Є.В. Зеленіна
Вітчизняні та зарубіжні автори традиційно розглядають депресію в нерозривній єдності психічних і соматовегетативних розладів. Відповідно до діагностичними принципами міжнародної класифікації психічних захворювань останнього перегляду (МКБ-10) у рамках депресій поряд з пригніченим настроєм, втратою інтересів, зниженою самооцінкою, ідеями винності і приниження виділяють соматичний ("вітальний", "біологічний", "ендогеноморфний") синдром , що включає порушення сну (пробудження вранці за 2 год або більше до звичайного часу), втрату апетиту, втрату маси тіла (5% протягом останнього місяця), виражене зниження лібідо. При цьому підкреслюється, що соматичні симптоми можуть бути присутніми в клінічній картині депресій різного ступеня тяжкості, а у випадках атипової гіпотіміі бути основним діагностичним критерієм.
До найбільш типовим соматовегетативних проявам депресії відносять порушення сну. Ще Аретей Каппадокійський у II ст. н.е. описував хворих депресією як "сумних, похмурих і втратили сон". E. Kraepelin (1910) зазначав, що сон у таких пацієнтів носить поверхневий характер і супроводжується частими, тривалими пробудженнями. J. Glatzel (1973) вважав, що "розірваний сон" або раннє пробудження поряд зі зниженням спонукань і зменшенням здатності до емоційного резонансу може бути вираженням депресії навіть за відсутності сумного настрою. За даними літератури, з кожних 500 хворих з ендогенними депресіями на розлади сну скаржиться 99,6%, а з 1000 - 83,4%, причому в 2% випадків агріпніческіе прояви передують інших симптомів захворювання.
При вивченні соматовегетативних розладів в рамках так званих м'яких, легень, атипових форм депресивних станів було зазначено, що клінічна картина захворювання характеризується домінуванням соматичних симптомів і порушень вегетативної нервової системи, які можуть повністю перекривати що лежить в їх основі депресію. Для кваліфікації такого роду депресивних станів найбільш часто вживають терміни "маскована депресія", "ларвірованная депресія", "прихована депресія", "депресія без депресії", "соматизовані депресія", "афективні еквіваленти", "вегетативна депресія", "депресивні еквіваленти" і т.д.
Порівняльна ефективність препаратів гіпнотичного дії.
У цьому плані становить інтерес робота Д. Д. Плетньова "До питання про соматичної циклотимії" (1927), в якій вперше у вітчизняній літературі поставлено питання про соматичних розладах як про симптомокомплекс, що становить єдиний прояв циклотимії. Д. Д. Плетньов привів 2 клінічних спостереження, в яких найбільш характерними симптомами були періодичні коливання маси тіла, порушення менструального циклу, статевого потягу, активності і порушення водообміну.
У зарубіжній літературі широку популярність здобули роботи R. Lemke про вегетативної депресії (1949), яку автор кваліфікував як захворювання з кола маніакально-депресивного психозу. Розглянутий варіант депресії визначається як "вегетативна дистонія" і супроводжується переважно соматовегетативних симптоматикою (пітливість, тремор, головний біль, запаморочення, відсутність апетиту, утруднене дихання, безсоння, імпотенція) на тлі об'єктивно встановленого задовільного стану внутрішніх органів. Разом з тим афективні розлади самі по собі (пригнічений, тужливий настрій) можуть повністю "маскуватися" виступаючими на перший план соматичними порушеннями. Концепція маскированной депресії і в даний час зберігає свою актуальність і розвивається в численних дослідженнях. L. Gayral (1970), J. Lopez-Ibor (1972), J. Glatzel (1973), P. Kielholz (1973), S. Lesse (1980), Т.Я. Хвілівіцкая (1973), В.Ф. Десятників, Т.Т. Сорокіна (1981) та інші автори виділяють в рамках атипових депресій агріпніческій і аноректичний варіанти.
У результаті спеціально проведеного психопатологічного аналізу виділені наступні три типи соматовегетативних розладів (інсомнія і / або анорексія), що формуються в рамках депресії.
1. Розлади сну й апетиту парціальних. Інсомнія обмежується порушенням ритму сну (утруднене засипання або раннє пробудження) та / або скороченням його тривалості, та / або недостатньою якістю (неглибокий сон із зниженням порога до зовнішніх подразників). Апетит знижений, його редукція супроводжується незначною зміною обсягу прийнятої їжі та / або безладним харчуванням.
2. Агріпніческіе і Аноректіческіе розлади набувають ознак генералізації і представлені як більш широким набором феноменів, так і більшої їх виразністю. При цьому найбільш істотним змінам піддається якість сну, не приносить відпочинку. Розлади апетиту виражаються не тільки недостатнім і нерегулярним харчуванням - відсутнє почуття задоволення від їжі.
3. Порушення сну виявляються тотальної инсомнией (повна безсоння або різке скорочення сну до 2 - 3 год на добу) та визначаються втратою потреби у сні. Розлади апетиту виражаються дефіцитом харчування з повною втратою відчуття голоду аж до відрази до їжі.
Соматовегетативних розлади першого типу спостерігаються при тривожних і тужливих депресіях. У цих випадках маніфестація розладів сну і апетиту, їх динаміка і зворотний розвиток узгоджуються з афектом тривоги, невіддільним від таких проявів гіпотіміі як вітальна туга, психомоторні розлади, ідеї малоцінності. Соматовегетативних порушення приєднуються до афектних феноменам у міру наростання їх інтенсивності і досягають максимуму при генералізованої тривозі, коли психомоторне збудження досягає ажитації; паніка, страх, безпричинне очікування небезпеки, передчуття катастрофи, що насувається набувають властивостей конкуруючих уявлень, як би захоплюючих час, призначений для їжі і сну . Незважаючи на почуття голоду і сонливість, порушується саморегуляція режиму харчування і ритму сну з "судорожним підтриманням неспання". Настанню сну перешкоджає нестримний потік думок, засипання "запізнюється, відсувається" на більш пізній час. Сон у цих випадках поверхневий, чуйний, неспокійний, що пов'язано з тяжкими сновидіннями, змістом яких є спогади подій минулого і турботи майбутнього дня. Потреба в їжі подібно "запізнілою сонливості" носить зміщений на періоди, відносно вільні від проявів гіпотіміі, характер; причому голод вгамовується миттєво. У міру редукції афективних проявів вимушена відмова від регулярного харчування заповнюється збільшенням порції і / або калорійності з'їденого; нічний недосипання - більш пізнім пробудженням і / або денним сном.
Соматовегетативних розлади другого типу реєструються в картині депресій з явищами депресивної психічної анестезії (болісно переживають притуплення емоційного реагування, нездатність відчувати почуття до близьких, вищі духовні почуття). У цих випадках спостерігається втрата нормального сприйняття фізіологічних актів, відсутність їх завершеності, тоді як самі процеси сну, апетиту і потреба в них не порушуються. Агріпніческіе розлади характеризуються відсутністю почуття сну з втратою звичного відчуття відпочинку, свіжості після пробудження, сонливістю протягом дня, стертостью кордонів між сном і неспанням. Такі порушення сну (діссомніі) супроводжуються постійними скаргами на повну або майже повну безсоння при об'єктивно достатньої тривалості і глибині сну. Порушення апетиту характеризуються втратою почуття як голоду, так і насичення, нездатністю відчути смак їжі, насолодитися їжею. Такі соматовегетативних розлади супроводжуються іпохондричними побоюваннями, що проявляються "іпохондричною заклопотаністю фізичним здоров'ям".
Соматовегетативних порушення третього типу визначають клінічну картину афективного розладу, "маскуючи" прояви власне гіпотіміі. Депресивна фаза в цих спостереженнях маніфестує порушеннями сну і апетиту з об'єктивно реєструється ізольованими моносимптома або їх поєднанням. Дебют захворювання відрізняється раптовістю - пацієнти точно датують час зникнення сну й апетиту. Розлади процесу сну на відміну від так званих перістатіческіх варіантів з порушенням динаміки сонного гальмування і його глибини, виражаються втратою потреби у сні з повною безсонням або різким скороченням (до 2 - 3 год на добу) його тривалості. Нетривалий, перерваний сон не приносить відпочинку, пробудження обтяжливо, причому не дивлячись на відчуття втоми, сонливість відсутня. Втрата потреби в насиченні подібно безсонні виникає раптово і виявляється повною втратою апетиту аж до відрази до їжі, непереносимості навіть запаху їстівного, позивами на нудоту і блювоту. Вимушена відмова від їжі, характерний для депресивної анорексії, супроводжується недостатністю харчування зі значною присутністю, що наступає на протязі 1 - 2 тижні хвороби зниженням маси тіла. Депресивний афект в цих випадках представлений пригніченістю з млявістю, внутрішнім дискомфортом, співзвучними "негативного тону вітальних відчуттів" і тривожними побоюваннями з приводу соматичного стану, тоді як характерні для ендогенної депресії почуття туги, ідеї самозвинувачення відсутні. При цьому у більшості хворих виявляється властива вітальним депресій особливість - схильність до добового ритму; найбільш тяжке самопочуття припадає на ранкові години.
Зворотний розвиток афективного розладу характеризується редукцією соматовегетативних порушень з наступним зворотним розвитком депресивної симптоматики. При повторенні фазових афективних станів власне гіпотимічних складова синдрому стає більш вираженою - на перший план виступають почуття вітальної туги, душевного болю, ідеї малоцінності, тоді як соматовегетативних розлади відсуваються на другий план.
На думку ряду авторів, наявність у клінічній картині ендогенної депресії соматовегетативних розладів (порушення сну, втрата апетиту) служить гарним прогностичним фактором в плані ефективності терапії антидепресантами. Хворі депресіями з вираженими соматовегетативних розладами мають більш високу психофармакологічного лабільністю та більшу чутливість до антидепресантів. У зв'язку з цим вибір терапії повинен зводити до мінімуму явища поведінкової токсичності (млявість, сонливість удень, гальмування когнітивних функцій) і можливі побічні розлади, особливо вегетативні.
Враховуючи той факт, що у зазначених випадках найбільш тяжкими проявами патологічного стану є агріпніческіе порушення, вибір препаратів для нормалізації функції сну вимагає особливого обговорення. Медикаментозне лікування інсомнія насамперед забезпечується призначенням антидепресантів з седативною ефектом (амітриптилін - тріптізол, тріміпрамін - герфонал, доксепін - сінекван, мапротилін - лудіоміл, міансерін - лерівон та ін) у вечірній час. Якщо ж їх прийом виявляється недостатнім, для корекції розладів сну може бути рекомендовано використання транквілізаторів бензодіазепінового ряду (діазепіни - валіум, седуксен, реланіум, сибазон; хлордіазепоксид - лібріум, еленіум; бромазепам - лексотан; лоразепам - ативан, Мерлі; феназепам) і препаратів тієї ж групи з переважним гіпнотичним дією (нітразепам - еуноктін; радедорм, реладорм, рогипнол, мідазолам - дормікум, триазолам - хальціон, флуразепам - далмадорм та ін.) Проте застосування цих медикаментів може виявитися небажаним у зв'язку з можливістю побічних дій, які поглиблюють вегетативні розлади з відчуттям тілесного дискомфорту (млявість, сонливість зранку, міорелаксації, гіпотензія, атаксія). У разі поганої переносимості бензодіазепінів можна використовувати деякі антигістамінні засоби (димедрол, піпольфен, супрастин), а також транквілізатор піперазінового ряду гидроксизин (атаракс), блокатор гістамінових рецепторів типу H1, що володіє поряд з антигістамінними властивостями високої анксіолітичною активністю. Показані і гіпнотікі інших хімічних груп. Серед таких медикаментів можна відзначити похідні ціклопірронов - зопіклон (імован) і препарати групи імідазопірідіна - золпідем (івадал). Останні скорочують нічні пробудження і забезпечують нормалізацію тривалості сну (до 7 - 8 год), не викликаючи слабкості, млявості, астенічних проявів після пробудження.
Вибір того чи іншого гіпнотіка повинен грунтуватися на знанні про переважне вплив препарату на пре-, інтра-або постсомнічних розлади сну. Так, для поліпшення якості засипання переважно призначення імован, тоді як на глибину сну більший вплив надають рогипнол і радедорм. Нормалізації тривалості сну в ранковий час сприяє призначення такого препарату як реладорм. Порівняльна ефективність основних гіпнотичних засобів при порушеннях сну представлена на малюнку (за даними А. П. Музиченко та співавт.).
У деяких випадках використовують нейролептики з вираженим гіпнотичним ефектом: промазин (пропазин), хлорпротиксен, тіоридазин (сонапакс), алімемазін (терален). Необхідно також виключити вечірній прийом психотропних засобів, які можуть викликати безсоння (антидепресанти із стимулюючим ефектом - інгібітори МАО, ноотропи, стимулятори, що перешкоджають засипанню і провокують часті пробудження).