Дитина грудного віку

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ОБСЛУГОВУВАННЯ ДИТИНИ ГРУДНОГО ВІКУ

Основи фізіології

Грудний період триває від 29-го дня життя до 1 року. Основні процеси адаптації до позаутробного життя вже завершені, сформовано механізм грудного вигодовування, налагоджується найбільш тісний контакт матері з дитиною, відбувається інтенсивне фізичне, психомоторне, інтелектуальний розвиток.

У перший рік життя закладається фундамент, в значній мірі визначає рівень фізичного розвитку та стану здоров'я в наступні вікові періоди.

Для грудної періоду характерні такі особливості.

Швидкий темп розвитку. До моменту народження в дитини ще не закінчено морфологічне і функціональне дозрівання жодної з систем організму. Розвиток йде гетерохронно, у міру дозрівання функціональних систем і механізмів їх саморегуляції. Факт триваючого розвитку і дозрівання свідчить про високу пластичності організму дитини, що дозволяє відповідними впливами швидко ліквідувати з'явилися відхилення в розвитку та стані здоров'я. Максимальний в постнаталь-ном періоді темп фізичного розвитку припадає на 2-4-й міс життя. Він забезпечується високим рівнем обміну речовин з переважанням анаболічних процесів, а відносна енергетична потреба дітей цього віку в 3 рази перевищує таку у дорослої людини. У той же час у функціональному відношенні органи травлення ще недостатньо зрілі, чим і пояснюються часті шлунково-кишкові захворювання у грудних дітей. Тому в перший час єдиною їжею для дитини є грудне мо-

61

локо. Неадекватне ж харчування може бути причиною затримки фізичного, психомоторного та інтелектуального розвитку.

Тісний взаємозв'язок і взаємозалежність фізичного і нервово-психічного розвитку зі станом здоров'я дитини. У ранньому віці оптимальний рівень нервово-психічного розвитку - один з компонентів і гарного фізичного розвитку. Відхилення в стані здоров'я в свою чергу призводять до зниження функціональних можливостей організму: у хворої дитини, наприклад з гіпотрофією, знижена працездатність коркових клітин, що відбивається і на рівні психомоторного розвитку.

Перший рік життя - період швидкого психомоторного розвитку. За рік дитина проходить дуже великий шлях - від повної безпорадності на першому місяці життя до розуміння мови дорослого і вміння говорити перші слова, ходити, грати, самостійно пити з чашки та інших до кінця року. Нервово-психічний розвиток дитини 1-го року життя представлене в табл. 17 (с. 102). .

За перший рік довжина тіла збільшується на 50%, маса тіла - втричі. У перші місяці життя також помітно збільшується підшкірний жировий шар, який досягає максимуму до 9 міс. Інтенсивне зростання скелета обумовлює підвищену його вразливість і робить зрозумілою більшу частоту рахіту у дітей цього віку.

Працездатність нервової системи у дітей 1-го року життя ще мала. Тривалість неспання збільшується повільно - від ,30-40 хв в 1 міс до 2-3 год до 1 року. До 1 міс у дитини формується добовий ритм неспання і сну, а до 2-3 міс - денний ритм і правильна послідовність сну, годування і неспання. У однорічної дитини загальна тривалість сну становить 15-16 год на добу. І.М. Усов (1986) запропонував формули розрахунку годин сну на добу:

для дітей першого року життя:

22 - (1 / 2 х m), де m-число місяців життя;

для дітей старше року:

16 - (1 / 2 х n), де n - число років життя.

У перші місяці життя дитина спить вдень 3-4 рази в 1,5-2 год, з 9-10 міс - 2 рази по 2-2,5 год, з 1,5-2 років - 1 раз протягом 2,5 -2 ч.

На всіх вікових етапах сон дитини проходить циклічно, тобто послідовні стадії повільного сну завершуються фазою швидкого сну. Протягом ночі відзначається кілька повних циклів, тривалість яких з віком змінюється. У перші роки життя дитини фаза швидкого сну займає близько 50% всього часу сну, після 3-5 років - 22-30%. Фазі швидкого сну властиві фізіологічні міоклонії - дрібні швидкі посмикування окремих м'язових пучків і груп з незначним рухом у дрібних суглобах. У стадії повільного сну міоклонії істотно менше.

Огляд здорового дитини

Див Обслуговування новонародженої дитини.

Харчування та годування

Грудне вигодовування

Кращою, найбільш фізіологічною їжею для дитини першого року життя є материнське молоко, тому що основні харчові речовини - білки, жири і вуглеводи в ньому знаходяться в ідеальному для засвоєння дитячим організмом співвідношенні 1:3:6 (у коров'ячому 1:1,2:1 , 4). Важливо і те, що воно надходить від матері до дитини при температурі тіла, майже стерильним, що містить бактерицидні речовини. Всі основні інгредієнти жіночого молока абсолютно не-антигенні по відношенню до дитини. Вигодовування грудьми сприяє формуванню контакту дитини з матір'ю.

Склад і кількість грудного молока багато в чому залежать від стану здоров'я матері, її режиму і дієти.

Дієта і режим годуючої матері

Добовий раціон годує грудьми жінки повинен містити 100-130 г білка, 100 г жиру, 400-500 г вуглеводів, необхідну кількість мінеральних солей, особливо кальцію, фосфору, а також вітамінів. Споживання рідини жінкою, яка годує складає до 2 л на добу. Повноцінне харчування матері-годувальниці може бути забезпечено при щоденному вживанні в їжу 180-200 г м'яса, 50 r масла, 1 яйця, 800 г овочів і фруктів, не більше 500 г хліба. Особливо важливо включати в раціон фрукти, овочі, свіжу зелень, ягоди, овочеві та фруктові соки і дотримуватися режиму харчування протягом дня. Слід пам'ятати, що надмірне споживання матір'ю, яка годує молока або молочних продуктів (більше 0,5 л на добу) може викликати сенсибілізацію організму дитини до білка коров'ячого молока!

Повноцінне харчування необхідно поєднувати з правильним режимом. Годувальниця має знаходитися в спокійній обстановці, досить відпочивати, виконувати помірну фізичну роботу, гуляти на свіжому повітрі й спати не менше 8-9 год на добу. Цілком неприпустимі куріння і вживання спиртних напоїв. Мати-годувальниця по можливості не повинна приймати ліки, так як деякі з них можуть передаватися з молоком і несприятливо впливати на організм дитини (див. Загальні проблеми терапії).

Правильне харчування та дотримання жінкою, яка годує режиму багато в чому попереджають гипогалактию. Але вона нерідко розвивається і у жінок, які дотримуються режиму і раціонального харчування.

Гіполактія буває первинною і вторинною. Первинна гіпоглікемічний лактит зазвичай виникає на тлі загальної інфантильності матері і погано піддається лікуванню. У таких випадках необхідно своєчасно призначити дитині догодовування. •


Жінки, особливо первородящі, нерідко страждають від припущення, що у них мало молозива або молока, з-за підвищеної чутливості сосків або відчуття переповненості грудних залоз на 4-5-й день після пологів.

Чутливість сосків - одна з проблем першого періоду годування грудьми. Основною причиною хворобливості і тріщин сосків є неправильне ссання, обумовлене невмілим прикладанням дитини до грудей. При годуванні необхідно змінювати положення дитини, щоб змінити силу тиску на різні ділянки соска. Інша причина - недостатнє харчування, в результаті якого голодна дитина смокче більш активно і, можливо, неправильно. У цьому випадку не потрібно обмежувати тривалість годування. Краще годувати дитини частіше, запобігаючи тим самим як надмірно інтенсивне ссання, так і застій молока в грудях.

Щоб уникнути появи тріщин і хворобливості сосків, що годує матір повинна правильно доглядати за молочною залозою:

• уникати зайвого миття залоз, особливо з милом;

• не користуватися кремами і аерозолями;

• після годування залишати кілька крапель молока на сосках, щоб вони висохли на повітрі;

• тримати соски на відкритому повітрі стільки, скільки можна, принаймні вночі;

• стежити за тим, щоб соски завжди були сухими.

Якщо дитина смокче нормально і в правильному положенні, а соски залишаються чутливими, слід шукати інші причини. Можливо, у дитини молочниця, тоді соски матері можуть інфікуватися і з'явиться їх болючість. У цьому випадку необхідно лікувати і матір і дитину. Може мати місце психосоматична хворобливість сосків, особливо у первісток жінок, якщо мати відчуває почуття неспокою і невпевненості в здатності годувати дитину грудьми.

Мати може відчувати себе ніяково, коли їй доводиться годувати дитину у відкритій палаті або в присутності інших осіб. Тривожний настрій жінки може бути пов'язано і з тим, що вона турбується про те, що відбувається в її відсутність удома, про майбутнє догляді за малюком.

Однією з найважливіших проблем при вигодовуванні дітей першого року життя є розвиток у матері вторинної гіпогалактії. При її виникненні застосовуються опромінення молочних залоз ртутно-кварцовою лампою, УВЧ, стимуляція ультразвуком, вітаміни А, Е, РР, глутамінова кислота, апілак, гідролізат сухих пивних дріжджів.

Годування дитини материнським молоком може бути протипоказано з причин, пов'язаних зі здоров'ям матері і дитини.

Абсолютні протипоказання до грудного вигодовування:

• септичні стани;

• активна форма туберкульозу;

64

• тиф і малярія;

злоякісні новоутворення, лейкемія;

• хвороби нирок, що супроводжуються нирковою недостатністю з азотемією;

• вроджені порушення метаболізму у дитини (галактоземія, фенілкетонурія, хвороба кленового сиропу);

• післяпологові психози, важкі форми неврозів;

• прийом матір'ю в період лактації лікарських препаратів, які мають токсичну дію на організм новонародженого.

Відносні протипоказання до грудного вигодовування:

• хвороби серця з недостатністю кровообігу;

• виражені форми гіпертиреозу;

• хронічна недостатність харчування у матері;

• гнійний мастит.

У перші 6 міс життя основні харчові речовини надходять в організм дитини з грудним молоком. У практиці широко користуються об'ємним методом розрахунку харчування дитині першого року життя. За цим методом добовий обсяг молока з 2-го тижнів до 2 місяців життя становить 1 / 5 маси тіла, в 2-4 міс - 1 / 6, у наступному - не більше 1 л.

Діти першого року життя годують 6-7 разів на добу з перервою між годуваннями 3-3,5 год з 6-6,5-годинним нічною перервою. У віці від 1 до 5 міс діти в основному повинні одержувати харчування 6 разів через 3,5 год з 6,5-годинним нічною перервою. З 5 до 12 міс дитині дають їжу 5 разів на добу через 4 год з 8-годинним нічною перервою. Дітей після року зазвичай годують 4 рази на день.

Годування дитини суворо по годинах забезпечує ритмічну діяльність органів травлення, в результаті чого виробляється умовний рефлекс на час, стійкий апетит і краще засвоюється їжа. Вночі годувати дитину недоцільно, а в разі занепокоєння можна дати йому кілька чайних ложок кип'яченої води.

Поряд з цим останнім часом визнається доцільність вільного вигодовування. При цьому суворе дозування їжі необов'язково і можливі відхилення у часі прийому до 30 хв в ту або іншу сторону, що дає можливість індивідуалізувати режим харчування. Крім того, відмічено, що в різні години доби дитина висмоктує неоднакова кількість молока і, перебуваючи на вільному режимі, може повністю задовольнити свої потреби, добре додавати в масі.

У проміжках між годуваннями грудьми потрібно давати дітям кип'ячену воду (непідсолоджених) по 30-50 мл, а в жарку пору року до 100 мл на добу. З 2-го міс до раціону дитини вводять фруктові соки з 1 / 2 чайної ложки, поступово збільшуючи їх кількість, яка повинна дорівнювати числу місяців, помноженому на десять, наприклад в 5 міс - 50 мл.

У перший час краще використовувати яблучний або чорносмородиновий сік, а з 3-3,5 міс можна дати журавлинний, сливовий, абріко-

65

совий, вишневий, морквяний. Малиновий, полуничний, цитрусовий, гранатовий, томатний соки вводять обережно дітям після 4 міс. Дуже терпкі і кислі соки розводять кип'яченою водою і злегка підсолоджують. Виноградний сік дітям грудного віку не рекомендується із-за підвищеного вмісту глюкози, яка підсилює процеси бродіння в кишечнику.

Дітям з нестійким стільцем корисні вишневий, гранатовий, чорносмородиновий, чорничний соки, а при схильності до запорів - помаранчеві соки (морквяний, томатний, абрикосовий), а також сливовий, буряковий.

Поряд з натуральними можна використовувати і консервовані соки, що випускаються промисловістю спеціально для дитячого харчування. Їх призначають в ті вікові періоди, що і свіжі.

З 2,5 міс дитині рекомендується терте яблуко; можна давати пюре з бананів, абрикосів та інших фруктів, а також плодово-овочеві і фруктово-ягідні консерви для дитячого харчування. Фруктове пюре вводять в раціон дитини починаючи з 3-5 місяців і поступово збільшують з 20 г до 50 г до 5 міс.

З 3-4-тижневого віку для профілактики рахіту призначають 400-500 ОД вітаміну D ^ під контролем проби Сулковича (див. Рахіт).

З місячного віку призначається аскорбінова кислота по 30 мг на день, а з 3 міс можна давати пекарські дріжджі по 1 чайній ложці або гідролізат сухих пивних дріжджів по 2 чайні ложки як джерела вітамінів групи В.

У 4,5-5 місяців у раціон дитини вводять яєчний жовток, починаючи з 1 / 8 і поступово доводячи до 1 / 2 жовтка в день. Краще додавати жовток, зварений круто, до грудного молока, що зменшує можливість алергізації організму і зараження вірусними захворюваннями. Сир, вершки, цукровий сироп до 5-місячного віку вводять лише при необхідності корекції харчування.

Незалежно від кількості молока у матері дитина з 4,5-5 міс повинен отримувати прикорм. Більш раннє введення прикорму (з 4 міс) можна рекомендувати при анемії, рахіті, наполегливих відрижки. У жарку пору року, а також при гострих захворюваннях дитини, особливо при кишкових розладах, прикорм призначається в більш пізні терміни - 5-5,5 міс. При введенні прикорму слід дотримуватися наступних правил:

• давати прикорм перед годуванням грудьми;

• вводити прикорм поступово, починаючи з 1-2 чайних ложок, в подальшому замінюючи повністю прикормом одне годування після закінчення 7-10 днів;

• переходити до іншого виду прикорму тільки після того, як дитина звикне до першого;

• страви прикорму повинні бути напіврідкими, добре протертими, гомогенними, переходити до більш густий їжі треба поступово, з віком привчаючи дитину до жування;

• при отриманні дитиною будь-якого прикорму додатково на

значать білок з розрахунку 0,5 г / кг маси тіла на кожний новий прикорм, для чого використовують сир, жовток, м'ясний фарш та ін

Першим прикормом може бути овочеве пюре або 5% манна каша на овочевому відварі навпіл з молоком. Овочеві пюре слід призначати дітям з ексудативно-катаральним діатезом, рахітом, ожирінням, анемією, недоношеним. Особливо корисні овочеві пюре, приготовані з декількох видів овочів: горошку, гарбуза, моркви, кабачків, буряку, картоплі, при цьому останній не повинен становити більше 1 / 2 загального обсягу страви.

Через 10-14 днів після введення першого прикорму поступово вводять другий прикорм - 5% манну кашу, яка з часом замінюється 8-10% кашею на цілісному коров'ячому молоці. Добре готувати змішані каші з борошна різних круп (вівсяної, гречаної, рисової). У кашу додають 5% цукру, 3% вершкового масла. При схильності дитини до проносів дається рисова каша, при запорах - вівсяна. Корисно готувати поєднані страви з овочів або фруктів і круп.

З б-6, 5 міс до раціону вводять м'ясний бульйон (30-50 мл) з сухариків з білого хліба. Можна готувати кашу або овочеві пюре на м'ясному бульйоні. З цього ж віку призначають м'ясний фарш, починаючи з 1 / 2 чайної ложки, поступово довівши до 30 г, двічі пропускаючи варене м'ясо через м'ясорубку і протираючи через сито. Корисно раз на тиждень давати дитині печіночне суфле, 2 рази на тиждень - рибний фарш (тріска, морський окунь, сріблястий хек та ін), а також використовувати м'ясні консерви, які випускаються для дитячого харчування. Гарні також пюре з субпродуктів (печінка, язик, мізки) різного ступеня измельченности.

Дітям з анемією і недоношеним можна давати м'ясний фарш на 1-2 міс раніше. З 8 міс вводять третій прикорм - ще одне годування грудьми заміняють цільним молоком або кефіром з сухариків або печивом.

З 10 міс вводять четвертий прикорм - кефір або цільне молоко.

Дитині 9-10 міс можна давати м'ясо у вигляді фрикадельок, а до кінця року - у вигляді парової котлети.

З 11-12 міс останнє годування грудьми заміняють кефіром або цілісним молоком.

Згасання лактації настає на 3-4-й день після відібрання дитини від грудей, для чого на грудні залози накладається пов'язка, що давить, протягом 2 днів обмежується кількість рідини.

Не рекомендується віднімати від грудей дитину в літню пору року, при гарячкових станах, розладах харчування і травлення, при проведенні профілактичних щеплень. Для оцінки ефективності вигодовування визначають масу і довжину тіла, рівень психомоторного розвитку, роблять аналіз крові, роблять розрахунок харчування (білки, жири, вуглеводи, калорії і відповідність їх віковим потребам дитини).

Вигодовування дитини вважається правильним, якщо стан і настрій його хороші, фізичний і нервово-психічний розвиток

67

відповідає віку, нормальний склад крові, хороша захисна реакція організму і рідкісні захворювання гострою вірусною інфекцією (не більше 3 разів на рік).

Дуже важливо своєчасно встановити недокорм дитини, який можна припустити при:

• зміні поведінки дитини (занепокоєння, плач, не витримує перерви між годуваннями);

• зменшенні числа сечовипусканні (менше 15 разів на добу у дітей першого та менше 10 разів у дітей другого півріччя життя);

• зміні характеру стільця у дитини (схильність до замків);

• зниженні наростання маси тіла;

• зменшенні товщини підшкірного жирового шару на грудях, животі, потім на кінцівках;

• наявність анемії (залізо-і белководефіцітной);

• змінах шкіри, слизових оболонок, волосся, ознаках гіповітамінозу.

Для встановлення недостатності кількості грудного молока необхідно протягом 1-2 днів перед початком і після закінчення прикладання до грудей провести контрольне зважування і недостатню кількість їжі замінити сумішами, одночасно провівши лікування гіпогалактії (див. вище).

Змішане вигодовування

Змішаним вигодовуванням прийнято вважати дачу в перші 6 міс життя дитини як догодовування сумішей, цільного молока поряд з грудним.

При переході на змішане вигодовування важливі, щоб грудне молоко залишалося основним в харчуванні дитини. Як догодовування даються суміші «Малятко», «Малюк», «Сімілак», «Лінолак». До-корм необхідно вводити поступово, давати після годування грудьми і тільки з ложечки.

Після того, як діти звикнуть до докорму, його можна давати у вигляді окремих годувань, чергуючи з грудним. При цьому грудне годування має бути не менше 3 разів, так як при рідкісних прикладається ваніях дитини до грудей лактація згасає. При окремих годівлях дитини сумішами треба передбачити, щоб висмоктування суміші через соску з пляшечки було утрудненим і викликало б напругу, подібне виникає при смоктанні грудей. Для цього в короткій щільною соску треба зробити маленький отвір. Важливо стежити, щоб положення пляшечки під час смоктання було правильним і дитина не ковтала повітря.

Штучне вигодовування

Штучним вигодовування вважається, коли грудне молоко становить менше 20% загального добового об'єму їжі.

Штучне вигодовування вводиться в тих випадках, коли у матері повністю відсутнє грудне молоко або стан її здоров'я не дозволяє годувати дитину грудьми. Однак у перші 3 міс

68

життя необхідно спробувати забезпечити дитину донорським жіночим молоком.

В даний час для змішаного і штучного вигодовування дітей першого року життя використовуються адаптовані сухі і кислі молочні суміші.

З сумішей промислового виготовлення, що виробляються на основі коров'ячого молока, широко поширені «Малятко», «Малюк», «Алеся-1», «Алеся-2» (Білорусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2 »(Росія),« Віталакт »,« Ладушка »(Україна),« Сімілак »,« SMA »(США),« Імпрес »(Німеччина) та ін

Для вигодовування дітей грудного віку широко застосовуються кисломолочні продукти харчування: ацидофільне молоко, біо-лакто, «Наріне», «Мацоні», «Біфілін» та ін Розроблена також суха і рідка ацидофільна суміш «Малютка». Вона показана недоношеним новонародженим і дітям зі слабкою ферментативною активністю травних соків. Однак кількість кислих сумішей не повинна перевищувати половину добового обсягу харчування, щоб не створити надмірно кисле середовище в організмі.

Суміші «Малятко», «Алеся-1» призначені для вигодовування новонароджених і дітей до 2 міс, а «Малюк» - дітей старшого віку. Суміші «Віталакт», «Ладушка» застосовуються для вигодовування недоношених новонароджених і дітей грудного віку. Прості молочні суміші, що представляють собою розведення коров `ячого молока водою або відварами різних круп, в даний час для змішаного і штучного вигодовування практично не використовуються. І тільки в разі раптового припинення годування груддю, коли під рукою немає сумішей для дитячого харчування, в перші 3-4 дні дитині можна давати суміш № 2 - розведення незбираного молока (коров'ячого) водою наполовину з додаванням на 100 г суміші 5 г цукру. З 3-4 тижнів молоко можна розводити не водою, а 4% слизовими круп'яними відварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).

Потреба дитини в жирах і вуглеводах при змішаному і штучному вигодовуванні не відрізняється від такої у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні. Однак вміст білка в раціоні харчування у дітей, що перебувають на змішаному та штучному вигодовуванні, повинно бути великим (див. табл. 8).

З 4-4,5 міс при змішаному і штучному вигодовуванні вводиться перший прикорм, послідовність призначення страв прикорму така ж, як при природному вигодовуванні.

При змішаному і штучному вигодовуванні важливо дотримуватися наступних правил:

• періодично (як мінімум 1 раз на місяць) проводити розрахунок кількості необхідної дитині їжі, виходячи з середньої потреби в білках, жирах, вуглеводах і калоріях. При цьому добова кількість їжі за об'ємом не повинне перевищувати 1 л;

• стежити, щоб співвідношення між білками, жирами і вуглеводами складало 1:1,5:4,. А кількість калорій було на 10% більше, ніж при природному вигодовуванні;


ності сімейного лікаря, своєчасно усунути недоліки і правильно спланувати роботу на майбутнє. План складається у трьох варіантах: на рік, квартал і, найбільш конкретний, - за кожен місяць.

Для підвищення кваліфікації лікар повинен постійно поповнювати та оновлювати знання в області педіатрії, а також вдосконалювати професійну майстерність медичної сестри, спільно проводячи прийоми дітей у кабінеті, патронаж вагітних і новонароджені дітей.

Профілактична та протиепідемічна діяльність сімейного лікаря з медичного обслуговування дітей

Роботу з профілактики інфекцій сімейний лікар проводить спільно з батьками, працівниками поліклініки, інших дитячих установ, районного центру з гігієни та епідеміології, а також з органами місцевої влади, адміністрацією організацій і установ, представниками громадських організацій, розташованих на обслуговуваній їм території, при цьому завдання сімейного лікаря - бути координатором дій всіх зазначених структур і осіб. Особливо тісна співпраця, довірчі відносини у лікаря повинні складатися з батьками дітей.

Профілактика інфекційних хвороб

Діти частіше хворіють інфекційними хворобами, ніж дорослі, більшість хвороб у них протікає важче і частіше закінчується смертю. У періоди новонародженості і грудного віку це пов'язано з незрілістю і недосконалістю механізмів природного і набутого імунітету.

У більш старших дітей нерідко ще не вироблені або слабо закріплені санітарно-гігієнічні навички, вони часто й легко вступають у контакт з іншими дітьми, об'єктами навколишнього середовища, що полегшує передачу збудників інфекційних хвороб.

Щоб попередити виникнення і розповсюдження інфекційних хвороб, необхідно проведення протиепідемічних та профілактичних заходів.

До протиепідемічним заходам ставляться раннє виявлення інфекційних хворих, їх ізоляція, термінове оповіщення про випадок захворювання, проведення заходів з попередження появи нових (повторних) випадків хвороби у вогнищі епідемії і на ділянці. Перелік заходів в епідемічному вогнищі, їх обсяг, рівень залежить від нозологічної форми хвороби і конкретної епідемічної ситуації. Спільним є надійна ізоляція джерела інфекції, розрив шляхів передачі збудника, зниження сприйнятливості до хвороби оточуючих хворого людей. Основний обсяг протиепідемічних заходів проводить центр гігієни та епідеміології. Велика роль в цьому і сімейного лікаря.

При прийомі хворих у поліклініці або відвідуванні з будь-якого

22

приводу дитини вдома сімейний лікар насамперед повинен встановити або виключити інфекційну хворобу. На обслуговується лікарем території слід добре налагодити систему раннього активного виявлення інфекційних хворих. Чим раніше виявлено і ізольований інфекційний хворий, тим сприятливішими результат хвороби і менше ризик нового випадку або групи аналогічних захворювань.

При встановленні інфекційної хвороби або підозрі на неї сімейний лікар повинен госпіталізувати хворого спеціальним транспортом в інфекційний стаціонар. До прибуття спеціального транспорту хворого слід тимчасово ізолювати в місці виявлення інфекції: у поліклініці, дитячих яслах, дитячому садку, школі, вдома. Хворі на кашлюк, скарлатину, дизентерію та деякими іншими інфекційними хворобами можуть бути ізольовані вдома, якщо клінічний перебіг та прогноз хвороби сприятливі. є можливість ізоляції (окрема квартира і кімната) і кваліфікованого догляду за хворим, відсутні діти, які відвідують дитячі установи, ослаблені діти, а також працівники харчових і дитячих установ.

Одночасно з викликом транспорту для госпіталізації сімейний лікар сповіщає про випадок інфекційної хвороби по телефону районний центр гігієни та епідеміології; роз'яснює оточуючим особам сутність хвороби і навчає правил поведінки; проводить попереднє епідеміологічне обстеження, з'ясовуючи можливе джерело інфекції, шляхи передачі збудника, способи зараження, умови, сприяють зараженню, осіб, що були в контакті з хворим і які перебували в таких же умовах; забирає матеріал для мікробіологічного або паразитологічного дослідження і відсилає його в лабораторію. Забір матеріалу проводиться до призначення протимікробних засобів стерильним інструментарієм в стерильний посуд. Після госпіталізації хворого лікар організує заключну дезінфекцію і встановлює спостереження за квартирою (будинком) на термін, що залежить від інкубаційного періоду хвороби та особливостей передачі інфекції. Результати спостереження заносяться в медичну карту дитини.

При ізоляції вдома лікар і сестра систематично відвідують хворого, проводять лікування, стежать за дотриманням протиепідемічних заходів. При погіршенні стану хворий госпіталізується в інфекційну лікарню. У разі тупику з встановленням діагнозу, визначенням доцільності госпіталізації хворого і тактики терапії сімейний лікар може звернутися за допомогою до лікаря-інфекціоніста.

На кожен випадок встановленої хвороби або при підозрі на неї сімейний лікар складає і відсилає не пізніше ніж через 24 год в центр гігієни та епідеміології екстрене повідомлення за формою № 58. Одночасно сімейний лікар або медична сестра вносять відомості про виявлене хворого в журнал реєстрації інфекційних хвороб (форма № 60-леч.). У цей же журнал заносяться відомості про хворих з інфекційними хворобами, на яких не подається

23


екстрене повідомлення, а також про микробо-і паразітоносітелях, за якими встановлено спостереження.

У журналі обліку інфекційних хворих або спеціальному журналі реєструються всі випадки ятрогенних (внутрішньолікарняних) інфекції, що виникли у пацієнтів в процесі надання медичної допомоги в поліклініці або вдома сімейним лікарем або медичною сестрою (гепатити В і С, постін'єкційних абсцеси та ін.) Всі випадки ятрогенних інфекцій розслідуються за участю сімейного лікаря, епідеміолога, заст. головного лікаря поліклініки. За результатами розслідування вживаються заходи, що запобігають можливості появи нових випадків ятрогенних інфекції.

У разі зміни діагнозу інфекційної хвороби лікувальний заклад, його змінило, складає новий екстрене повідомлення і відсилає його в центр гігієни і в поліклініку. Сімейний лікар вносить зміни до журналу обліку інфекційних хворих і скасовує протиепідемічні заходи або змінює (якщо є необхідність) їх зміст.

Сімейний лікар встановлює нагляд за здоровими від інфекційної хвороби (підставою для цього є довідка або повідомлення інфекційної лікарні або лікаря-інфекціоніста поліклініки), хронічними хворими, микробо-і паразітоносітеля-ми, проводить їх доліковування і, якщо потрібно, санацію. Диспансерне спостереження також необхідно за дітьми, які прибули з тропічних і субтропічних країн Африки, Азії, Латинської Америки. Дані диспансерного спостереження заносяться в медичну карту дитини і в карту диспансерного обліку, яка зберігається в поліклініці.

Специфічні заходи профілактики окремих груп чи форм інфекційних хвороб у більшості випадків викладені у спеціальних наказах, інструкціях та інших регламентуючих документах. Виходячи з цих документів, з урахуванням постійних і змінних епідемічних факторів складаються комплексні календарні плани профілактики інфекційних хвороб. У складанні такого плану для конкретних територій обов'язково має взяти участь сімейний лікар. Ефективність профілактики інфекційних хвороб прямо залежить від конкретних умов, які надзвичайно різноманітні. Більше того, бажано, щоб сімейний лікар мав власний план профілактики інфекційних хвороб серед обслуговується їм мікропопуляція людей. На особливому обліку в нього повинні бути діти з вродженим і набутим імунодефіцитом, недостатнім білковим харчуванням, що відстають у розвитку, з неблагополучних сімей і проживають у поганих житлових умовах. Сімейного лікаря, природно, необхідно самому активно брати участь у виконанні всіх передбачених планом заходів; навіть ті з них, в яких він не бере прямої участі, не повинні проходити повз його увагу. Він же дає рекомендації щодо корекції плану, якщо реалізація його не справила ефекту або змінилися умови.

24

Імунопрофілактика інфекційних хвороб

У більшості країн світу, в тому числі в Білорусі, діти обов'язково иммунизируются проти туберкульозу, дифтерії, кашлюку, кору, поліомієліту і правця. До цього декретіруемому ВООЗ списком у деяких країнах додані ще декілька захворювань (наприклад, епідемічний паротит, краснуха). ВООЗ і ЮНІСЕФ ставлять завдання імунізувати цими типами вакцин до 2000 року 90% всіх дітей світу. Цей захід, за їхніми даними, запобіжить смерть 21% вмираючих нині дітей.

Дотримання першого найважливішої умови ефективності імунізації - максимальне охоплення щепленнями проживають на ділянці дітей - значною мірою залежить від зусиль сімейного лікаря. Іноді вакцинація може бути протипоказана. Протипоказання до застосування різних вакцин близькі. Це вроджені чи набуті імунодефіциту; гострі інфекційні та неінфекційні хвороби; фаза загострення хронічних хвороб; всі форми і стадії злоякісних пухлин; алергічні хвороби та стану; енцефаліти, енцефалопатії, судомні стани, тяжкі хвороби крові, серцево-судинної системи, нирок, печінки. До імунізації деякими вакцинами є додаткові протипоказання.

Однак на практиці зазначений перелік протипоказань треба застосовувати розумно. Звільняючи дитини від щеплення, лікар і батьки повинні знати, що ризик смерті від щеплень, враховуючи велику сприйнятливість нещеплених дітей до інфекцій і більш високу летальність від них, нижче ризику смерті у разі розвитку інфекційної хвороби. Якщо у дитини є протипоказання до проведення щеплень, треба докласти всіх зусиль, щоб вилікувати його або перевести хворобу в стадію компенсації, після чого зробити щеплення за звичайною або полегшеною схемою. Якщо дитина все ж таки залишиться нещепленим, лікар і батьки повинні оберігати його від контактів з інфекційними хворими.

Друга перешкода до повноцінного охопленням щепленнями дітей - відмови батьків, які в останні роки почастішали в зв'язку з помилковим розумінням прав людини і, особливо, необгрунтованими висловлюваннями преси про шкідливість щеплень. Сімейний лікар зобов'язаний і здатний переконати батьків в необхідності щеплення їх дитині.

Імунопрофілактика туберкульозу. Вакцина БЦЖ вводиться здоровим дітям одноразово внутрішньошкірно на 3-4-й день після народження.

Ревакцинація проводиться в віці б-7 і 14-15 років. Повторні щеплення БЦЖ-вакциною показані дітям, у яких після вакцинації не розвинувся прищепними для поста рубчик, через 2 роки, а після ревакцинації - через 1 рік.

Недоношених дітей з масою тіла менше 2000 г, а також дітей, не вакцинованих у пологовому будинку за медичними противопока-

25


показаннями і підлягають імунізації в поліклініці, вакцинують БЦЖ-М-вакциною.

Вакцинацію проти поліомієліту проводять з 3 міс триразово з інтервалами між щепленнями 1,5 міс, першу ревакцинацію - дворазово (18 міс і 24 міс), наступні - одноразово (7 і 14 років).

Вакцинацію проти кашлюку, дифтерії та правця проводять вакциною АКДП з 3 міс триразово з інтервалом між щепленнями 1,5 міс, першу ревакцинацію - одноразово у 18 міс. Одночасно здійснюють імунізацію проти поліомієліту.

Якщо до початку вакцинації дитина перехворіла на коклюш, вакцинацію проводять АДП-анатоксином - два щеплення з інтервалом 1,5 міс, ревакцинацію - через 9-12 міс після закінченого курсу вакцинації одноразово.

Якщо дитина, котрий переніс коклюш, раніше мав три або два щеплення АКДП-вакцини, курс вакцинації проти дифтерії і правця вважають закінченим. У першому випадку ревакцинацію АДП-анатоксином проводять в 18 міс, а в другому - через 6-12 міс після останнього введення препарату. Якщо дитина отримала одне щеплення АКДП-вакциною, він підлягає другій вакцинації АДП-анатоксином з наступною ревакцинацією через б-12 міс.

При поствакцинальном ускладненні або сильної загальної реакції (температура тіла 39, б ° С і вище) на перше щеплення АКДС (АДС) друга може бути проведена АДС-М-анатоксином, але не раніше ніж через 3 міс. При поствакцинальном ускладнення або загальної реакції на друге щеплення АКДП-вакциною вакцинація вважається закінченою. У цих випадках першу ревакцинацію АДП-М-анатоксином проводять через б-12 міс. Якщо реакція (ускладнення) розвинулася на третю вакцинацію АКДС (другу АДС), першу ревакцинацію АДП-М-анатоксином проводять через 12-18 міс.

При наявності протипоказань до введення АКДП-вакцини проводиться вакцинація АДС-анатоксином. Діти, що мають протипоказання до введення АДП-анатоксину, або старше б років вакцинуються АДС-М-анатоксином: два щеплення з інтервалом 30-45 днів. Першу ревакцинацію проводять через 6-12 міс після закінченої вакцинації одноразово.

Якщо з яких-небудь інших причин після другого щеплення АКДП-вакциною пройшло 12 місяців і більше, вакцинація вважається закінченою. Першу ревакцинацію проводять АДП-анатоксином через рік.

Другу ревакцинацію проти дифтерії та правця здійснюють в б років АДП-анатоксином одноразово; третю, четверту - АДП-М-анатоксином з інтервалом у 5 років, а наступні - кожні 10 років без обмеження віку.

Якщо дитина отримала АС-анатоксин у зв'язку з травмою в період між першою і другою або другої і третьої ревакцинациями, то чергова ревакцинація проводиться АД-М-анатоксином.

Підлітки і дорослі, які раніше достовірно не були щеплені проти дифтерії (не мають документів або рівень імунітету в

26

РПГА 1:40 і нижче), не хворіли на цю інфекцію і не були носіями токсигенних коринебактерій дифтерії, повинні пройти повний курс імунізації АДП-М (АД-М)-анатоксином: два щеплення з інтервалом 30-45 днів і ревакцинація через 6-12 міс. Наступні ревакцинації - кожні 10 років одноразово.

Ревакцинація дорослого населення здійснюється одночасно проти правця та дифтерії з 26-річного віку одноразово АДС-М-анатоксином кожні 10 років без обмеження віку.

Вакцинація проти кору проводиться в 12 міс одноразово, ревакцинація - всім дітям перед вступом до школи. Інтервал між другою ревакцинацією проти дифтерії та правця і ревакцинацією проти кору не менше одного місяця. Ревакцинації підлягають одноразово щеплені діти. Щеплення проти кору можна проводити не менш ніж через 3 міс після або за 6 тижнів до введення імуно-глобуліну або плазми.

Вакцинація проти епідемічного паротиту здійснюється в 24 міс одноразово. Можна проводити її одночасно з черговою ревакцинацією проти поліомієліту, але не раніше ніж через 6 місяців після щеплення проти кору і не раніше ніж через 2 міс після щеплень проти інших інфекцій. Щеплення проти епідемічного паротиту можна проводити не раніше ніж через 6 тижнів після або за 2 тижні до введення імуноглобуліну або плазми.

За епідемічними показаннями діти можуть імунізувати вакциною проти інших хвороб. В одних випадках для цієї мети використовують ті ж вакцини, що і для дорослих, але у менших дозах, в інших - спеціальні вакцини для дітей.

Загальні вимоги до введення всіх типів вакцин:

• оповіщення батьків про щеплення та роз'яснення їм і дітям мети, сенсу і можливих наслідків щеплень;

• попередній медичний огляд дітей для виявлення можливих протипоказань;

• іноді попередня перевірка на сприйнятливість до хвороби, проти якої проводяться щеплення;

• безумовне виконання правил асептики (асептичні умови місця щеплень, стерильний, бажано одноразовий, шприц, ретельна антисептична обробка шкіри в місці введення, тільки що асептично відкрита ампула з вакциною);

• одночасна реєстрація щеплень (назва препарату, серія, доза) в медичній картці дитини;

• негайне надання медичної допомоги у разі непритомності, розвитку анафілактичного шоку або судомних реакцій;

• спостереження за характером можливих прищепними для поста реакцій і ускладнень та аналіз причин їх появи.

Формування здорового способу життя дітей

Медичні та соціологічні дослідження встановили, що здоров'я людини визначається трьома групами факторів: спадковістю, способом життя і умовами життя. Причому на частку про-

27


ОБСЛУГОВУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО ДИТИНИ Основи фізіології новонародженої дитини

Новонароджена дитина - це дитина з моменту народження до 28 днів життя. У залежності від гестаційного віку новонароджений може бути доношеним (при терміні вагітності 37-42 тижнів), недоношеним (менше 37 тижнів) і Переношеним (більше 42 тижнів). Крім того, за ступенем зрілості, тобто за функціональним станом органів і систем, здатних забезпечити позаутробного існування, новонароджених ділять на зрілих і незрілих.

Період новонародженості характеризується низкою морфологічних, функціональних і біохімічних змін, що виникають при переході від внутрішньоутробного життя до позаутробного. З цього моменту у новонародженого починається легеневе дихання, функціонують малий і великий кола кровообігу, закриваються ботал-лов (артеріальний) і аранціев протоки, настає зворотний розвиток пупкових судин, змінюються морфологічні та фізико-хімічні властивості крові. Починають функціонувати органи травлення, встановлюється власна терморегуляція, підвищується обмін речовин. Пристосування дитини до навколишнього середовища відбувається поступово. Функції основних органів і систем знаходяться в стані нестійкої рівноваги, у зв'язку з чим деякі фізіологічні процеси можуть легко переходити в патологічні. Слабко виражені імунологічна захист веде до підвищеної захворюваності новонароджених важкими септичними і токсико-септ-ними захворюваннями. Тому до придбання дитиною власного місцевого та загального імунітету природне вигодовування, асептика та антисептика є вирішальними у боротьбі за зниження неонатальної захворюваності і смертності.

Різноманітна патологія періоду новонародженості пов'язана перш за все ті порушенням біохімічних і фізіологічних механізмів адаптації в результаті передчасних пологів, вад розвитку та несприятливого впливу навколишнього середовища, який проявляється до настання пологів, під час і після них.

Одна з особливостей неонатального періоду - наявність у дитини так званих прикордонних (парафизиологических) станів, пов'язаних з первинної адаптацією його до навколишнього середовища. Прикордонними ці стани називаються тому, що, будучи фізіологічними для новонароджених, вони за певних умов (патологія внутрішньоутробного періоду, передчасні пологи, патологія пологів, порушення умов виходжування та вигодовування новонароджених і ін) легко можуть приймати патологічний характер і приводити до захворювання організму.

Прикордонними станами є наступні.

Початкова спад маси тіла. Спостерігається у всіх новонароджених в перші 3-4 дні життя, складаючи 4-6% у доношених, 10-12% у недоношених, і пов'язана з переважанням в організмі процесів катаболізму, втратою рідини (переважно шляхом

42

перспірації через легені і шкіру). Доведено залежність величини втрати маси тіла від обсягу одержуваної дитиною рідини, часу першого прикладання до грудей, температури і вологості навколишнього повітря. Спад більше 10% маси тіла у доношеної та 14% - у недоношеної дитини свідчить про захворювання або погрішності догляду за ним. Відновлюється маса тіла до 6-8-го дня життя.

Транзиторна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця). Виявляється жовтяничним забарвленням шкірних покривів на 2-3-й день життя у зв'язку з накопиченням в крові і тканинах вільного (непрямого) білірубіну, що утворюється при розпаді фетальних еритроцитів. Гипербилирубинемия обумовлена ​​в першу чергу незрілістю ферментних систем печінки, відповідальних за кон'югацію білірубіну, підвищеним гемолізом фетальних еритроцитів, значною реабсорбцией білірубіну з кишечника через кишково-печінковий шунт та ін Зникає вона до 8-12-го дня життя.

Фізіологічна еритема - гіперемія шкіри, реактивна почервоніння. Зникає у доношених до кінця 1-й тижні, у недоношених і дітей, матері яких страждають на цукровий діабет, тримається до 2-3 тижнів і буває більш вираженою. Після зникнення еритеми протягом 4-6 днів може спостерігатися отрубевидное чи пластинчасте лущення шкіри.

Токсична еритема. Зустрічається у 20-30% новонароджених, виникає на 2-5-й день життя і виявляється у вигляді поодиноких або множинних еритематозних, щільних плям, папул або везикул, що локалізуються на тулубі, кінцівках, обличчі. Загальний стан дітей не порушено. Більшість дослідників вважають токсичну еритему анафілактоїдної реакцією, тому що при ній спостерігаються патохимическая і патофизиологическая стадії алергічної реакції, але немає імунологічної стадії. Через кілька днів зникає самостійно.

Гормональний (статевої) криз. Зумовлений реакцією організму новонародженого на втрату естрогенів матері, зустрічається у 60-75% доношених новонароджених (частіше у дівчаток) і проявляється збільшенням (нагрубанням) молочних залоз, незалежно від статі, із виділенням при натисканні біло-молочного секрету, нагадує молозиво; рясними слизовими виділеннями із статевої щілини (десквамативний вульвовагініт) у 60-70% дівчаток у перші 3 дні життя; кров'яними виділеннями з піхви на 5-8-й день життя у 5-10% дівчаток. Однак приховану кров в піхвовому слизу можна виявити у всіх дівчат з десквамативному вульвовагініт-том.

Угри - білувато-жовтуваті вузлики, розміром 1-2 мм, які підносяться над рівнем шкіри і локалізуються частіше всього на крилах носа, лобі, підборідді, щоках.

Фізіологічна диспепсія - розлад шлунку до 4-6 і більше разів на добу (часто водянистий). У генезі мають значення фази первинного бактеріального заселення кишківника: асептичне, нарас-


танучого інфікування (до 3-5-го дня), стадія трансформації, витіснення біфідофлороі інших бактерій. Крім того, фізіологічна диспепсія обумовлена ​​також роздратуванням кишечника жирами і білками, що раніше не потрапляли в нього.

Транзиторне кровообіг. Анатомічне закриття артеріального (боталлова) протоки відзначається у 35% доношених новонароджених до 2-й тижні і у 80% - до 8-й тижні. Овальне вікно закривається (захлопується клапан) незабаром після народження, але анатомічно облитерируется лише через кілька місяців і навіть років. У зв'язку з цим створюються передумови для виникнення у новонароджених патологічних шунтів (право-лівого шунта при різних захворюваннях і ліво-правого при швидкому расправлении легеневих судин, наприклад при ШВЛ).


Рекомендації по догляду за здоровою новонародженим

Деякі жінки вважають за краще нічого не купувати до народження дитини, що, природно, утрудняє організацію догляду за ним у перші тижні життя. На нашу думку, все необхідне придане дитині потрібно приготувати заздалегідь. Слід пам'ятати, що основа правильного догляду - суворе дотримання асептики, а також застосування в необхідних випадках антисептичних засобів. Новонародженій дитині важливіше зручність і чистота, ніж краса. Дитячу ліжечко треба поставити в самому світлому місці кімнати, але не на протязі. Матрац повинен бути напівжорстким, обгорнутий клейонкою і покритий простирадлом. Новонародженого кладуть в ліжечку на бік або на живіт без подушки. У кімнаті двічі на день роблять вологе прибирання, не менше 4 разів її провітрюють. Температура в кімнаті підтримується в межах 20-22 ° С. Один з найважливіших моментів догляду - купання, яке проводиться щодня, в спеціально виділеній для цих цілей ванночці протягом 7-8 хв, краще ввечері перед передостаннім годуванням. У перші 2 тижні життя (до загоєння пупкової ранки) дитини слід купати в кип'яченій воді з температурою 36-37 ° С. Білизна новонародженого зберігають окремо від білизни дорослих, перуть в окремому посуді, гладять з обох сторін, регулярно кип'ятять. Для прання бажано використовувати дитяче мило, при застосуванні пральних порошків ретельно полоскати. Не можна допускати контакту з дитиною осіб, хворих гнійно-запальними захворюваннями шкіри та ГРЗ.

З тижневого віку слід гуляти з новонародженим на свіжому повітрі при температурі не нижче -10 ° С. Починають прогулянки з 15-20 хв один-два рази на день, поступово збільшуючи тривалість перебування на свіжому повітрі до 10 год і більше на добу в залежності від погодних умов (сон на свіжому повітрі).

Важливий момент догляду за новонародженою дитиною - сповивання. Слід підкреслити переваги так званого вільного і широкого сповивання. При вільному пеленании ручки дитини залишаються вільними, що дає йому можливість легко здійснювати рухи. Це полегшує дихання, сприяє кращому проникненню повітря в нижні відділи легень, є про-

47

филактика пневмонії. При вільному пеленании дитині поверх сорочечки надягають кофточку з зашитими рукавами.

При широкому пеленании стегна не замикаються, а залишаються розведеними в сторони. Це сприяє правильному формуванню тазостегнових суглобів і є профілактикою вродженого вивиху стегна. Так, у дітей Сходу, яких матері з дуже раннього віку носять прив'язаними до спини з розведеними в сторони ніжками, рідко буває уроджений вивих стегна.

Особливої ​​уваги у новонароджених вимагає пупкова ранка, яка до моменту зарубцовиванія (епітелізіруется до кінця другого тижня життя) вимагає ретельного догляду. Здійснює його патронажна медична сестра, однак необхідно навчити догляду за пупкової ранкою і мати. При наявності серозних або сукровичних виділень рану обробляють 1% розчином йоду або 5% розчином марганцевокислого калію.

Один з найважливіших факторів, що визначають ступінь адаптації новонароджених, - правильно організоване, раціональне вигодовування, що надає величезний вплив на подальший ріст і розвиток дитини, сприяє нормальному психомоторному розвитку його. Кількісно недостатнє або якісно неповноцінне харчування призводить до порушення росту і розвитку дітей, негативно впливає на діяльність головного мозку.

Новонароджена дитина підготовлена ​​до засвоєння материнського молока, яке для нього є найбільш адекватним продуктом харчування і-за складом інгредієнтів, і за ступенем їх засвоєння. Важливість раннього прикладання дитини до грудей для активації механізмів лактопоеза, встановлення емоційного контакту матері і дитини, а також можливе раннє отримання дитиною пасивного імунітету за рахунок імуноглобулінів, що містяться в материнському молозиві, неоціненні. І лише при наявності протипоказань до раннього прикладання з боку дитини або матері від останнього утримуються. При вигодовуванні грудьми важливо створити матері зручний для годування положення (першу добу лежачи, пізніше - сидячи).

Необхідно чергувати годування кожної молочної залозою, зціджуючи залишки молока після годування. Якщо обсяг молока в одній молочній залозі недостатній, припустимо догодовування з іншої молочної залози, після того як дитина все висмоктав з першою, з подальшим чергуванням порядку прикладання до грудей. Для визначення кількості висмоктаного дитиною молока застосовують контрольне зважування до і після годування, оскільки вялососу-щих дітей та недоношених іноді доводиться догодовувати з ложечки. Інтервали між годуваннями - 3 або 3,5 год з б-або 6,5-годинним нічною перервою. Тривалість однієї годівлі коливається в широких межах, оскільки залежить від активності ссання, ступеня лактації, проте в середньому вона не повинна перевищувати 20 хв. Незважаючи на те що дев'ять десятих раціону дитина висаси-

48

кість зазвичай за 5 хв, слід тримати його біля грудей довше, щоб крім голоду він задовольнив і потреба в ссанні. Під час ссання дитина відчуває радість, він пізнає свою матір, а через неї і навколишній світ. Однак бувають випадки, коли годівля грудьми дитині протипоказане (важкі захворювання новонародженого). або ситуації, коли мати не може годувати грудьми (післяпологові та інші інфекційні хвороби, оперативні втручання в пологах, еклампсія та ін.)

Для визначення кількості молока, необхідного новонародженому в перші 2 тижні життя, можна користуватися формулою Г.І. Зайцевої, де добову кількість молока дорівнює 2% маси тіла при народженні, помноженим на день життя дитини. З 2-тижневого віку добова потреба в молоці дорівнює 1 / 5 маси тіла.

Для оптимальної діяльності організму новонародженому крім молока потрібна також вода. Воду (чай, розчин Рінгера) дають між годуваннями, в перші дві доби - 20-30 мл, а в наступні дні - до 50 мл.

При недостатній лактації у матері для вигодовування новонароджених застосовують молочні суміші, які за своїм складом і співвідношенню харчових інгредієнтів адаптовані до материнського молока. Для новонароджених застосовують адаптовані суміші «Малятко», «Детолакт», «Віталакт», «Лінолак», «Роболакт» та інші, які здатні забезпечувати гармонійне, повноцінний розвиток дитини.

З огляду на переваги природного вигодовування, слід у боротьбі з гипогалактией дотримуватися харчовий раціон матері-годувальниці. До його складу щодня повинно входити молоко, кисломолочні продукти (не менше 0,5 л), сир або вироби з нього (50-100 г). м'ясо (близько 200 г), овочі, яйця, масло, фрукти, хліб. З харчових продуктів, що сприяють підвищенню лактації, беруть мед, грибні супи. волоські горіхи, дріжджі, рибні страви. Слід пам'ятати. однак, що мед та рибні страви можуть викликати алергічні реакції. Рідини що годує матір повинна випивати не менше 2-2,5 л на добу. Необхідно уникати продуктів, які мають високоаллер-гізірующім дією: цитрусових, полуниці, шоколаду, натуральної кави, міцних м'ясних бульйонів, консервованих продуктів, солоних страв та інших Забороняється куріння і вживання спиртних напоїв.

Проблеми періоду поворождепності

Для нормального розвитку дитини необхідний своєчасно встановлений, регулярний контакт між матір'ю і новонародженим. Зазвичай цей контакт, що почався ще до народження дитини, під час вагітності, після пологів посилюється, завдяки можливості безпосередньої близькості матері і дитини. Це викликає позитивні емоції, прихильність і любов один до одного.

Проте у ряді ситуацій (передчасні пологи, захворювання матері або дитини, родовий травматизм) контакт матері з дитиною

49

ускладнений або взагалі неможливий в перші дні після народження, його встановлення запізнюється. Це вимагає надалі додаткових зусиль з боку медичного персоналу, самої матері та родичів.

Слід навчити матір, як правильно поводитися з дитиною, щоб встановити різноманітні, обопільно необхідні позитивні емоції. Для цього їй потрібно періодично ніжно торкатися кінчиками пальців до обличчя дитини, обіймати і ніжно гладить його при пеленании, м'яким, мелодійним, спокійним голосом розмовляти з ним під час неспання, сповивання і купання. Крик, занепокоєння новонародженого повинні спонукати мати доторкнутися до нього, заговорити з ним, взяти його на руки.

У періоді новонароджене ™ може виникнути ряд станів, що викликають заклопотаність батьків і потребують допомоги медичних працівників. Це перш за все описані вище прикордонні стани, які можуть бути витлумачені матір'ю як патологічні.

Крім того, іноді виникають труднощі при купанні дитини, якщо він «боїться води». Для цього необхідно упевнитися, що вода не надто гаряча, і, купаючи дитини, підбадьорювати його ласкавими словами. Через кілька днів дитина звикне до води.

Багато клопоту в матері викликають маленькі, плоскі соски, так як дитині спочатку важко смоктати груди. Однак у процесі годування дитини грудьми вони можуть витягнутися і «сформуватися». Часто багато занепокоєння у матері викликає лакторея - витікання молока з однієї грудей, коли дитина смокче іншу. Слід переконати матір, що це нормальне і порівняно часте явище, яке не повинно її турбувати.

Нерідко матері здається, що у її дитини косять очі. Оскільки очні м'язи у новонародженого недостатньо розвинені, щоб координувати рухи очей, таке можливо і за відсутності косоокості.

Після пологів іноді виникає депресія як в дуже молодих матерів, так і у багато. Після пологів у жінки поряд з фізичним і моральним потрясінням відбуваються значні гормональні та психологічні зміни, які сприяють появі депресії. Часто годування дитини грудьми благотворно впливає на матір. Крім того, слід щодня знайти час, щоб посидіти біля бодрствующего дитини, поговорити з ним, поул велику вагу йому. Дитина дуже добре відчуває присутність матері, а крім того, це позитивно впливає на хвору психіку матері.

Зригування і блювота - часте явище у новонароджених дітей. У більшості випадків це прості зригування внаслідок перегодовування або заковтування повітря (аерофагія).

Зригування внаслідок постійного розслаблення стравохідно-шлункового сфінктера (Халазій) також може бути причиною блювоти. Цей стан можна попередити, надавши дитині вертикальне положення. Дитяча ахалазія (кардіоспазм) - досить ред

кая причина блювоти у новонароджених. Якщо блювання з'являється відразу після народження і не припиняється протягом значного часу, слід запідозрити підвищення внутрішньочерепного тиску.

ОБСЛУГОВУВАННЯ НЕДОНОШЕНОГО ДИТИНИ

Недоношеним вважається дитина, що народилася при терміні вагітності менш ніж 37 тижнів.

Маса недоношених, як правило, менше 2500 г, довжина тіла менше 46 см. У залежності від показників маси тіла виділяють три групи недоношених: з низькою масою (менше 2500 г), дуже низькою масою (менше 1500 г), дуже (екстремально) низької масою (менше 1000 г).

Особливості фізіології

Основна особливість фізіології недоношеної дитини - морфофункциональная незрілість життєво важливих органів і систем, найбільш виражена у дітей з дуже низькою масою тіла (див. табл. 3). Період ранньої адаптації у цих дітей становить 8-14 днів, а період новонародженості триває до 1,5-3 міс. Максимальна втрата маси тіла відзначається до 4-7-го дня і складає 5 - 12%, відновлення її відбувається до 2-3 тижнів. У 90-95% недоношених спостерігається жовтяниця за рахунок гіпербілірубінемії, яка може триматися до 3-4 тижнів, а також гіпопротеїнемія, гіпоглікемія, гіпокальціємія; метаболічний ацидоз. У них значно рідше, ніж у доношених, зустрічаються прояви гормонального кризу і токсична еритема (див. прикордонні стани у новонароджених в розділі «Обслуговування новонародженої дитини»).

Темпи розвитку недоношених дітей дуже високі. У більшості з них ваго-ростові показники до кінця першого року життя порівнюються з такими у доношених однолітків, у глубоконедо-ношених (менше 1500 г) - до 2-3 років. У 5-7 років і 11-15 років можуть відзначатися порушення гармонійності розвитку.

Огляд

Приступаючи до огляду, лікар повинен чітко уявляти термін геста-ції, антропометричні дані і анамнез дитини (див. Огляд здорового новонародженого).

Недоношеної дитини необхідно оглядати послідовно, так само як і доношеної, але в той же час швидко, щоб він не переохолодився. Температура в приміщенні, де проводиться огляд, повинна бути не нижче 22 ° С, при більш низькій температурі оглядати

дитини необхідно під джерелом променевого тепла. Послідовність огляду: оцінка стану, виявлення вроджених особливостей розвитку, морфологічних ознак незрілості, оцінка неврологічного та соматичного статусу.

Табл. 3. Функціональні особливості організму недоношеної дитини

Система

Функціональні особливості

Нервова

Дихальна

Кровообігу Травна

Мочевиделі-

тельная

Імунна

Синдром гноблення: млявість, сонливість, слабкий крик, зниження м'язового тонусу, фізіологічних рефлексів; недосконалість терморегуляції

Первинні ателектази легенів, лабільність частоти (в середньому 35-60 за хвилину) і глибини дихання, часті апное Лабільність частоти серцевих скороченні (140-180 на хвилину), судинна дистонія Зниження толерантності до їжі, підвищена проникність кишкової стінки Низька фільтраційна і осмотична функція нирок

Низький рівень гуморального імунітету та неспецифічних факторів захисту (фагоцитоз, комплемент і ін)

До морфологічними ознаками незрілості відносяться:

• тонка і гладка шкіра, слабка вираженість шкірних складок на підошвах, рясний пушок на плечах, спині, лобі, стегнах;

• недорозвинення грудних залоз (навколососкового гуртка і тканини), відсутність гормонального кризу (фізіологічної мастопатії);

• м'які і недостатньо сформовані вушні раковини;

• недорозвинення зовнішніх геніталій (великих статевих губ у дівчаток, відсутність яєчок у мошонці в хлопчиків);

• м'які кістки черепа, відкриті шви і мале джерельце. Особливості неврологічного статусу у недоношеної (в порівнянні з доношеною):

• менша рухова активність, слабкий крик (писк);

• переважання тонусу згиначів кінцівок над разгибателями, але без фізіологічного гіпертонусу. Флексорний гіпертонус зазвичай з'являється у віці 1-2 міс;

• зниження фізіологічних рефлексів, у тому числі смоктального. У здорових недоношених з масою від 2500 до 1500 г здатність до ссання з'являється протягом 1-2 тижнів життя, з масою від 1500 до 1000 г - на 2-3-й тижні, менше 1000 г - до 1 міс життя;

• виявлення симптомів порушеною черепно-мозкової іннервації (найчастіше очні симптоми - симптом Грефе, косоокість, ністагм, «плаваючі» очні яблука) після 10-12-го дня життя завжди свідчить про патологію, а не про незрілість.

Методика дослідження соматичного статусу не відрізняється від такої у доношених (див. Огляд здорового новонародженого). Зазначені в табл. 3 функціональні особливості органів і систем можуть зберігатися до 3-4 міс.

Особливості харчування

Найкращою їжею для недоношених новонароджених є материнське молоко, оскільки якісний і кількісний склад його змінюється в залежності від терміну вагітності.

Становлення лактації у матерів, які народили передчасно, відбувається повільніше, ніж у народили в строк. Недостатня лактація може бути обумовлена ​​й тим, що мати психологічно не підготовлена ​​до годівлі грудьми, часто пригнічена через те, що дитина слабко смокче. Зазвичай у відділеннях з виходжування недоношених, поки у матері не з'явилося молоко, дітей годують через соску з пляшечки, що призводить до формування неправильного ссання і відмови дитини від грудей. Для правильної організації грудного вигодовування недоношеної дитини лікаря необхідно:

• пояснити матері, що тільки її молоко підходить дитині для правильного розвитку і що смоктальний рефлекс посилиться у міру зростання;

• для стимуляції лактації та смоктального рефлексу у немовляти рекомендувати метод «турботи кенгуру»: як можна раніше почати і частіше тримати оголеної дитини на грудях, між молочними залозами, і прикладати до грудей, навіть якщо він її не смокче;

• до встановлення нормальної лактації використовувати режим вільного вигодовування, дозволяти дитині смоктати як можна частіше, вдень і вночі. Після встановлення лактації годувати його 7-8 разів на добу, з 3-4 міс допустимо перехід на б-разовий режим годування;

• при недостатній лактації для стимуляції вироблення молока рекомендувати матері зціджувати груди не менше 8 разів на добу і давати дитині зціджене молоко, навіть якщо це кілька крапель, в на-тивному (непастеризованном) вигляді;

• пояснити матері, що, якщо виникне необхідність у докор-Ме, суміш потрібно давати тільки після годування грудьми;

• на формування правильного смоктання радити матері давати догодовування (зціджене молоко, суміш) з піпетки, з ложечки або через трубочку, яку вставляють в пляшечку з молоком і вводять дитині в рот разом з соском молочної залози (див. рис. 1).

При переведенні дитини на змішане або штучне вигодовування можна використовувати ті ж адаптовані суміші, що і для доношених (див. Обслуговування новонародженої дитини). Однак, оскільки у недоношених підвищена потреба в харчових Інгрем-

Табл. 4. Добова потреба недоношених дітей у харчових інгредієнтів (на 1 кг маси тіла)

Харчовий інгредієнт Кількість в період активного росту (з 2-ї ІЕД життя до 1 року) Харчовий Кількість в період інгредієнт активного росту (з 2-й тижні життя до 1 року)
Вода, мл 130-200 Білок, г 3-4 Вуглеводи, г 12-15 Жири, г 6-8 Натрій, ммоль 2-3 калії, ммоль 2-4 Хлор, ммоль 2-3 Кальцій, ммоль 1,5-2,5 Фосфор, ммоль 1,1-2,2 Магній, ммоль 0,25-0,5 Залізо, мг 1,5-2

діентах і енергетичне запасах (див. табл. 4), для них випускаються спеціальні суміші («Новолакт-ММ», «Препілтті», «Прегумана-0», «Енфалак» та ін.) Бажано включати в раціон і кисломолочні суміші (до 40% необхідного обсягу харчування), з 1,5-2-місячного віку.

Якщо недоношена дитина вигодовується грудним материнським молоком, за рекомендацією ВООЗ (1993), до 4-6 міс він не потребує додаткових харчових добавках і прикорму. Тривалість грудного вигодовування недоношених - до 1,5-2 років.

Послідовність введення і характер харчових добавок і страв прикорму у недоношених ті ж, що у доношених.

Відмінні особливості харчування на 1-му році життя:

харчові добавки (соки, жовток) і основні страви прикорму (овочеве пюре, каші) недоношеним, що народилися з масою більше 2000 г, вводять на 1 -2 тиж раніше, а при масі менше 1500 г - на 1 - 2 міс пізніше, ніж доношеним дітям;

• до 3 міс дають тільки прояснені со'кі, соки з м'якоттю і фруктове пюре можна вводити після 3 міс;

• печінку і м'ясний фарш використовують у харчуванні з 5-5,5 міс (для профілактики залізодефіцитної анемії);

• всі нові продукти вводять в раціон дуже обережно, з малої кількості (соки з 3-5 крапель, кашу і пюре - з 1 / 2 чайної ложки), порцію поступово збільшують і доводять до норми за 8-10 днів.

Примірний режим для недоношених з різною масою тіла при народженні - див. табл. 5.

Добовий об'єм їжі недоношеної дитини можна визначити з урахуванням його потреб в ккал на 1 кг маси, яка складає в 1-й день 30-35 ккал, до 5-м на добу - 50, до 10-го дня - 100, на 2 тижні - 110-120, до 1 міс - 140-150 ккал. У дітей старше 1 міс розрахунок харчування проводять за потребами в основних інгредієнтах і енергетичних запасах (білки, жири, вуглеводи і кілокалорії) (див. табл. 4).

54

Табл. 5. Режим дня недоношених дітей першого року життя (в залежності від маси тіла при народженні)

Вік, міс Маса тіла, г
1000-1749 1750-2500
Від 1 липні годувань через 3 год, днев-До 2-2,5 міс 7 годую-до 3-4 ної сон по 2,5 ч 4 рази, ний, потім б годувань

Від 3-4 6 годувань через 3,5 год, до б-7 денний сон по 2-2,5 год 4 рази, неспання 30-40 хв, після 5 міс денний сон по 2 год 15 хв 4 рази, неспання до 1 ч, нічний сон 6-7 год

Від 6-7 5 годівель через 4 год, до 9-10 денний сон по 2 ч 3 рази, неспання 1,5-2 год, нічний сон 6-8 год

Від 9-10 5 годівель через 4 год, до 12 денний сон по 2 ч 3 рази, неспання 2ч - 2ч 15 хв, нічний сон 6-8ч

До 5 міс б годувань через 3,5 год, потім 5 - через 4 год, денний сон по 2,5 г 3 рази, неспання до 1,5 год, нічний сон 6-7 год

5 годівель через 4 год, денний сон по 2 ч 3 рази, неспання до 2 год, нічний сон 6-8 год

5 годівель через 4 год, денний сон по 1.5-2 ч 3 рази, неспання 2,5 год, нічний сон 6-8 год

Рекомендації по догляду

Практично здорові недоношені діти з масою при народженні понад 2300 г можуть бути виписані з пологового будинку на 7-8-й день життя. Менш зрілі і хворі недоношені виходжуються в спеціалізованих відділеннях при дитячих лікарнях і виписуються додому у віці 1-3 міс. У більшості недоношених ще зберігається функціональна незрілість нервової системи, нестійкість терморегуляції і низький рівень імунітету, що обумовлює необхідність створення для них комфортних умов догляду, які полягають перш за все в строгому дотриманні температурного та санітарно-гігієнічного режимів.

Комфортний температурний режим передбачає наступне:

• температура повітря в квартирі повинна підтримуватися в межах 22-24 ° С. Ліжечко дитини розміщується в максимальному віддаленні від вікон та балконних дверей;

• дітям 1-го міс життя потрібне додаткове обігрівання (за допомогою джерела променистого тепла) при пеленании, підмиванні і

55

інших маніпуляціях. Білизна дитини перед сповиванням також повинно бути зігріте;

• гігієнічні ванни проводять щоденно, температура води для новонароджених - 38-37,5 ° С, до 2 міс знижується до 37-Зб ° С, тривалість - 5-7 хв. При подразненнях на шкірі і до епі-телізаціі пупкової ранки використовують відвари трав (ромашка, шавлія, звіробій, низка з розрахунку 2-3 столові ложки на 1 л води), які вливають у ванну з кип'яченою водою; протягом першого року недоношених дітей купають щоденно;

• прогулянки в літній час і сон на повітрі можна проводити відразу після виписки зі стаціонару, починаючи з 20-30 хв і поступово збільшуючи до 2-3 год, 3 рази на день. Навесні та в осінньо-зимовий період виносити дитину на вулицю можна при масі тіла 2500-3000 г, тривалість першої прогулянки - 10-15 хв при температурі повітря не нижче +10 ° С. Надалі прогулянки проводять щодня з збільшенням тривалості до 1-2 годин на день при температурі до -10 ° С.

Деякі гартують процедури (повітряні ванни, вправи у воді) і масаж в даний час починають проводити у практично здорових недоношених у відділеннях виходжування недоношених дітей уже з 2-3 тижнів, навчаючи методики їх проведення матерів. У домашніх умовах ці процедури слід продовжувати. Повітряні ванни проводять у 1,5-3 міс по 1-3 хв 3-4 рази на день, при поєднанні з масажем - до 10-15 хв.

Контрастні обливання після купання, загальні та місцеві вологі обтирання вирішуються з другої половини першого року життя.

У 3 тижнів-1 міс дитини викладають на живіт, починаючи з 2-3 хв 1-2 рази, потім 3-4 рази на день. З 1-1,5 міс проводять погладжуючий масаж. Розтирання, розминання, пасивні рухи починають проводити після 2-3 міс дітям, народженим масою більше 2 кг, при масі менше 1,5 кг - після 5-6 міс. З 7-9 міс масаж і гімнастика проводять за тими ж комплексам, що і у доношених дітей.

Для стимуляції розвитку психомоторних навичок рекомендується приділяти увагу дрібної моторики пальців рук, тому що це стимулює мовні області кори головного мозку. Дітям у віці 3-7 міс проводять щоденний масаж і гімнастику кистей і пальців рук (пасивне згинання-розгинання). Після 8-9 міс для розвитку мовлення важливо включати маніпуляції з дрібними предметами (перебирання коточек на рахунках, нанизування кілець на палички).

Суворе дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму передбачає:

• проведення не менше 2 разів на день вологого прибирання приміщення (1 раз із застосуванням мильного розчину) і його провітрювання (2-3 рази на день);

• обов'язкову зміну вуличного одягу і миття рук перед контак-'том із дитиною, часту (2-3 рази на тиждень) зміну одягу, в якій мати доглядає за немовлям;

56

• обмеження відвідувань сім'ї сторонніми людьми і родичами;

• сувору ізоляцію дитини від хворих членів сім'ї;

• акуратне і ретельне проведення ранкового і поточного туалету малюка. Методика його проведення така ж, як у доношених (див. догляд за новонародженим у розділі «Обслуговування новонародженої дитини»);

• медичне спостереження за недоношеними дітьми на дому в перші 3-4 міс і в періоди епідемічних спалахів ГРЗ;

• створення охоронного режиму з обмеженням надмірних зовнішніх подразників (голосна мова, крики, гучна музика, яскраве світло та ін.)

Проблеми недоношених дітей

Медичні проблеми. Недоношені діти належать до групи високого ризику щодо захворюваності, смертності, інвалідизації.

Передчасно народжені діти хворіють в 10-20 разів частіше, ніж доношені, захворювання у них протікають важче, з більш високою (у 20-25 разів) летальністю. Ризик смерті недоношеної дитини в 34-37 разів вище, ніж доношеної, і в структурі неонатальної смертності становить більше 55%. Найвищі показники смертності реєструються у новонароджених, що мають масу тіла при народженні менше 1500 г, особливо менше 1000

У 50-60% дітей, що вижили цієї групи в наступні роки життя відзначається відставання у фізичному або нервово-психічному розвитку, а у 20-30% - неврологічні захворювання, що призводять до інвалідності (дитячий церебральний параліч, гідроцефалія, епілепсія, глухота). У зв'язку з цим за недоношеними дітьми першого року життя повинно бути організовано ретельне диспансерне спостереження.

Основні завдання диспансерного спостереження:

• максимально тривале збереження грудного вигодовування;

контроль за виконанням режиму дня і харчування;

• підвищення імунітету шляхом регулярного загартовування (прогулянки, водні процедури, загальний масаж);

• профілактика рахіту (неспецифічна і специфічна) - вітамін dz по 500-1000 ME в день протягом 2 років (крім літніх місяців) - і залізодефіцитної анемії (див. Рахіт, Анемії);

• проведення профілактичних щеплень за індивідуальним графіком.

Соціальні проблеми полягають насамперед у тому, що для виходжування недоношених дітей потрібні дуже великі матеріальні витрати. Створення перинатальних центрів, спеціалізованих відділень I і II рівнів виходжування, вдосконалення реанімаційної допомоги недоношеним дітям сприяли підвищенню відсотка виживання недоношених з дуже низькою і вкрай низькою масою тіла. Разом з тим це призвело до збільшення кіль-

57


пра ці дітей з важкою патологією (вроджені аномалії, неврологічні порушення, глухота і т.д.) і інвалідів (до 20%) і виникнення нової проблеми - необхідності тривалої реабілітації цих дітей.

Основним критерієм оцінки віддалених наслідків у недоношених дітей є частота нервово-психічних порушень - розумові або особистісні дефекти, які заважають їм адаптуватися у навколишньому середовищі (дитячий церебральний параліч, дефекти слуху і зору, потребують навчання в спеціальних школах). Несприятливий результат залежить не тільки від маси тіла, гестаційного віку, ускладнень вагітності та пологів, а й від соціально-економічного статусу сім'ї. З урахуванням тяжкості перина-тальної патології та умов життя дитини повинна бути розроблена індивідуальна програма комплексної реабілітації - медикаментозної, фізичної, психосоціальної. До реабілітації дитини з самих ранніх її етапів повинна активно підключатися сім'я, перш за все мати. При дефіциті уваги до дитини встановлено зниження показників розумового розвитку починаючи з 1-2-річного віку.

У реалізації послідовної реабілітаційної програми важлива роль належить сімейного лікаря, в завдання якого входить:

• суворе виконання рекомендацій стаціонару по продовженню лікування недоношеного вдома;

• налагодження тісної психоемоційного контакту з сім'єю дитини, вміння дати повну інформацію батькам про його розвиток і прогнозі і в той же час переконати їх, що при виконанні призначень і рекомендацій фахівців несприятливий результат не визначений;

• постійний контроль за фізичним і нервово-психічним розвитком дитини, знання нормативів розвитку недоношених дітей з різною масою при народженні (табл. 6 і 7), своєчасна корекція виникаючих порушень (спільно з профільними фахівцями);

• рання діагностика і лікування захворювань (рахіт, анемія, ГРЗ та ін.)

Табл. 6. Середні місячні збільшення маси тіла (г) у недоношених в залежності від маси тіла при народження

Місяць Надбавка маси при масі тіла при народженні, г
2500-1500г 1499-1000 р
1-й 400 2-10-й 700 11-12-й 500 300 600 400

Табл. 7. Деякі показники (час появи, міс) психомоторного розвитку у недоношених дітей першого гола життя залежно від маси тіла при народженні

Показники Час появи (міс) при> масі тіла при народженні (г)
До КЮО 1001-1500 1501- 2001- 2000 2500

Зорово-слухове

зосередження 2-3 2-2,5 1.5-2 1_1, 5

Утримує голову в

3 - ^ 3-4 2
6,5-7,5 6-7 5-6
7,5-8,5 7-8 6-7
9-12 11-12 14-15 8-10 11-12 14-15 7 - «9-10 11-13

вертикальному положенні 3-4 3-4 2 1,5 _2

Повертається з

спини на живіт 6,5-7,5 6-7 5-6 5_5, 5

Повертається з

живота на спину 7,5-8,5 7-8 6-7 6-7

Самостійно:

сідає 9-12 8-10 7-8 6-7

варто 11-12 11-12 9-10 9

ходить 14-15 14-15 11-13 11-12

Починає вимовляти

слова 12-14 12 11-12 11-12

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
146кб. | скачати


Схожі роботи:
Ведення лактації та грудного вигодовування
Аневризма грудного та черевного відділів аорти
Технічні прийоми і пристосування для зціджування грудного молока
Друга дитина
Дитина в суспільстві
Дитина пережив насильство
Часто хворіє дитина
Засоби масової інформації і дитина
Невстигаючий дитина як психолого-педагогічна проблема
© Усі права захищені
написати до нас