Описані відмінності в характері сну між пацієнтами, які страждають на мігрень і кластерної головним болем. Проведена також диференціація головного болю, що виникає зі сну, і головного болю неспання. Дано рекомендації з лікування таких хворих.
П арадігма медицини сну передбачає вивчення патологічних феноменів у циклі сон - неспання, і в цьому аспекті головні болі являють собою модель яскраву і значну.
Вперше взаємозв'язок нападів мигренозной головного болю зі сном зазначив Liveing в 1873 р. у роботі "Ефект сну на полегшення головного болю". У 1953 р. після опису Aserinsky і Kleitman фази швидкого сну (ФБС) Dexter висловив припущення про зв'язок атак головного болю з певними стадіями сну, особливо з ФБС.
Сон по відношенню до головного болю виступає в двох іпостасях - "облегчітеля" і "провокатора". Найбільш яскравим прикладом "облегчітельной функції" сну по відношенню до головних болів служить мігрень, атака якої купірується, якщо пацієнту вдається заснути. Однак існує особлива форма мігрені - "мігрень вихідного дня", коли головний біль, що виникає після пробудження, є наслідком надлишку сну. Недолік же нічного сну, незадоволеність їм часто призводять до ранкових головних болів. Провокує роль сну чітко проглядається у пацієнтів з кластерними головними болями, а полегшує роль грає депривація (позбавлення) сну, одноразове застосування якої призводило до відсутності атак кластерної цефалгії протягом 4 діб.
В даний час показано, що напади головного болю виникають найчастіше з ФБС, а тривалість цієї фази у пацієнтів з мігренню редукована. Показано також, що пароксизми болю виникають при переході від швидкого сну до повільного при кластерного головного болю і хронічної пароксизмальної гемикрании.
У період атаки хворі на мігрень бачать сни драматичного і страхітливого характеру, однак без сцен власної смерті. Разом з тим сновидіння з подібними сюжетами не служать тригерами для мігренозних атак.
Як правило, самі напади головного болю переривають сон лише на момент атаки, але не позбавляють пацієнта сну на всю ніч, тому скарги пацієнтів, які страждають головними болями, на повну відсутність сну - це певна ознака наявності у них інших захворювань (тривоги і депресії), які й служать причиною порушення сну.
Таблиця 1. Особливості клінічних проявів кластерного головного болю сну і кластерного головного болю неспання
| Кластерний головний біль неспання | Кластерний головний біль сну | |||
| Показник | у больовий період | в період ремісії | у больовий період | в період ремісії |
| Інтенсивність, тяжкість болю | Менше | -------- | Більше, виражені вегетативні симптоми | -------- |
| Локалізація | Без акценту на певну сторону | -------- | Переважно лівостороння | -------- |
| Наявність розладів сну | Менш виражені розлади | Сон не змінений | Сон грубо порушений | Зберігаються порушення сну |
Вивчаючи особливості сну у пацієнтів, які страждають головними болями напруги, виявили характерну закономірність: головний біль у них виникала через більш ніж 20 хв після остаточного пробудження. Це дозволяє з певною часткою ймовірності за допомогою полісомнографіческого дослідження диференціювати мігрень і головні болі напруги. Таким чином, мігрень і кластерна біль - це форми головних болів, безпосередньо пов'язані зі сном, що виникають з певних фаз сну.
Таблиця 2. Особливості клінічних проявів мігрені сну і неспання мігрені
Мігрень сну | Мігрень неспання | |||
| Показник | в нападі | поза нападу | в нападі | поза нападу |
| Длітельностьзаболеванія | Більше | Менше | ||
| Інтенсивність болю | Більше | -------- | Менше | -------- |
| Наявність аури | Переважання форм з аурою | -------- | Найчастіше без аури | -------- |
| Локалізація | Переважно лівостороння | -------- | Переважно правобічна | -------- |
| Попередні симптоми | Присутність емоційної абільності, астенії | -------- | Найчастіше відсутні | -------- |
| Наявність порушень сну | Виражені | Є в незначній мірі | Відсутність порушень сну, пов'язаних з головними болями | Відсутність порушень сну, пов'язаних з головними болями |
| Емоційно-особистісні особливості пацієнтів | -------- | Депресивні, демонстративні, астеноіпохондріческіе риси особистості | -------- | Прагнення до міжособистісних контактів, товариськість |
У пацієнтів з головними болями в 3 рази частіше спостерігається синдром апное уві сні (САС). У групах пацієнтів з мігренознимі і кластерними цефалгії переважали напади апное обструктивного характеру. Разом з тим ранкові головні болі розпирала характеру - це один з найбільш частих клінічних феноменів САС. У хворих з головними болями частіше, ніж в популяції, спостерігаються сомнабулізм, енурез, синдром неспокійних ніг.
Нам видається важливим аналіз головного болю з точки зору виникнення больової атаки з неспання і зі сну. Ми розділили дві основні форми головних болів - кластерну і мігрень - на головні болі сну (напади виникають зі сну) і головні болі неспання (напади виникають в стані).
У пацієнтів з обома формами головних болів (без диференціації на болі сну і неспання) сон в безбольової період був змінений незначно, що зумовлено високими міжіндивідуальних відмінностями.
Представленість клінічних феноменів у цих групах різна (табл. 1 і 2). Крім того, при аналізі клінічної симптоматики у пацієнтів з різними формами головних болів було відзначено зміна неспання у пацієнтів з нічними атаками головних болів у больовий період. У всіх хворих спостерігалися денна сонливість, млявість, слабкість, розбитість, зниження працездатності, що підсилюються до другої половини дня. Багатьом пацієнтам після нічних нападів потрібний денний сон, вони намагалися раніше лягти спати на наступний день. У безбольової період порушень у цих людей відзначено не було.
Спеціальний полісомнографіческіх аналіз, проведений авторами даної статті, показав, що атаки головного болю під час нічного сну порушували сон, який після закінчення нападу наступав знову. На противагу цьому у хворих з класичною инсомнией весь нічний сон перманентно поганий. Пацієнти, що страждають мігренню сну, довше засипали, мали більшу кількість епізодів неспання всередині сну, рухів усередині сну. У больовий період сон був більш поверхневим, відзначалися зменшення тривалості ФБС, скорочення числа завершених циклів сну, негативний, тривожно-кошмарний сюжет сновидінь. Відмінностей в структурі сну у пацієнтів в залежності від сторони болю зафіксовано не було.
У пацієнтів з кластерної головним болем сну відзначені великі тривалість неспання і частота рухів усередині сну під час больового періоду, зменшення тривалості ФБС; сновидіння у момент "больового пучка" були відсутні. Після закінчення нічних болів пацієнти швидко знову засипали, і їх сон характеризувався значною представленістю глибоких стадій. Пацієнти з лівосторонньою локалізацією кластерної болю мали більш виражені розлади сну, у пацієнтів з хронічною формою кластерного головного болю сон був порушений у більшій мірі, ніж при епізодичній формі. За даними анкети для скринінгу САС, хропіння відзначався у 82% хворих.
Медикаментозна терапія головних болів сну і неспання включає єдиний список препаратів, які, однак, повинні бути по-різному розподілені протягом доби. Це стосується не купірування нападу, а систематичного профілактичного лікування. З метою профілактики нічних нападів головного болю рекомендується зрушувати час прийому препаратів до другої половини дня, поступово збільшуючи дозу препарату. Ми пропонуємо призначати цим хворим аспірин у дозі 1000 мг за 30 хв до сну або по 500 мг після вечері і 500 мг за півгодини до сну. З урахуванням нехай і негрубі, але все-таки наявних змін структури сну у хворих з головними болями, що виникають зі сну, при наявності скарг до їх комплексну терапію слід включати снодійні препарати.
Стаття Я. І. Левіна, О. А. Колосової, І. В. Фокіна "ГОЛОВНИЙ БІЛЬ І СОН"