Санкт-Петербурзький Медичний Університет ім.акад.І.П.Павлова

кафедра гігієни

Декомпрессионная хвороба

Санкт-Петербург

2000 р

Кесонна хвороба зустрічається у робітників різних професій, праця яких пов'язана з перебуванням в умовах підвищеного атмосферного тиску. До них відносяться водолази, робітники, зайняті в будівництві мостових опор, проходці обводнених шахтних стволів та інших споруд у водонасичених грунтах або під водою. Кесонні роботи здійснюються також і при зведенні фундаментів будівель та обладнання, в будівництві тунелів метрополітену.

Кесонний спосіб полягає в осушенні від води замкнутого простору, де проводяться роботи. У цей простір нагнітають стиснене повітря, що віджимає воду і дозволяє вести роботи.

Основною небезпекою при виконанні кесонних робіт є декомпресія, тобто період виходу робітників з кесона. Лише в тому випадку, якщо перехід від нормального атмосферного тиску до підвищеного і навпаки відбувається недостатньо повільно, швидше обтиканого для цього часу, можуть розвинутися різні патологічні прояви, в тому числі декомпресійна (кесонна) хвороба. Крім підвищеного тиску повітря, на працюючих в кесоні впливає висока вологість, підвищена або знижена температура, забруднення повітряного середовища олійними аерозолями, оксидом вуглецю, а при виробництві спеціальних робіт (зварювання) - оксидами азоту і електрозварювальним аерозолем. При переході від нормального тиску до підвищеного, тобто період декомпресії, або шлюзування, можливе ураження барабанної перетинки, вельми чутливою до порушенням тиску ззовні, з боку слухового проходу, і зсередини, з боку середнього вуха. Як правило, перебування в кесоні, тобто в умовах підвищеного атмосферного тиску, при дотриманні правил техніки безпеки будь-яких виражених неприємних відчуттів не викликає, однак вимагає певного тренування ..

Патогенез

Захворювання розвивається внаслідок переходу газів крові і тканин організму з розчиненого стану у вільний. Утворені при цьому газові бульбашки порушують нормальний кровообіг, дратують нервові закінчення, деформують і ушкоджують тканини організму. При нормальному атмосферному тиску між парціальним тиском газів в легенях і напругою їх у крові і тканинах організму існує динамічна рівновага.

Основна частина загального тиску газів в легенях, а отже, в крові і тканинах припадає на частку азоту, фізіологічно інертного газу, не бере участі в газообміні. У той час, як надходить в організм під підвищеним тиском кисень, розчиняючись в рідинах і тканинах, в значній мірі засвоюється, азот лише фізично розчиняється в тканинах і поступово насичує їх.

Насичення рідин і тканин відбувається до тих пір, поки не настане рівноваги і тиск азоту в них не буде одно парціальному тиску його в навколишньому середовищі.

Різні тканини організму насичуються азотом з неоднаковою швидкістю. Азот погано розчиняється в крові, але дуже добре в ліпоїдному тканини, якою багаті нервова тканина, підшкірна клітковина. Ступінь насичення тканин азотом зростає з підвищенням тиску.

При декомпресії в організмі відбувається зворотний процес - виведення з тканин розчиненого в них азоту. Залежно від швидкості його надмірна кількість азоту в тканинах надходить у кров у розчиненому стані або у вигляді бульбашок. Вони є причиною газової емболії і розвитку кесонної хвороби.

Клініка

Симптоматика декомпрессионной хвороби характеризується своєрідністю і поліморфні. Розрізняють:

• Гострі;

• Хронічні форми

Гостра декомпресійна хвороба

Хвороба розвивається не відразу: перші симптоми її виникають через 10-15 хв і пізніше після декомпресії, тобто в період утворення більш-менш великих бульбашок газу. Робітники скаржаться на болі у вухах, «розширення живота», відчуття нездужання, холоду, болі в суглобах. Надалі розвивається певна клінічна симптоматика, прояв і тяжкість якої визначається величиною, кількістю і локалізацією газових бульбашок в організмі.

По виразності виділяють легку, середню і важку форми гострої кесонної хвороби.

Легка форма

Проявляється у вигляді надзвичайно сильний біль в області якого-небудь суглоба або декількох суглобів.

Ознаки захворювання виникають раптово. Механізм болів обумовлений порушенням харчування емболізірованного ділянки тканини (окістя, кістка, суглоб, фасція, м'язи, нерв). Найчастіше виникають наполегливі болі в одному мул декількох суглобах кінцівок, особливо в колінних і плечових, а також у променезап'ясткових, ліктьових і гомілковостопних. Біль не має точної локалізації. Найбільше вона відчувається навколо суглоба, іррадіюючи на всі боки від нього. Болі, як правило, посилюються при пальпації суглоба і згинання кінцівки. Інтенсивність болю варіює від легкого «ниття» до болісної болю, знерухомлює хворого. Помітно, що частіше всього в процес втягуються суглоби і м'язи, на які найбільша фізичне навантаження.

До легкій формі відносяться і всі шкірні випадки («кесонна короста»). Сверблячка зазвичай відчувається на тулуб або на проксимальних частинах кінцівок, Характер свербежу нагадує шкірний свербіж при укусі комах. При об'єктивному огляді визначається болючість нервових стовбурів, м'язів і суглобів при їх пальпації. Часто відзначаються набряк околосуставной тканини, випіт в суглобах. Певні ділянки шкіри мають «мармуровий» малюнок внаслідок емболії шкірних судин. Скупчення газу в підшкірній клітковині дає початок розвитку підшкірної емфіземи.

Прогноз артралгій, характерних для клінічної картини легкої форми кесонної хвороби, при сучасних засобах лікування сприятливий. Лікувальна Рекомпресія знімає больовий синдром і веде до швидкого одужання

Захворювання середньої тяжкості характеризується ураженням внутрішнього вуха, шлунково-кишкового тракту і органу зору. Перш за все формується синдром Меньєра в результаті утворення бульбашок газу в лабіринті внутрішнього вуха. Мабуть, газова емболія судин поєднується з утворенням периваскулярних геморагій і виходом газу в периваскулярні області.

У клінічній картині можна відзначити невеликий прихований період, після якого з'являються різка слабкість, тяжкість і біль у голові. Ці симптоми посилюються і поєднуються з різким запамороченням, блювотою, шумом і дзенькотом у вухах, зниженням слуху. З'являються сильний блідість, потовиділення, слабість. Запаморочення турбує навіть в положенні лежачи. Хворі скаржаться, що всі предмети обертаються перед очима; невеликий поворот голови значно посилює хворобливі явища. При огляді визначаються горизонтальний ністагм, брадикардія. Можлива втрата свідомості. Шлунково-кишкові поразки характеризуються скупченням газу в кишечнику, судинах брижі і супроводжуються появою дуже сильних болів у животі, частою дефекацією. Живіт напружений, пальпація його болюча. Знижується гострота зору, що супроводжується розширенням зіниць і пригніченням їх реакції на світло. Картина очного дна варіює від нормальної до різного ступеня гіперемії дисків зорових нервів.

Прогноз при кесонної хвороби середньої тяжкості, як правило, сприятливий за умови своєчасної і правильної лікувальної рекомпресії.

Важка форма кесонної хвороби в даний час спостерігається дуже рідко. Вона характеризується утворенням емболів в судинах ЦНС, серця і легенів. Хворі відзначають різку загальну слабкість і слабкість в ногах, різкий кашель, сильний біль у грудній клітці, особливо при вдиху, задишку. У подальшому з'являються клінічні ознаки набряку легень. При множинної аероемболії в порожнинах правого серця і судинах легенів накопичується значна кількість газових бульбашок різних розмірів, що викликають порушення серцево-судинної діяльності. У таких випадках відзначаються блідість, різка слабкість, часте і поверхневе диханням; артеріальний тиск падає. Пульс спочатку частий, потім сповільнюється, шкірні покрив блідо-сіруватого відтінку або синюшні. При виражених явищах гіпоксії настає втрата свідомості.

Можливий інфаркт міокарда і легень. Церебральні ураження обумовлені газовими емболами в головному мозку. Після короткого прихованого періоду виникають різкі головні болі, слабкість. У легких випадках пропадає чутливість однієї половини тіла, в більш важких - виникають явища паралічу: втрачається мова, з'являються ознаки парезу лицьового нерва і патологія інших черепних нервів, а також параплегії або парапарез нижніх кінцівок. Паралічі нижніх кінцівок супроводжуються розладами сечовипускання і дефекації (анурія і запор). Визначаються високі сухожильні і періостальних рефлекси.

У всіх випадках тяжкої форми кесонної хвороби необхідно проводити термінову Рекомпресія. Будь-яке зволікання знижує можливість лікування і збільшує кількість серйозних резидуальних порушень.

За основними клінічними ознаками можуть бути виділені чотири основні форми захворювання.

1. Перш за все ураження суглобів, супроводжувані в основному болями в суглобах ніг і рук, м'язах і кістках, втомою і млявістю. Ця форма протікає гостро і сприятливо при своєчасному і правильному лікуванні. Однак ці прояви можуть передувати більш важких порушень і поразок.

2. Вестибулярні порушення, які розвиваються гостро, супроводжуються запамороченням, нудотою і блювотою, втратою слуху і рівноваги, загальною слабкістю. Відзначаються неможливість перебування у вертикальному положенні, блідість, ністагм і виражені вегетативні порушення.

3. Найбільш важкі прояви та перебіг мають місце при неврологічних порушеннях і виражених змінах з боку легенів.

При неврологічної формі разом з загальними проявами настає порушення зору, утруднення мови, втрата свідомості, розвиток парезів, паралічів і параплегії.

4. При порушенні з боку з боку легень спостерігаються утруднене і хворобливе дихання, виражений ціаноз, втрата свідомості. Можливий розвиток пневмотораксу.

Хронічна декомпресійна хвороба

Розрізняють два її різновиди. Первинна хронічна форма розвивається повільно. Латентний період з незначною симптоматикою, що ускладнює ранню діагностику захворювання.

Вторинна хронічна форма являє собою комплекс патологічних зрушень, які виявляються як результат перенесеної гострої кесонної хвороби. До клінічних симптомів першого різновиду хронічної форми кесонної хвороби відноситься деформуючих остеоартроз, до другої - аеропатіческій мієлоз з синдром Меньєра.

При хронічній формі захворювання газові емболи локалізується в різних органах, але головним чином у кістках. Зміни в кістках характерні для повільного, затяжного перебігу процесу. Спочатку вони протікають безсимптомно і виявляються лише при ускладненні їх деформуючих остеоартроз. У довгих трубчастих кістках при цьому визначаються численні ділянки розрядження, оточені зоною склерозу. Секвестроподобние гомогенні ущільнення виявляються зазвичай і з боку суглобової поверхні головки плечової кістки з наявністю чіткої зони резорбції від основної склерозованих маси головки. Відсталі інфаркти виникають частіше в місцях, багатих жовтим кістковим мозком: проксимальні або дистальні відділи довгих трубчастих кісток, губчасті кістки. Поразка епіфізарних решт трубчастої кістки майже завжди поєднується із залученням до процесу суглобових хрящів і суглобових сумок. Все це згодом призводить до виникнення виражених явищ деформуючого остеоартрозу кульшових і плечових суглобів з досить стійким больовим синдромом і порушенням функцій кінцівок. В першу чергу уражаються головка і проксимальний кінець діафіза стегна, потім - головка і верхня частина діафіза плеча, далі - дистальні відділи стегна, проксимальні кінці великогомілкової кістки, нижні кінці плечової та променевої кісток.

Поразка, як правило, буває множинним, двостороннім, з одночасною зміною суміжних суглобів.

Діагноз

Декомпресійну хворобу діагностують на підставі характерних скарг і клінічних симптомів, які з'являються після декомпресії. Звертають увагу на з'ясування режиму декомпресії та умов перебування під підвищеним тиском. Поява шкірного свербіння, больових відчуттів, синдрому Меньєра, паралічів, раптового колапсу - все це є специфічним при обліку попередньої декомпресії.

Підтверджує правильність діагнозу ефективність повторного помешкання постраждалого в умови підвищеного тиску (Рекомпресія). Крім цього, виявлення на рентгенограмах бульбашок в порожнинах суглобів, синовіальних піхвах сухожиль, фасціях м'язів, а також ураження кісток і суглобів можуть служити діагностичним тестом.

Диференціальна діагностика грунтується на аналізі санітарно-виробниче характеристики умов праці, професійного маршруту хворого та клініко-рентгенологічних ознак захворювання. Необхідно враховувати, що ряд симптомів може нагадувати інтоксикацію оксидами азоту, кисневе отруєння, а також кістково-суглобові зміни посттравматичного характеру.

Лікування

Основним і радикальним методом терапії є лікувальна Рекомпресія, яка передбачає повторне приміщення постраждалого в умови підвищеного тиску. Проведення лікувальної рекомпресії обов'язково при всіх кесонної хвороби. Чим раніше буде розпочато Рекомпресія, тим швидше і дієвіший будуть її результати, тим сприятливіші будуть її результати, тим сприятливіші клінічний і трудовий прогноз.

До початку лікувальної рекомпресії показана безперервна інгаляція кисню. При вираженому больовому синдромі застосовуються анальгін, седалгін, амідопірин та інші ненаркотичні анальгетики. При середніх і важких формах показано застосування гепарину. Стимулятори серцево-судинної системи і дихання застосовуються за показаннями.

Рекомпресія проводять у спеціально обладнаному «лікувальному шлюзі», що представляє собою горизонтально розташований циліндр. У торці циліндра влаштовуватися вхідні двері. Шлюз перегороджений на дві половини: вхідну і головну камеру, де встановлена ​​ліжко.

Після виходячи з «лікувального шлюзу» хворому проводиться активна фізіотерапія (лампа-солюкс, кварц, діатермія) у поєднанні з гарячими сухоповітряний або водяними ваннами. Залежно від стану хворого призначають симптоматичне лікування: симуляція серцево-судинної системи, зігрівання, кисень, болезаспокійливі засоби, заходи, спрямовані на профілактику або ліквідацію набряку легенів. Одним з ефективних методів лікування є гіпербарична оксигенація. Надалі рекомендується лікарське спостереження.

Профілактика

Основним профілактичним заходом є суворе дотримання «Правил безпеки при виробництві робіт під стисненим повітрям (кесонні роботи)». Обмежується допустимий тиск в кесоні: вона не повинна перевищувати 4 ати, що відповідає глибині води 40 м. Згідно з цими правилами, суворо нормується тривалість робочого часи в кесоні і тривалість вишлюзованія (чим більше тиск, тим коротший робочий час і триваліше період декомпресії).

Відповідно до правил робочий день в кесоні ділиться на 2 подсмени з перервами між ними 8-10 год, під час яких робітник повинен знаходиться поза кесона. Тривалість робочого дня разом зі шлюзолваніем не повинна перевищувати при далвеніі від 0,1 до 2,9 ати 6 годин, при тиску від 2,91 до 3,5 ати - 5 годин 20 хв; при тиску від 3,51 до 3,9 ати ці роботи виконуються тільки в одну зміну; причому тривалість роботи в камері повинна бути не більше 1 години 30 хв.

2. При водолазних роботах застосовується ступінчаста декомпресія з зупинками на певних глибинах. Час зупинки залежить від глибини спуску і тривалості перебування водолаза на грунті.

Велике значення для профілактики захворювання мають заходи щодо попередження охолодження тіла - забезпечення всіх робітників теплою вологонепроникною одягом і взуттям.

3. Загальні вимоги безпеки водолазних робіт визначені ГОСТом від 13.8.012.77. У них зазначені завдання та відповідальність медичних працівників, які включають контроль за станом здоров'я, харчуванням, режимом праці і відпочинку водолазів, за стан водолазного спорядження і засобів забезпечення спусків, за якістю газових сумішей.

При спусках на глибину від 12 до 45 м медичне забезпечення може здійснюватися лікарем або фельдшером, а на глибини понад 45 м - тільки лікарем.

Працюючі в кесонах відповідно до чинного наказом міністра охорони здоров'я підлягають попереднім та періодичним оглядам, а також щотижневим і періодичним медичним оглядам, проведеним терапевтом і отоларингологом.

Список літератури

1. Артамонова В.Г., Шаталов М.М. Професійні хвороби. М.: Медицина, 1988

2. Керівництво з гігієни праці під ред. акад. Н. Ф. Ізмерова. М.: Медицина, 1987

3. Посібник з професійним захворюванням під. ред. Н. Ф. Ізмерова М.: Медицина, 1983