МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ РФ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ
КУРС СТОМАТОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: професор -----------------------
Викладач: к.м.н., доцент -----------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка групи ---------------
--------------------------
Пенза, 2007.
1. Паспортна частина
ПІБ хворого: -------------------------
Вік: 20.01.1988 (19 років)
Група крові та резус-фактор: B (III) група, Rh (-)
Професія: студент III курсу ліцею № 4
Місце проживання: м. Пенза, вул. Суворова
Дата і час надходження: 15.03.2007, 1.15-1.35
Ким направлений хворий: стоматологічний кабінет
Попередній діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва.
Клінічний діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Дата, час і назва виконаної операції: Розтин і дренування субперіостальних абсцесу 15.03.2007, 1.15 - 1.40,
Алергологічний анамнез, переносимість антибіотиків: непереносимість на пеніцилін
Дата курації: 15.03.2007
Дата виписки: 19.03.2007
2. Скарги
Пред'явлені скарги в момент вступу на гострий біль у нижній щелепі зліва, ниючі болі в підщелепної області зліва, набряк на яснах і в підщелепної області ліворуч, ассиметрию особи.
Основні скарги:
Скарги на болі: постійні, гостре, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч.
Скарги загального характеру: слабкість, нездужання, втрата апетиту, поганий сон, безсоння.
Скарги, пов'язані з порушенням функції органів:
З боку серцево-судинної системи тони серця приглушені; з боку дихальної і травної систем патології не виявлено.
3. Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °. Звернувся по допомогу в екстрений кабінет, де було оглянуто черговим стоматологом-хірургом. Хворий був госпіталізований в 16 хірургічне відділення ОКЛ ім. М.М. Бурденка. Дана госпіталізація пов'язана з розкриттям і дренуванням субперіостальних абсцесу. Мета госпіталізації - обстеження та оперативне лікування.
4. Історія життя
Народився в місті Пенза. Пологи без особливостей. Батьки здорові. Кліматичні умови сприятливі. Освіта спільне. Є студентом III курсу ліцею № 4. Виховується в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування регулярне, збалансоване. Не курить, алкоголем не зловживає.
Епідеміологічний анамнез: відсутність гепатиту, туберкульозу, малярії, венеричних захворювань, ВІЛ-інфекції. Гемотрансфузій не проводилося. В анамнезі має місце хронічний риніт. Підвищений блювотний рефлекс. Щеплений за календарем.
Сімейний анамнез. Спадковість.
Спадкової схильності немає.
Алергологічний анамнез: непереносимості на лікарські препарати - пеніцилін.
Страховий анамнез: інвалідності немає.
5. Об'єктивне дослідження хворого
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: середньої тяжкості
Стан свідомості: ясне, орієнтований у просторі і часі
Положення пацієнта: активне
Температура 38,0 о С
Пульс 79 в хвилину
ЧДД 16 за хвилину
Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст.
Зростання: 160 см
Тип статури: нормостеніческій
Вага: 55 кг
Дослідження шкіри і слизових оболонок:
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, еластична, тургор шкіри збережений, помірно волога.
Крововиливів, расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає
Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча, лопатки, під ключицею - 2,5 см. Набряків немає. Підшкірних пухлин немає, набряків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.
Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення підщелепних лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, болісні при пальпації, еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли - множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи не пальпуються, що відповідає нормі.
Волосся, нігті.
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педикульозу не виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної смугастості.
Опорно-руховий апарат.
М'язи
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії, гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістки.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища.
Суглоби.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких тканин не спостерігається.
Органи дихання
Огляд: дихання носом вільне, зовнішніх деформацій носа немає. Герпетичні висипання відсутні. Захриплості і афонії не виявлено. Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яремних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Грудна клітина.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно, розташовані на одному рівні, при диханні не
змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне, ЧДД 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Окружності грудної клітини становлять 82 см на видиху і 88 см на вдиху.
Екскурсія нижнього краю легень достатня 5 см
Пальпація грудної клітки: больових точок не виявлено, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою в симетричних ділянках грудної клітини. Грудна клітка еластична, хрускоту і крепітації немає.
Перкусія легень: перкуторний звук легеневий над передніми, бічними і задніми відділами легенів, однаковий над симетричними ділянками.
Гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень
Ширина полів Креніга 7 см з обох сторін
Нижня межа легень по лініях
Аускультації легень: в кліностатіческом і ортостатическом при спокійному і форсованому диханні визначається везикулярне дихання над передніми, бічними і задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не виявлено, хрипів немає.
Серцево-судинна система.
Огляд серцевої області: при огляді області серця серцевого горба, випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також епігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческомположеннях не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
Межі серця відповідають нормі
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник 14 см, довжині 15 см.
Ширина судинного пучка 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
Аускультації серця: ритм синусовий, в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуються приглушені тони серця. Розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон) не виявлено. Перший тон вислуховується на верхівці серця після тривалої паузи, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче другого тону. Другий тон на підставі серця, де вище і голосніше першого тону, слід після короткої паузи. Тони серця пріглушени.Шуми не вислуховуються.
Дослідження судин:
Аорта не пульсує. Звитості і видимої пульсації області скроневих артерій, "танці каротид", симптому Мюссе і капілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зірочок і "caput medusae" немає. Венний пульс не визначається.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс арітмічен, частота 79 в хвилину, дефіциту немає, пульс напружений, твердий, повний, рівномірний за наповненням, швидкий за формою. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних артеріях стопи.
При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони на aa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонів немає. Шумів не відзначено. Над венами не вислуховуються ні тони, ні шуми.
Артеріальний тиск (століческое і діастолічний)
Права рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Ліва рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Пульсовий тиск 40 мм рт. ст.
Ширина судинного пучка - 6 см
Сечовивідна система.
Нирки та сечовивідні шляхи: гіперемія, припухлість шкіри, згладжування контурів поперекової області відсутні, симптом Постернацкого негативний.
Ліва та права нирки не пальпуються. Сечовий міхур не визначається перкуторно.
Нервова система
Психоемоційна сфера: контакт з оточуючими збережений, пам'ять збережена.
Зір: однаково обома очима; очні щілини нормальні, широкі, симетричні; положення очних яблук в орбіті нормальне; рух очних яблук вільне; зіниці нормальної форми, величини, симетричні, содружественно, жваво реагують на світло; корніального рефлекс збережений. Особа симетрично в спокої і при русі. Слух збережений з обох сторін. Зміна обсягу руху мови не виявлено.
Рухова сфера: обсяги руху рук і ніг, хода збережені, симптом Ромберга негативний.
Чутлива сфера: болючість по ходу нервових стовбурів відсутня; поверхнева чутливість (тактильна, больова, температурна) збережені, а в епігастральній ділянці підвищена.
Менінгіальні симптоми (симптом Керніга, ригідність потилиці) негативні.
Органи травлення
Огляд:
Мова обкладена. Слина густа і тягуча. З рота неприємний запах.
Живіт:
Живіт нормальної округлої форми, симетричний. Не роздутий, м'який, безболісний. Ознак розлади портального кровотоку, тромбозу і стискання vv. сavae superior et inferior у вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці не виявлено.
Аускультація:
Шлунок.
При перкусії нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускульто-аффрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна. Вислуховується періодична перистальтика кишечника.
Перкусія:
рідина в черевній порожнині методом флюктуації не визначається. Над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація:
Поверхнева пальпація живота: хворобливості ні, помірне напруження м'язів черевного преса, розбіжність прямих м'язів живота, грижі білої лінії і пупкового кільця відсутні, (-) симптом Щоткіна-Блюмберга.
Глибока пальпація живота (глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеска):
Сигмовидна кишка розташована правильно у вигляді гладкого, плотноватого, безболісного легко зміщується циліндра діаметром 3 см, бурчання немає. Сліпа кишка розташована правильно, діаметром 4 см, м'якої, еластичної консистенції, безболісна, виявляється бурчання.
Поперечно ободова кишка розташована вище пупка на 2 см, діаметр 6 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, легко і значно зміщується, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2,5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді м'якого, еластичного валика, практично безболісного. Сторож пальпується у вигляді еластичного, косорасположенного безболісного циліндра, розміром 2 см.
Печінка і жовчні шляхи: печінка не виступає за край реберної дуги, еластична, безболісна при пальпації, край гострий. Розміри по М.Г. Курлову: по правій серединно-ключичній лінії 9 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см.
Селезінка:
Огляд: випинань і дефомаціі в області селезінки немає, за даними перкусії - длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпуються.
Місцеві зміни (status lokalis).
При зовнішньому огляді хворого спостерігається незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва.
Пальпаторне дослідження: при пальпації околочелюстние м'які тканини ущільнені, болючі, шкіра з підлеглими тканинами спаяна, насилу збирається в складку, колір змінений від інтенсивно-рожевого до яскраво-червоного, температура тканин підвищена. При пальпації відзначається хворобливість і збільшення підщелепних лімфатичних вузлів зліва.
Обстеження порожнини рота: відкривання рота не обмежена. У порожнині рота 1937 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Крововиливів, расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає
Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
6. Попередній діагноз
Попередній діагноз: гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва.
Обгрунтування: діагноз поставлено на підставі скарг хворого на гострі, постійні, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва; даних анамнезу захворювання про те, що вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °.; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ
КУРС СТОМАТОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: професор -----------------------
Викладач: к.м.н., доцент -----------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка групи ---------------
--------------------------
Пенза, 2007.
1. Паспортна частина
ПІБ хворого: -------------------------
Вік: 20.01.1988 (19 років)
Група крові та резус-фактор: B (III) група, Rh (-)
Професія: студент III курсу ліцею № 4
Місце проживання: м. Пенза, вул. Суворова
Дата і час надходження: 15.03.2007, 1.15-1.35
Ким направлений хворий: стоматологічний кабінет
Попередній діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва.
Клінічний діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Дата, час і назва виконаної операції: Розтин і дренування субперіостальних абсцесу 15.03.2007, 1.15 - 1.40,
Алергологічний анамнез, переносимість антибіотиків: непереносимість на пеніцилін
Дата курації: 15.03.2007
Дата виписки: 19.03.2007
2. Скарги
Пред'явлені скарги в момент вступу на гострий біль у нижній щелепі зліва, ниючі болі в підщелепної області зліва, набряк на яснах і в підщелепної області ліворуч, ассиметрию особи.
Основні скарги:
Скарги на болі: постійні, гостре, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч.
Скарги загального характеру: слабкість, нездужання, втрата апетиту, поганий сон, безсоння.
Скарги, пов'язані з порушенням функції органів:
З боку серцево-судинної системи тони серця приглушені; з боку дихальної і травної систем патології не виявлено.
3. Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °. Звернувся по допомогу в екстрений кабінет, де було оглянуто черговим стоматологом-хірургом. Хворий був госпіталізований в 16 хірургічне відділення ОКЛ ім. М.М. Бурденка. Дана госпіталізація пов'язана з розкриттям і дренуванням субперіостальних абсцесу. Мета госпіталізації - обстеження та оперативне лікування.
4. Історія життя
Народився в місті Пенза. Пологи без особливостей. Батьки здорові. Кліматичні умови сприятливі. Освіта спільне. Є студентом III курсу ліцею № 4. Виховується в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування регулярне, збалансоване. Не курить, алкоголем не зловживає.
Епідеміологічний анамнез: відсутність гепатиту, туберкульозу, малярії, венеричних захворювань, ВІЛ-інфекції. Гемотрансфузій не проводилося. В анамнезі має місце хронічний риніт. Підвищений блювотний рефлекс. Щеплений за календарем.
Сімейний анамнез. Спадковість.
Спадкової схильності немає.
Алергологічний анамнез: непереносимості на лікарські препарати - пеніцилін.
Страховий анамнез: інвалідності немає.
5. Об'єктивне дослідження хворого
Загальний огляд.
Загальний стан хворого: середньої тяжкості
Стан свідомості: ясне, орієнтований у просторі і часі
Положення пацієнта: активне
Температура 38,0 о С
Пульс 79 в хвилину
ЧДД 16 за хвилину
Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст.
Зростання: 160 см
Тип статури: нормостеніческій
Вага: 55 кг
Дослідження шкіри і слизових оболонок:
Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, еластична, тургор шкіри збережений, помірно волога.
Крововиливів, расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає
Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірна клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне, розподілена рівномірно. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча, лопатки, під ключицею - 2,5 см. Набряків немає. Підшкірних пухлин немає, набряків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.
Лімфатичні вузли.
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення підщелепних лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, болісні при пальпації, еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли - множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні, нерухомі. Інші лімфатичні групи не пальпуються, що відповідає нормі.
Волосся, нігті.
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педикульозу не виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної смугастості.
Опорно-руховий апарат.
М'язи
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії, гіпертрофії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістки.
Кісткова система сформована правильно. Деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища.
Суглоби.
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і активних рухів, болючості при рухах, хрускоту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких тканин не спостерігається.
Органи дихання
Огляд: дихання носом вільне, зовнішніх деформацій носа немає. Герпетичні висипання відсутні. Захриплості і афонії не виявлено. Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яремних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Грудна клітина.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно, розташовані на одному рівні, при диханні не
змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне, ЧДД 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь.
Окружності грудної клітини становлять 82 см на видиху і 88 см на вдиху.
Екскурсія нижнього краю легень достатня 5 см
Пальпація грудної клітки: больових точок не виявлено, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою в симетричних ділянках грудної клітини. Грудна клітка еластична, хрускоту і крепітації немає.
Перкусія легень: перкуторний звук легеневий над передніми, бічними і задніми відділами легенів, однаковий над симетричними ділянками.
Гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень
| Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | 4 см | 4 см |
| Ззаду | Нижче рівня сьомого шийного хребця на 0,5 см з обох сторін. | |
Нижня межа легень по лініях
| Межі | Права легеня | Ліва легеня |
| Близько грудина лінія | 5 межреб. | - |
| Може бути ключично лінія | 6 ребро | - |
| Переднеподмишечная лінія | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмишечной лінія | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмишечная лінія | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві лінія | Остистий відросток 11 грудного хребця | |
Серцево-судинна система.
Огляд серцевої області: при огляді області серця серцевого горба, випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також епігастральній пульсації в ортостатичної і кліностатіческомположеннях не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії, позитивний, обмежений, не посилений.
Перкусія серця:
| Межі | Відносна тупість | Абсолютна тупість |
| Права | На 1,5 см від правого краю грудей | На рівні серединної лінії тіла |
| Верхня | 3 ребро | 4 ребро |
| Ліва | По лівій серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї | На 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця |
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящіу нижнього його краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник 14 см, довжині 15 см.
Ширина судинного пучка 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
Аускультації серця: ритм синусовий, в ортостатичної і кліностатіческомположеннях при спокійному диханні і його затримці вислуховуються приглушені тони серця. Розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацання відкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон) не виявлено. Перший тон вислуховується на верхівці серця після тривалої паузи, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче другого тону. Другий тон на підставі серця, де вище і голосніше першого тону, слід після короткої паузи. Тони серця пріглушени.Шуми не вислуховуються.
Дослідження судин:
Аорта не пульсує. Звитості і видимої пульсації області скроневих артерій, "танці каротид", симптому Мюссе і капілярного пульсу немає. Вени кінцівок не переповнені.
Судинних зірочок і "caput medusae" немає. Венний пульс не визначається.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс арітмічен, частота 79 в хвилину, дефіциту немає, пульс напружений, твердий, повний, рівномірний за наповненням, швидкий за формою. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних артеріях стопи.
При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони на aa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонів немає. Шумів не відзначено. Над венами не вислуховуються ні тони, ні шуми.
Артеріальний тиск (століческое і діастолічний)
Права рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Ліва рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Пульсовий тиск 40 мм рт. ст.
Ширина судинного пучка - 6 см
Сечовивідна система.
Нирки та сечовивідні шляхи: гіперемія, припухлість шкіри, згладжування контурів поперекової області відсутні, симптом Постернацкого негативний.
Ліва та права нирки не пальпуються. Сечовий міхур не визначається перкуторно.
Нервова система
Психоемоційна сфера: контакт з оточуючими збережений, пам'ять збережена.
Зір: однаково обома очима; очні щілини нормальні, широкі, симетричні; положення очних яблук в орбіті нормальне; рух очних яблук вільне; зіниці нормальної форми, величини, симетричні, содружественно, жваво реагують на світло; корніального рефлекс збережений. Особа симетрично в спокої і при русі. Слух збережений з обох сторін. Зміна обсягу руху мови не виявлено.
Рухова сфера: обсяги руху рук і ніг, хода збережені, симптом Ромберга негативний.
Чутлива сфера: болючість по ходу нервових стовбурів відсутня; поверхнева чутливість (тактильна, больова, температурна) збережені, а в епігастральній ділянці підвищена.
Менінгіальні симптоми (симптом Керніга, ригідність потилиці) негативні.
Органи травлення
Огляд:
Мова обкладена. Слина густа і тягуча. З рота неприємний запах.
Живіт:
Живіт нормальної округлої форми, симетричний. Не роздутий, м'який, безболісний. Ознак розлади портального кровотоку, тромбозу і стискання vv. сavae superior et inferior у вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці не виявлено.
Аускультація:
Шлунок.
При перкусії нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускульто-аффрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна. Вислуховується періодична перистальтика кишечника.
Перкусія:
рідина в черевній порожнині методом флюктуації не визначається. Над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація:
Поверхнева пальпація живота: хворобливості ні, помірне напруження м'язів черевного преса, розбіжність прямих м'язів живота, грижі білої лінії і пупкового кільця відсутні, (-) симптом Щоткіна-Блюмберга.
Глибока пальпація живота (глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеска):
Сигмовидна кишка розташована правильно у вигляді гладкого, плотноватого, безболісного легко зміщується циліндра діаметром 3 см, бурчання немає. Сліпа кишка розташована правильно, діаметром 4 см, м'якої, еластичної консистенції, безболісна, виявляється бурчання.
Поперечно ободова кишка розташована вище пупка на 2 см, діаметр 6 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, легко і значно зміщується, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2,5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді м'якого, еластичного валика, практично безболісного. Сторож пальпується у вигляді еластичного, косорасположенного безболісного циліндра, розміром 2 см.
Печінка і жовчні шляхи: печінка не виступає за край реберної дуги, еластична, безболісна при пальпації, край гострий. Розміри по М.Г. Курлову: по правій серединно-ключичній лінії 9 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см.
Селезінка:
Огляд: випинань і дефомаціі в області селезінки немає, за даними перкусії - длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпуються.
Місцеві зміни (status lokalis).
При зовнішньому огляді хворого спостерігається незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва.
Пальпаторне дослідження: при пальпації околочелюстние м'які тканини ущільнені, болючі, шкіра з підлеглими тканинами спаяна, насилу збирається в складку, колір змінений від інтенсивно-рожевого до яскраво-червоного, температура тканин підвищена. При пальпації відзначається хворобливість і збільшення підщелепних лімфатичних вузлів зліва.
Обстеження порожнини рота: відкривання рота не обмежена. У порожнині рота 1937 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Крововиливів, расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає
Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
6. Попередній діагноз
Попередній діагноз: гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва.
Обгрунтування: діагноз поставлено на підставі скарг хворого на гострі, постійні, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва; даних анамнезу захворювання про те, що вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °.; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища.
7. План обстеження
Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгенографія нижньої щелепи.
8. Результати лабораторного та інструментального дослідження хворого
Рентгенографія нижньої щелепи: На рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром, діаметр 1,0 см.
Загальний аналіз крові: 15.03.07
ШОЕ 36 мм / год
Загальний аналіз сечі: 15.03.07
Мікроскопічний аналіз сечі: 15.03.07
9. Клінічний діагноз
Клінічний діагноз: гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Обгрунтування: Клінічний діагноз поставлено на підставі скарг хворого на гострі, постійні, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч; даних анамнезу захворювання про те, що вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепи зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38 С °.; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища і збільшення підщелепних лімфатичних вузлів зліва, а також результатів проведеного лабораторно-інструментального дослідження (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз), даних рентгенографії нижньої щелепи: на рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром, діаметр 1,0 см.
10. План і методи лікування хворого.
1. Клініко-лабораторне обстеження.
2. Розтин і дренування субперіостальних абсцесу, видалення 37 зуба під наркозом.
3. Медикаментозна терапія.
11. Передопераційний епікриз.
На операцію 15.03 2007 підготовлений хворий Шкодін Євген Ігорович з діагнозом гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Хворий був госпіталізований в екстреному порядку 15.03.2007. Діагноз поставлений на підставі скарг хворого на гострі, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва; даних анамнезу захворювання про те, що вважав себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища, а також результатів проведеного лабораторно-інструментального дослідження (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз), даних рентгенографії нижньої щелепи: на рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром , діаметр 1,0 см.
Поставлений діагноз є абсолютним показанням до операції.
Планується під місцевою анестезією провести розтин і дренування субперіостальних абсцесу. Група крові B (III), Rh (-)
Згода хворого на операцію отримано.
12. Протокол операції.
Дата: 15.03.2007 Початок: 1:15 Кінець: 1:40
Операція: Розтин і дренування субперіостальних абсцесу, видалення 37 зуба під наркозом.
Вид знеболювання: місцева анестезія, лідокаїн 2% - 4,0
Опис операції: розкритий і дренирована субперіостальний абсцес нижньої щелепи зліва від 37 зуба. Позаротові розрізи проводять під місцевим знеболенням лідокаїн 2% - 4,0. Розріз проводиться паралельно нижньому краю нижньої щелепи і нижче його на 1,5-2 см. У порожнину абсцесу вводять порошки антибіотика. Рану зашивають пошарово, на шкіру накладають шви поліамідної ниткою. Між швами залишають дренаж, який видаляють на наступний день після операції Виконана спроба видалення 37 зуба. У зв'язку з підвищеним блювотним рефлексом видалення відкладено.
13. Щоденник спостережень
14. Прогноз
1. для життя: сприятливий
2. для повного одужання: сприятливий
3. для відновлення працездатності: сприятливий
15. Профілактика
Загальне оздоровлення організму, корекція імунітету.
16. Епікриз.
Хворий --------------------------- 20.01.1988 року народження 15.03.07 надійшов в ОКБ ім. М.М. Бурденка в 16 хірургічне відділення зі скаргами на постійні, гострі, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч.
В ОКБ ім. М.М. Бурденка в 16 хірургічному відділенні проведені наступні діагностичні прийоми: опитування, об'єктивне дослідження, ОАК, ОАМ, рентгенографія нижньої щелепи. На основі отриманих даних був висунутий остаточний діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Проведено розтин і дренування субперіостальних абсцесу нижньої щелепи зліва, видалення 37 зуба під наркозом.
Призначено антибактеріальна терапія.
Операція і післяопераційний період протікали без ускладнень. Загоєння рани первинне.
Хворий виписаний на амбулаторне лікування в задовільному стані.
7. План обстеження
Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгенографія нижньої щелепи.
8. Результати лабораторного та інструментального дослідження хворого
Рентгенографія нижньої щелепи: На рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром, діаметр 1,0 см.
Загальний аналіз крові: 15.03.07
| Показники | Норма | |
| Гемоглобін | 132 | 118-166 г \ л |
| Еритроцити | 4,4 | 3,5-5,0 * 10 12 л |
| Колірний показник | 0,97 | 0,8-1,1 |
| Лейкоцити | 9,8 | 4,0-9,0 * 10 9 л |
| Нейтрофіли: паличкоядерні сегментноядерние | 16 56 | 1-6% 45-70% |
| Еозинофіли | 2 | 0-5% |
| Лімфоцити | 24 | 18-40% |
| Моноцити | 2 | 2-9% |
Загальний аналіз сечі: 15.03.07
| Показники | |
| Кількість | 100 мл |
| Прозорість | Прозора |
| Реакція | Кисла |
| Колір | Солом'яно-жовта |
| Щільність | 1007 |
| Білок | - |
| Показники | |
| Епітелій: плоский перехідною | 0-2 в полі зору 0-1 в полі зору |
| Лейкоцити | 0-1в полі зору |
Клінічний діагноз: гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Обгрунтування: Клінічний діагноз поставлено на підставі скарг хворого на гострі, постійні, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч; даних анамнезу захворювання про те, що вважає себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепи зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38 С °.; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. Слизова оболонка альвеолярного відростка гіперемована і набрякла як з боку переддня порожнини рота, так і з піднебінного боку, висипань немає. Десни набряклі і гипереміровані, не кровоточиві, розпушені. Мова нормальної форми і величини, вологий, обкладений, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища і збільшення підщелепних лімфатичних вузлів зліва, а також результатів проведеного лабораторно-інструментального дослідження (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз), даних рентгенографії нижньої щелепи: на рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром, діаметр 1,0 см.
10. План і методи лікування хворого.
1. Клініко-лабораторне обстеження.
2. Розтин і дренування субперіостальних абсцесу, видалення 37 зуба під наркозом.
3. Медикаментозна терапія.
11. Передопераційний епікриз.
На операцію 15.03 2007 підготовлений хворий Шкодін Євген Ігорович з діагнозом гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Хворий був госпіталізований в екстреному порядку 15.03.2007. Діагноз поставлений на підставі скарг хворого на гострі, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва; даних анамнезу захворювання про те, що вважав себе хворим близько двох днів, коли захворів зуб на нижній щелепі зліва, з'явився набряк, підвищення температури тіла до 38С °; даних обьективного дослідження - незначна асиметрія обличчя за рахунок запального набряку м'яких тканин нижньої щелепи зліва. Відкривання рота не обмежене. У порожнині рота 37 зруйнований на 2 \ 3, слизова оболонка навколо набрякла, пальпація болюча. Перкусія 37 болюча. Перехідна складка в області 35,36,37 згладжена. При пальпації визначається болючість по зовнішній поверхні щелепи в області запального вогнища, а також результатів проведеного лабораторно-інструментального дослідження (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз), даних рентгенографії нижньої щелепи: на рентгенографії нижньої щелепи зліва - вогнище деструкції кісткової тканини в області коренів 37 з чітким контуром , діаметр 1,0 см.
Поставлений діагноз є абсолютним показанням до операції.
Планується під місцевою анестезією провести розтин і дренування субперіостальних абсцесу. Група крові B (III), Rh (-)
Згода хворого на операцію отримано.
12. Протокол операції.
Дата: 15.03.2007 Початок: 1:15 Кінець: 1:40
Операція: Розтин і дренування субперіостальних абсцесу, видалення 37 зуба під наркозом.
Вид знеболювання: місцева анестезія, лідокаїн 2% - 4,0
Опис операції: розкритий і дренирована субперіостальний абсцес нижньої щелепи зліва від 37 зуба. Позаротові розрізи проводять під місцевим знеболенням лідокаїн 2% - 4,0. Розріз проводиться паралельно нижньому краю нижньої щелепи і нижче його на 1,5-2 см. У порожнину абсцесу вводять порошки антибіотика. Рану зашивають пошарово, на шкіру накладають шви поліамідної ниткою. Між швами залишають дренаж, який видаляють на наступний день після операції Виконана спроба видалення 37 зуба. У зв'язку з підвищеним блювотним рефлексом видалення відкладено.
13. Щоденник спостережень
| Цифрові показники | Текст щоденника | Призначення |
| 15.03.07 t ввечері 37.8, Пульс 79/мін, ЧДД 18/мин АТ 110/70 | . Шкірні покриви і видимі слизові нормального забарвлення. Тони серця приглушені. У легенях везикулярне дихання. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, м'який при пальпації. Зазначає хворобливість в області операційної рани. Діурез адекватний. Навколишні тканини гіперемійовані. | Режим палатний. Рясне питво, повноцінне харчування з високим вмістом білків і вітамінів. Після їжі туалет полоти рота. Sol. Linkomycini hydrohloridy 30% - 1 ml S. По 1 мл 2 рази на добу в \ м. Tab. Aethazoli 1,0 S. По 1 таб. 4 рази на добу. Tab. Tavegili 0,025 S. По 1 таб. 3 рази на добу. Вітамін С, лимонник китайський, загальне кварцове опромінення 6 разів кожні 2 дні, УФО в аритмической дозі по 7 хв. при вихідній потужності 10 Вт. |
1. для життя: сприятливий
2. для повного одужання: сприятливий
3. для відновлення працездатності: сприятливий
15. Профілактика
Загальне оздоровлення організму, корекція імунітету.
16. Епікриз.
Хворий --------------------------- 20.01.1988 року народження 15.03.07 надійшов в ОКБ ім. М.М. Бурденка в 16 хірургічне відділення зі скаргами на постійні, гострі, інтенсивні болі локалізуються в нижній щелепі зліва, а також ниючі болі в підщелепної області ліворуч.
В ОКБ ім. М.М. Бурденка в 16 хірургічному відділенні проведені наступні діагностичні прийоми: опитування, об'єктивне дослідження, ОАК, ОАМ, рентгенографія нижньої щелепи. На основі отриманих даних був висунутий остаточний діагноз: Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи зліва. Підщелепний лімфаденіт ліворуч. Підвищений блювотний рефлекс.
Проведено розтин і дренування субперіостальних абсцесу нижньої щелепи зліва, видалення 37 зуба під наркозом.
Призначено антибактеріальна терапія.
Операція і післяопераційний період протікали без ускладнень. Загоєння рани первинне.
Хворий виписаний на амбулаторне лікування в задовільному стані.