Дивертикул Меккеля у дітей та його ускладнення: клініка, діагностика, лікування
План.
1. Поняття дивертикула Меккеля. Класифікація.
2. Клініка, ускладнення.
3. Діагностика, диференціальний діагноз.
4. Лікування.
5. Лапароскопічні методи в діагностиці та лікуванні дивертикула Меккеля.
6. Грижа Літтре.
7. Висновок.
8. Література.
1. ПОНЯТТЯ дивертикула Меккеля. КЛАСИФІКАЦІЯ
Дивертикул Меккеля (дивертикул клубової кишки) є вродженою аномалією тонкої кишки, пов'язаної з порушенням зворотного розвитку проксимального відділу жовткового протоки (протоку між пупком і кишечником), коли залишається необлітерірованной (незакритих) його проксимальна частина.
У перші тижні внутрішньоутробного розвитку людини функціонують ембріональні протоки - жовтковий (ductus omphaloentericus) і сечовий (urachus), які входять до складу пупкового канатика. Перший служить для живлення плоду, з'єднуючи кишечник з жовтковим мішком, по другому здійснюється відтік сечі в навколоплідні води.
На 3-5 місяці внутрішньоутробного життя спостерігається зворотний розвиток проток: жовтковий повністю атрофується, перетворюючись на середню зв'язку, розташовуючись з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки.
У залежності від того, якою мірою і на якому рівні зберігся необлітерірованний жовтковий протока, розрізняють:
1. Свищі пупка повні і неповні;
2. Меккелів дивертикул;
3. Ентерокістому.
Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля під час операції.
Цю аномалію відкрив Йоганн Фрідріх Меккеля молодший (1781 - 1833 рр..), Німецький анатом з Халле. Він визначив відмінність між двома видами дивертикулів тонкої кишки:
1) придбаний на мезентеріальні стороні тонкої кишки, що складається тільки з Мукози;
2) вроджений справжній дивертикул, захоплюючий всі шари стінки і відходить антімезентеріально.
У роботах, опублікованих у період з 1808 по 1820 р., він вказував, що другий з названих дивертикулів повинен розглядатися як залишок ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументував це таким чином:
- У одного індивідуума ніколи не виявляється більше одного дивертикула зі структурою, що нагадує таку тонкої кишки;
- Дивертикул розташовується завжди в дистальному відділі тонкої кишки на антімезентеріальной стороні;
- Наявність дивертикула часто супроводжується іншими вродженими порушеннями;
- Він зустрічається також і у тварин, які в своєму ембріональному розвитку мають жовтковий мішок;
- Зафіксований випадок, коли дивертикул персистувати до пупка.
Дивертикул виникає з ембріонального сполучення між жовткових мішком і середньою кишкою, тому можливі різні форми тотальної або часткової персистенції з наявністю або відсутністю просвіту. Їх можна підрозділити так.
1. Персистирование всього протока:
• повністю відкритий;
• частково відкритий:
а) з кишковою боку - дивертикул Меккеля,
b) з пупкової боку - омфалоцеле,
з) посередині - ентерокістома;
• повністю закритий.
2. Персистирование частини протока:
• відкритий з пупкової боку - омфалоцеле
• відкритий з кишкової боку - дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, з'єднанням або без, зустрічається найбільш часто (70% випадків). Частота дивертикула Меккеля, за даними різних авторів, становить 1 - 4%, співвідношення чоловіків і жінок приблизно 2:1, у разі ускладнень навіть 5:1. 50% випадків - діти до 10 років, решта маніфестують у віці до 30 років. Частота поєднання з іншими вродженими вадами розвитку - до 12%. Вказівок на сімейну зустрічальність немає.
Довжина дивертикула складає в середньому 2 - 3 см (від 1 до 26 см), він може бути завтовшки в палець або вузьким, як апендикс, має конічну або циліндричну форму. Зазвичай дивертикул розташовується на стороні клубової кишки, протилежної брижі (по вільному краю кишки, антімезентеріально), в середньому на відстані 40 - 50 см (від 3 до 150 см) від баугиниевой заслінки. Він може припаюватися сполучнотканинних тяжем (залишок жовткового протоки) до брижі, передній черевній стінці або кишковим петель.
Дивертикул Меккеля вважають істинним дивертикулом, тому що при гістологічному дослідженні в його стінці знаходять всі верстви кишки. Але вже 100 років відомо, що також там можуть зустрічатися гетеротопного розташована слизова шлунка (1882 р., Тімманс) - епітелій приблизно однієї третини дивертикулів відносять до епітелію залозистого типу, здатних виробляти соляну кислоту, а також тканину підшлункової залози (1861 р., Зенкер ). Це є причиною одного з ускладнень - ерозії його стінки і кишкової кровотечі.
2. КЛІНІКА
Неускладнений дивертикул (95% випадків) протікає безсимптомно. Дивертикул клубової кишки найчастіше виявляють випадково при лапаротомії (операції на органах черевної порожнини), розпочатої з іншого приводу або у зв'язку з розвитком ускладнень.
До ускладнень дивертикула Меккеля відносяться:
• пептична виразка з можливим кровотечею і перфорацією - 43%;
• кишкова обструкція через тяжа, обтурації, завороту кишок і інвагінації - 25,3%;
• дивертикуліт - 14%;
• грижеобразованіе (часто грижа Літтре - 11%);
• пупкова фістула - 3,4%;
• пухлини - 3%.
У дітей виникає пептичне виразка острівців ектопірованной слизової оболонки шлунка (прилеглої слизової оболонки клубової кишки), що нерідко є причиною масивного кишкової кровотечі. Кровотеча може виникати гостро і бути рясним, але спостерігається і хронічне кровотеча малими порціями. Ці кровотечі виникають серед повного здоров'я, повторюються з інтервалом
3-4 міс, що призводить до анемізації, блідості, тахікардії, колапсу.
Перші випорожнення звичайно темного кольору, в наступних з'являється темна
(Червона) кров без згустків і слизу. На відміну від шлунково-кишкового кро-
вотеченія іншого походження при дивертикулі Меккеля не буває притулку-
вої блювоти.
У дорослих може виникати:
• Гострий дивертикуліт. Клінічні прояви настільки схожі з симптомами гострого апендициту (нудота, біль у животі, підвищення температури, лейкоцитоз), що диференціальний діагноз до операції практично неможливий. Якщо в ході операції виявлено інтактний червоподібний відросток, необхідна ревізія клубової кишки приблизно протягом 100 см від ілеоцекального кута.
• Непрохідність кишечника внаслідок інвагінації, яка протікає з типовими симптомами (раптовий початок, нападоподібний біль у животі, блювота, кишкова кровотеча), дивертикул виявляють на операції після дезінвагінаціі; кишкова непрохідність може бути викликана також перекрутив кишкових петель навколо дивертикула, припаяні до передньої черевної стінки , або обмеженням їх при фіксації дивертикула до брижі або кишковим петлям, викликаного хронічним дивертикулитом спайкового процесу; в ряді випадків симптоми наростають повільно і супроводжуються явищами спочатку часткової, а потім повної кишкової непрохідності.
• Перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту - зазвичай виникає внаслідок його запалення і виразки, рідше - в результаті пролежня калових каменем або стороннім тілом.
• Малігнізація ектопірованной слизової оболонки шлунка з розвитком раку.
• Можливе поєднання декількох ускладнень.
До рідкісних ускладнень дивертикула Меккеля відноситься перфорація чужорідними тілами (зокрема, риб'ячими кістками).
3. ДІАГНОСТИКА. Диференціальний діагноз
Основний метод - рентгенологічне дослідження з контрастуванням кишечника суспензією сульфату барію. Як допоміжний метод застосовується ультразвукове дослідження. Діагноз дивертикула Меккеля може бути встановлений за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з гехнеціем-99т (так зване "меккелево сканування"). При цьому можна виявити гетеротопічної слизову оболонку шлунка (технецій має спорідненість з парієтальних клітинами шлунка). Чутливість цього тесту у дітей сягає 75-100% і дещо нижча у дорослих. У 15% випадків отримують хибнопозитивні і в 25% - помилково негативні результати.
При триваючій кровотечі з дивертикула Меккеля діагноз можна встановити за допомогою артеріографії.
Диференціальний діагноз.
Одним з найважливіших клінічних проявів дивертикула Меккеля є рецидивуюча абдомінальний біль (РАБ). Вона характерна також для інших органічних захворювань, а також різних функціональних і психогенних розладів.
Найбільш часті органічні причини РАБ і методи їх верифікації
Останнім часом в усьому світі найбільше поширення отримують лапароскопічна діагностика та лапароскопічне лікування дивертикула Меккеля.
При лапароскопії меккелів дивертикул, що не має патологічних змін, виявляється у вигляді випинання стінки клубової кишки різної довжини і форми. Дивертикул звичайно розташовується на протівобрижеечном краї кишки. Основа його може бути досить широким, і в цих випадках дивертикул зазвичай короткий. При вузькому підставі дивертикул частіше буває більш протяжним.
Важливою діагностичною ознакою дивертикула є наявність добре вираженого живильного судинного пучка або невеликий брижі. Посудина виявляється на одній зі сторін дивертикула і розташований в його центральній частині. Він ніби розпластаний на дивертикулі і, віддаючи невеликі гілки, поступово зменшується до верхівки. При наявності невеликий брижеечкі дивертикул може розташовуватися уздовж тонкої кишки, тісно прилягаючи до неї.
Поруч з дивертикулом іноді виявляється тонкий щільний фіброзний тяж, який відходить від брижі тонкої кишки до парієтальної очеревини в області пупкового кільця. Мабуть, він являє собою залишки ембріональних пупкових комунікацій. При інструментальній пальпації дивертикул м'який, легко зміщується і не подає ніяких відмінностей від стінки тонкої кишки.
При патологічних станах дивертикул часто піддається істотним змінам. Кровоточить дивертикул представляється досить щільним випинанням, іноді білуватого кольору. Часто дивертикул розташовується у брижових краю. Тонка кишка може бути деформована і як би підтягнута до дивертикула.
Ступінь патологічних змін, мабуть, пов'язана з тривалістю кровоточить виразки дивертикула та її просторістю. У всякому разі, при тривалій історії попередніх кишкових кровотеч слід очікувати більше явних змін дивертикула. Глибоке ураження кишкової стінки виразковим процесом призводить до вираженої перифокальною реакції. До дивертикула підпоювати сальник і навколишні кишкові петлі. Все це призводить до утворення конгломерату з грубими зрощення, усередині якого розташовується сильно деформований дивертикул з истончением стінками.
При дивертикуліті патологічні зміни надзвичайно схожі з такими при апендициті. У зв'язку із запальною інфільтрацією стінки дивертикул виглядає потовщеним, гіперемірованним і може мати наліт фібрину. При запаленні дивертикула досить швидко настає його зрощення з навколишніми петлями тонкої кишки і сальником, що виявляється зовні у вигляді запального інфільтрату.
Дивертикул, залучений у тонко-тонкокишкової інвагінат, при лапароскопії зазвичай не виявляється. У рідкісних випадках при невеликій давності інвагіната і неглибокому впровадженні дивертикула може бути виявлено його основу. Однак інвагінація може також починатися з самого дивертикула, і в цьому випадку він повністю вивертається у просвіт тонкої кишки і безслідно зникає в глибині інвагіната.
Тактика лапароскопічної ревізії
Лапароскопічний пошук Меккелева дивертикула належить до однієї з найважчих і делікатних діагностичних лапароскопічних процедур. Непрямі ознаки запалення, викликаного Меккелевим дивертикулом, можуть бути виявлені вже при панорамному огляді черевної порожнини: зокрема, гіперемія сальника, межпетлевие зрощення, локальні запальні зміни кишкових петель, патологічний випіт.
При детальній ревізії виявляється інфільтрат, який складається з кишкових петель і звичайно розташовується в середній частині черевної порожнини або в правих відділах. Якщо при цьому відсутні первинні запальні зміни червоподібного відростка, то цілком вірогідною причиною інфільтрату може бути патологія Меккелева дивертикула. Не слід при цьому намагатися розділити зрощення, так як ризик перфорації кишечнику в області зміненого дивертикула дуже високий.
При виявленні кишкової непрохідності, пов'язаної з тонко-тонкокишкової інвагінацією в середньому відділі тонкої кишки, також слід подумати про Меккелевом дивертикулі. Можливо розвиток також странгуляционной непрохідності при наявності фіброзних тяжів між дивертикулом і пупкової областю.
Таким чином, при вираженій патології Меккелева дивертикула його лапароскопічний огляд рідко можливий, і ендоскопічний діагноз грунтується на непрямих ознаках і є можливим.
При кишковій кровотечі неясної етіології робиться цілеспрямований пошук дивертикула, і при ранній стадії захворювання дивертикул може бути виявлений та оглянуто безпосередньо. Ревізія здійснюється від ілеоцекального переходу. Перш за все, при огляді тонкої кишки визначається її стан і колір. При триваючій кровотечі кишка набуває темний або синюватий колір у зв'язку з наявністю в її просвіті крові. Аналогічні зміни спостерігаються і в товстій кишці. При великій кількості крові тонка кишка стає трохи паретичной і набряклою. У разі припинилася або незначного кровотечі лише окремі фрагменти тонкої кишки мають темне вміст. Кишка знаходиться в звичайному, кілька спазмированной стані. Слід пам'ятати, що при наявності в просвіті кишечника харчових продуктів темного кольору може спостерігатися аналогічна картина.
При ревізії тонкої кишки має дотримуватися чітка послідовність і неквапливість. Якщо петля втрачена з поля зору, слід повернутися до оглянутим раніше відділам і повторити ревізію. Труднощі виникають при діскінетіческіх явищах, так як при поєднанні спазмованих і паретичних відділів часто створюється ілюзія випинання кишкової стінки. Тим не менш, всі підозрілі ділянки кишки повинні бути оглянуті з двох сторін.
Слід особливо проявляти увагу до несподівано виразному ходу судини на кишкової стінки, так як дивертикул може бути невисоким, на широкій основі і його приєднувальний посудину є єдиним орієнтиром при ендоскопічному пошуку. Не слід забувати, що кровоточить дивертикул нерідко розташовується на брижєєчним краю (можливо, саме тому й викликає частіше рясні кишкові кровотечі), і тому ревізія кишки повинна виробляється з двох сторін. До деякої міри лапароскопічний пошук дивертикула нагадує техніку огляду тонкої кишки при вогнепальних пораненнях черевної порожнини.
У момент огляду потрібно дуже легке володіння маніпулятором з концентрацією уваги на відчуттях, які виникають при зміщенні кишкових петель. Найменша ригідність або незрозуміле опір повинні відразу ж привернути особливу увагу до досліджуваного фрагменту кишки.
Успіх дослідження в значній мірі залежить від техніки виконання ревізії та спостережливості хірурга. При досягненні необхідного досвіду ймовірність виявлення дивертикула та інших патологічних утворень тонкої кишки стає дуже високою.
Діагностична лапароскопія у дітей повинна виконуватися максимально щадяще, з використанням троакаром малого діаметра (3-5 мм). При виявленні виражених запальних змін до дивертикулі і прилеглих ділянках кишки повинен бути здійснений перехід на відкриту операцію (циркулярна резекція кишки з дивертикулом в межах здорових тканин). У передопераційному періоді бажано провести радіоізотопне дослідження з 99mTc. При відносно задовільному стані дивертикула і прилеглих ділянок кишки можливе виконання лапароскопічної резекції. Існує кілька методів виконання ендоскопічної резекції дивертикула Меккеля:
за допомогою зшиває апарату Endo-Gia-30;
лігатурним методом, з накладенням петлі Редера на підставу дивертикула - при його ширині до 1-1,5 см;
з ушиванням кишки дворядним інтракорпоральним ендоскопічним швом.
У післяопераційному періоді можливе виникнення спайкової кишкової непрохідності у невеликого числа хворих.
Тим не менш, лапароскопічний метод зарекомендував себе як найбільш надійний в діагностиці дивертикула Меккеля (правильний діагноз встановлювався майже в 100% спостережень), відносно безпечний (дозволяє уникнути патологічного накопичення радіаофармпрепарата в зоні дивертикула, що часто відбувається при радіоізотопної сцинтиграфії), а також ефективний в плані лікування даної патології, що дозволяє багатьом фахівцям вважати його методом вибору в хірургії дитячого віку.
6. ГРИЖА Літтре
Досить частим ускладненням дивертикула Меккеля є так звана грижа Літтре.
У 1700 р. A. Littre описав утиск дивертикула Меккеля в паховій грижі. В даний час встановлено, що подібні обмеження складають не більше 0,5% від загальної кількості ущемлених гриж. За даними М. І. Ростовцева, в переважній більшості випадків відбувається ізольоване утиск дивертикула Меккеля. Таким чином, це обмеження можна прирівняти до звичайного пристінкового утиску з тією тільки різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання защемлений дивертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки. Найбільш часто обмеження дивертикула Міккеля відбувається в пахових і стегнових грижах.
При цьому спостерігаються типові ознаки обмеження грижі:
1) різкий біль;
2) невправімость грижі;
3) напругу грижового випинання;
4) відсутність передачі кашльового поштовху.
При защемленої грижі Літтре дивертикул Меккеля необхідно резецировать в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить з вільного краю тонкої кишки і погано постачається кров'ю. У зв'язку з цим навіть короткочасне обмеження дивертикула Меккеля пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула або використовують лігатурної-кісетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виробляють клиноподібну резекцію кишки, включаючи заснування дивертикула.
7. ВИСНОВОК
Частота дивертикула Меккеля та його ускладнень вельми варіабельна, оскільки іноді визначається на підставі результатів великих серій розтинів, а також знахідок під час лапаротомії, причому дивертикул Меккеля може бути виявлений і випадково. Питання в тому, переважують чи можливі ускладнення резекції випадково знайденого дивертикула Меккеля 4-5%-ний ризик виникнення ускладнень. Вважається, що необхідно 800 резекцій для запобігання смертельних ускладнень в одного (!) Пацієнта.
Раніше зазвичай проводилася так звана відкрита резекція з закриттям дефекту стінки двома шарами розсмоктуються швів. В останні роки резекцію зазвичай проводять з використанням "зшиває апарату". Іноді необхідно виконувати блок-резекцію дивертикула до частини тонкої кишки.
Немає даних про ускладнення резекцій випадково виявлених дивертикулів. За ідеальних обставин така резекція може проводитися без ризику, і тим самим можливо запобігання повторної операції через ускладнення в майбутньому. З іншого боку, необхідна обережність у хворих з перитонітом, хворобою Крона або кишкової обструкцією, при якій дивертикул розташований в розширеній частині. Використання "зшиває апарату" знижує і без того малий ризик, завдяки тому, що просвіт кишки не розкривається. Чи видаляти випадково виявлений дивертикул чи ні - як і раніше залежить від особистої думки хірурга.
8. ЛІТЕРАТУРА
1. Абалмасов П.К. - Планова хірургія. - Москва. - 2000.
2. Блінніков О. І. - Лапароскопічна діагностика невідкладних захворювань органів черевної порожнини у дітей. - Журнал Педіатричної лапароскопії. - 2000.
3. Вербицький Д. А. - Дивертикул Меккеля. - Дитяча хірургія. Статті. - 2003.
4. Войленко В. Н., Меделян А. І., Омельченко В. М. - Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини.
5. Дронов А. Ф., Піддубний І. В., Котлобовскій В. І., Аль-Машат Н. А., Ярустовский П.М. - Відеолапароскопіческіе операції при патології дивертикула Меккеля у дітей. - Khirurgiia (Mosk) 2002.
6. Дивертикул Меккеля. - Медична енциклопедія. - 2003.
7. Ісаков Ю. Ф. - Дитяча хірургія. - Москва. - 1983.
8. Рощупкина А. К., Дронов А.Ф. - Використання лапароскопії для діагностики та лікування Меккелевого дивертикула у дітей. - 2004.
9. Стасова В. А. - Ущемлені грижі. - 2000.
10. L. Bouvy. - Поширеність, ускладнення та лікування дивертикула Меккеля. - Російський Медичний Журнал. - 2001.
План.
1. Поняття дивертикула Меккеля. Класифікація.
2. Клініка, ускладнення.
3. Діагностика, диференціальний діагноз.
4. Лікування.
5. Лапароскопічні методи в діагностиці та лікуванні дивертикула Меккеля.
6. Грижа Літтре.
7. Висновок.
8. Література.
1. ПОНЯТТЯ дивертикула Меккеля. КЛАСИФІКАЦІЯ
Дивертикул Меккеля (дивертикул клубової кишки) є вродженою аномалією тонкої кишки, пов'язаної з порушенням зворотного розвитку проксимального відділу жовткового протоки (протоку між пупком і кишечником), коли залишається необлітерірованной (незакритих) його проксимальна частина.
У перші тижні внутрішньоутробного розвитку людини функціонують ембріональні протоки - жовтковий (ductus omphaloentericus) і сечовий (urachus), які входять до складу пупкового канатика. Перший служить для живлення плоду, з'єднуючи кишечник з жовтковим мішком, по другому здійснюється відтік сечі в навколоплідні води.
На 3-5 місяці внутрішньоутробного життя спостерігається зворотний розвиток проток: жовтковий повністю атрофується, перетворюючись на середню зв'язку, розташовуючись з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки.
У залежності від того, якою мірою і на якому рівні зберігся необлітерірованний жовтковий протока, розрізняють:
1. Свищі пупка повні і неповні;
2. Меккелів дивертикул;
3. Ентерокістому.
Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля під час операції.
Цю аномалію відкрив Йоганн Фрідріх Меккеля молодший (1781 - 1833 рр..), Німецький анатом з Халле. Він визначив відмінність між двома видами дивертикулів тонкої кишки:
1) придбаний на мезентеріальні стороні тонкої кишки, що складається тільки з Мукози;
2) вроджений справжній дивертикул, захоплюючий всі шари стінки і відходить антімезентеріально.
У роботах, опублікованих у період з 1808 по 1820 р., він вказував, що другий з названих дивертикулів повинен розглядатися як залишок ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументував це таким чином:
- У одного індивідуума ніколи не виявляється більше одного дивертикула зі структурою, що нагадує таку тонкої кишки;
- Дивертикул розташовується завжди в дистальному відділі тонкої кишки на антімезентеріальной стороні;
- Наявність дивертикула часто супроводжується іншими вродженими порушеннями;
- Він зустрічається також і у тварин, які в своєму ембріональному розвитку мають жовтковий мішок;
- Зафіксований випадок, коли дивертикул персистувати до пупка.
Дивертикул виникає з ембріонального сполучення між жовткових мішком і середньою кишкою, тому можливі різні форми тотальної або часткової персистенції з наявністю або відсутністю просвіту. Їх можна підрозділити так.
1. Персистирование всього протока:
• повністю відкритий;
• частково відкритий:
а) з кишковою боку - дивертикул Меккеля,
b) з пупкової боку - омфалоцеле,
з) посередині - ентерокістома;
• повністю закритий.
2. Персистирование частини протока:
• відкритий з пупкової боку - омфалоцеле
• відкритий з кишкової боку - дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, з'єднанням або без, зустрічається найбільш часто (70% випадків). Частота дивертикула Меккеля, за даними різних авторів, становить 1 - 4%, співвідношення чоловіків і жінок приблизно 2:1, у разі ускладнень навіть 5:1. 50% випадків - діти до 10 років, решта маніфестують у віці до 30 років. Частота поєднання з іншими вродженими вадами розвитку - до 12%. Вказівок на сімейну зустрічальність немає.
Довжина дивертикула складає в середньому 2 - 3 см (від 1 до 26 см), він може бути завтовшки в палець або вузьким, як апендикс, має конічну або циліндричну форму. Зазвичай дивертикул розташовується на стороні клубової кишки, протилежної брижі (по вільному краю кишки, антімезентеріально), в середньому на відстані 40 - 50 см (від 3 до 150 см) від баугиниевой заслінки. Він може припаюватися сполучнотканинних тяжем (залишок жовткового протоки) до брижі, передній черевній стінці або кишковим петель.
Дивертикул Меккеля вважають істинним дивертикулом, тому що при гістологічному дослідженні в його стінці знаходять всі верстви кишки. Але вже 100 років відомо, що також там можуть зустрічатися гетеротопного розташована слизова шлунка (1882 р., Тімманс) - епітелій приблизно однієї третини дивертикулів відносять до епітелію залозистого типу, здатних виробляти соляну кислоту, а також тканину підшлункової залози (1861 р., Зенкер ). Це є причиною одного з ускладнень - ерозії його стінки і кишкової кровотечі.
2. КЛІНІКА
Неускладнений дивертикул (95% випадків) протікає безсимптомно. Дивертикул клубової кишки найчастіше виявляють випадково при лапаротомії (операції на органах черевної порожнини), розпочатої з іншого приводу або у зв'язку з розвитком ускладнень.
До ускладнень дивертикула Меккеля відносяться:
• пептична виразка з можливим кровотечею і перфорацією - 43%;
• кишкова обструкція через тяжа, обтурації, завороту кишок і інвагінації - 25,3%;
• дивертикуліт - 14%;
• грижеобразованіе (часто грижа Літтре - 11%);
• пупкова фістула - 3,4%;
• пухлини - 3%.
У дітей виникає пептичне виразка острівців ектопірованной слизової оболонки шлунка (прилеглої слизової оболонки клубової кишки), що нерідко є причиною масивного кишкової кровотечі. Кровотеча може виникати гостро і бути рясним, але спостерігається і хронічне кровотеча малими порціями. Ці кровотечі виникають серед повного здоров'я, повторюються з інтервалом
3-4 міс, що призводить до анемізації, блідості, тахікардії, колапсу.
Перші випорожнення звичайно темного кольору, в наступних з'являється темна
(Червона) кров без згустків і слизу. На відміну від шлунково-кишкового кро-
вотеченія іншого походження при дивертикулі Меккеля не буває притулку-
вої блювоти.
У дорослих може виникати:
• Гострий дивертикуліт. Клінічні прояви настільки схожі з симптомами гострого апендициту (нудота, біль у животі, підвищення температури, лейкоцитоз), що диференціальний діагноз до операції практично неможливий. Якщо в ході операції виявлено інтактний червоподібний відросток, необхідна ревізія клубової кишки приблизно протягом 100 см від ілеоцекального кута.
• Непрохідність кишечника внаслідок інвагінації, яка протікає з типовими симптомами (раптовий початок, нападоподібний біль у животі, блювота, кишкова кровотеча), дивертикул виявляють на операції після дезінвагінаціі; кишкова непрохідність може бути викликана також перекрутив кишкових петель навколо дивертикула, припаяні до передньої черевної стінки , або обмеженням їх при фіксації дивертикула до брижі або кишковим петлям, викликаного хронічним дивертикулитом спайкового процесу; в ряді випадків симптоми наростають повільно і супроводжуються явищами спочатку часткової, а потім повної кишкової непрохідності.
• Перфорація дивертикула у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту - зазвичай виникає внаслідок його запалення і виразки, рідше - в результаті пролежня калових каменем або стороннім тілом.
• Малігнізація ектопірованной слизової оболонки шлунка з розвитком раку.
• Можливе поєднання декількох ускладнень.
До рідкісних ускладнень дивертикула Меккеля відноситься перфорація чужорідними тілами (зокрема, риб'ячими кістками).
3. ДІАГНОСТИКА. Диференціальний діагноз
Основний метод - рентгенологічне дослідження з контрастуванням кишечника суспензією сульфату барію. Як допоміжний метод застосовується ультразвукове дослідження. Діагноз дивертикула Меккеля може бути встановлений за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з гехнеціем-99т (так зване "меккелево сканування"). При цьому можна виявити гетеротопічної слизову оболонку шлунка (технецій має спорідненість з парієтальних клітинами шлунка). Чутливість цього тесту у дітей сягає 75-100% і дещо нижча у дорослих. У 15% випадків отримують хибнопозитивні і в 25% - помилково негативні результати.
При триваючій кровотечі з дивертикула Меккеля діагноз можна встановити за допомогою артеріографії.
Диференціальний діагноз.
Одним з найважливіших клінічних проявів дивертикула Меккеля є рецидивуюча абдомінальний біль (РАБ). Вона характерна також для інших органічних захворювань, а також різних функціональних і психогенних розладів.
Найбільш часті органічні причини РАБ і методи їх верифікації
| Причина | Діагностичні заходи |
| Вроджені аномалії розвитку нирок, мальротація кишечника | Рентгеноскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту з барієм, УЗД, урографія |
| Інфекції сечових шляхів | Бактеріологічне дослідження сечі |
| Запальні захворювання тазових органів | Дослідження тазу |
| Кіста яєчників, ендометріоз | Консультація гінеколога, УЗД |
| Грижа діафрагми | Рентгенологічне дослідження з барієм |
| Гепатит | Дослідження функції печінки |
| Холецистит | Холецистографія, УЗД |
| Панкреатит | Амілаза в сироватці крові |
| Грижі передньої черевної стінки, пахові грижі | Консультація дитячого хірурга |
| Пептична виразка | ФГДС, дослідження на Hp (Роль Helicobacter pylori (HP) у патогенезі хронічної абдомінальної болю точно не визначена. Багато дослідників рекомендують проводити лікування даної інфекції тільки при наявності структурних змін з боку шлунково-кишкового тракту.), Тести на кров у калі |
| Дивертикул Меккеля | Сканування з технецием |
| Хвороба Крона | ШОЕ, рентгенологічне дослідження з контрастом, ендоскопічне дослідження - ФГДС, колоноскопія, ректороманоскопія |
| Неспецифічний виразковий коліт | |
| Спаечная хвороба після операції | рентгенологічне дослідження з контрастом |
| Панкреатичні псевдокісти | УЗД черевної порожнини |
| Хронічний апендицит | УЗД, рентгенологічне дослідження |
| Отруєння свинцем | Вміст свинцю, кількість протопорфірину еритроцитів |
| Геморагічний васкуліт | Анамнез, аналіз сечі |
| Серповидноклеточная хвороба | Аналіз крові, генеалогічний анамнез |
| Харчова алергія | Гіпоалергенна елімінаційна дієта |
| Абдомінальна епілепсія, мігрень | ЕЕГ, консультація невропатолога |
| Порфирія | Рівень порфірину в сечі |
| Сімейна середземноморська анемія, сімейний ангіоневротичний набряк, абдомінальна мігрень | Характерний анамнез |
| Лактазная недостатність | Анамнез, елімінаційна дієта |
| 4. ЛІКУВАННЯ Безсимптомні дивертикули видаляти не слід. Дивертикул Меккеля підлягає видаленню при дівертікуліта, виразках дивертикула, кишкової непрохідності, викликаної дивертикулом, свищах пупка, а також, на думку ряду фахівців, при випадковому виявленні його під час операції. Проводиться резекція дивертикула з ушиванням стінки кишки (resectio diverticuli Meckelii). Техніка операції. Після розтину черевної порожнини витягають клубову кишку разом із дивертикулом. Якщо діаметр дивертикула невеликий, то техніка видалення його нічим не відрізняється від звичайної апендектомії. У тих випадках, коли дивертикул широкий і має брижу, останню перев'язують і перетинають, звільняючи підставу дивертикула. Потім на кишку накладають м'який кишковий жом і виробляють відсікання дивертикула у його заснування (рис. 3). Рану кишки вшивають в поперечному напрямку до її осі дворядним швом (рис. 4). Черевну порожнину зашивають наглухо. Рис. 3. Резекція дивертикула Меккеля. Відсікання дивертикула. Рис. 4. Резекція дивертикула Меккеля. Ушивання дефекту в стінці кишки дворядним швом: а - накладення кушнірського шва; б - накладення вузлових серозно-м'язових швів. Прогноз сприятливий. 5. Лапароскопічна МЕТОДИ У ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ дивертикула Меккеля |
При лапароскопії меккелів дивертикул, що не має патологічних змін, виявляється у вигляді випинання стінки клубової кишки різної довжини і форми. Дивертикул звичайно розташовується на протівобрижеечном краї кишки. Основа його може бути досить широким, і в цих випадках дивертикул зазвичай короткий. При вузькому підставі дивертикул частіше буває більш протяжним.
Важливою діагностичною ознакою дивертикула є наявність добре вираженого живильного судинного пучка або невеликий брижі. Посудина виявляється на одній зі сторін дивертикула і розташований в його центральній частині. Він ніби розпластаний на дивертикулі і, віддаючи невеликі гілки, поступово зменшується до верхівки. При наявності невеликий брижеечкі дивертикул може розташовуватися уздовж тонкої кишки, тісно прилягаючи до неї.
Поруч з дивертикулом іноді виявляється тонкий щільний фіброзний тяж, який відходить від брижі тонкої кишки до парієтальної очеревини в області пупкового кільця. Мабуть, він являє собою залишки ембріональних пупкових комунікацій. При інструментальній пальпації дивертикул м'який, легко зміщується і не подає ніяких відмінностей від стінки тонкої кишки.
При патологічних станах дивертикул часто піддається істотним змінам. Кровоточить дивертикул представляється досить щільним випинанням, іноді білуватого кольору. Часто дивертикул розташовується у брижових краю. Тонка кишка може бути деформована і як би підтягнута до дивертикула.
Ступінь патологічних змін, мабуть, пов'язана з тривалістю кровоточить виразки дивертикула та її просторістю. У всякому разі, при тривалій історії попередніх кишкових кровотеч слід очікувати більше явних змін дивертикула. Глибоке ураження кишкової стінки виразковим процесом призводить до вираженої перифокальною реакції. До дивертикула підпоювати сальник і навколишні кишкові петлі. Все це призводить до утворення конгломерату з грубими зрощення, усередині якого розташовується сильно деформований дивертикул з истончением стінками.
При дивертикуліті патологічні зміни надзвичайно схожі з такими при апендициті. У зв'язку із запальною інфільтрацією стінки дивертикул виглядає потовщеним, гіперемірованним і може мати наліт фібрину. При запаленні дивертикула досить швидко настає його зрощення з навколишніми петлями тонкої кишки і сальником, що виявляється зовні у вигляді запального інфільтрату.
Дивертикул, залучений у тонко-тонкокишкової інвагінат, при лапароскопії зазвичай не виявляється. У рідкісних випадках при невеликій давності інвагіната і неглибокому впровадженні дивертикула може бути виявлено його основу. Однак інвагінація може також починатися з самого дивертикула, і в цьому випадку він повністю вивертається у просвіт тонкої кишки і безслідно зникає в глибині інвагіната.
Тактика лапароскопічної ревізії
Лапароскопічний пошук Меккелева дивертикула належить до однієї з найважчих і делікатних діагностичних лапароскопічних процедур. Непрямі ознаки запалення, викликаного Меккелевим дивертикулом, можуть бути виявлені вже при панорамному огляді черевної порожнини: зокрема, гіперемія сальника, межпетлевие зрощення, локальні запальні зміни кишкових петель, патологічний випіт.
При детальній ревізії виявляється інфільтрат, який складається з кишкових петель і звичайно розташовується в середній частині черевної порожнини або в правих відділах. Якщо при цьому відсутні первинні запальні зміни червоподібного відростка, то цілком вірогідною причиною інфільтрату може бути патологія Меккелева дивертикула. Не слід при цьому намагатися розділити зрощення, так як ризик перфорації кишечнику в області зміненого дивертикула дуже високий.
При виявленні кишкової непрохідності, пов'язаної з тонко-тонкокишкової інвагінацією в середньому відділі тонкої кишки, також слід подумати про Меккелевом дивертикулі. Можливо розвиток також странгуляционной непрохідності при наявності фіброзних тяжів між дивертикулом і пупкової областю.
Таким чином, при вираженій патології Меккелева дивертикула його лапароскопічний огляд рідко можливий, і ендоскопічний діагноз грунтується на непрямих ознаках і є можливим.
При кишковій кровотечі неясної етіології робиться цілеспрямований пошук дивертикула, і при ранній стадії захворювання дивертикул може бути виявлений та оглянуто безпосередньо. Ревізія здійснюється від ілеоцекального переходу. Перш за все, при огляді тонкої кишки визначається її стан і колір. При триваючій кровотечі кишка набуває темний або синюватий колір у зв'язку з наявністю в її просвіті крові. Аналогічні зміни спостерігаються і в товстій кишці. При великій кількості крові тонка кишка стає трохи паретичной і набряклою. У разі припинилася або незначного кровотечі лише окремі фрагменти тонкої кишки мають темне вміст. Кишка знаходиться в звичайному, кілька спазмированной стані. Слід пам'ятати, що при наявності в просвіті кишечника харчових продуктів темного кольору може спостерігатися аналогічна картина.
При ревізії тонкої кишки має дотримуватися чітка послідовність і неквапливість. Якщо петля втрачена з поля зору, слід повернутися до оглянутим раніше відділам і повторити ревізію. Труднощі виникають при діскінетіческіх явищах, так як при поєднанні спазмованих і паретичних відділів часто створюється ілюзія випинання кишкової стінки. Тим не менш, всі підозрілі ділянки кишки повинні бути оглянуті з двох сторін.
Слід особливо проявляти увагу до несподівано виразному ходу судини на кишкової стінки, так як дивертикул може бути невисоким, на широкій основі і його приєднувальний посудину є єдиним орієнтиром при ендоскопічному пошуку. Не слід забувати, що кровоточить дивертикул нерідко розташовується на брижєєчним краю (можливо, саме тому й викликає частіше рясні кишкові кровотечі), і тому ревізія кишки повинна виробляється з двох сторін. До деякої міри лапароскопічний пошук дивертикула нагадує техніку огляду тонкої кишки при вогнепальних пораненнях черевної порожнини.
У момент огляду потрібно дуже легке володіння маніпулятором з концентрацією уваги на відчуттях, які виникають при зміщенні кишкових петель. Найменша ригідність або незрозуміле опір повинні відразу ж привернути особливу увагу до досліджуваного фрагменту кишки.
Успіх дослідження в значній мірі залежить від техніки виконання ревізії та спостережливості хірурга. При досягненні необхідного досвіду ймовірність виявлення дивертикула та інших патологічних утворень тонкої кишки стає дуже високою.
Діагностична лапароскопія у дітей повинна виконуватися максимально щадяще, з використанням троакаром малого діаметра (3-5 мм). При виявленні виражених запальних змін до дивертикулі і прилеглих ділянках кишки повинен бути здійснений перехід на відкриту операцію (циркулярна резекція кишки з дивертикулом в межах здорових тканин). У передопераційному періоді бажано провести радіоізотопне дослідження з 99mTc. При відносно задовільному стані дивертикула і прилеглих ділянок кишки можливе виконання лапароскопічної резекції. Існує кілька методів виконання ендоскопічної резекції дивертикула Меккеля:
за допомогою зшиває апарату Endo-Gia-30;
лігатурним методом, з накладенням петлі Редера на підставу дивертикула - при його ширині до 1-1,5 см;
з ушиванням кишки дворядним інтракорпоральним ендоскопічним швом.
У післяопераційному періоді можливе виникнення спайкової кишкової непрохідності у невеликого числа хворих.
Тим не менш, лапароскопічний метод зарекомендував себе як найбільш надійний в діагностиці дивертикула Меккеля (правильний діагноз встановлювався майже в 100% спостережень), відносно безпечний (дозволяє уникнути патологічного накопичення радіаофармпрепарата в зоні дивертикула, що часто відбувається при радіоізотопної сцинтиграфії), а також ефективний в плані лікування даної патології, що дозволяє багатьом фахівцям вважати його методом вибору в хірургії дитячого віку.
6. ГРИЖА Літтре
Досить частим ускладненням дивертикула Меккеля є так звана грижа Літтре.
У 1700 р. A. Littre описав утиск дивертикула Меккеля в паховій грижі. В даний час встановлено, що подібні обмеження складають не більше 0,5% від загальної кількості ущемлених гриж. За даними М. І. Ростовцева, в переважній більшості випадків відбувається ізольоване утиск дивертикула Меккеля. Таким чином, це обмеження можна прирівняти до звичайного пристінкового утиску з тією тільки різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання защемлений дивертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки. Найбільш часто обмеження дивертикула Міккеля відбувається в пахових і стегнових грижах.
При цьому спостерігаються типові ознаки обмеження грижі:
1) різкий біль;
2) невправімость грижі;
3) напругу грижового випинання;
4) відсутність передачі кашльового поштовху.
При защемленої грижі Літтре дивертикул Меккеля необхідно резецировать в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить з вільного краю тонкої кишки і погано постачається кров'ю. У зв'язку з цим навіть короткочасне обмеження дивертикула Меккеля пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула або використовують лігатурної-кісетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виробляють клиноподібну резекцію кишки, включаючи заснування дивертикула.
7. ВИСНОВОК
Частота дивертикула Меккеля та його ускладнень вельми варіабельна, оскільки іноді визначається на підставі результатів великих серій розтинів, а також знахідок під час лапаротомії, причому дивертикул Меккеля може бути виявлений і випадково. Питання в тому, переважують чи можливі ускладнення резекції випадково знайденого дивертикула Меккеля 4-5%-ний ризик виникнення ускладнень. Вважається, що необхідно 800 резекцій для запобігання смертельних ускладнень в одного (!) Пацієнта.
Раніше зазвичай проводилася так звана відкрита резекція з закриттям дефекту стінки двома шарами розсмоктуються швів. В останні роки резекцію зазвичай проводять з використанням "зшиває апарату". Іноді необхідно виконувати блок-резекцію дивертикула до частини тонкої кишки.
Немає даних про ускладнення резекцій випадково виявлених дивертикулів. За ідеальних обставин така резекція може проводитися без ризику, і тим самим можливо запобігання повторної операції через ускладнення в майбутньому. З іншого боку, необхідна обережність у хворих з перитонітом, хворобою Крона або кишкової обструкцією, при якій дивертикул розташований в розширеній частині. Використання "зшиває апарату" знижує і без того малий ризик, завдяки тому, що просвіт кишки не розкривається. Чи видаляти випадково виявлений дивертикул чи ні - як і раніше залежить від особистої думки хірурга.
8. ЛІТЕРАТУРА
1. Абалмасов П.К. - Планова хірургія. - Москва. - 2000.
2. Блінніков О. І. - Лапароскопічна діагностика невідкладних захворювань органів черевної порожнини у дітей. - Журнал Педіатричної лапароскопії. - 2000.
3. Вербицький Д. А. - Дивертикул Меккеля. - Дитяча хірургія. Статті. - 2003.
4. Войленко В. Н., Меделян А. І., Омельченко В. М. - Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини.
5. Дронов А. Ф., Піддубний І. В., Котлобовскій В. І., Аль-Машат Н. А., Ярустовский П.М. - Відеолапароскопіческіе операції при патології дивертикула Меккеля у дітей. - Khirurgiia (Mosk) 2002.
6. Дивертикул Меккеля. - Медична енциклопедія. - 2003.
7. Ісаков Ю. Ф. - Дитяча хірургія. - Москва. - 1983.
8. Рощупкина А. К., Дронов А.Ф. - Використання лапароскопії для діагностики та лікування Меккелевого дивертикула у дітей. - 2004.
9. Стасова В. А. - Ущемлені грижі. - 2000.
10. L. Bouvy. - Поширеність, ускладнення та лікування дивертикула Меккеля. - Російський Медичний Журнал. - 2001.