Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н. ,___________
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
2. Стрес-реакція організму на пошкодження
Література
1. Загальне поняття про гомеостазі
Гомеостатичні реакції є багато в чому визначальними життєздатність організму людини, що знаходиться в патологічному стані. Знання їх сутності та закономірностей прояви дуже важливі для анестезіолога-реаніматолога як фахівця, покликаного попереджати і коригувати дестабілізуючий вплив сильних пошкоджуючих факторів на основні функціональні системи.
Основоположниками вчення про гомеостазі були К. Бернар і В. Кеннон. Перший з них заклав науковий базис для розуміння взаємовідносини організму з зовнішнім середовищем. Йому належить широке узагальнення, біологічна сутність якого полягає у розкритті закономірностей відповіді організму на вплив навколишнього середовища. Сам термін "гомеостаз" з'явився пізніше: його запропонував В. Кеннон (1929) для позначення здатності живих організмів підтримувати сталість внутрішнього їхнього середовища. Причому автор підкреслював, що мова йде не про просте процесі врівноваження, а про інтегративну кооперації ряду органів і систем, які забезпечують їх стійкість до впливу факторів середовища за допомогою різних фізіологічних механізмів. В. Кеннон представляв підтримання гомеостазу як еволюційно вироблена і спадково закріплене властивість організму адаптуватися до звичайних умов навколишнього середовища. Залежно від особливостей і тривалості дії факторів, що дестабілізують гомеостаз, він розділив адаптивні реакції на короткочасні і довгострокові. Ті й інші, на думку В. Кеннона, формуються на основі механізмів гомеостазу, які можуть бути локальними, системними і реалізованими на рівні цілісного організму.
П.Д. Горизонтів (1981) відзначає, що поняття "гомеостаз" відображає не тільки стан організму, що характеризується постійністю фізіологічних констант, але і ті процеси адаптації і координації фізіологічних механізмів, які забезпечують єдність організму як в нормальних, так і в незвичайних умовах його існування.
В. Кеннон виділив дві групи компонентів гомеостазу. У першу включив матеріали, що забезпечують клітинні потреби. До неї увійшли: а) субстрати, необхідні для утворення енергії, росту і відновлення (глюкоза, жири, білки), б) вода; в) натрій, кальцій та інші неорганічні речовини; г) кисень; д) елементи внутрішньої секреції.
У другу групу були включені фактори середовища, що оточує клітини і впливає на їх активність. До них віднесені: а) осмотичний тиск, б) температура; в) концентрація водневих іонів.
Надалі класифікація, запропонована В. Кенноном, була доповнена третьою групою компонентів гомеостазу, а саме - механізмами, що забезпечують структурний і функціональну єдність організму. До них віднесені спадковість, регенерація і репарація, імунно-біологічна реактивність.
В останні десятиліття в поняття "гомеостаз" стали включати і сталість ряду функціональних показників, зокрема що відносяться до центральної гемодинаміці, мікроциркуляції, газообміну і гемостазу.
К.В. Судаков (1989), розвинувши творча спадщина П.К. Анохіна, визначив механізми, що забезпечують гомеостаз організму, як складові функціональної системи вищого порядку, що організує взаємодію сукупності функціональних систем. При цьому кожна з них підтримує окремі фізіологічні показники і виступає в ролі ефектора функціональних систем, що займають в їх ієрархії більш високе становище. Кінцевий же корисний ефект функціонування системи гомеостазу проявляється в адекватному обмінному забезпеченні життєдіяльності організму. Функціональні системи окремо автор розглядає як саморегульовані організації, що об'єднують ЦНС та периферичні органи і тканини на основі нервових і гуморальних механізмів регуляції з метою досягнення корисних для систем і організму в цілому пристосувальних реакцій.
Саморегулююча підтримуюча гомеостаз система, що функціонує на рівні цілісного організму, може бути виражена в загальних рисах найпростішої кібернетичної схемою, в якій вхідні змінні перетворюються у вихідні змінні. При цьому як у будь-саморегулівної системі вхідна інформація проходить через керуючий пристрій до органу управління. Звідси виходить коригуючий вплив, що передається на об'єкт управління, де знову формується вхідна інформація. Розрізняють три рівні саморегуляції організму: нижчий, середній і вищий (С. М. Брайнес, В. С. Свечінскій, 1963). Перший з них визначає сталість основних фізіологічних констант; він володіє певною автономністю управління. Для середнього рівня характерні пристосувальні реакції у відповідь на зміни внутрішнього середовища організму. Вищий рівень під впливом факторів зовнішнього середовища здатний змінювати вегетативні функції та поведінку організму.
Багатоконтурною додає системі саморегуляції організму стійкість і розширює його адаптивні можливості.
Головна роль у цій системі у високоорганізованих істот належить нервової регуляції, яка здійснюється на основі широкої інформації про стан організму. З метою корекції порушень гомеостазу нервова система здатна включати цілий комплекс адаптивних механізмів. Роль її у підтримці гомеостазу проявляється в тонкому сполученні інформаційно-регуляторних і енергетичних (метаболічних, вегетативних) процесів. Вплив інформації, що надходить (опосередкованої через нервову систему) на соматичну сферу зовні виявляється адекватним поведінкою організму, вегетативними реакціями, зрушеннями метаболізму. Дуже важлива роль у вивченні системи саморегуляції організму належить академіку Л.А. Орбелі, довів великий вплив нервової системи, особливо її симпатичного відділу, на адаптаційно-трофічні процеси.
Організм людини здатний підтримувати свій гомеостаз при впливі на нього багатьох факторів зовнішнього і внутрішнього середовища. Проте можливості адаптаційних механізмів не безмежні. При дуже сильних впливах можливий їх зрив на тлі різкого перенапруги. Цей процес досить наочно графічно висловив Г. Сельє. Йому належить велика заслуга у вивченні патофізіологічної сутності реакції організму на надзвичайні за силою впливу. Взаємодія захисних механізмів організму і пошкоджуючих факторів Сельє визначив поняттям "стрес". Стрес за Г. Сельє - це реакція організму, що забезпечує пристосування його до мінливих умов середовища, що носить генералізований характер і яка має спільні риси при сильних впливах різного роду.
Стрес-реакція в залежності від її вираженості проявляється більш-менш значними змінами у всіх основних функціональних системах. Розуміння цих змін має велике значення для правильного визначення тактики анестезії та інтенсивної терапії.
У межах клітини головною метою гомеостатичного регулювання є забезпечення надійності генома (клітинного ядра), а в багатоклітинному організмі - забезпечення надійності центральних апаратів регуляції (мозку).
Адаптаційної діяльністю організму людини і вищих тварин управляють генетичні програми, які умовно можна розділити на дві: онтогенетическую, регулюючу поведінку індивіда у зовнішньому середовищі і забезпечує його соціальний гомеостаз, і филогенетическую, регулюючу фізіологічні реакції організму, що забезпечує гомеостаз внутрішнього середовища.
У роботі кожної з програм і в процесі їх взаємодії можуть виникати конфлікти, помилки та неузгодженості, що закономірно породжує порушення регуляторної діяльності організму і т. н. синдроми і хвороби адаптації.
Стрес-реакція організму на агресію і неминуче настає при цьому ушкодження його структур та функцій, включає в себе всі неспецифічні пристосувальні процеси, що об'єднуються назвою - загальний адаптаційний синдром (ОАС), і згідно з концепцією Г. Сельє (1936) проходить три стадії: тривоги, резистентності та виснаження. Однак сьогодні така класифікація, представляється лише окремим випадком відповіді організму на пошкодження, а відведення центральної ролі в стрес-реакції системі гіпофіз - кора надниркових залоз істотно збіднює патофизиологическую сутність адаптаційної перебудови.
Необхідно підкреслити також ще одна обставина. Практично всі сучасні автори, що аналізують особливості стрес-реакції організму на пошкодження, звертають увагу лише на адаптаційні перебудови внутрішнього середовища організму і цілком ігнорують паралельні зміни поведінкових реакцій постраждалих.
З позицій сучасної науки стрес-реакція на пошкодження включає в себе два принципових процесу: термінової (аварійної) адаптації, яка характеризується переважно катаболічним ефектами та довготривалої адаптації, яка характеризується переважно анаболічними ефектами. Кожен з них протікає на місцевому, системному та організменному рівнях.
Ушкодження легкого і почасти середнього ступеня тяжкості не представляють з практичної точки зору великого інтересу, тому що в основному мають локальний характер, протікають частіше всього без ускладнень, зсув гомеостазу та їх клінічна маніфестація, якщо такі мають місце, в основному, зумовлені психофізіологічними особливостями особистості.
При пошкодженнях важкої і почасти середнього ступеня тяжкості стрес-реакція може протікати таким чином. У зоні ушкодження розвивається типовий неспецифічний пристосувальний процес - запалення, вельми вдало названий Г. Сельє місцевим адаптаційним синдромом (МАС). Незалежно від характеру і специфіки викликав його агента (стресора) запалення послідовно проходить три класичні стадії: альтерації, ексудації і проліферації, з яких перша (до 3-4 діб) характеризується переважно катаболічним наслідками, а третя (1-3 тижня) - переважно анаболічними .
Інтенсивність, послідовність періодів і тривалість процесу запалення як місцевого адаптаційного синдрому контролюється апаратом клітин, що знаходяться в осередку ушкодження (базовий рівень філогенетичної програми).
Необхідно зазначити, що корисні для клітин, що потрапили в зону лиха, реакції (затримка води і неминучий набряк місцевих тканин, гіперемія, посилена вироблення тепла, апоптоз, тромбоз, гальмування мітотичної активності та ряд інших) можуть вступати в протиріччя з процесами, керованими філогенетичної програмою на системному рівні і що стоять на сторожі інтересів центральних апаратів регулювання і всього організму в цілому.
Особливий інтерес представляє проміжна стадія - ексудації, під час якої через стінки гиперемовані судин мікроциркуляторного русла у вогнище запалення безперервно йде дотаційна допомогу організму пошкодженим клітинам у вигляді інтенсивного потоку компонентів крові (білків, ферментів, гормонів, мезенхімальних клітин і т.д.). Паралельно у зворотному напрямку у великій кількості надходять медіатори запалення, серед яких найбільш важливу інформацію та регуляторну навантаження несуть цитокіни (інтерлейкін-1, інтерлейкін-6, інтерферон, фактор некрозу пухлин та ін.)
Остання стадія запалення - проліферації бере свій початок з моменту пошкодження тканин одночасно з процесами альтерації і, поступово досягаючи свого апогею, завершує МАС. За своєю патофізіологічної суті вона є варіантом довготривалої адаптації місцевого значення.
Однак якщо осередок ушкодження досить великий і викликав порушення вітальних функцій, і, отже, суттєві зрушення гомеостазу організму, місцевий адаптаційний синдром неминуче переростає в загальний адаптаційний синдром з принципово новими компонентами захисту і принципово новими пріоритетами.
Включення і активація програм захисту організму, локалізованих в центральних апаратах регулювання, відповідно до законів гомеостазу здійснюється за численними нервовим і гуморальним аферентні шляхах, до яких не без підстави все частіше приєднують хвильові (електромагнітні, статоакустіческіе та ін)
В якості найважливішого носія інформації, що передається по нервових шляхах виступає ноцицептивная імпульсація, а за гуморальним каналах - цитокіни і, можливо, молекули води. Доречно зазначити, що цитокіни крім вираженого впливу на центри регуляції вегетативної життя організму володіють значним ініціював, стимулюючим і мобілізуючим впливом на багато адаптаційні процеси, даючи під час стрес-реакції початок т.зв. відповіді гострої фази. Зокрема, цитокіни стимулюють вироблення позитивних білків печінки (фібриногену, С-реактивного білка, церулоплазміну, гаптоглобіну, трансферину, антиферменти та інші, всього близько 30 білків), сприяють генералізації запального процесу, потенціюють гарячковий процес, стимулюють імунну та моноцитарно-макрофальную системи .
В якості основних еферентних стрессреалізующіх систем виступають симпатико-адреналової, гіпоталамо-гіпофіз - кортикоадреналова, гіпоталамо-гіпофіз - нейросекреторна, лімбіко-ретикулярна, ренін-ангіотензин і багато інших, поки ще недостатньо вивчені. У ролі ведучих стресслімітірующіх систем можна назвати такі, як: холінергетіческая, ГАМК та ГОМК-ергічні, серотоніергіческая та інших, роль яких не цілком зрозуміла поки що.
Окремо потрібно виділити такі потужні стресслімітірующіе системи, вивчення яких далеко не закінчено, як опиоидергическая (з ендорфінів, енкефаліновимі і дінорфіновой підсистемами) та цитокінового.
За характером і спектром свого впливу на функції організму обидві системи правильніше було б назвати стрессоптімізірующімі.
Важливо підкреслити, що постійні конкуренція і боротьба стимулюючих і гальмівних механізмів за остаточне вплив на роботу виконавчих органів є обов'язковим і ефективним інструментом гомеостатической регуляції, підвищує лабільність і підтримує необхідний рівень напруги пристосувальних процесів.
Принципових можливостей термінової (аварійної) адаптації або першої стадії стрес-реакції декілька, і кожна по-своєму важлива і цікава.
По-перше, адаптація реалізується на основі наявних в організмі готівки, готових до екстреного використання ресурсів (резервних потужностей). Відомо, що в спокійному стані людина використовує в середньому лише 20-30% наявних структурних та функціональних резервів. Однак щодо конкретних показників відмінності в запасах досить великі. Так, ендогенні жирові запаси можуть підтримувати життєдіяльність організму протягом 5-7 тижнів, запасів води вистачає лише на 5-7 днів, а запасів кисню на 5-7 хвилин. У той же час при необхідності за короткий час, всього протягом декількох хвилин, потужність таких вітальних функцій як дихання і кровообіг, може зрости в 10 разів, а функції доставки та споживання кисню в 20 разів! Вражаючими виглядають можливості адренергічної і гіпофіз-кортико-адреналової систем, здатних протягом кількох десятків секунд збільшити вміст в крові катехоламінів в 50-100 разів, а стероїдних гормонів у 5-8 разів! Дуже великі і резерви людської психіки, на жаль, поки ще погано пізнані сучасною наукою.
По-друге, всі екстрено мобілізуються на початку стресу адаптаційні процеси відрізняються надмірністю, що цілком виправдано, враховуючи терміновість, аварійний характер реакції і неможливість швидко оцінити силу агресії.
По-третє, з метою економії енергії послідовно максимально гальмуються енергоємні, але не сприяють резистентності організму в даний момент функції: травлення, репродукції, мітозу, асиміляції і проліферації, діурезу і потовиділення, рухова, емоційна і психічна діяльності.
По-четверте, в якості найважливішого механізму досягнення зазначеної мети організм гнучко використовує ефекти централізації кровообігу, метаболізму, соматичних і психічних функцій.
По-п'яте, етап термінової (аварійної) адаптації через великих енергетичних витрат і високого рівня катаболічних реакцій відрізняється короткостроковість. Пристосувальна доцільність більшості адаптаційних реакцій обчислюється від декількох (2-3) годин до декількох днів (2-3) днів.
По-шосте, пріоритетним завданням адаптивної перебудови організму в цю стадію є максимально можливе забезпечення надійності роботи центральної нервової системи - головного регулятора всіх життєвих процесів.
І, нарешті, у сьомих, етап термінової (аварійної) адаптації в залежності від тяжкості ушкодження може мати кілька варіантів розвитку.
Варіант перший. При раптовому впливі на організм агресивного чинника, як правило, має місце латентний (перехідний) період, пов'язаний з природною інертністю фізіологічних процесів і необхідністю переходу на новий рівень регулювання. Однак при великій силі впливу у людей при цьому виникає ефект заціпеніння, торпідності або навіть тимчасових порушень психіки (фаза "шоку" за Г. Сельє). При важких ушкодженнях стрес-реакція може не отримати свого природного розвитку через настання термінального стану і швидкого летального результату.
Варіант другий (соматичний). Досить часто зустрічається в екстремальних умовах життя. Реалізується як фізіологічна стрес-реакція при активній взаємодії онтогенетичної і філогенетичної програм, але при провідній ролі першої. Вона забезпечує прийняття рішень і керівництво адаптаційним поведінкою людини. Друга підтримує надійність гомеостазу внутрішнього середовища організму, створює необхідну енергетичну базу.
З одного боку, відбувається мобілізація практично всіх видів активності: психічної, емоційної, рухової. У зв'язку з цим багаторазово посилюються функції енергодающіх, енергостімулірующіх і енергопередавальних систем внутрішнього середовища.
З іншого, відбувається адекватна активне гальмування енергоємних, але марних у даній ситуації функцій організму - травлення, виділення, репродукції, мітозу, асиміляції та проліферації. Інтенсивність вироблення енергії може зрости при цьому в 10-15 разів.
Максимально інтенсифікуються функції всіх ендокринних залоз, систем дихання і кровообігу, вуглеводного і жирового видів обміну. Різко посилюється процес глюкогенеза, рівень цукру в крові збільшується в залежності від ступеня стрес-реакції і може вирости в 1,5-2 і більше разів.
Виходячи даного варіанту стрес-реакції в основному благополучні.
Варіант третій (вегетативний). Він домінує в клініці і може характеризуватися, як стрес-реакція в умовах патології. Реалізується під домінуючим контролем філогенетичної програми, як результат важкого пошкодження організму і відповідних значних відхилень показників гомеостазу. З метою економії енергії та стабільної роботи мозку, а також забезпечують його систем - дихання і кровообігу, організм змушений відмовлятися від зовнішньої діяльності шляхом гальмування рухової, емоційної та мовленнєвої активності, а також шляхом істотного спрощення і навіть інфантилізації вищої нервової діяльності. Паралельно чітко продовжує прогресувати синдром централізації кровообігу, метаболізму, вісцеральних та психічних функцій. Вкрай важливо відзначити, що в цей період скелетна мускулатура стає основним джерелом пластичних речовин для активно працюючих органів.
При зовнішній картині гіпобіозу і торпідності в цей час усередині організму йде "вегетативна буря", про що яскраво свідчать тахікардія, тахіпное, гіперглікемія, гіперферментемії, високий рівень гормонів, лихоманка та ін показники інтенсивного метаболізму. У цих умовах стрес-реакція неминуче призводить до втрати енергетичних і пластичних ресурсів організму і прогресуючої втрати ваги (у середньому по 1% на день у перші дні стрес-реакції).
На допомогу центральним стрессреалізующім і стресслімітірующім системам з первинних і вторинних численних периферичних вогнищ пошкодження безперервно йдуть цитокінових хвилі, коригувальні та оптимізують прововоспалітельний, преіммунний, антимікробний та антиоксидантний потенціали організму, його пирогенную активність, одночасно посилюючи гальмування центральних ланок рухового і харчового аналізаторів.
Таким чином, біологічний сенс даного варіанту перебудови полягає у підтримці, насамперед, енергетичного гомеостазу ЦНС, шляхом відключення її від зовнішньої діяльності. Це, природно, робить організм беззахисним перед впливом чинників навколишнього середовища, але в кілька разів заощаджуючи витрату енергії, зберігає її життєздатність та, головне, продовжує позитивну діяльність мозку як головної регулюючої системи.
Варіант четвертий (церебральний). Він виникає при реальній загрозі життєдіяльності мозку. В якості етіологічного фактора найчастіше виступають гіпоксія, гіпоглікемія, токсичні нейротропні агенти, або безпосереднє пошкодження мозку. Основним патофизиологическим і клінічним доповненням до третього варіанта є втрата свідомості, арефлексія, нерідко розлади дихання.
Шляхом відключення великих півкуль мозок блокує роботу кіркових нейронів - головних споживачів енергії і переходить на режим самозабезпечення, остаточно усувається від регулювання зовнішній функцій. Централізація кровообігу та метаболізму досягають своєї межі. Біологічний сенс даного варіанту полягає в збереженні вже не дієздатності мозку як регулюючої системи, а в збереженні його життєздатності.
Отже, аналіз регуляторних перебудов в динаміці етапу термінової адаптації дозволяє зробити висновок про високу доцільності та активному характері в роботі онто-і філогенетичних програм. Шляхом екстреного розгортання закріплених в еволюції енергетично вигідних організму процесів з одного боку, і гальмування енергоємних, але малозначних для організму в екстремальних ситуаціях умов функцій, з іншого, шляхом переходу до все більш простим, еволюційно більш давнім, але і більш надійним формам діяльності мозок оптимізує функціональний стан організму і, виграючи тим самим час для подальших адаптивних перебудов, подовжує або навіть рятує йому життя.
Важливо зазначити, що підсумковий вектор взаємодії безлічі центральних і периферичних стрессреалізующіх і стресслімітірующіх систем навіть при фізіологічному стресі, тобто в умовах норми далеко не завжди є оптимальним. В умовах же патології норма відповідної реакції організму порушується завжди: вона або перевищує необхідний рівень, або не доходить до нього, або доходить з великим запізненням.
Звичайно, основною причиною порушень гомеостазу організму є тяжкість ушкодження і викликані ним розлади вітальних функцій. Разом з тим тяжкість стану організму може в значній мірі посилюватися порушеннями регуляторних здібностей стресслімітірующіх і стрессреалізующіх систем. Зокрема, надмірний вміст в крові катехоламінів і глюкокортикоїдів поряд з позитивними ефектами може істотно загальмувати митотические процеси, тим самим ініціюючи освіта стресорні виразок у шлунково-кишковому тракті, стримуючи імуногенез та негативно впливаючи на нього сприяти виникненню інфекційних ускладнень, і, таким чином, найбільш чутливо позначаючись там, де зміна поколінь клітин йде особливо швидко.
При сприятливому перебігу першого етапу стрес-реакції, гомеостатический маятник починає зворотний хід. Поступово стихають катаболические процеси, нормалізується температура тіла, ліквідується централізація кровообігу, метаболізму і функцій, відновлюються функції травлення, збільшується м'язова, а потім жирова маса тіла. Підвищується рівень і збільшується обсяг психічної, емоційної і рухової активності, в історії хвороби все частіше з'являються записи лікуючого лікаря про задовільний стан хворого.
Принциповою відмінністю другого етапу стрес-реакції - етапу довгострокової адаптації є унікальна здатність живих систем створювати нові енергетичні, структурні та функціональні резерви, і, таким чином, відновлювати життєвий потенціал організму, неабияк розтрачений протягом першого етапу стрес-реакції.
Генетичний апарат працюючих органів і керуючих ними регуляторних центрів мозку через активацію синтезу нуклеїнових кислот (перш за все ДНК) починають інтенсивне будівництво довготривалих структур - нових клітин і додаткових внутрішньоклітинних утворень. Прогресуючі гіперпластичні і гіпертрофічні процеси швидко призводять до збільшення маси органу, у зв'язку з чим питома потужність його роботи падає до генетично заданого рівня, знаменуючи тим самим завершення етапу довгострокової адаптації та фактичне закінчення стрес-реакції. Важливо підкреслити, що в більшості випадків при цьому орган набуває більший запас міцності, ніж той, який був до пошкодження.
Тривалість другого етапу стрес-реакції варіює у великому діапазоні - від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців. На даному етапі також можуть виникнути відхилення від оптимального перебігу адаптаційного синдрому. Важкість пошкодження і тяжкість стану організму виступають в даному випадку в якості універсальних умов, що створюють негативний фон для репаративних процесів. При їх недостатню потужність спеціалізованої тканини на допомогу приходять всюдисущі ремонтні робітники організму - низькодиференційовані елементи сполучної тканини. Вони скріплюють колагеновими нитками структури регенеруючих клітин і накладають фібробластовие латки на прогалини між ними даючи, на жаль, початок склеротичним процесам, необоротно знижує потенційні можливості органу.
При важких пошкодженнях, які зажадали тривалих реанімаційних заходів навіть цілком вдало завершилася стрес-реакція залишає в генетичних програмах організму певні дефекти і може в перспективі виявитися недостатньо надійною, про що свідчать великий відсоток захворювань і летальних результатів в найближчі роки після виписки хворого.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д.м.н. ,___________
Реферат
на тему:
Гомеостаз і стрес-реакція організму
Виконала: студентка V курсу _______Перевірив: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
План
1. Загальне поняття про гомеостазі2. Стрес-реакція організму на пошкодження
Література
1. Загальне поняття про гомеостазі
Гомеостатичні реакції є багато в чому визначальними життєздатність організму людини, що знаходиться в патологічному стані. Знання їх сутності та закономірностей прояви дуже важливі для анестезіолога-реаніматолога як фахівця, покликаного попереджати і коригувати дестабілізуючий вплив сильних пошкоджуючих факторів на основні функціональні системи.
Основоположниками вчення про гомеостазі були К. Бернар і В. Кеннон. Перший з них заклав науковий базис для розуміння взаємовідносини організму з зовнішнім середовищем. Йому належить широке узагальнення, біологічна сутність якого полягає у розкритті закономірностей відповіді організму на вплив навколишнього середовища. Сам термін "гомеостаз" з'явився пізніше: його запропонував В. Кеннон (1929) для позначення здатності живих організмів підтримувати сталість внутрішнього їхнього середовища. Причому автор підкреслював, що мова йде не про просте процесі врівноваження, а про інтегративну кооперації ряду органів і систем, які забезпечують їх стійкість до впливу факторів середовища за допомогою різних фізіологічних механізмів. В. Кеннон представляв підтримання гомеостазу як еволюційно вироблена і спадково закріплене властивість організму адаптуватися до звичайних умов навколишнього середовища. Залежно від особливостей і тривалості дії факторів, що дестабілізують гомеостаз, він розділив адаптивні реакції на короткочасні і довгострокові. Ті й інші, на думку В. Кеннона, формуються на основі механізмів гомеостазу, які можуть бути локальними, системними і реалізованими на рівні цілісного організму.
П.Д. Горизонтів (1981) відзначає, що поняття "гомеостаз" відображає не тільки стан організму, що характеризується постійністю фізіологічних констант, але і ті процеси адаптації і координації фізіологічних механізмів, які забезпечують єдність організму як в нормальних, так і в незвичайних умовах його існування.
В. Кеннон виділив дві групи компонентів гомеостазу. У першу включив матеріали, що забезпечують клітинні потреби. До неї увійшли: а) субстрати, необхідні для утворення енергії, росту і відновлення (глюкоза, жири, білки), б) вода; в) натрій, кальцій та інші неорганічні речовини; г) кисень; д) елементи внутрішньої секреції.
У другу групу були включені фактори середовища, що оточує клітини і впливає на їх активність. До них віднесені: а) осмотичний тиск, б) температура; в) концентрація водневих іонів.
Надалі класифікація, запропонована В. Кенноном, була доповнена третьою групою компонентів гомеостазу, а саме - механізмами, що забезпечують структурний і функціональну єдність організму. До них віднесені спадковість, регенерація і репарація, імунно-біологічна реактивність.
В останні десятиліття в поняття "гомеостаз" стали включати і сталість ряду функціональних показників, зокрема що відносяться до центральної гемодинаміці, мікроциркуляції, газообміну і гемостазу.
К.В. Судаков (1989), розвинувши творча спадщина П.К. Анохіна, визначив механізми, що забезпечують гомеостаз організму, як складові функціональної системи вищого порядку, що організує взаємодію сукупності функціональних систем. При цьому кожна з них підтримує окремі фізіологічні показники і виступає в ролі ефектора функціональних систем, що займають в їх ієрархії більш високе становище. Кінцевий же корисний ефект функціонування системи гомеостазу проявляється в адекватному обмінному забезпеченні життєдіяльності організму. Функціональні системи окремо автор розглядає як саморегульовані організації, що об'єднують ЦНС та периферичні органи і тканини на основі нервових і гуморальних механізмів регуляції з метою досягнення корисних для систем і організму в цілому пристосувальних реакцій.
Саморегулююча підтримуюча гомеостаз система, що функціонує на рівні цілісного організму, може бути виражена в загальних рисах найпростішої кібернетичної схемою, в якій вхідні змінні перетворюються у вихідні змінні. При цьому як у будь-саморегулівної системі вхідна інформація проходить через керуючий пристрій до органу управління. Звідси виходить коригуючий вплив, що передається на об'єкт управління, де знову формується вхідна інформація. Розрізняють три рівні саморегуляції організму: нижчий, середній і вищий (С. М. Брайнес, В. С. Свечінскій, 1963). Перший з них визначає сталість основних фізіологічних констант; він володіє певною автономністю управління. Для середнього рівня характерні пристосувальні реакції у відповідь на зміни внутрішнього середовища організму. Вищий рівень під впливом факторів зовнішнього середовища здатний змінювати вегетативні функції та поведінку організму.
Багатоконтурною додає системі саморегуляції організму стійкість і розширює його адаптивні можливості.
Головна роль у цій системі у високоорганізованих істот належить нервової регуляції, яка здійснюється на основі широкої інформації про стан організму. З метою корекції порушень гомеостазу нервова система здатна включати цілий комплекс адаптивних механізмів. Роль її у підтримці гомеостазу проявляється в тонкому сполученні інформаційно-регуляторних і енергетичних (метаболічних, вегетативних) процесів. Вплив інформації, що надходить (опосередкованої через нервову систему) на соматичну сферу зовні виявляється адекватним поведінкою організму, вегетативними реакціями, зрушеннями метаболізму. Дуже важлива роль у вивченні системи саморегуляції організму належить академіку Л.А. Орбелі, довів великий вплив нервової системи, особливо її симпатичного відділу, на адаптаційно-трофічні процеси.
Організм людини здатний підтримувати свій гомеостаз при впливі на нього багатьох факторів зовнішнього і внутрішнього середовища. Проте можливості адаптаційних механізмів не безмежні. При дуже сильних впливах можливий їх зрив на тлі різкого перенапруги. Цей процес досить наочно графічно висловив Г. Сельє. Йому належить велика заслуга у вивченні патофізіологічної сутності реакції організму на надзвичайні за силою впливу. Взаємодія захисних механізмів організму і пошкоджуючих факторів Сельє визначив поняттям "стрес". Стрес за Г. Сельє - це реакція організму, що забезпечує пристосування його до мінливих умов середовища, що носить генералізований характер і яка має спільні риси при сильних впливах різного роду.
Стрес-реакція в залежності від її вираженості проявляється більш-менш значними змінами у всіх основних функціональних системах. Розуміння цих змін має велике значення для правильного визначення тактики анестезії та інтенсивної терапії.
2. Стрес-реакція організму на пошкодження
Життя організму являє собою безперервну ланцюг адаптаційних змін, спрямованих на збереження та відновлення динамічного сталості внутрішнього середовища або гомеостазу. У сучасному розумінні гомеостаз - це ключовий принцип адаптації, відповідно до якого здійснюються процеси стабілізації і оптимізації всіх функцій живих систем.У межах клітини головною метою гомеостатичного регулювання є забезпечення надійності генома (клітинного ядра), а в багатоклітинному організмі - забезпечення надійності центральних апаратів регуляції (мозку).
Адаптаційної діяльністю організму людини і вищих тварин управляють генетичні програми, які умовно можна розділити на дві: онтогенетическую, регулюючу поведінку індивіда у зовнішньому середовищі і забезпечує його соціальний гомеостаз, і филогенетическую, регулюючу фізіологічні реакції організму, що забезпечує гомеостаз внутрішнього середовища.
У роботі кожної з програм і в процесі їх взаємодії можуть виникати конфлікти, помилки та неузгодженості, що закономірно породжує порушення регуляторної діяльності організму і т. н. синдроми і хвороби адаптації.
Стрес-реакція організму на агресію і неминуче настає при цьому ушкодження його структур та функцій, включає в себе всі неспецифічні пристосувальні процеси, що об'єднуються назвою - загальний адаптаційний синдром (ОАС), і згідно з концепцією Г. Сельє (1936) проходить три стадії: тривоги, резистентності та виснаження. Однак сьогодні така класифікація, представляється лише окремим випадком відповіді організму на пошкодження, а відведення центральної ролі в стрес-реакції системі гіпофіз - кора надниркових залоз істотно збіднює патофизиологическую сутність адаптаційної перебудови.
Необхідно підкреслити також ще одна обставина. Практично всі сучасні автори, що аналізують особливості стрес-реакції організму на пошкодження, звертають увагу лише на адаптаційні перебудови внутрішнього середовища організму і цілком ігнорують паралельні зміни поведінкових реакцій постраждалих.
З позицій сучасної науки стрес-реакція на пошкодження включає в себе два принципових процесу: термінової (аварійної) адаптації, яка характеризується переважно катаболічним ефектами та довготривалої адаптації, яка характеризується переважно анаболічними ефектами. Кожен з них протікає на місцевому, системному та організменному рівнях.
Ушкодження легкого і почасти середнього ступеня тяжкості не представляють з практичної точки зору великого інтересу, тому що в основному мають локальний характер, протікають частіше всього без ускладнень, зсув гомеостазу та їх клінічна маніфестація, якщо такі мають місце, в основному, зумовлені психофізіологічними особливостями особистості.
При пошкодженнях важкої і почасти середнього ступеня тяжкості стрес-реакція може протікати таким чином. У зоні ушкодження розвивається типовий неспецифічний пристосувальний процес - запалення, вельми вдало названий Г. Сельє місцевим адаптаційним синдромом (МАС). Незалежно від характеру і специфіки викликав його агента (стресора) запалення послідовно проходить три класичні стадії: альтерації, ексудації і проліферації, з яких перша (до 3-4 діб) характеризується переважно катаболічним наслідками, а третя (1-3 тижня) - переважно анаболічними .
Інтенсивність, послідовність періодів і тривалість процесу запалення як місцевого адаптаційного синдрому контролюється апаратом клітин, що знаходяться в осередку ушкодження (базовий рівень філогенетичної програми).
Необхідно зазначити, що корисні для клітин, що потрапили в зону лиха, реакції (затримка води і неминучий набряк місцевих тканин, гіперемія, посилена вироблення тепла, апоптоз, тромбоз, гальмування мітотичної активності та ряд інших) можуть вступати в протиріччя з процесами, керованими філогенетичної програмою на системному рівні і що стоять на сторожі інтересів центральних апаратів регулювання і всього організму в цілому.
Особливий інтерес представляє проміжна стадія - ексудації, під час якої через стінки гиперемовані судин мікроциркуляторного русла у вогнище запалення безперервно йде дотаційна допомогу організму пошкодженим клітинам у вигляді інтенсивного потоку компонентів крові (білків, ферментів, гормонів, мезенхімальних клітин і т.д.). Паралельно у зворотному напрямку у великій кількості надходять медіатори запалення, серед яких найбільш важливу інформацію та регуляторну навантаження несуть цитокіни (інтерлейкін-1, інтерлейкін-6, інтерферон, фактор некрозу пухлин та ін.)
Остання стадія запалення - проліферації бере свій початок з моменту пошкодження тканин одночасно з процесами альтерації і, поступово досягаючи свого апогею, завершує МАС. За своєю патофізіологічної суті вона є варіантом довготривалої адаптації місцевого значення.
Однак якщо осередок ушкодження досить великий і викликав порушення вітальних функцій, і, отже, суттєві зрушення гомеостазу організму, місцевий адаптаційний синдром неминуче переростає в загальний адаптаційний синдром з принципово новими компонентами захисту і принципово новими пріоритетами.
Включення і активація програм захисту організму, локалізованих в центральних апаратах регулювання, відповідно до законів гомеостазу здійснюється за численними нервовим і гуморальним аферентні шляхах, до яких не без підстави все частіше приєднують хвильові (електромагнітні, статоакустіческіе та ін)
В якості найважливішого носія інформації, що передається по нервових шляхах виступає ноцицептивная імпульсація, а за гуморальним каналах - цитокіни і, можливо, молекули води. Доречно зазначити, що цитокіни крім вираженого впливу на центри регуляції вегетативної життя організму володіють значним ініціював, стимулюючим і мобілізуючим впливом на багато адаптаційні процеси, даючи під час стрес-реакції початок т.зв. відповіді гострої фази. Зокрема, цитокіни стимулюють вироблення позитивних білків печінки (фібриногену, С-реактивного білка, церулоплазміну, гаптоглобіну, трансферину, антиферменти та інші, всього близько 30 білків), сприяють генералізації запального процесу, потенціюють гарячковий процес, стимулюють імунну та моноцитарно-макрофальную системи .
В якості основних еферентних стрессреалізующіх систем виступають симпатико-адреналової, гіпоталамо-гіпофіз - кортикоадреналова, гіпоталамо-гіпофіз - нейросекреторна, лімбіко-ретикулярна, ренін-ангіотензин і багато інших, поки ще недостатньо вивчені. У ролі ведучих стресслімітірующіх систем можна назвати такі, як: холінергетіческая, ГАМК та ГОМК-ергічні, серотоніергіческая та інших, роль яких не цілком зрозуміла поки що.
Окремо потрібно виділити такі потужні стресслімітірующіе системи, вивчення яких далеко не закінчено, як опиоидергическая (з ендорфінів, енкефаліновимі і дінорфіновой підсистемами) та цитокінового.
За характером і спектром свого впливу на функції організму обидві системи правильніше було б назвати стрессоптімізірующімі.
Важливо підкреслити, що постійні конкуренція і боротьба стимулюючих і гальмівних механізмів за остаточне вплив на роботу виконавчих органів є обов'язковим і ефективним інструментом гомеостатической регуляції, підвищує лабільність і підтримує необхідний рівень напруги пристосувальних процесів.
Принципових можливостей термінової (аварійної) адаптації або першої стадії стрес-реакції декілька, і кожна по-своєму важлива і цікава.
По-перше, адаптація реалізується на основі наявних в організмі готівки, готових до екстреного використання ресурсів (резервних потужностей). Відомо, що в спокійному стані людина використовує в середньому лише 20-30% наявних структурних та функціональних резервів. Однак щодо конкретних показників відмінності в запасах досить великі. Так, ендогенні жирові запаси можуть підтримувати життєдіяльність організму протягом 5-7 тижнів, запасів води вистачає лише на 5-7 днів, а запасів кисню на 5-7 хвилин. У той же час при необхідності за короткий час, всього протягом декількох хвилин, потужність таких вітальних функцій як дихання і кровообіг, може зрости в 10 разів, а функції доставки та споживання кисню в 20 разів! Вражаючими виглядають можливості адренергічної і гіпофіз-кортико-адреналової систем, здатних протягом кількох десятків секунд збільшити вміст в крові катехоламінів в 50-100 разів, а стероїдних гормонів у 5-8 разів! Дуже великі і резерви людської психіки, на жаль, поки ще погано пізнані сучасною наукою.
По-друге, всі екстрено мобілізуються на початку стресу адаптаційні процеси відрізняються надмірністю, що цілком виправдано, враховуючи терміновість, аварійний характер реакції і неможливість швидко оцінити силу агресії.
По-третє, з метою економії енергії послідовно максимально гальмуються енергоємні, але не сприяють резистентності організму в даний момент функції: травлення, репродукції, мітозу, асиміляції і проліферації, діурезу і потовиділення, рухова, емоційна і психічна діяльності.
По-четверте, в якості найважливішого механізму досягнення зазначеної мети організм гнучко використовує ефекти централізації кровообігу, метаболізму, соматичних і психічних функцій.
По-п'яте, етап термінової (аварійної) адаптації через великих енергетичних витрат і високого рівня катаболічних реакцій відрізняється короткостроковість. Пристосувальна доцільність більшості адаптаційних реакцій обчислюється від декількох (2-3) годин до декількох днів (2-3) днів.
По-шосте, пріоритетним завданням адаптивної перебудови організму в цю стадію є максимально можливе забезпечення надійності роботи центральної нервової системи - головного регулятора всіх життєвих процесів.
І, нарешті, у сьомих, етап термінової (аварійної) адаптації в залежності від тяжкості ушкодження може мати кілька варіантів розвитку.
Варіант перший. При раптовому впливі на організм агресивного чинника, як правило, має місце латентний (перехідний) період, пов'язаний з природною інертністю фізіологічних процесів і необхідністю переходу на новий рівень регулювання. Однак при великій силі впливу у людей при цьому виникає ефект заціпеніння, торпідності або навіть тимчасових порушень психіки (фаза "шоку" за Г. Сельє). При важких ушкодженнях стрес-реакція може не отримати свого природного розвитку через настання термінального стану і швидкого летального результату.
Варіант другий (соматичний). Досить часто зустрічається в екстремальних умовах життя. Реалізується як фізіологічна стрес-реакція при активній взаємодії онтогенетичної і філогенетичної програм, але при провідній ролі першої. Вона забезпечує прийняття рішень і керівництво адаптаційним поведінкою людини. Друга підтримує надійність гомеостазу внутрішнього середовища організму, створює необхідну енергетичну базу.
З одного боку, відбувається мобілізація практично всіх видів активності: психічної, емоційної, рухової. У зв'язку з цим багаторазово посилюються функції енергодающіх, енергостімулірующіх і енергопередавальних систем внутрішнього середовища.
З іншого, відбувається адекватна активне гальмування енергоємних, але марних у даній ситуації функцій організму - травлення, виділення, репродукції, мітозу, асиміляції та проліферації. Інтенсивність вироблення енергії може зрости при цьому в 10-15 разів.
Максимально інтенсифікуються функції всіх ендокринних залоз, систем дихання і кровообігу, вуглеводного і жирового видів обміну. Різко посилюється процес глюкогенеза, рівень цукру в крові збільшується в залежності від ступеня стрес-реакції і може вирости в 1,5-2 і більше разів.
Виходячи даного варіанту стрес-реакції в основному благополучні.
Варіант третій (вегетативний). Він домінує в клініці і може характеризуватися, як стрес-реакція в умовах патології. Реалізується під домінуючим контролем філогенетичної програми, як результат важкого пошкодження організму і відповідних значних відхилень показників гомеостазу. З метою економії енергії та стабільної роботи мозку, а також забезпечують його систем - дихання і кровообігу, організм змушений відмовлятися від зовнішньої діяльності шляхом гальмування рухової, емоційної та мовленнєвої активності, а також шляхом істотного спрощення і навіть інфантилізації вищої нервової діяльності. Паралельно чітко продовжує прогресувати синдром централізації кровообігу, метаболізму, вісцеральних та психічних функцій. Вкрай важливо відзначити, що в цей період скелетна мускулатура стає основним джерелом пластичних речовин для активно працюючих органів.
При зовнішній картині гіпобіозу і торпідності в цей час усередині організму йде "вегетативна буря", про що яскраво свідчать тахікардія, тахіпное, гіперглікемія, гіперферментемії, високий рівень гормонів, лихоманка та ін показники інтенсивного метаболізму. У цих умовах стрес-реакція неминуче призводить до втрати енергетичних і пластичних ресурсів організму і прогресуючої втрати ваги (у середньому по 1% на день у перші дні стрес-реакції).
На допомогу центральним стрессреалізующім і стресслімітірующім системам з первинних і вторинних численних периферичних вогнищ пошкодження безперервно йдуть цитокінових хвилі, коригувальні та оптимізують прововоспалітельний, преіммунний, антимікробний та антиоксидантний потенціали організму, його пирогенную активність, одночасно посилюючи гальмування центральних ланок рухового і харчового аналізаторів.
Таким чином, біологічний сенс даного варіанту перебудови полягає у підтримці, насамперед, енергетичного гомеостазу ЦНС, шляхом відключення її від зовнішньої діяльності. Це, природно, робить організм беззахисним перед впливом чинників навколишнього середовища, але в кілька разів заощаджуючи витрату енергії, зберігає її життєздатність та, головне, продовжує позитивну діяльність мозку як головної регулюючої системи.
Варіант четвертий (церебральний). Він виникає при реальній загрозі життєдіяльності мозку. В якості етіологічного фактора найчастіше виступають гіпоксія, гіпоглікемія, токсичні нейротропні агенти, або безпосереднє пошкодження мозку. Основним патофизиологическим і клінічним доповненням до третього варіанта є втрата свідомості, арефлексія, нерідко розлади дихання.
Шляхом відключення великих півкуль мозок блокує роботу кіркових нейронів - головних споживачів енергії і переходить на режим самозабезпечення, остаточно усувається від регулювання зовнішній функцій. Централізація кровообігу та метаболізму досягають своєї межі. Біологічний сенс даного варіанту полягає в збереженні вже не дієздатності мозку як регулюючої системи, а в збереженні його життєздатності.
Отже, аналіз регуляторних перебудов в динаміці етапу термінової адаптації дозволяє зробити висновок про високу доцільності та активному характері в роботі онто-і філогенетичних програм. Шляхом екстреного розгортання закріплених в еволюції енергетично вигідних організму процесів з одного боку, і гальмування енергоємних, але малозначних для організму в екстремальних ситуаціях умов функцій, з іншого, шляхом переходу до все більш простим, еволюційно більш давнім, але і більш надійним формам діяльності мозок оптимізує функціональний стан організму і, виграючи тим самим час для подальших адаптивних перебудов, подовжує або навіть рятує йому життя.
Важливо зазначити, що підсумковий вектор взаємодії безлічі центральних і периферичних стрессреалізующіх і стресслімітірующіх систем навіть при фізіологічному стресі, тобто в умовах норми далеко не завжди є оптимальним. В умовах же патології норма відповідної реакції організму порушується завжди: вона або перевищує необхідний рівень, або не доходить до нього, або доходить з великим запізненням.
Звичайно, основною причиною порушень гомеостазу організму є тяжкість ушкодження і викликані ним розлади вітальних функцій. Разом з тим тяжкість стану організму може в значній мірі посилюватися порушеннями регуляторних здібностей стресслімітірующіх і стрессреалізующіх систем. Зокрема, надмірний вміст в крові катехоламінів і глюкокортикоїдів поряд з позитивними ефектами може істотно загальмувати митотические процеси, тим самим ініціюючи освіта стресорні виразок у шлунково-кишковому тракті, стримуючи імуногенез та негативно впливаючи на нього сприяти виникненню інфекційних ускладнень, і, таким чином, найбільш чутливо позначаючись там, де зміна поколінь клітин йде особливо швидко.
При сприятливому перебігу першого етапу стрес-реакції, гомеостатический маятник починає зворотний хід. Поступово стихають катаболические процеси, нормалізується температура тіла, ліквідується централізація кровообігу, метаболізму і функцій, відновлюються функції травлення, збільшується м'язова, а потім жирова маса тіла. Підвищується рівень і збільшується обсяг психічної, емоційної і рухової активності, в історії хвороби все частіше з'являються записи лікуючого лікаря про задовільний стан хворого.
Принциповою відмінністю другого етапу стрес-реакції - етапу довгострокової адаптації є унікальна здатність живих систем створювати нові енергетичні, структурні та функціональні резерви, і, таким чином, відновлювати життєвий потенціал організму, неабияк розтрачений протягом першого етапу стрес-реакції.
Генетичний апарат працюючих органів і керуючих ними регуляторних центрів мозку через активацію синтезу нуклеїнових кислот (перш за все ДНК) починають інтенсивне будівництво довготривалих структур - нових клітин і додаткових внутрішньоклітинних утворень. Прогресуючі гіперпластичні і гіпертрофічні процеси швидко призводять до збільшення маси органу, у зв'язку з чим питома потужність його роботи падає до генетично заданого рівня, знаменуючи тим самим завершення етапу довгострокової адаптації та фактичне закінчення стрес-реакції. Важливо підкреслити, що в більшості випадків при цьому орган набуває більший запас міцності, ніж той, який був до пошкодження.
Тривалість другого етапу стрес-реакції варіює у великому діапазоні - від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців. На даному етапі також можуть виникнути відхилення від оптимального перебігу адаптаційного синдрому. Важкість пошкодження і тяжкість стану організму виступають в даному випадку в якості універсальних умов, що створюють негативний фон для репаративних процесів. При їх недостатню потужність спеціалізованої тканини на допомогу приходять всюдисущі ремонтні робітники організму - низькодиференційовані елементи сполучної тканини. Вони скріплюють колагеновими нитками структури регенеруючих клітин і накладають фібробластовие латки на прогалини між ними даючи, на жаль, початок склеротичним процесам, необоротно знижує потенційні можливості органу.
При важких пошкодженнях, які зажадали тривалих реанімаційних заходів навіть цілком вдало завершилася стрес-реакція залишає в генетичних програмах організму певні дефекти і може в перспективі виявитися недостатньо надійною, про що свідчать великий відсоток захворювань і летальних результатів в найближчі роки після виписки хворого.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х