Двостороння вогнищева пневмонія гострий перебіг важкого ступеня тяжкості

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: д.м.н., професор -------------------
Викладач: к.м.н., асистент кафедри ---------------------
Академічна історія хвороби
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, тяжкого ступеня тяжкості.
Ускладнення: ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія.
Супутні захворювання: Нормосомія.
Куратор: студентка V курсу -----------------------------------
м. Пенза, 2007 рік

I. Паспортна частина
1. П.І.Б. дитини: ----------------------------
2. Місце і дата народження: м. Пенза, 23.11.06 р. (11 міс.)
3. Стать: жіноча
4. Спостерігається поліклінікою: МУЗ Бессоновський ЦРЛ
5. Домашня адреса: Бессоновський р-н, п. Перемога, вул. Польова 14
6. Прізвище, ім'я, по батькові батьків:
7. Мама:
8. Батько:
9. Дата і час надходження в клініку: 25.10.07, 1.20.
II. Скарги
При надходженні до стаціонару (25.10.07), зі слів матері, в дитини відзначалися підвищення температури до 38-38,5 о С, кашель, з відходженням в'язкого мокротиння, нежить, задишка, млявість, також спостерігалося розлад сну й апетиту.
III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
Зі слів матері, захворіла 21.10.07., Коли у дитини з'явився кашель і температура 38 о С. Потім 22.10.07. приєднався нежить, задишка, кашель посилився. Була оглянута педіатром, рекомендовано відхаркувальний засіб. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила Цефекон. Увечері кашель став частіше, температура 38,2 о С. 25. 10. 07. о 00. 40 мама викликала машину швидкої медичної допомоги, і дитина була госпіталізована в 14 відділення ОКДБ ім. Філатова.

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)
1. Соціальний стан батьків:
1. Мама - освіта - середня, і місце роботи-ПІД КБ ім.Філатова, медсестра
2. Тато - освіта - середня, місце роботи - КЕУ, зварювальник
Матеріальне становище в сім'ї: середнє.
Кількість членів сім'ї - вісім: мама, тато, 4 дочки, 2 сина.
2. Сімейний анамнез:
Мама - 39 років, російська.
Папа - 40 років, російська.
Спадковість: бабуся по материнській лінії страждають ЖКБ; дідусь по материнській лінії страждає остеохондрозом хребта, у дідуся по батьківській лінії-АГ.
Легенда:
Пробанд - дівчинка, 11 міс. - Пневмонія. (А3)
Сестра-6 років, хвора ГРВІ. (А2)
Сестра-3 роки, хвора на пневмонію. (А4)
Брат-15 років, здоровий. (А1)
Брат-10 років, здоровий. (А5)
Сестра-8 років, здорова. (А6)
Мама дитини - 39 років, здорова. (Б1)
Папа дитини - 40 років, здоровий. (Б2)
Бабуся по материнській лінії - 60 років, страждає ЖКБ. (В1)
Дідусь по материнській лінії - 62 роки, страждає остеохондрозом хребта. (В2)
Бабуся по батьківській лінії - 60 років, здорова. (В3)
Дідусь по батьківській лінії 67 років-страждає АГ. (В4)

Генетична карта:
У 1 2 3 4


Б 1 лютого
А 1 2 3 4 5 6

Здоров
ГРВІ
Пневмонія
ЖКБ
Остеохондроз хребта
Артеріальна гіпертензія
3. Акушерський анамнез:
Особливості розвитку курує дитини у внутрішньоутробному періоді: народилася від шостої вагітності, перебіг вагітності без ускладнень. Термінові пологи (40 тиж.) Через природні родові шляхи, без ускладнень.

4. Особливості періоду новонародженості:
Вага при народженні - 3650 грамів, зріст - 53 см. Закричала відразу, до грудей приклали в першу добу після народження. Період новонародженості протікав без особливостей. Вакцинація проти туберкульозу (БЦЖ) і гепатиту В не виконана. Виписана з пологового будинку на 5 добу.
5. Подальший розвиток дитини:
Фізичне та нервово-психічний розвиток дитини протікає відповідно до віку. Головку тримає з 2 міс., Дізнається мати з 4 міс., Сидить з 6 міс., Вимовляє окремі склади з 7 міс., Ходить з 10 міс. Зуби почали прорізуватися з 6 міс., Зараз у дитини 7 зубів.
6. Вигодовування дитини:
грудне вигодовування регулярне по 200 мл 5-6 разів на добу, також застосовується прикорм відповідно до віку.
7. Житлово-побутові умови:
задовільні. Проживає в приватному будинку з батьками. Режим дня дотримується.
8. Перенесені захворювання:
в 8 міс. перенесла ГРВІ.
На диспансерному обліку не перебуває. Оперативних втручань і гемотрансфузій не проводилося.

9. Медикаментозний і алергічний анамнез:
алергічної реакції на лікарські препарати і продукти харчування не виявлено.
10. Профілактичні щеплення:
дитина не щеплена.
11. Епідеміологічний анамнез:
гепатити, туберкульоз, венеричні захворювання в сім'ї мама дитини заперечує. Був контакт з інфекційним хворим (старша сестра хворіє ГРВІ).
По тяжкості стану з діагнозом: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, тяжкого ступеня тяжкості. ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія, перебувала в ВРІТ з 27.10.07. по 1.11.07.
V. Справжній стан хворого (Status praesens)
1. Загальна оцінка стану: Стан важкого ступеня тяжкості за рахунок симптомів інтоксикації (підвищення температури до 38-38,5 о С, млявість, розлад сну, зниження апетиту) і дихальної недостатності (задишка змішаного типу). Вираз обличчя спокійний. Свідомість ясна. Дитина примхливий, млявий. Нервово - психічний розвиток відповідає віку дитини.
2. Дослідження шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок:
Шкірний покрив чистий, блідого кольору, ціаноз носо-губного трикутника. Еластичність шкірного покриву задовільна, крововиливів, рубців, виразок, «судинних зірочок», елементів висипки (еритема, пляма, розеола, папула, пустула і т.д.) немає. Тургор шкіри задовільний. Нігті овальної форми, деформація нігтьових пластинок, ламкість, смугастість відсутні. Волосся русяве, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки кон'юнктів блідо-рожевого кольору, вологі, чисті.
3. Підшкірно-жировий шар:
Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області нижніх кутів лопаток - 0,5 см, в околопупочной області - 1 см, на внутрішній поверхні плеча - 0,5 см.
Підшкірно-жирова клітковина при пальпації безболісна. Периферичних набряків, ущільнень, підшкірної емфіземи немає.
4. Периферичні лімфатичні вузли:
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над-і підключичні, передні і задні шийні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
5. М'язова система:
Розвиток м'язів задовільний, тонус в нормі, однаковий з обох сторін. Сила м'язів зліва і справа збережена. Хворобливість при пальпації відсутня. М'язи симетрично беруть участь при русі.
6. Кісткова система:
Кістки не деформовані. Череп округлої форми, середніх розмірів. Велике джерельце закритий. Хребет має фізіологічні вигини. Грудна клітина бочкообразной форми. Кінцівки розвинені пропорційно. Симптому «барабанних паличок» немає. При пальпації і поколачивании кістки безболісні.
Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Припухлість, флуктуація в області суглобів відсутні. Температура шкіри над суглобами нормальна.
7. Оцінка фізичного розвитку дитини:
Маса тіла 10,3 кг (відповідає нормі), зростання 76 см (відповідає нормі). Індекс маси тіла - 17,83 кг / м 2. Окружність голови - 45,5 см, грудної клітини - 48 см. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.
Система органів дихання
Огляд: Ніс має нормальну форму. Носове дихання утруднене за рахунок набряку слизової (риніт). Виділення з носа слизового характеру, носових кровотеч немає. Деформації м'яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки не виявлено.
Грудна клітина бочкообразной форми, над-і підключичні ямки злегка згладжені, ребра розташовані горизонтально, лопатки злегка виступають від задньої поверхні грудної клітки. Постава не порушена. Екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна - 2см. Тип дихання змішаний. Дихальні рухи ритмічні, симетричні. ЧДД-60 в хвилину. Відзначається змішана задишка з участю допоміжної мускулатури.
Пальпація грудної клітини. При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, еластичність збережена. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.
Перкусія. При проведенні порівняльної перкусії: над всією поверхнею легенів - легеневий звук, в нижніх частках обох легень відзначається притуплення звуку.
Дані топографічної перкусії:
Результати топографічної перкусії:
Нижня межа:
Топографічні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Серединно-ключично
VI ребро
-
Середня пахвова
VIII ребро
IX ребро
МПРБФПЮОБС
IX ребро
X ребро
Аускультація. На симетричних ділянках грудної клітини вислуховується жорстке дихання; вологі хрипи дріднопузирчасті на вдиху і видиху, праворуч і ліворуч. Крепітація, шум тертя плеври, плеврокардіальний шум відсутні. Бронхофонія не змінена, однакова над всією поверхнею легенів.
Система органів кровообігу
Дослідження серця
Огляд серцевої області. Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Серцевий поштовх і верхівковий поштовх не візуалізуються.
Серцевий горб, видима пульсація в ділянці серця, яремної ямки, подложечной області - відсутні.
Огляд артерій і вен: «танець каротид» не проглядається.
Пальпація. При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії, помірної сили, обмежений, ритмічний. Серцевий поштовх не визначається. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Систолічний і діастолічний тремтіння не пальпуються.
Аортальної пульсації і пульсації легеневої артерії немає.
Перкусія серця
Межі відносної тупості серця:
верхня - на рівні II ребра;
права - в IV міжребер'ї по правій парастернальних лінії;
ліва - в V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії;
Конфігурація серцевої тупості нормальна.
Аускультація серця. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон краще вислуховується над верхівкою серця, II тон - в основі. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 130 уд / хв., Помірного наповнення і напруження, високий, регулярний. Дефіцит пульсу не визначається. При пальпації аорти виявлена ​​слабка її пульсація в яремної ямки. Пульсація скроневих, сонних, променевих, підколінних артерій, артерій тилу стопи не змінена. Ригідність, патологічна звивистість судин відсутня.
Набухання, видима пульсація зовнішніх яремних вен відсутня, позитивний венний пульс відсутній. Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок, ущільнення і болючість вен відсутні.
Аускультація судин. При вислуховуванні черевного відділу аорти, чревной артерії (в області мечоподібного відростка), ниркових артерій патологічних шумів не виявлено.
Шлунково-кишковий тракт
Слизова порожнини рота помірно волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, вологий, злегка обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Стан зубів задовільний.
Відзначається помірна гіперемія зіву (піднебінних дужок, язичка, задньої стінки глотки).
Живіт симетричний, однаково бере участь в диханні. Розходження прямих м'язів живота не спостерігається, видима перистальтика шлунка і кишечника відсутні. При перкусії визначається тимпанічний звук над усією поверхнею черевної порожнини. Стілець регулярний, кал оформлений.
Живіт м'який, безболісний, напруги немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 2 см , Рухлива, не урчать, безболісна. Сліпа кишка розташована на межі середньої та нижньої третини відстані від пупка до гребеня клубової кістки, діаметром 3 см., еластична, стінка гладка, рівна, рухливість достатня; безболісна, визначається бурчання. Нижня межа шлунка, воротар, висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка не пальпуються. Перистальтика кишечника активна.
При аускультації: вислуховуються кишкові шуми.
Печінка і жовчні шляхи
Огляд: випинання печінки немає, деформація в області печінки відсутня.
Пальпація: печінка на 2см нижче краю реберної дуги, край печінки гострий, м'який, рівний. Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі - негативні.
Аускультація: шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
Селезінка
Огляд: випинання в області селезінки не спостерігається, деформація відсутня.
Пальпація: не пальпується.
Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (длинник селезінки, розташовується по X ребру, становить - 6 см, а поперечник - 4 см).
Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.
Підшлункова залоза
Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.
Сечостатева система.
Огляд: в області нирок гіперемії шкіри і припухлості не виявлено, при огляді надлобковій області ознак вибухне немає.
Перкусія:
· Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.
· Надлобковая область: над лобком, після спорожнення сечового міхура виявляється тимпанічний перкуторний звук; збільшення сечового міхура не виявлено.
Пальпація: нирки не пальпуються через передню черевну стінку в положенні лежачи і стоячи. Сечовий міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в реберно-хребетної точці (точка локалізується в кутку, утвореному 12 руба і хребтом), реберно-поперекових (знаходиться в місці перетину 12 ребра і поперекового м'яза) точках і по ходу сечоводів відсутня.
Частота сечовипускань 6-7 разів на добу. Добовий діурез - 600 мл. Співвідношення денного і нічного діурезу 2:1.
Зовнішні статеві органи розвинені за жіночим типом.
Ендокринна система
Симптоми гіпертиреозу та гіпотиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії немає. Форма очних щілин звичайна, витрішкуватість немає. Пігментацій шкірних покривів, характерних для аддісоновой хвороби не виявлено. Волосяний покрив розвинений нормально, випадіння волосся немає.
Щитовидна залоза не пальпується.
Оцінка психомоторного розвитку, статики, моторики та органів чуття
Хворий іде на контакт. Словниковий запас, адекватність інтелекту відповідають віку дитини. Вираз обличчя спокійний. Відзначається млявість, сонливість. Сухожильні та шкірні рефлекси збережені, симетричні.
Рухова сфера: статика рухів збережена, здатна здійснювати складні координовані рухи (ходіння). Клонуси відсутні, патологічні рефлекси на руках і ногах - негативні.
Органи чуття:
Зоровий аналізатор: зіничний, мигательной рефлекс збережені. Рухи очних яблук збережені в повному обсязі. Очні щілини однакові. OD = OS, реакція на світло збережена.
Слуховий аналізатор: форма вушної раковини не змінена. Слух в нормі.
Чутлива сфера: больова, температурна, тактильна чутливість збережені.
Вегетативна нервова система: Дермографізм червоний. Місцевого зміни температури і забарвлення, трофічних змін шкіри, кісток і суглобів не виявлено. Потовиділення, саловиділення, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Пароксизмальні вегетативні розлади не виявлено. Реакції на позив сечовипускання і дефекації адекватні. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не виявлена.
Ознаки органічного ураження нервової системи не виявлено: менінгеальні синдроми (ригідності потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського) відсутні, вогнищевих знаків немає.
VI. Попередній діагноз
Основне захворювання: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, тяжкого ступеня тяжкості.
Ускладнення: ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія.
Супутні захворювання: Нормосомія.
VII. План обстеження:
1.Загальні аналіз крові (з метою виявлення запального процесу).
2. Біохімічний аналіз крові: сечовина - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; Na, К - для діагностики порушення мінерального обміну; глюкоза (з метою діагностики порушення вуглеводного обміну).
3 Загальний аналіз сечі (оцінка показників сечі, діагностика супутніх захворювань сечовидільної системи).
4.Копрограмма (для виключення гельмінтозів і хронічних захворювань, інфекції шлунково-кишкового тракту, що дають тривалу температурну реакцію).
5.Посев калу на диз. групу і сальмонел.
6.Соскоб калу на яйця глистів.
7.Рентгенографія грудної клітини (з метою виключення пневмонії).
8.УЗІ органів черевної порожнини, зокрема печінки, а також органів заочеревинного простору (зокрема нирок) - з метою виключення патології з боку органів черевної порожнини, заочеревинного простору.

VIII. Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові (26.10.07.):
Показник
Результат
Норма
Гемоглобін
126 г / л
125,8-129,2 г / л
Еритроцити
4,6 · 10 12 л;
4,69 · 10 12 л
Колірний показник
0,92
0,8-1,1
Лейкоцити
58,0 · 10 9 л
13,2 · 10 9 л
Нейтрофіли
паличкоядерні
сегментоядерние
еозинофіли
лімфоцити
моноцити
6%
26%
2%
58%
8%
3-5%
25 - 30%
0 - 5%
57-59%
9%
ШОЕ
10 мм / год
6-7 мм / год
Висновок: в загальному аналізі крові виявлено лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові (26.10.07.):
Загальний білок-57 г / л
Альбумін-40г / л
Сечовина-4, 2 ммоль / л
Глюкоза-3, 4 ммоль / л
Na-142, 3 ммоль / л
K-4, 12 ммоль / л
Висновок: біохімічний аналіз крові в нормі.
3 Загальний аналіз сечі (26. 10.07.):
Світло-солом'яний-жовтого кольору, мутнувата;
Питома вага - 1018;
Білок - 0,28;
Реакція кисла;
Висновок: протеїнурія.
4.Копрограмма (27.10.07.):
Макроскопічне дослідження:
Форма: оформлений;
Колір: коричневий;
Нейтральний жир: +
Мила +
Неперіваріваемая клітковина +
Крохмаль +
Лейкоцити-1-2 в
Висновок: в Копрограма змін немає.
5.Посев калу на діз.группу і сальмонел:
Збудники тиф-паратиф. не виявлені.
6.Кал на яйця глистів:
Висновок: яйця глистів не виявлено.
7.Рентгенографія органів грудної клітини (26.10.07):
На прямій рентгенограмі органів грудної клітини відзначається емфізематозно здуття легеневих полів, на тлі кожного інфільтративно вогнищеві тіні, краще виражені в медіальних відділах і в нижніх частках. Плевральні синуси вільні. Куполи діафрагми чіткі.
Висновок: Двостороння вогнищева пневмонія.
8.УЗІ органів черевної порожнини (30.10.07.):
Печінка збільшена в розмірах, ехогенність підвищена, структура однорідна. Жовчний міхур зменшений у розмірах. Підшлункова залоза-ехогенність однорідна, розміри в нормі. Нирки D = S, паренхіма в нормі. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Висновок: Еходіффузние зміни і збільшення печінки.

I Х. Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Двостороння вогнищева пневмонія, гострий перебіг, тяжкого ступеня тяжкості.
Ускладнення: ДН I-II ст. Інфекційний токсикоз. Інфекційно-токсична нефропатія.
Супутні захворювання: Нормосомія.
Клінічний діагноз встановлено на підставі:
· Скарг: на підвищення температури до 38-38,5 о С, кашель, з відходженням в'язкого мокротиння, нежить, задишку, млявість, розлад сну й апетиту.
· Історії розвитку даного захворювання: Зі слів матері, захворіла 21.10.07., Коли у дитини з'явився кашель і температура 38 о С. Потім 22.10.07. приєднався нежить, задишка, кашель посилився. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила Цефекон. Увечері кашель став частіше, температура 38,2 о С.
· Даних анамнезу: був контакт з інфекційним хворим (старша сестра хворіє ГРВІ).
· Даних об'єктивного огляду: млявість, зниження апетиту, розлад сну. Шкірні покриви бліді, ціаноз носо-губного трикутника. Температура - 38-38,5 о С. Носове дихання утруднене. Виділення з носа слизового характеру. Гіперемія зіву (піднебінних дужок, задньої стінки глотки). ЧДД - 60 в хвилину. Задишка змішаного характеру, з участю допоміжної мускулатури. Перкуторно - притуплення звуку в нижніх частках обох легень. Аускультативно - жорстке дихання, вологі хрипи дріднопузирчасті на вдиху і видиху, праворуч і ліворуч.
· Даних лабораторних та інструментальних досліджень:
У загальному аналізі крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
У загальному аналізі сечі-протеїнурія.
Рентгенографія органів грудної клітини - висновки: Двостороння вогнищева пневмонія.
УЗД органів черевної порожнини-Висновок: Еходіффузние зміни і збільшення печінки.
Х. Диференціальна діагностика:
Пневмонію необхідно диференціювати від ГРВІ, особливо якщо вони супроводжуються бронхітом, бронхіолітом.
При ГРВІ, так само як і при пневмонії, спостерігаються симптоми інтоксикації (лихоманка, слабкість, зниження апетиту, розлад сну і т.д.), однак вони максимально виражені лише в перші дні захворювання. Для ГРВІ характерні катаральні зміни в носоглотці, які виникають і при пневмонії. Однак на відміну від пневмонії при ГРВІ фізикальні та рентгенологічні зміни в легенях відсутні.
Бронхіт та бронхіоліт нерідко ускладнюють ГРВІ, дані захворювання також необхідно диференціювати з пневмонією.
При гострому бронхіті симптоми інтоксикації і дихальна недостатність відсутні або виражені незначно. Температура тіла субфебрильна або нормальна, а при пневмонії частіше спостерігається фебрильна температура, яка тримається більше 3 днів. При бронхіті відзначаються дифузні зміни в легенях: коробковий відтінок перкуторного звуку, жорстке дихання, грубі, сухі, а також крупно-і среднепузирчатие вологі хрипи над усіма легеневими полями. Кількість їх зменшується при відкашлювання або відсмоктуванні слизу, туалеті носа. На рентгенограмах можна знайти посилення судинно-інтерстиціального малюнка в медіальних зонах, крайова емфізема. Зміни в аналізах периферичної крові, як правило, відсутні. Локальних змін в легенях не відзначається, на відміну від пневмонії. Дифузне ураження дрібних бронхів і бронхіол, що викликається звичайно респіраторно-синцитіальним вірусом, супроводжується дихальною недостатністю і обструктивним синдромом. Проявами обструкції є недостатнє відділення мокроти, частий болісний кашель (іноді спастичний, нападоподібний); змішана спочатку інспіраторна, потім більше експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури. Нерідко спостерігається короткочасне апное. Наростає емфізема, прослуховуються дрібно-, среднепузирчатие вологі та сухі хрипи на тлі ослабленого дихання. Локальних змін виявити не вдається. У найбільш важких випадках подих ледь прослуховується, а хрипи зникають. На рентгенограмі виявляються емфізема, посилення інтерстиціального та судинного малюнка легенів, перибронхіальних ущільнення («муфти») і судинні тіні; вогнищеві зміни відсутні. У периферичної крові відзначаються лейкопенія і лімфоцитоз. Для бронхіоліту характерна циклічність перебігу: захворювання триває 6 - 8 днів, обструктивний синдром швидко наростає, але зберігається всього 1 - 2 дні або навіть кілька годин, рентгенологічні зміни зникають через 3-5 днів, на відміну від пневмонії, при якій вони зникають значно пізніше .
Пневмонію необхідно так само диференціювати від наявності чужорідного тіла в дихальних шляхах.
Сторонні тіла дихальних шляхів викликають кашель, а іноді ознаки дихальної недостатності. Основними критеріями диференціального діагнозу є анамнестичні вказівки на можливість аспірації будь-якого предмета, раптовий розвиток нападу судомного кашлю на фоні повного здоров'я; задишка, що наростає при неспокої дитини і зникає повністю у сні; рентгенологічні зміни у вигляді односторонньої емфіземи або ателектазу, нерідко наявність симптому Гольцкнехта - Якобсона (зміщення середостіння в бік ураження при форсованому вдиху і в здорову сторону при видиху); відсутність гематологічних зрушень.

XI. План лікування
1. Режим боксу.
2. Стіл № 4 А. (гіпоалергенна, молочно-рослинна, збагачена продуктами з підвищеним вмістом вітамінів, дієта зі зниженим обсягом харчування). Виключити продукти, що підсилюють бродильні процеси в кишечнику (вуглеводна їжа).
3. Рясне питво з метою розрідження мокроти і дезінтоксикації.
4. Антибактеріальна терапія (з протизапальною метою): Клофоран - в / м з розрахунку 100000 ОД / кг на добу 3р / д.
5. Противірусна терапія-інтерферон по 3кап. в ніс 5р / д.
6. Симптоматична терапія:
· При температурі тіла вище 38,5 є З літична суміш:
Sol. Analgini 50% - 0,1 і Sol. Dimedroli 1% - 0,4, в / м.
· З метою детоксикації-інфузійна терапія:
Sol.Glucosae 10% -150,0; Sol. Euphyllini 2,4% -1,5; Sol. Ca gluconati 10% -1.0 в / в крапельно.
· Для зняття бронхо-обструктивного синдрому та покращення дихання-інгаляції з беродуалом.
· Для розрідження мокроти-муколітик (бромгексин)
· Судинозвужувальні краплі в ніс для поліпшення носового дихання (Фурациллин - адреналінові краплі в ніс).
7. Фізіотерапія:
· УФО носа і горла. № 5.
· З метою розсмоктування в'язкої мокроти показаний електрофорез з MgSO 4 на грудну клітку, № 5.
· Для поліпшення дренажної функції-масаж грудної клітини, № 5.

XII. Щоденники
02.11.07.
t - 36,6 є З
ЧДД - 38 в хв.
ЧСС -128 уд. за хв.
Скарги на кашель з відходженням невеликої кількості харкотиння, нежить, задишку, слабкість, порушення сну. Загальний стан стабільний, середнього ступеня тяжкості за рахунок синдрому інтоксикації. Свідомість ясна. Шкірні покриви бліді, чисті, періоральний ціаноз. Слизова рота блідо-рожева, волога. Відзначається гіперемія зіву (піднебінних дужок, задньої стінки глотки).
Відзначається змішана задишка з участю допоміжної мускулатури. Перкуторно - притуплення звуку в нижній частках легень. Аускультативно - в легенях вислуховується жорстке дихання, вологі хрипи дріднопузирчасті з обох сторін. Серцеві тони ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Сечовипускання вільне, не прискорене. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. Стілець оформлений регулярний, 2 рази на добу (вранці та ввечері).
Лікування згідно з листом призначень.
05.11.07
t - 36,4 є З
ЧДД - 34 у хв.
ЧСС -110 уд. за хв.
Скарги на кашель з відходженням невеликої кількості харкотиння, нежить, порушення сну. Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Шкірні покриви бліді, періоральний ціаноз. Слизова рота блідо-рожева, волога. Відзначається гіперемія зіву (піднебінних дужок, задньої стінки глотки). Відзначається змішана задишка з участю допоміжної мускулатури. Перкуторно - притуплення звуку в нижній частках легень. Аускультативно - в легенях вислуховується жорстке дихання, вологі хрипи дріднопузирчасті з обох сторін. Серцеві тони ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Сечовипускання вільне, не прискорене. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. Стілець оформлений регулярний, 2 рази на добу (вранці та ввечері).
Лікування згідно з листом призначень.
08.11.07
t - 36,7 є З
ЧДД - 33 у хв.
ЧСС -112 уд. за хв.
Скарги на кашель з відходженням невеликої кількості харкотиння, нежить, слабкість. Стан задовільний. Апетит знижений. Шкірні покриви чисті, блідо-рожеві. Слизова рота блідо-рожева, волога. У легенях вислуховується жорстке дихання, вологі хрипи дріднопузирчасті на вдиху і видиху. Серцеві тони ясні, ритмічні. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Сечовипускання вільне, не прискорене. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний. Стілець оформлений регулярний, 2 рази на добу (вранці та ввечері).
Лікування згідно з листом призначень.
Рекомендовано:
Уникати переохолоджень, контактів з хворими респіраторними інфекціями, дотримуватися режиму харчування.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
72.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч середнього ступеня тяжкості МКБ 10 J18
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені позалікарняна неосложн нна гострий перебіг
Позалікарняна полісегментарна пневмонія в нижній частці зліва середнього ступеня тяжкості
Гострий інфекційний гастроентерит легкого ступеня тяжкості
Гостра позалікарняна нижнедолевая пневмонія праворуч не ускладнена Ринофарингит середнього ступеня тяжкості
Гострий інфекційний гастроентерит нез`ясованої етіології середнього ступеня тяжкості без ускладнень
Двостороння хронічна сенсоневральна приглухуватість I ступеня
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія 2
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
© Усі права захищені
написати до нас