Омська державна медична академія

Кафедра дитячої хірургії

Зав. кафедрою - проф. Ситко Л.А.

Асистент - к.м.н. Ніконов В.М.

Історія хвороби

Ш - ва Дарина (15 років)

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет

628 група

ОМСЬК - 2002

Загальні відомості.

1. ПІБ: Ш-ва Дар'я Олександрівна

2. Дата вступу в клініку: 02.09.02 в 0 ²⁵

3. Вік: 15 років (26.01.87 р)

4. Стать: жіноча

5. Батьки

Мати Галина Анатоліївна 1931

Отець Олександр Семенович 38 років

6. Місце проживання: м. Омськ,

7. Діагноз при надходженні в клініку:

Гострий гематогенний остеомієліт нижньої третини правої малогомілкової кістки.

8. Клінічний діагноз:

Гострий гематогенний остеомієліт нижньої третини правої малогомілкової кістки.

9. Супутні захворювання -

10. Назва операції: 02.09.2002 черезшкірне остеоперфораціі нижньої третини правої малогомілкової кістки.

02.09.2002 р.

0 ²⁵

Скарги

Скарги на болі в області правої ступні, правої підошви, підвищення температури, слабкість, нездужання, швидку стомлюваність.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з 30.08.2002, коли під час пробіжки за автобусом з'явилося відчуття, що «підвернула» ногу. Біль тупий, локалізувати в правій ступні, посилювалася при ходьбі. 31.08.2002 болю збереглися, стихання болю відбувалося, якщо повністю виключалися руху хворою ногою. 01.09.2002 болі посилилися, особливо при ходьбі. Біль почав віддавати в підошву, гомілковостопний суглоб; підвищилася температура до 37,5 . Останній тиждень хвора відзначає біль у горлі, нежить. Увечері того ж дня була викликана машина швидкої допомоги, яка доставила пацієнтку приймальне відділення ГДКБ № 3. Після проведеного огляду і рентгенологічного дослідження був поставлений діагноз «Гострий гематогенний остеомієліт нижньої третини правої малогомілкової кістки», після чого хвора була доставлена ​​в операційну, де під масковим наркозом була проведена операція.

Anamnesis vitae

Народилася доношеною дитиною в термін від першої вагітності. Росла і розвивалася відповідно до віку. Навчається у 8 класі, успішність хороша.

З перенесених захворювань - рідкісні простудні захворювання. Спадковість не обтяжена. Травм, операцій не було. Туберкульоз, вірусний гепатит заперечує. Гемотрансфузій не було. Алергії немає. Шкідливі звички заперечує.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпуються лімфовузли в пахвових западинах і підщелепні, не збільшені (розміром 0,5 см), овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї біля правого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, частота - 92 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневий звук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірно вологий, вкритий білим нальотом.

Живіт при огляді звичайних розмірів, овальної форми, симетричний. Рубцов і грижового випинань немає. При пальпації живіт м'який, безболісний.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5Ч8 см, не пальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Дослідження нирок, сечового міхура.

Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовід не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення без змін.

Репродуктивна система і статевий розвиток.

Статеві органи сформовані правильно, за жіночим типом. Тип оволосіння - жіночий. Статева формула Ма _3, Р _3, Ах _2, Ме _3.

Status localis

При огляді відзначається помірна набряклість і гіперемія правої стопи. Опора на праву стопу болюча. Руху в правому гомілковостопному суглобі обмежені. Пальпація і перкусія правої стопи болюча, особливо болюча латеральна поверхня і підошовна поверхню.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Рентгенологічне дослідження правого гомілковостопного суглоба в 2-х проекціях.

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові (02.09.2002)

Гемоглобін 121 г / л

Лейкоцити 8,0 ∙ 10 ⁹ / л

РОЕ 14 мм / год

Лейкоцитарна формула

Загальний аналіз сечі (02.09.2002)

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Реакція - кисла

Щільність - 1020

Білок - негативно

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини 1-3 в полі зору

Лейкоцити 0-2 в полі зору

Еритроцити 0-1 в полі зору

Кристали фосфати у невеликій кількості

Рентгенограма правого гомілковостопного суглоба від 02.09.2002

На рентгенограмі правого гомілковостопного суглоба даних за кістково-травматичну патологію немає.

Можливий діагноз

Виходячи зі скарг, даних, отриманих в ході огляду, лабораторних даних можна запідозрити гострий гематогенний остеомієліт дистальних відділів кісток правої гомілки. На користь цього діагнозу говорять такі дані, як:

• Місцеві скарги - скарги на болі в області правої ступні, правої підошви;

• Загальні скарги - підвищення температури, слабкість, нездужання, швидка стомлюваність;

• Наявність інфекції верхніх дихальних шляхів за тиждень до появи болів у правій стопі;

• Наявність травматичної анамнезу;

• Дані огляду - відзначається помірна набряклість і гіперемія правої стопи. Опора на праву стопу болюча. Руху в правому гомілковостопному суглобі обмежені. Пальпація і перкусія правої стопи болюча, особливо болюча латеральна поверхня і підошовна поверхню;

• Швидке наростання симптомів захворювання;

• Стихання болю при відсутності рухів хвора кінцівка;

• Відсутність змін на рентгенограмі правого гомілковостопного суглоба;

Враховуючи ці дані необхідно проведення операції в обсязі черезшкірне остеоперфораціі дистальних відділів кісток правої гомілки.

02.09.2002 2 ⁴⁵

Протокол операції

В асептичних умовах під масковим наркозом в нижньої третини правої малогомілкової кістки в проекції зовнішньої щиколотки проведена черезшкірна пункція. Отримано серозно-геморагічне відокремлюване під невеликим тиском, зроблені черезшкірне остеоперфораціі в 2-х проекціях. Бактеріальний посів виділень. Пов'язка з маззю Вишневського. Іммобілізація гіпсовою лангетой.

Оперував Бугайов

Асистент Зайцев

Опер. сестра масивів

Анестезіолог Власов

Остаточний діагноз:

Гострий гематогенний остеомієліт нижньої третини правої малогомілкової кістки.

Диференціальний діагноз

У діагностиці ранньої стадії гострого гематогенного остеомієліту відзначається значне число помилок, особливо у лікарів на догоспітальному етапі.

50% помилок виникає при первинному огляді лікарями швидкої допомоги;

30% - дільничними лікарями;

20% - лікарями стаціонарів.

При множині остеомієліті розбіжність діагнозу становить більше 40%. Надходження до клініки:

1-а доба - 10%;

2-3 добу - 33%;

4-5 добу - 24%.

Серед хворих з гострим гематогенним остеомієлітом, які звернулися в поліклініку з приводу травм у перші 2 доби з моменту захворювання, ні в одному випадку правильний діагноз не був встановлений.

Диференціальний діагноз гострого гематогенного остеомієліту проводять з ревматизмом (суглобова форма), флегмоною, туберкульоз кістки, травма.

Для ревматизму характерні летучі болі в суглобах, типові порушення з боку серця, підтверджуються даними ЕКГ. При огляді і пальпації області ураження при ревматизмі на відміну від остеомієліту хворобливість і припухлість локалізується над суглобом, а не над кісткою. Також при ревматизмі відзначається поліпшення перебігу місцевого процесу під впливом саліцилатів.

Флегмона по клініці нагадує остеомієліт. Але:

• Гіперемія і поверхнева флуктуація з'являються раніше, ніж при остеомієліті;

• При флегмоні, якщо вона локалізується поблизу суглоба можливе утворення контрактури, яка зазвичай розправляється шляхом обережних пасивних рухів.

Тим не менш, в деяких випадках віддиференціювати флегмону і остеомієліт можливе тільки протягом операції.

Туберкульоз кістки. Зустрічається набагато рідше, ніж остеомієліт. Початок поступове. Біль при туберкульозі не має настільки гострого характеру, тому хвора дитина може продовжувати нею користуватися. Характерний симптом Александрова (потовщення шкірної складки на хворій нозі) і атрофія м'язів. Рентгенологічно при туберкульозі кістки характерні прояви остеопорозу (симптом «танучого цукру») і слабко виражена периостальна реакція. При фарбуванні пунктату за методом Циля-Нільсона можна виявити збудника туберкульозу.

Травма кістки. Для травми кістки характерний травматичний анамнез, відсутність септичних проявів і дані рентгенологічного дослідження. На контрольній рентгенограмі через 6-8 днів починає визначатися ніжна кісткова мозоль на обмеженій ділянці.

Принципи лікування

Три основних напрямки в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту (за Т. П. Краснобаєва):

1) підвищення здатності організму чинити опір заразному початку;

2) безпосередній вплив на заразне початок;

3) лікування місцевого осередку.

Виходячи гострого гематогенного остеомієліту залежать від своєчасності та адекватності лікування, зокрема, від оперативного втручання.

Доран і Браун ще в 1925 році образно писали, що якщо час від початку захворювання до операції вимірюється в годинах, то одужання хворого вимірюється в тижнях, якщо ж час до операції вимірюється в днях, то одужання затягується на місяці й роки.

Вплив на макроорганізм має на меті в першу чергу зняти інтоксикацію, усунути гострі порушення життєво важливих функцій, підготовку хворого до операції.

Корекцію водно-електролітного балансу проводять шляхом внутрішньовенної інфузії розчинів: глюкози з інсуліном, плазми, альбуміну, поліглюкіну, реополіглюкіну, гемодез. Електролітні порушення коригують введенням розчинів Рінгера-Локка, лактосола та ін

При гематогенному остеомієліті розвивається змішаний або метаболічний ацидоз. Корекцію його здійснюють введенням 4% розчину гідрокарбонату натрію.

Контроль за адекватністю інфузійної терапії:

1) пульс, артеріальний і центральний венозний, тиск;

2) рівень гемоглобіну і гематокриту;

3) погодинний діурез і щільність сечі:

4) вміст калію і натрію в плазмі крові.

З метою детоксикації організму застосовують метод форсованого діурезу, гемосорбцію і ін При гіпертермії, тобто підвищення температури тіла вище 38,5 , вдаються до дачі зволоженого кисню через носовий катетер, розтиранню шкірних покривів спиртом до почервоніння, обдування вентилятором, прикладанню міхура з льодом до голови і пахових областях, внутрішньовенного введення охолодженого до +4 ° C 5% розчину глюкози. Рідше слід застосовувати медикаменти - анальгін, амідопірин.

При явищах гіпоксії доцільне використання гіпербаричної оксигенації. Знеболювання досягається дачею ненаркотичних анальгетиків. Показано використання інгібіторів протеаз - трасилола, контрикала та ін

Алергізації організму знімають призначенням десенсибилизирующих препаратів. Енергетичний баланс підтримується введенням глюкози, фруктози, білкових і жирових препаратів. Необхідні вітаміни групи В, вітамін С.

Неспецифічна імунотерапія: пентоксил, оротат калію, продігіозан, левамізол, тималін та ін

Специфічна імунотерапія: стафілококова вакцина, анатоксин, гаммаглобулін, гіперімунна плазма (спрямованої дії).

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ

До ідентифікації мікрофлори, враховуючи, що домінує золотистий стафілокок, доцільно призначати пеніцилін у поєднанні з напівсинтетичними пеніцилінами (оксацилін, метицилін), у більш важких випадках у поєднанні з аміноглікозидами (канаміцин, гентаміцин, амікацин). При непереносимості пеніцилінів слід віддати перевагу цефалоспоринів, лінкоміцину, кліндаміцину, Фузидин.

Кожні 3-5 днів слід ідентифікувати флору та визначати чутливість до антибіотиків. Антибіотики призначати з урахуванням антибіотикограми. Антибіотикотерапія проводиться до 4-6 тижнів. Якщо загальноприйняте лікування при гострому гематогенному остеомієліті протягом перших 3 - 4 днів не обриває перебіг запального процесу, слід переходити до внутріартеріальному введення антибіотиків. Зазвичай вдаються до катетеризації стегнової артерії через нижню надчревную артерію.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

Пункційний метод. Спеціальною голкою пунктирують кістка під кутом 60-70 ^ з подальшим введенням через неї антибіотиків. Спосіб показаний лише в ранній стадії захворювання, у перші 2 доби.

Метод декомпресивної остеоперфораціі. Нанесення малих фрезові отворів з залишенням поруч з дистальним отвором голки для введення антибіотиків. Зазвичай достатньо 2-3 отвори. Відстань між отворами 2-3 см, діаметр від 3 до 7 мм в залежності від віку хворого і калібру кістки.

Останнім часом з успіхом використовують лазерну остеоперфорацію з подальшою обробкою рани низькочастотним ультразвуком і пульсуючим струменем антисептика.

Операцію завершують дренуванням рани за допомогою силіконових трубок і підготовкою до внутрішньокісткової лаваж. Лаваж проводять 0,1% хлористо-водневої кислотою. 0,1-0,2% розчином хлоргексидину біглюконат (Гібітану), 0,1% розчином риванолу та ін У порожнину кістки обов'язково вводять антибіотики "ферменти (трипсин, хіміотріпсін, хімопсін).

Внутрішньокістковий лаваж здійснюють постійно або частіше фракційно по 4-6 годин від 5 до 10 діб і більше.

З гарним ефектом останнім часом використовують ультрафіолетове опромінення крові, а також ендовазальное опромінення крові лазерним променем.

Використовується лікування, у керованій абактеріальной середовищі.

Результат лікування гострого гематогенного остеомієліту: в даний час летальність від 1 до 7%, перехід у хронічну стадію від 10 до 20% випадків.

Лікування

Щоденник

Епікриз

Ш-ва Дарина, 15 років, з 2.09.2002 знаходиться на лікуванні в хірургічному відділенні ДГКБ № 3, куди надійшла зі скаргами на біль в області правої ступні, правої підошви, підвищення температури, слабкість, нездужання, швидку стомлюваність. Після проведеного обстеження, рентгенологічного дослідження був поставлений попередній діагноз «Гематогенний остеомієліт правої малогомілкової кістки», що і послужило підставою для проведення операції в обсязі «Чрезкожная остеоперфораціі нижньої третини правої малогомілкової кістки». У ході операції був отримано серозно-геморагічне відокремлюване під невеликим тиском, проведений посів виділень. Післяопераційний період протікає сприятливо. Хвора отримує антибактеріальну терапію (бензилпеніцилін-натрієву сіль по 500000 ОД 4 рази на день і оксацилін по 0,5 4 рази на день), вітаміни С і В _6. Динаміка позитивна, стан загальне покращився, зменшилися біль у правій стопі, лікування продовжує в повному обсязі.

Використана література

1. «Хірургічні хвороби у дітей» під редакцією Ісакова Ю.Ф. М.: Медицина, 1993.

2. «Особливості клінічних і параклінічних проявів гострого гематогенного остеомієліту у дітей з ураженням проксимального відділу стегнової кістки» Н.Г. Миколаєва, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанська

http://port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm

3. «Остеомієліт» В. М. ГОРБАЧОВ

http://kox.narod.ru/ostemiel.htm