управління у сфері охорони здоров'я, наприклад, ліцензування, акредитація, сертифікація. Але саме стандартизація може забезпечити механізм оцінки фактично наданої медичної послуги через визначення відповідності всіх складових медичну послугу компонентів еталону (стандарту).

Основні положення стандартизації в охороні здоров'я повинні передбачати, створення єдиної системи оцінки показників якості медичних послуг. Основними об'єктами стандартизації в охороні здоров'я, зокрема, є: організаційні технології, медичні послуги, технології виконання медичних послуг. У процесі стандартизації медичних послуг передбачається формування вимог до умов їх виконання, медичним технологіям (протоколи ведення пацієнтів) і результатами (исходам), що дозволяють об'єктивно оцінити якості надання медичної допомоги.

Характеристика предмета договору на надання медичних послуг буде неповною, якщо не брати до уваги істотні ризики, пов'язані з медичним втручанням. Під ризиком при наданні медичної послуги слід розуміти створення або допущення загрози життю і здоров'ю пацієнта з метою досягнення результату медичної послуги, який не може бути отримано звичайними неріскованнимі засобами.

«Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян» ¹ не передбачають право пацієнтів на безпечне медичне втручання. Застосовуються в медичній практиці методи профілактики, діагностики, лікування, лікарські засоби, імунобіологічні препарати та дезінфекційні засоби об'єктивно не можуть бути безпечними у всіх випадках, можливість їх практичного застосування визначається співвідношенням корисних і шкідливих властивостей. Стаття 31 Основ передбачає право пацієнта на отримання інформації про метод лікування та пов'язане з ними ризику. Ризики при медичному втручанні прийнято розглядати в чотирьох аспектах: характер ризику, його серйозність, ймовірність настання і раптовість наступу ^2. Пацієнт повинен бути поінформований медичним закладом в доступній формі про всі аспекти істотних ризиків при проведенні медичного втручання і дати свою згоду на медичне втручання з урахуванням цих ризиків. Тому істотні ризики, пов'язані з медичним втручанням, слід розглядати як характеристику предмета договору.

Договори на надання медичних послуг поділяються на одноразові та триваючі з точки зору того, складається послуга з однієї дії або являє собою діяльність медичної установи, що здійснюються протягом певного періоду часу. З урахуванням цього медичні послуги класифікуються на прості, складні і комплексні.

Проста медична послуга - неподільна послуга, яка виконується за формулою: «пацієнт» + «спеціаліст» = «один елемент профілактики, діагностики або лікування». Складна медична послуга - набір простих медичних послуг, який вимагає для своєї реалізації певного складу персоналу, комплекс технологічного обладнання, спеціальних приміщень і т.д., що відповідає формулі: «пацієнт» + «комплекс простих послуг» = «етап профілактики, діагностики або лікування ». Комплексна медична послуга - набір складних і (або) простих медичних послуг, що закінчуються або встановленням діагнозу, або закінченням проведення певного етапу лікування (стаціонарного, реабілітаційного і т.д.) за формулою: «пацієнт» + «прості і комплексні послуги» = « проведення профілактики, встановлення діагнозу або закінчення проведення певного етапу лікування ^»1.

Для характеристики складних та комплексних медичних послуг застосовується поняття об'єму медичної послуги, під яким розуміється сукупність профілактичних, діагностичних, лікувально-профілактичних, реабілітаційних та інших заходів (процедур), послідовно проведених медичною установою при наданні медичної послуги пацієнту.

Характеристика обсягу медичної послуги має важливе значення при визначенні предмета договору, так як від обсягу послуги, в кінцевому підсумку, залежить її ціна і терміни надання. У медичній літературі зазначається, що в «лікарняних установах, що фінансуються через оплату за фактично надані обсяги медичної допомоги, проявився чіткий інтерес до їх нарощування, і в динаміці відзначається зростання як середньої тривалості перебування в стаціонарі, так і середнього числа медичних послуг на пролікованого хворого, значне зростання числа консультацій, зростання числа послуг, які виконуються хворому без об'єктивних на те показань, зростання кратності ряду медичних послуг одного найменування, що в цілому призвело до зростання вартості лікування хворого ^»2.

Умова про обсяг медичної послуги є визначним (за винятком простої медичної послуги, яка визначається при укладенні договору).

В основі визначення обсягу послуги лежать об'єктивний та суб'єктивний підхід. Об'єктивний підхід полягає у визначенні обсягу послуги виходячи з методу профілактики, діагностики та лікування, медичної технології, дозволених до застосування в установленому порядку, а також медичних стандартів обсягу медичної допомоги.

У випадках, передбачених статтею 43 Основ законодавства РФ «Про охорону здоров'я громадян», при використанні не дозволених до застосування, але перебувають на розгляді в установленому порядку методів діагностики і лікування, а також при проведенні біомедичних досліджень необхідне отримання добровільного письмової згоди пацієнта. У цих випадках умова про предмет послуги, в тому числі в частині обсягу медичних заходів, узгоджується обома сторонами або при укладенні договору, або в процесі надання послуги.

Суб'єктивний підхід при визначенні обсягу медичної послуги полягає в тому, що сукупність виконуваних медичних заходів повинна відповідати вимогам адекватності, ефективності та економічності з позицій ведення конкретного пацієнта.

Договір на надання медичних послуг крім здійснення медичних заходів, як правило, передбачає надання так званих додаткових послуг, під якими розуміються надання тимчасового проживання, зберігання майна пацієнтів, надання доступу до засобів зв'язку, надання харчування, виховні послуги по відношенню до дітей, передача майна в тимчасове користування і т.д. Такі умови договору іноді називають «сервісними атрибутами» ^1.

Тому виходячи з особливостей (структури) свого предмета договір на надання медичних послуг у ряді випадків може бути віднесений до змішаних договорами. До прав і обов'язків сторін, які виникають з приводу надання «додаткових» послуг, застосовуються правила, що регулюють відповідний тип зобов'язань. Наприклад, згідно зі статтею 925 ДК РФ до відносин між стаціонарним лікувальним закладом і знаходилися в ньому на лікуванні пацієнтом можуть застосовуватися правила про зберіганні речей у готелі; до відносин сторін з приводу тимчасового використання пацієнтом майна медичної установи застосовуються правила про прокат (параграф 2 глави 34 ЦК РФ); до відносин сторін з приводу транспортування пацієнта застосовуються правила про перевезення пасажирів (глава 40 ЦК РФ), до відносин сторін з приводу надання харчування застосовуються правила, що регулюють роздрібну купівлю-продаж (параграф 2 глави 30 ЦК України) і т.д.

Виникає питання, за яких умов порушення медичним закладом додаткового обов'язку може бути розцінено як суттєвий недолік медичної послуги з усіма наслідками, що випливають з цього правовими наслідками. Виходячи з преамбули Закону РФ «Про захист прав споживачів» під істотним недоліком послуги розуміється такий недолік, який робить неможливим чи недопустимим використання послуги (у нашому випадку - медичної послуги) відповідно до її цільовим призначенням, або яке не може бути усунутий, або який проявляється знову після усунення, або для усунення якого потрібні великі витрати, або внаслідок якого споживач в значній мірі позбавляється того, на що він мав право розраховувати при укладенні договору.

Додаткові обов'язки медичної установи можуть мати різну ступінь пов'язаності з медичним втручанням і значущості для його виконання. Виходячи з критерію зазвичай пропонованих вимог до умов надання медичної допомоги (які, у свою чергу, визначаються чинними структурно-організаціонньгмі, технологічними стандартами) додаткові обов'язки можуть полягати в наданні додаткових (тобто не передбачених за загальним правилом) видів обслуговування або в наданні більш високого якості загальноприйнятих видів обслуговування.

Порушення медичним закладом обов'язків з надання додаткових видів обслуговування, не передбачених звичайно ставляться до медичної послуги, не є істотним порушенням договору на надання медичних послуг. Наприклад, порушення медичним закладом обов'язки про передачу в тимчасове індивідуальне користування пацієнтові телевізора і відеомагнітофона не може розцінюватися як істотне порушення договору на надання медичних послуг.

Надання обслуговування більш високого в порівнянні з загальноприйнятим якості (наприклад, покращене харчування, одномісне розміщення в лікарняній палаті, надання ортопедичного ліжка) укладається у схему договору з неподільним предметом зобов'язання. Порушення таких додаткових обов'язків оцінюється з точки зору суттєвості недоліку медичної послуги, в цілому, виходячи з ролі і значення цих додаткових елементів для досягнення мети медичної послуги.

Зміст договору возмездного надання медичних послуг складається з його умов, які випливають з відповідного закону або погоджені сторонами при його укладанні і визначають виникло між сторонами зобов'язання щодо надання медичної послуги. Необхідно розрізняти зміст договору і зміст зобов'язання, тому що «права і обов'язки утворюють зміст зобов'язання, але не породив його договору, а сукупність умов складають зміст угоди, але не зобов'язання, яке з нього виникло» ^1.

У юридичній науці виділяються умови дійсності договору, в тому числі, умови, які стосуються змісту договору: законність (дозволеності) змісту договору, визначеність (або визначно) умов договору, реальність умов договору (тобто об'єктивна можливість виконання взаємних зобов'язань) ^1.

Із сукупності умов договору прийнято особливо виділяти його істотні умови (при наявності яких договір визнається укладеним), а також звичайні та випадкові умови. Згідно зі статтею 432 ЦК РФ істотними є умови про предмет договору, умови, які названі в законі або інших правових актах як істотні або необхідні для договорів даного виду, а також всі ті умови, щодо яких за заявою однієї із сторін повинна бути досягнута угода.

Закріплений у законі перелік істотних умов того чи іншого типу договору є мінімально необхідним (достатньою) для визначення суті виникло з договору зобов'язання. М. В. Кротов вважає, що істотними умовами договору на надання послуг є умови про якість послуги, термін і місце виконання, ціною ^2.

Стаття 783 ЦК України допускає субсидіарне застосування до договору возмездного надання послуг порядку визначення ціни роботи за договором підряду, передбаченого статтею 709 ЦК України, згідно з яким за відсутності з договорі вказівок про ціну чи способі її визначення вона визначається відповідно до пункту 3 статті 424 ГК РФ (тобто відповідно до ціни, яка при порівнянних обставинах звичайно стягується за аналогічні послуги) ^3. Отже, умова про ціну медичної послуги закон не відносить до істотних умов договору, його відсутність не тягне визнання договору неукладеним. Умова про ціну медичної послуги - звичайна умова договору (якщо не буде зроблено заяву хоча б однієї сторони про необхідність досягнення по ньому угоди).

На підставі пункту 13 Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами замовники (пацієнти) має право вимагати надання відомостей про розрахунок вартості наданої послуги. При визначенні ціни медичної послуги застосовуються правила статті 709 ЦК України.

Питання про порядок і терміни оплати послуг диспозитивно врегульовано законом, так згідно з пунктом 1 статті 781 ДК РФ замовник зобов'язаний оплатити надані йому послуги у строки та в порядку, які зазначені в договорі. Із змісту пункту 1 статті 781 ДК РФ випливає, що оплачується надана послуга (тобто після її завершення). Субсидіарне застосування статті 711 ДК РФ також дозволяє зробити висновок, що якщо договором не передбачена попередня оплата ціни послуги, або окремих етапів її надання, або виплата авансу чи завдатку, то замовник зобов'язаний сплатити обумовлену ціну після завершення надання послуги. Термін виконання замовником грошового зобов'язання з оплати ціни послуги при відсутності відповідної умови в договорі може бути визначений за правилами пункту 3 статті 314 ГК РФ. Тому, умова про порядок і строк оплати замовником наданих послуг не може розглядатися в якості суттєвої умови договору на надання медичних послуг.

Особливе значення може придбати умова про місце виконання послуги, так як надання медичної послуги передбачає, як правило, безпосередній контакт пацієнта і медичного працівника. Спеціальних норм про місце виконання послуги в Кодексі не міститься, що викликає необхідність звернутися до загальної частини зобов'язального права, тобто до статті 316 ГК РФ. Якщо місце виконання медичної послуги не визначено законом, іншими правовими актами або договором, не випливає із суті зобов'язання, виконання послуги повинно бути вироблено в місці знаходження медичного закладу. Інакше кажучи, пацієнт за загальним правилом повинен з'явитися до медичної установи для отримання медичних послуг.

Чинне законодавство у сфері охорони здоров'я лише побічно орієнтує при визначенні місця виконання медичних послуг з окремих видів медичної допомоги або окремим категоріям пацієнтів. Наприклад, згідно статті 40 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян спеціалізована медична допомога надається у відповідних лікувально-профілактичних установах. Стаття 38 Основ передбачає надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам за місцем проживання. Стаття 27 Основ закріплює право непрацездатних інвалідів на догляд на дому. Проте ці норми не слід розглядати як імперативні стосовно оплатним медичних послуг.

Отже, місце надання медичних послуг може бути зазначено в договорі безпосередньо або слідувати із суті зобов'язання (з предмета договору). В іншому випадку діє вищевказане загальне правило про виконання послуги за місцем знаходження відповідного медичного закладу. Таким чином, закон не надає значення істотного умовою договору про місце надання медичної послуги.

Умова про строк виконання стосовно до медичних послуг може розглядатися в кількох аспектах: початку і завершення послуги в цілому, окремих її етапів або медичних заходів, тривалості надання послуги, терміну виконання окремих вимог пацієнтів (наприклад, проведення консиліуму).

Згідно зі статтею 708 ПС РФ (у порядку субсидіарного застосування) у договорі вказуються початковий і кінцевий терміни виконання послуги. За погодженням між сторонами в договорі можуть бути передбачені також терміни завершення окремих етапів послуги (проміжні терміни).

Чинне законодавство у сфері охорони здоров'я не приділяє достатньої уваги регулюванню строків надання медичної допомоги, закріплюючи лише випадки, коли медична допомога повинна надаватися невідкладно. Стаття 39 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян передбачає невідкладне надання швидкої медичної допомоги при станах, що вимагають термінового медичного втручання (при нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах і захворюваннях). Закон РФ «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні» ¹ гарантує надання громадянам невідкладної психіатричної допомоги та визначає умови, за яких вона виявляється.

У разі відсутності в договорі певної умови про термін виконання медичної послуги строк встановлюється шляхом тлумачення договору за правилами частини 2 статті 431 ПС РФ. При цьому беруться до уваги чинники, що зумовили потреба пацієнта в медичній допомозі, медичний прогноз, а також характер предмета послуги (у тому числі різновид, форма та призначення медичної допомоги, обсяг медичних заходів, необхідність підготовки пацієнта і т.п.).

Якщо встановити умову договору про термін виконання послуги шляхом тлумачення не представляється можливим, то термін встановлюється за загальним Правил про зобов'язання згідно з частиною 2 статті 314 ГК РФ, але застосування цієї норми до відносин з надання медичних послуг не повинно бути автоматичним (в сенсі застосування семиденного терміну ) і однаковим.

Розумний термін слід визначати виходячи з характеру потреби пацієнта в медичній допомозі, діючих медичних стандартів, загальноприйнятого режиму роботи медичної установи, черговості надання медичної допомоги в екстремальних умовах, властивостей організму пацієнта та його динаміки, значимих обставин зовнішнього (по відношенню до пацієнта і медичного закладу) характеру, встановленого порядку виконання окремих медичних заходів відповідно до медичних методами та технологіями. Розумний термін включає в себе час, необхідний для підготовки до проведення медичних заходів та забезпечення всієї сукупності умов їх виконання.

Якщо пацієнт не здійснює дій, до вчинення яких медичний заклад не може проводити (або завершити) медичні заходи, то має місце прострочення кредитора.

Розумний термін повинен бути доцільним з точки зору досягнення найкращого результату послуги, а також бути об'єктивно обгрунтованим, є розумним не з точки зору уявлень і можливостей конкретного медичного закладу - виконавця послуги, а з точки зору сумлінного медичного закладу, який виявляє належну ступінь дбайливості про пацієнта і володіє необхідними за характером послуги матеріальними ресурсами та кваліфікованими фахівцями.

Початковий термін надання послуги може визначатися черговістю у тому випадку, якщо медичний заклад не може одночасно надати послуги всім замовникам (пацієнтам). Черговість, тобто послідовність надання послуг замовникам (пацієнтам) залежно від моменту звернення до медичного закладу або моменту укладення договору, передбачає нормативне визначення категорій пацієнтів, що користуються позачерговим або переважним правом на отримання медичної послуги. Наприклад, може бути передбачено правило, що медична допомога (послуга) виявляється поза чергою (у першу чергу) перед іншими особами виключно за медичними показаннями наступним категоріям громадян: громадянам, які перебувають у загрозливому для життя стані; громадянам, у яких може наступити необоротне і істотне погіршення здоров'я внаслідок затримки медичного втручання.

Таким чином, істотною умовою договору на надання медичних послуг, передбачених чинним законодавством, слід визнати тільки умова про предмет договору.

В якості звичайного умови аналізованого договору О.М. Савицька називає умова про забезпечення висококваліфікованої поліклінічної медичної допомогою. Вказаний автор підкреслює, що відповідним договором може бути передбачена умова про надання медичної допомоги не в повному обсязі, а, наприклад, лише у проведенні обстеження та надання висновку про стан здоров'я, у проведенні тієї чи іншої процедури. Тоді ця умова набуває суттєвого умови ^1. З таким висновком не можна погодитися, так як вид, обсяг, якість та інші властивості медичної послуги в сукупності характеризують предмет як істотна умова договору на надання медичної послуги, і ні за яких обставин предмет не може ставитися до звичайних умов договору. Стосовно до договору возмездного надання медичних послуг звичайними умовами договору слід вважати, зокрема, умови про термін і місце її виконання, ціну та порядок оплати. Крім норм ПС РФ звичайні умови договору зберігають у Правилах надання платних медичних послуг населенню медичними установами.

Прикладами випадкових умов договору на надання медичних послуг є умова про конкретне реципієнті в договорі донорства тканин та (або) органів, умова про порядок надання медичної інформації пацієнту і третім особам, умови про надання додаткових послуг пацієнту, умова про вибір лікуючого чи оперує лікаря.

Визначилася тенденція типізації правового регулювання відносин у сфері медичних послуг, перш за все, масового попиту, по двох напрямах: через поширення договорів приєднання та в перспективі - через типові договори.

Згідно з пунктом 1 статті 428 ЦК РФ умови договору приєднання визначаються однією із сторін (стосовно до медичних послуг - медичною установою або їх об'єднаннями) у формулярах або інших стандартних формах і можуть бути прийняті іншою стороною (замовником-пацієнтом) не інакше як шляхом приєднання до запропонованого договору в цілому.

З метою адаптації цивільно-правових норм про договір приєднання до відносин з надання медичних послуг, деякі автори ¹ пропонують, Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян, доповнити наступними правилами: правилами розробки та узгодження умов договору приєднання, правилами, які встановлюють формальні вимоги до умов договору приєднання; правилами інформування замовників (пацієнтів) про ці умови, правилами позасудового розгляду розбіжностей про розірвання або зміну угод приєднання в сфері охорони здоров'я.

Право визначення умов договорів приєднання може бути надано федеральним і регіональним медичним асоціаціям, зареєстрованим в установленому порядку; великим медичним установам певних категорій; некомерційним організаціям (об'єднанням) медичних установ щодо медичних послуг, що надаються їх учасниками. Умови договорів приєднання повинні реєструватися в державних або муніципальних органах управління охороною здоров'я із зазначенням медичних установ, їх застосовують.

Необхідно присвоїти однакове назва умов договору приєднання на надання медичних послуг, наприклад, «стандартні умови надання відповідного виду медичної допомоги (послуг) в (найменування медичного закладу)». На медичні установи необхідно покласти обов'язки інформувати замовників (пацієнтів) про умови договору приєднання (стандартних умовах надання медичної допомоги), надавати на вимогу замовника (пацієнта) копію стандартних умов за плату, що не перевищує витрат на її виготовлення.

Для врегулювання розбіжностей, що виникають між медичними установами та замовниками (пацієнтами) з приводу укладання, розірвання та зміни договору приєднання може бути передбачено альтернативний позасудовий порядок їх розгляду і вирішення в уповноваженому державному органі управління охороною здоров'я, також про те, що умови договору приєднання, прийняті в порушення встановленого порядку, не пройшли узгодження, а також не доведені до відома замовника (пацієнта) можуть бути оскаржені замовником (пацієнтом) і визнані недійсними.

Умови договору приєднання (стандартні умови надання медичної допомоги) не є вичерпними і можуть визначати тільки окремі елементи послуги (наприклад, умови проведення хірургічної операції, умови перебування в стаціонарі, умови лікарського забезпечення). У цьому випадку зміст договору в частині, не передбаченій стандартними умовами надання медичної допомоги, визначається за згодою сторін.

Захист прав та інтересів пацієнтів від їх порушень при укладенні договору приєднання здійснюється через розірвання або зміну договору приєднання на підставі пункту 2 статті 428 ЦК РФ, а також шляхом визнання недійсними умов договору, що ущемляють права споживачів в порівнянні з правилами, встановленими законами або іншими правовими актами РФ в області захисту прав споживачів, та відшкодування збитків на підставі статті 16 Закону РФ «Про захист прав споживачів» ^1.

Можливість видання Урядом РФ типових договорів передбачено пунктом 4 статті 426 ГК РФ в рамках цивільно-правової конструкції публічного договору. До теперішнього часу Уряд РФ обмежилася затвердженням Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами, що містять досить обмежений обсяг умов договору на надання медичних послуг. Представляється, що в міру накопичення досвіду правового регулювання (головним чином, через широке поширення й уніфікацію договорів приєднання) можна перейти до утвердження Урядом РФ правил (типових договорів) надання окремих видів популярних медичних послуг (наприклад, стоматологічних послуг, послуг будинків престарілих, хірургічної допомоги , протезно-ортопедичних послуг, послуг у сфері репродуктивних технологій, лікарсько-косметологічних послуг тощо).

Глава III. Правові наслідки порушення договору возмездного

надання медичних послуг

§ 1. Загальна характеристика правових наслідків порушення

договору надання медичних послуг

Пацієнт має право вимагати від виконавця відшкодування заподіяної йому шкоди як матеріального, так і морального. Відшкодування шкоди (збитків) полягає у виплаті потерпілому грошової суми, яку він зробив або повинен буде зробити для відновлення порушеного здоров'я, а також у відшкодуванні упущеної вигоди та моральної шкоди. Розмір такого відшкодування залежить від величини витрат, витрачених на лікування потерпілого, результату лікування (одужання, хронизация отриманого захворювання або травми, інвалідність, смерть). При відшкодуванні шкоди працює пацієнту також враховується сума втраченого ним заробітку (доходу) у зв'язку з хворобою ^1.

У Постанові від 20 грудня 1994 р. № 10 «Деякі питання застосування законодавства про компенсацію моральної шкоди» ² Пленум Верховного Суду РФ визначив, що під моральною шкодою слід розуміти моральні або фізичні страждання, заподіяні діями (бездіяльністю), які посягають на належні громадянину від народження або в силу закону нематеріальні блага (життя, здоров'я, гідність особи, ділова репутація, недоторканність приватного життя, особиста і сімейна таємниця тощо) або порушують його особисті немайнові права (право на користування своїм ім'ям, право авторства та інші немайнові права відповідно до законів про охорону прав на результати інтелектуальної діяльності) або такими, що порушують майнові права громадянина.

Моральна шкода, зокрема, може полягати в моральних переживаннях у зв'язку з втратою родичів, неможливістю продовжувати активне громадське життя, втратою роботи, розкриттям сімейної, лікарської таємниці, поширенням неправдивих відомостей, що ганьблять честь, гідність чи ділову репутацію громадянина, тимчасовим обмеженням або позбавленням будь-яких прав, фізичним болем, пов'язаної із заподіяною каліцтвом, іншим ушкодженням здоров'я або у зв'язку із захворюванням, перенесеним в результаті моральних страждань і ін

Термін «страждання» визначає, що дії заподіювача моральної шкоди обов'язково повинні проявитися у свідомості потерпілого, викликати певну психічну реакцію. При цьому шкідливі зміни в охоронюваних благах виражаються у свідомості у формі відчуттів (фізичні страждання) і уявлень (моральні страждання). Найбільш близьким до поняття «моральні страждання» слід вважати поняття «переживання». Змістом переживань може бути страх, сором, приниження, інше несприятливий у психологічному аспекті стан ^1.

Згідно зі ст. 15 Закону про захист прав споживачів моральна шкода відшкодовується виконавцем у разі порушення прав споживачів. Крім того, моральна шкода може бути відшкодовано згідно зі ст. 1099-1101 ЦК, ст. 151 ЦК. При цьому моральна шкода відшкодовується незалежно від вини заподіювача шкоди у випадках, коли шкода заподіяна життю або здоров'ю громадянина джерелом підвищеної небезпеки (ст. 1100 ЦК). Як раніше ми вказували, деякі види медичної діяльності відносяться до джерел підвищеної небезпеки.

Відмінною рисою відповідальності виконавця є те, що він разом з цивільною відповідальністю також може нести кримінальну, адміністративну та дисциплінарну відповідальність (безпосередній виконавець).

Кримінальна відповідальність виконавця може настати за ч. 2 ст. 109 Кримінального кодексу РФ ¹ (спричинення смерті по необережності внаслідок неналежного виконання особою своїх професійних обов'язків); за ч. 2 і 4 ст. 118 КК (заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю внаслідок неналежного виконання особою своїх професійних обов'язків); за ч. 4 ст. 122 (зараження ВІЛ-інфекцією внаслідок неналежного виконання особою своїх професійних обов'язків); за ст. 124 (ненадання допомоги хворому); за ст. 125 (залишення в небезпеці).

Відповідальність за незаконне надання медичних послуг настає за КК РФ у випадках незаконного підприємництва (ст. 171); незаконного заняття приватною медичною практикою або приватної фармацевтичною діяльністю (ст. 235); виконання робіт або надання послуг, що не відповідають вимогам безпеки (ст. 238) .

Відповідальність виконавця настає за Кодексом РФ про адміністративні правопорушення ² в випадках незаконного заняття приватною медичною практикою, приватної фармацевтичною діяльністю або народною медициною (цілительством) (стаття 6.2.); Здійснення підприємницької діяльності без державної реєстрації або без спеціального дозволу (ліцензії) (стаття 14.1. ); продажу товарів, виконання робіт або надання населенню послуг неналежної якості або з порушенням санітарних правил (стаття 14.4.); продажу товарів, виконання робіт або надання послуг за відсутності встановленої інформації або без застосування контрольно-касових машин (стаття 14.5.); обману споживачів (стаття 14.7.); порушення інших прав споживачів (стаття 14.8.).

Крім того, безпосередній виконавець (медичний працівник) несе дисциплінарну відповідальність, наприклад, за розголошення лікарської таємниці.

Наслідком надання медичних послуг можуть бути: отримання повного ефекту (згідно з прогнозом, договором); отримання часткового ефекту (від прогнозованого, передбачався); відсутність ефекту, на який мав право розраховувати пацієнт; заподіяння шкоди життю або здоров'ю громадянина ^1. Останні два випадки є дефектами медичної діяльності.

У цілому, дефекти професійної медичної діяльності можна умовно розділити на:

• умисні злочини медичних працівників;

• необережні дії медичних працівників (обидва види дефектів є злочинами за КК РФ);

• лікарські (медичні) помилки - дефект, який не відноситься до юридичних понять і не передбачає провини медичного працівника, що встановлюється в процесі спеціального професійного розгляду або навіть судового розслідування;

• нещасні випадки (юридично відповідає термінам «випадки», «казус»). Сюди слід віднести рідкісні випадки дії лікарів, коли існує об'єктивна неможливість передбачити наслідки цих дій.

• порушення прав громадян (пацієнтів) в області охорони здоров'я та основ медичної етики ^2.

У певних випадках виконавець звільняється від відповідальності - це нещасний випадок, або casus. Поняття «нещасний випадок» включає непередбачених збігів обставин і умов, при якому заподіюється шкода здоров'ю людини і може настати його смерть ^1. До нещасних випадків в медичній практиці можна віднести ускладнення в процесі діагностики або лікування, які неможливо на даному етапі розвитку медицини передбачити і запобігти ^2.

Нещасний випадок це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в рамках посадових інструкцій та відповідно до прийнятих в медицині методами і способами лікування (діагностики), не міг передбачити і запобігти ^3.

При нещасному випадку настають несприятливі наслідки у зв'язку з індивідуальними особливостями хворого і обстановкою, при якій було вироблено втручання. Часто це трапляється несподівано, коли все робиться правильно і немає об'єктивних підстав очікувати поганого результату. До казусу можна віднести непередбачені ускладнення або настання смерті внаслідок алергічних або токсичних реакцій при застосуванні лікарських речовин або профілактичної вакцинації, які виконані у відповідності з інструкціями; раптова смерть перед операцією або на операційному столі від психічного чи емоційного шоку; від післяопераційного ускладнення ^4.

За настання нещасного випадку виконавець відповідальності не несе.

Проте є інший варіант заподіяння шкоди при наданні медичних послуг, за який виконавець несе відповідальність, - це ятрогенний делікт ^5. Ятрогенія це надання медичної послуги неналежної якості, що завдає шкоди здоров'ю пацієнта. Ця шкода не обумовлений існуванням або прогресуванням захворювання, а пов'язаний з ненавмисним негативними наслідками професійних дій медпрацівників ^1.

Умовами виникнення деліктного зобов'язання є: а) протиправна дія (бездіяльність), б) наявність шкоди; в) причинний зв'язок між протиправним діянням і шкодою; г) вина заподієте Щоб шкоди. Склад делікту може бути усіченим, коли закон виключає з нього один елемент - вину. У ряді випадків деліктна відповідальність настає за відсутності вини заподіювача (ст. 1079, 1095 ЦК РФ).

Безвинної відповідальності є винятком із загального принципу відповідальності за вину. Встановлення безвинної відповідальності тяжіє до областей діяльності, пов'язаних з небезпекою, ризиком. «Це призвело, - пише Тихомиров А.В., - до появи в зарубіжній правовій науці тези про те, що принцип вини як підстави деліктної відповідальності витісняється поняттям ризику». Так, у німецькій доктрині та судовій практиці склалося поняття Gefahrdungshaftung - відповідальність за небезпеку, а не провину ^2.

Інакше кажучи, ятрогенний делікт має місце при необгрунтованому ризику.

У літературі також виділяється термін «лікарська помилка». Визначення терміну дав академік І.В. Давидовський: «Лікарські помилки - це наслідок добросовісної помилки лікаря при виконанні ним професійних обов'язків» ^3. Головна відмінність помилки від інших дефектів медичної діяльності - виключення умисних злочинних дій, недбалості і халатності.

Лікарська помилка це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується сумлінним помилкою при відсутності ознак навмисного або необережного злочину ^1.

Лікарські помилки класифікують виходячи з основної причини їх виникнення на тактичні (недооцінка стану хворого, неправильна діагностика, неповний обсяг лікування); технічні (описка в дозі призначення ліків, неправильне проведення маніпуляцій або оперативного втручання). Виділяються об'єктивні причини помилок (недостатність відомостей в медичній науці про суть і механізм патологічного процесу, пізня госпіталізація, тяжкість стану хворого і т.п.) і суб'єктивні причини (недостатня кваліфікація лікаря, неповнота зібраного анамнезу, недостатність або запізніле обстеження хворого і т.д .). Об'єктивні чинники обумовлюють 30-40% помилок, суб'єктивні - 60-70% ^2.

У літературі ведуться суперечки про відповідальність медичних працівників за лікарські помилки. Висловлюються три основні думки з даного питання. У першому випадку пропонується повне звільнення медичних працівників від відповідальності за лікарську помилку. Другий погляд на проблему прямо протилежний - його прихильники відстоюють принцип безвинної відповідальності. І третя точка зору, найбільш прийнятна, пропонує звільнення від відповідальності за наявності об'єктивних факторів лікарської помилки і відповідальність при суб'єктивних чинниках ^3.

Таким чином, виконавець в силу особливостей предмета договору возмездного надання медичних послуг несе підвищену відповідальність, що характеризується наступними ознаками:

• безвиновной (об'єктивна) відповідальність за заподіяння шкоди при наданні медичних послуг;

• крім цивільно-правової виконавець несе адміністративну, дисциплінарну та кримінальну відповідальність (дисциплінарну, кримінальну відповідальність несе медпрацівник, адміністративну - як юридична, так і фізична особа, а цивільно-правову - виконавець за договором, тобто медична організація).

• виконавець несе договірну (за невиконання або неналежне виконання договору) і деліктну (за заподіяння шкоди під час виконання договору) відповідальність.

Необхідно доповнити це положення тим, що виконавець також відповідає за розголошення лікарської таємниці. Згідно зі ст. 61 Основ лікарською таємницею визнається інформація про факт звернення за медичною допомогою, стан здоров'я громадянина, діагноз його захворювання й інші відомості, отримані при його обстеженні і лікуванні. Особи, що розголосили лікарську таємницю, відповідно до ч. 5 ст. 61 Основ несуть дисциплінарну, адміністративну або кримінальну відповідальність.

§ 2. Цивільно-правова відповідальність за порушення договору

возмездного надання медичних послуг

Відповідальність - одна з основних юридичних категорій, широко використовувана у правозастосовчій діяльності. Проте сам термін «відповідальність» багатозначний і вживається в різних аспектах. Можна розрізняти соціальну, моральну, політичну, юридичну відповідальність. Соціальна відповідальність - узагальнююче поняття, що включає всі види відповідальності в суспільстві. З цієї точки зору моральна та юридична відповідальність - різновиди (форми) соціальної відповідальності. Дуже широким є і поняття моральної відповідальності. Їм охоплюється відповідальність особи не тільки перед іншими членами суспільства або соціальними утвореннями, а й моральна відповідальність перед самим собою, що розглядається як почуття обов'язку, як «відповідальна поведінка», як моральний обов'язок і готовність дати звіт у своїх діях. Вона виражається у формі морального осуду відповідної поведінки і звернена перш за все на формування майбутньої поведінки особи. Тому моральну відповідальність зазвичай іменують позитивної чи перспективної відповідальністю. На відміну від цього юридична відповідальність завжди пов'язана з певною оцінкою наслідків минулого, що мав місце поведінки. Тому її називають також ретроспективної відповідальністю. Разом з тим юридична відповідальність - завжди наслідок правопорушення, тобто порушення правових приписів, але не моральних заборон або велінь моральності (хоча останні в ряді випадків і лежать в основі юридичних норм).

Юридичну відповідальність нерідко помилково ототожнюють з іншими, близькими категоріями. Так, кажучи про те, що хтось «відповідає» за той чи інший напрямок діяльності, насправді мають на увазі його обов'язки та їх належне виконання. Висловлено і думка про те, що юридична відповідальність - «регульована правом обов'язок дати звіт у своїх діях» ^1. У такому розумінні юридична відповідальність прямо стає виконанням якоїсь заздалегідь передбаченої обов'язки, по суті тісно зближеної з моральної («позитивною») відповідальністю.

Юридична відповідальність, безумовно, завжди пов'язана з державним примусом, однак далеко не всяка міра державно-примусового впливу на правопорушника одночасно є і мірою відповідальності. Так, примусове виконання наявної в особи обов'язки, наприклад повернення взятої їм борг суми за рішенням суду, навряд чи можна вважати мірою його відповідальності перед позикодавцем, бо порушник у даному випадку лише примусово зобов'язується до виконання свого обов'язку і не несе ніяких несприятливих наслідків свого неналежної поведінки .

Таким чином, юридична відповідальність являє собою одну з форм державно-примусового впливу на порушників норм права, яка полягає у застосуванні до них передбачених законом санкцій - заходів відповідальності, що тягнуть за собою для них додаткові несприятливі наслідки ^1.

Як різновид юридичної відповідальності відповідальність у цивільному праві має усіма зазначеними вище ознаками, однак має і особливості, зумовлені специфікою самого громадянського права. Оскільки цивільне право головним чином регулює майнові відносини, то і цивільно-правова відповідальність має майнове зміст, а її заходи (цивільно-правові санкції) носять майновий характер. Тим самим ця цивільно-правова категорія виконує функцію майнового (економічного) впливу на правопорушника і стає одним з методів економічного регулювання суспільних відносин ^2.

Отже, цивільно-правова відповідальність полягає в застосуванні до правопорушника заходів майнового характеру.

Цивільне право регулює відносини рівноправних і незалежних товаровласників, в яких порушення обов'язків одним учасником завжди тягне за собою порушення прав іншого учасника. Така взаємна зв'язаність учасників цивільного обороту має наслідком те положення, що відповідальність у цивільному праві є відповідальністю одного контрагента перед іншим, відповідальністю порушника перед потерпілим.

Тому майнові санкції, що покладаються на правопорушника, тут стягуються на користь потерпілої сторони. Це відрізняє міри цивільної відповідальності від майнових за характером заходів відповідальності, що використовуються в галузях публічного права (наприклад, у кримінальному чи адміністративному праві), де вони стягуються в доход казни (публічної влади). Дуже деякі передбачені цивільним законом випадки стягнення майнових санкцій у дохід держави (зокрема, ст. 169 ЦК) пов'язані з особливо злісним порушенням публічних інтересів і являють собою виключення, не характерне для цивільно-правового (приватноправового) регулювання.

Регульовані цивільним правом товарно-грошові відносини носять еквівалентно БЕЗОПЛАТНО характер. У зв'язку з цим і цивільно-правова відповідальність спрямована на еквівалентне відшкодування потерпілому заподіяної шкоди або збитків, а її застосування має на меті відновлення майнової сфери потерпілого від правопорушення, але не його безпідставне збагачення. Звідси компенсаційна природа цивільно-правової відповідальності, розмір якої повинен у принципі відповідати розміру понесених потерпілим збитків, але не перевищувати його. З цього загального правила є окремі винятки, пов'язані з можливістю збільшення розміру відповідальності (наприклад, при захисті прав громадян-споживачів або при відшкодуванні позадоговірного шкоди відповідно до абз. 3 п. 1 ст. 1064 ЦК) або його обмеження (прямо встановлені законом на підставі правила п. 1 ст. 400 ЦК, наприклад, при визначенні розміру відповідальності транспортних організацій у договорі перевезення). Вони пояснюються стимулюючої спрямованістю цивільно-правового регулювання, яке, за загальним правилом регламентуючи нормальні економічні відносини, покликане, перш за все, спонукати учасників майнового обороту до добросовісного виконання своїх обов'язків. У сферу цивільного права включені і певні немайнові відносини. Правопорушення у цій галузі також можуть спричиняти несприятливі майнові наслідки. Наприклад, неправомірне використання об'єкта авторського або винахідницького (патентного) права призводить до появи збитків у правовласників, а поширення про особу ганьблять його відомостей може утруднити його працевлаштування або підприємницьку діяльність. Поряд з цим цивільне право передбачає випадки майнового відшкодування моральної шкоди, в тому числі за завдані громадянам певними правопорушеннями фізичні і моральні страждання (ст. 151, 1099-1101 ЦК), які теж є заходами цивільно-правової відповідальності.

Зі сказаного випливає, що цивільно-правова відповідальність - одна з форм державного примусу, що складається у стягненні судом з правопорушника на користь потерпілого майнових санкцій, перелагаются на правопорушника невигідні майнові наслідки його поведінки і спрямованих на відновлення порушеної майнової сфери потерпілого.

Підставою юридичної відповідальності медичних закладів і працівників є правопорушення, що виражається в невиконанні, неналежному виконанні своїх обов'язків щодо профілактики, діагностики, лікування захворювань осіб, які звернулися за медичною допомогою (пацієнтів). Обов'язки медичних установ та працівників кореспондують прав пацієнта, тому можна говорити, що підставою відповідальності є порушення прав пацієнта. Оскільки права громадян у галузі охорони здоров'я і, зокрема, права при наданні медичної допомоги (власне права пацієнта), є досить різноманітними, порушення таких прав можуть носити різний характер.

1. Порушення права на доступну медичну допомогу. У цю групу правомірно включити стягнення плати за надання тих видів медичної допомоги, які передбачені Програмою державних гарантій, або вимога такої плати; відмова від надання медичної допомоги незалежно від мотиву.

2. Порушення права на медичну допомогу. До цих порушень можна віднести низький рівень якості або дефекти в наданні медичної допомоги, невідповідність її якості та обсягу встановленим стандартам, що призвели до заподіяння шкоди здоров'ю застрахованого чи не призвели таких наслідків.

3. Порушення права пацієнта на самовизначення, тобто надання медичної допомоги без згоди громадянина (крім випадків, зазначених у законі) або без належного його оформлення, а також порушення права пацієнта на відмову від медичної допомоги.

4. Порушення інформаційних прав пацієнта. До цієї групи можна віднести відмову в наданні інформації про діагноз, можливий ризик, наслідки і результати лікування або надання недостовірної, викривленої інформації; розголошення відомостей, що становлять лікарську таємницю. У цю ж групу можна включити неправильне, нечітке оформлення медичної документації чи її відсутність, тому що відповідно до ст. 31 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян 1993 громадянин має право безпосередньо знайомитися з медичною документацією, що відбиває стан його здоров'я, і отримувати на її підставі консультації в інших фахівців.

5.Нарушеніе права пацієнта на гідність, наприклад, незастосування знеболювання, неповажне ставлення до хворого і т. д..

Незалежно від того, в якій формі виразилося порушення прав пацієнта і які саме права були порушені, юридична відповідальність медичного закладу або працівника настає лише за наявності сукупності обставин, які прийнято іменувати її умовами. У теорії права виділяють чотири умови, які роблять можливим залучення до юридичної відповідальності:

- Протиправна поведінка (дія або бездіяльність) особи;

- Наявність шкідливих наслідків;

- Причинний зв'язок між протиправною поведінкою і шкідливим результатом;

- Вина заподіювача шкоди ^1.

Протиправність означає, що, діючи певним чином або, навпаки, утримуючись від дій, суб'єкт порушує норму закону, іншого нормативного акта або суб'єктивне право особи. Існують обставини, що виключають протиправність діяння. До них у даному контексті може бути віднесена крайня необхідність, під якою розуміється заподіяння меншої шкоди з метою запобігання більшого. Важливо і те, що у разі заподіяння шкоди при проведенні операції з метою порятунку життя пацієнта відповідальність можлива. Виняток становлять нещасні випадки, коли медичний персонал не міг і не повинен був передбачати можливість шкідливих наслідків своїх дій з урахуванням анатомічних особливостей організму пацієнта або атипового перебігу хвороби. У той же час проведення операції для врятування життя людини, що знаходився в. несвідомому стані, не може розцінюватися як заподіяння шкоди здоров'ю, оскільки лікар, навіть не володіючи згодою пацієнта на таке медичне втручання, шляхом заподіяння меншої шкоди (застосування загального наркозу, післяопераційні рубці, більш-менш тривалий період реабілітації і т. д.) прагнув запобігти незрівнянно більший (смерть).

Виключається протиправність діянь, за які може наступати кримінальна або дисциплінарна відповідальність, якщо вони охоплюються поняттям «обгрунтований ризик». Для медичних працівників до таких ситуацій слід відносити насамперед клінічні випробування нових лікарських засобів і методів лікування. При цьому повинні бути дотримані наступні умови. Він допускається тільки для досягнення суспільно корисної мети. Ризик визнається обгрунтованим, якщо вказана мета не могла бути досягнута не пов'язаними з ризиком діями (бездіяльністю). Особа, яка допустила ризик, повинна зробити достатні заходи для запобігання шкоди. Ризик не визнається обгрунтованим, якщо він завідомо пов'язаний із загрозою для життя багатьох людей, з загрозою екологічної катастрофи або суспільного лиха.

Шкідливі наслідки протиправної поведінки медичного персоналу можуть виражатися в погіршенні стану здоров'я пацієнта або його смерті; втраченому заробітку чи іншому трудовому доході пацієнта; необхідності для пацієнта або його близьких нести додаткові витрати, пов'язані з лікуванням чи реабілітацією, і т. д. Шкода може виражатися, крім того, у фізичних і моральних стражданнях пацієнта і його родичів, зокрема, пов'язаних з недотриманням конфіденційності інформації про діагноз, методи лікування хвороби, про сам факт звернення за медичною допомогою. У цьому випадку мова йде про моральну шкоду, що компенсується на підставі судового рішення.

Необхідною умовою залучення медичного закладу або персоналу до відповідальності служить причинний зв'язок між їх протиправною поведінкою і наступившим шкідливим результатом. Вона означає, що одне явище (причина) передує іншому (наслідку) і породжує його. Стосовно до проблеми відповідальність за шкоду, заподіяну здоров'ю пацієнта при наданні медичної допомоги, найбільшу складність викликає проблема можливої ​​множинності причин, що призвели до несприятливого результату. Якщо несприятливий результат лікування викликаний взаємодією багатьох причин, необхідно визначити, які обставини стали причинами шкідливого результату і яке значення мало кожне з цих обставин. Якщо наслідком неналежного лікування стала смерть пацієнта або пошкодження його здоров'я, важливе значення має висновок судово-медичної експертизи, яке суд оцінює у сукупності з іншими доказами. Якщо шкоду заподіяно кількома суб'єктами (наприклад, коли хворий був спочатку госпіталізовано до одного лікарняний заклад, а потім переведений в інший і в діях обох установ мала місце протиправність) і причинний зв'язок розвивалася послідовно, може мати місце часткова (а у випадках, передбачених законом, солідарна) відповідальність.

Вина являє собою психічне ставлення суб'єкта до здійснюваного їм протиправному дії (бездіяльності) і його можливим результатами. Вина може виражатися у формі умислу і необережності. Умисел передбачає усвідомлення суб'єктом протиправності своєї поведінки та бажання настання шкідливого результату. При непрямому умислі особа свідомо допускало такі наслідки або ставився до них байдуже. При необережності особа не передбачає наступу шкідливих наслідків, хоча при належній уважності і передбачливості могло і мало їх передбачити (недбалість), або передбачає їх, але самовпевнено розраховує їх запобігти (легкодумство). У випадках, встановлених законом, можлива відповідальність незалежно від вини. Мова йде про цивільно-правової відповідальності за шкоду, заподіяну джерелом підвищеної небезпеки за правилами ст. 1079 ГК РФ. До джерел підвищеної небезпеки можна віднести деякі об'єкти, що використовуються медичними установами і працівниками в процесі надання медичної допомоги: зокрема, рентгенівські установки, родонові ванни, лазерні апарати, отруйні, наркотичні, сильнодіючі лікарські препарати, вибухо-і вогненебезпечні засоби, такі, як ефір , і т. д ^1.

При залученні медичних установ та працівників до відповідальності за шкоду, заподіяну пацієнтові, враховується також і вина останнього. Так, згідно зі ст. 1083 ГК України, шкода, що виник внаслідок наміру потерпілого, відшкодуванню не підлягає. Якщо виникненню або збільшенню шкоди сприяла груба необережність потерпілого, розмір відшкодування шкоди повинен бути зменшений залежно від ступеня вини потерпілого і завдавача шкоди. При грубій необережності потерпілого і відсутності вини заподіювача шкоди у випадках, коли його відповідальність настає незалежно від вини, розмір відшкодування має бути зменшений або у відшкодуванні може бути відмовлено, якщо законом не передбачено інше, однак при заподіянні шкоди життю і здоров'ю громадянина відмову у відшкодуванні шкоди не допускається. Вина потерпілого не враховується при відшкодуванні додаткових витрат, при відшкодуванні шкоди, заподіяної смертю годувальника, а також при відшкодуванні витрат на поховання.

Цивільно-правову відповідальність несуть лікувальні установи, а також медичні працівники, які займаються приватною практикою. Відповідно до ст. 1068 ЦК України, юридична особа відшкодовує шкоду, заподіяну його працівником при виконанні трудових обов'язків.

Під протиправністю дій (бездіяльності) медичних установ розуміється порушення їх працівниками законів або підзаконних актів, регулюючих лікувальну діяльність цих установ.

Установа визнається винним, якщо буде доведена вина його працівників (найчастіше в необережної формі). Згідно зі ст. 1081 особу, яка відшкодувала шкоду, завдану іншою особою (працівником при виконанні ним трудових обов'язків), має право зворотної вимоги (регресу) до винної особи в розмірі виплаченого відшкодування, якщо інший розмір не встановлено законом. У даному випадку застосовуються норми трудового законодавства про матеріальну відповідальність.

Матеріальна відповідальність - це обов'язок працівника відшкодувати роботодавцю заподіяну йому пряму дійсну шкоду (ст. 238 ТК РФ).

Під прямою дійсною шкодою розуміється реальне зменшення або погіршення стану готівкового майна роботодавця (у тому числі майна третіх осіб, що знаходиться у роботодавця, якщо останній несе відповідальність за його збереження, наприклад, одяг і особисті речі пацієнтів, здані на зберігання на склад лікарні на період стаціонарного лікування) ^1.

Працівник несе матеріальну відповідальність як за шкоду, заподіяну безпосередньо роботодавцю, так і за збиток, що виник у роботодавця в результаті відшкодування ним шкоди іншим особам. Необхідність для роботодавця провести витрати або зайві виплати, у тому числі пов'язані з відшкодуванням шкоди, заподіяної неналежним наданням медичної допомоги, розглядається як заподіяння працівником прямої дійсної шкоди. Це означає, що працівник, діями або бездіяльністю якої заподіяно шкоду здоров'ю пацієнта, може залучатися до матеріальної відповідальності у регресних порядку, після того, як працедавець відшкодує заподіяну шкоду за правилами цивільного законодавства, які були охарактеризовані вище.

За загальним правилом за заподіяну шкоду працівник несе матеріальну відповідальність у межах свого середнього місячного заробітку (так звану обмежену матеріальну відповідальність). Однак у випадках, передбачених законодавством, можлива і повна матеріальна відповідальність працівника, коли він зобов'язаний відшкодувати завдані збитки у повному розмірі. Випадки повної матеріальної відповідальності перераховані в ст. 243 ТК РФ. До них ставляться випадки, коли на працівника покладена матеріальна відповідальність у повному розмірі відповідно до ТК РФ або іншими федеральними законами. Працівник повністю відшкодовує збиток, заподіяний навмисне або в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також у результаті злочинних дій або адміністративного проступку, які встановлені відповідним чином. Повну матеріальну відповідальність несе працівник за шкоду, заподіяну розголошенням відомостей, що становлять охоронювану законом таємницю, наприклад, лікарську.

Універсальною формою цивільно-правової відповідальності, застосовуваної і у випадках неналежного лікування, є відшкодування збитків. Під збитками розуміються витрати, які особа, чиє право порушене, зробило або повинне буде зробити в подальшому для відновлення порушеного права. Збитки поділяються на реальні збитки та неодержані доходи. Стосовно випадків ненадлеащего лікування прямий збиток становлять витрати, які були понесені пацієнтом (оплата вартості лікування, придбаних ліків і т. д.). Неодержані доходи складають втрачений заробіток чи інший дохід, який пацієнт при нормальному збігу обставин міг би отримати.

Відповідно до ст. 20 Закону РФ «Про захист прав споживачів», пацієнт, який є споживачем медичної послуги, при виявленні її недоліків має право за своїм вибором вимагати:

• безоплатного усунення недоліків наданої послуги;

• відповідного зменшення ціни послуги;

• безоплатного виготовлення іншої речі з однорідного матеріалу такої ж якості чи повторного виконання роботи (у тих випадках, коли медична послуга має матеріалізований результат, наприклад, при протезуванні);

• відшкодування понесених ним витрат по усуненню недоліків наданої послуги (найчастіше третіми особами, тобто іншим медичним закладом).

Вимоги пацієнта про безоплатне усунення недоліків, про виготовлення іншої речі або про повторному виконанні послуги можуть супроводжуватися вимогами про зменшення ціни виконаної роботи (наданої послуги).

Споживачеві надано право розірвати договір і зажадати повного відшкодування збитків, якщо їм виявлено суттєві недоліки наданої послуги або відступу від договору, а також якщо недоліки послуги не усунені виробником у встановлений термін.

Шкода, заподіяна життю або здоров'ю громадянина внаслідок недоліків медичної послуги, а також внаслідок недостовірної або недостатньої інформації про послугу, підлягає відшкодуванню медичним закладом, незалежно від того, перебував потерпілий з ним у договірних відносинах чи ні (ст. 1095 ЦК РФ).

Шкода, завдана внаслідок недоліків роботи або послуги, відшкодовується виконавцем, у тому числі в тих випадках, коли він виник в результаті ненадання повної інформації про послугу (ст. 1096 ЦК РФ).

Так, офтальмологічна клініка, пропонуючи послуги з контактної корекції зору, повинна не тільки надати інформацію про контактні лінзи, порядку їх зберігання, обробки, терміни їх придатності, а й навчити пацієнтів навичкам надягання лінз і догляду за ними. Невиконання цих обов'язків тягне за собою відповідальність у вигляді відшкодування шкоди, заподіяної використанням лінз без належного очищення, що зберігалися у розчині з вичерпаним терміном дії, і т. д.

Медична установа повинна документально фіксувати виконання подібного роду обов'язків, наприклад, у додатку до договору, яка має бути підписана його керівником і пацієнтом.

Медична установа, яка є виконавцем послуги, звільняється від відповідальності за шкоду, якщо доведе, що він виник внаслідок непереборної сили або порушення споживачем встановлених правил користування результатами послуги (ст. 1098 ЦК РФ). Однак необхідно враховувати сформульовані раніше рекомендації про необхідність документальної фіксації виконання медичним закладом своїх обов'язків з інформаційного забезпечення пацієнта.

У разі заподіяння шкоди життю та здоров'ю громадянина збитки обчислюються за правилами пункту 2 глави 59 ЦК РФ. Відшкодуванню підлягає втрачений заробіток (дохід), який пацієнт мав або точно міг мати. При визначенні втраченого заробітку пенсія по інвалідності, призначена потерпілому у зв'язку з ушкодженням здоров'я, та інші пенсії і допомоги не приймаються до уваги і не ваблять зменшення розміру відшкодування шкоди. В рахунок відшкодування шкоди не зараховується також заробіток, отримуваний громадянином після ушкодження здоров'я.

Розмір підлягає відшкодуванню втраченого заробітку визначається у відсотках до його середньому місячному заробітку до заподіяння шкоди здоров'ю або до втрати ним працездатності, що відповідають ступеню втрати професійної (а при її відсутності - загальної) працездатності. До складу заробітку включаються всі види оплати праці за трудовими і цивільно-правовими договорами як за місцем основної роботи, так і за сумісництвом, що обкладаються прибутковим податком. Доходи від підприємницької діяльності враховуються на підставі даних податкової поліції. Враховується також авторський гонорар. Не включаються до складу середнього заробітку виплати одноразового характеру (вихідна допомога при звільненні, компенсація за невикористану відпустку).

Середньомісячний заробіток потерпілого визначається шляхом ділення загальної суми його заробітку за 12 місяців, що передували повержденію здоров'я, на 12. Якщо потерпілий на момент заподіяння шкоди не працював, за його бажанням враховується заробіток до звільнення з останнього місця роботи або звичайний розмір винагороди працівника відповідної кваліфікації у цій місцевості. Визначений таким чином середній заробіток не може бути нижче 5-кратного встановленого законом мінімального розміру оплати праці (ст. 1086 ЦК РФ).

Якщо шкода була заподіяна здоров'ю неповнолітнього, який досяг 14 років, або від 14 до 18 років, відшкодуванню підлягає втрата чи зменшення його працездатності, виходячи з 5-кратного розміру мінімальної оплати праці. Після початку трудової діяльності неповнолітній має право вимагати збільшення розміру відшкодування шкоди виходячи з одержуваного заробітку, але не нижче розміру винагороди, встановленого за займаної ним посади, або заробітку працівника тієї ж кваліфікації за місцем його роботи. При цьому необхідно враховувати, що інтереси неповнолітнього при розгляді справи про відшкодування шкоди, заподіяної неналежним лікуванням, в суді будуть представляти його батьки (усиновителі, піклувальники).

Наслідком неналежного надання або ненадання медичної допомоги може бути смерть громадянина. У цьому випадку право на відшкодування шкоди надається непрацездатним особам, які перебували на утриманні померлого (які мали право до дня його смерті на одержання від нього утримання); дитині померлого, яка народилася після його смерті, а також одному з батьків, дружину або іншого члена сім'ї, який не працює і здійснює догляд за дітьми, онуками, братами або сестрами померлого, які не досягли 14 років або хоча і досягли вказаного віку, але за медичним висновком потребують за станом здоров'я в сторонньому догляді.

Період, протягом якого відшкодовується шкода, заподіяна смертю годувальника, визначається для різних категорій членів сім'ї з урахуванням різних обставин. Так, неповнолітнім шкода відшкодовується до досягнення ними 18 років, а учням старших цього віку - до закінчення навчання за очною формою навчання, але не більше ніж до 23 років. Особам, які досягли пенсійного віку (жінкам - 55 років, чоловікам - 60 років), шкода відшкодовується довічно. Інвалідам відповідні виплати здійснюються протягом всього періоду інвалідності, а членам сім'ї, які зайняті доглядом за дітьми померлого, які не досягли 14 років, - до досягнення останніми зазначеного віку або зміни стану здоров'я.

Зазначеним категоріям осіб шкоду, заподіяну смертю годувальника, відшкодовується в розмірі тієї частки заробітку померлого, яку вони отримували або мали право отримувати на своє утримання за його життя. При визначенні відшкодування шкоди цим особам до складу доходів померлого включаються одержувані ним за життя пенсії, довічне утримання та інші виплати. Пенсії в разі втрати годувальника, інші види пенсій, заробіток і стипендія, одержувані цими особами, в рахунок відшкодування шкоди не зараховуються.

Особи, відповідальні за шкоду, спричинену смертю потерпілого, зобов'язані відшкодувати необхідні витрати на поховання особі, що несла ці витрати. При цьому допомога на поховання в рахунок відшкодування шкоди не зараховується. У ЦК не обмовляється перелік ритуальних послуг, вартість яких підлягає відшкодуванню.

Відшкодування шкоди, викликаного зменшенням працездатності або смертю потерпілого, здійснюється щомісячними платежами. За наявності поважних причин суд з урахуванням можливостей заподіювача шкоди може на вимогу громадянина присудити виплату належних йому платежів одноразово, але не більше ніж за 3 роки.

При настанні обставин, зазначених у законі, розмір відшкодування шкоди може бути в подальшому змінений (наприклад, при зменшенні працездатності). Збільшення розміру відшкодування шкоди здійснюється також у зв'язку з підвищенням вартості життя і збільшенням мінімального розміру оплати праці.

При заподіянні шкоди здоров'ю компенсації підлягають також додатково понесені витрати (на лікування, додаткове, в тому числі дієтичне, харчування, придбання ліків, протезування, сторонній догляд, придбання спеціальних транспортних засобів, підготовку за іншою професією), якщо встановлено, що потерпілий потребує цих видах допомоги та догляду і не має права на їх безкоштовне отримання. Витрати на додаткове харчування визначаються на підставі довідки медичної установи про необхідний раціоні та довідки про ціни на продукти, що склалися в тій місцевості, де потерпілий зазнав ці витрати (п. 29 постанови Пленуму Верховного Суду РФ від 28 квітня 1994 р.). Суми на відшкодування додаткових витрат можуть бути присуджені на майбутній час у межах термінів, визначених на підставі медичної експертизи, а також при необхідності попередньої оплати вартості відповідних послуг і майна (придбання путівки, оплата проїзду, оплата спеціальних транспортних засобів).

Поряд із заподіянням матеріальної шкоди неналежне виконання медичним закладом своїх обов'язків може заподіяти пацієнтові моральну шкоду. Пацієнт може відчувати фізичні і моральні страждання у зв'язку з порушенням його особистих немайнових прав або посяганням на належні йому інші нематеріальні блага (життя і здоров'я, гідність особи, особиста недоторканність, честь і добре ім'я, особиста і сімейна таємниця та ін.) У цих випадках суд може покласти на порушника обов'язок грошової компенсації моральної шкоди.

Компенсація моральної шкоди можлива при наявності тих загальних умов, про які йшлося вище. З точки зору доведення найбільший інтерес представляє таку умову, як існування моральної шкоди. У літературі висловлюється думка, що будь-які неправомірні дії відносно громадянина є джерелом заподіяння моральної шкоди, оскільки в цьому випадку відбувається применшення загальновизнаних прав людини і погіршення його соціального статусу. Однак презумпція моральної шкоди не закріплена в законодавстві Росії, тому громадянин, чиї права порушені, має довести наявність такого. В якості засобів доказування можуть використовуватися пояснення сторін і третіх осіб, показання свідків, письмові і речові докази, висновки експертів ^1.

Важливо те, що компенсація моральної шкоди здійснюється незалежно від підлягає відшкодуванню майнових збитків (ст. 1099 ЦК РФ). При визначенні розмірів такої компенсації суд бере до уваги ступінь вини порушника та інші обставини, що заслуговують на увагу. Суд повинен враховувати, крім того, ступінь фізичних і моральних страждань, пов'язаних з індивідуальними особливостями потерпілого, а також фактичні обставини, при яких була заподіяна шкода (ст. 151, 1101 ЦК РФ).

Якщо наслідком неналежного лікування стала смерть пацієнта (близького для позивача людини), при визначенні розміру компенсації необхідно враховувати ступінь близькості загиблого і позивача, характер їх взаємин, сімейний стан позивача, спосіб отримання інформації про смерть (чи був позивач свідком смерті, наскільки коректна була форма надання інформації про смерть і т. д.).

Висновок.

Помітне місце в зобов'язальних відносинах, які є невід'ємною частиною предмета цивільно-правового регулювання, займають послуги. Їх роль істотно зростає в сучасних умовах переходу до ринкової економіки, коли у все більшій мірі цивільний оборот, розвиток підприємницької діяльності та конкуренції спирається на товарно-грошові зв'язку і дія закону вартості.

Округлена раніше відомчими перепонами, ця область стала доступна цивільно-правовому регулюванню.

Сфера послуг, як показує практика, є однією з найбільш перспективних, що швидко галузей економіки. Вона охоплює широке поле діяльності - від торгівлі і транспорту до фінансування, страхування та посередництва. Готелі та ресторани, пральні і перукарні, навчальні, спортивні заклади, туристичні фірми і т.д., відносяться до сфери послуг. Практично всі організації в тій чи іншій формі надають послуги. У міру ускладнення виробництва і насичення ринку товарами зростає попит на послуги. Сфера послуг випереджає виробничу сферу за темпами зростання і по появі нових видів послуг, за її пристосуванню і потребам ринку і споживачів.

Хоча поняття возмездного надання послуг розуміється в літературі неоднозначно, послуги поряд з роботами розглядаються в якості товару, тобто продукту діяльності, призначеного для вільного еквівалентного обміну виробленими благами. У період переходу до товарно-грошового ринкового господарства різко підвищується необхідність використання договірної форми організації господарських зв'язків самостійних суб'єктів в самих різних областях відносин.

Законодавець передбачив різні види відповідальності за заподіяння шкоди життю та здоров'ю при наданні медичних послуг: кримінальну, адміністративну, цивільно-правову.

Однак застосування до лікаря найсуворіших кримінальних або дисциплінарних санкцій не дає постраждалому пацієнтові рівним рахунком нічого для подальшого лікування і реабілітації, тому сучасна доктрина медичного права цілком закономірно переміщує акцент з кримінально-процесуальних на цивільно-правові заходи відповідальності за неналежне лікування.

Як відомо, чинне законодавство виділяє наступні умови настання деліктної відповідальності: наявність шкоди; протиправність діянь заподіювача шкоди; причинний зв'язок між протиправною поведінкою і наступившим шкодою; вина заподіювача шкоди (ст. 1064 ЦК).

Шкода, заподіяна ушкодженням здоров'я, крім суто фізіологічних проявів має досить широкий спектр і соціально-економічних наслідків. У цьому зв'язку важливо правильно оцінювати окремі складові цього поняття для їх подальшого відшкодування.

Шкода здоров'ю включає в себе два самостійних елементи: майновий збиток та моральну шкоду. При цьому обидва ці компоненти можуть розглядатися як складові "шкоди здоров'ю" лише в тому випадку, якщо вони безпосередньо пов'язані з виниклим захворюванням або тілесним ушкодженням, викликаним певним фактором, що ушкоджує.

Проблема відшкодування шкоди, заподіяної життю та здоров'ю громадянина багатогранна, певною мірою можна вести мову і про багаторівневий аспекті його прояви. Пізнання його сутності, змісту, форм здійснення, соціальному призначенню присвячені численні дослідження, проведені в тому числі і з урахуванням сучасного цивільного законодавства.

Шкода, заподіяна життю або здоров'ю громадянина, виражається у смерті людини або у заподіянні йому травми або каліцтва. Така шкода у всіх випадках не може бути ні відшкодовано в натурі, ні компенсований грошовими коштами. Однак при цьому у потерпілого зазвичай виникають майнові втрати, оскільки внаслідок отриманих травм або каліцтв він тимчасово або постійно позбавляється можливості отримання колишнього заробітку або іншого доходу, змушений нести додаткові витрати на лікування тощо У разі смерті громадянина такі втрати можуть понести близькі йому особи, втрачає в результаті цього джерела доходів або змісту.

Такого роду втрати потерпілого або близьких йому осіб підлягають відшкодуванню причинителями шкоди в рамках деліктних зобов'язань. На цих же підставах потерпілому, крім того, компенсується заподіяну моральну шкоду. Тому заподіяння шкоди життю або здоров'ю громадянина закон розглядає як одну з підстав виникнення деліктних зобов'язань.

Наявність чотирьох наведених умов відповідальності за деліктних зобов'язань (шкода, протиправність, причинний зв'язок, вина) утворює повний склад правопорушення. Він повинен бути, як правило, в діях (або бездіяльності) будь-якої особи, яким пред'явлено вимогу про відшкодування шкоди. Відсутність одного з названих умов дає право звільнити особу від цивільно-правової відповідальності, і тоді мова слід вести про виникнення підстав для застосування заходів захисту. Вина як умова відповідальності може бути відсутнім, однак обов'язок відшкодування шкоди потерпілому зберігається. Саме тому правовий вакуум, що полягає у відсутності умов відповідальності, заповнюється застосуванням заходів захисту шляхом відшкодування шкоди, наприклад за відсутності вини власника джерела підвищеної небезпеки.

Принциповий підхід до визначення характеру та встановлення обсягу відшкодування шкоди, заподіяної ушкодженням здоров'я, має на меті компенсацію тих майнових збитків, які виникають внаслідок втрати працездатності та витрат на відновлення чи підтримку здоров'я, медичну, соціальну та професійну реабілітацію. Тому відшкодування має майновий характер (грошовий), а обсяг відшкодування включає в себе дві складові: 1) втрачений потерпілим заробіток та інші доходи; 2) витрати на лікування та інші витрати, цільове призначення яких зазначено у статті.

Зіставлення обсягу відшкодування шкоди здоров'ю з об'ємом відшкодування збитків, встановлене у ст. 15 ЦК, дозволяє виявити принципову схожість окремих елементів в їх структурі. Втрачений заробіток та інші доходи схожі з упущеною вигодою, а витрати на лікування та супутні витрати схожі з реальним збитком в тому його параметрі, який включає в себе витрати на відновлення порушеного права. Природно, в обсяг відшкодування шкоди здоров'ю об'єктивно неможливо включати оцінку (вартість) втраченого здоров'я в грошовому зміні, як це робиться щодо пошкодженого або втраченого майна (речі) відповідно до категорії «збитки», а витрати на лікування мають на меті відновлення здоров'я як ідеального блага , а не майнового права.

Таким чином, незважаючи на те, що загальний підхід виключає застосування норм про делікт до випадків, коли сторони перебувають у договірних відносинах, але особливості заподіяння шкоди життю та здоров'ю громадянина дозволяють зробити з нього виняток. Обов'язок відшкодувати таку шкоду виникає також у тому випадку, коли вона заподіяна громадянину при виконанні ним обов'язків, що випливають з договору, або при виконанні ним інших службових обов'язків. У цьому випадку виникає спеціальний склад, який включає в себе всі умови, передбачені в загальних положеннях ЦК РФ про делікти, а також факт заподіяння шкоди при виконанні трудових обов'язків.

Список використаної літератури

Нормативно-правові акти

1. Конституція Російської Федерації: Прийнята всенародним голосуванням 12 грудня 1993 року / / Російська газета. - 1993. - 25 грудня.

2. Цивільний кодекс Російської Федерації (частина друга) від 26 січня 1996 року (прийнято ДД ФС РФ 22.12.1995) (ред. від 26.01.2007) / / Збори законодавства РФ. - 1996. - № 5. - Ст. 410.

3. Кодекс України про адміністративні правопорушення від 30 грудня 2001 р. / / Відомості Верховної Ради України. - 2002. - № 1 (ч. 1). - Ст. 1.

4. Податковий кодекс РФ (частина перша) від 31 липня 1998 року / / Відомості Верховної. - 1998. - № 31. - Ст. 3824.

5. Сімейний Кодекс Російської Федерації від 29 грудня 1995 року / / Відомості Верховної РФ. - 1996. - № 1. - Ст. 16.

6. Кримінальний кодекс Російської Федерації від 13 червня 1996 року / / Відомості Верховної Ради України. - 1996. - № 25. - Ст. 2954.

7. Кримінально-виконавчий Кодекс Російської Федерації від 8 січня 1997 (прийнято ДД ФС РФ 18.12.1996) (ред. від 30.12.2006) / / Збори законодавства РФ. - 1997. № 2. - Ст. 198.

8. Про ліцензування окремих видів діяльності: Федеральний Закон РФ від 08 серпня 2001 року / / Відомості Верховної РФ. - 2001. - № 33 (ч.1). - Ст. 3430.

9. Про технічне регулювання: Федеральний Закон від 27 грудня 2002 року / / Відомості 30.12.2002. - № 52 (ч.1). - Ст. 5140.

10. Про попередження поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції): Федеральний Закон від 30 березня 1995 року (ред. від 22.08.2004) / / Збори законодавства РФ. - 1995. - № 14. - Ст. 1212.

11. Про благодійну діяльність та благодійні організації: Федеральний Закон від 11 серпня 1995 року / / Відомості Верховної РФ. - 1995. - № 33. - Ст. 3340.

12. Про правове становище іноземних громадян у РФ: Федеральний Закон від 25 липня 2002 року / / Відомості Верховної РФ. - 2002. - № 30 .- Ст. 3032.

13. Про донорство крові та її компонентів: Закон РФ від 9 червня 1993 року (ред. від 29.12.2006) / / Відомості Верховної Ради України. - 1993 .- № 28. - Ст. 1064.

14. Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні: Закон РФ від 02 липня 1992 року / / Відомості Верховної Ради України. - 1992. - № 33. - Ст. 1913.

15. Про затвердження правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами: Постанова Уряду РФ від 13 січня 1996 року / / Відомості Верховної. - 1996. - № 3. - Ст. 194.

16. Про затвердження правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами: Постанова Уряду РФ від 13 січня 1996 року / / Відомості Верховної. - 1996. - № 3. - Ст.194.

17. Про затвердження Правил надання платних медичних послуг населенню медичними установами: Постанова Уряду РФ від 13 січня 1996 року / / Відомості Верховної РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 194.

18. Про ліцензування медичної діяльності: Постанова Уряду РФ від 04 липня 2002 року / / Відомості Верховної РФ. - 2002. - № 27. - Ст. 2710.

19. Про Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації: Положення від 6 квітня 2004 року / / Відомості Верховної РФ. - 12 червня 2004 .- № 28. -Ст. 2898.

Спеціальна література.

1. Акопов В.І. Медичне право в запитаннях і відповідях .- М.: «Видавництво ПРІОР», 2000. - 250 с.

2. Баранцева О.В. Джерела фінансування медичних установ в сучасній Росії: Дис ... канд. екон. наук. - Ростов-на-Дону, 2001. - 264 с.

3. Брагінський М.І. Договір підряду та подібні йому договори. - М.: Статут, 1999. - 302 с.

4. Бикова Ж.Е., Федорова З.Г. Методичні підходи до оцінки медико-економічних стандартів та можливості їх використання в практиці охорони здоров'я / / Проблеми гігієни й історія медицини. - 1996. - № 1. - С.45-51.

5. Лікар і пацієнт: етико-правовий аспект. Науково-аналітичний огляд. -М., 1990. - 89 с.

6. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьєв В.К. Система гарантій якості в
   охороні здоров'я / / Економіка охорони здоров'я. - 2004 .-. № 2. - С.32-36.

7. Цивільне право. Ч. 2 / За ред. А. Л. Сергєєва та Ю. К. Толстого. - М., 1997. - 401 с.

8. Цивільне право: У 2 т. Т. 1: Підручник / Відп. ред. проф. Е.А. Суханов.2-е вид., Перераб.і доп. М.: БЕК, 2005. - 854 с.

9. Грибанов В. П. Відповідальність за порушення цивільних прав та обов'язків. - М, 1973. - 102 с.

10. Джуровіч Р. Посібник з укладання зовнішньоторговельних контрактів. - М., 1992. - 78 с.

11. Дмитрієва Т., Шишков С. Медична документація та судово-психіатрична експертиза / / Відомості Верховної Ради. - 1995. - № 7. - С.26-29.

12. Дроздова М.Є. Надання платних медичних послуг населенню. Облік та оподаткування. / / Главбух. - 1999. - № 6. - С. 25-29.

13. Егізарова С.В. Особливості компенсації моральної шкоди при неналежному наданні медичної допомоги. / / Юрист. - 2003. - № 10. - С. 48-52.

14. Іоффе О.С. Зобов'язальне право. - М., 1975. - 504 с.

15. Кабатов В.А. Возмездное надання послуг / / Цивільний кодекс Російської Федерації. Частина друга. Текст. Коментар. Алфавітно-предметний покажчик. - М., 1996. - 879 с.

16. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухін Г.В. Система оцінки якості медичної допомоги населенню / / Охорона здоров'я. - 2005 .- № 7 .- С. 9-20.

17. Козьміних Є.В. Зобов'язання внаслідок заподіяння шкоди здоров'ю при наданні медичних послуг / / Відомості Верховної Ради, 2002 .- № 2 .- с.32-35.

18. Козьміних Є.В. Відповідальність медичних працівників з кримінального та цивільного законодавства / / Медична газета. - 2000. - № 92. - С.11-13.

1. Кротов М.В. Зобов'язання з надання послуг у радянському цивільному праві. - Л., 1990. - 104 с.

2. Кротов М.В. Зобов'язання з надання послуг у радянському цивільному праві: Автореф. дис. канд. юр. наук .- Л., 1989. - 25 с.

3. Кузьменко М., Власюк Є., Шиленко Ю. Стандарти якості медичних / / Медична газета. - 1993. - 27 серпня.

4. Малеина М.М. Людина і медицина в сучасному праві. - М., 1995. - 96 с.

5. Малеина М.М. Людина і медицина в сучасному праві: Навчальний і практичний посібник .- М., 1995. - 152 с.

6. Маргацкая Н.А. Цивільно-правові проблеми донорства та трансплантації: Дис. канд. юр. наук. - М., 1984. - 122 с.

7. Маркешптейн Л.Ф. Кодифікація законодавства про права пацієнтів в Нідерландах / / Держава і право .- 1997. - № 2. - С. 146-149.

8. Маркова В.Д. Маркетинг послуг. М.: Фінанси і статистика, 1996. - 104 с.

9. Маркс К., Енгельс Ф. Соч. Т.25. - Ч.1. - 566 с.

10. Меламед Л.А., Іванов А.І. Визначення виду медичної допомоги як об'єкта стандартизації її якості / / Медична допомога. - 1998. - № 3. - С.7-11.

11. Мохов А.А., Мохова І.М. Ще раз до питання про лікарську помилку як медичному і соціально-правовому феномен. / / Юрист. - 2004. - № 2. - С. 50-53.

12. Найговзина Н.Б., Астовецкій А.Г. Якість медичної допомоги і його експертиза / / Економіка охорони здоров'я. - 1998. - № 1. - С.7-9.

13. Новицький І.Б., Лунц Л.А. Загальне вчення про зобов'язання. - М, 1950. - 189 с.

14. Овчаров В.К., Тішук Є.М. Досвід обгрунтування деяких напрямків вивчення здоров'я населення в умовах медичного страхування / / Проблеми соціальної гігієни й історія медицини. - 1997. - № З. - С.З-8.

15. Основні положення стандартизації в охороні здоров'я / / Охорона здоров'я. - 1998. - № 4. - С. 134-137.

16. Основи підприємницької діяльності / Під. ред. В. М. Власовою. М.: Фінанси і статистика, 1995. - 99 с.

17. Поляков І.В., тетрарха А.Г., Мацько Г.М. Про територіальну системі управління якістю медичної допомоги. / / Проблеми соціальної гігієни й історія медицини. - 1996. - № 3. - С.21-24

18. Розвиток радянського цивільного права на сучасному етапі. - М., 1986. - 226 с.

19. Савицька О.М. Відшкодування шкоди, заподіяної неналежним лікуванням. - Львів, 1982. - 104 с.

20. Соловйов В.М. Цивільно-правове регулювання відносин, що виникають при реалізації конституційного права громадян на медичну допомогу. - Красноярськ, 1999. - 154 с.

21. Соціальна гігієна (медицина) і організація охорони здоров'я: Навчальний посібник / Під. Ред. Ю. П. Лісіцина. - М., 1999. - 584 с.

22. Стеценко С.Г. Лікарські помилки і нещасні випадки в практиці робіт установ охорони здоров'я: правові аспекти. / / Юрист. - 2004. - № 2. - С. 45-49.

23. Стеценко С.Г. Актуальні проблеми регулювання медичної діяльності. - М., 2004. - 156 с.

24. Стеценко С.Г. Медичне право. - М., 2004. - 226 с.

25. Суховерхий В.Л. Цивільно-правове регулювання відносин з охорони здоров'я / / Радянська держава і право. - 1975. - № 6. - С.107-111.

26. Тархов В. А Відповідальність за радянським праву. - Саратов, 1973. - 56 с.

27. Тихомиров А.В. Шкода від лікарських дій (ятрогенний делікт). / / Охорона здоров'я. - 2000. - № 11. - С. 149-164.

28. Тихомиров А.В. Договір про оплату медичних послуг. / / Охорона здоров'я. - 2000. - № 5. - С.155 - 168.

29. Тихомиров А.В. Медична послуга: Правові аспекти. - М., 1996. - 126 с.

30. Тихомиров А.В. Медичне право. Практичний посібник. - М.: Статут, 1998. - 162 с.

31. Тихомиров А.В. Організаційні початку публічного регулювання ринку медичних послуг. - М.: «Статут», 2001. - 201 с.

32. Тихомиров А.В. Права пацієнта. / / Охорона здоров'я. - 2001. - № 2. - С.159 - 168.

33. Тлумачний словник російської мови. Т IV / Під. ред. Н.Д. Ушакова. - М., 1993. - 1125 с.

34. Халфіна PO Значення і сутність договору в соціалістичному цивільному праві. - М., 1954. - 268 с.

35. Щепін О.П., Лінденбратен А.Л., Голодненко В.М., Зволінська P. M. Актуальні проблеми оцінки якості медичної допомоги населення / / Проблеми соціальної гігієни й історія медицини. - 1996 .- № 3 .- С.25 -28.

36. Щепін О.П., Царегородцев Г.І., Єрохін В.Г. Медицина і суспільство. - М., 1983. - 221 с.

37. Development in the law-Medical technology and the law / / Harvard law review .- Vol. 103. - 1990. - № 7. - P. 2200.

Матеріали юридичної практики.

1. Про деякі питання, пов'язані із застосуванням закону РФ «Про захист прав споживачів»: Наказ МАП РФ від 20 травня 1998 року / / Бюлетень нормативних актів федеральних органів виконавчої влади. - 1999. - № 2.

2. Деякі питання застосування законодавства про компенсацію моральної шкоди: Постанова Пленуму Верховного Суду РФ від 20 грудня 1994 року / / Бюлетень Верховного Суду РФ. - 1995. - № 3.

3. Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян / / Відомості Верховної Ради України. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

4. Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян (затв. ЗС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. від 29.12.2006) / / Відомості Верховної Ради України. - 1993. - № 33. - Ст. 1318.

5. Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян від 22 червня 1993 року / / Російські вести. - № 174. - 1993.