Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра «Хірургія»
Завідувач кафедрою: д.м.н., професор Митрошин О.М.
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Перевірив: асистент кафедри ------------------
Пенза, 2007
Паспортна частина
ПІБ: ...
Вік: 07.03.1940 (67 років)
Професія: пенсіонер
Місце проживання: ...
Дата і час надходження: 19.12.07, 16.15 - 16.55
Ким направлений: швидкою допомогою
Діагноз направив установи: гостра кишкова непрохідність
Діагноз при поступленні: гостра кишкова непрохідність
Клінічний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Дата і час виконаної операції: 20.12.07, 10.00 - 11.00
Назва виконаної операції: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Післяопераційні ускладнення: -
Група крові: А (II)
Резус фактор: Rh +
Відомості про переносимість лікарських засобів: алергічні реакції на лікарські препарати заперечує.
Дата виписки: 30.12.07
Проведено ліжко - днів: 11
19.12.07. 16.20 Огляд в приймальному відділенні
Скарги на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbis)
Вважає себе хворим з 15.12.07 після вечері, коли почалися болі в області живота, нудота, відрижка повітрям, надалі приєдналася сильна слабкість і запаморочення, з'явилася багаторазова блювота, стільця не було. 17.12.07 звернувся до ЦРЛ, де проводилося відповідне лікування. У 2005 році в ООД була проведена гаструмектомія з приводу пухлини шлунка Т 3 N 1 М 0. На швидкої допомоги доставлений екстрено в приймальне відділення ОКЛ ім. Бурденка понад добу після початку болю.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Народилася в 1940 році в Московській області, Красногорського району, село Братовская. Ріс і розвивався відповідно до віку і статі.
Не працює у зв'язку з відходом на пенсію.
Сімейний стан: одружений, двоє дітей
Умови життя задовільні, харчування достатня не раціональне, з переважанням жирної їжі. Алкоголем зловживає, курить.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечує.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігалися.
Об'єктивне дослідження хворого
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна. Температура тіла 36,8 0 С.
Зріст 170 см. Вага 68 кг. Статура нормостеніческое.
Колір шкіри звичайний, тургор нормальний. Видимі слизові звичайного кольору, вологі, язик сухий, обкладений з боків. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли пальпуються як еластичні утворення розміром 0,5 - 1,0 см, не спаяні один з одним і підлеглими тканинами. Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, симетричний. Функція суглобів збережена. Активні і пасивні рухи у всіх суглобах збережені в повному обсязі.
Органи дихання
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, ЧДД 17 в хвилину. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, міжреберні проміжки помірні, над-і підключичні ямки виконані, епігастральній кут прямий, грудна клітка симетрична. Тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При перкусії над симетричними ділянками грудної клітки вислуховується ясний легеневий звук.
Перкуторно межі легень
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох боків над симетричними ділянками грудної клітки.
Органи кровообігу
При огляді набухання шийних вен не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї зліва на 1 см назовні средінноключічной лінії, він посилений, обмежений, резистентний.
Перкусія
Поперечник відносної тупості серця - 10 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
При аускультації скорочення ритмічні, ЧСС 84 в хвилину.
Тони серця I і II приглушені вислуховуються у всіх точках аускультації.
Дослідження судин
При огляді і пальпації сонних, скроневих, променевих, підколінних артерій і артерій тилу стопи виявлена їх пульсація. При визначенні артеріальний пульс на променевих артеріях однаковий, помірного наповнення, напруження, звичайній швидкості, частота - 84 в хвилину,
АТ на плечових артеріях:
- На правій 130 і 85 мм. рт. ст.
- На лівій 130 і 85 мм. рт. ст.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне.
При огляді патології не виявлено.
Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні. При пальпації сечовідних, реберно-хребетної і реберно-поперекової точки болючості немає.
Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін.
Ендокринна система
Щитовидна залоза при пальпації безболісна, звичайних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук і століття відсутня. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму, євнухоїдизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшені. Розміри стоп і долонь пропорційні.
Хірургічний статус
При огляді порожнини рота слизові оболонки не змінені, язик вологий, з нальотом з боків. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт асиметричний ліва його половина роздута, в акті дихання не бере участь.
Пальпація болюча при натисненні у всіх відділах, перистальтика ослаблена, слідів подразнення очеревини немає, вислуховується шуму плескоту.
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мюссе негативні.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація
Перистальтика кишечника вислуховується. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено.
Попередній діагноз
Гостра кишкова непрохідність
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
-Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
План обстеження хворого
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові: білірубін, сечовина, амілаза, креатинін.
ЕКГ
Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини
Хірургічне лікування за показаннями
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові
Висновок: лімфоцитоз, підвищення ШОЕ
Біохімічний аналіз крові від 19.12.2007 року.
Загальний аналіз сечі
Мікроскопічне дослідження
19.12.07 22.12.07
Епітелій Епітелій
Перехідний 0-2 в п / з Перехідний 1-2 в п / з
Нирковий відсутня Нирковий відсутня
Лейкоцити 0-1 в п / з Лейкоцити 1-2 в п / з
Еритроцити 0-0-1 в п / з еритроцити не зм до 20 в п / з
Слиз +
Висновок: без патології Висновок: без патології
Оглядовий рентгенографічне дослідження черевної порожнини (19.12.07)
На рентгенограмі черевної порожнини видно роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
Висновок: спайкова кишкова непрохідність
ЕКГ (19.12.07)
Ритм синусовий ЧСС 88 ударів на хвилину, електрична вісь вертикальна, не виключена суправентрикулярна шлуночкова тахікардія.
Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh + (позитивний)
Клінічний діагноз
Гостра спайкова кишкова непрохідність
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
- Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
- Даних оглядового рентгенологічного дослідження черевної порожнини, при якому було виявлено роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
- Даних загального клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лімфоцитоз і підвищення ШОЕ.
План і методи лікування
Показана екстрене хірургічне втручання: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини.
Передопераційний епікриз
Хворий поступив в екстреному порядку з явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, що підтверджено оглядової рентгенографією черевної порожнини і клінічно. Від операційного лікування у нічний час хворий категорично відмовився. В даний час стан хворого важкий, тяжкість обумовлена явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, живіт роздутий, болючий у всіх відділах, перистальтика ослаблена, вислуховується шум плескоту.
Діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Операція: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Ступінь операційного ризику: II
Ризик тромбоемболічних ускладнень: середній
Група крові і резус фактор: А (II), Rh +
Згода хворого на операцію отримано.
Премедикація:
Sol. Promedoli 2% - 2,0
Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутрішньом'язово
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Протокол операції
Дата: 20.12.07
Час: 10.00 - 11.00
Назва операції: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Вступний наркоз: р-р тіопенталу натрію 1% - 40,
Інтубація: per os з 1 спроби
Наркоз: кисень, закис азоту. Фентаніл 0,005% - 14,0
Дихання: ШВЛ
Положення хворої на спині. Операційне поле двічі оброблено розчином йодопірона, і двічі хлогексідіном. Зроблена верхня серединна лапаротомія.
При ревізії органів черевної порожнини масивний спайковий процес. З великими технічними труднощами вироблено розсічення спайок. При подальшої ревізії виявлено, що петля в 40 см від езофагоеюноанастомоза знаходиться у вигляді петлі, ангулірованной площинний спайкою нижче перешкоди кишки спавшиеся. Приводить відділ кішкіділятірован до 5 см, стінка його потовщена, інфільтрована, перистальтика значно ослаблена. Вироблено розсічення спайок. Странгуляціонная борозна білястого кольору на неї накладено сіро-серозні вузлові шви. Гемостаз - сухо. Проведена назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, при подальшої ревізії виявлено, що призводить відділ тонкої кишки до езофагоеюноанастомоза теж ділятірован, проведена назоінтестінальная інтубація приводить петлі. Гемостаз - сухо. Контроль на сторонні тіла - не виявлено. У малий таз введена поліхлорвінілова трубка, пошарово шви на рану. Йодо-асептична наклейка.
Діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Інтраопераційний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Ускладнення: немає
Щоденники спостережень
20.12.07 09.30
Температура 37 ° С, ЧДД 18 за хв, пульс 80 в хв, АТ 130 і 85.
Стан хворого важкий, тяжкість обумовлена явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, живіт роздутий, болючий у всіх відділах, перистальтика ослаблена, вислуховується шум плескоту.
Готовий до операції
20.12.07 13.20
Температура 37 ° С, пульс 90 за хвилину, ЧДД 18 за хв, АТ 130 і 85.
Хворий в стані наркозного сну доставлений у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Шкірний покрив блідий сухий, ШВЛ за респіраторної підтримки, дихання проводиться в усі відділи. Гемодинаміка стабільна, мова сухуватий, обкладений білуватим нальотом. Перистальтика кишкова ослаблена, по зондам з кишечника невелика кількість застійного відокремлюваного. Планується проведення інфузійної терапії. Триває відновлення самостійного дихання.
21.12.07. 10.00 (першу добу після операції)
Температура вранці 36,6 ° С, ввечері 37,4 ° С
Пульс 82 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний. Нудота, запаморочення. Біль у животі терпима. Шкіра звичайного пофарбування, тепла. Підшкірні вени добре контуріруются. Виражених дихальних та гемодинамічних розладів немає.
Живіт не збільшений, м'який болючий в зоні втручання, гази відходять.
Пов'язка в зоні дренажних трубок промокла геморагічним виділенням. За дренажам ж геморагічне відокремлюване убоге.
Призначення:
Стіл № 15
Режим палатний
Клексан по 1 таб. перед операцією, на наступний день після операції, на другий день.
Після операції:
Стіл № 15
Режим пастельний
Знеболювання:
sol. Ketamini 5% -6.0
Реополіглюкін 400 мл
sol. Glukosae 5% - 200 мл
sol. Insulini 4 ED
sol. Kalii hloridi 4% -20.0
sol. Natrii hloridi 0.9% -100.0
sol. Euphyllini 2.4% -10
Sol. Vitamini C 5%
в / в крапельно
Heparini 75000 ED під шкіру живота
Перев'язка.
23.12.07. 09.45 (третю добу після операції)
Температура вранці і ввечері 36,6 ° С
Пульс 84 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 20 за хвилину
Скарги на загальну слабкість, відсутність апетиту. Болі в області оперованого шва під час зміни положення тіла. Нудоти, блювоти немає. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання, гази відходять. Кишкові шуми вислуховуються добре. Стілець убогий. Сечовипускання не порушено.
Пов'язка суха. За дренажам серозно-геморагічне відокремлюване.
Призначення: зміна пов'язки.
Знеболювання: S. Promedoli 2% -1,0
25.12.07. 08.00 (п'яту добу після операції)
Температура вранці і ввечері в нормі.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/85, ЧДД 18 за хвилину
Скарг немає. Болі в області оперованого шва під час зміни положення тіла. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання. Кишкові шуми вислуховуються добре. Фізіологічні відправлення в нормі.
Пов'язка суха. За дренажам виділень немає.
Призначення. Режим палатний. Дієта № 15. Дренажі видалені. Перев'язка.
27.12.07. 09.15 (сьому добу після операції).
Температура вранці і ввечері в нормі.
Пульс 78 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний. Положення активне. Скарг не пред'являє. Набряку в області втручання немає.
Живіт не збільшений, м'який, помірно болючий в зоні шва, бере участь в диханні. Фізіологічні відправлення в нормі.
Пов'язка помірно промокла.
Призначення. Дієта № 15. Перев'язка, контроль аналізів.
29.12.07. 10.00 (дев'яту добу після операції)
Температура вранці 36,7 0 С, температура ввечері 36,6 0 С.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/85 ЧДД 16 за хвилину
Стан задовільний. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання. Кишкові шуми вислуховуються добре. Фізіологічні відправлення в нормі.
Проведено зняття швів. Пов'язка помірно промокла. Призначення. Дієта № 15. Перев'язка, контроль аналізів.
30.12.07. 08.00 (10 добу після операції). Огляд з зав. відділенням.
Температура вранці в нормі.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/80, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний, скарг немає. Положення активне. Живіт м'який, безболісний. Збережена чутливість в зоні рубця. Пов'язка з помарками в області оперованого дефекту.
Хворий виписаний.
Рекомендовано: лікування амбулаторне, обмеження фізичних навантажень на строк до 2,5 місяців. Перев'язки щодня 1 раз на добу до повного закриття дренажних апертур.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для повного одужання сприятливий
Виписний епікриз
Хворий Волошин Володимир Тимофійович 1940 року народження знаходився на стаціонарному лікуванні в 2-му хірургічному відділенні з 19.12.07 по 30.12.07 з діагнозом: гостра спайкова кишкова непрохідність
Вступив 19.12.07 о 16.15 - 16.55 зі скаргами на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб. Доставлений бригадою швидкої допомоги.
Діагноз «Гостра спайкова кишкова непрохідність» поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
- Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
- Даних оглядового рентгенологічного дослідження черевної порожнини, при якому було виявлено роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
- Даних загального клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лімфоцитоз і підвищення ШОЕ.
Хворий 20.12.07 о 10.00 під загальною анестезією була проведена екстрена операція лапаротомії, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини.
Інтраопераційний діагноз: Гостра спайкова кишкова непрохідність Ускладнення: немає
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворому була інфузійна терапія (Sol. Glucosae 5%, Insulini 4 ОД, Sol. Vitamini C 5%), знеболювання (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапія, спрямована на профілактику тромбоемболічних ускладнень (Клексан по 1 таб. Перед операцією , на наступний день після операції, на другий день). На тлі проведеної терапії відзначалася позитивна динаміка. Рана зажила первинним натягом. Шви зняті 29.12.07
Виписаний 30.12.07 на амбулаторне лікування.
Рекомендації
Дотримання дієти з обмеженням жирної і гострої їжі.
Часте дробове харчування (до 6 разів на день)
Легка і середня фізичне навантаження через 3 тижні
Санаторно-курортне лікування через 6 місяців
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра «Хірургія»
Завідувач кафедрою: д.м.н., професор Митрошин О.М.
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. 03лл1
-------------------
Перевірив: асистент кафедри ------------------
Пенза, 2007
Паспортна частина
ПІБ: ...
Вік: 07.03.1940 (67 років)
Професія: пенсіонер
Місце проживання: ...
Дата і час надходження: 19.12.07, 16.15 - 16.55
Ким направлений: швидкою допомогою
Діагноз направив установи: гостра кишкова непрохідність
Діагноз при поступленні: гостра кишкова непрохідність
Клінічний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Дата і час виконаної операції: 20.12.07, 10.00 - 11.00
Назва виконаної операції: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Післяопераційні ускладнення: -
Група крові: А (II)
Резус фактор: Rh +
Відомості про переносимість лікарських засобів: алергічні реакції на лікарські препарати заперечує.
Дата виписки: 30.12.07
Проведено ліжко - днів: 11
19.12.07. 16.20 Огляд в приймальному відділенні
Скарги на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbis)
Вважає себе хворим з 15.12.07 після вечері, коли почалися болі в області живота, нудота, відрижка повітрям, надалі приєдналася сильна слабкість і запаморочення, з'явилася багаторазова блювота, стільця не було. 17.12.07 звернувся до ЦРЛ, де проводилося відповідне лікування. У 2005 році в ООД була проведена гаструмектомія з приводу пухлини шлунка Т 3 N 1 М 0. На швидкої допомоги доставлений екстрено в приймальне відділення ОКЛ ім. Бурденка понад добу після початку болю.
Історія життя (Anamnesis Vitae)
Народилася в 1940 році в Московській області, Красногорського району, село Братовская. Ріс і розвивався відповідно до віку і статі.
Не працює у зв'язку з відходом на пенсію.
Сімейний стан: одружений, двоє дітей
Умови життя задовільні, харчування достатня не раціональне, з переважанням жирної їжі. Алкоголем зловживає, курить.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечує.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігалися.
Об'єктивне дослідження хворого
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна. Температура тіла 36,8 0 С.
Зріст 170 см. Вага 68 кг. Статура нормостеніческое.
Колір шкіри звичайний, тургор нормальний. Видимі слизові звичайного кольору, вологі, язик сухий, обкладений з боків. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли пальпуються як еластичні утворення розміром 0,5 - 1,0 см, не спаяні один з одним і підлеглими тканинами. Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, симетричний. Функція суглобів збережена. Активні і пасивні рухи у всіх суглобах збережені в повному обсязі.
Органи дихання
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, ЧДД 17 в хвилину. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, міжреберні проміжки помірні, над-і підключичні ямки виконані, епігастральній кут прямий, грудна клітка симетрична. Тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При перкусії над симетричними ділянками грудної клітки вислуховується ясний легеневий звук.
Перкуторно межі легень
| Верхня межа легень | Праворуч | Зліва |
| Висота стояння верхівок спереду | 4 см вище середини ключиці | 4 см вище середини ключиці |
| Висота стояння верхівок ззаду | На рівні ост. відростка C VIII | На рівні ост. відростка C VIII |
| Ширина полів Креніга | 6 см | 6 см |
| Нижня межа легень | ||
| За окологрудінной лінії | Верхній край 7 ребра | Не визначається |
| За серединної ключичнолінії | 7 ребро | Не визначається |
| По передній пахвовій лінії | 8 ребро | 8 ребро |
| По середній пахвовій лінії | 9 ребро | 9 ребро |
| По задній пахвовій лінії | 10 ребро | 10 ребро |
| За лопатки лінії | 11 ребро | 11 рекбро |
| За околопозвоночной лінії | Ост. відросток Th 12 | Ост. відросток Th 12 |
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох боків над симетричними ділянками грудної клітки.
Органи кровообігу
При огляді набухання шийних вен не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї зліва на 1 см назовні средінноключічной лінії, він посилений, обмежений, резистентний.
Перкусія
| Межі відносної тупості серця | Міжребер'ї | Ставлення до топографічної лінії |
| Права | 5 міжребер'ї | по правому краю грудини |
| Ліва | 5 міжребер'ї | На 1 см назовні від лівої середньо-ключичній лінії |
| Верхня | 3 ребро | На середині відстані між парастернальних і лівої середньо-ключичній лінією |
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
| Межі абсолютної тупості серця | Міжребер'ї | Ставлення до топографічної лінії |
| Права | 5 міжребер'ї | По лівому краю грудини |
| Ліва | 4 міжребер'ї | 1 см. вправо від лівої среднеключичнойлінії |
| Верхня | 3 міжребер'ї | На середині відстані між парастернальних і лівої середньо-ключичній лінією |
Тони серця I і II приглушені вислуховуються у всіх точках аускультації.
Дослідження судин
При огляді і пальпації сонних, скроневих, променевих, підколінних артерій і артерій тилу стопи виявлена їх пульсація. При визначенні артеріальний пульс на променевих артеріях однаковий, помірного наповнення, напруження, звичайній швидкості, частота - 84 в хвилину,
АТ на плечових артеріях:
- На правій 130 і 85 мм. рт. ст.
- На лівій 130 і 85 мм. рт. ст.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне.
При огляді патології не виявлено.
Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні. При пальпації сечовідних, реберно-хребетної і реберно-поперекової точки болючості немає.
Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін.
Ендокринна система
Щитовидна залоза при пальпації безболісна, звичайних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук і століття відсутня. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму, євнухоїдизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшені. Розміри стоп і долонь пропорційні.
Хірургічний статус
При огляді порожнини рота слизові оболонки не змінені, язик вологий, з нальотом з боків. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт асиметричний ліва його половина роздута, в акті дихання не бере участь.
Пальпація болюча при натисненні у всіх відділах, перистальтика ослаблена, слідів подразнення очеревини немає, вислуховується шуму плескоту.
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мюссе негативні.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація
Перистальтика кишечника вислуховується. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено.
Попередній діагноз
Гостра кишкова непрохідність
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
-Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
План обстеження хворого
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові: білірубін, сечовина, амілаза, креатинін.
ЕКГ
Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини
Хірургічне лікування за показаннями
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові
| Показник | 19.12.07 | 22.12.07 | 28.12.07 | Норма |
| Hb | 122 | 110 | 109 | 120 - 166 г / л |
| Еритроцити | 4,3 | 3,8 | 3,8 | 3,5 - 5,0 * 10 12 / л |
| ЦП | 0,85 | 0,87 | 0,86 | 0,86 - 1,05 |
| Лейкоцити | 5,8 | 5,0 | 5,8 | 4,0 - 8,8 * 10 9 / л |
| П'яний | 4,7 | 47 | 16 | 1 - 6% |
| Сян | 27 | 29 | 67 | 45 - 70% |
| Еозинофіли | - | 3 | 2 | 0 - 4% |
| Лімфоцити | 52 | 16 | 17 | 18 - 40% |
| Моноцити | 1 | 5 | 3 | 2 - 9% |
| ШОЕ | 20 | 36 | 14 |
Біохімічний аналіз крові від 19.12.2007 року.
| Показники | Результати | Норма |
| Креатинін | 154ммоль / л | 44-132 ммоль / л |
| Білірубін | 15,9 ммоль / л | 8,5-20,5 ммоль / л |
| Глюкоза | 10,36 ммоль / л | 3,5-5,5 ммоль / л |
| Сечовина | 11,4 ммоль / л | 2,5-8,3 ммоль / л |
| Амілаза | 41,4 ммоль / л | 16-30 ммоль / л |
Загальний аналіз сечі
| Показники | 19.12.07 | 22.12.07 |
| Кількість, мл | 40 | 150 |
| Прозорість | каламутна | каламутна |
| Реакція | кисла | кисла |
| Колір | Насичено жовта | Солом'яно-жовта |
| Щільність | Мало сечі | 1019 |
| Білок | негативний | негативний |
19.12.07 22.12.07
Епітелій Епітелій
Перехідний 0-2 в п / з Перехідний 1-2 в п / з
Нирковий відсутня Нирковий відсутня
Лейкоцити 0-1 в п / з Лейкоцити 1-2 в п / з
Еритроцити 0-0-1 в п / з еритроцити не зм до 20 в п / з
Слиз +
Висновок: без патології Висновок: без патології
Оглядовий рентгенографічне дослідження черевної порожнини (19.12.07)
На рентгенограмі черевної порожнини видно роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
Висновок: спайкова кишкова непрохідність
ЕКГ (19.12.07)
Ритм синусовий ЧСС 88 ударів на хвилину, електрична вісь вертикальна, не виключена суправентрикулярна шлуночкова тахікардія.
Реакція Вассермана негативна.
Група крові А (II), Rh + (позитивний)
Клінічний діагноз
Гостра спайкова кишкова непрохідність
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
- Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
- Даних оглядового рентгенологічного дослідження черевної порожнини, при якому було виявлено роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
- Даних загального клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лімфоцитоз і підвищення ШОЕ.
План і методи лікування
Показана екстрене хірургічне втручання: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини.
Передопераційний епікриз
Хворий поступив в екстреному порядку з явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, що підтверджено оглядової рентгенографією черевної порожнини і клінічно. Від операційного лікування у нічний час хворий категорично відмовився. В даний час стан хворого важкий, тяжкість обумовлена явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, живіт роздутий, болючий у всіх відділах, перистальтика ослаблена, вислуховується шум плескоту.
Діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Операція: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Ступінь операційного ризику: II
Ризик тромбоемболічних ускладнень: середній
Група крові і резус фактор: А (II), Rh +
Згода хворого на операцію отримано.
Sol. Promedoli 2% - 2,0
Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутрішньом'язово
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Протокол операції
Дата: 20.12.07
Час: 10.00 - 11.00
Назва операції: лапаротомія, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини
Вступний наркоз: р-р тіопенталу натрію 1% - 40,
Інтубація: per os з 1 спроби
Наркоз: кисень, закис азоту. Фентаніл 0,005% - 14,0
Дихання: ШВЛ
Положення хворої на спині. Операційне поле двічі оброблено розчином йодопірона, і двічі хлогексідіном. Зроблена верхня серединна лапаротомія.
При ревізії органів черевної порожнини масивний спайковий процес. З великими технічними труднощами вироблено розсічення спайок. При подальшої ревізії виявлено, що петля в 40 см від езофагоеюноанастомоза знаходиться у вигляді петлі, ангулірованной площинний спайкою нижче перешкоди кишки спавшиеся. Приводить відділ кішкіділятірован до 5 см, стінка його потовщена, інфільтрована, перистальтика значно ослаблена. Вироблено розсічення спайок. Странгуляціонная борозна білястого кольору на неї накладено сіро-серозні вузлові шви. Гемостаз - сухо. Проведена назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, при подальшої ревізії виявлено, що призводить відділ тонкої кишки до езофагоеюноанастомоза теж ділятірован, проведена назоінтестінальная інтубація приводить петлі. Гемостаз - сухо. Контроль на сторонні тіла - не виявлено. У малий таз введена поліхлорвінілова трубка, пошарово шви на рану. Йодо-асептична наклейка.
Діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Інтраопераційний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність
Ускладнення: немає
Щоденники спостережень
20.12.07 09.30
Температура 37 ° С, ЧДД 18 за хв, пульс 80 в хв, АТ 130 і 85.
Стан хворого важкий, тяжкість обумовлена явищами гострої спайкової кишкової непрохідності, живіт роздутий, болючий у всіх відділах, перистальтика ослаблена, вислуховується шум плескоту.
Готовий до операції
20.12.07 13.20
Температура 37 ° С, пульс 90 за хвилину, ЧДД 18 за хв, АТ 130 і 85.
Хворий в стані наркозного сну доставлений у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Шкірний покрив блідий сухий, ШВЛ за респіраторної підтримки, дихання проводиться в усі відділи. Гемодинаміка стабільна, мова сухуватий, обкладений білуватим нальотом. Перистальтика кишкова ослаблена, по зондам з кишечника невелика кількість застійного відокремлюваного. Планується проведення інфузійної терапії. Триває відновлення самостійного дихання.
21.12.07. 10.00 (першу добу після операції)
Температура вранці 36,6 ° С, ввечері 37,4 ° С
Пульс 82 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний. Нудота, запаморочення. Біль у животі терпима. Шкіра звичайного пофарбування, тепла. Підшкірні вени добре контуріруются. Виражених дихальних та гемодинамічних розладів немає.
Живіт не збільшений, м'який болючий в зоні втручання, гази відходять.
Пов'язка в зоні дренажних трубок промокла геморагічним виділенням. За дренажам ж геморагічне відокремлюване убоге.
Призначення:
Стіл № 15
Режим палатний
Клексан по 1 таб. перед операцією, на наступний день після операції, на другий день.
Після операції:
Стіл № 15
Режим пастельний
Знеболювання:
sol. Ketamini 5% -6.0
Реополіглюкін 400 мл
sol. Glukosae 5% - 200 мл
sol. Insulini 4 ED
sol. Kalii hloridi 4% -20.0
sol. Natrii hloridi 0.9% -100.0
sol. Euphyllini 2.4% -10
Sol. Vitamini C 5%
в / в крапельно
Heparini 75000 ED під шкіру живота
Перев'язка.
23.12.07. 09.45 (третю добу після операції)
Температура вранці і ввечері 36,6 ° С
Пульс 84 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 20 за хвилину
Скарги на загальну слабкість, відсутність апетиту. Болі в області оперованого шва під час зміни положення тіла. Нудоти, блювоти немає. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання, гази відходять. Кишкові шуми вислуховуються добре. Стілець убогий. Сечовипускання не порушено.
Пов'язка суха. За дренажам серозно-геморагічне відокремлюване.
Призначення: зміна пов'язки.
Знеболювання: S. Promedoli 2% -1,0
25.12.07. 08.00 (п'яту добу після операції)
Температура вранці і ввечері в нормі.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/85, ЧДД 18 за хвилину
Скарг немає. Болі в області оперованого шва під час зміни положення тіла. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання. Кишкові шуми вислуховуються добре. Фізіологічні відправлення в нормі.
Пов'язка суха. За дренажам виділень немає.
Призначення. Режим палатний. Дієта № 15. Дренажі видалені. Перев'язка.
27.12.07. 09.15 (сьому добу після операції).
Температура вранці і ввечері в нормі.
Пульс 78 на хвилину, АТ 130/90, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний. Положення активне. Скарг не пред'являє. Набряку в області втручання немає.
Живіт не збільшений, м'який, помірно болючий в зоні шва, бере участь в диханні. Фізіологічні відправлення в нормі.
Пов'язка помірно промокла.
Призначення. Дієта № 15. Перев'язка, контроль аналізів.
29.12.07. 10.00 (дев'яту добу після операції)
Температура вранці 36,7 0 С, температура ввечері 36,6 0 С.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/85 ЧДД 16 за хвилину
Стан задовільний. Положення активне.
Живіт не збільшений, м'який безболісний в зоні втручання. Кишкові шуми вислуховуються добре. Фізіологічні відправлення в нормі.
Проведено зняття швів. Пов'язка помірно промокла. Призначення. Дієта № 15. Перев'язка, контроль аналізів.
30.12.07. 08.00 (10 добу після операції). Огляд з зав. відділенням.
Температура вранці в нормі.
Пульс 80 на хвилину, АТ 130/80, ЧДД 18 за хвилину
Стан задовільний, скарг немає. Положення активне. Живіт м'який, безболісний. Збережена чутливість в зоні рубця. Пов'язка з помарками в області оперованого дефекту.
Хворий виписаний.
Рекомендовано: лікування амбулаторне, обмеження фізичних навантажень на строк до 2,5 місяців. Перев'язки щодня 1 раз на добу до повного закриття дренажних апертур.
Прогноз
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для повного одужання сприятливий
Виписний епікриз
Хворий Волошин Володимир Тимофійович 1940 року народження знаходився на стаціонарному лікуванні в 2-му хірургічному відділенні з 19.12.07 по 30.12.07 з діагнозом: гостра спайкова кишкова непрохідність
Вступив 19.12.07 о 16.15 - 16.55 зі скаргами на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб. Доставлений бригадою швидкої допомоги.
Діагноз «Гостра спайкова кишкова непрохідність» поставлений на підставі:
- Скарг хворого на загальну слабкість, нудоту, відрижку повітрям, багаторазову блювоту, запаморочення, болі в животі та здуття живота, відсутність стільця протягом 6-ти діб.
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі.
- Даних огляду, що виявив асиметричність живота, особливо лівої його половини через здуття, болючою пальпації при натисканні в усіх відділах, ослаблену перистальтику, шум плескоту.
- Даних оглядового рентгенологічного дослідження черевної порожнини, при якому було виявлено роздуті петлі тонкої кишки, зліва горизонтальні рівні рідини в петлях тонкої кишки (чаші Клойвера).
- Даних загального клінічного обстеження: в загальному аналізі крові - лімфоцитоз і підвищення ШОЕ.
Хворий 20.12.07 о 10.00 під загальною анестезією була проведена екстрена операція лапаротомії, розсічення спайок, назоінтестінальная інтубація тонкої кишки, інтубація приводить відділу тонкої кишки, дренування черевної порожнини.
Інтраопераційний діагноз: Гостра спайкова кишкова непрохідність Ускладнення: немає
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворому була інфузійна терапія (Sol. Glucosae 5%, Insulini 4 ОД, Sol. Vitamini C 5%), знеболювання (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапія, спрямована на профілактику тромбоемболічних ускладнень (Клексан по 1 таб. Перед операцією , на наступний день після операції, на другий день). На тлі проведеної терапії відзначалася позитивна динаміка. Рана зажила первинним натягом. Шви зняті 29.12.07
Виписаний 30.12.07 на амбулаторне лікування.
Рекомендації
Дотримання дієти з обмеженням жирної і гострої їжі.
Часте дробове харчування (до 6 разів на день)
Легка і середня фізичне навантаження через 3 тижні
Санаторно-курортне лікування через 6 місяців