ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА факультетської терапії
РЕФЕРАТ
на тему: гіпертонічний криз. КЛАСИФІКАЦІЯ.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА.
Студентки 5 групи IV курсу
медичного факультету
Бухтіяровою О.Г.
Викладач: Міхєєв А.Л.
Одеса
-2000 -
ПЛАН
Характеристика гіпертонічного кризу.
Класифікація гіпертонічних кризів.
Основні принципи лікування гіпертонічних кризів.
Лікувальна програма середньої інтенсивності.
Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах різних видів.
Гіпертонічний криз - це гострий, зазвичай значний підйом артеріального тиску, що супроводжується характерною клінічною симптоматикою, вторинною по відношенню до гіпертензії. Однією з найбільш частих причин кризів є гіпертонічна хвороба, однак і інші захворювання, що протікають із вторинною гіпертензією (гострий та хронічний гломерулонефрит, реноваскулярна гіпертензія, пізній токсикоз вагітних, ниркова недостатність, феохромоцитома, отруєння свинцем, порфірія, пухлини мозку, гострі порушення мозкового кровообігу і ін), також ускладнюються гіпертонічним кризом.
В даний час не існує однієї загальновизнаної класифікації гіпертонічних кризів. Їх можна класифікувати за декількома принципами:
I За варіанту підвищення АД:
систолічний,
діастолічний,
систоло-діастолічний варіант.
II За типом порушень гемодинаміки (А. П. Голіков):
гіперкінетичний тип - розвивається переважно у хворих на гіпертонічну хворобу I, II стадії і за клінічним перебігом найчастіше відповідає гіпертонічного кризу I виду за класифікацією Н.А. Ратнер (1958) (див. нижче).
Гіпокінетичній тип - розвивається в основному у хворих на гіпертонічну хворобу II, III стадії і за клінічними проявами відповідає частіше гіпертонічного кризу II виду.
еукінетіческій типи гіпертонічних кризів.
III За патофізіологічні механізми розвитку:
Н.А. Ратнер (1958) виділяє два види гіпертонічних кризів, які можна визначити як симпатико-адреналовий і церебральний. Автори виходили з даних, отриманих у людей при введенні їм адреналіну і норадреналіну. У першому випадку відбувається підвищення артеріального тиску і головним чином систолічного, почастішання ЧСС, збільшення вмісту цукру в крові, збліднення шкіри, тремтіння, у другому випадку - підвищення артеріального тиску, в основному діастолічного, уповільнення ЧСС, відсутність змін основного обміну і гіперглікемії.
1) Кризи I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко і тривають недовго (від кількох хвилин до 2-3 год). Вони характеризуються різкою головним болем, іноді запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше - блювотою. Хворі збуджені, часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і тремтіння у всьому тілі, колючий біль в області серця, почуття несвідомого страху, туги. У таких хворих спостерігається блиск очей, шкіра покривається потім, на обличчі, шиї і грудях з'являються червоні плями, часто буває поллакіурія, до кінця кризу нерідко відзначаються часті позиви до сечовипускання з поліурією або рясний рідкий стілець. У сечі після кризу іноді з'являються сліди білка і поодинокі еритроцити.
Для таких кризів характерне значне підвищення артеріального тиску, переважно систолічного, в середньому на 70 мм рт. ст., що супроводжується помітним збільшенням пульсового і венозного тиску, почастішанням частоти серцебиття. Як відзначають автори, всі ці зміни не пов'язані з погіршенням діяльності серця і не є ознаками серцевої недостатності. Можливість збільшення венозного тиску при даному виді кризів пов'язується з підвищенням артеріального, а також венозного тонусу. При цьому настає підвищення вмісту вільного адреналіну в крові при порівняно невисокому загальному вмісті адреналгіческіх речовин (вміст норадреналіну не підвищується, а іноді навіть знижується), нерідко спостерігається гіперглікемія.
2) кризи II виду - для них характерно менш гострий початок і більш тривалий і важкий течії - від декількох годин до 4-5 днів і більше. У період цих кризів часто виникають тяжкість в голові, різкий головний біль, сонливість, загальна оглушення, аж до сплутаності свідомості. Іноді спостерігаються симптоми, що вказують на порушення діяльності центральної нервової системи: парестезії, розлади чутливості, минущі рухові ураження, афазії, запаморочення, нудота і блювота. За цих кризах підвищується систолічний та особливо діастолічний артеріальний тиск, у той час як пульсовий тиск залишається без змін, іноді пульс стає частішим, нерідко виникає брадикардія, вміст цукру в крові в межах норми; венозний тиск в більшості випадків не змінюється, швидкість кровотоку залишається колишньої або уповільненою.
У період криза хворі часто скаржаться на біль у ділянці серця та за грудиною, виражену задишку або ядуха, аж до приступів серцевої астми і появи ознак лівошлуночкової недостатності. На ЕКГ у таких хворих спостерігається зниження інтервалів ST в I, II відведеннях, розширення комплексу QRS, часто в ряді відведень відзначаються сглаженість, двофазне і навіть негативний зубець Т.
У сечі у 50% хворих з'являється або збільшується кількість білка, еритроцитів і гіалінових циліндрів.
IV За вираженості периферичного опору судин:
ангіоспастичний кризи - для їх усунення доцільно використовувати вінкатон, но-шпу, кофеїн, еуфілін, папаверин;
церебро-гіпотонічні кризи (на фоні артеріальної гіпертензії) - для їх усунення застосовується анальгін, кофеїн, вінкатон, еуфілін, но-шпа. Застосування папаверину в цьому випадку протипоказано.
V За основними клінічними синдромам:
з переважанням нервово-вегетативного синдрому
(«Нервово-вегетативна форма») - при цьому хворі частіше порушені, неспокійні, перелякані, руки в них тремтять, вони відчувають сухість у роті, особа гиперемировано, шкіра зволожена (гіпергідроз), трохи підвищена температура тіла, частішає сечовипускання з виділенням великої кількості світлої сечі. Характерні також тахікардія, відносно більший підйом систолічного тиску зі збільшенням пульсового тиску.;
з проявами водно-сольового синдрому («водно-сольова форма») - при цьому варіанті кризу хворі швидше скуті, пригнічені, іноді сонливі, дезорієнтація у часі і обстановці; обличчя в них бліде і одутле, повіки набряклі, шкіра рук напружена, пальці потовщені («не знімається кільце»). Якщо вдається розпитати хворого (зазвичай це жінки), то з'ясовується, що гіпертензивного кризу передували зменшення діурезу, набряк обличчя і рук, м'язова слабкість, відчуття тяжкості в області серця, перебої серцевої діяльності (екстрасистоли). Кризи з затримкою води відрізняються рівномірним підвищенням систолічного і діастолічного тиску або відносно великим приростом діастолічного тиску зі зменшенням пульсового тиску.;
Описані два варіанти гіпретензівних кризів можуть супроводжуватися порушеннями чутливості: оніміння шкіри обличчя та рук, відчуття повзання мурашок, похолодання, печіння, стягання, зниження больової і тактильної чутливості в області обличчя, язика, губ. Рухові вогнищеві порушення зазвичай обмежуються легкою слабкістю в дистальних відділах верхньої кінцівки (за гемітіпу); в більш важких випадках (це частіше буває при «водно-сольових» кризах - Heintz R., 1975) відзначаються минущі геміпарези з переважанням слабкості в руці, афазія, амавроз, двоїння в очах [Канарейкін К.Ф., 1975].
з гіпертензивною енцефалопатією («судомна
форма ») - при цьому спостерігається втрата у хворих свідомості, тонічні і клонічні судоми, цей варіант зустрічається значно рідше, ніж попередні варіанти. Це сумна привілей найважчих різновидів ГБ, зокрема її злоякісної форми. В основі кризу лежить відсутність нормального ауторегуляторного звуження мозкових артеріол у відповідь на різке підвищення системного артеріального тиску. Приєднується набряк мозку триває від декількох годин до 2-3 діб (гостра гіпертонічна енцефалопатія). Після закінчення нападу хворі якийсь час залишаються в несвідомому стані або ж бувають дезорієнтовані; є амнезія, нерідко виявляються залишкові порушення зору або минущий амавроз. Однак не завжди гостра гіпертонічна енцефалопатія закінчується благополучно. Після потепління, поліпшення можуть поновитися судоми, АТ знову наростає, припадок ускладнюється внутрішньомозковим або субарахноїдальним крововиливом з парезами або іншими необоротними ушкодженнями мозку, з переходом хворих у коматозний стан з летальним результатом.
VI За локалізацією патологічного вогнища, що розвинувся в період кризи:
кардіальний,
церебральний,
офтальмологічний,
ренальний,
судинний.
VII За ступенем незворотності симптомів, що виникли під час кризу (А. П. Голіков, 1976):
1) неускладнений тип,
2) ускладнений тип гіпертонічних кризів.
Лікування гіпертонічних кризів має грунтуватися на оцінці клінічного варіанту кризів, їх патогенезу, клініки, гемодинамічного типу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку можливих ускладнень.
В основу лікування гіпертонічних кризів слід покласти наступні принципи:
Зниження артеріального тиску під суворим контролем його рівня протягом усього періоду кризу.
Зменшення проникності стінок судин.
Призначення спазмолітичних засобів, що поліпшують коронарне, мозковий і нирковий кровообіг.
Застосування засобів, що нормалізують згортання і антісвертивающей системи крові.
Призначення дієти з обмеженням, а в окремих випадках, винятком натрію хлориду, обмеженням рідини і жирів.
Проведення інтенсивної оксигенотерапії.
Використання транквілізаторів, які активно впливають на гіпоталамус, підкіркові та інші утворення головного мозку.
М.С. Кушаковський з співавторами розрізняє 2 програми
лікування гіпертонічних кризів: а) програма середньої інтенсивності, коли стан хворого дозволяє застосувати ліки, що знижують тиск через 1 Ѕ - 2 години після їх введення; б) програма екстреної допомоги хворим з найбільш тяжкими та ускладненими формами кризів, коли артеріальний тиск тиск необхідно знизити протягом 10-15 хвилин, таку програму часто використовують лікарі кардіологічних бригад на догоспітальному етапі. Лікування будь-якого виду кризу рекомендується починати з призначення діуретика всередину (фуросемід, гіпотіазид) або в / в (лазикс). Потім слід перейти до відповідної лікувальній програмі.
Лікувальна програма середньої інтенсивності.
Основні засоби. Препаратом вибору є резерпін (рауседил). Початкову дозу 1,0-2,5 мг вводять в / м; при підозрі на внутрішньомозковий крововилив дозу резерпіну знижують до 0,25 мг. АТ зазвичай знижується через 1-2 год після в / м ін'єкції (іноді через 30 хвилин); максимум гіпотензії припадає на 2-4 години, тривалість дії - 6-8 годин. У середньому систолічний тиск знижується на 20 мм рт.ст., середнє гемодинамічну тиск - на 20-25% від вихідного, відзначається також невелике урежение скорочень серця. Поєднання симпатолитика резерпіну з салуретиком сприяє зниженню середнього гемодинамічного тиску на 30-35% протягом 10-12 ч. Резерпін має симпатолитическим дією, сприяє поліпшенню ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації, уповільнює ритм серця (що особливо показано при гіпертонічному кризі, що протікає з явищами тахікардії ), знижує основний обмін, надає протівогіпокіческое, гіпотензивну і седативну дію.
Додаткові кошти. Використання такого популярного препарату як дибазол не може розглядатися як провідний засіб лікування гіпертензивних кризів, оскільки а) його гіпотензивну дію у багатьох випадках явно недостатньо, б) препарат здатний викликати парадоксальні підйоми артеріального тиску, в) у літніх людей дибазол іноді надмірно знижує МО серця. Однак тому дибазол послаблює гемодинамічний удар, зменшує загрозу мозкових крововиливів, його можна використовувати в комплексі з іншими препаратами. Ці міркування стосуються ін'єкцій папаверину гідрохлориду, но-шпи і інших речовин, що надають спазмолітичну дію, але порівняно слабко впливають на системний артеріальний тиск.
Для зняття блювотних рефлексів і зменшення збудження обережно застосовують аміназин (α-адреноблокатор). Цей препарат не завжди управляємо: він може пригнічувати дихальний центр, викликати тахікардію, і надмірне падіння артеріального тиску, посилювати при атеросклерозі судин головного мозку порушення внутрішньомозкової циркуляції крові.
Для заспокоєння нервової системи, зменшення судом, посилення діурезу в / м або в / в (повільно) вводять 10-20 мл 25% розчину магнію сульфату. АТ дещо знижується через 3-4 год у зв'язку із загальним заспокійливою дією препарату. Магнію сульфат особливо показаний при еклампсії вагітних. Проте у великих дозах він іноді пригнічує (параліч!) дихальний центр. Якщо виникає це ускладнення, в / в вводять 10 мл 10% розчину.
При гіпертензивних кризах з вираженими проявами гіперадренергіі, а також при діенцефальних кризах сімпатікотоніческая характеру, що супроводжуються раптовими підйомами артеріального тиску, використовується β-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводять в / м по 1-2 мл 1,5% розчин 1-2 рази. При цьому можливе різке падіння тиску. Пирроксан не слід призначати особам з важким атеросклерозом, порушеннями мозкового кровообігу, серцевої недостатності.
Програма екстреної допомоги при гіпертонічних кризах.
Головна мета лікування - швидке зниження АТ: діастолічного до рівня близько 100 мм рт.ст. (У дітей з гострим гломерулонефритом, у вагітних при еклампсії діастолічний тиск повинен бути знижений до норми). Якщо гостра енцефалопатія супроводжується судомами, то їх усувають ще до початку протівогіпертензівного лікування введенням діазепаму по 10-40 мг в 5% розчині глюкози повільно в / в.
При гіпертонічних кризах, що протікають по I увазі, в / в вводять наступну суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, платифіліну гідротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5 мл 2,5% розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 20 хвилин після введення суміші артеріальний тиск, як правило, знижується до нормальних величин.
Хворим, у яких гіпертонічний криз протікає за змішаним типом, вводять лікарську суміш наступного складу: дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифіліну гідротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, після якої артеріальний тиск знижується в середньому до нормальних величин.
При важко протікають кризах II виду застосовується інша суміш: папаверину гідрохлорид 2 мл 2% розчину, дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифіліну гідротартрат 1мл 0,2% розчину і аміназин 0,5-1 мл 2,5% розчину, що благотворно впливає на стан хворих і сприяє зниженню артеріального тиску.
Наведені вище схеми рекомендувалися лікарям бригад швидкої медичної допомоги В.М. Тарнакінимі та M. Fernandes. Дані комплекси лікарських речовин дозволяють не тільки швидко знижувати артеріальний тиск, а й усувати порушення кровообігу мозкових і вінцевих судин, нормалізувати кисневий обмін в організмі.
Н.С. Заноздра і А.А. Крищук для купірування гіпертонічних кризів пропонують використовувати всередину наступну лікарську комбінацію: пахікарпін 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеїн-бензоат натрію 0,05 г, аміназин 0,025 г, папаверину гідрохлорид 0,03 г, платифіліну гідротартрат 0,005 г, анальгін 0, 3 р. При цьому артеріальний тиск знижується до норми або наближається до норми, головний біль, запаморочення, нудота і блювота припиняється, хворі заспокоюються, у багатьох настає сон.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Заноздра Н.С., Крищук А.А. Гіпертонічні кризи. - К.: Здоров'я, 1987. - 168 с.
Кушаковський М.С. Гіпертонічна хвороба і вторинні артеріальні гіпертензії. - Л.: Медицина, 1983. - 288 с.
Ратнер Н.А. Артеріальні гіпертонії. - М.: Медицина, 1974. - С. 79-128.
Гогін Є.Є., Сененко О.М., Тюрін Є.І. Артеріальні гіпертензії. - Л.: Медицина, 1978. - 272 с.
Бокарьов І.М. Есенціальна гіпертонія або гіпертонічна хвороба? Проблеми класифікування / / Клінічна медицина. - 1997. - № 6. - С. 4-8.