Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
Гострі порушення сталості внутрішнього середовища і лікування септичного шоку
Пенза2008
2. Клінічна картина
3. Лікування
Література
1. ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ Сталість внутрішнього середовища
Термін "гомеостаз" (В. Кеннон) не означає постійне й незмінне стан. Незважаючи на те, що рідинні константи організму відносно постійні, це сталість досягається безперервним рухом, оновленням, порушенням і подальшим відновленням.
Гомеостаз - динамічне сталість внутрішнього рідинної середовища організму. Це внутрішній світ: клітини, клітинна і позаклітинна середовище, пов'язані з усіма органами і системами. У внутрішній середовищі відбуваються складні метаболічні процеси і транспорт різних речовин. Клітини отримують кисень і поживні речовини і виділяють шлаки, які виводяться з організму за допомогою видільної системи.
Клітка - живий організм, пов'язаний з макроорганізмом і готовий у будь-яку хвилину «пожертвувати собою» заради життя всієї істоти. Цей «альтруїзм» не може бути пояснений одними фізико-хімічними процесами. Введена в організм «мертва сіль» раптом «оживає», набуває властивості електроліту і заряджає клітинні мембрани, забезпечуючи клітини енергією.
Життя - це рух частинок, спрямоване на підтримку фізіологічних констант організму. Можна пояснити той чи інший феномен певними законами, але це не дає відповіді на головні питання: чому організм «зацікавлений» у виживанні, чому кожна клітина працює на організм, чому організм бореться до кінця зі своєю недугою?
Гострі порушення гомеостатичних констант: рН клітин і позаклітинної середовища, вмісту води та електролітів у водних секторах організму, осмолярності та КОД є скоріше правилом, ніж винятком при важких захворюваннях. Фактично при всіх гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, блювотою, діареєю і рясним потовиділенням, олігурією або поліурією, значно порушується гидройонному рівновагу в організмі. У всіх випадках, коли обмежений або неможливий ентеральний шлях засвоєння води і поживних речовин, основне значення в лікуванні набуває водний і енергетичний баланс. Будучи важким патофизиологическим синдромом, дисбаланс води та електролітів викликає порушення таких процесів метаболізму, як дифузія і осмос, фільтрація та активний рух іонів. Знання основ водно-електролітного обміну та його порушень дозволить лікарю надати ефективну допомогу хворому, що знаходиться в критичному стані.
2. Лікування септичного шоку
Складність патогенезу септичного шоку визначає багатокомпонентний підхід до його інтенсивної терапії, оскільки лікування недостатності лише одного органу нереально. Тільки при комплексному підході до лікування можна сподіватися на відносний успіх.
Інтенсивне лікування повинно здійснюватися в трьох принципових напрямах. Перше за часом і за значимістю - надійне усунення основного етіологічного чинника або захворювання, що запустив і підтримуючого патологічний процес. При не усунення осередку інфекції будь-яка сучасна терапія буде безрезультатною. Друге - лікування септичного шоку неможливо без корекції загальних для більшості критичних станів розладів: гемодинаміки, газообміну, гемореологічних порушень, гемокоагуляції, водно-електролітних зрушень, метаболічної недостатності і т.д. Третє - безпосередній вплив на функцію ураженого органу, аж до тимчасового протезування, слід починати рано, до розвитку незворотних змін.
Антибактеріальна терапія, імунокорекція та адекватне хірургічне лікування септичного шоку в боротьбі з інфекцією мають важливе значення. Необхідно починати раннє лікування антибіотиками до виділення і ідентифікації культури. Це має особливе значення у пацієнтів з порушеним імунітетом, коли затримка лікування понад 24 годин може закінчитися несприятливим результатом. При септичному шоці рекомендується негайне застосування антибіотиків широкого спектру дії парентерально. Вибір антибіотиків звичайно визначається наступними факторами: ймовірний збудник і його чутливість до антибіотиків; захворювання, що лежить в основі; імунний статус пацієнта і фармакокінетика антибіотиків. Як правило, застосовують комбінацію антибіотиків, що забезпечує їх високу активність проти широкого спектра мікроорганізмів до того, як стануть відомі результати мікробіологічного дослідження. Часто використовуються комбінації цефалоспоринів 3-4-го покоління (лонгацеф, роцефін та ін) з аміноглікозидами (гентаміцин або амікацин). Доза гентаміцину при парентеральному введенні становить 5 мг / кг / добу, амікацину - 10-15 мг / кг маси тіла. Лонгацеф має великий період напіврозпаду, тому може застосовуватися 1 раз на добу до 4 г , Роцефін - до 2 г 1 раз на добу. Антибіотики, які мають короткий період напіврозпаду, повинні призначатися у великих добових дозах. Широко застосовуються клафоран (150-200 мг / кг / добу), цефтазидим (до 6 г / добу) і цефалоспорин (160 мг / кг / добу). При лікуванні хворих з септичним вогнищем в межах черевної порожнини або малого таза можна вдатися до комбінації гентаміцину та ампіциліну (50 мг / кг на добу) або лінкоміцину. При підозрі на грампозитивну інфекцію часто використовується ванкоміцин (ванкоцін) до 2 г на добу. При визначенні чутливості до антибіотиків терапія може бути змінена. У випадках, коли вдалося ідентифікувати мікрофлору, вибір антимікробного препарату стає прямим. Можливе використання монотерапії за допомогою антибіотиків, які мають вузький спектр дії.
У деяких випадках поряд з антибіотиками в антибактеріальну комбінацію препаратів можуть бути включені і потужні антисептики: диоксидин до 0,7 г на добу, метронідазол (флагил) до 1,5 г на добу, солафур (фурагін) до 0,3-0,5 г на добу. Такі комбінації переважно використовувати в тих випадках, коли важко очікувати достатню ефективність від звичайних антибіотиків, наприклад за попередньої тривалої антибактеріальної терапії.
Важливою ланкою у лікуванні септичного шоку є застосування засобів, що підсилюють імунні властивості організму. Хворим вводять гамма-глобулін або поліглобулін, специфічні антитоксичні сироватки (антистафілококова, антисиньогнійна).
Потужна інтенсивна терапія не буде мати успіху, якщо не усунути вогнища інфекції хірургічним шляхом. Невідкладне хірургічне втручання може мати суттєве значення на будь-якій стадії. Обов'язкові дренування і видалення вогнища запалення. Оперативне втручання повинно бути малотравматичним, простим і досить надійним для забезпечення первинного та подальшого видалення з вогнища мікроорганізмів, токсинів і продуктів тканинного розпаду. Необхідно постійно стежити за появою нових метастатичних вогнищ і усувати їх.
В інтересах оптимальної корекції гомеостазу клініцист повинен одночасно забезпечувати корекцію різних патологічних змін. Вважають, що для адекватного рівня споживання кисню потрібно підтримувати СІ не менше 4,5 л / хв / м 2, при цьому рівень DO 2 повинен бути більше 550 мл / хв / м 2. Тканинне перфузионное тиск можна вважати відновленим за умови, коли середнє АТ не менш 80 мм рт. ст., а ОПСС близько 1200 дин • с / (см 5 • м 2). У той же час необхідно уникати надмірної вазоконстрикції, яка неминуче веде до зниження перфузії тканин.
Проведення терапії, коригуючої гіпотензію і підтримуючої кровообіг, має при септичному шоці дуже велике значення, так як порушення кровообігу є одним з провідних симптомів шоку. Першим засобом у цій ситуації є відновлення адекватного судинного об'єму. На початку терапії внутрішньовенно може бути введена рідина з розрахунку 7 мл / кг маси тіла за 20-30 хвилин. Поліпшення гемодинаміки спостерігається у міру відновлення нормального тиску наповнення шлуночків і середнього АТ. Необхідно переливати колоїдні розчини, так як вони більш ефективно відновлюють як обсяг, так і онкотическое тиск.
Безсумнівний інтерес представляє застосування гіпертонічних розчинів, так як вони здатні швидко відновлювати обсяг плазми завдяки вилученню її з інтерстицію. Відновлення внутрішньосудинного об'єму одними кристалоїдами вимагає збільшення інфузії в 2-3 рази. У той же час, враховуючи порозность капілярів, надмірна гідратація інтерстиціального простору сприяє формуванню набряку легенів. Кров переливають з таким розрахунком, щоб підтримувати рівень гемоглобіну в межах 100-120 г / л або гематокриту 30-35%. Загальний обсяг інфузійної терапії становить 30-45 мл / кг маси тіла з урахуванням клінічних (САД, ЦВТ, діурез) і лабораторних показників.
Вирішальне значення для поліпшення показників доставки кисню до тканин має адекватне поповнення об'єму рідини. Цей показник можна легко змінювати за допомогою оптимізації СВ і рівня гемоглобіну. При проведенні інфузійної терапії діурез повинен бути не менше 50 мл / год Якщо після заповнення об'єму рідини тиск продовжує залишатися низьким, для збільшення СВ застосовують допамін у дозі 10-15 мкг / кг / хв або добутамін у дозі 0,5-5 мкг / (кг-хв). Якщо гіпотензія зберігається, можна провести корекцію адреналіном в дозі 0,1-1 мкг / кг / хв. Адренергический вазопресорні ефект адреналіну може знадобитися у пацієнтів із впертою гіпотензією на тлі застосування допаміну або у тих, хто реагує тільки на його високі дози. У зв'язку з небезпекою погіршення транспорту кисню і його споживання можна поєднувати адреналін з вазодилататорами (нітрогліцерин 0,5 - 20 мкг / кг / хв, наніпрусс 0,5-10 мкг / кг / хв). У лікуванні вираженої вазодилатації, що спостерігається при септичному шоці, повинні використовуватися потужні судинозвужувальні препарати, наприклад норадреналін від 1 до 5 мкг / кг / хв або допамін у дозі більше 20 мкг / кг / хв.
Вазоконстриктори можуть давати шкідливі ефекти і повинні використовуватися для відновлення ОПСС до нормальних меж 1100 - 1200 дин • с / см 5 м 2 тільки після оптимізації ОЦК. Дигоксин, глюкагон, кальцій, антагоністи кальцієвих каналів повинні використовуватися суто індивідуально.
Пацієнтам з септичним шоком показана респіраторна терапія. Підтримка дихання полегшує навантаження на систему DO 2 і знижує кисневу ціну дихання. Газообмін поліпшується при гарній оксигенації крові, тому завжди потрібні проведення оксигенотерапії, забезпечення прохідності дихальних шляхів і поліпшення дренажної функції трахеобронхіального дерева. Необхідно підтримувати РаОз на рівні не менш 60 мм рт.ст., а сатурацию гемоглобіну не менше 90%. Вибір методу лікування ОДН при септичному шоку залежить від ступеня порушення газообміну в легенях, механізмів його розвитку та ознак надмірного навантаження на апарат дихання. При прогресуванні дихальної недостатності методом вибору є ШВЛ в режимі ПДКВ.
Особливу увагу при лікуванні септичного шоку надається поліпшенню гемоциркуляції та оптимізації мікроциркуляції. Для цього застосовують реологічні інфузійні середовища (реополіглюкін, плазмастеріл, HAES-стер, реоглюман), а також курантил, компламін, трентал та ін
Метаболічний ацидоз можна скоригувати, якщо рН буде нижче 7,2. однак це положення залишається дискусійним, тому що бікарбонат натрію може посилити ацидоз (зсув КДО вліво, іонна асиметрія та ін.)
У процесі інтенсивної терапії повинні бути усунуті порушення коагуляції, так як септичний шок завжди супроводжується ДВЗ-синдромом.
Найбільш перспективними представляються лікувальні заходи, спрямовані на пускові, початкові, каскади септичного шоку. В якості протекторів пошкодження клітинних структур доцільно використовувати антиоксиданти (токоферол, убіхінон), а для інгібування протеаз крові - антиферментні препарати (гордокс - 300 000-500 000 ОД, контрикал - 80 000-150 000 ОД, трасилол - 125 000-200 000 ОД ). Також необхідне застосування засобів, що послаблюють дію гуморальних факторів септичного шоку, - антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл) у максимальній дозі.
Використання глюкокортикоїдів при септичному шоці є одним зі спірних питань терапії цього стану. Багато дослідників вважають, що необхідно призначати великі дози кортикостероїдів, але тільки одноразово. У кожному випадку потрібний індивідуальний підхід з урахуванням імунологічного статусу пацієнта, стадії шоку і тяжкості стану. Ми вважаємо, що виправданим може бути застосування стероїдів високої активності і тривалості дії, у яких менш виражені побічні ефекти. До таких препаратів належать кортикостероїди дексаметазон і бетаметазон.
В умовах інфузійної терапії поряд із завданням підтримки водно-електролітного рівноваги обов'язково вирішуються питання енергетичного та пластичного забезпечення. Енергетичне харчування має становити не менше 200-300 г глюкози (з інсуліном) на день. Загальна калорійність парентерального харчування - 40-50 ккал / кг маси тіла на добу. Багатокомпонентне парентеральне харчування можна починати тільки після виведення пацієнта із септичного шоку.
К. Мартін і співавт. (1992) розробили схему корекції гемодинаміки при септичному шоці, яка забезпечує ефективну терапію порушень кровообігу і транспорту кисню і може бути використана в практичній діяльності.
Раціональна корекція гемодинаміки. Необхідно виконати протягом 24-48 годин наступні принципові терапевтичні завдання.
Обов'язково:
• СІ не менше 4,5 л / (хв-м 2);
• рівень DO 2 не менше 500 мл / (хв-м 2);
• середній АТ не менше 80 мм рт.ст.;
• ОПСС в межах 1100-1200 дин-СДСМ ^ м 2).
По можливості:
• рівень споживання кисню не менше 150 мл / (хв-м 2);
• діурез не менше 0,7 мл / (кг'ч).
Для цього потрібно:
1) заповнити ОЦК до нормальних величин, забезпечити Ра02 в артеріальній крові не менше 60 мм рт.ст., сатурацию - не менше 90%, а рівень гемоглобіну - 100-120 г / л;
2) якщо СІ не менше 4,5 л / (хв-м 2), можна обмежитися монотерапією норадреналіном в дозі 0,5-5 мкг / кг / хв. Якщо рівень СІ нижче 4,5 л / (мінм 2), вводять додатково добутамін;
3) якщо СІ початково менше 4,5 л / (хв-м 2), необхідно почати лікування з добутаміну в дозі 0,5-5 мкг / (кг-хв). Норадреналін додається в тому випадку, коли середній АТ залишається менше 80 мм рт.ст.;
4) у сумнівних ситуаціях доцільно почати з норадреналіну, а при необхідності доповнити терапію добутаміном;
5) адреналін, ізопротеренол або іноділататори можна поєднувати з добутаміном для управління рівнем СВ; для корекції ОПСС допамін або адреналін можна поєднувати з норадреналіном;
6) у разі олігурії використовують фуросемід або невеликі дози допаміну (1-3 мкг / кг-хв);
7) кожні 4-6 годин необхідно контролювати параметри транспорту кисню, а також коригувати лікування відповідно до кінцевими цілями терапії;
8) скасування судинної підтримки можна починати через 24-36 годин періоду стабілізації стану. У деяких випадках може знадобитися кілька днів для повного скасування судинних засобів, особливо норадреналіну. У перші дні пацієнт, крім добової фізіологічної потреби, повинен отримати 1000-1500 мл рідини в якості компенсації виникає після скасування а-агоністів вазодилатації.
Автори стверджують, що дана схема терапії септичного шоку і поліорганної недостатності ефективна в 80-90% випадків.
Таким чином, септичний шок - досить складний патофізіологічний процес, що вимагає як в діагностиці, так і в лікуванні ос уявного, а не шаблонного підходу. Складність і взаємопов'язаність патологічних процесів, різноманітність медіаторів при септичному шоці створюють безліч проблем у виборі адекватної терапії цього грізного ускладнення багатьох захворювань.
За даними J. Gomez і співавт. (1995), смертність при септичному шоці, незважаючи на раціональну інтенсивну терапію, становить 40-80%.
Поява перспективних методів імунотерапії і діагностики відкриває нові можливості лікування, що поліпшують результати септичного шоку. Обнадійливі результати отримані при використанні моноклональних антитіл до ядра ендотоксин і до чинника пухлинного некрозу.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
Гострі порушення сталості внутрішнього середовища і лікування септичного шоку
Пенза2008
ПЛАН
1. Гострі порушення сталості внутрішнього середовища2. Клінічна картина
3. Лікування
Література
1. ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ Сталість внутрішнього середовища
Термін "гомеостаз" (В. Кеннон) не означає постійне й незмінне стан. Незважаючи на те, що рідинні константи організму відносно постійні, це сталість досягається безперервним рухом, оновленням, порушенням і подальшим відновленням.
Гомеостаз - динамічне сталість внутрішнього рідинної середовища організму. Це внутрішній світ: клітини, клітинна і позаклітинна середовище, пов'язані з усіма органами і системами. У внутрішній середовищі відбуваються складні метаболічні процеси і транспорт різних речовин. Клітини отримують кисень і поживні речовини і виділяють шлаки, які виводяться з організму за допомогою видільної системи.
Клітка - живий організм, пов'язаний з макроорганізмом і готовий у будь-яку хвилину «пожертвувати собою» заради життя всієї істоти. Цей «альтруїзм» не може бути пояснений одними фізико-хімічними процесами. Введена в організм «мертва сіль» раптом «оживає», набуває властивості електроліту і заряджає клітинні мембрани, забезпечуючи клітини енергією.
Життя - це рух частинок, спрямоване на підтримку фізіологічних констант організму. Можна пояснити той чи інший феномен певними законами, але це не дає відповіді на головні питання: чому організм «зацікавлений» у виживанні, чому кожна клітина працює на організм, чому організм бореться до кінця зі своєю недугою?
Гострі порушення гомеостатичних констант: рН клітин і позаклітинної середовища, вмісту води та електролітів у водних секторах організму, осмолярності та КОД є скоріше правилом, ніж винятком при важких захворюваннях. Фактично при всіх гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, блювотою, діареєю і рясним потовиділенням, олігурією або поліурією, значно порушується гидройонному рівновагу в організмі. У всіх випадках, коли обмежений або неможливий ентеральний шлях засвоєння води і поживних речовин, основне значення в лікуванні набуває водний і енергетичний баланс. Будучи важким патофизиологическим синдромом, дисбаланс води та електролітів викликає порушення таких процесів метаболізму, як дифузія і осмос, фільтрація та активний рух іонів. Знання основ водно-електролітного обміну та його порушень дозволить лікарю надати ефективну допомогу хворому, що знаходиться в критичному стані.
2. Лікування септичного шоку
Складність патогенезу септичного шоку визначає багатокомпонентний підхід до його інтенсивної терапії, оскільки лікування недостатності лише одного органу нереально. Тільки при комплексному підході до лікування можна сподіватися на відносний успіх.
Інтенсивне лікування повинно здійснюватися в трьох принципових напрямах. Перше за часом і за значимістю - надійне усунення основного етіологічного чинника або захворювання, що запустив і підтримуючого патологічний процес. При не усунення осередку інфекції будь-яка сучасна терапія буде безрезультатною. Друге - лікування септичного шоку неможливо без корекції загальних для більшості критичних станів розладів: гемодинаміки, газообміну, гемореологічних порушень, гемокоагуляції, водно-електролітних зрушень, метаболічної недостатності і т.д. Третє - безпосередній вплив на функцію ураженого органу, аж до тимчасового протезування, слід починати рано, до розвитку незворотних змін.
Антибактеріальна терапія, імунокорекція та адекватне хірургічне лікування септичного шоку в боротьбі з інфекцією мають важливе значення. Необхідно починати раннє лікування антибіотиками до виділення і ідентифікації культури. Це має особливе значення у пацієнтів з порушеним імунітетом, коли затримка лікування понад 24 годин може закінчитися несприятливим результатом. При септичному шоці рекомендується негайне застосування антибіотиків широкого спектру дії парентерально. Вибір антибіотиків звичайно визначається наступними факторами: ймовірний збудник і його чутливість до антибіотиків; захворювання, що лежить в основі; імунний статус пацієнта і фармакокінетика антибіотиків. Як правило, застосовують комбінацію антибіотиків, що забезпечує їх високу активність проти широкого спектра мікроорганізмів до того, як стануть відомі результати мікробіологічного дослідження. Часто використовуються комбінації цефалоспоринів 3-4-го покоління (лонгацеф, роцефін та ін) з аміноглікозидами (гентаміцин або амікацин). Доза гентаміцину при парентеральному введенні становить 5 мг / кг / добу, амікацину - 10-15 мг / кг маси тіла. Лонгацеф має великий період напіврозпаду, тому може застосовуватися 1 раз на добу до
У деяких випадках поряд з антибіотиками в антибактеріальну комбінацію препаратів можуть бути включені і потужні антисептики: диоксидин до 0,7 г на добу, метронідазол (флагил) до 1,5 г на добу, солафур (фурагін) до 0,3-0,5 г на добу. Такі комбінації переважно використовувати в тих випадках, коли важко очікувати достатню ефективність від звичайних антибіотиків, наприклад за попередньої тривалої антибактеріальної терапії.
Важливою ланкою у лікуванні септичного шоку є застосування засобів, що підсилюють імунні властивості організму. Хворим вводять гамма-глобулін або поліглобулін, специфічні антитоксичні сироватки (антистафілококова, антисиньогнійна).
Потужна інтенсивна терапія не буде мати успіху, якщо не усунути вогнища інфекції хірургічним шляхом. Невідкладне хірургічне втручання може мати суттєве значення на будь-якій стадії. Обов'язкові дренування і видалення вогнища запалення. Оперативне втручання повинно бути малотравматичним, простим і досить надійним для забезпечення первинного та подальшого видалення з вогнища мікроорганізмів, токсинів і продуктів тканинного розпаду. Необхідно постійно стежити за появою нових метастатичних вогнищ і усувати їх.
В інтересах оптимальної корекції гомеостазу клініцист повинен одночасно забезпечувати корекцію різних патологічних змін. Вважають, що для адекватного рівня споживання кисню потрібно підтримувати СІ не менше 4,5 л / хв / м 2, при цьому рівень DO 2 повинен бути більше 550 мл / хв / м 2. Тканинне перфузионное тиск можна вважати відновленим за умови, коли середнє АТ не менш
Проведення терапії, коригуючої гіпотензію і підтримуючої кровообіг, має при септичному шоці дуже велике значення, так як порушення кровообігу є одним з провідних симптомів шоку. Першим засобом у цій ситуації є відновлення адекватного судинного об'єму. На початку терапії внутрішньовенно може бути введена рідина з розрахунку 7 мл / кг маси тіла за 20-30 хвилин. Поліпшення гемодинаміки спостерігається у міру відновлення нормального тиску наповнення шлуночків і середнього АТ. Необхідно переливати колоїдні розчини, так як вони більш ефективно відновлюють як обсяг, так і онкотическое тиск.
Безсумнівний інтерес представляє застосування гіпертонічних розчинів, так як вони здатні швидко відновлювати обсяг плазми завдяки вилученню її з інтерстицію. Відновлення внутрішньосудинного об'єму одними кристалоїдами вимагає збільшення інфузії в 2-3 рази. У той же час, враховуючи порозность капілярів, надмірна гідратація інтерстиціального простору сприяє формуванню набряку легенів. Кров переливають з таким розрахунком, щоб підтримувати рівень гемоглобіну в межах 100-120 г / л або гематокриту 30-35%. Загальний обсяг інфузійної терапії становить 30-45 мл / кг маси тіла з урахуванням клінічних (САД, ЦВТ, діурез) і лабораторних показників.
Вирішальне значення для поліпшення показників доставки кисню до тканин має адекватне поповнення об'єму рідини. Цей показник можна легко змінювати за допомогою оптимізації СВ і рівня гемоглобіну. При проведенні інфузійної терапії діурез повинен бути не менше 50 мл / год Якщо після заповнення об'єму рідини тиск продовжує залишатися низьким, для збільшення СВ застосовують допамін у дозі 10-15 мкг / кг / хв або добутамін у дозі 0,5-5 мкг / (кг-хв). Якщо гіпотензія зберігається, можна провести корекцію адреналіном в дозі 0,1-1 мкг / кг / хв. Адренергический вазопресорні ефект адреналіну може знадобитися у пацієнтів із впертою гіпотензією на тлі застосування допаміну або у тих, хто реагує тільки на його високі дози. У зв'язку з небезпекою погіршення транспорту кисню і його споживання можна поєднувати адреналін з вазодилататорами (нітрогліцерин 0,5 - 20 мкг / кг / хв, наніпрусс 0,5-10 мкг / кг / хв). У лікуванні вираженої вазодилатації, що спостерігається при септичному шоці, повинні використовуватися потужні судинозвужувальні препарати, наприклад норадреналін від 1 до 5 мкг / кг / хв або допамін у дозі більше 20 мкг / кг / хв.
Вазоконстриктори можуть давати шкідливі ефекти і повинні використовуватися для відновлення ОПСС до нормальних меж 1100 - 1200 дин • с / см 5 м 2 тільки після оптимізації ОЦК. Дигоксин, глюкагон, кальцій, антагоністи кальцієвих каналів повинні використовуватися суто індивідуально.
Пацієнтам з септичним шоком показана респіраторна терапія. Підтримка дихання полегшує навантаження на систему DO 2 і знижує кисневу ціну дихання. Газообмін поліпшується при гарній оксигенації крові, тому завжди потрібні проведення оксигенотерапії, забезпечення прохідності дихальних шляхів і поліпшення дренажної функції трахеобронхіального дерева. Необхідно підтримувати РаОз на рівні не менш
Особливу увагу при лікуванні септичного шоку надається поліпшенню гемоциркуляції та оптимізації мікроциркуляції. Для цього застосовують реологічні інфузійні середовища (реополіглюкін, плазмастеріл, HAES-стер, реоглюман), а також курантил, компламін, трентал та ін
Метаболічний ацидоз можна скоригувати, якщо рН буде нижче 7,2. однак це положення залишається дискусійним, тому що бікарбонат натрію може посилити ацидоз (зсув КДО вліво, іонна асиметрія та ін.)
У процесі інтенсивної терапії повинні бути усунуті порушення коагуляції, так як септичний шок завжди супроводжується ДВЗ-синдромом.
Найбільш перспективними представляються лікувальні заходи, спрямовані на пускові, початкові, каскади септичного шоку. В якості протекторів пошкодження клітинних структур доцільно використовувати антиоксиданти (токоферол, убіхінон), а для інгібування протеаз крові - антиферментні препарати (гордокс - 300 000-500 000 ОД, контрикал - 80 000-150 000 ОД, трасилол - 125 000-200 000 ОД ). Також необхідне застосування засобів, що послаблюють дію гуморальних факторів септичного шоку, - антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл) у максимальній дозі.
Використання глюкокортикоїдів при септичному шоці є одним зі спірних питань терапії цього стану. Багато дослідників вважають, що необхідно призначати великі дози кортикостероїдів, але тільки одноразово. У кожному випадку потрібний індивідуальний підхід з урахуванням імунологічного статусу пацієнта, стадії шоку і тяжкості стану. Ми вважаємо, що виправданим може бути застосування стероїдів високої активності і тривалості дії, у яких менш виражені побічні ефекти. До таких препаратів належать кортикостероїди дексаметазон і бетаметазон.
В умовах інфузійної терапії поряд із завданням підтримки водно-електролітного рівноваги обов'язково вирішуються питання енергетичного та пластичного забезпечення. Енергетичне харчування має становити не менше 200-300 г глюкози (з інсуліном) на день. Загальна калорійність парентерального харчування - 40-50 ккал / кг маси тіла на добу. Багатокомпонентне парентеральне харчування можна починати тільки після виведення пацієнта із септичного шоку.
К. Мартін і співавт. (1992) розробили схему корекції гемодинаміки при септичному шоці, яка забезпечує ефективну терапію порушень кровообігу і транспорту кисню і може бути використана в практичній діяльності.
Раціональна корекція гемодинаміки. Необхідно виконати протягом 24-48 годин наступні принципові терапевтичні завдання.
Обов'язково:
• СІ не менше 4,5 л / (хв-м 2);
• рівень DO 2 не менше 500 мл / (хв-м 2);
• середній АТ не менше
• ОПСС в межах 1100-1200 дин-СДСМ ^ м 2).
По можливості:
• рівень споживання кисню не менше 150 мл / (хв-м 2);
• діурез не менше 0,7 мл / (кг'ч).
Для цього потрібно:
1) заповнити ОЦК до нормальних величин, забезпечити Ра02 в артеріальній крові не менше
2) якщо СІ не менше 4,5 л / (хв-м 2), можна обмежитися монотерапією норадреналіном в дозі 0,5-5 мкг / кг / хв. Якщо рівень СІ нижче 4,5 л / (мінм 2), вводять додатково добутамін;
3) якщо СІ початково менше 4,5 л / (хв-м 2), необхідно почати лікування з добутаміну в дозі 0,5-5 мкг / (кг-хв). Норадреналін додається в тому випадку, коли середній АТ залишається менше
4) у сумнівних ситуаціях доцільно почати з норадреналіну, а при необхідності доповнити терапію добутаміном;
5) адреналін, ізопротеренол або іноділататори можна поєднувати з добутаміном для управління рівнем СВ; для корекції ОПСС допамін або адреналін можна поєднувати з норадреналіном;
6) у разі олігурії використовують фуросемід або невеликі дози допаміну (1-3 мкг / кг-хв);
7) кожні 4-6 годин необхідно контролювати параметри транспорту кисню, а також коригувати лікування відповідно до кінцевими цілями терапії;
8) скасування судинної підтримки можна починати через 24-36 годин періоду стабілізації стану. У деяких випадках може знадобитися кілька днів для повного скасування судинних засобів, особливо норадреналіну. У перші дні пацієнт, крім добової фізіологічної потреби, повинен отримати 1000-1500 мл рідини в якості компенсації виникає після скасування а-агоністів вазодилатації.
Автори стверджують, що дана схема терапії септичного шоку і поліорганної недостатності ефективна в 80-90% випадків.
Таким чином, септичний шок - досить складний патофізіологічний процес, що вимагає як в діагностиці, так і в лікуванні ос уявного, а не шаблонного підходу. Складність і взаємопов'язаність патологічних процесів, різноманітність медіаторів при септичному шоці створюють безліч проблем у виборі адекватної терапії цього грізного ускладнення багатьох захворювань.
За даними J. Gomez і співавт. (1995), смертність при септичному шоці, незважаючи на раціональну інтенсивну терапію, становить 40-80%.
Поява перспективних методів імунотерапії і діагностики відкриває нові можливості лікування, що поліпшують результати септичного шоку. Обнадійливі результати отримані при використанні моноклональних антитіл до ядра ендотоксин і до чинника пухлинного некрозу.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х