Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 2
Зав. кафедрою: професор Гордєєв В.В.
Викладач: асистент, к.м.н. Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 527 групи Павлюк А.М.
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією і гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок
Паспортні дані:
Дата народження: хххххххххххх
Місце проживання: ххххххххххххххх
Місце навчання: ххххххххххххххххх
Дата надходження до лікарні: ХХХХХХХХХХХХХ
Час курації: хххххххххххххххх
Клінічний діагноз:
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією та артеріальною гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок.
Скарги:
при надходженні: на одутлість особи;
на момент курації: скарг не пред'являє.
13.08.06. в 21: 30 був госпіталізований в дитячу лікарню № 4, де був поставлений діагноз: геморагічний васкуліт. Гостра кропив'янка з елементами токсидермії. Реактивна артропатія. Отримував лікування: гентаміцин, дексаметазон, гепарин, індометацин. Після проведеного лікування геморагічні висипання, біль у суглобах, набряки на руках і ногах зникли. Самопочуття в нормі.
Висновок:
На підставі того, що захворювання триває вже близько 20 років, можна зробити висновок, що характер захворювання хронічний.
Характер симптомів говорить про прогресуючому перебігу захворювання.
На підставі того, що симптоми з'явилися у вираженій формі, можна зробити висновок про загострення захворювання.
Anamnesis vitae
Дитина від 1 вагітності, що протікала на фоні анемії. Пологи в строк, доношеним плодом. Маса при народженні 3300 грам, довжина 52 см. Ріс і розвивався відповідно віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання на ГРВІ, вітряна віспа. Зроблена операція з корекції косоокості. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було.
Висновок:
На підставі анамнезу життя виявлено наступні фактори ризику розвитку серцево-судинної патології: спадкова схильність, вік, недостатня фізична активність, в минулому помірно важкі умови праці (часті нічні зміни).
Варикозних розширень, ущільнень по ходу вен і болючості немає.
Органи травлення:
огляд: язик вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без змін, виразок, тріщин та ерозій немає. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений.
Живіт округлий, не збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання. Видимих перистальтичних рухів немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, температура на симетричних ділянках однакова, сухий, черевні м'язи розслаблені. Патологічних утворень, розбіжності м'язів по білій лінії живота, синдрому подразнення очеревини немає.
Глибока методична пальпація по Образцову - Стражеско:
сигмовидна кишка - у лівій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, рухома, діаметром 3 см, не бурчить;
спадна ободова кишка - у лівій частині мезогастріі, еластична, безболісна, помірно щільної консистенції, рухлива, діаметром 3 см, не бурчить;
сліпа кишка - у правій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, діаметром 4 см, бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується;
висхідна ободова кишка - у правій частині мезогастріі, еластична, безболісна, діаметром 3 см, помірно щільної консистенції, рухома, не бурчить;
поперечна ободова кишка - у околопупочной області, еластична, безболісна, діаметром 3 см, не бурчить, помірно щільної консистенції, рухома;
нижній край шлунка - по обидві сторони від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка, рухливий, безболісний, поверхня гладка;
печінка - під правої реберної дугою по среднеключичной лінії, не виступає за край реберної дуги. Край печінки рівний, гострий, поверхня щільна, гладка, при пальпації безболісна;
Розміри печінки по Курлову:
по среднеключичной лінії - 9см;
по серединній лінії тіла - 8 см;
по краю лівої реберної дуги - 7 см.
селезінка - при пальпації по Салі розмір 8х9 см, поверхня гладка, безболісна, помірно щільної консистенції.
Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальпаторно і перкуторно не визначається.
Органи сечовиділення: припухлості, набряку і гіперемії в ниркової області немає. Нирки в 5 положеннях (стоячи, лежачи, на правому і на лівому боці, колінно-ліктьовому положенні) з правого та лівого боків не визначаються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено.
Нервова і ендокринна системи: Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватне, настрій хороший, добре орієнтується у просторі й часі, координація збережена, на контакт йде добре. Тремор кінцівок відсутній. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена. Зіниці круглої форми, середніх розмірів. Реакція на світло пряма, жива, співдружніх, Аккамадація і конвергенція не порушена. Рухи очних яблук у повному обсязі.
Щитовидна залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинений за жіночим типом. Молочні залози однакового розміру, ущільнень і пухлинних утворень не виявлено. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп не виявлено.
Висновок: на підставі проведеного обстеження можна сказати про залучення в патологічний процес трьох систем, а саме:
серцево-судинної, про що свідчать наступні дані:
1. При пальпації: верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, сильний, резистентний, площа = 2 см.
2.При перкусії: межі відносної тупості серця: зміщення лівої межі відносної тупості вліво.
Дані перкусії та пальпації свідчать про гіпертрофії лівого шлуночка.
Приглушення тонів серця, АТ на правій і лівій руках 170/96 мм. рт.ст.;
ендокринної (конституція гиперстеническая, ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини підвищена);
опорно-рухового апарату (болючість в лівому колінному суглобі і обмеження рухливості в суглобі.)
На підставі даних анамнезу захворювання очевидно, що у хворої і раніше відзначалися періодичні, що тиснуть, що стискають головні болі в лобовій і скроневій областях; запаморочення, мелькання мушок перед очима, поява світлих кіл перед очима, нудота з підвищенням артеріального тиску до 170/100 мм.рт . ст. протягом 20 років. Вона пов'язувала це з частими нічними змінами, психоемоційним напруженням, фізичними навантаженнями, і прийомом гострої і жирної їжі. Можна припустити, що захворювання носить хронічний, повільно прогресуючий характер.
Виходячи з того, що симптоми з'являються на висоті підвищення артеріального тиску, можна припустити, що це гіпертонічна хвороба.
Погіршення стану з стискаючими головними болями в лобовій і скроневій областях; запамороченням, мелькання мушок і появою світлих кіл перед очима, нудотою з підвищенням артеріального тиску до 240/120 мм.рт.ст. і відсутністю ефекту від гіпотензивної терапії можна розцінювати як гіпертонічний криз.
З даних об'єктивного обстеження виявлено:
При пальпації: верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, сильний, резистентний, площа = 2 см.
При перкусії: межі відносної тупості серця: зміщення лівої межі відносної тупості вліво.
Дані перкусії та пальпації свідчать про гіпертрофії лівого шлуночка.
З анамнезу життя, враховуючи умови праці, нервове перенапруження, вік, низьку фізичну активність створюються сприятливі умови для виникнення та розвитку патології серцево-судинної системи.
Судячи з аналізу генеалогічного древа, можна припустити, що в сім'ї у хворої є схильність до захворювань серцево-судинної системи, а саме гіпертонічної хвороби.
Гіпертонічну хворобу 3 ступеня ставлю на підставі підвищення АТ до 240/120 мм.рт.ст.;
ΙΙ стадію на підставі підвищення АТ та наявності гіпертрофії лівого шлуночка;
високий ризик, тому що ΙΙ стадія, наявність гіпертрофії лівого шлуночка і факторів ризику (спадковість, вік, абдомінальне ожиріння).
ХСН - 0
Деформуючий остеоартроз лівого колінного суглоба поставлений на підставі скарг хворої, на болючість в лівому колінному суглобі, що посилюється при ходьбі і даних об'єктивного обстеження:, обмеження рухливості в суглобі.
Таким чином, на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного обстеження можна поставити попередній діагноз: основний: гіпертонічна хвороба 3 ступеня, ΙΙ стадії, високий ризик. ХСН - 0;
супутній: Деформуючий остеоартроз лівого колінного суглоба.
2. Біохімічний аналіз крові (білірубін, β-ліпопротеїди, цукор, діастази, тимолова проба, сечовина, К, Nа, протромбіновий активність, фібриноген, загальний білок, силова проба, креатинін, трансамінази: АлАТ, АсАТ);
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Коагулограма (фібриноген, РФМК, АПТВ);
6. Дослідження сечі за Зимницьким;
7. Дослідження очного дна (чи є крововиливи та ексудати з набряком диска зорового нерва).
8. Проба Реберга-Тареева (подивитися клубочкову фільтрацію);
Функціональні дослідження:
1. ЕКГ (ознаки гіпертрофії);
2. УЗД внутрішніх органів;
3. УЗД нирок;
Гемоглобін 125 г / л
Еритроцити 3,74 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 12 мм / год
Лейкоцити 6,1 х 10 9 / л
Висновок: в загальному аналізі крові не спостерігається ніяких ознак анемії, запалення, сенсибілізації.
2. Біохімічний аналіз крові від 02.10.06:
Загальний білок 73,0 г / л
Альбуміни 46,0 г / л
Глобуліни 27,0 г / л
β-ліпопротеїди 48 од.
Холестерин 6,0 ммоль / л
Цукор крові 4,8 ммоль / л
Натрій сироватки 142 ммоль / л
Калій сироватки 3,9 ммоль / л
Фібриноген 3250
Сечовина 4,4 ммоль / л
Креатинін 56, 1 мкмоль / л
АПТВ 32 сек.
РФМК отр.
Висновок: У біохімічному аналізі крові відзначається незначне підвищення фібриногену. Виявлено також патологія ліпідного обміну - гіперхолестерінемія.
Висновок: Гіперфібріногенемія
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 2
Зав. кафедрою: професор Гордєєв В.В.
Викладач: асистент, к.м.н. Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 527 групи Павлюк А.М.
Клінічна історія хвороби
Хворий: хххххххххххххххххххххххххххххх
Клінічний діагноз:Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією і гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок
Барнаул-2006
Паспортні дані:
П.І.Б.: ХХХХХХХХХХХХХХ
Вік: ххххххххххххДата народження: хххххххххххх
Місце проживання: ххххххххххххххх
Місце навчання: ххххххххххххххххх
Дата надходження до лікарні: ХХХХХХХХХХХХХ
Час курації: хххххххххххххххх
Клінічний діагноз:
Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гематурією та артеріальною гіпертонією, період початкових проявів, без порушення функції нирок.
Скарги:
при надходженні: на одутлість особи;
на момент курації: скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi:
Захворів вранці 13.08.06. гостро, коли на тлі повного здоров'я піднялася температура тіла до 37, 3 º С, з'явилося нездужання і головний біль. Через пару годин на шкірі стали з'являтися еритематозні ефлорісценціі, які пізніше стали геморагічними в центрі. Разом з висипкою стали відзначати і легкі ниючі болі у великих суглобах (колінних, ліктьових, кульшових), посилюються при ходьбі і ослабляющиеся (але не проходять) у спокої. До вечора цього ж дня стали з'являтися набряки на обличчі, на руках і ногах, із загальною тенденцією до прогресування.13.08.06. в 21: 30 був госпіталізований в дитячу лікарню № 4, де був поставлений діагноз: геморагічний васкуліт. Гостра кропив'янка з елементами токсидермії. Реактивна артропатія. Отримував лікування: гентаміцин, дексаметазон, гепарин, індометацин. Після проведеного лікування геморагічні висипання, біль у суглобах, набряки на руках і ногах зникли. Самопочуття в нормі.
Висновок:
На підставі того, що захворювання триває вже близько 20 років, можна зробити висновок, що характер захворювання хронічний.
Характер симптомів говорить про прогресуючому перебігу захворювання.
На підставі того, що симптоми з'явилися у вираженій формі, можна зробити висновок про загострення захворювання.
Anamnesis vitae
Дитина від 1 вагітності, що протікала на фоні анемії. Пологи в строк, доношеним плодом. Маса при народженні 3300 грам, довжина 52 см. Ріс і розвивався відповідно віку. Щеплений за календарем. Перенесені захворювання на ГРВІ, вітряна віспа. Зроблена операція з корекції косоокості. Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було.
Висновок:
На підставі анамнезу життя виявлено наступні фактори ризику розвитку серцево-судинної патології: спадкова схильність, вік, недостатня фізична активність, в минулому помірно важкі умови праці (часті нічні зміни).
Status praesens communis:
Загальний стан хворого середньої важкості. Самопочуття не страждає. На огляд реагує адекватно. Шкірні покриви чисті, звичайного забарвлення, помірно вологі, тургор збережений. Пастозность століття. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Видимі слизові чисті, вологі, рожеві. У ротоглотці слизова рожева, мигдалики не збільшені, нальотів немає. Дихання через ніс вільне, над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Перкуторно ясний легеневий звук. Тони серця ритмічні, ясні. Живіт м'який, безболісний. Стілець оформлений. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне.Варикозних розширень, ущільнень по ходу вен і болючості немає.
Органи травлення:
огляд: язик вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без змін, виразок, тріщин та ерозій немає. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений.
Живіт округлий, не збільшений в об'ємі, симетричний, бере участь в акті дихання. Видимих перистальтичних рухів немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, температура на симетричних ділянках однакова, сухий, черевні м'язи розслаблені. Патологічних утворень, розбіжності м'язів по білій лінії живота, синдрому подразнення очеревини немає.
Глибока методична пальпація по Образцову - Стражеско:
сигмовидна кишка - у лівій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, рухома, діаметром 3 см, не бурчить;
спадна ободова кишка - у лівій частині мезогастріі, еластична, безболісна, помірно щільної консистенції, рухлива, діаметром 3 см, не бурчить;
сліпа кишка - у правій здухвинній ділянці, еластична, безболісна, щільна, діаметром 4 см, бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується;
висхідна ободова кишка - у правій частині мезогастріі, еластична, безболісна, діаметром 3 см, помірно щільної консистенції, рухома, не бурчить;
поперечна ободова кишка - у околопупочной області, еластична, безболісна, діаметром 3 см, не бурчить, помірно щільної консистенції, рухома;
нижній край шлунка - по обидві сторони від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка, рухливий, безболісний, поверхня гладка;
печінка - під правої реберної дугою по среднеключичной лінії, не виступає за край реберної дуги. Край печінки рівний, гострий, поверхня щільна, гладка, при пальпації безболісна;
Розміри печінки по Курлову:
по среднеключичной лінії - 9см;
по серединній лінії тіла - 8 см;
по краю лівої реберної дуги - 7 см.
селезінка - при пальпації по Салі розмір 8х9 см, поверхня гладка, безболісна, помірно щільної консистенції.
Наявність вільної рідини в черевній порожнині пальпаторно і перкуторно не визначається.
Органи сечовиділення: припухлості, набряку і гіперемії в ниркової області немає. Нирки в 5 положеннях (стоячи, лежачи, на правому і на лівому боці, колінно-ліктьовому положенні) з правого та лівого боків не визначаються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Болючості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. З боку статевих органів патології не виявлено.
Нервова і ендокринна системи: Свідомість ясна, мова виразна, поведінка адекватне, настрій хороший, добре орієнтується у просторі й часі, координація збережена, на контакт йде добре. Тремор кінцівок відсутній. Сухожильні та шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Больова, тактильна, температурна чутливість не порушена. Зіниці круглої форми, середніх розмірів. Реакція на світло пряма, жива, співдружніх, Аккамадація і конвергенція не порушена. Рухи очних яблук у повному обсязі.
Щитовидна залоза не збільшена. При пальпації безболісна, м'яко-еластичної консистенції. Симптомів гіпертиреозу немає. Вторинні статеві ознаки розвинений за жіночим типом. Молочні залози однакового розміру, ущільнень і пухлинних утворень не виявлено. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп не виявлено.
Висновок: на підставі проведеного обстеження можна сказати про залучення в патологічний процес трьох систем, а саме:
серцево-судинної, про що свідчать наступні дані:
1. При пальпації: верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, сильний, резистентний, площа = 2 см.
2.При перкусії: межі відносної тупості серця: зміщення лівої межі відносної тупості вліво.
Дані перкусії та пальпації свідчать про гіпертрофії лівого шлуночка.
Приглушення тонів серця, АТ на правій і лівій руках 170/96 мм. рт.ст.;
ендокринної (конституція гиперстеническая, ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини підвищена);
опорно-рухового апарату (болючість в лівому колінному суглобі і обмеження рухливості в суглобі.)
Попередній діагноз, його обгрунтування:
На підставі скарг хворої, на періодичні, що тиснуть, що стискають головні болі в лобовій і скроневій областях, запаморочення, мелькання мушок перед очима, поява світлих кіл перед очима, нудоту виникають на висоті підвищення артеріального тиску, можна припустити, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.На підставі даних анамнезу захворювання очевидно, що у хворої і раніше відзначалися періодичні, що тиснуть, що стискають головні болі в лобовій і скроневій областях; запаморочення, мелькання мушок перед очима, поява світлих кіл перед очима, нудота з підвищенням артеріального тиску до 170/100 мм.рт . ст. протягом 20 років. Вона пов'язувала це з частими нічними змінами, психоемоційним напруженням, фізичними навантаженнями, і прийомом гострої і жирної їжі. Можна припустити, що захворювання носить хронічний, повільно прогресуючий характер.
Виходячи з того, що симптоми з'являються на висоті підвищення артеріального тиску, можна припустити, що це гіпертонічна хвороба.
Погіршення стану з стискаючими головними болями в лобовій і скроневій областях; запамороченням, мелькання мушок і появою світлих кіл перед очима, нудотою з підвищенням артеріального тиску до 240/120 мм.рт.ст. і відсутністю ефекту від гіпотензивної терапії можна розцінювати як гіпертонічний криз.
З даних об'єктивного обстеження виявлено:
При пальпації: верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1,5 см. назовні від l.medioclavicularis sinistra, поштовх розлитий, сильний, резистентний, площа = 2 см.
При перкусії: межі відносної тупості серця: зміщення лівої межі відносної тупості вліво.
Дані перкусії та пальпації свідчать про гіпертрофії лівого шлуночка.
З анамнезу життя, враховуючи умови праці, нервове перенапруження, вік, низьку фізичну активність створюються сприятливі умови для виникнення та розвитку патології серцево-судинної системи.
Судячи з аналізу генеалогічного древа, можна припустити, що в сім'ї у хворої є схильність до захворювань серцево-судинної системи, а саме гіпертонічної хвороби.
Гіпертонічну хворобу 3 ступеня ставлю на підставі підвищення АТ до 240/120 мм.рт.ст.;
ΙΙ стадію на підставі підвищення АТ та наявності гіпертрофії лівого шлуночка;
високий ризик, тому що ΙΙ стадія, наявність гіпертрофії лівого шлуночка і факторів ризику (спадковість, вік, абдомінальне ожиріння).
ХСН - 0
Деформуючий остеоартроз лівого колінного суглоба поставлений на підставі скарг хворої, на болючість в лівому колінному суглобі, що посилюється при ходьбі і даних об'єктивного обстеження:, обмеження рухливості в суглобі.
Таким чином, на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного обстеження можна поставити попередній діагноз: основний: гіпертонічна хвороба 3 ступеня, ΙΙ стадії, високий ризик. ХСН - 0;
супутній: Деформуючий остеоартроз лівого колінного суглоба.
План додаткових методів дослідження:
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула, Нb, ШОЕ, Lei, Е);2. Біохімічний аналіз крові (білірубін, β-ліпопротеїди, цукор, діастази, тимолова проба, сечовина, К, Nа, протромбіновий активність, фібриноген, загальний білок, силова проба, креатинін, трансамінази: АлАТ, АсАТ);
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Коагулограма (фібриноген, РФМК, АПТВ);
6. Дослідження сечі за Зимницьким;
7. Дослідження очного дна (чи є крововиливи та ексудати з набряком диска зорового нерва).
8. Проба Реберга-Тареева (подивитися клубочкову фільтрацію);
Функціональні дослідження:
1. ЕКГ (ознаки гіпертрофії);
2. УЗД внутрішніх органів;
3. УЗД нирок;
Результати додаткових методів дослідження:
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові від 30.09.06Гемоглобін 125 г / л
Еритроцити 3,74 x10 ¹ ² / л
ШОЕ 12 мм / год
Лейкоцити 6,1 х 10 9 / л
| Еозином-філи | Базо-філи | Мієло-ціти | Метами-елоціти | Паличкоядерні | Сегментоядерние | Лімфо-ціти | Моно-ціти |
| 2 | 1 | - | - | - | 52 | 39 | 6 |
2. Біохімічний аналіз крові від 02.10.06:
Загальний білок 73,0 г / л
Альбуміни 46,0 г / л
Глобуліни 27,0 г / л
β-ліпопротеїди 48 од.
Холестерин 6,0 ммоль / л
Цукор крові 4,8 ммоль / л
Натрій сироватки 142 ммоль / л
Калій сироватки 3,9 ммоль / л
Фібриноген 3250
Сечовина 4,4 ммоль / л
Креатинін 56, 1 мкмоль / л
АПТВ 32 сек.
РФМК отр.
Висновок: У біохімічному аналізі крові відзначається незначне підвищення фібриногену. Виявлено також патологія ліпідного обміну - гіперхолестерінемія.
Висновок: Гіперфібріногенемія
3. Загальний аналіз сечі 30.09.06:
Щільність: 1020
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: 2,97 г / л
Цукор отр
Лейкоцити: 4-5 в полі зору
Еритроцити: велика кількість
Солі оксалати +
Висновок: У загальному аналізі сечі не виявлено ознаки запалення.
4. Біохімічний аналіз сечі від 3.10.06.:
Сут. к-ть сечі 400мл
З хв. діурезом 0,32 мл
Креатинін крові 51,3 мкмоль / л
Креатинін сечі 4,0 ммоль / л
Індекс по ендогенному креатиніну 103 мл / хв
Реасорбція води 99,6%
Тітуруемие кислоти 93,1 ммоль / л
Аміак сечі 59,6 ммоль / л
Щавелівая кислота 208,0 ммоль / л
5. Коагулограма від 30.09.06:
Фібриноген 5500
АПТВ 33 сек.
РФМК 9,0 мг%
6. Дослідження сечі за Зимницьким 03.10.06.
Висновок: виявлено переважання нічного діурезу над денним (ніктурія).
7. Дослідження очного дна 02.05.06:
Дитину оперували 2 рази з приводу сходиться косоокості. На очному дні обох очей диски зорових нервів рожеві, межі чіткі. Артерії і вени нормального калібру. Очне дно і макули без осередкових змін.
Діагноз: Залишковий косоокість ОД.
Функціональні методи дослідження:
1. ЕКГ 2.10.06
Висновок: Ритм синусовий. Виражена аритмія, легка брадикардія, ЧСС 60-93 за хв. ЕОС розташована напіввертикальному. Уповільнення проведення по правій ніжці пучка Гіса.
2. Ультразвукове дослідження внутрішніх органів від 4.10.06:
Висновок: дифузно-неоднорідні зміни структури печінки, підшлункової залози. Деформація жовчного міхура. УЗ ознаки згущення жовчі.
3. Ультразвукове дослідження нирок від 2.10.06:
Висновок: дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворої
З анамнезу життя,
Лікування для даного хворого:
1. Режим: постільний
2. Дієта № 7: без солі, обмеження води, білка.
3. Глюкокортикоїди: преднізолон по 2мг/кг на добу щоденно протягом 4 тижнів. Потім дозу знижуємо щотижня по 5мг/кг до досягнення дози 1мг/кг в суткі.Затем починаємо відміняти препарат: 6 днів - приймає препарат; 1 день - відпочиває; потім 5 днів - приймає препарат, 2 дні - відпочиває, потім 4 дні - приймає препарат, 3 дні - відпочиває; потім 3 дні - приймає препарат, 4 дні - відпочиває. Залишаємо на 6 місяців - 3 дні - приймає препарат, 4 дні - відпочиває.
4. Препарат К (для профілактики синдрому Іценко-Кушинга): аспаркам ½ таблетки 3 рази на день.
5. Прямий антикоагулянт: фраксипарин 0,3 2 рази на день підшкірно протягом 4 тижнів. Потім знижуємо дозу в 2 рази і залишаємо протягом 2 тижнів.
6. Антиагреганти: курантил 1 таблетка 3 рази на день.
7. Антисклеротичний препарат: делагіл 5мг/кг на добу одноразово на ніч. Приймати протягом 6-9 місяців.
8. Капоте
При лікуванні оцінюємо рівень:
1. Артеріального тиску 2 рази на день;
2. Діурезу (вважаємо кількість споживаної і виділеної рідини);
3. Огляд окуліста 1 раз на місяць.
Щільність: 1020
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: 2,97 г / л
Цукор отр
Лейкоцити: 4-5 в полі зору
Еритроцити: велика кількість
Солі оксалати +
Висновок: У загальному аналізі сечі не виявлено ознаки запалення.
4. Біохімічний аналіз сечі від 3.10.06.:
Сут. к-ть сечі 400мл
З хв. діурезом 0,32 мл
Креатинін крові 51,3 мкмоль / л
Креатинін сечі 4,0 ммоль / л
Індекс по ендогенному креатиніну 103 мл / хв
Реасорбція води 99,6%
Тітуруемие кислоти 93,1 ммоль / л
Аміак сечі 59,6 ммоль / л
Щавелівая кислота 208,0 ммоль / л
5. Коагулограма від 30.09.06:
Фібриноген 5500
АПТВ 33 сек.
РФМК 9,0 мг%
6. Дослідження сечі за Зимницьким 03.10.06.
| № пп | Кількість | Щільність | Загальна кількість |
| 1 | 15,0 | 1027 | денний діурез 280,0 |
| 2 | 20,0 | 1027 | |
| 3 | 115,0 | 1018 | |
| 4 | 130,0 | 1041 | |
| 5 | 100,0 | 1052 | нічний діурез 180,0 |
| 6 | 30,0 | 1044 | |
| 7 | 20,0 | 1044 | |
| 8 | 30,0 | 1039 | |
| РАЗОМ: | 460,0 |
7. Дослідження очного дна 02.05.06:
Дитину оперували 2 рази з приводу сходиться косоокості. На очному дні обох очей диски зорових нервів рожеві, межі чіткі. Артерії і вени нормального калібру. Очне дно і макули без осередкових змін.
Діагноз: Залишковий косоокість ОД.
Функціональні методи дослідження:
1. ЕКГ 2.10.06
Висновок: Ритм синусовий. Виражена аритмія, легка брадикардія, ЧСС 60-93 за хв. ЕОС розташована напіввертикальному. Уповільнення проведення по правій ніжці пучка Гіса.
2. Ультразвукове дослідження внутрішніх органів від 4.10.06:
Висновок: дифузно-неоднорідні зміни структури печінки, підшлункової залози. Деформація жовчного міхура. УЗ ознаки згущення жовчі.
3. Ультразвукове дослідження нирок від 2.10.06:
Висновок: дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворої
З анамнезу життя,
Лікування для даного хворого:
1. Режим: постільний
2. Дієта № 7: без солі, обмеження води, білка.
3. Глюкокортикоїди: преднізолон по 2мг/кг на добу щоденно протягом 4 тижнів. Потім дозу знижуємо щотижня по 5мг/кг до досягнення дози 1мг/кг в суткі.Затем починаємо відміняти препарат: 6 днів - приймає препарат; 1 день - відпочиває; потім 5 днів - приймає препарат, 2 дні - відпочиває, потім 4 дні - приймає препарат, 3 дні - відпочиває; потім 3 дні - приймає препарат, 4 дні - відпочиває. Залишаємо на 6 місяців - 3 дні - приймає препарат, 4 дні - відпочиває.
4. Препарат К (для профілактики синдрому Іценко-Кушинга): аспаркам ½ таблетки 3 рази на день.
5. Прямий антикоагулянт: фраксипарин 0,3 2 рази на день підшкірно протягом 4 тижнів. Потім знижуємо дозу в 2 рази і залишаємо протягом 2 тижнів.
6. Антиагреганти: курантил 1 таблетка 3 рази на день.
7. Антисклеротичний препарат: делагіл 5мг/кг на добу одноразово на ніч. Приймати протягом 6-9 місяців.
8. Капоте
При лікуванні оцінюємо рівень:
1. Артеріального тиску 2 рази на день;
2. Діурезу (вважаємо кількість споживаної і виділеної рідини);
3. Огляд окуліста 1 раз на місяць.