Гострі лейкози етіопатогенез клінічна гематологічна картина

Амурський державний
МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра госпітальної терапії
ЗАТВЕРДЖУЮ
Зав. кафедрою
госпітальної терапії
професор Ю. С. Ландишев
«____» __________________2007 Р.
Методичні рекомендації
для студентів V курсу
ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ
(Етіопатогенез, клінічна,
гематологічна картина)
Виконавець: асистент, к.м.н.
Є. І. Смородина
м. Благовєщенськ
2007

Мотивація теми
Гострий лейкоз досить рідкісне захворювання - лише 3% від усіх злоякісних пухлин людини, однак неспецифічність клінічної картини з можливим залученням у патологічний процес багатьох органів і систем, важке, прогресуючий перебіг захворювання при відсутності своєчасної діагностики на ранніх етапах неминуче веде до смерті хворого, диктує необхідність знання діагностики даної патології лікарями будь-якої спеціальності.
Мета практичного заняття
З урахуванням етіології, патогенезу, клінічних проявів і морфологічних змін кровотворної системи навчитися методам ранньої діагностики гострих лейкозів, постановці індивідуального клінічного діагнозу, проведення диференційної діагностики, прогнозування клінічного перебігу захворювання.
Студент повинен знати
Функцію клітин крові.
Сучасну схему кровотворення.
Методику виконання стернальної пункції, трепанобиопсии.
Нормальний клінічний аналіз крові.
Етіопатогенез гострого лейкозу.
Сучасну класифікацію гострого лейкозу.
Критерії постановки діагнозу гострого лейкозу.
Особливість клінічної картини різних форм гострого лейкозу.
Студент повинен вміти
Обстежити хворого (збір анамнезу, зовнішній огляд, проведення перкусії та аускультації внутрішніх органів).
Використовувати дані фізикального, інструментального, рентгенологічного дослідження, лабораторних даних для постановки діагнозу.
Враховуючи скарги, анамнез, дані фізикального огляду виділяти основні клінічні синдроми гострого лейкозу.
Використовуючи показники периферичної крові, мієлограми, цитохімічного дослідження виставити форму гострого лейкозу, стадію захворювання, оцінити прогноз для конкретного пацієнта.

ВИЗНАЧЕННЯ
Гострі лейкози (ОЛ) - гетерогенна група клональних пухлинних захворювань кровотворної тканини, перш за все характеризується неконтрольованою проліферацією, порушенням диференціювання і накопиченням у кістковому мозку та периферичної крові незрілих гемопоетичних клітин. Ці злоякісні клітини поступово заміщають та інгібують ріст і дозрівання нормальних гемопоетичних попередників і завдяки здатності до міграції инфильтрируют різні органи і тканини. Залишкова здатність до диференціювання лежить в основі фенотипической класифікації захворювання.
Вперше термін лейкемії був запропонований Р. Вірхова в 1856 році для позначення патології характеризується гепатоспленомегалією та зміною кольору і консистенції крові. Термін гостра лейкемія запропонований В. Ебштейн в 1888 р. У 1900 р. вперше описаний мієлобластів, що послужило морфологічною основою діагностики захворювання і наступної верифікації основних його форм. З цього ж часу почалася морфологічна деталізація різних форм гострого лейкозу, яка тривала сім десятиліть. У 1976 році франко-американо-британська група розробила ФАБ-класифікацію ОЛ. В основі класифікації лежали морфологічні та цитохімічні характеристики клітин кісткового мозку і периферичної крові. У 1997 році робоча група експертів ВООЗ розробила класифікацію, яка виділила форми гострих лейкозів, що відрізняються певним прогнозом, але і вона до цих пір не вміщає в себе все різноманіття форм.
Якщо чверть століття тому більшість хворих ОЛ гинуло протягом перших місяців захворювання без досягнення ремісії, то в даний час від 10 до 80% хворих (залежно від віку, форми захворювання, групи ризику) можуть розраховувати на тривалу виживаність і одужання.
ОЛ становить 2-3% злоякісних пухлин людини. Захворюваність ОЛ в середньому складає 3-5 випадків на 100 тисяч населення. У 75% випадків захворювання діагностується у дорослих, в 25% - у дітей. Середнє співвідношення мієлоїдних і лімфоїдних ОЛ становить 6:1. у дорослих старше 40 років 80% складають мієлоїдні, у дітей 80-90% - лімфоїдні форми ОЛ.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
ОЛ є наслідком пошкодження - мутації в генетичному матеріалі клоногенной кровотворної клітини.
Розвиток лейкозу можна представити схематично як ланцюг подій, що починаються з попереднього лейкозу етапу підвищеної мутабельності нормальних кровотворних клітин, латентного періоду, протягом якого в одній з таких нормальних клітин з'являється специфічна мутація і активується певний ген (або гени), що веде до виникнення пухлинної клітини, до її безмежної моноклональній проліферації, що означає розвиток доброякісної стадії лейкозу в якомусь із кровотворних паростків. Потім вже в пухлинній клітині трапляються повторні мутації, відбувається відбір специфічно мутованих автономних субклона, що веде до прогресії і становленню злоякісної пухлини (клонова теорія Бернета).
На теперішньому етапі наших знань патогенезу гемобластозів людини можна наступним чином сформулювати закономірності їх пухлинної прогресії.
Гемобластози, як правило, проходять дві стадії: моноклонового (доброякісну) і поліклоновую - поява субклона (злоякісну). Проте зміна стадій відбувається з неоднаковою частотою при різних формах гемобластозів і з неоднаковим інтервалом.
Найважливішою особливістю гемобластозів є пригнічення нормальних паростків кровотворення, в першу чергу нормального гомолога пухлинних клітин.
Закономірна зміна диференційованих клітин, які складають пухлину при хронічних лейкозах і лімфоцітома, бластних, що визначають розвиток або бластного лейкозу, або гематосаркоми.
Иммуноглобулинсекретирующая лімфатична або плазматична пухлина може втратити здатність до секреції, що супроводжується якісними змінами поведінки пухлини і зазвичай її бластної трансформацією.
Пухлинні клітини, передусім, бласти, можуть втрачати ферментну специфічність цитоплазматичних включень і ставати морфологічні та цитохімічні неідентифіковані.
Форма ядра і цитоплазми бластних клітин зазнає стрибкоподібні або поступові зміни від круглої до неправильної і більшої за площею.
Всі внекостномозговие гемобластози (нелейкеміческіе) здатні лейкемізіроваться, тобто метастазувати в кістковий мозок.
Метастази гемобластозів поза органів кровотворення відображають поява нового, адаптованого до даної тканини субклона, метастази ведуть себе в різних органах незалежно, нерідко вони мають різну чутливість до цитостатичних комбінаціям.
В умовах сучасної цитостатичної терапії поява резистентності пухлини до раніше ефективному лікуванню означає якісно новий етап її розвитку. У рецидиві пухлина іноді знову виявляється чутливою до колишньої цитостатичної терапії, якщо проліферують клітини пухлинного клону, домінуючого до рецидиву.
Лейкоз може послідовно проходити різні етапи прогресії, але іноді хвороба починається з симптомів, властивих кінцевого етапу: з гноблення нормальних паростків кровотворення, освіти пухлинних конгломератів з бластних клітин в різних органах або з резистентності до звичайних цитостатичних препаратів. У зв'язку з цим у терапії всіх лейкозів і взагалі гемобластозів у певному відсотку випадків бувають невдачі вже на перших порах.
Хоча патогенез ОЛ багато в чому розшифрований, етіологія захворювання остаточно не встановлена. В якості основних в даний час розглядається кілька етіологічних факторів.
Іонізуюча радіація. Роль малих доз в лейкогенезе не встановлена. Однак показано збільшення ризику розвитку ОЛ при вибуху атомної бомби. В даний час встановлено, що високодозная променева терапія онкологічних хворих в 5-10% випадків викликає вторинні пухлинні захворювання, в тому числі ОЛ.
Хіміотерапія. Хімічними мутагенами, індукують гострий мієлобластний лейкоз і еритромієлоз, виявилися мелфалан, азатіоприн, лейкеран (хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Таким чином, аналіз радіаційних причин виникнення лейкозів показав, що існує чітка залежність частоти хронічного мієлолейкозу, гострого мієлобластного. Існують окремі описи гострих лейкозів у осіб, які тривалий застосовують бутадіон. Велика кількість спостережень гострого мієлобластного лейкозу в якості другої хвороби стосується ревматоїдного артриту, хвороби Вегенера та інших захворювань, коли з імунодепресивної метою застосовувалися цитостатичні препарати.
Р оль вірусів. У процесі експериментального дослідження на тваринах були виявлені вірусні онкогени - гени, здатні примушувати клітину безперервно пролиферировать після вбудовування в її геном. Доведена можливість втручання в геном людини з допомогою ретро-і аденовірусів, продемонстрована за допомогою методів генотерапії, також вказує на можливість безпосередньої участі вірусів в онко-та лейкогенезе.
Р оль спадковості. Є ряд повідомлень про численні випадки виникнення ОЛ в одній родині. Імовірність виникнення ОЛ у найближчих родичів вище, ніж у загальній популяції. Встановлено, що нестабільність хромосомного апарату, що має місце при ряді вроджених захворювань, супроводжується підвищеним ризиком розвитку ОЛ. До таких захворювань можна віднести вроджений агранулоцитоз, целіакію, анемію Фанконі, синдром Віскота-Олдріча та інші.
Н еякі хімічні речовини. Бензол при тривалому хронічному впливі на організм може надавати лейкемогенний ефект.
КЛАСИФІКАЦІЯ І ДІАГНОСТИКА
Враховуючи неспецифічність клінічних проявів ОЛ, діагностика захворювання заснована на поетапному застосуванні комплексу лабораторно-інструментальних досліджень. Перший етап - встановлення факту наявності ОЛ за допомогою цитологічного дослідження мазків крові та кісткового мозку. Другий етап - поділ ОЛ на дві групи: гострі Нелімфобластние і гострий лімфобластний лейкоз. З цією метою, крім цитологічного використовуються цитохімічні та імунологічні дослідження кісткового мозку.
Третій етап - підрозділ ОЛ на форми, що характеризуються певним прогнозом і особливостями терапії. Для цього, разом із вищезгаданими методами використовують цитогенетичні (хромосомні порушення діагностуються у 80% хворих), молекулярно-генетичні (виявлення деяких типів транслокацій, ідентифікація ключових генів, метод верифікації повного одужання і контролю за перебігом резидуальної хвороби), імуногістохімічні та ін
Відмінності між ол і ОМЛ базуються на морфологічних, цитохімічних та імунологічних особливості названих типів лейкозів. Точне визначення типу лейкозу має першорядне значення для терапії і прогнозу.
FAB (French-American-British) класифікація залишається основою для верифікації гострих нелімфобластних лейкозів. ФАБ класифікацію гострих лімфобластних лейкозів у клінічній практиці в даний час практично не використовують у зв'язку з відсутністю її прогностичної значимості.
Як ГЛЛ, так і ОМЛ у свою чергу підрозділяються на кілька варіантів згідно FAB-класифікації. Так, існують три варіанти ГЛЛ - L1, L2, L3 і сім варіантів ОМЛ:
М0 - недиференційований ОМЛ;
М1 - мієлобластний лейкоз без дозрівання клітин;
М2 - мієлобластний лейкоз з неповним дозріванням клітин;
М3 - промієлоцитарний лейкоз;
М4 - мієломоноцитарний лейкоз;
М5 - монобластний лейкоз;
М6 - ерітролейкоз;
М7 - мегакаріобластний лейкоз.
Відповідно до експресуються антигенами ГЛЛ ділиться на Т-клітинний і В-клітинний типи, які включають у себе в залежності від ступеня зрілості кілька підтипів (пре-Т-клітинний, Т-клітинний, ранній пре-В-клітинний, пре-В-клітинний , В-клітинний). Чітка кореляція між морфологічними і Іммунофенотіпіческіе варіантами відсутній, за винятком того, що морфологія L3 характерна для В-клітинного лейкозу.
Що стосується ОМЛ, иммунофенотипирование (тобто визначення експресуються антигенів) не завжди допомагає розрізнити варіанти М0 - М5. З цією метою додатково використовують спеціальне цитохімічні фарбування. Для постановки діагнозу ерітролейкоза (М6) і мегакаріобластний лейкозу (М7) буває досить імунофенотипування.
Класифікація ВООЗ (1979 рік)
Дана класифікація побудована на виділенні підгруп захворювань залежно від їх клонального походження і прогностичної значимості.
Гострі мієлоїдний лейкоз.
ОМЛ з характерними цитогенетичними транслокаціями:
ОМЛ Сt (8; 21)
Гострий промієлоцитарний лейкоз
ОМЛ з патологічною костномозговой еозинофілією
ОМЛ з 11q23 (MLL) дефектами
ОМЛ з мультілінейной дисплазією:
З попереднім мієлодиспластичним синдромом або мієлодисплазією з міелопроліфераціей.
Без попереднього мієлодиспластичного синдрому, але з диспластичними змінами 50% клітин у двох і більше мієлоїдних лініях.
Вторинні ОМЛ і мієлодиспластичний синдром, пов'язані з прохідним раніше лікуванням:
Алкілуючою препаратами або опроміненням
Інгібіторами топоізомерази II
Іншими препаратами
ОМЛ ніяк більше не категоризовать:
ОМЛ з мінімальною диференціюванням
ОМЛ без дозрівання
ОМЛ з дозріванням
Гострий мієломоноцитарний лейкоз
Гострий монобластний / моноцитарний лейкоз
Гострий еритроїдної лейкоз
Гострий мегакаріобластний лейкоз
Гострий панціелоз з мієлофіброз
Мієлоїдна саркома
Гострий лімфобластний лейкоз.
ГЛЛ з попередників В-клітин
ГЛЛ з попередників Т-клітин
Гострий лейкоз Беркита
Стадії гострого лейкозу
ПЕРША АТАКА - період між першими клінічними проявами захворювання, постановкою діагнозу і досягненням першої повної ремісії. Ця стадія характеризується збільшенням числа бластних клітин в Мієлограма ≥ 20%, наявністю, як правило бластних клітин у периферичній крові, клінічними проявами хвороби, пов'язаними з заміщенням патологічним клоном нормальних паростків кровотворення, інфільтрацією пухлинними клітинами внутрішніх органів і пухлинною інтоксикацією. Картина периферичної крові варіабельна. У дебюті захворювання в периферичній крові може спостерігатися анемія, тромбоцитопенія (рідко тромбоцитоз), лейкопенія або гіперлейкоцитоз, нейтропенія, зсув лейкоцитарної формули до промиелоцитов або бластів, лейкемічний провал (наявність зрілих клітин і бластів, з відсутністю проміжних форм).
КЛІНІКО-гематологічної ремісії - бластних клітин в Мієлограма <5% і відсутні внекостномозговие вогнища ураження. Як правило, на початку ремісії в організмі хворого залишається велика кількість резидуальних (залишкових) клітин (10 ⁸ -10 ^10), які не виявляються звичайними морфологічними методами дослідження, але можуть бути ідентифіковані за допомогою молекулярно-генетичних та імунологічних методів. У зв'язку з цим можна виділити стадію мінімальної залишкової хвороби ОЛ. Постреміссіонная терапія ОЛ по суті справи спрямована на повну елімінацію залишкових лейкозних клітин, тобто на лікування мінімальної резидуальної хвороби. При збереженні ремісії протягом 5 років говорять про гематологічному Одужання від ОЛ.
РЕЦИДИВ діагностується при кількості бластів у кістковому мозку більше 20%, має місце неодноразове виявлення бластів у крові, виявлення внекостномозговие лейкемічних вогнищ. Якщо рецидив виникає після першої ремісії, говорять про перший рецидиві і т.п. при неефективності курсів хіміотерапії, розвитку поліорганної недостатності і неухильної прогресії пухлинного росту говорять про Термінальна стадія ОЛ, маючи на увазі неможливість досягнення ремісії за допомогою існуючого на сьогоднішній день арсеналу методів лікування.

Клінічна симптоматика
Клінічна симптоматика ОЛ зазвичай неспецифічна, варіабельна і пов'язана зі зменшенням продукції нормальних гемопоетичних клітин і поразкою лейкозними клітинами інших органів. Основні клінічні синдроми: це анемічний, геморагічний, інфекційних ускладнень, гіперпластичний, пухлинної інтоксикації.
Внекостномозговие ураження при гострих лейкозах - значною мірою пов'язані з формою пухлинного процесу: поразка лімфатичних вузлів з ​​їх значним збільшенням зазвичай є при гострий лімфобластний лейкоз у дітей, рідше у дорослих, майже не зустрічається при інших формах ОЛ. Однак ці особливості щодо специфічні для першої атаки, в рецидиві можуть зустрічатися лейкозні розростання в будь-яких органах. Найбільш типовими внекостномозговие вогнищами лейкемической інфільтрації є лімфатичні вузли, селезінка, печінка, мозкові оболонки, шкіра (частіше при миелобластном лейкозі в пізніх стадіях), яєчка, легені, нирки, міокарда. Нейролейкемія (форми - псевдоопухолевая, менингеальная, ураження нервових стовбурів) частіше зустрічається при дитячому варіанті гострого лімфобластного лейкозу.
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ОКРЕМИХ ФОРМ
Гострий мієлобластний і мієломонобластний лейкози
Ці два лейкозу мають суто гістохімічні відмінності; їх морфологія і клінічна картина практично однакові.
Клінічна картина гострого мієлобластного і мієломонобластний лейкозу зазвичай обумовлена ​​гематологічними порушеннями. Важке початок хвороби з високою температурою, некрозами в горлі характерно для випадків із глибокої первинної гранулоцитопенією (менше 750 - 500 гранулоцитів в 1 мкл крові).
Нейролейкемія виникає в ¼ випадків, якщо не проводять її профілактику. Пухлинна тканина на розрізі має зелене забарвлення, звідси і назва цих пухлин - хлорома.
Збільшення лімфатичних вузлів і органна метаплазія спостерігається рідко. Часто спостерігаються лейкеміди (лейкемічні інфільтрати під шкірою).
Смерть може наступити на будь-якій стадії процесу, на будь-якому етапі прогресії, при виключно костномозговое поразку - від глибокого пригнічення кровотворення, при поширенні пухлинного росту на різні органи - в результаті несумісних з життям порушень їх діяльності. Частою причиною смерті хворих стають септицемія або інші інфекційні ускладнення, зумовлені цитостатичних агранулоцитозом, а також геморагічний синдром, обумовлений глибокої тромбоцитопенією.
Прогноз при цій формі лейкозу залежить від віку хворого. У молодих пацієнтів він краще. Частота ремісій складає 60-80%. Тривалість життя більше 3 років.
Гострий промієлоцитарний лейкоз
Виділена самостійна форма гострого лейкозу, для якої характерні особлива морфологія бластних клітин, що містять рясну велику зернистість, важкий геморагічний синдром і швидкість течії. Назва «промієлоцитарний» лейкоз отримав з-за зовнішньої схожості пухлинних клітин з промиелоцитов: велика рясна зернистість заповнює цитоплазму і розташовується на ядрі, а також тільця Ауера. Однак ядро ​​цих клітин атипично і по всіх інших морфологічним особливостям, зокрема гістохімічним, вони відрізняються від промиелоцитов.
У дітей цей вид лейкозу зустрічається дуже рідко, у дорослих в 3,8% випадків.
Перебіг цього виду лейкозу до використання схем лікування містять протрансретіоноевой кислоти відрізнялося великою злоякісністю. Середня тривалість життя після встановлення діагнозу становила 1 місяць, як правило, основною причиною смерті було крововилив в головний мозок. В даний час частота ремісій складає близько 80%.
Гострий монобластний лейкоз
При монобластний гострому лейкозі процес локалізується в основному в кістковому мозку, але окремі групи лімфатичних вузлів і селезінка можуть бути збільшені. Нерідко розвивається інфільтрація мигдалин і ясен, а на пізніх етапах прогресії можлива поява інфільтратів у всіх внутрішніх органах і лейкемідов в шкірі, на серозних оболонках.
До артіна крові. Цей лейкоз представлений великими бластних клітинами, що мають бобовидной, з неглибоким вдавлением, ніжно-структурне ядро з кількома нуклеоламі; цитоплазма цих клітин менше, ніж у моноціта, але більше, ніж у мієлобластів; її колір буває різних відтінків - від сіро -блакитного до інтенсивно синього; вона нерідко містить мізерну пиловидну азурофільних зернистість. Іноді такі клітини зустрічаються тільки в кістковому мозку, а в крові є більш зрілі елементи, що нагадують моноцити, іноді майже нічим не відрізняються від них. Зустрічаються випадки монобластний лейкозу з нейтрофилезом в крові і з «омолодженням» лейкограми до мієлоцитів. Кількість тромбоцитів звичайно знижується.
Гострий еритромієлоз (хвороба Ді Гульєльмо)
Клінічна картина. У більшості випадків початок гострого еритромієлоз характеризується анемічним синдромом, який наростає повільно, супроводжується легкою иктеричностью. Анемія помірно, не більше 1-5%. Картина крові може бути і Алейкемічні, але в міру розвитку хвороби настає лейкемізацією: в кров виходять або ерітрокаріоціти, або бласти, або ті та інші. Лейкопенія, тромбоцитопенія нерідко спостерігаються вже з самого початку, іноді з'являються пізніше. Білірубін зазвичай дещо підвищений за рахунок непрямої фракції.
На відміну від попередніх форм гострого лейкозу, де діагностика грунтується на виявленні в пунктаті кісткового мозку атипових бластних клітин і, отже, не становить труднощів, при гострому еритромієлоз пунктат часто сам по собі стає загадкою.
До встановлення точного діагнозу ніяке цитостатичну лікування проводити не можна; малі дози преднізолону, симптоматична терапія - переливання крові при глибокій анемії, наприклад, - не утруднять подальшу діагностику.
Морфологія еритроцитів при еритромієлоз буває різною. Зазвичай, як і при інших гострих лейкозах, незважаючи на анемію, немає анізоцитоз, кількості. Якщо анізоцитоз і є, то він не буває настільки різким, як при В _{12-дефіцитної} анемії, немає також характерною для неї полісегментаціі нейтрофілів, але гігантизм і потворність елементів гранулоцитарного ряду можливі. Нерідко спостерігається гіперхромія еритроцитів з збільшенням колірного показника до 1,2-1,3.
Якщо сам гострий еритромієлоз ускладнюється підвищеним гемолізом, то встановлення саме цієї форми гострого лейкозу можливо при наявності PAS-позитивної субстанції в клітинах червоного ряду і бластах, анеуплоїдні клону (або клонів) в клітинах червоного ряду. Без цих ознак уточнити форму важко. Якої-небудь типовою органної патології при гострому еритромієлоз немає. Лімфатичні вузли зазвичай не збільшені; печінка і селезінка, як і при інших формах гострого лейкозу, можуть збільшуватися, але частіше залишаються в нормі.
В анамнезі хворі з цією патологією часто відзначають променеву та хіміотерапію. Хвороба вражає хворих на лімфогранулематоз, мієломної хворобою, еритремія.
Гострий мегакаріобластний лейкоз
Дуже рідкісна форма ОЛ. Отримати пунктат кісткового мозку дуже важко через мієлофіброз. У крові та кістковому мозку поряд з недиференційованої бластних клітинами присутні і мегакаріобласти: елементи з бластним, але грубуватим і гіперхромними ядром, вузьким обідком цитоплазми, що має нерідко нерівний контур через своєрідних відростків.
До лініческая картина гострого мегакаріобластний лейкозу здебільшого позбавлена ​​специфічних особливостей. У результаті хвороби спостерігаються придушення нормальних паростків мієлопоезу або саркомний ріст і інші ознаки термінальній стадії. Проте, у ряді випадків гострий мегакаріобластний лейкоз може мати клініко-гематологічну картину гострого малопроцентного лейкозу, а з гістології кісткового мозку - картину мієлофіброз. Мієлофіброз і невисокий вміст бластів ускладнює цитостатичну терапію, яка посилює цитопенії. Найбільш перспективним і ефективним методом лікування гострого мегакаріобластний лейкозу з вираженим мієлофіброз є трансплантація кісткового мозку.
Гострий лімфобластний лейкоз
Гострий лімфобластний лейкоз частіше вражає дітей, його пік припадає на 2-4 роки; серед дорослих ця форма гострого лейкозу зустрічається у 10-15% хворих. Частота цього лейкозу в популяції приблизно 2-3 на 100 000 у рік.
Особливість клінічної картини цього лейкозу у дітей полягає в частому збільшенні лімфатичних вузлів (54%), селезінки (71%). Залежно від місця переважного збільшення лімфатичних вузлів змінюється і клінічна симптоматика. При їх локалізації в середостінні, можливі сухий кашель, задишка.
Картина крові при гострому лимфобластном лейкозі така ж, як і при інших формах. Клінічне початок хвороби може збігатися з Алейкемічні і лейкемической фазою. Нерідко з'являються неспецифічні зміни в крові, пов'язані з порушенням структури кісткового мозку: одиничні ерітрокаріоціти, міелоціти, проміелоціти - ознаки міелеміі. Якою б не була заплутаною клінічна і гематологічна картина початку хвороби, пункція кісткового мозку, що виявляє десятки відсотків бластів, дозволяє все діагностичні труднощі.
Вивчення Т-і В-маркерів на бластних клітинах гострого лімфобластного лейкозу показало, що він представляє собою неоднорідну групу. Є принаймні 3 форми цього лейкозу, які виявляються за антигенними маркерами: гострий лімфобластний лейкоз з бластних клітинами, що мають маркери В-лімфоцитів, що мають маркери. Т-лімфоцитів і не мають маркерів Т-або В-лімфоцитів (останнє не означає, що вони не містять жодних антигенів). Випадків власне В-форми гострого лімфобластного лейкозу зовсім мало. Лейкозних клітин при цій формі властива висока щільність IgM на поверхні.
Клінічно більш чітко окреслено особливості Т-форми гострого лімфобластного лейкозу. Ця форма частіше зустрічається у дітей старшої групи, середній вік хворих становить 10 років, причому серед них переважають особи чоловічої статі (співвідношення статей становить 4:1). Т-форма характеризується підвищеною частотою ураження середостіння більш ніж у 50% хворих, високою проліферативною активністю клітин.
Селезінка та лімфатичні вузли при гострому лимфобластном лейкозі збільшуються більшою частиною одночасно з процесом у кістковому мозку. На відміну від гострого лейкозу мієлобластного це збільшення при даному лейкозі не є новий етап прогресії. Лейкемічні клітини, інфільтруючі лімфатичні вузли і селезінку, виявляються, як правило, чутливими до тих же цитостатичних препаратів, що і клітини в кістковому мозку. Без терапії протягом гострого лімфобластного лейкозу не має особливостей: наростає пригнічення нормальних паростків кровотворення, з'являються інфекційні ускладнення, геморагії, прогресує анемія.
Метастазування процесу в яєчка і мозкові оболонки, найбільш часте при гострому лимфобластном лейкозі дітей, являє собою новий етап (наступний щабель) пухлинної прогресії, хоча нерідко дуже рано виникає. Внекостномозговие метастази при цьому лейкозі в більшості випадків мають значно кращий прогноз, ніж при миелобластном. Від моменту появи нейролейкемії до смерті хворого може пройти кілька років, протягом яких терапія зберігає загальний стан цілком задовільним. Опромінення пухлинного вогнища, ліквідуючи його, не обов'язково супроводжується спалахом процесу в інших місцях і кістковому мозку в першу чергу.
Гострий плазмобластний лейкоз
Особливістю цієї форми лейкозу є здатність клітин продукувати патологічні імуноглобуліни. Плазмобластний гострий лейкоз представлений в кістковому мозку і крові переважно плазмобласти, нерідко атиповими, і недиференційованої бластах з позбавленої базофілія цитоплазмою, можливо, належать до клітин-попередницям; зустрічаються плазмоцити і в крові. У сироватці крові хворих виявляється М-градієнт за рахунок різкого збільшення продукції лейкозними клітинами моноклонального імуноглобуліну.
Диференціація з мієлобластним лейкозами цитохімічних (відсутність пероксидази у лейкемічних клітинах плазмобластного лейкозу).
Прогностичні фактори при ОМЛ
Прогностичні фактори при ГЛЛ
ДОМАШНЄ ЗАВДАННЯ
Перелічіть основні клініко-лабораторні критерії при гострому лейкозі.
Перелічіть ускладнення гострого лейкозу.
ПИТАННЯ для самопідготовки
1. Сучасна схема кровотворення, функція клітин крові.
2. Методика виконання стернальної пункції, трепанобиопсии.
3. Етіопатогенез гострих лейкозів.
4. Сучасна класифікація гострих лейкозів.
5. Стадії гострого лейкозу.
6. Клінічні синдроми при гострому лейкозі.
7. Особливість клінічної картини гострого лейкозу в залежності від форм.
8. Фактори несприятливого прогнозу при мієлобластних і неміелобластних формах гострого лейкозу.

ЛІТЕРАТУРА
1. Абдулкадиров К.М. з співавт. Гематологічні синдроми в загальній клінічній практиці / / «Елбі», Санкт-Петербург.-1999.-С.83-94.
2. Воробйов А.І. Керівництво з гематології. / / «Ньюдіамед», Москва.-2003.-Т1.
3. Вуд М.Е., Банн П.А. Секрети гематології та онкології / / «Біном» - Москва.-2001.-С.85-93.
4. Гусєва С.А., Вознюк В.П. Хвороби системи крові. Довідник. / / «МЕДпресс-інформ» .- Москва.-2004.-С.317-356.
5. Ковальова Л.Г. Гострі лейкози. / / «Медицина»-Москва.-1990.
6. Шифман Ф.Д. Патофізіологія крові. / / «Біном» .- Москва.-2000.-С.71-123, 343-358.