Державні загальноосвітні заклади ВИЩОЇ ОСВІТИ «Владивостоцького державного університету ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ Росздраве»)
Кафедра факультетської терапії з курсами ендокринології та променевої діагностики
Завідувач кафедрою: д.м.н.,
Дубіков А.І.
Викладач:
Жижикін О.С.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
Владивосток
2008
I. Скарги хворого:
1. Скарги на момент надходження в клініку:
На колючі інтенсивні періодичні болі в області серця без іррадіації, що виникають після навантаження і в спокої, тривалістю більше 15 хвилин, біль слабо купірується прийомом нітрогліцерину, виражена задишка при ходьбі, перебої в роботі серця, нестабільна артеріальний тиск, запаморочення.
2. Скарги на момент курації:
На головний біль, задишку при підйомі на 3-й поверх, загальну слабкість.
II. Історія розвитку захворювання. (Anamnesis morbid)
Вважає себе хворим з 1988 року, коли вперше почав відзначати виникнення стискає болі за грудиною з іррадіацією в ліву руку. Причиною болю була інтенсивне фізичне навантаження, відповідна II функціональному класу. Біль тривала протягом 5-10 хвилин і купировалась прийомом нітрогліцерину під язик.
З 1999 року став відзначати періодичні підйоми артеріального тиску до 160/90 мм. рт. ст.
З 2005 року хворого стали турбувати перебої в роботі серця, прискорене серцебиття. Раніше лікувався амбулаторно, періодично - у стаціонарі. Регулярно брав антиангінальні, антиаритмічні та гіпотензивні препарати. Стан погіршився 10 го вересня, коли з'явився біль за грудиною без іррадіації, погано стала купіруватися нітрогліцерином. У попередній місяць почастішало кількість нападів, тривалість болю і її інтенсивність, біль став з'являтися не тільки при навантаженні, але і в спокої. Хворий звернувся до дільничного терапевта і був направлений до стаціонару, 15 го вересня поступив в ККГБ № 2 в кардіологічне відділення для лікування.
III. Історія життя (Anamnesis vitae)
Народився в м. Находці першою дитиною. Вага при народженні склав 3600
Спадковість не обтяжена.
Шкідливих звичок не має.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості - шум, вібрації, велика запиленість приміщень.
Перенесені захворювання: оперована пахова грижа зліва в 2000 р., апендектомія в 2002 р., пневмонія в червні 2008 р. гіпертонічна хвороба - з 1999 р.
Алергічні реакції заперечує.
IV. Об'єктивне обстеження (Status divsents)
1. Загальний стан
Свідомість ясна. Загальний стан - відносно задовільний. Положення активне. Зріст - 170 см, вага - 87 кг, ІМТ = 30,1 кг / м 2. Статура нормостеніческое. Харчування підвищений, ожиріння за чоловічим типом.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Без висипань, пігментації і расчесов. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі. Безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: болючість в поперековому відділі, при пальпації і рухах, рухи вільні. Є сплощення поперекового лордозу.
Лімфатична система: Збільшено підщелепні лімфатичні вузли. Безболісні при пальпації, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 2 см. Решта лімфатичні вузли не пальпуються.
2. Система органів дихання
Грудна клітка правильної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Дихання везикулярне. ЧД - 19 у хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Голосове тремтіння не змінено.
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
При топографічної перкусії:
Висота стояння верхівок легень спереду - вистоїть на 3 см вище від середини ключиці;
висота стояння верхівок легень ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця;
ширина полів Креніга справа і зліва - 6,5 см (поля Креніга - зони над верхівками легень з ясним легеневим звуком).
При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає.
3. Серцево-судинна система
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх, розташований в V міжребер'ї на 2 см досередини лівоїсреднеключичной лінії, шириною 2 см. Серцевий поштовх, феномен систолічного і діастолічного тремтіння прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються.
Пульс на променевих артеріях обох рук - 100 ударів на хв, аритмічний, ЧСС - 110 уд. на хв, дефіцит пульсу -10 уд. за хв. АТ - 150/90 мм. рт. ст.
Права межа відносної тупості серця розташована в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної тупості серця розташована в III міжребер'ї по среднеключичнойлінії.
Ліва межа відносної тупості серця розташована на 2 см від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї (збігається з верхівковим поштовхом).
Тони серця приглушені, аритмічний. Шуму немає.
4. Органи травлення та черевної порожнини
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
При глибокій ковзній пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, рухомого циліндра, діаметром 2,5 см, протягом 12 см. Безболісна, щільною, еластичної консистенції не урчать.
- Сліпа кишка - пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді еластичного, гладкого, безболісного, малорухливого циліндра, діаметром 3 см, протягом l0 см. При глибокій пальпації спостерігається деяке бурчання.
- Поперечно-ободова кишка - пальпується після визначення нижньої межі шлунка методами суккуссіі, аускультоперкуссіі, аускультоаффрікціі нижче її на 2-3 см, пальпується бимануально і білатерально, на рівні пупка у вигляді дугоподібно і поперечно розташованого циліндра помірної щільності, діаметром 3 см. При пальпації безболісна, легко рухлива. Бурчання не виявлено.
- Висхідна ободова кишка - пальпується бимануально в правому фланки у вигляді циліндра помірної щільності діаметром 2-2,5 см. При пальпації безболісна. Бурчання не виявлено.
- Низхідна ободова кишка - пальпується бимануально у лівому фланки у вигляді циліндра помірної щільності діаметром 2-2,5 см. При пальпації безболісна. Бурчання не виявлено.
Перкусія печінки за методом Курлова:
Верхня межа відносної тупості по правій средінноключічной лінії знаходиться на рівні V міжребер'я (перша точка). Нижня межа по цій же лінії - на рівні реберної дуги (друга точка).
Верхня межа по серединній лінії - відповідає V міжребер'ї (третя точка).
Нижня межа печінки - по серединній лінії - в середній третині відстані між мечовидним відростком і пупком (четверта точка), а по лівій реберної дузі - на рівні VII і VIII ребер.
Розміри печінки:
1. відстань між верхньою і нижньою межами печінки по правій среднеключичной лінії - 10 см;
2. по передній серединній лінії - 9 см;
3. по лівій реберної дузі - 8 см.
Пальпується нижній край правої частки печінки, він тонкий, гладкий, еластичної консистенції, легко подворачивающийся при пальпації, безболісний. Передня поверхня м'яка, рівна, безболісна, не пульсує.
Пальпація селезінки в положенні лежачи на правому боці: не пальпується.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра - 7 см, поперечник по перпендикуляру до середини длинника - 4 см.
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не пальпується.
5. Органи сечовиділення
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Болючості нирок при пальпації немає. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, дизуричні явищ немає
6. Нервово-психічна сфера
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон поверхневий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
7. Ендокринна система
Оволосенения за чоловічим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
V. Попередній діагноз
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
VI. План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Визначення Сасс
5. ЕКГ
6. ЕхоКГ
7. Рентгенологічне обстеження
8. УЗД черевної порожнини
VII. Результати обстеження
Клінічний аналіз крові (16.09.08):
Нв - 156 р. / л
Лейкоцити - 8,5 * 10 9 / л
ШОЕ - 4 мм / год
Еритроцити - 4,95 * 10 12 / л
Еозинофіли - 1%
Тромбоцити - 250 * 10 9 / л
П / я - 2%
С / я - 65%
Лімфоцити - 31%
Моноцити - 1%
Висновок:
Загальний аналіз сечі (16.09.08):
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Середа: кисла
Білок - негативно
Цукор - негативно
Щільність - 1021
Еритроцити - 1-2 в полі зр.
Лейкоцити - 1-2 в полі зр.
Циліндри, солі, бактерії - отріцат.
Висновок:
Біохімічний аналіз крові (16.08.09):
Білірубін - 17,5 мкм / л (8,2-20,5)
АЛТ - 42 (р / л)
АСТ - 39 (0,1-0,2 ммоль / л)
Загальний білок - 76,4 г / л (0,1-0,5 ммоль / л)
Сечовина - 6,7 ммоль / л (2,5-8,33 ммоль / л)
Креатинін - 80 мкм / л (0,044-0,101 ммоль / л)
Холестерин - 6,2 ммоль (2,99-6,24)
Тригліцериди - 2,01 (0,45-1,86)
КФК - 141 (ж - до 165, м - до 195) од.
КФК МВ - 12 (норма до 25) од.
ЛДГ - 470 (240-460)
ЛДГ 1 - 183 (72-182)
ЛПВЩ -
ЛПНЩ -
Висновок:
Сассо (17.08.09):
Протромбіновий час - 17 з (12-17с)
Протромбіновий індекс - 88% (85-105%)
Фібриноген - 3,7 г / л (2-4г / л)
Етаноловий тест - негативно
b-нафтоноий тест - негативно
ЕКГ (17.08.09):
ЧСС - 120 уд. на хв, фібриляція передсердь, тахісістоліческая форма.
Є ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
ЕхоКГ (17.09.08):
Висновок: помірний атеросклероз аорти, дискінезія стінок лівого шлуночка, помірне зниження скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка. Помірне збільшення маси міокарда лівого шлуночка, порожнини шлуночка не збільшений, помірне збільшення порожнин обох передсердь, регургітація під обома атріовентрикулярними клапанами I ступеня, легенева гіпертензія I ступеня.
УЗД (17.09.08):
Висновок: є ехопрізнакі дифузних змін печінки, підшлункової залози, нирок.
VIII. Обгрунтування клінічного діагнозу
Наявність прогресуючої нестабільної стенокардії напруги у хворого підтверджується наступними ознаками:
- Скаргами (погіршення стану в останній місяць, почастішання нападів, їх інтенсивності та тривалості, поява болю у спокої).
- Зниження ефективності нітрогліцерину.
У хворого є як фактори ризику:
- Ожиріння
- Гіпертонічна хвороба III ступеня (АТ - 140/100)
Лабораторні дані:
- Дисліпідемія (високий рівень холестерину - 6,2 ммоль і тригліцеридів - 2,01)
Згідно скаргами на появу болю у спокої можна виставити IIф.к.
Фібриляція передсердь і тахікардія систолічної форми - згідно з висновком ЕКГ.
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
IX. Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводиться між:
X. Лікування хворого
1. Режим загальний.
2. Дієта № 10
3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 - 200,0
DS В / в крапельно
4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% - 10,0
DS В / в крапельно
5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
DS В / в крапельно
6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
DS Всередину по 1 таблетці ввечері.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
DS Всередину по 1 таблетці.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
DS Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
DS Всередину по 1 таблетці.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
DS Всередину по 1 таблетці.
XI. Щоденник курації
16.09.08 - Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки. Тони серця аритмічний, приглушені. Дихання везикулярне, без хрипів. Скарг немає. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
АТ - 150/80 мм. рт. ст., PS - 112, ЧД - 19 у хвилину.
18.09.08 - Турбує слабкість, запаморочення. Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки.
Тони серця аритмічний, приглушені. Дихання везикулярне, без хрипів. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує.
АТ - 140/80 мм. рт. ст., PS - 100, ЧД - 19 у хвилину
20.09.08 - Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки. Скарг немає, тони серця приглушені, аритмічний. Дихання везикулярне, ослаблене, хрипів немає. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
АТ - 130/80 мм. рт. ст., PS - 120, ЧД - 18 за хвилину.
XII. Виписний епікриз
Родін Володимир Олександрович з 15 го по 25 е вересня перебувала на лікуванні. Діагноз - ІХС: нестабільна стенокардія напруги прогресуюча II ф.к., миготлива аритмія і тахікардія систолічної форми. Діагноз підтверджений даними ЕКГ, ЕхоКГ, лабораторними даними. Скарг немає. За минулий період виконано обстеження. Лікування - режим загальний, дієта № 10,
1. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 - 200,0
DS В / в крапельно
2. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% - 10,0
DS В / в крапельно
3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
DS В / в крапельно
4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
DS Всередину по 1 таблетці ввечері.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
DS Всередину по 1 таблетці.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
DS Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
DS Всередину по 1 таблетці.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
DS Всередину по 1 таблетці.
Отримано задовільний результат лікування, стан хворого стабільний, без негативної динаміки. Необхідне подальше спостереження у дільничного терапевта і кардіолога. Рекомендується дотримання дієти, продовження лікування ангіангінальнимі, антиаритмічними та гіпотензивними препаратами амбулаторно. Прогноз для життя задовільний.
(ГОУ ВПО «ВГМУ Росздраве»)
Кафедра факультетської терапії з курсами ендокринології та променевої діагностики
Завідувач кафедрою: д.м.н.,
Дубіков А.І.
Викладач:
Жижикін О.С.
Історія хвороби
Клінічний діагноз
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
Владивосток
2008
I. Скарги хворого:
1. Скарги на момент надходження в клініку:
На колючі інтенсивні періодичні болі в області серця без іррадіації, що виникають після навантаження і в спокої, тривалістю більше 15 хвилин, біль слабо купірується прийомом нітрогліцерину, виражена задишка при ходьбі, перебої в роботі серця, нестабільна артеріальний тиск, запаморочення.
2. Скарги на момент курації:
На головний біль, задишку при підйомі на 3-й поверх, загальну слабкість.
II. Історія розвитку захворювання. (Anamnesis morbid)
Вважає себе хворим з 1988 року, коли вперше почав відзначати виникнення стискає болі за грудиною з іррадіацією в ліву руку. Причиною болю була інтенсивне фізичне навантаження, відповідна II функціональному класу. Біль тривала протягом 5-10 хвилин і купировалась прийомом нітрогліцерину під язик.
З 1999 року став відзначати періодичні підйоми артеріального тиску до 160/90 мм. рт. ст.
З 2005 року хворого стали турбувати перебої в роботі серця, прискорене серцебиття. Раніше лікувався амбулаторно, періодично - у стаціонарі. Регулярно брав антиангінальні, антиаритмічні та гіпотензивні препарати. Стан погіршився 10 го вересня, коли з'явився біль за грудиною без іррадіації, погано стала купіруватися нітрогліцерином. У попередній місяць почастішало кількість нападів, тривалість болю і її інтенсивність, біль став з'являтися не тільки при навантаженні, але і в спокої. Хворий звернувся до дільничного терапевта і був направлений до стаціонару, 15 го вересня поступив в ККГБ № 2 в кардіологічне відділення для лікування.
III. Історія життя (Anamnesis vitae)
Народився в м. Находці першою дитиною. Вага при народженні склав 3600
Спадковість не обтяжена.
Шкідливих звичок не має.
Житлові умови задовільні, відповідають санітарно-гігієнічним вимогам.
Венеричні захворювання, гепатит, туберкульоз заперечує.
Професійні шкідливості - шум, вібрації, велика запиленість приміщень.
Перенесені захворювання: оперована пахова грижа зліва в 2000 р., апендектомія в 2002 р., пневмонія в червні 2008 р. гіпертонічна хвороба - з 1999 р.
Алергічні реакції заперечує.
IV. Об'єктивне обстеження (Status divsents)
1. Загальний стан
Свідомість ясна. Загальний стан - відносно задовільний. Положення активне. Зріст - 170 см, вага - 87 кг, ІМТ = 30,1 кг / м 2. Статура нормостеніческое. Харчування підвищений, ожиріння за чоловічим типом.
Шкіра звичайного пофарбування, тепла при пальпації, еластична, не волога. Без висипань, пігментації і расчесов. Фурункули, нагноєння і рубці відсутні. Слизова нормального забарвлення, запаху ацетону з рота немає.
М'язова система нормального розвитку, м'язи в тонусі. Безболісні при пальпації.
Кістково-суглобова система: болючість в поперековому відділі, при пальпації і рухах, рухи вільні. Є сплощення поперекового лордозу.
Лімфатична система: Збільшено підщелепні лімфатичні вузли. Безболісні при пальпації, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, розміром до 2 см. Решта лімфатичні вузли не пальпуються.
2. Система органів дихання
Грудна клітка правильної форми. Розвиток м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів відповідає нормальному.
Дихання везикулярне. ЧД - 19 у хвилину. Глибина і ритмічність дихання середні. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Голосове тремтіння не змінено.
При проведенні порівняльної перкусії легень за методом Г.І. Сокольського над всією поверхнею легенів, по всіх топографічно лініях правого і лівого легень визначається легеневий звук.
При топографічної перкусії:
| Топографічні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Linea parasternalis | V міжребер'ї | IV міжребер'ї |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | VI міжребер'ї |
| Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
| Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
| Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
| Linea paravertebralis | остистий відросток ХІ | остистий відросток |
| грудного хребця | ХI грудного хребця |
висота стояння верхівок легень ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця;
ширина полів Креніга справа і зліва - 6,5 см (поля Креніга - зони над верхівками легень з ясним легеневим звуком).
При аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає.
3. Серцево-судинна система
При огляді області серця серцевий горб і серцевий поштовх не виявлені, верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпаторно в області серця визначається верхівковий поштовх, розташований в V міжребер'ї на 2 см досередини лівоїсреднеключичной лінії, шириною 2 см. Серцевий поштовх, феномен систолічного і діастолічного тремтіння прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації не визначаються.
Пульс на променевих артеріях обох рук - 100 ударів на хв, аритмічний, ЧСС - 110 уд. на хв, дефіцит пульсу -10 уд. за хв. АТ - 150/90 мм. рт. ст.
Права межа відносної тупості серця розташована в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної тупості серця розташована в III міжребер'ї по среднеключичнойлінії.
Ліва межа відносної тупості серця розташована на 2 см від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї (збігається з верхівковим поштовхом).
Тони серця приглушені, аритмічний. Шуму немає.
4. Органи травлення та черевної порожнини
Слизова оболонка порожнини рота нормального забарвлення, без патологічних висипань. Мова звичайної форми, рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом, без відбитків зубів на бічних поверхнях.
Конфігурація живота звичайна, живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини, бере участь в акті дихання, симетричний. При поверхневій орієнтовній пальпації безболісний, без ущільнень. Розходження прямих м'язів живота немає.
При глибокій ковзній пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, рухомого циліндра, діаметром 2,5 см, протягом 12 см. Безболісна, щільною, еластичної консистенції не урчать.
- Сліпа кишка - пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді еластичного, гладкого, безболісного, малорухливого циліндра, діаметром 3 см, протягом l0 см. При глибокій пальпації спостерігається деяке бурчання.
- Поперечно-ободова кишка - пальпується після визначення нижньої межі шлунка методами суккуссіі, аускультоперкуссіі, аускультоаффрікціі нижче її на 2-3 см, пальпується бимануально і білатерально, на рівні пупка у вигляді дугоподібно і поперечно розташованого циліндра помірної щільності, діаметром 3 см. При пальпації безболісна, легко рухлива. Бурчання не виявлено.
- Висхідна ободова кишка - пальпується бимануально в правому фланки у вигляді циліндра помірної щільності діаметром 2-2,5 см. При пальпації безболісна. Бурчання не виявлено.
- Низхідна ободова кишка - пальпується бимануально у лівому фланки у вигляді циліндра помірної щільності діаметром 2-2,5 см. При пальпації безболісна. Бурчання не виявлено.
Перкусія печінки за методом Курлова:
Верхня межа відносної тупості по правій средінноключічной лінії знаходиться на рівні V міжребер'я (перша точка). Нижня межа по цій же лінії - на рівні реберної дуги (друга точка).
Верхня межа по серединній лінії - відповідає V міжребер'ї (третя точка).
Нижня межа печінки - по серединній лінії - в середній третині відстані між мечовидним відростком і пупком (четверта точка), а по лівій реберної дузі - на рівні VII і VIII ребер.
Розміри печінки:
1. відстань між верхньою і нижньою межами печінки по правій среднеключичной лінії - 10 см;
2. по передній серединній лінії - 9 см;
3. по лівій реберної дузі - 8 см.
Пальпується нижній край правої частки печінки, він тонкий, гладкий, еластичної консистенції, легко подворачивающийся при пальпації, безболісний. Передня поверхня м'яка, рівна, безболісна, не пульсує.
Пальпація селезінки в положенні лежачи на правому боці: не пальпується.
Перкусія селезінки по Образцову:
Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: довжині по ходу 10 ребра - 7 см, поперечник по перпендикуляру до середини длинника - 4 см.
Пальпація підшлункової залози:
У положенні лежачи на спині і на правому боці - не пальпується.
5. Органи сечовиділення
Огляд області нирок:
Візуально область попереку не змінена. Наявність симетричною або односторонньої набряклості і гіперемії не виявлено.
Болючості нирок при пальпації немає. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, дизуричні явищ немає
6. Нервово-психічна сфера
Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять хороша. Сон поверхневий, переривчастий, супроводжується сновидіннями. Мова не змінена. Координація рухів не порушена. Хода вільна, міміка звичайна. Судоми відсутні. Рефлекси не змінені.
7. Ендокринна система
Оволосенения за чоловічим типом. Випадання волосся, вій і брів нема. Щитовидна залоза не пальпується.
V. Попередній діагноз
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
VI. План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Визначення Сасс
5. ЕКГ
6. ЕхоКГ
7. Рентгенологічне обстеження
8. УЗД черевної порожнини
VII. Результати обстеження
Клінічний аналіз крові (16.09.08):
Нв - 156 р. / л
Лейкоцити - 8,5 * 10 9 / л
ШОЕ - 4 мм / год
Еритроцити - 4,95 * 10 12 / л
Еозинофіли - 1%
Тромбоцити - 250 * 10 9 / л
П / я - 2%
С / я - 65%
Лімфоцити - 31%
Моноцити - 1%
Висновок:
Загальний аналіз сечі (16.09.08):
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Середа: кисла
Білок - негативно
Цукор - негативно
Щільність - 1021
Еритроцити - 1-2 в полі зр.
Лейкоцити - 1-2 в полі зр.
Циліндри, солі, бактерії - отріцат.
Висновок:
Біохімічний аналіз крові (16.08.09):
Білірубін - 17,5 мкм / л (8,2-20,5)
АЛТ - 42 (р / л)
АСТ - 39 (0,1-0,2 ммоль / л)
Загальний білок - 76,4 г / л (0,1-0,5 ммоль / л)
Сечовина - 6,7 ммоль / л (2,5-8,33 ммоль / л)
Креатинін - 80 мкм / л (0,044-0,101 ммоль / л)
Холестерин - 6,2 ммоль (2,99-6,24)
Тригліцериди - 2,01 (0,45-1,86)
КФК - 141 (ж - до 165, м - до 195) од.
КФК МВ - 12 (норма до 25) од.
ЛДГ - 470 (240-460)
ЛДГ 1 - 183 (72-182)
ЛПВЩ -
ЛПНЩ -
Висновок:
Сассо (17.08.09):
Протромбіновий час - 17 з (12-17с)
Протромбіновий індекс - 88% (85-105%)
Фібриноген - 3,7 г / л (2-4г / л)
Етаноловий тест - негативно
b-нафтоноий тест - негативно
ЕКГ (17.08.09):
ЧСС - 120 уд. на хв, фібриляція передсердь, тахісістоліческая форма.
Є ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
ЕхоКГ (17.09.08):
Висновок: помірний атеросклероз аорти, дискінезія стінок лівого шлуночка, помірне зниження скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка. Помірне збільшення маси міокарда лівого шлуночка, порожнини шлуночка не збільшений, помірне збільшення порожнин обох передсердь, регургітація під обома атріовентрикулярними клапанами I ступеня, легенева гіпертензія I ступеня.
УЗД (17.09.08):
Висновок: є ехопрізнакі дифузних змін печінки, підшлункової залози, нирок.
VIII. Обгрунтування клінічного діагнозу
Наявність прогресуючої нестабільної стенокардії напруги у хворого підтверджується наступними ознаками:
- Скаргами (погіршення стану в останній місяць, почастішання нападів, їх інтенсивності та тривалості, поява болю у спокої).
- Зниження ефективності нітрогліцерину.
У хворого є як фактори ризику:
- Ожиріння
- Гіпертонічна хвороба III ступеня (АТ - 140/100)
Лабораторні дані:
- Дисліпідемія (високий рівень холестерину - 6,2 ммоль і тригліцеридів - 2,01)
Згідно скаргами на появу болю у спокої можна виставити IIф.к.
Фібриляція передсердь і тахікардія систолічної форми - згідно з висновком ЕКГ.
Основний діагноз: Гіпертонічна хвороба III стадії, 4 ступеня ризику, III ступеня; ІХС: нестабільна стенокардія напруги (прогресуюча); фібриляція передсердь, тахісістоліческая, постійна форма.
Ускладнення основного діагнозу: ХСН ІІА стадія, II ф.к.
Супутні захворювання: відсутні
IX. Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводиться між:
| Критерії: | Інфаркт міокарда | Нестабільна стенокардія |
| Етіологія | Тромбоз вінцевих артерій на тлі атеросклеротичних змін. Спазм вінцевої артерії. Емболія. Рассслоеніе вінцевої артерії, аорти. | При розриві капсули фіброзної бляшки в вінцевої артерії утворюється тромб частково закриває просвіт судини. Це перешкоджає адекватному кровопостачанню міокарда. Збільшена агрегація тромбо-цитов. Зниження антитромботичних властивостей епітелію. Вазоконстрикція локальна. |
| Патогенез | Некроз міокарда через ішемії. | Ішемія міокарда. |
| Клініка | Пекучий біль за грудиною з іррадіацією ліву руку і лопатку. Виникають після наг-вантаження. Тривалість більше 15 хв. Задишка, різке зниження артеріального тиску, запаморочення. | Інтенсивні стискаючі болі за грудиною з іррадіацією ле-ву руку і лопатку. Виникають після навантаження і в спокої. Тривалість 10-15 хв. |
| Купірування болю | Нітрогліцерином не купірується | Купірування нітрогліцерином. |
| МВ КФК, міоглобін | Значне збільшення. | Без значного збільшення |
1. Режим загальний.
2. Дієта № 10
3. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 - 200,0
DS В / в крапельно
4. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% - 10,0
DS В / в крапельно
5. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
DS В / в крапельно
6. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
DS Всередину по 1 таблетці ввечері.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
DS Всередину по 1 таблетці.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
DS Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
DS Всередину по 1 таблетці.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
DS Всередину по 1 таблетці.
XI. Щоденник курації
16.09.08 - Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки. Тони серця аритмічний, приглушені. Дихання везикулярне, без хрипів. Скарг немає. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
АТ - 150/80 мм. рт. ст., PS - 112, ЧД - 19 у хвилину.
18.09.08 - Турбує слабкість, запаморочення. Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки.
Тони серця аритмічний, приглушені. Дихання везикулярне, без хрипів. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
Лікування отримує.
АТ - 140/80 мм. рт. ст., PS - 100, ЧД - 19 у хвилину
20.09.08 - Стан стабільний, самопочуття середнього ступеня тяжкості, без негативної динаміки. Скарг немає, тони серця приглушені, аритмічний. Дихання везикулярне, ослаблене, хрипів немає. Живіт м'який, при пальпації безболісний. Діурез і стілець нормальні.
АТ - 130/80 мм. рт. ст., PS - 120, ЧД - 18 за хвилину.
XII. Виписний епікриз
Родін Володимир Олександрович з 15 го по 25 е вересня перебувала на лікуванні. Діагноз - ІХС: нестабільна стенокардія напруги прогресуюча II ф.к., миготлива аритмія і тахікардія систолічної форми. Діагноз підтверджений даними ЕКГ, ЕхоКГ, лабораторними даними. Скарг немає. За минулий період виконано обстеження. Лікування - режим загальний, дієта № 10,
1. Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 - 200,0
DS В / в крапельно
2. Rp.: Sol. Kalii Chloridi 10% - 10,0
DS В / в крапельно
3. Rp.: Sol. Didoxini 0,5
DS В / в крапельно
4. Rp.: T. Monochinge-ret 50,0
DS Всередину по 1 таблетці ввечері.
5. Rp.: T. Indapamid MB 15,0
DS Всередину по 1 таблетці.
6. Rp.: T. Lisonotoni 10,0
DS Всередину по 1 таблетці 2 рази на день.
7. Rp.: T. Dilthyasenii 10.0
DS Всередину по 1 таблетці.
8. Rp.: T. Acecardoli 100,0
DS Всередину по 1 таблетці.
Отримано задовільний результат лікування, стан хворого стабільний, без негативної динаміки. Необхідне подальше спостереження у дільничного терапевта і кардіолога. Рекомендується дотримання дієти, продовження лікування ангіангінальнимі, антиаритмічними та гіпотензивними препаратами амбулаторно. Прогноз для життя задовільний.