Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Гострі отруєння"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Загальні принципи діагностики та надання невідкладної допомоги
2. Методи активної детоксикації організму
3. Симптоматична терапія
Література7
Переважне поширення мають побутові отруєння, що включають випадкові (внаслідок нещасних випадків) при помилковому прийомі всередину побутових хімікаліїв, інсектицидів, медикаментів зовнішнього застосування та інших хімічних препаратів при їх неправильному використанні або зберіганні в посуді з-під алкогольних та інших напоїв, алкогольні інтоксикації і суїцидальні отруєння , зроблені навмисне психічно неврівноваженими особами. До випадкових побутовим отруєнь відносяться біологічні інтоксикації, розвинені при укусах отруйних комах і змій, а також харчові отруєння, які бувають двох видів: хімічної етіології, наприклад при попаданні в їжу рослинних або тваринних отрут, та інфекційні при використанні продуктів, заражених хвороботворними бактеріями.
Особливо небезпечні дитячі отруєння у віці до 5 років, коли діти, залучені зовнішнім виглядом ліків або їх упаковкою, ковтають яскраво забарвлені пігулки, нерідко покриті цукром. Можливі окремі випадки медичних отруєнь в лікувальних установах при помилках в дозуваннях ліків або шляхах їх введення в організм.
Особливе місце займають виробничі отруєння, які на відміну від побутових мають переважно хронічний характер і виникають при недотриманні правил техніки безпеки на хімічних підприємствах, в лабораторіях.
Надходження токсичної речовини в організм можливе не тільки через рот, але і через дихальні шляхи (інгаляційні отруєння), незахищені шкірні покриви і слизові оболонки (перкутанні отруєння), шляхом парентеральних ін'єкцій (ін'єкційні отруєння) або введення в пряму кишку, піхву, зовнішній слуховий прохід .
Діагностика отруєнь спрямована на встановлення хімічної етіології захворювань. Вона складається з трьох видів заходів.
1. Клінічна діагностика заснована на даних анамнезу, результати огляду місця події та вивчення клінічної картини захворювання для виявлення специфічних симптомів отруєння, характерних для впливу на організм певної речовини або цілої групи близьких за фізико-хімічними властивостями речовин за принципом їх "виборчої токсичності" (наприклад, нейротропну , гепатотропное, нефротропное та ін.) Конкретна клінічна симптоматика, відповідна "виборчої токсичності" окремих вдів, наводиться в табл.10. Клінічна діагностика проводиться лікарем, надають хворому першу медичну допомогу на догоспітальному етапі або в стаціонарі.
2. Лабораторна діагностика токсикологічна спрямована на якісне або кількісне визначення (ідентифікацію) токсичних речовин в біологічних середовищах організму (кров, сеча тощо), проводиться хіміками-експертами в спеціальних лабораторних центрів по лікуванню отруєнь або бюро судово-медичної експертизи.
3. Патоморфологічна діагностика необхідна для виявлення специфічних посмертних ознак отруєння певними токсичними речовинами: вона проводиться судово-медичними експертами.
На місці події лікарю необхідно по можливості встановити причину отруєння та вид токсичної речовини, її кількість (дозу) і шлях надходження в організм, час виникнення отруєння. Ці відомості потрібно повідомити (усно або письмово у супровідному документі) лікаря стаціонару, куди буде доставлений хворий з гострим отруєнням.
Особливість невідкладної допомоги при гострих отруєннях полягає в необхідності поєднаного проведення наступних лікувальних заходів: прискореного виведення токсичної речовини з організму (методи активної детоксикації); термінового застосування специфічної антидотної терапії, що сприятливо змінює метаболізм токсичної речовини в організмі або зменшує його токсичність, симптоматичної терапії, спрямованої на захист і підтримку тієї функції організму, що переважно уражається певним речовиною у зв'язку з його "виборчої токсичністю".
Госпіталізація потерпілих з клінічними ознаками гострих отруєнь виробляється в спеціалізовані центри по лікуванню отруєнь, організовані в більшості міст з населенням понад 500 тис. осіб, або лікарні швидкої допомоги. При харчових отруєннях інфекційної етіології хворих слід направляти в інфекційні лікарні.
Для адсорбції що знаходяться в шлунково-кишковому тракті токсичних речовин застосовують активоване вугілля з водою у вигляді кашки по одній столовій ложці всередину в загальній кількості 80-100 мл після промивання шлунка.
Найбільш доступним заходом першої допомоги при вступі токсичних речовин через рот є викликання блювоти шляхом подразнення кореня язика і задньої стінки глотки. Протипоказано призначення блювотних засобів (апоморфін) і викликання блювоти у хворих, що знаходяться в несвідомому стані, а також при отруєннях припікальними отрутами через небезпеку їх аспірації.
При попаданні токсичних речовин на шкіру необхідно термінове обмивання шкірних покривів проточною водою.
При інгаляційних отруєннях слід негайно винести потерпілого із зони ураженої атмосфери, забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від стискує подих одягу, провести інгаляцію кисню. Медичний персонал, що працює в зоні ураженої атмосфери, повинен мати засоби захисту (ізолюючої протигаз).
При парентеральному введенні токсичної дози ліків місцево застосовують холод на 6-8 годин. Показано ведення в місце ін'єкції 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну. Накладення джгутів і місцеві розрізи протипоказані.
При введенні токсичних речовин в порожнини організму (пряму кишку, піхву та ін) проводять їх рясне промивання водою за допомогою клізми, спринцювань, катетеризації і т.д.
Для видалення токсичних речовин з кровоносного русла застосовують різні методи штучного детоксикації: неінвазивні та хірургічні.
Форсований діуретик як метод дектосікаціі заснований на застосуванні осмотичних діуретиків (сечовина, манітол) і (або) салуретиків (сечовина, манітол) і (або) салуретиків (лазикс, фуросемід), що сприяють різкого зростання діурезу. Форсований діурез дозволяє в 5-10 разів прискорити виведення токсичних речовин з організму. Метод показаний при більшості інтоксикацій, коли виведення токсичних речовин здійснюється переважно нирками. Метод форсованого діурезу включає три послідовні етапи: водну (рідинну) навантаження, внутрішньовенне введення діуретиків і замісну інфузію розчину електролітів.
Попередньо виробляють компенсацію розвивається при важких отруєннях гіповолемії шляхом внутрішньовенного введення плазмозамінних розчинів (поліглюкін, гемодез та 5% розчин глюкози в обсязі 1-1,5 л). У спеціалізованих відділеннях одночасно слід виробляти визначення концентрації токсичної речовини в крові та сечі, центрального венозного тиску, гематокриту і ввести в сечовий міхур катетер для вимірювання погодинного діурезу.
30% розчин сечовини або 15% розчин манітол вводять внутрішньовенно струминно протягом 10-15 хв з розрахунку 1-2 г сухого препарату на 1 кг маси тіла хворого, лазикс (фуросемід) у дозі 80-10 мг (8-10 мл 1% розчину). Після закінчення введення діуретиків починають інфузію розчину електролітів з глюкозою (4-5 г хлориду калію, 6 г хлориду натрію і 10 г глюкози в 1 л води). Швидкість внутрішньовенного введення електролітно-глюкозного розчину повинна відповідати об'ємної швидкості діурезу, що досягає 800-1200 мл / ч. Даний цикл при необхідності повторюють через 5 і аж до повного видалення отруйної речовини з кровоносного русла.
У процесі лікування методом форсованого діурезу і після його закінчення необхідний контроль за вмістом електролітів (калію, натрію, кальцію) у крові з подальшою компенсацією виявлених порушень водно-електролітного статусу.
При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилатами та іншими хімічними препаратами, розчини яких мають, кислу реакцію сечі (рН більше 8,0).
Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикації, ускладнених гострою судинною недостатністю (стійкий колапс), при наявності хронічної недостатності кровообігу (II-III стадії), а також при порушенні функції нирок (олігурія, азотемія, рівень креатину в сироватці крові вище 5 мг%). У хворих старше 50 років ефективність методу форсованого діурезу помітно знижена.
Гемодіаліз із використанням апарату "штучна нирка" є ефективним методом лікування отруєнь діалізірующую токсичними речовинами, які здатні проникати через напівпроникну мембрану діалізатора. Гемодіаліз застосовують як захід невідкладної допомоги в ранній "токсикогенній" стадії інтоксикації, в спеціальних центрах (відділеннях) лікування отруєнь або відділеннях "штучна нирка". За швидкістю очищення крові (кліренсу) від отрут гемодіаліз у 5-6 разів перевершують метод форсованого діурезу.
Протипоказанням до застосування гемодіалізу є гостра серцево-судинна недостатність (колапс), декомпенсований екзотоксіческій шок.
Перитонеальний діаліз використовується для прискореного виведення токсичних речовин, що володіють здатністю депонуватися в жирових тканинах або міцно зв'язуватися з білками плазми. Виконання операції перитонеального діалізу можливо в умовах будь-якого хірургічного стаціонару шляхом створення проникаючої в черевну порожнину фістули і введення в неї спеціального катетера. Перитонеальний діаліз при гострих отруєннях проводять переривчастим методом. Через фістулу в черевну порожнину вводять діалізірующую рідина наступного складу: хлорид натрію - 6 г, хлорид калію - 0,3 г, хлорид кальцію - 0,3 г, гідрокарбонат натрію - 7,5 г, глюкоза - 6 г на 1 л води. Стерильну діалізірующую рідину вводять в кількості 1,5-2 л і через кожні 30 хв роблять її зміну. Особливістю цього методу є можливість його застосування без зниження ефективності кліренсу навіть при явищах гострої серцево-судинної недостатності, чим він вигідно відрізняється від інших способів прискореного виведення токсичних речовин з організму.
Протипоказаннями до застосування перитонеального діалізу є виражений спайковий процес в черевній порожнині і великі терміни вагітності.
Гемосорбція за допомогою перфузії крові хворого через спеціальну колонку (детоксикатор) з активованим вугіллям або іншим сорбентом - новий метод видалення ряду токсичних речовин з організму, який може проводитися у спеціалізованому стаціонарі, а також спеціалізованої токсикологічної бригадою швидкої допомоги на догоспітальному етапі. Кліренс токсичних речовин при гемосорбції в 5 разів вище, ніж при гемодіалізі.
Операція заміщення крові (ОЗК) рецепієнта кров'ю донора показана при гострих отракленіях деякими хімічними речовинами, що викликають токсичне ураження крові: утворення метгемоглобіну (анілін), тривале зниження активності холінестерази (фосфорорганічні інсектициди), масивний гемоліз (миш'яковистий водень) та ін Після заміщення 2 - 3 л крові необхідний контроль і корекція її електролітного складу і кислотно-лужного стану. Ефективність ОЗК по кліренсу токсичних речовин значно поступається всім зазначеним вище методів активної детоксикації. Операція протипоказана при гострої серцево-судинної недостатності.
Специфічна (антідотная) терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній "токсикогенній" фазі гострих отруєнь і може бути використана за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу відповідного виду інтоксикації. В іншому випадку антидот може токсично вплинути на організм.
При розвитку судорожного синдрому, перш за все, слід відновити прохідність дихальних шляхів і ввести внутрішньовенно по 2-4 мл 0,5% розчину діаеепама (седуксену).
При розвитку синдрому гіпертермії центрального походження (диференціювати від гарячкових станів при пневмонії!) Внутрішньом'язово вводять літичну суміш у складі 1 мл 2,5% аміназину, 2 мл 2,5% дипразина (піпольфену) і10мл4% амідопірину.
Лікування порушення дихання при гострих отруєннях проводять за принципами купірування гострої дихальної недостатності. При аспіраційно-обтураційній формі з різко вираженою саливацией і бронхорея вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну, при необхідності - повторно. Якщо асфіксія обумовлена опіком верхніх дихальних шляхів і набряком гортані в результаті отруєння припікальними отрутами, необхідна термінова операція - нижня трахеостомія. При центральній (неврогеіной) формі порушення дихання необхідно штучне дихання, по можливості апаратне, яке краще проводити після предварктедной інтубації. При легеневій формі порушення дихання (аспіраційний синдром), пов'язаної з розвитком патологічних процесів в трахеобронхіалиюм дереві (трахеобронхіт) і легень (гострі пневмонії) проводять лікувально-діагностичну трахеобронхоскопію.
У всіх випадках важких отруєнь з порушенням зовнішнього дихання необхідна рання антибіотикотерапія (для початку вводять щодня внутрішньом'язово не менш 10000000 ОД пеніциліну). При показаннях слід збільшити дозування вводяться антибіотиків, розширити спектр застосовуваних препаратів, застосувати гормонотерапію.
Особливу форму порушення дихання при гострих отруєннях становить геміческая гіпоксія внаслідок гемолізу, метгемоглобінемії, карбоксігемоглобінеміі, а також тканинна гіпоксія внаслідок блокади дихальних ферментів тканин. Велике значення в лікуванні цієї патології мають гіпербарична оксигенація і специфічна ангідотная терапія.
Лікування порушень функції серцево-судинної системи в токсикогенній фазі отруєння полягає в боротьбі з екзотоксіческім шоком. У цих випадках для відновлення зменшеного обсягу циркулюючої крові і нормалізації артеріального тиску і центрального венозного тиску необхідна інфузійна терапія: внутрішньовенне крапельне введення плазмозамінних рідин (поліглюкін, гемодез по 400 мл), гормональна терапія (преднізолон у вену до 1000 мг / добу), а також введення серцево-судинних засобів (норадреналін, допамін, ефедрин).
Для боротьби з метаболічним ацидозом внутрішньовенно крапельно вводять 300-400 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію.
При отруєнні кардіо-токсичними отрутами, коли спостерігаються порушення серцевого ритму у вигляді брадикардії і уповільнення внутрішньосерцевої провідності, внутрішньовенно вводять 1-2 мл 0,1% розчину атропіну, 25-50 мл 4% розчину хлориду калію (крапельно). У комплексній терапії гострої токсичної дистрофії міокарда використовуються лікарські препарати, що покращують обмінні процеси (вітаміни групи В, кокарбоксилаза та ін)
При токсичному набряку легень слід вводити 60-80 мг преднізолону внутрішньовенно з 20 мл 40% глюкози, при необхідності повторно, 100-150 мл 30% розчину сечовини або 80-100 мглазікса внутрішньовенно, проводити оксигенотерапію.
При отруєнні припікальними отрутами (кислотами і лугами) необхідно лікувати біль за допомогою внутрішньовенного введення глюкозно-новокаїнової суміші (500 мл 5% рствора глюкози і 50 мл 2% розчину новокаїну), наркотичних анальгетиків (1 мл 1% розчину морфіну з 1 мл 0, 1% розчину атропіну) або нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% розчину фентанілу з 1 - 2 мл 0,25% розчину дроперидола).
При токсичної нефропатії слід проводити профілактику гострої ниркової недостатності. Застосування операції гемодіалізу в ранньому періоді гострих отруєнь нефротоксичними отрутами дозволяє виводити ці речовини з організму і попереджати розвиток ураження нирок. При отруєннях гемолітичними отрутами і міоглобінурія ефективно ощелачивание плазми і сечі з одночасним проведенням форсованого діурезу. У комплексі лікувальних заходів проводиться внутрішньовенне крапельне введення глюкозо-новокаїнової суміші (300 мл 5% розчину глюкози і 30 мл 2% розчину новокаїну), а також залуження крові шляхом внутрішньовенного введення 300 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію. Показанням до гемодіалізу є: клінічно виражені гіперкаліємія, високі рівні сечовини в крові (понад 200 мг%), значна затримка рідини в організмі (в цьому випадку проводять ультрафільтрацію).
При токсичного гепатопатіі в якості невідкладної допомоги застосовують вітамінотерапію: внутрішньом'язово 2 мл 5% розчину вітаміну В6, 1 г нікотинаміду, ціанокаобаламін, або вітамін В12, 1000 мкг. Внутрішньовенно вводять 20-40 мл 1% розчину глютамінової кислоти (або 10 мл 10% розчину кальцію глютамінатом), 20-30 мл 0,5% розчину ліпоєвої кислоти і до 40 мл на добу 5% розчину унітіолу, 200 мг кокарбоксилази, внутрішньовенно крапельно двічі на добу вводять по 750 мл 10% розчину глюкози і внутрішньом'язово - інсулін за 16-20 ОД на добу. Ефективним методом лікування є бужування і катетеризація пупкової вени з безпосереднім введенням в печінку перерахованих вище препаратів, дренування грудного лімфатичного протоку, гемосорбція. У важких випадках печінково-ниркової недостатності проводять операцію гемодіалізу.
Прогноз при отруєннях багато в чому залежить від ступеня тяжкості токсичних ушкоджень внутрішніх органів. При легких і середньо отруєннях прогноз звичайно сприятливий з повним відновленням порушених функцій протягом 10-25 діб. При важких отруєннях з дегенеративно-некротичними змінами печінки і нирок (токсична гепатопатія і нефропатія) процес відновлення порушених функцій займає від 6 до 2 років.
Профілактика відправлень полягає в строгому дотриманні санітарно-гігієнічних правил застосування та зберігання хімічних засобів на виробництві та, особливо у побуті, у відмові від самолікування ліками і прийому алкогольних сурогатів.
Консультативну допомогу лікарів з питань діагностики та лікування гострих отруєнь хімічної етіології надають обласні та республіканські центри з лікування отруєнь, де є цілодобова інформаційна служба.
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, "Лейла", СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Гострі отруєння"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Загальні принципи діагностики та надання невідкладної допомоги
2. Методи активної детоксикації організму
3. Симптоматична терапія
Література7
1. Загальні принципи діагностики та надання невідкладної допомоги
Отруєння - захворювання хімічної етіології, що розвиваються при попаданні в організм людини хімічних речовин в токсичного дозі, здатної викликати порушення життєво важливих функцій і створити небезпеку для життя.Переважне поширення мають побутові отруєння, що включають випадкові (внаслідок нещасних випадків) при помилковому прийомі всередину побутових хімікаліїв, інсектицидів, медикаментів зовнішнього застосування та інших хімічних препаратів при їх неправильному використанні або зберіганні в посуді з-під алкогольних та інших напоїв, алкогольні інтоксикації і суїцидальні отруєння , зроблені навмисне психічно неврівноваженими особами. До випадкових побутовим отруєнь відносяться біологічні інтоксикації, розвинені при укусах отруйних комах і змій, а також харчові отруєння, які бувають двох видів: хімічної етіології, наприклад при попаданні в їжу рослинних або тваринних отрут, та інфекційні при використанні продуктів, заражених хвороботворними бактеріями.
Особливо небезпечні дитячі отруєння у віці до 5 років, коли діти, залучені зовнішнім виглядом ліків або їх упаковкою, ковтають яскраво забарвлені пігулки, нерідко покриті цукром. Можливі окремі випадки медичних отруєнь в лікувальних установах при помилках в дозуваннях ліків або шляхах їх введення в організм.
Особливе місце займають виробничі отруєння, які на відміну від побутових мають переважно хронічний характер і виникають при недотриманні правил техніки безпеки на хімічних підприємствах, в лабораторіях.
Надходження токсичної речовини в організм можливе не тільки через рот, але і через дихальні шляхи (інгаляційні отруєння), незахищені шкірні покриви і слизові оболонки (перкутанні отруєння), шляхом парентеральних ін'єкцій (ін'єкційні отруєння) або введення в пряму кишку, піхву, зовнішній слуховий прохід .
Діагностика отруєнь спрямована на встановлення хімічної етіології захворювань. Вона складається з трьох видів заходів.
1. Клінічна діагностика заснована на даних анамнезу, результати огляду місця події та вивчення клінічної картини захворювання для виявлення специфічних симптомів отруєння, характерних для впливу на організм певної речовини або цілої групи близьких за фізико-хімічними властивостями речовин за принципом їх "виборчої токсичності" (наприклад, нейротропну , гепатотропное, нефротропное та ін.) Конкретна клінічна симптоматика, відповідна "виборчої токсичності" окремих вдів, наводиться в табл.10. Клінічна діагностика проводиться лікарем, надають хворому першу медичну допомогу на догоспітальному етапі або в стаціонарі.
2. Лабораторна діагностика токсикологічна спрямована на якісне або кількісне визначення (ідентифікацію) токсичних речовин в біологічних середовищах організму (кров, сеча тощо), проводиться хіміками-експертами в спеціальних лабораторних центрів по лікуванню отруєнь або бюро судово-медичної експертизи.
3. Патоморфологічна діагностика необхідна для виявлення специфічних посмертних ознак отруєння певними токсичними речовинами: вона проводиться судово-медичними експертами.
На місці події лікарю необхідно по можливості встановити причину отруєння та вид токсичної речовини, її кількість (дозу) і шлях надходження в організм, час виникнення отруєння. Ці відомості потрібно повідомити (усно або письмово у супровідному документі) лікаря стаціонару, куди буде доставлений хворий з гострим отруєнням.
Особливість невідкладної допомоги при гострих отруєннях полягає в необхідності поєднаного проведення наступних лікувальних заходів: прискореного виведення токсичної речовини з організму (методи активної детоксикації); термінового застосування специфічної антидотної терапії, що сприятливо змінює метаболізм токсичної речовини в організмі або зменшує його токсичність, симптоматичної терапії, спрямованої на захист і підтримку тієї функції організму, що переважно уражається певним речовиною у зв'язку з його "виборчої токсичністю".
Госпіталізація потерпілих з клінічними ознаками гострих отруєнь виробляється в спеціалізовані центри по лікуванню отруєнь, організовані в більшості міст з населенням понад 500 тис. осіб, або лікарні швидкої допомоги. При харчових отруєннях інфекційної етіології хворих слід направляти в інфекційні лікарні.
2. Методи активної детоксикації організму
При отруєннях токсичними речовинами, прийнятими усередину, обов'язковим і екстреним заходом є промивання шлунка через зонд. У коматозному стані хворого (при відсутності кашльового і ларінгеального рефлексів) з метою запобігання аспірації промивання шлунка проводять тільки після попередньої інтубації трахеї трубкою з раздувне манжетою. При важких формах отруєнь, особливо у хворих у коматозному стані, промивання шлунка проводять повторно 3-4 рази в першу - другу добу після отруєння у зв'язку з різким зниженням резорбції в шлунково-кишковому тракті, де може депонуватися значна кількість невсосавшегося токсичної речовини. Після закінчення першого промивання шлунка через зонд слід ввести проносний засіб (100-150 мл 30% розчину сульфату натрію або 1 - 2 столові ложки вазелінового масла). При отруєнні припікальними рідинами промивання шлунка проводять малими порціями (по 250 мл) холодної води після попереднього підшкірного введення по 1 мл 1% розчину морфіну і 0,1% розчину атропіну. Нейтралізація в шлунку кислоти розчином лугу неефективна, а застосування з цією метою гідрокарбонату натрію протипоказано через небезпеку розширення шлунка утворюється вуглекислим газом. Проносні засоби при хімічних опіках шлунка не вводять, всередину дають алмагель (50 мл) або емульсію рослинного масла (100 мл).Для адсорбції що знаходяться в шлунково-кишковому тракті токсичних речовин застосовують активоване вугілля з водою у вигляді кашки по одній столовій ложці всередину в загальній кількості 80-100 мл після промивання шлунка.
Найбільш доступним заходом першої допомоги при вступі токсичних речовин через рот є викликання блювоти шляхом подразнення кореня язика і задньої стінки глотки. Протипоказано призначення блювотних засобів (апоморфін) і викликання блювоти у хворих, що знаходяться в несвідомому стані, а також при отруєннях припікальними отрутами через небезпеку їх аспірації.
При попаданні токсичних речовин на шкіру необхідно термінове обмивання шкірних покривів проточною водою.
При інгаляційних отруєннях слід негайно винести потерпілого із зони ураженої атмосфери, забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від стискує подих одягу, провести інгаляцію кисню. Медичний персонал, що працює в зоні ураженої атмосфери, повинен мати засоби захисту (ізолюючої протигаз).
При парентеральному введенні токсичної дози ліків місцево застосовують холод на 6-8 годин. Показано ведення в місце ін'єкції 0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну. Накладення джгутів і місцеві розрізи протипоказані.
При введенні токсичних речовин в порожнини організму (пряму кишку, піхву та ін) проводять їх рясне промивання водою за допомогою клізми, спринцювань, катетеризації і т.д.
Для видалення токсичних речовин з кровоносного русла застосовують різні методи штучного детоксикації: неінвазивні та хірургічні.
Форсований діуретик як метод дектосікаціі заснований на застосуванні осмотичних діуретиків (сечовина, манітол) і (або) салуретиків (сечовина, манітол) і (або) салуретиків (лазикс, фуросемід), що сприяють різкого зростання діурезу. Форсований діурез дозволяє в 5-10 разів прискорити виведення токсичних речовин з організму. Метод показаний при більшості інтоксикацій, коли виведення токсичних речовин здійснюється переважно нирками. Метод форсованого діурезу включає три послідовні етапи: водну (рідинну) навантаження, внутрішньовенне введення діуретиків і замісну інфузію розчину електролітів.
Попередньо виробляють компенсацію розвивається при важких отруєннях гіповолемії шляхом внутрішньовенного введення плазмозамінних розчинів (поліглюкін, гемодез та 5% розчин глюкози в обсязі 1-1,5 л). У спеціалізованих відділеннях одночасно слід виробляти визначення концентрації токсичної речовини в крові та сечі, центрального венозного тиску, гематокриту і ввести в сечовий міхур катетер для вимірювання погодинного діурезу.
30% розчин сечовини або 15% розчин манітол вводять внутрішньовенно струминно протягом 10-15 хв з розрахунку 1-2 г сухого препарату на 1 кг маси тіла хворого, лазикс (фуросемід) у дозі 80-10 мг (8-10 мл 1% розчину). Після закінчення введення діуретиків починають інфузію розчину електролітів з глюкозою (4-5 г хлориду калію, 6 г хлориду натрію і 10 г глюкози в 1 л води). Швидкість внутрішньовенного введення електролітно-глюкозного розчину повинна відповідати об'ємної швидкості діурезу, що досягає 800-1200 мл / ч. Даний цикл при необхідності повторюють через 5 і аж до повного видалення отруйної речовини з кровоносного русла.
У процесі лікування методом форсованого діурезу і після його закінчення необхідний контроль за вмістом електролітів (калію, натрію, кальцію) у крові з подальшою компенсацією виявлених порушень водно-електролітного статусу.
При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами, саліцилатами та іншими хімічними препаратами, розчини яких мають, кислу реакцію сечі (рН більше 8,0).
Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикації, ускладнених гострою судинною недостатністю (стійкий колапс), при наявності хронічної недостатності кровообігу (II-III стадії), а також при порушенні функції нирок (олігурія, азотемія, рівень креатину в сироватці крові вище 5 мг%). У хворих старше 50 років ефективність методу форсованого діурезу помітно знижена.
Гемодіаліз із використанням апарату "штучна нирка" є ефективним методом лікування отруєнь діалізірующую токсичними речовинами, які здатні проникати через напівпроникну мембрану діалізатора. Гемодіаліз застосовують як захід невідкладної допомоги в ранній "токсикогенній" стадії інтоксикації, в спеціальних центрах (відділеннях) лікування отруєнь або відділеннях "штучна нирка". За швидкістю очищення крові (кліренсу) від отрут гемодіаліз у 5-6 разів перевершують метод форсованого діурезу.
Протипоказанням до застосування гемодіалізу є гостра серцево-судинна недостатність (колапс), декомпенсований екзотоксіческій шок.
Перитонеальний діаліз використовується для прискореного виведення токсичних речовин, що володіють здатністю депонуватися в жирових тканинах або міцно зв'язуватися з білками плазми. Виконання операції перитонеального діалізу можливо в умовах будь-якого хірургічного стаціонару шляхом створення проникаючої в черевну порожнину фістули і введення в неї спеціального катетера. Перитонеальний діаліз при гострих отруєннях проводять переривчастим методом. Через фістулу в черевну порожнину вводять діалізірующую рідина наступного складу: хлорид натрію - 6 г, хлорид калію - 0,3 г, хлорид кальцію - 0,3 г, гідрокарбонат натрію - 7,5 г, глюкоза - 6 г на 1 л води. Стерильну діалізірующую рідину вводять в кількості 1,5-2 л і через кожні 30 хв роблять її зміну. Особливістю цього методу є можливість його застосування без зниження ефективності кліренсу навіть при явищах гострої серцево-судинної недостатності, чим він вигідно відрізняється від інших способів прискореного виведення токсичних речовин з організму.
Протипоказаннями до застосування перитонеального діалізу є виражений спайковий процес в черевній порожнині і великі терміни вагітності.
Гемосорбція за допомогою перфузії крові хворого через спеціальну колонку (детоксикатор) з активованим вугіллям або іншим сорбентом - новий метод видалення ряду токсичних речовин з організму, який може проводитися у спеціалізованому стаціонарі, а також спеціалізованої токсикологічної бригадою швидкої допомоги на догоспітальному етапі. Кліренс токсичних речовин при гемосорбції в 5 разів вище, ніж при гемодіалізі.
Операція заміщення крові (ОЗК) рецепієнта кров'ю донора показана при гострих отракленіях деякими хімічними речовинами, що викликають токсичне ураження крові: утворення метгемоглобіну (анілін), тривале зниження активності холінестерази (фосфорорганічні інсектициди), масивний гемоліз (миш'яковистий водень) та ін Після заміщення 2 - 3 л крові необхідний контроль і корекція її електролітного складу і кислотно-лужного стану. Ефективність ОЗК по кліренсу токсичних речовин значно поступається всім зазначеним вище методів активної детоксикації. Операція протипоказана при гострої серцево-судинної недостатності.
Специфічна (антідотная) терапія зберігає свою ефективність тільки в ранній "токсикогенній" фазі гострих отруєнь і може бути використана за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу відповідного виду інтоксикації. В іншому випадку антидот може токсично вплинути на організм.
3. Симптоматична терапія
Лікування психоневрологічних розладів при гострих отруєннях в стані токсичного коми вимагає проведення строп) диференційованих заходів, а купірування інтоксикаційного психозу досягається шляхом застосування сучасних транквілізаторів (андаксин, седуксен, тазспам, триоксазин) та нейролептичних препаратів (аміназин, галоперидол і ін.)При розвитку судорожного синдрому, перш за все, слід відновити прохідність дихальних шляхів і ввести внутрішньовенно по 2-4 мл 0,5% розчину діаеепама (седуксену).
При розвитку синдрому гіпертермії центрального походження (диференціювати від гарячкових станів при пневмонії!) Внутрішньом'язово вводять літичну суміш у складі 1 мл 2,5% аміназину, 2 мл 2,5% дипразина (піпольфену) і10мл4% амідопірину.
Лікування порушення дихання при гострих отруєннях проводять за принципами купірування гострої дихальної недостатності. При аспіраційно-обтураційній формі з різко вираженою саливацией і бронхорея вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну, при необхідності - повторно. Якщо асфіксія обумовлена опіком верхніх дихальних шляхів і набряком гортані в результаті отруєння припікальними отрутами, необхідна термінова операція - нижня трахеостомія. При центральній (неврогеіной) формі порушення дихання необхідно штучне дихання, по можливості апаратне, яке краще проводити після предварктедной інтубації. При легеневій формі порушення дихання (аспіраційний синдром), пов'язаної з розвитком патологічних процесів в трахеобронхіалиюм дереві (трахеобронхіт) і легень (гострі пневмонії) проводять лікувально-діагностичну трахеобронхоскопію.
У всіх випадках важких отруєнь з порушенням зовнішнього дихання необхідна рання антибіотикотерапія (для початку вводять щодня внутрішньом'язово не менш 10000000 ОД пеніциліну). При показаннях слід збільшити дозування вводяться антибіотиків, розширити спектр застосовуваних препаратів, застосувати гормонотерапію.
Особливу форму порушення дихання при гострих отруєннях становить геміческая гіпоксія внаслідок гемолізу, метгемоглобінемії, карбоксігемоглобінеміі, а також тканинна гіпоксія внаслідок блокади дихальних ферментів тканин. Велике значення в лікуванні цієї патології мають гіпербарична оксигенація і специфічна ангідотная терапія.
Лікування порушень функції серцево-судинної системи в токсикогенній фазі отруєння полягає в боротьбі з екзотоксіческім шоком. У цих випадках для відновлення зменшеного обсягу циркулюючої крові і нормалізації артеріального тиску і центрального венозного тиску необхідна інфузійна терапія: внутрішньовенне крапельне введення плазмозамінних рідин (поліглюкін, гемодез по 400 мл), гормональна терапія (преднізолон у вену до 1000 мг / добу), а також введення серцево-судинних засобів (норадреналін, допамін, ефедрин).
Для боротьби з метаболічним ацидозом внутрішньовенно крапельно вводять 300-400 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію.
При отруєнні кардіо-токсичними отрутами, коли спостерігаються порушення серцевого ритму у вигляді брадикардії і уповільнення внутрішньосерцевої провідності, внутрішньовенно вводять 1-2 мл 0,1% розчину атропіну, 25-50 мл 4% розчину хлориду калію (крапельно). У комплексній терапії гострої токсичної дистрофії міокарда використовуються лікарські препарати, що покращують обмінні процеси (вітаміни групи В, кокарбоксилаза та ін)
При токсичному набряку легень слід вводити 60-80 мг преднізолону внутрішньовенно з 20 мл 40% глюкози, при необхідності повторно, 100-150 мл 30% розчину сечовини або 80-100 мглазікса внутрішньовенно, проводити оксигенотерапію.
При отруєнні припікальними отрутами (кислотами і лугами) необхідно лікувати біль за допомогою внутрішньовенного введення глюкозно-новокаїнової суміші (500 мл 5% рствора глюкози і 50 мл 2% розчину новокаїну), наркотичних анальгетиків (1 мл 1% розчину морфіну з 1 мл 0, 1% розчину атропіну) або нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% розчину фентанілу з 1 - 2 мл 0,25% розчину дроперидола).
При токсичної нефропатії слід проводити профілактику гострої ниркової недостатності. Застосування операції гемодіалізу в ранньому періоді гострих отруєнь нефротоксичними отрутами дозволяє виводити ці речовини з організму і попереджати розвиток ураження нирок. При отруєннях гемолітичними отрутами і міоглобінурія ефективно ощелачивание плазми і сечі з одночасним проведенням форсованого діурезу. У комплексі лікувальних заходів проводиться внутрішньовенне крапельне введення глюкозо-новокаїнової суміші (300 мл 5% розчину глюкози і 30 мл 2% розчину новокаїну), а також залуження крові шляхом внутрішньовенного введення 300 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію. Показанням до гемодіалізу є: клінічно виражені гіперкаліємія, високі рівні сечовини в крові (понад 200 мг%), значна затримка рідини в організмі (в цьому випадку проводять ультрафільтрацію).
При токсичного гепатопатіі в якості невідкладної допомоги застосовують вітамінотерапію: внутрішньом'язово 2 мл 5% розчину вітаміну В6, 1 г нікотинаміду, ціанокаобаламін, або вітамін В12, 1000 мкг. Внутрішньовенно вводять 20-40 мл 1% розчину глютамінової кислоти (або 10 мл 10% розчину кальцію глютамінатом), 20-30 мл 0,5% розчину ліпоєвої кислоти і до 40 мл на добу 5% розчину унітіолу, 200 мг кокарбоксилази, внутрішньовенно крапельно двічі на добу вводять по 750 мл 10% розчину глюкози і внутрішньом'язово - інсулін за 16-20 ОД на добу. Ефективним методом лікування є бужування і катетеризація пупкової вени з безпосереднім введенням в печінку перерахованих вище препаратів, дренування грудного лімфатичного протоку, гемосорбція. У важких випадках печінково-ниркової недостатності проводять операцію гемодіалізу.
Прогноз при отруєннях багато в чому залежить від ступеня тяжкості токсичних ушкоджень внутрішніх органів. При легких і середньо отруєннях прогноз звичайно сприятливий з повним відновленням порушених функцій протягом 10-25 діб. При важких отруєннях з дегенеративно-некротичними змінами печінки і нирок (токсична гепатопатія і нефропатія) процес відновлення порушених функцій займає від 6 до 2 років.
Профілактика відправлень полягає в строгому дотриманні санітарно-гігієнічних правил застосування та зберігання хімічних засобів на виробництві та, особливо у побуті, у відмові від самолікування ліками і прийому алкогольних сурогатів.
Консультативну допомогу лікарів з питань діагностики та лікування гострих отруєнь хімічної етіології надають обласні та республіканські центри з лікування отруєнь, де є цілодобова інформаційна служба.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, "Лейла", СПБ, 1996 рік