СГМУ
Кафедра факультетської терапії
Реферат
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГЕРХ І ІХС
Саратов
2007
План реферату:
1. Визначення ГЕРХ та ІХС.
2. Загальні положення диференціальної діагностики ГЕРХ та ІХС
3. Алгоритм диференціальної діагностики ГЕРХ та ІХС
4. Клінічний розбір хворого
5. Список прочитаної літератури.
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - захворювання обумовлене невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою, що призводить до порушення функції серця.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту з стравохід (визначення Старостіна 1997 р).
У хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) поразка гастроезофагеальної зони зустрічається в 35% випадків і займає друге місце після ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки.
Скарга на біль в грудній клітці є, мабуть, найбільш часто зустрічається симптомом у клінічній практиці, тривожним як для пацієнта, так і для лікаря. Часто пацієнт буває наляканий можливим кардіальним генезом больових відчуттів, а перед лікарем виникає важке завдання прийняття діагностичного рішення, яке визначає відповідну терапевтичну стратегію.
Відомо, що при селективному коронарографическое дослідженні пацієнтів з загрудинної болем, схожою на стенокардію, майже в 20% випадків відсутні органічні зміни, які могли б пояснити скарги пацієнта, а також не виявляється спазм коронарних артерій під час ергометріновой провокації. Хоча у частини з цих пацієнтів може бути мікроваскулярного стенокардія, порушення дисоціації оксигемоглобіну або інші патологічні стани, є підстави розглядати стравохід в якості одного з основних "винуватців" хворобливої симптоматики.
При локалізації болю за грудиною виникають певні труднощі у проведенні диференціальної діагностики (особливо у осіб середнього і літнього віку) між гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ) і гострої коронарної патологією (затяжним приступом стенокардії або гострим інфарктом міокарда).
Поряд з локалізацією болю ці захворювання може "споріднення" іррадіація болю в нижню щелепу, шию, плече, межлопаточную область. Додаткові труднощі зумовлюють і зміни на ЕКГ у вигляді зміщення сегмента ST нижче ізолінії або інверсії зубця Т, нерідкі поєднання гастроезофагеального (ГЕ) рефлюксу з порушеннями ритму серця.
Механізми, що призводять до виникнення болю в грудній клітці при порушеннях рухової функції стравоходу, на даний момент недостатньо зрозумілі. Доведено, що в слизовій і підслизовій стравоходу є специфічні механорецептори. Патологічні скорочення стравоходу здатні дратувати ці рецептори і викликати біль. Додаткова стимуляція рецепторів може відбуватися при розтягуванні стінок стравоходу внаслідок порушення розслаблення нижнього стравохідного сфінктера чи скупчення стравохідних мас у стравоході. Ще одна можлива причина болю - зміна порогу чутливості стравоходу, яке ніби «налаштовує» пацієнта на зміну стравохідного тиску. Останній механізм полягає в тому, що розтягнення стінок стравоходу не сприятливо відбивається на його кровопостачання, приводячи до ішемії м'язів. Важливими причинами виникнення болів є запальне ураження стравоходу при рефлюкс езофагіт, пептична агресія шлункового і дуоденального вмісту при ГЕРХ.
Щоб уникнути помилок багато уваги слід надавати ретельному збору та деталізації скарг, а також історії розвитку захворювання. ГЕРХ в поєднанні з ІХС частіше зустрічається у жінок з супутньою гіпертонічною хворобою, ожирінням, цукровим діабетом типу
2. Характерним для патології стравоходу при ІХС є поліморфність симптоматики, не типової для ізольованого ураження стравоходу; або, навпаки, тривала латентна течія при значних функціонально-морфологічних змінах. Клінічна картина виявляється слабкою вираженістю і атипового больового синдрому, більшою частотою ерозій, зв'язком з важкістю перебігу та характером лікування ІХС. Одним з патогенетичних ланок у розвитку і швидкому прогресуванні ГЕРХ у хворих з ІХС є мікроциркуляторні порушення.
Характер загрудинної болю і особливості супутніх їй клінічних проявів (шлункова диспепсія, серцева недостатність, порушення ритму серця тощо) мають істотне значення для диференціальної діагностики ретростернальная болю стравохідного генезу і стенокардії. Хоча значення клінічної діагностики не слід переоцінювати. Молодий вік, попередній "гастроентерологічний" анамнез скарг роблять припущення про езофалгіі переважно, але не виключають діагнозу ІХС. І навпаки, за "класичним сердечним" анамнезом 50-річного чоловіка може ховатися патологія стравоходу.
Говорячи про умови виникнення болю та фактори, що провокують її при захворюваннях стравоходу, необхідно відзначити зв'язок з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і обсягом, а іноді поява або посилення болю в горизонтальному положенні і ситуаціях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу). Проте добре відомі випадки стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності і імітують стенокардію напруги. Загрудинний локалізація, нападоподібний характер болю і особливості іррадіації нерідко вводять в оману не тільки пацієнта, але й лікаря, які роками пов'язують її з захворюванням серця. Подібність стравохідної болю і такою при ІХС може зростати, якщо спостерігається швидкий позитивний результат застосування нітрогліцерину.
Не володіє абсолютною надійністю і критерій ефективності антацидних препаратів, так як спонтанне зникнення болю, зумовленої ішемією міокарда, може просто збігатися в часі з прийомом ці лікарських засобів. У той же час антациди не завжди добре купируют езофагеальна біль. Резюмуючи сказане вище, важливо підкреслити, що остаточне підтвердження або виключення помилкової стенокардіческого болю езофагеального походження можливо тільки після проведення комплексу спеціальних досліджень, спрямованих на виявлення патології стравоходу і коронарної хвороби серця. Особливу діагностичну труднощі представляють випадки ішемії міокарда, що виникає за типом вісцеро-вісцерального рефлексу у хворих з патологією стравоходу (езофагоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми та ін.) ГЕРХ цікава з точки зору проведення диференційної діагностики з ІХС, виявлення частоти наявності обох захворювань в осіб з супутньою серцево-судинною патологією, корекції в підборі терапії.
Інструментальне дослідження стравоходу розумно починати з ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке в необхідних випадках доповнюється прицільною біопсією для подальшого гістологічного аналізу та цитологічним дослідженням. Під час езофагоскопії оцінюють стан слизової оболонки стравоходу; звертають увагу на наявність або відсутність ознак запалення, ерозивно-виразкового ураження, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми. При виявленні ерозованих стравоходу можна думати, що він є можливою причиною стенокардіеподобной болю, і починати медикаментозну терапію, не чекаючи результатів інших досліджень. Відсутність органічних ендоскопічних змін не виключає стравохід як причину болю. У хворих ГЕРХ в поєднанні з ІХС при ЕГДС характерні атрофічні зміни, коли крізь стоншену слизову оболонку з білуватими ішемічними ділянками просвічують судини.
При вивченні біопсійного матеріалу слизової оболонки нижньої третини стравоходу крім картини хронічного запалення з інфільтрацією підслизового шару і ділянками мікроерозірованія звертають на себе увагу виражені дистрофічні зміни як в слизовій оболонці стравоходу, так і в підлягає тканини власній пластинці (див. малюнок). Епітеліальні клітини неоднорідні, містять вакуолі в цитоплазмі. Ядра вакуолізований, зустрічаються ділянки, де епітеліальні клітини відділені від власної платівки. На місці відшарування визначається скапливающаяся рідина, тобто картина, властива дистрофічних змін у всіх відділах слизової оболонки стравоходу. Виявляються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді розширення капілярів і венул, стазу і діапедезу еритроцитів.
Не слід забувати про рентгенологічному методі дослідження стравоходу і шлунку, який дозволяє виявляти ГЕ-рефлюкс, грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення евакуаторної функції шлунка. У хворих на ІХС, які беруть серцево-судинні препарати, моторні порушення більш виражені. Остаточно вирішується завдання і визначається тактика ведення хворого після проведення одночасного добового рН-і холтерівського ЕКГ-моніторування. При 24-годинної рН-метрії можна отримати достовірну кількісну інформацію про ступінь ацідіфікаціі стравоходу і зіставити епізоди рефлюксу зі змінами на ЕКГ, а також з тими чи іншими діями на пацієнта (прийом їжі, ліків, куріння і т.д.). Тривала реєстрація значень внутрішньостравохідного рН збільшує шанс того, що біль у грудях принаймні 1 раз співпаде з епізодом стравохідного занедбаності; 24-годинна рН-метрія дозволяє ідентифікувати ГЕ-рефлюкс з помилковою стенокардіческого болем у 60-80% пацієнтів з доведеним стравохідним походженням торакалгий . Розраховується індекс симптомів (ІС) як відношення числа симптомів, пов'язаних з рефлюксом, до загального числа симптомів. У ході дослідження встановлюється зв'язок загрудинний болів з ГЕ-рефлюксом (за відсутності змін на ЕКГ) або діагностично значимої депресією сегмента SТ, що не збігається за часом з ГЕ-рефлюксом. У ряду хворих болі за грудиною виникають на тлі рефлюксу, в поєднанні з депресією сегмента ST; виявляється зв'язок між ГЕ-рефлюксом і появою епізодів шлуночкових екстрасистол. Таким чином, проведення одночасного добового моніторування рН стравоходу і ЕКГ дозволяє верифікувати типові форми ІХС, при яких ішемічні зміни не пов'язані з ГЕ-рефлюксом, і атипові, коли ГЕ-рефлюкс провокує ішемію або порушення ритму.
Підводячи невеликий підсумок вище викладеного матеріалу ми повинні сказати що:
Для диференціальної діагностики болю в грудній клітці використовують:
1) Ретельний збір анамнезу і характеристик болю;
2) ФЕГДС;
3) рентгеноскопічне дослідження стравоходу;
4) 24-годинна р Н-метрія;
5) Езофагоманометрія;
6) Добове маніторірованіе ЕКГ;
7) Провокаційні проби з антисекреторними препаратами.
При цьому:
1) Ендоскопічні зміни стравоходу негативні у 30-60% ГЕРХ.
2) Езофагоманометрія показові тільки при збігу болю і порушення моторики ≈ 20%.
3) Провокаційна проба з НС1 позитивна у 80%.
4) Одночасне добове р Н метрія і холтерівське маніторірованіе - часто остаточне рішення.
Отже, спробуємо створити алгоритм диференціювання ГЕРХ та ІХС (повторюю, це тільки спроба, до кожного випадку необхідний індивідуальний підхід).
1. Ретельний збір анамнезу і характеристик болю
2. ФЕГДС
3. Рентгеноскопічне дослідження стравоходу
Квітень 1924-годинна р Н-метрія
5 Езофагоманометрія
6 Добове маніторірованіе ЕКГ
7. Провокаційні проби з антисекреторними препаратами
Необхідно диференційовано підходити до призначення терапії ГЕРХ в поєднанні з ІХС в залежності від ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту; враховувати можливість виникнення стравохідного закидання на фоні прийому нітратів, антагоністів кальцію, серцевих глікозидів. Використовуються групи препаратів: антацидні, прокінетікі та антисекреторні препарати. Відзначається стійкість до терапії антисекреторними препаратами, болю повністю проходять при лікуванні через 3-4 тижні, а у хворих на ГЕРХ без ІХС - через 3-7 днів, в 2 рази збільшуються терміни рубцювання ерозій і виразок стравоходу.
КЛІНІЧНИЙ РОЗБІР ХВОРОГО
Хвора Коновалова Ольга Анатоліївна 43 років.
Надійшла до відділення ФТК КБ № 3 зі скаргами: на різнохарактерні болі в області серця пекучого і коле характеру з іррадіацією під ліву лопатку, з нечіткою зв'язком з фізичним навантаженням, слабкість, задишку змішаного характеру при невеликому фізичному навантаженні супроводжується нападами серцебиття.
Anamnesis morbi:
Хворий вважає себе близько 2 місяців, коли, після перенесеного стресу з'явилися різнохарактерні болі за грудиною, що може віддавати в ліву лопатку, що тривали близько години не купірувався прийомом коронаролітікі (нітромінт).
3 тижні тому перенесла ГРВІ, після чого з'явилася слабкість, відчуття серцебиття, познабливания. Брала самостійно корвалол, валідол - без ефекту.
Погіршення останні 5 днів, коли після фізичного навантаження болі стали майже постійними, сьогодні з'явилися пекучі загрудінні болю тривалість більше 3 годин.
2 дні тому відзначався різкий підйом артеріального тиску до 170 і 100 мм рт ст., У зв'язку, з чим була викликана швидка допомога, від госпіталізації тоді відмовилася.
Anamnesis vitae:
Росла і розвивалася відповідно до віку. У дитинстві перенесла часті ангіни, кір.
Травм, операцій не було. СНІД, гепатит, туберкуле, ЗПП заперечує.
Алергії не зазначає.
З особливостей способу життя відзначено, що є малорухомий спосіб життя, не регулярне харчування.
З Саратова виїжджала по «Золотому кільцю» 3 місяці тому.
Огляд:
Стан щодо задовільний
Свідомість ясна
Температура тіла нормальна
Статура нормостеніческое
Шкіра суха чиста нормальної забарвлення
Слизові рожеві
Подкожножировая клітковина розвинена нормально
Набряків немає
Грудна клітина нормальної форми. Дихання синхронне ЧДД 18, носом.
Задишка інспіраторна, тимчасова.
Перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне, сухі поодинокі дріднопузирчасті хрипи.
Сердечно судинна система без патології.
АТ 120/90 мм рт ст РС 72 за хвилину.
Органи черевної порожнини без патології.
Сечовидільна система без патології.
Спочатку був виставлений попередній діагноз: Інфекційний міокардит?.
Артеріальна гіпертонія III ризик II.
ОСЛ НК II.
Було призначено лікування:
Берліприл ® 2,5 мг 2 рази на день
При подальшому спостереженні з'ясовано, що протягом декількох років хвора відзначає періодично відрижку повітрям, дискомфорт у нижній третині грудини після їжі з ефектом від прийому антацидних препаратів, що змусило задуматися про захворювання шкт як про причину болю за грудиною. При цьому раніше з приводу захворювань шлунково-кишкового тракту до лікаря не зверталася, так само (при більш ретельному розпиті) виявлено схильність стільця пацієнтки до запорів.
Дане доповнення вимагало проведення двох паралельних ліній обстеження: Обстеження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і обстеження серцево-судинної системи (ССС) для виключення або підтвердження діагнозу ГЕРХ або ІХС.
У плані обстеження ССС було включено:
ЕКГ, Холтерівське маніторірованіе, УЗД серця, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини.
У план обстеження шкт було включено:
Рентгеноскопія шлунка з барієм, ЕФГДС, езофагоманометрія, р Н маніторірованіе шлунка.
При обстеженні виявлено:
Рентгеноскопія шлунка:
Стравохід вільно проходимо для контрасту; не змінений. Кардія змикається не повністю. У шлунку натще слиз. Рельєф слизової оболонки нормальний. Перистальтика та евакуація не порушені. Дванадцятипала кишка не змінена.
ЕКГ
Синусова аритмія з ЧСС 43-60 за 1 хвилину.
Суправентрикулярна екстрасистолія.
Нормальне положення ЕОС. Порушення внутрішньошлуночкової провідності.
ЕФГДС:
Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.
УЗД серця
Ритм правильний. Неспецифічні дистрофічні зміни аорти і фіброзних структур.
Значних порушень функції клапанів не виявлено.
Розміри порожнин серця відповідають віковій нормі.
Регіональна та глобальна скоротність в нормі.
Гіпертрофії лівого шлуночка не виявлено.
Діастолічна функція міокарда не порушена.
Ознаки серцевої декомпенсації в спокої відсутні.
Езофагоманометрія:
Тонус нижнього стравохідного сфінктера знижений. Амплітуда перистальтичних скорочень стінки стравоходу знижена.
Холтерівське маніторірованіе.
За час маніторірованія реєструвався синусовий ритм ЧСС = 50-135 у хвилину (середня ЧСС = 71 за хвилину). Днем динаміка ЧСС без особливостей, вночі зниження ЧСС достатня.
Аритмический порушення представлені невеликою кількістю суправентрикулярних екстрасистол, всього 18 (менше 1 на годину), 1 епізод одиночної шлуночкової екстрасистолії в 6:33.
Відзначено 2 епізоди депресії сегмента ST в 7:05 і в 7:22, тобто в години безпосередньо після пробудження, у відведеннях, що характеризують потенціали нижньо-діафрагмальної області лівого шлуночка, депресія сегмента ST супроводжувалася інверсією зубця Т, загальною тривалістю 10 хвилин, з фізичним навантаженням не пов'язані, больовими відчуттями не супроводжувалися (у контексті із щоденником).
Середня тривалість інтервалу PQ = 0,145 сек., Середня тривалість комплексу QRS = 0,086 сек., Середня тривалість інтервалу QT = 0,39 сек.
24 р. Н-метрія стравоходу
За час маніторірованія зазначалося в цілому 55 епізодів рефлюксів в стравохід шлункового вмісту, загальною тривалістю 1 година 35 хвилин, мінімальна прдолжітельность рефелюкса 1 хвилина 20 секунд, максимальна - 2 хвилини, в середньому 1 хвилина 70 секунд. Р Н в стравоході під час рефлюксів склав від 7,1 до 8,1, у середньому - 7,6.
Відзначається зв'язок гастроезофагеальний рефлюксів з епізодами загрудинний болів, відрижкою, печією, епізодами дискомфорту за грудиною (у контексті із щоденником).
Паралельної фіксації ЕКГ не проводилося.
На підставі сукупності вище наведених скарг, анамнезу та даних обстеження билпоствлен діагноз: ГЕРХ. Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.
Проводилося лікування: антацидними препаратами (альмагель по 1 мірній ложці через 1 годину після їжі), прокінетікамі (мотіліум по 10 мг 4 рази на день) і антисекреторними препаратами (омез по 20 мг вранці натще); рекомендовано також було протягом 1,5 годин після їжі не позичати горизонтального положення.
На тлі проведеного лікування стан хворої значно покращився, больовий синдром не рецидивувати, диспепсичні явища купірувався.
Пацієнтка була виписана під амбулаторне спостереження гастроентеролога, терапевта, кардіолога, ендокринолога.
Також у пацієнтки була діагносцірованна Артеріальна гіпертонія I ст. ризик II. Остеохондроз грудного відділу хребта. Змішаний зоб. ХСН I ф.кл. НК I
Література
1. Заін Вул. Абідін, Івашкін В.Т., Шептулин А.А. та ін Клин. мед., 1999; 7: 39-42.
2. Нестеров Ю.І., Костін В.І., Раєвська Л.Г. Тер. архів, 1996; 4: 53-4.
3. Калюжин В.В., Красовський С.В. Сиб. журн. гастроен. та гепатології, 1998; 6: 274-6.
4. Сторонова О.А., Трухманов А.С, Драпкіна О.М., Івашкін В.Т. РЖГГК № 1 2002 Стор 68-72
5. Алексєєва О.П. РЖГГК № червні 2002 стр 81-84.
6. Castell DO, Johnston BT. Arch Fam Med 1996; 5: 221-7.
7. Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 577-86.
8. Howden CW, Freston JW. Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.
9. Leite LP, Johnston BT, Just RJ, Castell DO. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527-31.
Кафедра факультетської терапії
Реферат
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ГЕРХ І ІХС
Саратов
2007
План реферату:
1. Визначення ГЕРХ та ІХС.
2. Загальні положення диференціальної діагностики ГЕРХ та ІХС
3. Алгоритм диференціальної діагностики ГЕРХ та ІХС
4. Клінічний розбір хворого
5. Список прочитаної літератури.
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - захворювання обумовлене невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою, що призводить до порушення функції серця.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту з стравохід (визначення Старостіна 1997 р).
У хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) поразка гастроезофагеальної зони зустрічається в 35% випадків і займає друге місце після ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки.
Скарга на біль в грудній клітці є, мабуть, найбільш часто зустрічається симптомом у клінічній практиці, тривожним як для пацієнта, так і для лікаря. Часто пацієнт буває наляканий можливим кардіальним генезом больових відчуттів, а перед лікарем виникає важке завдання прийняття діагностичного рішення, яке визначає відповідну терапевтичну стратегію.
Відомо, що при селективному коронарографическое дослідженні пацієнтів з загрудинної болем, схожою на стенокардію, майже в 20% випадків відсутні органічні зміни, які могли б пояснити скарги пацієнта, а також не виявляється спазм коронарних артерій під час ергометріновой провокації. Хоча у частини з цих пацієнтів може бути мікроваскулярного стенокардія, порушення дисоціації оксигемоглобіну або інші патологічні стани, є підстави розглядати стравохід в якості одного з основних "винуватців" хворобливої симптоматики.
При локалізації болю за грудиною виникають певні труднощі у проведенні диференціальної діагностики (особливо у осіб середнього і літнього віку) між гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ) і гострої коронарної патологією (затяжним приступом стенокардії або гострим інфарктом міокарда).
Поряд з локалізацією болю ці захворювання може "споріднення" іррадіація болю в нижню щелепу, шию, плече, межлопаточную область. Додаткові труднощі зумовлюють і зміни на ЕКГ у вигляді зміщення сегмента ST нижче ізолінії або інверсії зубця Т, нерідкі поєднання гастроезофагеального (ГЕ) рефлюксу з порушеннями ритму серця.
Механізми, що призводять до виникнення болю в грудній клітці при порушеннях рухової функції стравоходу, на даний момент недостатньо зрозумілі. Доведено, що в слизовій і підслизовій стравоходу є специфічні механорецептори. Патологічні скорочення стравоходу здатні дратувати ці рецептори і викликати біль. Додаткова стимуляція рецепторів може відбуватися при розтягуванні стінок стравоходу внаслідок порушення розслаблення нижнього стравохідного сфінктера чи скупчення стравохідних мас у стравоході. Ще одна можлива причина болю - зміна порогу чутливості стравоходу, яке ніби «налаштовує» пацієнта на зміну стравохідного тиску. Останній механізм полягає в тому, що розтягнення стінок стравоходу не сприятливо відбивається на його кровопостачання, приводячи до ішемії м'язів. Важливими причинами виникнення болів є запальне ураження стравоходу при рефлюкс езофагіт, пептична агресія шлункового і дуоденального вмісту при ГЕРХ.
Щоб уникнути помилок багато уваги слід надавати ретельному збору та деталізації скарг, а також історії розвитку захворювання. ГЕРХ в поєднанні з ІХС частіше зустрічається у жінок з супутньою гіпертонічною хворобою, ожирінням, цукровим діабетом типу
2. Характерним для патології стравоходу при ІХС є поліморфність симптоматики, не типової для ізольованого ураження стравоходу; або, навпаки, тривала латентна течія при значних функціонально-морфологічних змінах. Клінічна картина виявляється слабкою вираженістю і атипового больового синдрому, більшою частотою ерозій, зв'язком з важкістю перебігу та характером лікування ІХС. Одним з патогенетичних ланок у розвитку і швидкому прогресуванні ГЕРХ у хворих з ІХС є мікроциркуляторні порушення.
Характер загрудинної болю і особливості супутніх їй клінічних проявів (шлункова диспепсія, серцева недостатність, порушення ритму серця тощо) мають істотне значення для диференціальної діагностики ретростернальная болю стравохідного генезу і стенокардії. Хоча значення клінічної діагностики не слід переоцінювати. Молодий вік, попередній "гастроентерологічний" анамнез скарг роблять припущення про езофалгіі переважно, але не виключають діагнозу ІХС. І навпаки, за "класичним сердечним" анамнезом 50-річного чоловіка може ховатися патологія стравоходу.
Говорячи про умови виникнення болю та фактори, що провокують її при захворюваннях стравоходу, необхідно відзначити зв'язок з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і обсягом, а іноді поява або посилення болю в горизонтальному положенні і ситуаціях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу). Проте добре відомі випадки стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності і імітують стенокардію напруги. Загрудинний локалізація, нападоподібний характер болю і особливості іррадіації нерідко вводять в оману не тільки пацієнта, але й лікаря, які роками пов'язують її з захворюванням серця. Подібність стравохідної болю і такою при ІХС може зростати, якщо спостерігається швидкий позитивний результат застосування нітрогліцерину.
Не володіє абсолютною надійністю і критерій ефективності антацидних препаратів, так як спонтанне зникнення болю, зумовленої ішемією міокарда, може просто збігатися в часі з прийомом ці лікарських засобів. У той же час антациди не завжди добре купируют езофагеальна біль. Резюмуючи сказане вище, важливо підкреслити, що остаточне підтвердження або виключення помилкової стенокардіческого болю езофагеального походження можливо тільки після проведення комплексу спеціальних досліджень, спрямованих на виявлення патології стравоходу і коронарної хвороби серця. Особливу діагностичну труднощі представляють випадки ішемії міокарда, що виникає за типом вісцеро-вісцерального рефлексу у хворих з патологією стравоходу (езофагоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми та ін.) ГЕРХ цікава з точки зору проведення диференційної діагностики з ІХС, виявлення частоти наявності обох захворювань в осіб з супутньою серцево-судинною патологією, корекції в підборі терапії.
Інструментальне дослідження стравоходу розумно починати з ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке в необхідних випадках доповнюється прицільною біопсією для подальшого гістологічного аналізу та цитологічним дослідженням. Під час езофагоскопії оцінюють стан слизової оболонки стравоходу; звертають увагу на наявність або відсутність ознак запалення, ерозивно-виразкового ураження, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми. При виявленні ерозованих стравоходу можна думати, що він є можливою причиною стенокардіеподобной болю, і починати медикаментозну терапію, не чекаючи результатів інших досліджень. Відсутність органічних ендоскопічних змін не виключає стравохід як причину болю. У хворих ГЕРХ в поєднанні з ІХС при ЕГДС характерні атрофічні зміни, коли крізь стоншену слизову оболонку з білуватими ішемічними ділянками просвічують судини.
При вивченні біопсійного матеріалу слизової оболонки нижньої третини стравоходу крім картини хронічного запалення з інфільтрацією підслизового шару і ділянками мікроерозірованія звертають на себе увагу виражені дистрофічні зміни як в слизовій оболонці стравоходу, так і в підлягає тканини власній пластинці (див. малюнок). Епітеліальні клітини неоднорідні, містять вакуолі в цитоплазмі. Ядра вакуолізований, зустрічаються ділянки, де епітеліальні клітини відділені від власної платівки. На місці відшарування визначається скапливающаяся рідина, тобто картина, властива дистрофічних змін у всіх відділах слизової оболонки стравоходу. Виявляються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді розширення капілярів і венул, стазу і діапедезу еритроцитів.
Не слід забувати про рентгенологічному методі дослідження стравоходу і шлунку, який дозволяє виявляти ГЕ-рефлюкс, грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення евакуаторної функції шлунка. У хворих на ІХС, які беруть серцево-судинні препарати, моторні порушення більш виражені. Остаточно вирішується завдання і визначається тактика ведення хворого після проведення одночасного добового рН-і холтерівського ЕКГ-моніторування. При 24-годинної рН-метрії можна отримати достовірну кількісну інформацію про ступінь ацідіфікаціі стравоходу і зіставити епізоди рефлюксу зі змінами на ЕКГ, а також з тими чи іншими діями на пацієнта (прийом їжі, ліків, куріння і т.д.). Тривала реєстрація значень внутрішньостравохідного рН збільшує шанс того, що біль у грудях принаймні 1 раз співпаде з епізодом стравохідного занедбаності; 24-годинна рН-метрія дозволяє ідентифікувати ГЕ-рефлюкс з помилковою стенокардіческого болем у 60-80% пацієнтів з доведеним стравохідним походженням торакалгий . Розраховується індекс симптомів (ІС) як відношення числа симптомів, пов'язаних з рефлюксом, до загального числа симптомів. У ході дослідження встановлюється зв'язок загрудинний болів з ГЕ-рефлюксом (за відсутності змін на ЕКГ) або діагностично значимої депресією сегмента SТ, що не збігається за часом з ГЕ-рефлюксом. У ряду хворих болі за грудиною виникають на тлі рефлюксу, в поєднанні з депресією сегмента ST; виявляється зв'язок між ГЕ-рефлюксом і появою епізодів шлуночкових екстрасистол. Таким чином, проведення одночасного добового моніторування рН стравоходу і ЕКГ дозволяє верифікувати типові форми ІХС, при яких ішемічні зміни не пов'язані з ГЕ-рефлюксом, і атипові, коли ГЕ-рефлюкс провокує ішемію або порушення ритму.
Підводячи невеликий підсумок вище викладеного матеріалу ми повинні сказати що:
Для диференціальної діагностики болю в грудній клітці використовують:
1) Ретельний збір анамнезу і характеристик болю;
2) ФЕГДС;
3) рентгеноскопічне дослідження стравоходу;
4) 24-годинна р Н-метрія;
5) Езофагоманометрія;
6) Добове маніторірованіе ЕКГ;
7) Провокаційні проби з антисекреторними препаратами.
При цьому:
1) Ендоскопічні зміни стравоходу негативні у 30-60% ГЕРХ.
2) Езофагоманометрія показові тільки при збігу болю і порушення моторики ≈ 20%.
3) Провокаційна проба з НС1 позитивна у 80%.
4) Одночасне добове р Н метрія і холтерівське маніторірованіе - часто остаточне рішення.
Отже, спробуємо створити алгоритм диференціювання ГЕРХ та ІХС (повторюю, це тільки спроба, до кожного випадку необхідний індивідуальний підхід).
1. Ретельний збір анамнезу і характеристик болю
| ГЕРХ | ІХС | |
| Вік | Часто молода | Старше 40-50 років |
| Наявні раніше захворювання ССС або шлунково-кишкового тракту | Раніше не хворів; страждав гастритом; була грижа стравохідного отвору діафрагми; інші захворювання викликають підвищення тиску в черевній порожнині. | Гіпертонія, ожиріння, наявна стенокардія. |
| Характер болю | Біль різнохарактерна, пов'язана з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і об'ємом, іноді з'являється або посилюється в горизонтальному положенні і ситуаціях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу), часто супроводжується печією, відрижкою, іншими диспепсичними явищами; купіруються прийомом антацидних препаратів. | Гостра (пекучий, що давить) загрудинний біль, можливо з іррадіацією в ліву руку, під ліву лопатку; пов'язана з фізичним або емоційним навантаженням; купірується в спокої або після прийому нітратів. |
2. ФЕГДС
| ГЕРХ | ІХС |
| Наявність ознак запалення, ерозивно-виразкового ураження, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми. Ррефлюкс-езофагіт. У залежності від глибини і поширеності змін слизової стравоходу розрізняють 4 ступеня езофагіту. Найбільш тяжкі з них III і IV ступеня, при яких розвиваються виразкові поразки на великому протязі, зустрічаються хронічні виразки стравоходу, стенозування і т. д. При вивченні біопсійного матеріалу слизової оболонки нижньої третини стравоходу крім картини хронічного запалення з інфільтрацією підслизового шару і ділянками мікроерозірованія звертають на себе увагу виражені дистрофічні зміни як в слизовій оболонці стравоходу, так і в підлягає тканини власній пластинці. Епітеліальні клітини неоднорідні, містять вакуолі в цитоплазмі. Ядра вакуолізований, зустрічаються ділянки, де епітеліальні клітини відділені від власної платівки. На місці відшарування визначається скапливающаяся рідина, тобто картина, властива дистрофічних змін у всіх відділах слизової оболонки стравоходу. Виявляються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді розширення капілярів і венул, стазу і діапедезу еритроцитів. Відсутність органічних ендоскопічних змін не виключає стравохід як причину болю. | Як правило відсутні ознаки ураження стравоходу, або вони не значні (не відповідають тяжкості клінічної картини). |
ГЕРХ | ІХС |
| Проведене при горизонтальному положенні хворого: ГЕ-рефлюкс, грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення евакуаторної функції шлунка. Однак висновок на його підставі про наявність чи відсутність РЕ не є достовірним. | У хворих на ІХС, які беруть серцево-судинні препарати, більш виражені моторні порушення. |
ГЕРХ | ІХС |
| Зв'язок ГЕ-рефлюксів з загрудинний болями (за одночасної фіксації ЕКГ - відсутні зміни на ЕКГ). Рефлюкси з рН в стравоході менш 4,0 або більше 7,0 тривалістю довше 5 хв, більше 50 епізодів протягом доби, загальною тривалістю понад 1 год і існуючі не менше 3 міс. | У ході дослідження встановлюється зв'язок загрудинний болів з діагностично значимої депресією сегмента SТ, що не збігається за часом з ГЕ-рефлюксом. |
5 Езофагоманометрія
ГЕРХ | ІХС |
| Відзначається зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера, можуть виявлятися грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження амплітуди скорочень стінки стравоходу. | Змін не відзначається. |
ГЕРХ | ІХС |
| Немає зв'язку змін на ЕКГ і нападів болю. | Відзначається зв'язок змін на ЕКГ і нападів болів |
ГЕРХ | ІХС |
| ГЕРХ - тест Бернштейна Він полягає у введенні в стравохід слабкого розчину соляної кислоти з метою спровокувати виникнення характерних для ГЕРХ симптомів (печії, болю за грудиною), які зникають після введення фізіологічного розчину. | Не відзначається ні яких реакцій після введення соляної кислоти. |
КЛІНІЧНИЙ РОЗБІР ХВОРОГО
Хвора Коновалова Ольга Анатоліївна 43 років.
Надійшла до відділення ФТК КБ № 3 зі скаргами: на різнохарактерні болі в області серця пекучого і коле характеру з іррадіацією під ліву лопатку, з нечіткою зв'язком з фізичним навантаженням, слабкість, задишку змішаного характеру при невеликому фізичному навантаженні супроводжується нападами серцебиття.
Anamnesis morbi:
Хворий вважає себе близько 2 місяців, коли, після перенесеного стресу з'явилися різнохарактерні болі за грудиною, що може віддавати в ліву лопатку, що тривали близько години не купірувався прийомом коронаролітікі (нітромінт).
3 тижні тому перенесла ГРВІ, після чого з'явилася слабкість, відчуття серцебиття, познабливания. Брала самостійно корвалол, валідол - без ефекту.
Погіршення останні 5 днів, коли після фізичного навантаження болі стали майже постійними, сьогодні з'явилися пекучі загрудінні болю тривалість більше 3 годин.
2 дні тому відзначався різкий підйом артеріального тиску до 170 і 100 мм рт ст., У зв'язку, з чим була викликана швидка допомога, від госпіталізації тоді відмовилася.
Anamnesis vitae:
Росла і розвивалася відповідно до віку. У дитинстві перенесла часті ангіни, кір.
Травм, операцій не було. СНІД, гепатит, туберкуле, ЗПП заперечує.
Алергії не зазначає.
З особливостей способу життя відзначено, що є малорухомий спосіб життя, не регулярне харчування.
З Саратова виїжджала по «Золотому кільцю» 3 місяці тому.
Огляд:
Стан щодо задовільний
Свідомість ясна
Температура тіла нормальна
Статура нормостеніческое
Шкіра суха чиста нормальної забарвлення
Слизові рожеві
Подкожножировая клітковина розвинена нормально
Набряків немає
Грудна клітина нормальної форми. Дихання синхронне ЧДД 18, носом.
Задишка інспіраторна, тимчасова.
Перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне, сухі поодинокі дріднопузирчасті хрипи.
Сердечно судинна система без патології.
АТ 120/90 мм рт ст РС 72 за хвилину.
Органи черевної порожнини без патології.
Сечовидільна система без патології.
Спочатку був виставлений попередній діагноз: Інфекційний міокардит?.
Артеріальна гіпертонія III ризик II.
ОСЛ НК II.
Було призначено лікування:
Берліприл ® 2,5 мг 2 рази на день
При подальшому спостереженні з'ясовано, що протягом декількох років хвора відзначає періодично відрижку повітрям, дискомфорт у нижній третині грудини після їжі з ефектом від прийому антацидних препаратів, що змусило задуматися про захворювання шкт як про причину болю за грудиною. При цьому раніше з приводу захворювань шлунково-кишкового тракту до лікаря не зверталася, так само (при більш ретельному розпиті) виявлено схильність стільця пацієнтки до запорів.
Дане доповнення вимагало проведення двох паралельних ліній обстеження: Обстеження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і обстеження серцево-судинної системи (ССС) для виключення або підтвердження діагнозу ГЕРХ або ІХС.
У плані обстеження ССС було включено:
ЕКГ, Холтерівське маніторірованіе, УЗД серця, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини.
У план обстеження шкт було включено:
Рентгеноскопія шлунка з барієм, ЕФГДС, езофагоманометрія, р Н маніторірованіе шлунка.
При обстеженні виявлено:
Рентгеноскопія шлунка:
Стравохід вільно проходимо для контрасту; не змінений. Кардія змикається не повністю. У шлунку натще слиз. Рельєф слизової оболонки нормальний. Перистальтика та евакуація не порушені. Дванадцятипала кишка не змінена.
ЕКГ
Синусова аритмія з ЧСС 43-60 за 1 хвилину.
Суправентрикулярна екстрасистолія.
Нормальне положення ЕОС. Порушення внутрішньошлуночкової провідності.
ЕФГДС:
Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.
УЗД серця
Ритм правильний. Неспецифічні дистрофічні зміни аорти і фіброзних структур.
Значних порушень функції клапанів не виявлено.
Розміри порожнин серця відповідають віковій нормі.
Регіональна та глобальна скоротність в нормі.
Гіпертрофії лівого шлуночка не виявлено.
Діастолічна функція міокарда не порушена.
Ознаки серцевої декомпенсації в спокої відсутні.
Езофагоманометрія:
Тонус нижнього стравохідного сфінктера знижений. Амплітуда перистальтичних скорочень стінки стравоходу знижена.
Холтерівське маніторірованіе.
За час маніторірованія реєструвався синусовий ритм ЧСС = 50-135 у хвилину (середня ЧСС = 71 за хвилину). Днем динаміка ЧСС без особливостей, вночі зниження ЧСС достатня.
Аритмический порушення представлені невеликою кількістю суправентрикулярних екстрасистол, всього 18 (менше 1 на годину), 1 епізод одиночної шлуночкової екстрасистолії в 6:33.
Відзначено 2 епізоди депресії сегмента ST в 7:05 і в 7:22, тобто в години безпосередньо після пробудження, у відведеннях, що характеризують потенціали нижньо-діафрагмальної області лівого шлуночка, депресія сегмента ST супроводжувалася інверсією зубця Т, загальною тривалістю 10 хвилин, з фізичним навантаженням не пов'язані, больовими відчуттями не супроводжувалися (у контексті із щоденником).
Середня тривалість інтервалу PQ = 0,145 сек., Середня тривалість комплексу QRS = 0,086 сек., Середня тривалість інтервалу QT = 0,39 сек.
24 р. Н-метрія стравоходу
За час маніторірованія зазначалося в цілому 55 епізодів рефлюксів в стравохід шлункового вмісту, загальною тривалістю 1 година 35 хвилин, мінімальна прдолжітельность рефелюкса 1 хвилина 20 секунд, максимальна - 2 хвилини, в середньому 1 хвилина 70 секунд. Р Н в стравоході під час рефлюксів склав від 7,1 до 8,1, у середньому - 7,6.
Відзначається зв'язок гастроезофагеальний рефлюксів з епізодами загрудинний болів, відрижкою, печією, епізодами дискомфорту за грудиною (у контексті із щоденником).
Паралельної фіксації ЕКГ не проводилося.
На підставі сукупності вище наведених скарг, анамнезу та даних обстеження билпоствлен діагноз: ГЕРХ. Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.
Проводилося лікування: антацидними препаратами (альмагель по 1 мірній ложці через 1 годину після їжі), прокінетікамі (мотіліум по 10 мг 4 рази на день) і антисекреторними препаратами (омез по 20 мг вранці натще); рекомендовано також було протягом 1,5 годин після їжі не позичати горизонтального положення.
На тлі проведеного лікування стан хворої значно покращився, больовий синдром не рецидивувати, диспепсичні явища купірувався.
Пацієнтка була виписана під амбулаторне спостереження гастроентеролога, терапевта, кардіолога, ендокринолога.
Також у пацієнтки була діагносцірованна Артеріальна гіпертонія I ст. ризик II. Остеохондроз грудного відділу хребта. Змішаний зоб. ХСН I ф.кл. НК I
Література
1. Заін Вул. Абідін, Івашкін В.Т., Шептулин А.А. та ін Клин. мед., 1999; 7: 39-42.
2. Нестеров Ю.І., Костін В.І., Раєвська Л.Г. Тер. архів, 1996; 4: 53-4.
3. Калюжин В.В., Красовський С.В. Сиб. журн. гастроен. та гепатології, 1998; 6: 274-6.
4. Сторонова О.А., Трухманов А.С, Драпкіна О.М., Івашкін В.Т. РЖГГК № 1 2002 Стор 68-72
5. Алексєєва О.П. РЖГГК № червні 2002 стр 81-84.
6. Castell DO, Johnston BT. Arch Fam Med 1996; 5: 221-7.
7. Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 577-86.
8. Howden CW, Freston JW. Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.
9. Leite LP, Johnston BT, Just RJ, Castell DO. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527-31.